Upplevelsen av att nå fram genom en skärm: En kvalitativ studie från en behandlares perspektiv om upplevelsen av allians genom digitalt verktyg.

Upplevelsen av att nå fram genom en skärm

En kvalitativ studie från en behandlares perspektiv om upplevelsen av allians genom digitalt verktyg.

The experience of reaching out through a screen.

A qualitative study from a therapist’s perspective on the experience of alliance through digital tools.

Josefin Gustafson

Fakulteten för humaniora och samhällsvetenskap Psykologi

Examensarbete, C-uppsats, 15hp Nina Svensson, Fredrik Hjärthag Erik Wästlund

2021-03-29

Sammanfattning

Syftet med studien var att undersöka behandlares upplevelse av terapeutisk allians vid session via digitalt format. En kvalitativ metod har tillämpats och datainsamlingen har gjorts via semistrukturerade intervjuer. I studien deltog sju respondenter varav fem var kvinnor och två var män. Studiens insamlade material har analyserats utifrån Braun och Clarkes (2006) Tematiska analys. Den Tematiska analysen genererade tre teman: Första temat: Osäkerheten i vad som sker, och vad man inte ser eller hör, vilket beskriver respondenternas upplevelse av hinder i kommunikationen via det digitala mötet. Andra temat: Begränsat handlingsutrymme, beskriver respondenternas känsla av att det digitala formatet minskar deras verktygslåda som behandlare. Det tredje temat: Avsaknad av fysisk närhet, beskriver hur respondenterna saknar den fysiska närheten i det digitala formatet men upplever det digitala formatet vara ett gott komplement till det fysiska rummet, dock ingen fullgod ersättning.

Nyckelord: Terapeutisk allians, närhet, videomöten, digitalisering, kommunikation, pandemi covid-19

Abstract

The purpose of the study was to investigate therapists' experience of therapeutic alliance in therapy through digital format. A qualitative method has been applied and data collection has been done through semi-structured interviews. The study involved seven participants, five of whom were women and two were men. The study's collected material has been analyzed based on Braun and Clarke's (2006) Thematic analysis. The Thematic Analysis generated three themes: The first theme: The uncertainty in what happens, and what one does not see or hear, which describes the participants' experience of obstacles in communication through the digital meeting. Second theme: Limited room for maneuver, describes the participants' feeling that the digital format reduces their toolbox as a therapist. The last theme: Lack of physical proximity, describes how the participants lack the physical proximity in the digital format but experience the digital format as a good complement to the physical space, however, no adequate replacement.

Keyword: Therapeutic alliance, physical proximity, video conferens, digitization, communication, pandemic Covid-19

Förord

Jag vill rikta ett stort tack till er respondenter som delat med er av er erfarenhet och framför allt att jag fick ta av er tid. Utan er hade denna uppsats blivit svår att genomföra.

Jag vill även tacka mina handledare samt kurskamrater för fina bollplank kursen igenom samt min familj som orkar med mig och hjälper mig i alla lägen. Tack!

Inledning

En viktig faktor i en behandlingsprocess är den kontakt som skapas mellan

behandlare och klient. Linton och Flink (2016) beskriver hur kontakten skapas redan vid det första mötet med en klient och hur den kan komma att ha en behandlande effekt i form av ömsesidigt förtroende, att inge hopp, lindra en oro och vara allmänt stärkande.

Sigmund Freud, grundaren av psykoanalysen, lade tonvikt vid vad han kallade överföringen mellan klient och psykoanalytiker och förklarade den som relationsskapande (Hedin, 2018), vilket Bordin (1979) senare kom att benämna terapeutisk allians.

Den terapeutiska alliansen som uppstår mellan en som söker en förändring och den som erbjuder att stötta vid en förändring är en av nycklarna, om inte nyckeln, i en lyckad förändringsprocess (Bordin, 1979). Den terapeutiska alliansen är ett brett begrepp vilket Kåver (2011) förenklar genom att beskriva det som en samsyn hela processen igenom och att alliansen är en levande kommunikationsprocess. Begreppet kan ses utifrån tre komponenter som innefattar det intrapersonella samspelet mellan behandlare och klient, överenskomna och klart uttalade mål med behandlingen, samt hur vägen dit med hjälp av tekniker och metoder skall se ut. (Kåver, 2011).

I enlighet med Bordin (1979) finns det flera studier som visar på alliansen betydelse i en förändringsprocess. Hovrath (2001) poängterar att inte bara se till alliansen i sig, utan kvalitén på alliansen mellan klient och terapeut och påvisar att det finns ett samband i kvalitén på alliansen med ett lyckat terapiutfall. Styrkan i sambandet beskrivs som likvärdig hela processen igenom och att göra en mätning av alliansen i början av en förändringsprocess är viktig då en tidig indikation på hur alliansen upplevs gör det lättare för behandlare att bemöta än om en mätning sker vid ett senare skede i processen (Hovrath, 2001). Terapeuters färdigheter samt hens personliga faktorer påverkar möjligheten till att utveckla en bra

terapeutisk allians med en klient, där de mer erfarna terapeuterna är mer kompetenta i bildandet av allianser och då speciellt med klienter med terapeutiskt svårare problematik (Hovrath, 2001).

Bilden av traditionell terapi får många att tänka på det fysiska rummet och kanske även en soffa för klienten att ligga på samtidigt som en behandlare för anteckningar. Sigmund Freud uppmuntrade sina klienter att ligga ner vid terapi för att nå de omedvetna tankarna som då tillsammans med känslor enligt honom kunde flöda fritt (Hedin, 2018). Betydelsen av det fysiska rummet och hur man som behandlare upplever rummets betydelse i det terapeutiska arbetet undersökte Punzi och Singer (2018) i en kvalitativ intervjustudie. I studien deltog fem svenska psykologer som beskrev det fysiska rummet som en känsla av trygghet där man kan

förbereda sig och även anpassa rummet utefter respektive klients behov. Deltagarna i studien framhävde även rummets betydelse för sin egen trygghet i att ha kontroll vilket deltagarna beskriver som en viktig aspekt för att i stunden kunna vara helt närvarande (Punzi och Singer, 2018).

Under våren 2020 kom pandemin Covid-19 att breda ut sig över världen vilket innebar och fortfarande idag innebär att coronaviruset sprids via mänsklig kontakt. Det har medfört en rad restriktioner som minskat socialt umgänge, att försöka hålla sig inom närmsta familjen och att alla som kan bör arbeta hemifrån. För de som arbetar inom sociala yrken eller i yrken där kontakt sker med människor följer därmed en större omställning av arbetssätt i och med pandemin. Psykologförbundet (2020) gick i mars 2020 ut med riktlinjen att session mellan terapeut och klient bör hållas via digitala forum. För många var detta en stor

omställning då man enligt traditionellt vis håller en session via ett fysiskt möte i terapeutens behandlingsrum. Under pandemins tvång beskriver Payne et al. (2020) hur många

behandlare nu bedriver terapier via nya format för första gången utan att ha getts tid till att bekanta sig eller utbildas inom formatet. Situationen leder till att behandlare ger sig ut i det okända vilket är det enda sättet för att kunna hjälpa sina klienter samt fortsätta bedriva sin verksamhet (Payne et al. 2020).

I en studie av Wernmark (2017) där man undersökt hur Kognitiv beteendeterapi upplevs när den förmedlas via internet, beskrivs hur formatet samt vad som kan förmedlas känns oklart. I studien beskrivs hur det som upplevs oklart är kring hur den terapeutiska alliansen står sig när en behandling sker på distans (Wernmark, 2017).

Bell (2013) är inne på samma spår som Wernmark (2017) kring hur lite vi vet kring den faktiska leveransen av terapi via digitalt verktyg. Bell (2013) menar att det inte bara är att flytta in sitt vanliga arbetssätt utan är inne på aspekter som att den icke-verbala

kommunikationen kan behöva förstärkas då exempelvis små nickningar kan vara svårare att se via en skärm eller hur hmm:anden inte hörs tillräckligt. Som behandlare behöver man även vara medveten om vad som syns i bild vid session via skärm och så även vara väl förberedd med bra belysning så att man syns tydligt (Bell, 2013).

