Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Folkhälsovetenskap
Examensarbete
Upplever professionerna i primärvården att digitala vårdmöten bidrar till en jämlik hälso- och sjukvård?
- En fallstudie av primärvården i Region Uppsala.
Författare Handledare
Pia Boberg Ulrika Winblad
Examensarbete i Folkhälsovetenskap 15 hp Examinator Magister i folkhälsovetenskap Achraf Daryani
2020
“Action is actually not happening on the national level it’s happening on the local level”
Jenni Nordborg, nationell samordnare och ansvarig för Regeringskansliets life science-kontor
SAMMANFATTNING
Digitaliseringen är en del av samhället idag. Digitala vårdmöten, en form av digital vårdtjänst, innebär att patienterna har ett besök med professionerna i vården på distans genom en applikation på smart telefon, surfplatta eller dator. Privata aktörer inom sjukvården erbjuder sedan år 2016 vårdmöten digitalt. Nu införs digitala vårdmöten i flera sjukvårdsregioner i Sverige, däribland Uppsala. En omfattande förståelse för effekterna av de digitala vårdtjänsterna saknas och i synnerhet inom den offentligt finansierade vården.
Syftet med denna studie var att undersöka om professionerna inom den offentliga primärvården i Region Uppsala upplever att införandet av digitala vårdmöten påverkar vårdens jämlika
resursfördelning. Studien var en kvalitativ explorativ fallundersökning med induktiv ansats. I resultatet framkom att egenskaper hos såväl professionerna som patienterna både främjade och hindrade användningen av digitala vårdmöten. Digitala vårdmöten möjliggjorde en patientcentrerad resursfördelning som därmed kunde bidra till en mer jämlik vård. Bristen på specifika riktlinjer från regionen och avsaknaden av uppsatta mål upplevdes hämma en bred användning av digitala
vårdmöten. Detta riskerade äventyra en jämlik resursfördelning eftersom inte alla potentiellt möjliga patienter erbjöds denna alternativa vårdform.
Tydliga mål och riktlinjer är nödvändigt för att den offentliga primärvården i Region Uppsala ska ha förutsättningar att kunna erbjuda digitala vårdmöten som en integrerad del av verksamheten utan att göra avkall på en jämlik resursfördelning.
Nyckelord: E-hälsa, primärvård, jämlik vård, upplevelser, hälso- och sjukvårdspersonal
ABSTRACT
Digitalization is part of society today. Digital healthcare visits or virtual visits, one type of digital healthcare service, are clinical interactions between patients and health care professionals through an application on a smart phone, tablet or computer. Since 2016, private healthcare providers have been offering digital health care visits. Digital healthcare visits are now being introduced in several of the regions in Sweden, including Uppsala. However, a comprehensive understanding of the effects of digital healthcare services in public healthcare is lacking.
The purpose of this study was to investigate whether the professionals in public primary healthcare in the Uppsala region find that the introduction of digital care visits are affecting equal distribution of resources. The study is a qualitative explorative case study with an inductive approach. The results showed that the characteristics of both professionals and patients promoted and prevented the usage of digital healthcare visits. Digital healthcare visits enabled a patient-centered resource distribution that could thus lead to a more equal care. The lack of specific guidelines and clear objectives were perceived to inhibit a broader usage of digital health care visits. This could
jeopardize an equal distribution of resources, as not all eligible patients were offered this alternative type of healthcare.
Clear objectives and guidelines are essential for the public primary healthcare in Uppsala Region to be able to offer digital healthcare visits as an integral part, without sacrificing an equal distribution of resources.
Key words: E-health, primary healthcare, equal care, experience, healthcare professional
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Bakgrund ... 7
E-hälsa – vad, var, hur? ... 7
Digitala vårdmöten ... 8
Region Uppsala och digitala vårdmöten ... 9
Teoretisk bakgrund ... 10
Vad innebär en jämlik hälso- och sjukvård? ... 10
Ojämlik hälso- och sjukvård ... 10
Problemformulering ... 11
Syfte ... 13
Frågeställningar ... 13
Metod ... 13
Design ... 13
Urval ... 14
Kontext ... 14
Datainsamlingsmetod ... 15
Tillvägagångssätt ... 15
Forskningsetiska överväganden ... 16
Bearbetning och analys ... 16
Resultat ... 17
Egenskaper hos professionerna och patienten både främjar och förhindrar utbredningen av digitala vårdmöten inom primärvården ... 18
En patientcentrerad resursfördelning möjliggörs genom digitala vårdmöten ... 20
Bristande vägledning och målorientering hämmar utbredningen av digitala vårdmöten. ... 22
Diskussion ... 22
Resultatdiskussion ... 23
Metoddiskussion ... 26
Framtida forskning ... 28
Slutsats ... 28
Referenser ... 29
Bilaga 1 ... 32
Bilaga 2 ... 33
Bilaga 3 ... 34
7
BAKGRUND
Digitaliseringen är en betydande del av vårt samhälle idag. Digitaliseringens snabba utveckling påverkar alla, allt från hur vi hanterar vår ekonomi, deltar och fungerar i arbetslivet, upprätthåller våra sociala kontakter, har kontakt med samhällets institutioner samt hur vi får tillgång till hälso- och sjukvård. I föreliggande magisterarbete är det digitaliseringen inom hälso- och sjukvård som står i fokus.
E-hälsa – vad, var, hur?
E-hälsa beskrivs av Socialstyrelsen som ett samlingsbegrepp för digitala verktyg samt utbyte av digital information för att uppnå och bibehålla hälsa (Socialstyrelsen, u.å.). Regeringen har
tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (numera Sveriges Kommuner och Regioner, SKR) ställt sig bakom en gemensam vision som innebär att år 2025 ska ”Sverige vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet” (Regeringen, 2016).
I Sverige är internetanvändningen ovanligt hög och landet har generellt sätt en hög ambition att använda digitaliseringens möjligheter (Blix & Levay, 2018; Digitaliseringsrådet, u.å.). Färska siffror visar att 98 procent av Sveriges befolkning har tillgång till internet hemma. För tio år sedan var motsvarande siffra 81 procent och för tjugo år sedan hade endast 30 procent av hushållen tillgång till internet (Internetstiftelsen, 2019). Tillgång till digitala utbud är idag en naturlig del av människans vardag. Blix och Levay belyser i en ESO-rapport1 att kraven på tillgänglighet till välfärdstjänster, exempelvis sjukvårdstjänster, mer och mer kommit att likna andra områden där möjlighet ges att kunna kommunicera med sjukvården via sin smarta telefon, surfplatta eller dator dygnet runt alla dagar i veckan (Blix & Levay, 2018). Detta gäller självfallet den unga
generationen, så kallade millennials, men även många äldre personer. Den senaste rapporten från Internetstiftelsen (2019) visar att internetanvändningen är 84 procent hos dem som är 66 år eller äldre.
Forskning inom området e-hälsa visar att digitaliseringen inom sjukvården kan innebära en potentiell minskning av kostnader, ökad tillgänglighet till både primär- och specialistvård och förbättrat utfall avseende hälsan (Daniel & Sulmasy, 2015). I Sverige och övriga Europa pågår många initiativ för att öka tillgången på digital vård. Flera pilotprojekt och lokala initiativ förekommer men en mer formell och strukturerad nationell etablering av digitala vårdtjänster riktade till patienter på bred front saknas fortfarande. Detta kan bero på olika hinder såsom
juridiska, tekniska och ekonomiska hinder. Utvecklingen av digitala tjänster inom vården är dock av stort intresse och har ökat signifikant de senaste åren. Begreppet digitala vårdtjänster är ett relativt nytt begrepp och saknar en vedertagen definition. Socialstyrelsen (2018) har i sin översiktsrapport om digitala vårdtjänster riktade till patienter använt följande definition: ”Hälso- och sjukvård som sker genom digital distanskontakt, det vill säga genom någon form av digital kommunikation där en identifierad patient och hälso- och sjukvårdspersonalen är rumsligt åtskilda”. Utvecklingen av digitala vårdtjänster drivs inom verksamheter i både offentlig och privat regi (Socialstyrelsen, 2018a).