Geller (2020) menar att det inte bara är för terapeuter att flytta in sina färdigheter till det digitala forumet och som han beskriver det, anta att det terapeutiska förhållandet följer med. Han menar på att det finns fler faktorer att ta hänsyn till när session inte längre är i det fysiska rummet och med pågående pandemi. Pandemin menar han kan påverka terapeutens mående vilket kan ha en effekt på hur man agerar fullt ut, samt att situationen för en klient kan innebära att man i en session befinner sig i sin hemmiljö med personer man eventuellt går

i terapi för (Geller, 2020). Det Geller (2020) menar är att pandemin i sig kan påverka utfallet av session digitalt mer än vad själva flytten från det fysiska rummet till den digitala miljön faktiskt gör.

Enligt uppgifter från Socialstyrelsen (2013) har sjukskrivningar och specifikt sjukskrivning med anledning av psykisk ohälsa ökat kraftigt sedan slutet på 1990-talet. I en lägesrapport över hälso- och sjukvård som Socialstyrelsen (2017) publicerat framgår att trots ökade hälsovinster i form av ökad medellivslängd som en kombination av en förbättrad hälsa och minskad dödlighet av större folksjukdomar samt medicinska framsteg, så fortsätter trenden i att fler lider av psykiska åkommor som exempelvis depression, stress och ångest.

Med en redan hög psykisk ohälsa i kombination med en världsomfattande pandemi där människans psykiska ohälsa spås öka än mer på grund av utmanande restriktioner, är det av stor vikt att vi lyckas ställa om och som behandlare bemöta ett ökande behov av terapi.

Det innebär att terapi via digitalt verktyg kommer vara av vikt då vi fortsättningsvis ges restriktioner att inte träffa människor utanför familjen och fortsättningsvis är i en stor ovisshet inför hur länge pandemin kommer att fortgå. Då terapi nu tvingas in i ett digitalt format som både för behandlare och klient kan kännas främmande, blir det viktigt att se hur den formen av terapi kan upplevas likvärdig med terapi i det fysiska rummet när det nu är den främsta mötesplatsen i och med pandemins restriktioner.

Syfte

Syftet med studien är att från en behandlares perspektiv beskriva upplevelsen av den terapeutiska alliansen vid session via digitalt verktyg.

Metod Deltagare

I studien deltog sju respondenter, där tre titulerade sig som samtalsterapeuter, två som psykologer, en som coach och en som arbetsterapeut. Gemensamt för dem alla är att ha sessioner med klienter och erfarenhet från att ha sessioner via digitalt verktyg.

Respondenterna bestod av både män och kvinnor och antalet yrkesverksamma år sträcker sig från 4 - till 35 år.

Datainsamlingsmetod

Inom kvalitativa studier lämpar sig intervju som datainsamlingsmetod då man söker efter en djupare förståelse. I denna studie söks en djupare förståelse kring upplevelsen av en terapeutisk allians när behandlare uppmanas hålla sessioner via digitala medel, därav lämpar sig intervju som metod då respondenten tillåts reflektera och utveckla sina svar. Med intervju som metod skapas möjligheten till att nå människors erfarenheter och självförståelse för att senare i en analys kunna konstruera meningar med dessa beskrivningar på en högre analytisk nivå (Josselson, 2013).

I denna studie har en semistrukturerad intervjuguide (bilaga.1) använts.

Semistrukturerad intervju lämpar sig vid intervjuer där en djupare förståelse söks då strukturen endast är en förutbestämd riktlinje med tillåtelsen att följa respondentens svar (Smith, 2015). Studiens intervjuguide skapades utifrån en Big question och en Little question.

Josselson (2013) beskriver hur Big question liknar studiens frågeställning och är den stora frågan som önskas besvaras i en intervju. Då Big question blir för stor att ställas direkt utformas en Little question som avses vara intervjuns inledningsfråga (Josselson, 2013).

Intervjuguidens Little question var: Hur går dina tankar inför ett första möte med en klient?

Med den frågan önskades att respondenterna skall kunna koppla på minnen, eller rutin, och känna sig bekväma att prata om något man gjort eller stått inför flera gånger. Josselson (2013) betonar vikten av ett enkelt språk vid utformningen av Little question och att det måste vara en fråga som är en bekväm fråga att besvara och som väcker respondentens intresse till att vilja berätta. En intervju närmar sig sitt avslut när intervjuaren känner att intervjuguidens Big question har blivit besvarad av respondenten.

Genomförande

Rekrytering av respondenter har skett via kombinerade urval där de första

rekryteringarna gjordes via ett bedömningsbaserat (målinriktat) urval. Urvalet gjordes utifrån en önskan om att urvalspersonerna var relevanta för studien utifrån deras profession och kunskapsområde för att besvara studiens syfte.

Utifrån det urval som ansetts lämpligt i studien söktes via Google fram lämpliga respondenter att kontakta utifrån deras profession som behandlare med erfarenhet av terapi.

Kontakten med respondenter gjordes via e-mail till mailadresser som fanns på

respondenternas hemsidor. Mailutskicket (bilaga.5) innehöll frågan om ett deltagande i en intervju för en C-uppsats, uppsatsens syfte, varför man tillfrågats om att delta samt att ett deltagande var frivilligt. Mottagarna uppmanades att vid intresse återkoppla på det e-mail de

mottagit alternativt vidarebefordra e-mailet till någon de ansåg mer lämpad att deltaga med en kopia till ansvarig student. I samband med respons om att svar om att vilja deltaga kom valde även några av respondenterna att dela med sig av namn till andra behandlare som de ansåg lämpliga för studien. I kombination med tidigare urvalsförfarande skedde därmed också ett så kallat snöbollsförfarande, ett förfarande där respondenter finner fler respondenter (Kjellberg & Sörqvist, 2016). För studien önskades 10 st respondenter, men efter svårigheter att få respondenter stannade urvalet vid sju stycken.

Efter att respondenterna återkommit med intresse till att delta erbjöds de att välja hur och när en intervju skulle passa. På grund av Covid-19 kunde inga intervjuer ske ansikte mot ansikte, men respondenterna fick själva avgöra om de ville intervjuas via videosamtal eller telefonsamtal. Här fanns ingen värdering i vilket val respondenten gjorde. I samband med korrespondens kring tid för möte bifogades informationsbrev (bilaga.2) med information om vad ett deltagande innebar samt en samtyckesblankett (bilaga.3) där respondenten

uppmanades ge studien sitt samtycke till att delta.

Vid intervjutillfället kontaktadesrespondenten och samtalet inleddes med att säkerställa att respondenten tagit del av informationsbrev och samtyckesblankett samt om respondenten upplevde att något kändes oklart inför ett deltagande. Därefter frågades respondenten om samtycke till att intervjun spelades in och efter att ljudupptagning startas frågades respondenten om sitt samtycke till att delta i studien.

Inledning av intervjuerna var densamma för alla intervjuer. Intervjuerna inleddes med bakgrundsfrågor för att sedan inledas med frågan, Hur går dina tankar inför ett första möte med en klient? Därefter var det respondentens svar som styrde intervjun och ordningsföljden på intervjuguidens frågor kom därmed att variera beroende av vem som intervjuades. Två av intervjuerna gjordes över telefon och övriga via videoverktyget Zoom. Intervjuernas längd varade mellan 43 – 70 minuter, och intervjuernas totala tid uppgick till 396 min.

Databearbetning

Insamlat datamaterial analyseras utifrån Braun & Clarke (2006) tematiska analys.

Tematisk analys är lämplig att använda vid analys av data då den är induktiv och inte strikt teoretiskt bunden vilket medför att data kan kodas med en större frihet då det inte behöver anpassas till en befintlig teori (Braun & Clarke, 2006). Större frihet innefattar dock att riktlinjer inom metoden följs och där kodning och tillvägagångssätt noga redovisas. Braun &

Clarke (2006) använder sig av sex steg i den tematiska analysen och söker i respondenternas

svar efter teman som avser ämnen som uppkommer fler än en gång i insamlat material i syfte att besvara studiens syfte.

Det första steget innefattar att bekanta sig med sitt transkriberade material (Braun &

Clarke, 2006). För att bekanta sig med insamlat material har i denna studie efter varje intervju en transkribering av materialet gjorts. Transkriberingen har gjorts ordagrant i syfte att fånga hela det insamlade materialet. Efter transkribering har genomläsning av insamlat material gjorts upprepade gånger i syfte att finna nya perspektiv.