Digitala vårdmöten
Digitala vårdmöten, en form av digital vårdtjänst som för närvarande införs, är en del av den vanliga hälso- och sjukvården i flera av regionerna i Sverige. För utvecklingen av denna nya vårdtjänst har främst de privata utförarna varit föregångare. Digitala vårdmöten innebär att patienten har ett besök med sin läkare på distans genom en applikation som laddats ner på
patientens smarta telefon, surfplatta eller dator (Socialstyrelsen, 2018a). Under de senaste åren har debatten i om digitala vårdmöten, med så kallade nätläkare, varit intensiv i Sverige. Debatten har exempelvis handlat om att det kan anses acceptabelt att marknadsföra virtuella läkarbesök, om digitala läkarbesök kan öka tillgängligheten genom att de privata nätläkarna avlastar den offentliga vården samt om vilken typ av vård som lämpar sig bäst för digitala vårdmöten (Hoffmann m.fl., 2016; Ohrling m.fl., 2018). Dock har debatten främst kommit att handla om skenande kostnader för den offentliga vården som nätläkare bidragit till, på grund av den så kallade utomlänstaxan. Enligt patientlagen från 2014 ges alla invånare i Sverige möjligheten att söka primärvårdsläkare i ett annat landsting än sitt hemlandsting, exempelvis genom att använda nätläkare (Patientlag (SFS
2014:821), 2014). Taxan för vård av utomlänspatienter är högre och således blir vården mer kostsam för hemlandstinget. Betalningsansvaret ligger alltid på hemlandstinget i de fall som
patienter söker vård hos så kallade nätläkare som därmed kan tillhöra andra landsting. De nätläkare som i huvudsak varit i fokus har haft sin verksamhet etablerad i Region Jönköping, såsom Min Doktor och Kry. Efter dessa två aktörer etablerade sig även Doktor.se, men då i Sörmland. Genom att Sörmland, som på den tiden hade avgiftsfria besök på vårdcentraler oavsett om besöket var digitalt eller fysiskt, kunde Doktorn.se erbjuda gratis vård för alla i hela Sverige. Besöket innebar dock en kostnad för hemlandstinget enligt gällande utomlänstaxa. Dessutom skapades stora rubriker om att detta med gratis sjukvård kunde riskera onödig vårdkontakt samt äventyra jämlik vård enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Under år 2018 sågs en tydlig ökning av antalet digitala vårdmöten i landet jämfört med året innan (Pisoni, 2018; Socialstyrelsen, 2018a). Den totala kostnaden för digitala utomlänskontakter uppgick till 263 miljoner kronor under 2018, vilket motsvarar drygt en procent av de totala kostnaderna för primärvårdens allmänläkarvård (SKR, 2019). Sett till antal, visar en kartläggning gjord av SVT, att uppemot 550 000 digitala vårdmöten utfördes år 2018 jämfört med 200 000 föregående år (Pisoni, 2018; SKR, 2019). Data från Sveriges Kommuner och Regioner anger att antalet digitala vårdmöten uppgår till närmare 100 000 i månaden, vilket därmed innebär över 1 miljon digitala vårdmöten under 2019 (Lagerros m.fl., 2019).
Den drivande faktorn till att nätläkare ökat i popularitet bedöms vara bristande tillgänglighet på vanliga vårdcentraler (Olsson, 2017). Det har även påvisats att en del patienter till och med föredrar ett digitalt vårdmöte framför ett fysiskt vårdmöte med sin läkare i vissa situationer. Här
exemplifieras situationer när patienten får besked av allvarlig karaktär (Powell m.fl., 2017).
I Sverige har digitala vårdmöten dominerats av ett antal privata aktörer inom primärvården. Idag växer också intresset bland regionerna att kunna erbjuda digitala vårdmöten som en del av den egna primärvården. Enligt en kartläggning som Socialstyrelsen har gjort visas att fram till i mitten av 2018 hade enbart 5 landsting/regioner infört den möjligheten. I samma rapport från 2019 framkom att flera regioner har planer på att införa denna vårdform framöver. Digitala vårdmöten som erbjuds i landstingen/regionerna startar ofta i projektform. Detta gäller bland annat för Region Uppsala (Socialstyrelsen, 2018a). Sveriges kommuner och regioner välkomnar idag digitala vårdtjänster och ser det som en självklar och naturlig del av vårdutbudet. Genom rätt användning bidrar de till en mer tillgänglig, effektiv och jämlik vård (SKR, 2019).
Region Uppsala och digitala vårdmöten
Region Uppsala har ett högt ställt mål för den digitala sjukvårdsverksamheten. Målet är att vara ledande inom e-hälsa i Sverige och att digitala alternativ ska anses som standard. Uppsala är samtidigt en region under stor omställning. Denna omställning innebär att regionen ska anpassa sig på ett tydligare sätt efter regionens invånare och patienters behov, samt bli mer effektiv och bättre rustad för framtiden. Framför allt ska vården bli mer behovsstyrd där patienten ska stå i fokus. Vård som behövs ofta ska finnas nära medborgaren och kan vara både fysisk och digital (Region
Uppsala, 2017). Region Uppsala vill att patienter ska attraheras av att söka vård på sin ordinarie vårdcentral. Kostnaderna för den köpta digitala vården (utomlänsvården) ökade dock signifikant under 2017. Detta gav en signal om behovet att införa digitala vårdtjänster även inom den egna regionen. Under 2018 infördes digitala vårdmöten på samtliga vårdcentraler inom såväl privat som offentlig regi. Genom att ha digitala vårdmöten som en integrerad del av den ordinarie vården
skapas, enligt regionen, förutsättningar för kontinuitet och patientsäkerhet (SKR, 2019). Digitala vårdmöten förväntas även bidra till en ökad tillgänglighet till vården genom minskad administration och kortare väntetider. Likaså möjliggör digitala vårdmöten en högre tillgänglighet för de
patientgrupper som av olika anledningar inte kan eller bör befinna sig i en vårdmiljö (Region Uppsala, u.å.). Region Uppsala, som är en del av den nationella visionen för e-hälsa 2025, kan därmed genom att till fullo utnyttja de möjligheter som digitaliseringen medför, bidra till att individen är i centrum och att verksamheter utvecklas samt att omsorgen och vården är effektiv, säker, tillgänglig och jämlik (Regeringen, 2016).
Teoretisk bakgrund
All hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs i Sverige, oavsett om den sker via digitala kanaler eller som fysisk sådan, måste följa samma lagar och föreskrifter (Socialstyrelsen, 2018a). Det allmänt lagstadgade målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30), 2017). Jämlik vård anses vara själva kärnan i hälso- och sjukvårdslagen (2017). Dock råder det olika uppfattningar om vad jämlik vård innefattar och således även vad begreppet ojämlik vård betyder.
Vad innebär en jämlik hälso- och sjukvård?
Innebörden av jämlik vård innebär generellt inte att alla patienter ska behandlas exakt lika utan att varje enskilt fall är unikt och måste bedömas i den aktuella situationen. Sett till litteraturen, förekommer två begrepp i beskrivningar om jämlik, i sammanhanget även rättvis, hälso- och sjukvård, horisontell samt vertikal jämlikhet. Enligt den statliga utredningen ”Digifysiskt vårdval - Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet” anses att båda dessa former av jämlikhet bör infrias. Vertikal jämlikhet innebär att individer med större behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras framför andra. Med andra ord: ett hälso- och sjukvårdssystem anses rättvist därmed jämlikt, om den fördelas utifrån behov. Begreppet horisontell jämlikhet avser att alla individer med lika stort sjukvårdsbehov, oavsett individuella bakgrundsfaktorer, ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvård. Ålder, kön, etnicitet, ekonomiska förutsättningar och var du bor i landet är exempel på individuella bakgrundsfaktorer. (SOU 2019:42, 2019). Samtidigt innebär likvärdig vård,
behandling och bemötande att alla människor har samma rättigheter att få sina behov uppfyllda eller tillgodosedda (DO - Diskrimineringsombudsmannen, 2012; Myndigheten för vårdanalys, 2014) Ojämlik hälso- och sjukvård
I en analys av Myndigheten för vårdanalys har stora skillnader i vård, behandling och bemötande identifierats mellan olika patientgrupper i den svenska sjukvården (2014). Dessa tre områden: vård,
behandling och bemötande, ligger under hälso- och sjukvårdens ansvar. I analysrapporten beskrivs en modell som försöker urskilja skillnader som resulterar i ojämlik vård. Här görs en distinktion mellan vad som kallas omotiverade skillnader och väsentliga skillnader.
Rapporten beskriver att väsentliga skillnader är de som anses stora, jämfört med små skillnader, och där hälsokonsekvenserna för den utsatta patientgruppen är negativa, vilket innebär att deras hälsa äventyras mer. I bedömningen om skillnadens väsentlighet innefattas skillnadens relativa storlek samt konsekvenserna av utebliven behandling.
Omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande däremot avser skillnader som inte kan förklaras av att patienter har olika medicinska förutsättningar eller olika medicinska behov.
Bristande anpassning efter, och kompensation för, patienters skilda egenskaper och förutsättningar, exempelvis ålder, kön och utbildning, kan vara bidragande förklaringar till att dessa omotiverade skillnader uppstår (Myndigheten för vårdanalys, 2014).
Om vårdgivare utgår från patientens unika förutsättningar och egenskaper bör detta följaktligen leda till att minska de omotiverade skillnaderna (SOU 2019:42, 2019). Olikheter i hur vården
organiseras, otillräcklig kompetens och bristande kunskapsstyrning är andra möjliga förklaringar till varför omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande förekommer (Myndigheten för vårdanalys, 2014). I rapporten uppmärksammas inte skillnader i tillgång på digitala vårdtjänster, ett ämne som behöver uppmärksammas i de framtida diskussionerna om hälso- och sjukvårdens jämlika fördelning.
Problemformulering
Idag saknas en mer omfattande förståelse för effekterna av de digitala vårdtjänsterna vilka nu växer i omfattning inom den offentligt finansierade vården. Sett till jämlik vård ses digitala vårdtjänster som en utmaning för verksamheten.
Bland möjligheterna med digitala vårdtjänster lyfts ofta ökad tillgänglighet till vården fram som ett viktigt argument (Socialstyrelsen, 2018a). Genom fler olika verktyg, såsom digitala läkarbesök, ökar förutsättningarna för att vården kan anpassas utifrån olika patienters behov. På så sätt torde detta bidra till en ökad jämlikhet inom vården genom att vården blir mer tillgänglig och att vården kommer närmare patienten. Detta tillsammans med nya arbetssätt kan även innebära att resurserna inom hälso- och sjukvården kan omprioriteras samt nyttjas mer fördelaktigt och därmed räcka till fler individer (SKL, 2018).
Sett till utmaningarna menar vissa att digitala vårdtjänster skapar flöden och påverkar
resursfördelningen negativt. Detta riskerar att ske på ett sätt som inte utgår från vem som har störst behov (Socialstyrelsen, 2018b). Digitala vårdmöten i primärvården, som framför allt inneburit läkarkontakt, har indikerat att de som tenderar att nyttja denna vårdform inom den privata sektorn är en selekterad grupp. Det rör sig framför allt om individer under 50 år med ett urval diagnoser såsom infektioner, hudrelaterade problem, psykisk ohälsa samt sexualproblematik. Individer från
storstäder är överrepresenterade vilket kan ge signaler om att det rör sig om en grupp med viss utbildningsnivå och socioekonomisk bakgrund (Socialstyrelsen, 2018a).
Tidigare studier om digitala vårdtjänster
Genom att digitala vårdtjänster etableras mer och mer inom hälso- och sjukvården skapas ett stort behov av forskning om hur dessa tjänster påverkar vården inom flera olika områden såsom kvalitet, utformning, tillgänglighet med mera. Trots ett stort intresse är forskningsunderlaget fortfarande begränsat. Den forskning inom digitala vårdtjänster som finns fokuserar främst på specifika diagnoser, traditionell telemedicin samt journal på nätet (Das m.fl., 2015; Flodgren m.fl., 2015;
Lagerros m.fl., 2019; Scandurra m.fl., 2015).
Nyligen har två svenska studier publicerats. Båda dessa syftar till att öka kunskapen om digitala vårdtjänster men resultaten är begränsade eftersom de främst baseras på patientupplevelser och inte på erfarenheter från de yrkesverksamma inom vården.
I en studie av Ellergård och medarbetare (2019) visas att användare av digitala vårdtjänster även kontaktade fysiska vårdcentraler oftare än andra invånare. Dessutom besökte de akutmottagningen minst lika ofta. I studien hade man justerat för tidigare vårdutnyttjande, sjuklighet (vissa diagnoser), ålder, kön och inkomst. Författarna utesluter dock inte att det förelåg en större sjuklighet bland nätvårdsanvändare vilket kan förklara det påvisade resultatet (Ellegård & Kjellsson, 2019). I en annan rapport av Gabrielsson-Järhult och medarbetare (2019) beskrivs användandet och värdet av digitala läkartjänster utifrån ett patientperspektiv. Studien som baseras på registerdata visar att det är övervägande yngre personer som använder digitala vårdmöten. De vanligaste diagnoserna som framkommer i studien är akut övre luftvägsinfektion, hudutslag och hosta. I samma studie ingår en kvalitativ del där 26 användare av digitala vårdmöten är intervjuade. Här framkommer att digitala vårdmöten med läkare innebär en frihet för patienterna genom att de inte är bundna till en viss plats och därmed även tidsbesparande genom att de inte behövde ta sig till en vårdcentral. Tjänsten anses hushålla med resurser, dels genom att vårdkontakten anses vara effektiv och väl förberedd samt att användaren slipper resa (Gabrielsson-Järhult m.fl., 2019).
Författarna till båda dessa två nyligen publicerade studier är tydliga med att det behövs ännu mer kunskap om digitala vårdmöten. Såväl kännedom och förståelse om vilka diagnoser som främst lämpar sig för digitala vårdmöten som kunskap om huruvida digitala vårdbesök är jämlikt fördelade mellan olika patientgrupper behövs (Powell m.fl., 2017; Socialstyrelsen, 2018a).
I gjorda sökningar är studier som utgår från professionernas upplevelser om digitala vårdtjänster inklusive dess införande är svåra att finna. Att detta är en generell begränsning av det vetenskapliga kunskapsläget kring digitala vårdtjänster nämns även i en färsk rapport av Region Stockholm (Lagerros m.fl., 2019). Läkarna är en betydelsefull länk mellan den digitala plattformen och patienten i ett digitalt vårdmöte. Hur läkarna agerar, vilken inställning de har och hur de upplever vårdmöten spelar stor roll för om förväntningarna och kraven om jämlik vård kan införlivas.
Region Uppsala har nyligen infört möjlighet till digitala vårdmöten inom primärvården vilket gör att det känns angeläget att få en temperaturmätning och en initial förståelse av professionernas upplevelse om denna nya vårdform. Privata aktörer inom sjukvården erbjuder sedan år 2016 vårdmöten digitalt. Flera av dessa erbjuder även en integrering med den fysiska vården. I denna uppsats kommer emellertid fokus att ligga på de offentliga vårdgivarna inom primärvården i Region Uppsala, mot bakgrund av att de relativt nyligen infört denna vårdtjänst och att deras uppfattning är särskilt viktig att känna till för att skapa goda förutsättningar vid den fortsatta implementeringen.
Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka om professionerna inom den offentliga primärvården i Region Uppsala upplever att införandet av digitala vårdmöten påverkar vårdens jämlika
resursfördelning.
Frågeställningar
Vilka faktorer upplever professionerna som avgörande för om patienter som söker sig till den offentliga primärvården i Region Uppsala erbjuds ett digitalt vårdmöte eller inte?
Vilka möjligheter respektive hinder upplever professionerna vad gäller att kunna erbjuda en jämlikt fördelad vård genom införandet av digitala vårdmöten inom den offentliga primärvården i Region Uppsala?
METOD Design
Studien är en kvalitativ explorativ fallundersökning med induktiv ansats. Fallstudiemetoden är lämplig när syftet är att skapa en bättre och djupgående förståelse av den dynamik som ligger
bakom en specifik företeelse eller situation. Genom detta angreppsätt är strävan att belysa samspelet mellan viktiga faktorer som kännetecknar företeelsen eller situationen i fråga (Merriam, 1994).
Primär informationskälla för en kvalitativ fallundersökning är intervjuer för att skapa en förståelse av den företeelse som studeras (Merriam, 1994). Explorativ undersökning med induktiv ansats är lämplig när området som ska undersökas är relativt nytt och okänt (Kvale & Brinkmann, 2014).
Urval
Urvalet för studien var den offentliga primärvården i Region Uppsala. Valet att studera offentligt finansierad primärvård baserades på att digitala vårdmöten nyligen implementerats. Här saknas det kunskap om utfallet av denna, på ett sätt påtvingade, utveckling. Inklusionskriterier för att
medverka var att vara anställd eller ha långtidsvikariat inom den offentligt finansierade
primärvården i Region Uppsala. Dessutom krävdes erfarenhet från minst ett digitalt vårdmöte.
Exklusionskriterier var nyanställda som hade arbetat i Region Uppsala i mindre än ett år. Urvalet skedde konsekutivt genom att deltagare från vårdcentraler tillfrågades löpande för att kunna inkludera deltagare som samstämde med inklusionskriteriterna. ”Snöbollsmetoden” användes vid ett tillfälle, vilket innebär att en av deltagarna tillfrågades om att rekommendera annan relevant deltagare.