Braun & Clarkes (2006) andra steg syftar till att i transkriberat material finna initiala koder. Howitt & Cramer (2017) förklarar hur de initiala koderna skall kunna härledas till studiens syfte och därmed vara meningsfulla för analysen. Genom att ha studiens syfte aktuell i bakhuvudet hela analysen igenom färgmarkerades data som avsågs besvara syftet för att sedan lyftas ut i ett nytt dokument. I det nya dokumentet gjordes sedan ett försök till sortering av data, där data som avsåg samma sak samlades under en kod, vilket Braun & Clarke (2006) kallar för initiala koder. Exempel på initiala koder som framkom i denna studie var

kommunikation, det fysiska rummet, närhet, oro, mänsklig värme, makt, ansvar, bemötande, målbild, samspel, reaktion, att vara begränsad, lugn, trygg, närvarande, instrument, teknik m.m.

Braun & Clarkes (2006) tredje steg syftar till att inom varje initial kod söka efter beskrivande temaområdensom i den tematiska analysen benämns som provisoriska teman. I denna studie samlades de initiala koderna: närhet, det fysiska rummet, mänsklig värme, bemötande, lugn och trygg under ett provisoriskt tema som ”vikten av närhet”. Sorteringen av initiala koder till provisoriska teman gjordes med hjälp av olika färgkoder. Detta är den del av processen som tagit längst tid då vikt vid att verkligen förstå och tolka datan är en viktig del av studien. Howitt & Cramer (2017) beskriver att funna teman i detta stadie fortfarande är för vaga för att kunna vara slutgiltiga och därav kallas för provisoriska, men ändå ger

analysen en betydelsefull riktning i sökande efter mönster.

De slutliga teman för denna studie är Osäkerhet i vad som sker och vad man inte ser eller hör, Begränsat handlingsutrymme och Avsaknad av fysisk närhet vilka presenteras i studiens resultatdel vilket är det sjätte steget i Braun & Clarkes (2006) tematiska analys.

Reliabilitet och Validitet

Reliabilitet och Validitet i kvalitativa studier syftar till att visa på kvalité där reliabiliteten avser att mäta hur tillförlitlig forskningsprocessen är och validiteten avser att validera om vald metod mäter det den är avsedd att mäta (Howitt & Cramer, 2017).

En hög kvalité i kvalitativa studier visar på en hög validitet (Smith, 2015). Ett kriterium för hög validitet är en transparent forskningsprocess som visas genom hur tydligt studiens genomförande redovisas och därmed uppfattas som genomskinlig (Smith, 2015.) I denna studies metodavsnitt förklaras och redovisas hur de sex stegen i Braun and Clarkes (2006) tematiska analys har gått till. Där framkommer också hur det transkriberade materialet genomgåtts flera gånger för att säkerställa att de teman som framkommit är relevanta och hur de stärks av citat.

Ett annat kriterium för hög validitet i kvalitativa studier är graden av koherens (Smith, 2015). Med koherens söks efter den röda tråden i en studie och mäts i hur väl delarna är sammanhängande och skapar en konsekvent helhet (Smith, 2015). Utifrån studiens syfte har en kvalitativ metod valts och studiens resultat svarar tillbaka på den, liksom valet av

datainsamlingsmetod och analysmetod vilket visar på koherens.

För att stärka kvalitén i studien och för att få ett så rikt material som möjligt och en ökad tyngd i form av upplevelser och erfarenhet av allians har ingen gräns på antalet

verksamma år eller specifik inriktning av behandlingsform varit kriterier i denna studie. Enda kriteriet som respondent var att vara verksam inom området att ge terapi och att ha erfarenhet från att hålla i session via digitalt verktyg.

På grund av rådande pandemi har inga fysiska möten kunnat hållas med

respondenterna. Därav har digitala verktyg som intervju via video eller telefon erbjudits.

Att bli intervjuad kan upplevas som en intim situation. Det är därför viktigt att intervjuaren sätter sig in i respondentens situation av att bli observerad (Josselson, 2013) och vikten av att intervjun hålls i en neutral och bekväm miljö. Genom att låta respondenterna själva välja genom vilket verktyg de önskade att bli intervjuade, har de fått vara med och skapa förutsättningarna för ett för dem bekvämt format. Det framgick tydligt av intervjuaren att valet av digitalt format inte hade någon påverkan för studien. Josselson (2013) beskriver hur en miljö som är lugn och trygg för respondenten är en plats där intervjun inte riskerar att bli avbruten eller är en miljö med mycket rörelse. Genom att intervjun nu hålls via ett digitalt format kan respondenten själv välja vart den befinner sig och skapa ett för hen tryggt klimat.

Intervjuaren har vid alla intervjuer befunnit sig i sin hemmiljö och på så sätt skapat en lugn miljö utan distraktioner. Intervjuarens hemmiljö har varit en tyst miljö och därmed en bra förutsättning för ljudupptagning under intervjuns gång. Genom att spela in ljudet från intervjuerna kunde intervjuaren fokusera på att vara fullt närvarande i samtalet och ha ett aktivt lyssnande. Att i efterhand kunna lyssna igenom intervjuerna i lugn och ro samt

transkribera intervjun och lyssna om, stärker studiens kvalité då risken för att tappa ord eller missförstå sammanhang minskas.

I samband med att frågeställning tagits fram har risker med ett deltagande tagits i beaktande. Intervjuguiden har innan den använts i studien godkänts av ansvarig lärare. Efter att intervjuguiden godkänts gjordes en pilotintervju i syfte för intervjuaren att känna på hur frågorna kändes i en intervjusituation samt uppmärksamma om någon av frågorna upplevdes vara av känslig karaktär. Respondenten vid pilotintervjun var en person utan koppling till valt ämne vilket var med mening för att testa om frågorna var enkla att förstå. Pilotintervjun resulterade i att vissa frågor i intervjuguiden blev mer framträdande utifrån hur det svarades tillbaka på studiens syfte och Big question medan andra frågor sorterades till extramaterial för att ha med som stöd. Frågor som uppkom i samband med intervju har inte varit av känslig karaktär.

Vid intervjutillfället valde intervjuaren att inte använda sig av ordet allians förrän respondenten själv nämnt begreppet. På så sätt öppnades möjligheten för intervjuaren att låta respondenten vidareutveckla vad hen själv menade med det begreppet. På samma sätt som att intervjun bestod av öppna frågor för att inte intervjuaren skulle påverka respondenten i sitt svar eller ge riktning år något håll. Innan intervjuns avslut gjordes en sammanfattning av intervjuaren för att säkerställa så att informationen som tagits emot tolkats rätt. Respondenten gavs då utrymmet att förtydliga och utveckla tidigare resonemang.

Innan deltagande informerades respondenterna om hur materialet från intervjun skulle komma att användas där analyser av material presenteras på gruppnivå men att enskilda citat kan komma att användas i studiens analys. Insamlat material i den här studien har analyserats utifrån tematisk analys i enlighet med Braun and Clarke (2006) där vikt vid att noga avkoda materialet har gjorts för att säkerställa att inget kan härledas till studiens respondenter.

Etiska överväganden

Som forskare har man i enlighet med de etiska principerna ett ansvar att ingen

kommer till skada av att delta i studien eller av studiens resultat (Vetenskapsrådet, 2017). De etiska principerna skall finnas med hela studien igenom och nyttan med studien skall

överväga risken. Nyttan med denna studie är att genom behandlares beskrivning av sin upplevelse av allians vid session via digitalt verktyg belysa hinder och möjligheter för en trygg och lyckad behandling. Med en världsomfattande pandemi där människans psykiska ohälsa spås öka på grund av utmanande restriktioner är det av stor vikt att lyckas ställa om och bemöta ett ökande behov. Det innebär att terapi via digitalt verktyg kommer att vara av

vikt då det fortsättningsvis ges restriktioner om att inte träffa människor utanför familjen och fortsättningsvis är en stor ovisshet inför hur länge pandemin kommer att fortgå. Därmed anses nyttan med studien överväga risken med att undersöka behandlares upplevelse kring hur alliansen upplevs vid session via digitalt verktyg, då det önskar nå en likvärdig

behandling som om en session hålls i det fysiska rummet.

I riktlinjerna, GDPR för studenter, betonas vikten av att som intervjuare vara väl insatt i sitt för studien valda ämne och på så sätt minimera risken att beröra känsliga ämnen (Karlstads universitet, 2020). Med känsliga ämnen innebär frågor som kan leda till att ett deltagande innebär att man tar skada i form av exempelvis känslor av obehag (Karlstads universitet, 2020).