Urvalet i denna studie representerades av olika professioner, närmare bestämt 7 läkare, 1 dietist och 1 psykolog. Det totala antalet deltagare, både utlandsfödda och svenskfödda, uppgick slutligen till 9 personer. Åtta deltagare arbetade på de 5 olika vårdcentraler som valde att ingå i studien. Alla dessa vårdcentraler hade infört möjligheten till digitala vårdmöten under hösten 2018. En av deltagarna i studien representerade en av ledningen för ”Nära Vård & Hälsa”. Åtta av nio deltagare hade egen erfarenhet med minst en reell patient av digitala vårdmöten. Den deltagaren som representerade ledningen för Nära Vård & Hälsa hade erfarenhet av digitalt vårdmöte genom att själv ha prövat det tillsammans med en kollega samt från olika rapporter, både muntliga och skriftliga, inom regionen.
Kontext
Införandet av digitala vårdmöten i primärvården i Region Uppsala baseras på ett politiskt beslut som togs i mars 2018. Ett digitalt vårdmöte definieras som videomöte, likställt med ett fysiskt besök. I det politiska beslutet framgår att alla digitala vårdmöten ska föregås av en ”sortering” för att utesluta symtom och diagnoser som bör omhändertas av den fysiska vården eller som inte kräver läkarvård. Det videosamtalsprogram som ska användas är det som är integrerat med regionens journalsystem, Cosmic. Ersättningen till vårdcentralen är beslutat att vara densamma som för ett fysiskt vårdmöte på vårdcentralen (Vårdstyrelsen, Region Uppsala, 2018). Intresserade vårdgivare erhöll teknisk utrustning, såsom hörlurar för ljud och kamera för bild, samt en
introduktionsutbildning. Patienten måste ladda ner applikationen ”Min Hälsa” på sin smarta telefon eller surfplatta för att kunna ha digitala vårdmöten i Region Uppsala. Inloggning kräver
legitimering via BankID. I själva applikationen visas bokade vårdmöten. Inför ett digitalt vårdmöte hamnar patienten i ett virtuellt enskilt väntrum i väntan på att vårdtagaren ska aktivera/starta vårdmötet. För patienter gäller enhetstaxa, dvs digitala vårdmöten och fysiska vårdmöten på vårdcentralen är desamma, för närvarande 150 kronor (1177 Vårdguiden, Region Uppsala, 2019).
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingsmetoden bestod av kvalitativa semi-strukturerade intervjuer. Syftet med de
semistrukturerade intervjuerna var att fånga deltagarnas upplevelser av ämnet genom att berätta så mycket som möjligt utan att påverkas av författaren i allt för hög grad (Kvale & Brinkmann, 2014).
Öppna frågor ställdes i samband med intervjuerna och vid behov följdfrågor för ytterligare förståelse av informanternas upplevelse. Intervjuerna genomfördes utifrån en intervjuguide som utgick från studiens frågeställningar (Bilaga 1). Intervjuguiden var utformad av författaren själv med hänsyn till återkoppling från handledaren.
Tillvägagångssätt
Under hösten 2018 togs initial kontakt med förvaltningschefen för Nära, Vård & Hälsa i Region Uppsala för att informera om planerad studie, inklusive syfte och frågeställningar. I början av december 2018 skickades en formell ansökan in till Akademiskt Primärvårdscentrum (APC) om att få genomföra studien. En examinerad och godkänd projektplan bifogades ansökan. I mitten av december 2018 ombads författaren att besöka representant för avdelningen ”Forskning och
Utveckling” för att förtydliga upplägget av studien. Studien blev formellt godkänd av APC i slutet av december 2018.
En provintervju genomfördes för att utvärdera frågorna i intervjuguiden och för att få en uppfattning om tidsåtgången för ett intervjutillfälle. Denna provintervju ägde rum på en av Uppsalas offentligt finansierade vårdcentraler. Inga ändringar gjordes i intervjuguiden efter provintervjun och tidsåtgången samstämde med den estimerade.
Verksamhetschefer på totalt 10 vårdcentraler, som alla hade infört möjligheten till digitala vårdmöten, kontaktades löpande av författaren tills dess att tillräckligt antal deltagare hade uppnåtts. Samtliga vårdcentraler som kontaktades var offentligt finansierade vårdcentraler och geografiskt belägna i Uppsala stad. Initial kontakt med verksamhetscheferna togs via e-post.
Utskicket innehöll en kort sammanfattning av studien, ett informationsblad (Bilaga 2) samt en förfrågan om vilken personal på vårdcentralen som skulle kunna tillfrågas att delta i studien.
Företrädesvis var det läkare som efterfrågades att delta. Erhölls inget svar från verksamhetschef skickades påminnelsemail och vid behov kontaktades de även via telefon. Efter återkoppling och godkännande av vårdcentralchef på respektive vårdcentral togs direktkontakt med rekommenderad personal, via e-post, med en förfrågan om att delta i studien. Informanten som deltog i
provintervjun uppfyllde inklusionskriterierna. Författaren valde därmed att låta provintervjun ingå som del av studiens urval. Slutligen var därmed fem vårdcentraler representerade i studien.
Alla intervjuer genomfördes mellan februari 2019 och juli 2019. Författaren genomförde intervjuerna under dagtid på deltagarnas arbetsplatser. Alla intervjuer spelades in på två olika smarta telefoner (Iphones). Båda dessa var författarens privata och inte tillgängliga för någon annan. Intervjuerna var i genomsnitt 32 minuter långa. Alla intervjuer transkriberades i sin helhet efter det att den sista intervjun var genomförd. Intervjuerna behandlades konfidentiellt, vilket innebär att de avidentifierades och inte är åtkomliga för obehöriga.
Forskningsetiska överväganden
Studien har följt Region Uppsalas formella godkännandeprocess. Det innebär att primärvårdens blankett för skriftligt godkännande gällande tillstånd att få genomföra studie inom primärvården har använts och att studien har godkänts av huvudansvarig inom primärvården. Eftersom denna studie innefattar den offentligt drivna primärvården är det förvaltningsdirektören för Nära Vård & Hälsa som har godkänt denna studie. Alla deltagare erhöll ett informationsblad om studien (Bilaga 2).
Skriftligt samtycke erhölls från samtliga deltagare (Bilaga 3).
Bearbetning och analys
För den kvalitativa analysen av intervjuerna användes manifest innehållsanalys enligt Graneheim &
Lundman (2004). Analysenhet i studien är varje intervju som transkriberats. Genom manifest innehållsanalys beskrivs vad som uttrycks i texten, det som synliggörs eller är uppenbara
komponenter i texten. Författaren läste igenom samtliga transkriberade intervjuer flera gånger för att få fram en helhetskänsla av materialet. Därefter lästes varje intervju mer i detalj. De
analyserades och mynnade ut i meningsbärande enheter utifrån studiens syfte och frågeställningar.
Därefter kodades alla meningsbärande enheter genom kondensering. En kod ger en kort
sammanfattning av innehållet av ett stycke. Exempel på meningsenhet, kondenserad meningsenhet och kod presenteras i tabell 1. De koder som bedömdes ha gemensamma nämnare delades in i övergripande kategorier. Subkategorier som ibland ingår som ett delmoment ansågs inte tillföra något i analysen. Genom gruppering av kategorierna utkristalliserades teman. Under
analysprocessen involverade författaren handledaren och fick konstruktiv återkoppling i två av
analysprocessen olika steg. Dels i den fas vid utformningen av olika kriterier genom gruppering av koder och även i det sista steget, vid tematiseringen.
Tabell 1. Exempel på meningsenhet, kondenserad meningsenhet och kod.
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Kod
Ja, men förstås att patienten inte behöver förflytta sig utan kan vara på sitt hem eller sitt jobb eller var de nu kan vara.
Patienten behöver inte förflytta sig.
Patient slipper resa.
RESULTAT
Nio personer deltog i studien, varav tre kvinnor och sex män. Medelåldern hos deltagarna var 44 år (medianålder 45 år) och de hade i genomsnitt arbetat nio år inom primärvård i offentlig regi.
Deltagarnas erfarenhet av digitala vårdmöten varierade från ett upp till cirka 30 tillfällen.
Genom bearbetning och analys av datamaterialet framkom sju kategorier och tre teman. Dessa beskrev om professionerna upplevde att införandet av digitala vårdmöten i den offentliga
primärvården i Region Uppsala riskerar att påverka vårdens jämlika resursfördelning, se tabell 2.