Till grund för de etiska värderingarna finns Veteskapsrådets (2017) fyra forsknings principer som är Informationskravet, Konfidentialitetskravet, Samtyckeskravet samt Nyttjandekravet. I studiens informationsbrev som respondenterna mottog tillsammans med samtyckesblankett via e-mail framgick de fyra forskningsprinciperna.

I enlighet med informationskravet kunde av informationsbrevet syftet med studien samt information om studien utläsas. Vidare framgick vad ett deltagande innebar och att ett deltagande närsomhelst utan motivering kan avbrytas.

I enlighet med nyttjandekravet är insamlat material endast till ändamål för denna studie. Av informationsbrevet framgick hur insamlat material i enlighet med

konfidentialitetskravet hanteras på ett sådant sätt att inga obehöriga kan ta del av det. Det transkriberade materialet har förvarats på en krypterad USB-sticka och i den tematiska analysen har materialet avkodats på ett sådant sätt att det inte kan härledas tillbaka till någon respondent. I informationsbrevet fanns även uppgift kring studiens huvudman.

Den samtyckesblankett som respondenterna tagit del av är ett underlag som visar att respondenten gett studien sitt samtycke innan intervjun startade och att respondenten var över 18år.

Av informationsbrevet framgår även information om GDPR-dataskyddsförordningen gällande personuppgiftslagen.

Resultat

Utifrån tematisk analys enligt Braun & Clarke (2006) har studiens insamlade material genererat tre temaområden som beskriver behandlares upplevelse av den

terapeutiska alliansen vid session via digitalt verktyg. De tre temaområdena var: Osäkerhet i

vad som sker och vad man inte ser eller hör, Begränsat handlingsutrymme och Avsaknad av fysisk närhet.

Nedan följer beskrivning av varje temaområde med stödjande citat från respondenterna som framkom ur analysen.

Osäkerheten i vad som sker och vad man inte ser eller hör

En viktig faktor i skapandet av allians är att möta en klient där den är.

Respondenterna beskriver att när ett första möte med en ny klient sker på distans ökar svårigheterna för att som behandlare fånga hela klienten och dess historia till varför den är här. Grunden i alliansen är ett samspel där man som behandlare och klient förstår varandra.

Att skapa nya kontakter med någon där du inte kan nå en ögonkontakt upplevs svårare i relationsskapandet och respondenterna lyfter här fram tryggheten i om en allians redan har skapats i det fysiska rummet. Att fånga hela klienten innebär att kunna läsa av även det som inte sägs och exempelvis kunna fastställa om det finns underliggande faktorer till varför den här personen söker hjälp. ” [..] och sen så får vi i samtalet kartlägga tillsammans för att få en gemensam bild av situationen och där så skapar man också en allians med varandra och försöker att välja ett språk som stämmer [..]” ” [..]vi är två människor som möts, här och nu ska vi hitta ett gott rum eller ett gott klimat som känns bra för oss båda så vi kan prata om det som är svårt.”

Respondenterna beskriver vikten av att kunna tyda den icke-verbala

kommunikationen. Att kunna få fram en persons problematik kan ibland vara en utmaning i ett fysiskt rum med ögonkontakt, kroppsspråk och hur man exempelvis är i ett bemötande.

Ponera då hur man som behandlare skall kunna göra ett likvärdigt arbete där klienten vid videosamtal endast visar sitt ansikte och där man via en kamera inte kan nå ögonen fullt ut.

Att inte kunna se om någon sitter och vickar på foten konstant eller gör andra rörelser utanför bild. Alternativt via ett telefonsamtal där endast rösten med tonläget, betoningar och tempo i talet samt hur man svarar på frågor är en behandlarens verktyg. ”Alltså jag har ju makten, eller ansvaret, eller vad man ska kalla det och det gör ju att det blir så viktigt att jag läser av och gör rätt.” ”Nu har jag gjort utredningar på många som jag aldrig har träffat det här året (pga av Covid-19) då och jag vet inte [..] Man ser inte kroppsspråk m.m. Exempelvis kunna fånga upp om personen är väldigt rastlös och att den sitter och vickar på foten hela tiden för att det kanske finns något underliggande, kanske ADHD, så kan jag inte se det eller se om de tittar mig i ögonen eller i golvet. Bedömningarna, eller vissa bedömningar, blir inte

desamma.”

Vidare beskrivs hur känslotillstånd eller energier som bara känns i ett fysiskt rum inte kan ses i bild men som är viktiga verktyg för behandlaren i sin intuition och vid

skapandet av allians inte kan fångas vid digitala medier. Respondenterna beskriver en känsla som inte går att ta på och hur den känslan är mer tydlig i ett fysiskt rum. ”Att skapa alliansen blir lite på samma sätt fast att det är digitalt, men man får inte den där känslan för personen.

Man får inte grepp om personen, som om man träffas fysiskt. Det saknas liksom en

dimension.” ” Alliansen är mycket mer tydlig när vi är i samma rum. Det är den. Så det är skillnad och sen det kanske är ovana man kanske får jobba lite på det men det går ju inte upp mot det fysiska mötet, det tycker jag inte att det gör.”

Begränsat handlingsutrymme

Respondenterna beskriver hur en terapisession via digitala medier som video eller telefon aldrig kan ersätta en session i det fysiska rummet. De beskriver att det finns saker som även i det fysiska rummet blir osagda men som ändå kan läsas av via energier, andhämtning eller bara genom att låta det få vara tyst en stund. Tid att reflektera. Sådana utrymmen upplevs konstlade och osäkra via digitala format. ”Det är mer krävande att ha videosamtal för att sitter man tillsammans i ett rum så kan det ju vara tyst en liten stund och man kan titta ut genom fönstret eller så, med ett videosamtal blir det inte så utan det blir mycket mer intensivt.”

Det medför att sessioner via digitala medier blir mer målfokuserade och kan uppfattas mer ytliga av både klient och behandlare. Hur måluppfyllelsen tenderar att bli större än andra delar av terapin där distansen med session via skärm eller telefon gör att man i vissa lägen inte kan ha den session man önskar. Respondenterna beskriver här en känsla av att inte räcka till och hur man själv upplever samtalen blir mer som ett stöd än att vara läkande, vilket på sikt kan medföra att behandlingsutfallet riskerar att försämras. Vidare beskriver

respondenterna hur det upplevs svårare och mer otryggt om man för första gången träffar en klient digitalt än om man redan byggt upp en allians med en klient i det fysiska rummet för att sedan övergå till digitalt forum. ”Det blir inte så mycket terapi på telefon, det blir mest liksom ett stödsamtal att vi vårdar hur klienten har det.”

Ett viktigt verktyg som beskrivs av alla respondenter är att i terapisessionen vara här och nu. Att inför en session så gott det går komma ner i varv och samla sig för att i tanke, känsla och i närvaro vara där för den klient de möter. Effekten av att på riktigt vara här och nu beskrivs som en förutsättning för att ge sig själv som behandlare en chans att kunna läsa av allt som sker i rummet. Med det kommer också förmågan att fånga allt som inte sägs och

att kunna haka på det som är viktigt i stunden. Några av respondenterna beskriver hur det ibland kan medföra att man vill skissa på en tavla, förklara en teori med bilder eller be klienten att göra något vilket beskrivs som problematisk vid digitala sessioner. Att

digitaliseringen i vissa lägen hämmar behandlaren då man undviker handlingar som man i ett fysiskt rum gärna delat med sig av. Att inte kunna nyttja sin fulla potential beskriver

respondenterna som frustrerande och det grundar sig i bristen på kontroll då man saknar vissa verktyg för att kunna känna in och tolka signaler från klienten. Det medför att man som behandlare är här och nu i sitt tillstånd men inte på riktigt kan vara här och nu i sina

handlingar. ”Alltså jag kan ju vara begränsad i vissa delar. För ibland kan jag låta klienter, eller liksom spontant komma på något i stunden, jag går på min intuition. Be dem rita en känsla eller något. Liksom oplanerat, det bara kommer i mötet att man vill något. Och det kan man inte göra digitalt.” ”Jag är ju en sån som gillar att skriva och rita och då har jag provat att dela filer och powerpoint eller rita på papper och visa upp, men det blir inte samma sak. Jag tycker mitt handlingsutrymme är mindre [..] vi får inte samma

beteenderepertoar. Jag känner mig lite bakbunden så, tycker jag.”

Avsaknad av fysisk närhet

Respondenterna beskriver hur det digitala formatet inte är något för alla där klienter med exempelvis svåra trauman inte bör vara ensamma vid session då det kan frambringa djupa känslor. Respondenterna beskriver att avsaknaden av fysisk närvaro i alliansen gör att man som behandlare känner att man inte kan ge det stöd och tröst som man upplever behövs.

Respondenterna beskriver vikten av att bara vara nära eller till och med i vissa stunder kunna lägga en hand på en arm och visa att det är ok. Att en beröring där och då kan vara en viktig faktor för att klienten ska känna sig trygg och vetskapen om att kunna göra den handlingen om det skulle behövas är lugnande för respondenterna. ”Men när man är väldigt behövande och då tänker jag att då behöver man på alla plan. Man behöver nån i rummet, man behöver dens kroppsspråk, man behöver en ögonkontakt, man behöver väldigt mycket så, för att man är så, det är så mycket ångest eller det är så mycket oro eller det är så mycket svårt så att man får med sin närvaro i rummet vara hållande så. Och det kan man ju inte göra digitalt på samma sätt.”

Respondenterna är eniga om att pandemin, Covid-19, har medfört att fler möten hålls digitalt men att det för vissa klienter inte har varit ett önskat läge. Att pandemin tvingat den mesta av terapin till det digitala formatet har varit på bekostnad av vissa klienter. Vidare beskrivs hur den mänskliga kontakten med en terapeut kan vara en klients enda närkontakt

för klienter som annars inte har mycket av det i sin vardag. För vissa kan den bristen på mänsklig närkontakt vara ett inaktivt val hos klienten som exempelvis söker hjälp för att träna på mänskliga möten och som faktiskt ser fram emot att få komma och prata hos någon. För andra kan det vara ett aktivt val att man söker sig ifrån det sociala och väljer att isolera sig.

För dem innebär ett digitalt verktyg att deras isolering från omvärlden förstärks vilket kan medföra att terapiutfallet nu kan komma att gå bakåt i och med pandemin. ” Du vet, för vissa är jag deras enda möte på veckan. Och jag tänker att när de behöver ta sig till mig sker möten på vägen naturligt vilket de själva kanske inte ser som möten. Men jag som terapeut tycker det är bra träning. Nu sker ju inte det”

Med pandemin har tanken om att kunna fortsätta med att erbjuda digitalt format skapats hos några av respondenterna. Genom att kunna erbjuda digitalt forum för de klienter som anser det vara en tryggare miljö än att träffa en behandlare fysiskt i rummet är en stor vinning liksom att genom det digitala formatet kunna nå de individer som tidigare avstått från att be om hjälp för att det fysiska mötet varit ett hinder.” Det finns patienter som har sån ångest så man kan inte gå ut, man går inte ut genom dörren och av olika skäl så har man svårt att komma ibland och då hade vi ett verktyg där digitalt så det gick alldeles utmärkt.”

Respondenterna ser fördelar med att kunna erbjuda det digitala formatet under förutsättning att det är vad klienten önskar och att det uppfyller målet med vad de önskar hjälp med. Det digitala formatet är ett bra komplement till session i det fysiska rummet. Att kunna nå ut längre geografiskt är en stor fördel för både klient och behandlare där

digitaliseringen besparar dem båda tid. ” Jag tycker det är ett bra komplement om man inte kan mötas av olika skäl så kan man ha det. Så jag tänker att man kan ha både och, så det är ett alternativ. Det är bra att det finns.”

Övergripande tema: Oron att inte räcka till

Ett gemensamt tema som kan utläsas i respondenternas svar är hur man ännu inte hunnit utvärdera sin nya situation med ett förändrat arbetssätt samt oron av att inte räcka till.

Respondenterna beskriver generellt hur man inte reflekterar så mycket över hur man väljer att skapa en allians utan går på intuition och att vara här och nu. Respondenterna beskriver hur man är van att arbeta och att nu inte kunna förlita sig till alla sina förmågor som man använde i det fysiska rummet ger en känsla av begränsning. Resultatets tre teman omfamnar alla en övergripande oro av att inte räcka till som ger sig uttryck i att som behandlare inte kunna se allt lika tydligt som i ett fysiskt rum, inte kunna nyttja hela sin beteenderepertoar på det sätt man brukar och främst inte kunna vara närvarande fullt ut i form av fysisk närvaro om det

skulle behövas. ”Det här var en skön stund att få reflektera lite över vad man faktiskt gör, det gör man alltför sällan.” ”Du har ställt bra frågor där jag har fått tänka till. För när man jobbar kliniskt, man gör ju saker utan att alltid reflektera så mycket, man gör det ju

intuitivt.”

Diskussion

Studiens syfte var att från en behandlares perspektiv beskriva upplevelsen av den terapeutiska alliansen vid session via digitalt verktyg. Det insamlade datamaterialet genererade tre temaområden: Osäkerhet i vad som sker och vad man inte ser eller hör, Begränsat handlingsutrymme och Avsaknad av fysisk närhet.

Förutsättningarna för att skapa ett gott terapiklimat och en god allians grundar sig i en trygg miljö, där både klient och behandlare kan mötas och ge sessionen sin fulla

uppmärksamhet. Det faktum att man nu är under tvång där man arbetar med andra människors välmående gör att pressen för att resultatet med behandlingen blir likvärdig oavsett format är stor.

Gemensamt för de tre temaområdena är oron av att inte räcka till. Det ges uttryck via osäkerheten som beskrivs i vad man som behandlare kan missa när man inte ser hela

personen, inte kan nyttja alla sina kvalitéer i att vara en god behandlare och när ens fysiska rum tas bort och man inte längre kan känna in hela klienten. Kåver (2011) förklarade den terapeutiska alliansen utifrån de tre komponenterna, det intrapersonella samspelet mellan behandlare och klient, överenskomna och klart uttalade mål med behandlingen, samt hur vägen dit med hjälp av tekniker och metoder skall se ut. Respondenternas oro går i linje med grundstenarna för att skapa en god terapeutisk allians där osäkerheten i vad man ser kan leda till brist på tekniker och lämplig metod. Där upplevelsen av att inte kunna nyttja alla

färdigheter man önskar kan påverka takten på behandlingen och därmed överenskomna mål samt hur känslan av att inte kunna känna in hela personen kan vara ett hinder dels för klienten och terapeuten i skapandet av en relation och ett samspel.

Enigheten hos respondenterna i att ett digitalt forum inte är en mötesplats för alla går i linje med hur Palmadottir (2006) beskriver hur en terapeut måste lista ut vilken form av relation varje klient föredrar för att kunna nå ett effektivt samarbete. Palmadottir (2006) innefattar i den relationen grad av delaktighet vilket också kan skilja sig i stort mellan olika klienter. Att ha en utforskande approach som behandlare när det kommer till att finna vad som passar bäst för just den här klienten är en viktig faktor i behandling och blir mer viktig i

session via digitalt format då ett för dem nytt moment läggs till. Genom att tillsammans finna en väg som passar dem båda kan vägen dit användas för att skapa en starkare relation där behandlaren visar en mänsklig sida och sudda ut lite av den maktskillnad som faktiskt råder mellan klient och behandlare.

Viktigt att belysa är att i och med pandemin kom ett tvång om att anpassa sig till ett nytt format, det är inget man som behandlare själv har fått välja. Bolman och Deal (2013) beskriver hur delaktighet i en förändringsprocess är en viktig faktor för att man skall förstå och känna sig trygg med nya arbetsmetoder. På samma sätt kan den förändrade arbetsrollen för en behandlare jämföras med en förändringsprocess i en organisation där behandlare nu kastas ut och förväntas leverera när man egentligen inte är förberedd. Bolman och Deal (2013) lyfter hur förändringshinder som ängslan och osäkerhet men även en viss form av maktförlust kan upplevas vid en organisationsförändring. Med maktförlust kan för behandlare beskrivas hur deras trygghet i form av sitt fysiska rum och vana arbetssätt nu ändrats till en ny arena i digitalt format där nya aspekter i form av teknik, datorvana, och kommunikation via digitalt medel är främmande och kan rubba deras egen känsla av kontroll. I en sådan situation kan alliansen påverkas på det sätt att behandlaren kan upplevas osäker och kanske sökande i hur man vill agera i det nya formatet. Respondenterna beskriver hur de upplever det enklare att bibehålla en allians via det digitala formatet om ett första möte redan skett i det fysiska rummet till skillnad från om det första mötet sker via det digitala. Här kan

behandlarens egen osäkerhet spela roll då man vid en redan etablerad relation kan uppleva att alliansen tillåter mer och är mer motståndskraftig. Hovrath (2001)

En annan del i en förändrad yrkesroll har med utövarnas attityd och inställning till omställningen. Utifrån hur de väljer att förmedla sin inställning till ett nytt arbetssätt kommer det också att påverka alliansen vilket kommer spegla utfallet. Chen et. Al (2020) beskriver hur terapeutens attityd till ett annat format har en stor inverkan på upplevelsen av alliansen i rummet och hur faktorer som kreativitet och innovation är viktiga när vi möter motgång.