Tabell 2. Översikt av kategorier och teman
Kategori Tema
• Patientkaraktäristika
• Teknikintresse och digital mognad
• Efterfrågan på digitala vårdmöten
Egenskaper hos professionerna och patienter både främjar och förhindrar användandet av digitala vårdmöten inom primärvården
• Anpassning av vården
• Flexibel resursfördelning
Patientcentrerad resursfördelning möjliggörs genom digitala vårdmöten
• Oreglerat införande
• Icke ändamålsenligt ersättningssystem
Bristande vägledning och målorientering hämmar utbredningen av digitala vårdmöten
Resultatet beskrivs härifrån som löpande text och bekräftas med olika citat.
Egenskaper hos professionerna och patienten både främjar och förhindrar utbredningen av digitala vårdmöten inom primärvården
Tre kategorier framkom som avgörande för om patienten erhöll ett digitalt vårdmöte. Alla tre katergorier: patientskaraktäristiska, digital mognad och intresse för digitalt vårdmöte, uppgavs av respondenterna bero på egenskaper hos professionen men även hos patienten.
Patientkaraktäristika
Det framkom tydligt att de intervjuade personerna på egen hand avgjorde vilka patienter som erbjöds ett digitalt vårdmöte. Respondenterna uppgav att de tillfrågade en, i deras tycke, lämplig patient i samband med ett fysiskt besök på vårdcentralen. Det saknades en tydlig mall för hur urvalet av patienter till digitala vårdmöten skulle gå till. Den övervägande uppfattningen var att digitala vårdmöten var uppföljande besök med en redan känd patient.
”…vid ett besök här på mottagningen frågar jag patienten, om jag tycker att det är lämpligt, frågar om den är intresserad av videobesök som uppföljning. Jag frågar inte alla…”
Inte helt förvånande uppgavs att vårdmöten som krävde fysisk undersökning varken var lämpliga eller möjliga. Respondenterna beskrev att det var patienter med några specifika diagnoser som ofta tillfrågades. Patienter med psykisk ohälsa, då främst frågor rörande sjukskrivning, var den
diagnosgrupp som tydligast framkom. Vissa nämnde även hudåkommor som en annan möjlig diagnosgrupp. För den sistnämnda fanns en oenighet om hur lämplig den diagnosgruppen verkligen var. Bildkvaliteten via videokameran upplevdes som olika bra.
”Det har varit de som har haft problem med den psykiska hälsan…depression eller
utmattningssyndrom eller något sådant. Det har hänt att patienten har visat något hudutslag.”
Patientens ålder var en annan avgörande faktor om patienten erbjöds ett digitalt vårdmöte. Yngre patienter tillfrågades medan äldre personer tillfrågades mer restriktivt. Många uppgav att de enbart hade erbjudit yngre om att få ett digitalt vårdmöte. Någon exakt definierad ålder för vad som var äldre, och därmed inte tillfrågad, framkom inte. Några respondenter nämnde en ålder på runt 60 – 70 år i ett försök att definiera en äldre patient. Den allmänna upplevelsen var att patientens kön inte hade någon betydelse för om de blev erbjudna digitalt vårdmöte av professionerna.
”Det är både män och kvinnor och ålder runt mellan trettio till fyrtio.”
Teknikintresse och digital mognad
En grundläggande faktor som framkom var att endast de professioner som hade anmält intresse för att introducera digitala vårdmöten för sina patienter erhöll utbildning samt nödvändiga tillbehör såsom hörlurar och kamera. Det var, med andra ord, inte obligatoriskt för alla vårdgivare på en vårdcentral att börja med denna vårdform. Flera av respondenterna lyfte fram sitt eget intresse för och kunskap om digital teknik rent generellt. De upplevde att detta hade stor betydelse för att de erbjöd sina patienter digitala vårdmöten i större utsträckning än sina kollegor.
”Det finns en risk att det beror lite på hur intresserad man är och jag har mitt teknikintresse från början och jag erbjuder patienter det här.”
Digital mognad hos såväl professionerna som hos patienterna lyfts fram som en av de avgörande faktorerna för om patienter erbjöds ett digitalt vårdmöte.
”Det är många som inte förstår vitsen med det här riktigt. Dels så är det väl varierade digital mognad så är det ju.”
Den digitala mognaden hos patienten bedömdes i de flesta fall utifrån en förutfattad uppfattning hos professionerna. Många angav att de antog att äldre sannolikt inte var vana vid att hantera teknisk eller digital utrustning.
”På något sätt så ser man…man rekommenderar till en patient som känner sig bekväm med sådana grejer.”
Efterfrågan på digitala vårdmöten
Majoriteten av respondenterna uppgav att de upplevde att efterfrågan på digitala vårdmöten var låg hos patienterna. De uppgav att många patienter blev förvånade när de fick höra att möjligheten fanns.
”Än så länge har jag inte träffat på patienter som har efterfrågat själva, hört av sig hit, och frågat om de kan få videobesök, utan det är på mitt eller någon annans initiativ.”
Flertalet respondenter beskriver att många av de utvalda patienter som hade tillfrågats om att ha ett uppföljande vårdmöte digitalt inte var övervägande positiva till denna vårdform. Professionerna upplevde att inställningen till digitala vårdmöten hos de tillfrågade patienterna i många fall var svalt och att majoriteten ändå föredrog ett fysiskt besök på vårdcentralen.
”Det var flera som inte ville ha videosamtal. Nej, men det kändes bättre att komma hit…det känns tryggare.”
Detta bidrog till att professionerna kunde uppleva en bristande motivation att tillfråga patienter på bred front. En del respondenter beskrev också utmaningen att komma ihåg att tillfråga, erbjuda, patienten ett digitalt vårdmöte.
”Ja, framför allt är det ju…att man ska tänka på det överhuvudtaget… Vi jobbar ju gärna på det sättet som vi har jobbat tidigare.”
En hel del respondenter uppgav att de ändå kände en positiv tillförsikt för framtiden. Majoriteten hade uppfattningen att användningen av digitala vårdmöten kommer att öka. Flera uppgav behovet av att regionen intensifierade och breddade informationsspridningen om möjligheten till digitala vårdmöten. En aspekt som någon lyfte fram var vikten av att hitta formerna för denna nyligen införda vårdform, både hos professionerna och hos patienterna. Att man i framtiden kanske snarare frågar oss vilka patienter som verkligen behöver ett fysiskt besök snarare än vilka som ska ha ett digitalt möte.
En patientcentrerad resursfördelning möjliggörs genom digitala vårdmöten
En mer jämlik hälso- och sjukvård kräver att vården anpassas utifrån patienters önskemål och behov. Likaså torde en flexibel och effektiv användning av resurser inom primärvården bidra till ökad tillgänglighet som breddar förmågan att ge vård till fler och på rätt vårdnivå.
Anpassning av vården
Respondenter uppgav att de patienter som nappade på erbjudandet om ett digitalt vårdmöte framför allt var i yrkesför ålder och ställde sig positiva till denna utökade möjlighet till vårdkontakt.
”Ja, för ett videomöte… en pendlare. Någon som ofta i arbetet behöver befinna sig på annan ort…men som ändå har besvär av psykisk ohälsa och då är det ett jättebra komplement att ändå kunna ses och stämma av saker digitalt på det sättet.”
Andra aspekter som lyftes fram var framförallt tidsvinsten som professionerna antog att patienterna upplevde som positiv genom att de inte behövde avsätta tid att ta sig till vårdcentralen.
”Ur patientens synvinkel är det ju positivt…Man kan logga in ett par minuter innan, befinna sig var som helst och sedan efter 15 minuter är det avklarat och man kan fortsätta jobba.”
Att patienterna dessutom kunde undgå kostnaden för att resa till vårdcentralen framkom tydligt i intervjuerna. I detta sammanhang togs även minskad klimatpåverkan upp som ytterligare en aspekt.
Digitala vårdmöten, beskrevs även som en möjlighet för att öka tillgängligheten av vård för äldre patienter. För att undanröja eventuella hinder hos äldre, såsom bristande förmåga att kunna hantera
den digitala tekniken uppgavs att stöd från hemtjänsten skulle kunna vara en lösning. Hemtjänsten skulle därmed kunna fungera som en stödjande resurs i det digitala mötet mellan professionerna och de vårdbehövande patienterna.
”Men det är ju också till exempel i hemsjukvård och så där…så är det också en sak där vi skulle kunna använda det mycket mer tror jag. En gammal skruttig patient hemma hos den då via…med hjälp av sköterskan på plats…då kan ju hon eller han kolla ett blodtryck på plats på något sätt göra sådana parametrar på plats där så att vi kan…också få några fysiska kontroller…via ombud på något sätt…direkt.”
Flexibel resursfördelning
Digitala vårdmöten upplevdes generellt som mer tidseffektiva jämfört med andra vårdmöten, både de fysiska på vårdcentralen och de via telefon. Flera av respondenterna uppgav att när patienten släpptes in, från det virtuella väntrummet, i själva vårdmötet styrdes samtalet direkt mot mötets syfte. Det så kallade kall- och kringpratet med patienterna upplevdes vara mycket begränsat i de digitala vårdmötena.