Chen et. Al (2020) poängterar också vikten av hur man som terapeut är öppen mot sina klienter med att man står inför en utmaning men att man väljer att möta den och kan ta nytta av den i sin terapi. På så sätt kan terapeuter utnyttja pandemin med att visa på hur man väljer att vända motgångar till något positivt och hur man som terapeut kan applicera sin egen situation (utmaning) till att hjälpa klienter vända sina egna motgångar genom att vidga perspektiv.

Därav är det viktigt att behandlare väljer att tro på det digitala verktyget och med det också tro på sin egen förmåga att leverera trots det fysiska avståndet. Respondenterna

beskriver en brist av kontroll när de lyfter hur de i det digitala formatet inte kan vara lika spontana i sina möten som de önskar, när de beskriver osäkerheten vad som kan ses och i känslan av att inte kunna finnas där om det skulle behövas. Med en tilltro till sin egen förmåga (self-efficacy) finns en tilltro inom oss att vi klarar av uppgifter och oförutsedda händelser (Hedin, 2018). Att som behandlare tro på och lita till sin kunskap att kunna lugna och applicera ett tryggt klimat trots att det finns ett fysiskt avstånd mellan behandlaren och klienten är viktigt för att en allians via digitalt format skall kunna utvecklas.

Genom inställningen att det digitala formatet är ett fullgott verktyg kommer det att spegla av sig på klienterna och därmed leda till en mer positiv behandlingsprocess. Hovrath (2001) nämnde hur de mer rutinerade behandlarna har ett försprång i att utveckla en allians utifrån nya förutsättningar då de är mer motståndskraftiga i och med att de har varit

verksamma längre och har erfarenheter från fler situationer tillskillnad från de mer

nyutexaminerade behandlarna. Däremot kan tänkas att de mer nyutexaminerade behandlarna, som kan antas vara yngre, har en större erfarenhet av digitalisering generellt och därmed är mer bekväm inför det som ett verktyg i sin arbetsroll. På så sätt har vi mycket att lära av varandra och desto tidigare vi accepterar det digitala formatet som ett fullgott verktyg desto bättre kan marknaden av efterfrågad terapi mötas.

Kåver (2011) beskriver den terapeutiska alliansen förenklat som en samsyn hela processen igenom och att alliansen är en levande kommunikationsprocess. Bell (2013)

beskriver hur kommunikation i det fysiska rummet inte sker på samma sätt genom det digitala verktyget. Hon menar att en tystnad i det fysiska rummet kan läsas av bero på att man som klient funderar, eller behöver att det är tyst en stund medan i det digitala verktyget kan en tystnad likväl bero på tekniskt strul och därmed störa sessionen (Bell, 2013). Det går i linje med hur respondenterna upplever att det digitala formatet blir ett mer målfokuserat möte och kan upplevas mer intensivt. Man beskriver hur det inte faller sig lika naturligt att blicka ut genom fönstret en stund och bara vara i stunden. Det skulle kunna finnas en koppling till hur man framför en dator håller blicken riktad mot skärmen, medan man i det fysiska rummet oftast sitter lite lätt vinklad mot varandra för att inte känna sig utstirrad.

Respondenterna beskriver hur de upplever det enklare att nå en bra allians om ett första möte mellan behandlare och klient har skett ansikte mot ansikte innan man tar vidare terapin till det digitala formatet, till skillnad om första mötet sker via digitalt format. Det kan tänkas bero på hur man via digitalt format inte fullt ut kan mötas i ögonkontakt och därmed inte helt kan läsa av varandra. Echeverri (2010) menar att graden ögonkontakt är avgörande för ett gott bemötande. Han menar att ett alltför intensivt ögonsökande inte heller är bra men

att kunna växla mellan ögonkontakt och att blicka på omgivningen är viktigt för ett avslappnat och tryggt bemötande (Echeverri, 2010).

Bell (2013) beskriver hur ögonkontakt är ett sätt att visa att man är närvarande och att man lyssnar. Ett annat sätt att vara närvarande är via validering. Validering är en form av bekräftelse och är en viktig faktor i skapandet och bevarandet av en god allians, det är

terapeutens sätt att förmedla sin acceptans gentemot klienten (Kåver, 2011). Osäkerheten i att inte kunna läsa klienten fullt ut bidrar till att behandlarens sätt att validera försvåras vilken bygger på ett helhetsperspektiv via kroppsspråk, ord och handling.

En annan viktig del i kommunikationsprocessen och den terapeutiska alliansen är att vara här och nu. Respondenterna beskriver sin intuition och magkänsla som viktiga verktyg i deras skapande av allianser. Intuition och magkänsla är känslor som grundar sig i att kunna känna efter i stunden och med det kommer vikten av att vara här och nu. Att ha en medveten närvaro och förmågan att sätta sig in i en klients berättelse är av vikt hos en behandlare i terapi (Kåver, 2011). I studien av Punzi och Singer (2018) över det fysiska rummets

betydelse framgick hur det egna rummet gav en känsla av trygghet och en kontrollerad miljö vilket medförde ett lugn och förutsättningen att kunna vara helt närvarande. I och med pandemin lyfter Payne et al. (2020) hur behandlare nu tvingats ut på en ny arena i sin yrkesroll, vilket skett snabbt där många inte kunnat få utbildning innan. Med det följer en osäkerhet i hur det nya formatet fungerar rent tekniskt men också praktiskt i hur en session nu går till och upplevs.

Tjersland, Engen och Jansen (2011) beskriver hur förutsägbarhet är viktigt med dem vi samverkar. Förutsägbarhet visas genom att kunna hålla tider och överenskommelser (Tjersland et al. 2011) Till skillnad från ett möte i det fysiska rummet där du vet med dig om du är på plats eller inte kan du inte vara lika säker via ett digitalt verktyg. I studien över rummets betydelse av Punzi och Singer (2018) lyftes även en osäkerhet kring bokning av rum där oro inför om internet skulle kunna bli ostabilt och på så sätt störa session med klient eller att man i värsta fall inte skulle kunna ansluta, upplevdes som jobbigt. På samma sätt står behandlare nu inför samma känsla vid uppkoppling mot session via digitalt format där risken finns att man inte kan koppla upp eller att sessionen störs på grund av tekniska problem. Det är såklart faktorer som kan påverka en allians där en kontinuitet är viktig.

Metoddiskussion

Studiens urval var från början inriktat mot ett bedömningsbaserat urval utifrån önskan om profession och erfarenhet för att besvara studiens syfte. Då svårigheter i rekryteringen av

respondent uppstod blev det bedömningsbaserade urvalet kompletterat med ett snöbollsurval.

Snöbollsurval innebär att redan rekryterade respondenter ger tips om fler lämpliga

respondenter för studien. Alla respondenter uppfyller studiens kriterier, men risken med att de känner varandra medför att de kan ha diskuterat åsikter kring studiens valda område innan frågan om att deltaga. Det kan medföra att studiens resultat inte är lika säkert som om respondenterna inte kände till varandra och därmed kan det påverka studiens

generaliserbarhet. Syftet med studien var dock inte generaliserbarhet, hur applicerbart studiens resultat är, utan mer sökande i upplevelser av bibehållande och skapande av den terapeutiska alliansen vid session via digitalt format.