”För det har ju också visats sig att ett videbesök går nästan alltid går fortare…är mer effektivt än ett fysiskt besök. Så på så vis tror jag nästan att det är tvärtom…att det kan frigöra resurs och förenkla kontakten.”
”I telefon då kan det komma upp alla möjliga grejer. Patienterna ska diskutera allt möjligt. Men med videobesök kan det vara lite mer koncentrerat. Så det finns fördel om tänker att man skulle kunna ha videouppföljning istället för telefonuppföljning då kan det bli kortare samtal.
Effektivare.”
Tätare vårdkontakt lyftes fram som en möjlighetsaspekt med digitala vårdmöten och på så sätt kunna bidra till ökad tillgänglighet till vården. En annan möjlighet som uppgavs var att digitala vårdmöten kunde vara ett utmärkt alternativ för de patienter som fått förhinder att komma till ett fysiskt vårdmöte på vårdcentralen (t.ex. genom sjuka barn i hemmet). Med denna alternativa vårdform sågs här en möjlighet till minskad belastning på vården och väntelistor.
”Att det ändå ger en möjlighet, att i fall någon måste lämna återbud, så skulle alternativet kunna vara att göra om den tiden till en videobesökstid. Så minskar vi ändå belastningen på vården och väntelistor om det går att göra om det till ett videomöte istället för ett fysiskt besök.”
Bristande vägledning och målorientering hämmar utbredningen av digitala vårdmöten.
Implementering av en ny metod, i detta fall en ny vårdform såsom digitala vårdmöten, kan upplevas som utmanande. Utan en välstrukturerad och målstyrd implementeringsprocess finns det en risk att den existerande organisationen att inte anpassas, och att därmed den nya metoden inte anammas och används.
Oreglerat införande
Det framkom att det i regionen saknades specifika riktlinjer för digitala vårdmöten. Den enda vägledning som lyftes fram av alla respondenter var, i enlighet med det politiska beslutet i regionen, att ett digitalt vårdmöte skulle föregås av en ”sortering” dvs vara triagerade besök. Respondenterna upplevde att de prövade sig fram om vilka patienter som kunde vara lämpliga för ett digitalt
vårdmöte. Därmed var det långt ifrån alla patienter, vilka kunde vara potentiellt möjliga, som tillfrågades om denna alternativa vårdform.
”Det finns inga riktlinjer som man kan följa just nu. Det är ingenting som finns på plats.”
Att digitala vårdmöten var infört på alla vårdcentraler i regioner framkom som en verklighet med olika tolkningsmöjlighet. Flertalet respondenter uppgav att denna vårdform inte var obligatoriskt för professionen samt att inga mål var kommunicerade eller definierade.
”Det är inte satt någon viss mängd…något antal eller procentuellt av alla besök ska vara si och så många. Men det är ju pinsamt lite...”
Icke ändamålsenligt ersättningssystem
Flera respondenter lyfte fram att regionens ersättningssystem inte upplevdes som ändamålsenligt.
Ett telefonmöte ger ingen ersättning till vården medan ersättningen för ett digitalt vårdmöte är på samma nivå som ett fysiskt vårdmöte på vårdcentralen.
”Ersättningssystemet är ju alltid ett incitament. Om vi då får mer pengar genom att konvertera telefonsamtal till videomöten…För telefon får du ju ingenting för. Så det är ju jätteviktigt att tänka om man istället kunde ha ett videomöte då genererar det ersättning. Men om man använder digitala vårdmöten för att tjäna mera pengar…det blir ju fel.”
DISKUSSION
Syftet med denna fallstudie var att undersöka om professionerna inom den offentliga primärvården i Region Uppsala upplevde att införandet av digitala vårdmöten riskerade att påverka vårdens jämlika resursfördelning. Utgångspunkten var två frågeställningar. Den första handlade om vilka faktorer
som upplevdes vara avgörande för om patienter erbjöds ett digitalt vårdmöte eller inte. Den andra frågan handlade om vilka möjligheter och hinder de digitala vårdmötena innebar för att erbjuda en jämlikt fördelad vård. I resultatet framkom att egenskaper hos såväl professionerna som patienterna både främjade och hindrade användandet av digitala vårdmöten. Alla patienter erbjöds inte digitala vårdmöten utan att föregicks av en bedömning som utgick från professionernas egen uppfattning om vilken patient som var lämplig för denna tjänst. Det var exempelvis tydligt att många patienter inte kände till möjligheten att få ett digitalt vårdmöte samt att äldre mycket restriktivt erbjöds digitala vårdmöten. I resultatet framkom dock att införandet av digitala vårdmöten möjliggjorde en mer patientcentrerad resursfördelning som därmed kunde bidra till en mer jämlik vård. Ökad tillgänglighet för äldre patienter med svårigheter att ta sig till vårdcentralen var ett tydligt exempel där digitala vårdmöten kunde möjliggöra en vård som var mer jämlik. Det var däremot inte
obligatoriskt för professionerna att erbjuda denna nya vårdform utan det var uppenbart att de som var intresserade av tekniken i högre utsträckning erbjöd sina patienter digitala vårdmöten. Dessutom upplevdes bristen på specifik vägledning från regionen och avsaknaden av tydligt uppsatta mål hämma en bred användning av digitala vårdmöten. Detta riskerade i sin tur äventyra en jämlik resursfördelning eftersom inte alla potentiellt möjliga patienter tillfrågades om denna alternativa vårdform.
Resultatdiskussion
Region Uppsala var först i Sverige med att anamma digitala vårdtjänster genom att införa e- journaler år 2012. Att kunna läsa sin journal på nätet ses idag som en självklarhet i hela Sverige trots initialt motstånd från flera aktörer. Resultatet i denna uppsats visade att brett erbjuda digitala vårdmöten inom offentligt drivna vårdcentraler inte upplevdes lika självklart bland de verksamma professionerna. Digitaliseringen angår alla i samhället och behöver en bakomliggande stödjande politik. Regeringen har därmed inrättat ”Digitaliseringsrådet” som leds av digitaliseringsministern.
Under 2019 har detta råd haft fokus på delaktighet som innebär att ”alla ska ha förmåga och möjlighet att delta i ett digitalt samhälle”. En av punkterna handlar om demokratins grunder såsom att alla människor ska uppnå delaktighet och jämlikhet. Vidare ska polarisering motverkas genom att vara medveten om digitaliseringens möjligheter och hinder. Förenkling, mervärde samt
individualisering står för möjligheter och där det motsatta inkluderar svårigheter, hinder samt utanförskap (Digitaliseringsrådet, u.å.).
Av resultatet framkom att användandet av digitala vårdmöten i många fall berodde på
teknikintresset och den så kallade digitala mognaden hos både professionerna och patienterna. Den digitala mognaden varierar mellan individer. En lösning på detta skulle vara att inrätta digitalt stöd
och rådgivning på respektive vårdcentral för de personer som behöver detta. Den bör vara personlig, inte digital såsom Artificiellt Intelligens (AI), och rikta sig mot både patienterna och professionerna. Detta skulle vara en lösning för att främja användandet av digitala vårdmöten inom Region Uppsala. Exempelvis genom att en högre andel av professionerna känner sig bekväma med att hantera den digitala tekniken och därmed kommer att tillfråga fler potentiellt möjliga patienter.
En annat exempel som digitalt stöd på vårdcentralen kan leda till är att fler patienter som idag känner sig osäkra att använda digitala vårdtjänster mer aktivt kommer att efterfråga digitala vårdmöten och på så sätt kan bidra till att vård, behandling och bemötande blir mer jämlikt.
I resultatet framkom att professionerna mycket restriktivt tillfrågade äldre patienter om intresse för ett digitalt vårdmöte. Resultatet implicerar med andra ord att många äldre hamnar i ett digitalt utanförskap. Alla äldre har inte svårigheter att hantera den digitala tekniken. Att generellt utgå från att samtliga äldre har svårigheter att hantera digital teknik är fel anser även Blixt och medarbetare (2018) i sin rapport. Med detta synsätt riskerar vården att omotiverade skillnader uppstår, genom att generalisera och ha bemötande som inte kan förklaras av olika medicinska förutsättningar eller medicinska behov. Vården brister i att anpassa sig och därmed kan den upplevas som ojämlik (Myndigheten för vårdanalys, 2014).
Resultatet visade att digitala vårdmöten möjliggör att vården blir mer patientcentrerad genom anpassning utifrån patienternas behov. Exempelvis var patienter i yrkesför ålder positiva till denna utökande möjlighet till vårdkontakt. Att inte behöva resa till vårdcentralen uppgavs resultera i tidsvinst och minskade kostnader för patienterna. Digitala tjänster anses idag vara en självklarhet inom många olika områden och i flertalet fall underlättar dessa vardagen för individer, såväl unga som gamla. Exempelvis minskar behovet av att behöva resa för att uträtta bankärenden, handla mat och kläder samt för vissa även till eller inom jobbet. Hälso- och sjukvården bör alltid sträva efter att kontinuerligt följa och anpassa sig till den utveckling som sker generellt i samhället. Vidare
påvisades i resultatet att en ökad tillgänglighet för äldre var möjlig med digitala vårdmöten om vården anpassade sig. Det framkom till exempel i resultatet att kontakten med patienter inom äldreomsorgen mestadels inte skedde direkt med patienterna, utan genom personal. Orsaken till detta ansågs bero på svårighet för patienterna att besöka vårdcentralen. Digitaliseringen kan stimulera till ökad samordning mellan sjukvården och äldreomsorgen (Blix & Levay, 2018). Att detta var en möjlig framtida utveckling för digitala vårdmöten påvisades i resultatet. Genom stöd av personal inom äldreomsorgen skulle professionerna på vårdcentralen därmed kunna ha ett digitalt vårdmöte direkt med äldre patienter i större utsträckning. Det är viktigt att erbjuda stöd och hjälp med den digitala tekniken så att alla i samhället ges möjlighet att delta. Vården får inte göra avkall
på den horisontella jämlikheten som avser att alla individer med lika stort sjukvårdsbehov, oavsett individuella bakgrundsfaktorer, ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvård. Det gäller därmed att samtliga professioner inom hälso- och sjukvården på ett underbyggt och strukturerat sätt,
erbjuder patienter ett digitalt vårdmöte på ett passande sätt, det vill säga baserat på riktlinjer vilka är obligatoriska för professionerna och med en tydlig målstyrning som kan påskynda
implementeringen.
I resultatet framkom att de vårdmöten som krävde fysisk undersökning inte var möjliga ha digitalt.
Det digitala är följaktligen inte alltid lämpligt eller försvarbart. Självfallet kommer det alltid att behövas vårdmöten med direkt mänsklig kontakt av olika anledningar. Exempelvis visade resultatet att en del patienterna föredrar ett traditionellt fysiskt vårdmöte framför ett digitalt. Eventuellt kan det bero att på patienter som lever i ensamhet ser besöket på vårdcentralen som en möjlighet att träffa andra människor, kanske den enda möjligheten i vissa fall. Vidare visade resultatet att de som tillfrågades om ett digitalt vårdmöte var patienter med några specifika diagnoser. Psykisk ohälsa var den diagnosgrupp som tydligast förekom. Att det saknas vetenskapligt stöd för att ställa en diagnos via ett digitalt vårdmöte är ofta en invändning mot användandet. Det är svårt att konkret säga var gränsen går för vad som är lämpligt att diagnostisera via videomöten. Läkarkåren behöver vara delaktig i att utvärdera lämpliga diagnoser samt att uppföljning behöver ske av tillsynsansvariga (Blix & Levay, 2018). Kanske behöver sättet att kommunicera med patienten anpassas för att bredda möjligheten till att ställa diagnos vid digitala vårdmöten?
Enligt resultatet var den övervägande uppfattningen hos professionerna att de vanligaste patienterna som de hade digitala vårdmöten med var en redan känd patient som de följde upp. Patienter med kroniska sjukdomar som behöver regelbundna, mer eller mindre täta, uppföljningar skulle kunna vara mycket lämpliga för digitala vårdmöten. Detta påstående styrks av en Cochrane rapport som visar att det inte finns belägg för några regelmässiga skillnader mellan behandling på distans och behandling vid fysiska möten för diagnoser som diabetes, hjärtsvikt, luftvägsproblem och mental ohälsa (Flodgren m.fl., 2015).
Resultatet indikerade att digitala vårdmöten upplevdes som mer tidseffektiva jämfört med andra vårdmöten såsom de fysiska på vårdcentralen och de via telefonen. Det så kallade kall- och
kringpratet med patienterna upplevdes exempelvis som mycket begränsat vid ett digitalt vårdmöte.
Detta skulle kunna leda till att fler patienter kan erbjudas vård genom att tid frigörs. I resultatet framkom dessutom att införandet av digitala vårdmöten skulle kunna bidra till att minska
belastningen på vården och därmed även på väntelistor. Exempel som framkom i detta sammanhang var att digitalt vårdmöte sågs som ett utmärkt alternativ för de patienter som på grund av sjuka barn
i hemmet inte kunde ta sig till vårdcentralen. Genom att införa olika alternativa sätt för patienterna att ha kontakt med vården kan resurserna användas mer flexibelt och bidra till en mer effektiv hälso- och sjukvård. Sammantaget torde detta leda till ökade möjligheter att kunna anpassa vård, bemötande och behandling utifrån patienters skilda egenskaper och förutsättningar vilket i
förlängningen kan minska att omotiverade skillnader uppstår (Myndigheten för vårdanalys, 2014).
Resultatet visade att införandet av digitala vårdmöten upplevdes vara oreglerat och att
professionerna inte var tvungna att erbjuda denna vårdform till patienterna. Användandet upplevdes vara frivilligt och styrdes i många fall av intresset för tekniken. Vidare framkom av resultatet att det i regionen saknades specifika riktlinjer för digitala vårdmöten. I samband med diskussioner om jämlikhet inom hälso-och sjukvården är ett ofta förekommande argument att vård, bemötande och behandling som erbjuds inte ska bero på var i landet individer bor. En fråga som kan ställas, nu mot bakgrund av de aktuella resultaten i denna uppsats, är om patienternas möjlighet att erbjudas
digitala vårdmöten inom den offentliga primärvården i region Uppsala ska tillåtas bero på
kunskapen hos professionerna eller snarare brist på denna kunskap. Regionen borde aktivt arbeta för att minimera variationer mellan professionerna för att på så sätt kunna erbjuda en jämlikt fördelad vård. Vilka patienter som erbjuds digitala vårdmöten bör baseras på riktlinjer och inte erbjudas godtyckligt, det vill säga inte avhängt vem inom professionen som träffar patienten.
Signaler om att regionens ersättningssystem inte upplevdes som ändamålsenligt kom fram i resultatet. Dock var det inte självklart att ekonomiska medel ska få styra utbredningen av digitala vårdmöten. I en insändare i Läkartidningen hävdas att den digitala utvecklingen inom hälso- och sjukvården bara är i sin linda och det är sannolikt många som står bakom det uttalandet.
Ambitionerna är högt ställda och understryker vikten av att ha en tydlig målbild för att säkerställa att införandet av digital teknik driver utvecklingen utifrån hälso- och sjukvårdens behov (Karlsson, 2019). Denna målbild måste vara konkret och innefattar delmål som involverar alla berörda inom hälso- och sjukvårdens profession. Bäst på e-hälsa för Sveriges del riskerar att bli innehållslös om inte stöd ges till professionerna. Detsamma gäller för Region Uppsala med visionen om att bli bäst på e-hälsa i Sverige. Digitalisering är en omfattande process som kräver målmedvetet arbete på alla nivåer, och helt avgörande, för att klara av den omställning som digitaliseringen medför (Blix &
Levay, 2018).
Metoddiskussion
Tillförlitligheten för kvalitativa studier bedöms enligt Graneheim & Lundman (2004) utifrån tre olika begrepp: trovärdighet, överförbarhet och giltighet. Trovärdigheten stärks genom att ge en tydlig beskrivning om hur analysprocess genomfördes och av vem. Trovärdigheten är också
beroende av hur urvalet och analysen stämmer överens med studiens syfte. Mot bakgrund av att den tidigare forskningen inom området är mycket begränsad, ansågs intervjuer vara den mest den mest lämpade metoden för datainsamling för denna fallstudie. Antalet respondenter som deltog i studien kan uppfattas som få och ses som en brist. För denna studie bedömdes att mättnad uppnåddes och att informationsmängden var tillräcklig.
Alla intervjuer utgick från en intervjuguide som var specifikt utformad utifrån frågeställningarna för denna studie. Studiens giltighet stärks av att använda en intervjuguide vilket medför att frågor kring samma teman ställs till alla informanter. En pilotintervju genomfördes i syfte att undersöka hur väl frågorna fungerade vilket ansågs angeläget för trovärdigheten. Kvale och Brinkman (2014) menar att öppna frågor, som använts i studien, är lämpliga att använda i kvalitativa intervjuer eftersom informanterna fritt får berätta om sina upplevelser. Risken för egna tolkningar minskar och därmed stärker giltigheten för studien. I studien deltog både män och kvinnor i varierande åldrar vilket bidrar till att olika erfarenheter framkommer och därmed ökar trovärdigheten enligt Graneheim och Lundman (2004).
Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). genomfördes. Denna
analysmetod ansågs lämplig eftersom den fokuserar på textinnehållet och för att författaren sökte förståelse om professionernas upplevelser. Stor vikt har lagts på de meningsbärande enheterna för att säkerställa dess storlek och relevans mot syfte och frågeställningar. Graneheim och Lundman (2004) understryker vikten att välja de mest lämpade meningsbärande enheterna. Om de
meningsbärande enheter är alltför stora kan det innebära att de innehåller flera olika betydelser.
Däremot äventyras textens betydelse och därmed trovärdigheten om enheterna är alltför små, som enstaka ord. Att exemplifiera analysprocessen lyfter trovärdigheten. Att det är enbart författaren som läst igenom samtliga intervjuer kan uppfattas som en brist. I sammanhanget ska dock
handledaren ses som en medgranskare genom att aktivt ha bidragit med konstruktiv återkoppling till författaren under hela analysprocessen och detta torde därmed stärka trovärdigheten för detta arbete.
Giltigheten kan bedömas utifrån hur konsekvent datainsamlingen har varit över tid (Graneheim &
Lundman, 2004).
Datainsamlingen utfördes under en period om fem månader våren 2019. Detta påverkar inte
studiens giltighet eftersom direktiven i regionen för digitala vårdmöten var oförändrade och samma intervjuguide användes vid samtliga intervjuer. Efter att den sista intervjun var genomförd
transkriberades alla intervjuer. Genom att alla intervjuer spelades in och transkriberades minskas risken för förvrängningar och feltolkningar. I tillägg, utfördes transkriberingen självständigt av författaren vilket också bidrar till att öka giltigheten i studien genom att risken för att data faller bort
minskar. Citat från respondenterna har redovisats löpande i resultatet och på så vis stärks giltigheten enligt Graneheim och Lundman (2004). Överförbarheten beskriver hur resultaten kan överföras i andra sammanhang bland annat genom att ge läsaren en noggrann beskrivning om deltagarna i studiekontexten.
Författaren valde att delvis begränsa informationen om deltagarna för att säkerställa anonymitet.
Överförbarheten kan därmed uppfattas som delvis försvagad i denna studie. Både kontexten och tillvägagångsättet är däremot utförligt beskrivet vilket bidrar till det motsatta och stärker studiens överförbarhet anser Graneheim och Lundman (2004). Både utlandsfödda och svenskfödda deltog i studien. Informanterna representerade flera olika vårdcentraler och professioner. Ett varierat urval förstärker studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004).
FRAMTIDA FORSKNING
Mer forskning behövs för att få en djupare förståelse om effekterna av digitala vårdmöten inom hälso- och sjukvården, med avseende på resursanvändning samt vilka patienter och diagnoser som är mest lämpade. Specifikt behövs mer forskning som belyser hur jämlikheten påverkas. Detta framför allt för att kunna förse professionerna med riktlinjer om när, för vilka och på vilket sätt inom vård, behandling och bemötande som digitala vårdmöten kan och bör vara ett lämpligt alternativ.
SLUTSATS
Tydliga mål och riktlinjer är nödvändigt för att den offentliga primärvården i Region Uppsala ska ha förutsättningar att kunna erbjuda digitala vårdmöten som en integrerad del av verksamheten utan att göra avkall på en jämlik resursfördelning.
REFERENSER
1177 Vårdguiden, Region Uppsala. (2019). Patientavgifter i Uppsala län—1177 Vårdguiden.
https://www.1177.se/Uppsala-lan/sa-fungerar-varden/varden-i-uppsala-lan/patientavgifter-i- uppsala-lan/
Blix, M., & Levay, C. (2018). Operation digitalisering—En ESO-rapport om hälso- och sjukvården (2018:6). Regeringskansliet, Finansdepartementet.
Daniel, H., & Sulmasy, L. S. (2015). Policy Recommendations to Guide the Use of Telemedicine in Primary Care Settings: An American College of Physicians Position Paper. Annals of Internal Medicine, 163(10), 787. https://doi.org/10.7326/M15-0498
Das, A., Faxvaag, A., & Svanæs, D. (2015). The Impact of an eHealth Portal on Health Care Professionals’ Interaction with Patients: Qualitative Study. Journal of Medical Internet Research, 17(11), e267. https://doi.org/10.2196/jmir.4950
Digitaliseringsrådet. (u.å.). Delaktighet i en digital tid. Hämtad 16 januari 2020, från
https://digitaliseringsradet.se/aktuellt/foerdjupningsomraaden-2019/delaktighet-i-en-digital-tid/
DO - Diskrimineringsombudsmannen. (2012). Rätten till sjukvård på lika villkor.
Ellegård, L. M., & Kjellsson, G. (2019). Nätvårdsanvändare i Skåne kontaktade oftare vårdcentral.
Läkartidningen, 2019(116), FSWP.
Flodgren, G., Rachas, A., Farmer, A. J., Inzitari, M., & Shepperd, S. (2015). Interactive
telemedicine: Effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015(9). https://doi.org/10.1002/14651858.CD002098.pub2
Gabrielsson-Järhult, F., Areskoug-Josefsson, K., & Kammerlind, P. (2019). Digitala vårdmöten med läkare – Rapport av kvantitativ och kvalitativ studie. Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare, School of Health Sciences.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105–
112. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2003.10.001
Hoffmann, M., Löfmark, R., & Nordgren, H. (2016). Vitsen med virtuell vård. Läkartidningen, 2016(113), EEDX.
Internetstiftelsen. (2019). Svenskarna och internet 2019.
https://svenskarnaochinternet.se/rapporter/svenskarna-och-internet-2019/
Karlsson, E. (2019). Upp till bevis om e-hälsan! Läkartidningen, 2019(116), FT4E.
Kvale, S., & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur.
Lagerros, Y. T., Söderberg, D., Dannapfel, P., Taloyan, M., Farrokhnia, N. B., Amer-Wåhlin, I., Forsberg, H. H., & Hägglund, M. (2019). Effekter av införandet av digitala vårdmöten Delrapport av forskningsuppdrag från Region Stockholm (s. 44). Region Stockholm.
Merriam, S. B. (1994). Fallstudien som forskningsmetod. Studentlitteratur.
https://www.studentlitteratur.se/#9789144390710/Fallstudien+som+forskningsmetod Myndigheten för vårdanalys. (2014). En mer jämlik vård är möjlig: Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande. Myndigheten för vårdanalys.
Ohrling, M., Pilsäter Faxner, E., Stenseth, A., Söderhäll, M., Christersson Österberg, A.-L., Hellner, C., & Bayard, S. (2018, februari 6). Digitala läkare ger oss chans till effektivare vård. Svenska Dagbladet. https://www.svd.se/digitala-lakare-ger-oss-chans-till-effektivare-vard
Olsson, K. (2017). Digital vård får pengarna att rulla. Läkartidningen, 2017(114), ER3Z.
Pisoni, J. (2018, december 17). Explosionsartad ökning av digitala vårdbesök. SVT Nyheter.
https://www.svt.se/nyheter/lokalt/orebro/notan-for-natlakarna-2018-over-en-kvarts-miljard Powell, R. E., Henstenburg, J. M., Cooper, G., Hollander, J. E., & Rising, K. L. (2017). Patient Perceptions of Telehealth Primary Care Video Visits. The Annals of Family Medicine, 15(3), 225–
229. https://doi.org/10.1370/afm.2095
Regeringen. (2016, april 21). Vision e-hälsa 2025 [Text]. Regeringskansliet.
https://www.regeringen.se/informationsmaterial/2016/04/vision-e-halsa-2025/
Region Uppsala. (u.å.). Videobesök på vårdcentral—Www.lul.se. Hämtad 13 oktober 2019, från http://www.lul.se/sv/Extranat/For_vardgivare/AVTAL/IT-stod-Primarvarden/Cosmic/Videobesok/
Region Uppsala. (2017). Regionplan och budget 2018-2020.
Scandurra, I., Jansson, A., Forsberg-Fransson, M.-L., & Ålander, T. (2015). Is ‘Patient’s Online Access to Health Records’ a Good Reform? – Opinions from Swedish Healthcare Professionals Differ. Procedia Computer Science, 64, 964–968. https://doi.org/10.1016/j.procs.2015.08.614 SKL. (2018). Jämlik Primärvård [Hälsa, sjukvård]. Jämlik Primärvård.