Att det digitala formatet är ett okänt format som man ännu inte helt bekantat sig med är ett faktum. Det i kombination med att appliceringen av formatet gått snabbt medför att tid till reflektion kring hur man bäst använder det inte hunnits med. Det visar sig i

respondenternas svar som gavs i början av intervjuerna och sedan ändras eller förtydligades under intervjuns gång. Till en början var vissa svar mer sakliga och mer beskrivande av förfarande än om kring deras egen upplevelse. Utifrån hur svaren omformulerades kan det i vissa stunder uppfattas som motsägelsefullt, men efter genomlyssning av ljudinspelning framträder mer tydligt hur man inte hunnit reflektera över sitt eget sätt att arbeta utan mer ser hindren i den nya utmaningen. Utifrån den bakgrunden stärks valet av kvalitativ metod med en semistrukturerad intervjuguide bestående av öppna frågor, då respondenterna gavs tid till reflektion och efter sammanfattning av intervjuaren också gavs möjlighet att vidareutveckla och ändra sina svar.

Att inte förklara begreppet terapeutisk allians för respondenterna innan eller i samband med intervju utan invänta deras egen förklaring ses som positivt för då man inte ville styra respondenterna åt något håll utan ville ta del av deras egna resonemang kring vad terapeutisk allians är. Dock kan det ha medfört att insamlingen av data blev något större vilket ändå ses som positivt än om begreppet hade getts. Då hade risken funnits att man styrt respondenten in mot vad som borde svaras istället för hur man ser på den med egna ord.

Slutsats:

Trots avsaknad av utbildning eller vägledning i det nya formatet har flera behandlare lyckats skapa en miljö för sina klienter att kunna fortsätta träffas som vanligt.

Respondenterna upplever det svårare att upprätta nya allianser i det digitala formatet och enklare att vidmakthålla redan etablerade från det fysiska rummet. De beskriver

upplevelser av hinder för att kunna agera fullt ut i sin roll och upplever sig komma tillkorta i

skapandet och vidmakthållandet av allians till de klienter som behöver mer och framför allt närhet.

Trots upplevda hinder i upplevelsen av att som behandlare kunna agera fullt ut tycker ändå respondenterna att det digitala formatet är ett gott komplement. Vidare är det viktigt att komma ihåg att vi fortfarande är i ett tidigt skede där förutsättningarna till utvärdering ännu inte har getts, vilket också visar sig i studien. För att skapa förutsättningar till att känna sig bekväm med ett nytt format behövs utbildning och framför allt utbyte av erfarenheter med andra. Med det i kombination med att man själv som behandlare ser det digitala rummet likvärdigt med det fysiska rummet är en viktig faktor för att lyckas. Att se det likvärdigt innebär att lika väl som man noga har inrett sitt fysiska rum utifrån vad man själv gillar och tycker är viktigt, behöver man se på det digitala rummet och skapa samma känsla att

förmedla där. Det kan handla om att ”bona till det” med en bakgrund som visar det man vill förmedla precis som om man besökt behandlarens egna fysiska rum i syfte att skapa en trygg och accepterande miljö. På samma sätt kan man inspirera klienten att göra detsamma och tillsammans hitta nya sätt att finna en lugn och trygg plats för samtal.

För att nå framgång med det nya formatet behöver behandlare själva känna sig inspirerade i det digitala formatet och inspirera till förändring precis som man lär ut och vidga perspektivet till vilken stor nytta det digitala formatet kan göra för den totala folkhälsan.

Referenser

Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research Methods in Psychology, 3(2), 77-101.

Bell, F. L. (2013). Psychotherapy via skype: A therapist’s experience. The Psychiatrist, 37(4), 144-145.

doi:http://dx.doi.org.bibproxy.kau.se:2048/10.1192/pb.37.4.144

Bolman, L. G., Deal, T. E., & Holmqvist, A. (2015). Nya perspektiv på organisation och ledarskap (5., [uppdaterade] uppl.). Studentlitteratur.

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252-260.

doi:http://dx.doi.org.bibproxy.kau.se:2048/10.1037/h0085885

Chen, C. K., Nehrig, N., Wash, L., Schneider, J. A., Ashkenazi, S., Cairo, E., . . . Palfrey, A.

(2020). When distance brings us closer: Leveraging tele-psychotherapy to build deeper connection. Counselling Psychology Quarterly,

doi:http://dx.doi.org.bibproxy.kau.se:2048/10.1080/09515070.2020.1779031 Echeverri, P. (2010). Bemötandeboken (1. uppl.). Norstedt.

Geller, S. (2020). Cultivating online therapeutic presence: Strengthening therapeutic relationships in teletherapy sessions. Counselling Psychology Quarterly, doi:http://dx.doi.org.bibproxy.kau.se:2048/10.1080/09515070.2020.1787348 Hedin, I. (2018). Tankar, känslor och beteenden : Psykologi 2a och 2b (Första upplagan).

Gleerups Utbildning AB

Horvath, A. O. (2001). The alliance. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 365-372.

doi:http://dx.doi.org.bibproxy.kau.se:2048/10.1037/0033-3204.38.4.365

Howitt, D., & Cramer, D. (2014). Introduction to Research Methods in Psychology. London:

Pearson Education

Josselson, R. (2013). Interviewing for qualitative inquiry : a relational approach. The Guilford Press.

Karlstads universitet (2020) GDPR för studenter. Hämtad 2020-09-16, från, https://www.kau.se/student/ar-student/it-stod/hjalp/gdpr/gdpr-studenter Kjellberg, A, & Sörqvist, P (2016). Experimentell metodik för beteendevetare.

Studentlitteratur: Lund

Kåver, A. (2011). Allians. Den terapeutiska relationen i KBT. Stockholm: Natur & Kultur

Linton, S. J., & Flink, I. (2016). Hälsopsykologi i vården (1. utg.). Natur & kultur.

Palmadottir, G. (2006). Client-therapist relationships: Experiences of occupational therapy clients in rehabilitation. The British Journal of Occupational Therapy, 69(9), 394- 401.

doi:http://dx.doi.org.bibproxy.kau.se:2048/10.1177/030802260606900902

Payne, L., Flannery, H., Kambakara Gedara, C., Daniilidi, X., Hitchcock, M., Lambert, D., Taylor, C., & Christie, D. (2020). Business as usual? Psychological support at a distance. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 25(3), 672–686.

https://doi.org/10.1177/1359104520937378

Psykologförbundet (2020). Råd till dig som vill börja med online-behandling. Hämtad 2021- 02-28, från Råd till dig som vill börja med online-behandling – Sveriges

Psykologförbund (psykologforbundet.se)

Punzi, E., & Singer, C. (2018). ‘Any room won’t do.’ clinical psychologists’ understanding of the consulting room. an interview study. Psychodynamic Practice: Individuals, Groups and Organisations, 24(4), 319-333.

doi:http://dx.doi.org.bibproxy.kau.se:2048/10.1080/14753634.2018.1526107

Smith, J. A. (2015). Qualitative psychology : a practical guide to research methods (3. ed.).

SAGE Publications Ltd.

Socialstyrelsen (2017). Hälsan allt bättre men ångest och oro ökar. Hämtad 2020-10-26, från https://www.socialstyrelsen.se/om-socialstyrelsen/pressrum/press/halsan-allt-battre-- men-angest-och-oro-okar/

Tjersland, O. A., Engen, G., Jansen, U., & Lindelöf, I. (2011). Allianser : värderingar, teorier och metoder i socialt arbete (1. uppl.). Studentlitteratur.

Vernmark, K. (2017). Therapeutic alliance and different treatment formats when delivering internet-based CBT for depression; Terapeutisk allians och olika sätt att förmedla internetbehandling med KBT vid depression.

https://doi.org/10.3384/diss.diva-142389

Vetenskapsrådet (2017). God forskningssed. Hämtad 2020-12-16 från

https://www.vr.se/download/18.2412c5311624176023d25b05/1555332112063/God- forskningssed_VR_2017.pdf

Bilaga 1. Intervjuguide Bakgrund:

Personen får kort beskriva vem den är och sin profession.

Hur länge har du varit verksam som behandlare?

Jag vill börja med att fråga vilken benämning du använder dig av för de personer som söker din hjälp?

Big Q: Hur upplever en behandlare skapandet och vidmakthållandet av en allians vid session på distans?

Little Q: Hur går dina tankar inför ett första möte med en klient/patient/person?

• Vad anser du är viktigt vid mötet med en ny patient?

• Hur upplever du betydelsen av din roll för de personer du träffar?

• Hur ser du på relationen mellan klient/patient/person och behandlare? (allians, makt- ansvar, beroendeställning, men också skapandet av allians, kemi.)

• Vad är allians för dig? – betydelse, hur skapar du den? Hur vet du att ni har en allians?

• Vad upplever du kan påverka en allians?

• Finns det tillfällen där du som behandlare känner att du inte når fram? Vad känner du då? Kan du beskriva någon situation där du har upplevt det?

• Vad känner du kring att ”ha sessioner” på distans?

• Upplever du någon skillnad i din roll som behandlare beroende på om session sker i det fysiska rummet eller på distans?

• Har valet av miljö (ansikte mot ansikte, video, telefon) någon påverkan på hur du tänker kring din roll som rehabiliterare? Hur upplever du gensvaret?

Följ upp svar och sammanfatta!

Något som önskas tillägga?

Tack för din medverkan.

Bilaga 2. Informationsbrev

En behandlares upplevelse av sin roll och skapandet allians

Jag studerar till Beteendevetare vid Karlstads universitet och skriver nu mitt

fördjupningsarbete på C-nivå. I mitt val av fördjupningsarbete kommer en behandlares upplevelse av sin roll och skapandet av allians beskrivas. Du har blivit tillfrågad att delta utifrån din profession som behandlare och din erfarenhet från rehabilitering av psykisk ohälsa.

Syftet är att utifrån en behandlares perspektiv beskriva deras upplevelse av sin roll och skapandet av en allians, samt hur alliansen upplevs vid session på distans. Ett deltagande innebär att i en intervjusituation besvara frågor kring din egen upplevelse från rehabilitering.

Ett deltagande beräknas ta ca 45 minuter och utöver dig kommer ytterligare nio respondent att intervjuas.

Ett deltagande är helt frivilligt och du kan när du vill återkalla ditt samtycke och avbryta studien utan att behöva ange orsak eller motivering.

Intervjun kommer efter ditt godkännande att spelas in och sedan transkriberas.

Med transkribering menas att intervjun översätts från tal till skrift. Transkriberingen kommer inte att publiceras i studien men citat kan komma att användas. Studien är konfidentiell och citat eller andra uppgifter som hämtas från intervjun kommer inte att kunna härledas tillbaka till dig. Kunskapsinhämtningen i form av intervjuer som sker inför detta arbete är enbart till för denna studie.

Personuppgifter behandlas enligt ditt informerade samtycke. Alla uppgifter som framkommer i studien kommer att behandlas på ett sådant sätt att inga obehöriga kan ta del av dem.

Uppgifterna kommer att bevaras på ett krypterat USB-minne i studentens ägo till dess att uppsatsarbetet är godkänt och betyg har registrerats i Karlstads universitets studieregister.

Efter registrering av betyg kommer uppgifterna att förstöras.

Forskningshuvudman och personuppgiftsansvarig är Karlstads universitet.

Enligt personuppgiftslagen (dataskyddsförordningen från och med den 25 maj 2018) har du rätt att gratis få ta del av samtliga uppgifter om dig som hanteras och vid behov få eventuella fel rättade. Du har även rätt att begära radering, begränsning eller invända mot behandling av personuppgifter, och det finns möjlighet att inge klagomål till Datainspektionen.

Kontaktuppgifter till dataskyddsombudet på Karlstads universitet är dpo@kau.se.

Vid frågor om studien eller om du önskar ta del av studiens resultat är du välkommen att kontakta kursens lärare. Önskar du ta del av hur din medverkan har hanterats innan studien publiceras, vänligen kontakta mig som student.

Kontaktuppgifter:

Ansvarig student: Josefin Gustafson, josegust102@student.kau.se Handledare och lärare: Nina Svensson, nina.svensson@kau.se

Bilaga 3. Samtyckesblankett

En behandlares upplevelse av sin roll och skapandet av allians

Samtycke till att delta i studien:

Jag har skriftligen informerats om studien och samtycker till att delta. Jag är medveten om att mitt deltagande är helt frivilligt och att jag när som helst kan avbryta mitt deltagande utan att behöva ange något skäl.

Min underskrift nedan betyder att jag väljer att delta i studien och godkänner att Karlstads universitet behandlar mina personuppgifter i enlighet med gällande dataskyddslagstiftning och lämnad information.

...

Underskrift

... ...

Namnförtydligande Ort och datum

Kontaktuppgifter:

Ansvarig student: Josefin Gustafson, josegust102@student.kau.se Handledare och lärare: Nina Svensson, nina.svensson@kau.se

Bilaga 4. Etiskt protokoll Vilken nytta medför studien?

Nyttan med studien är att få en beskrivning av hur behandlare upplever sin roll och hur man ser på skapandet och vidmakthållandet av den allians som finns mellan behandlare och klient då sessioner sker via skärm (distans). Är session på distans likvärdig med en session på plats hos en behandlare, utifrån behandlares perspektiv.

Kommer personuppgifter att behandlas?

Ålder kan komma att inhämtas.

Vilka risker finns för respondenten?

Det kan upplevas känsligt för respondenten att delta då den skall delge information utifrån sin upplevelse av kvalitén kring sin egen rehabilitering. Därav kan känslighet uppstå i hur mycket man i sin profession vill dela med sig av. För att minska den risken är det viktigt att respondenten inte känner sig pressad i att svara samt att frågorna är ställda på ett sådant sätt att respondentens tystnadsplikt respekteras. Genom att inleda intervjun med att understryka att deltagandet är frivilligt och när som helst kan avbrytas av respondenten utan att respondenten behöver ange någon anledning samt att syftet med intervjun är att få en beskrivning av respondentens upplevelse, kan känsligheten ovan mötas. Viktigt också att understryka att all data som samlas in behandlas konfidentiellt och inte kan komma att härledas till respondenten.

Hur ger respondenten sitt samtycke?

Pga Covid-19 kommer inga intervjuer att ske ansikte mot ansikte. All kontakt kommer därmed ske via studentens KAU-mailadress samt telefon eller Zoom.

Respondenterna kontaktas först via ett allmänt e-mail där de får återkoppla om intresse finns. Vid visat intresse tar studenten kontakt med respondenten och om den vill delta i studien e-mailas informationsbrev samt samtyckesblankett över till respondenten. Efter att student och respondent kommit överens om mötestid kommer student i e-mail skriva: Samtycker du till att delta i studien? Efter att ok via mail mottagits kontaktar studenten respondenten för intervju och där kommer studenten på nytt börja med att säga: Jag vill bara försäkra mig om att du tagit del av informationsbrev och samtyckesblankett och att du är medveten om att ett deltagande är frivilligt och att du när som helst kan avbryta din medverkan? Därefter påbörjas intervjun.

Hur ska data hanteras?

Intervjun kommer efter samtycke att spelas in via inspelningsverktyget Röstmemon på en telefon som då inte är uppkopplad mot molnet tjänster. Därefter kommer ljudfilen att överföras till studentens privata dator för att sparas ner på en extern och krypterad USB-sticka.

När ljudfilen finns på den krypterade USB-stickan kommer ljudfilen att raderas från telefonen och datorn. Ljudfilen kommer därefter att transkriberas. Ljudfil samt transkribering kommer att förvaras på den krypterade USB-stickan tills dess att uppsatsen blivit godkänd och resultat har registrerats i Ladok, därefter kommer filerna att raderas.

Med transkribering menas att ljudfilen översätts från tal till skrift. Transkriberingen kommer inte att publiceras i studien men citat kan komma att användas. Studien är

konfidentiell och citat eller andra uppgifter som hämtas från intervjun kommer inte att kunna härledas tillbaka till någon respondent.

Uppgifter kring samtycke kommer också att förvaras på en krypterad USB-sticka.

Hur ska konfidentialitet garanteras, och spårbarhet minskas?

Genom tematisk analys kommer all insamlade data att avkodas från uppgifter som kan koppla ett deltagande med en specifik person. Med sådana uppgifter avses dialekter, platser som kan kopplas till specifik person eller andra uppgifter som kan ses vara av känslig karaktär och påverka en respondents konfidentialitet.

Hur får respondenterna del av resultatet?

I det informationsbrev som alla respondent ges innan deltagande finns kontaktuppgifter till ansvarig student samt till uppsatsens handledare.

Bilaga 5. Mall för mailutskick

Hej,

Jag heter Josefin Gustafson och studerar till Beteendevetare vid Karlstads Universitet.

Mitt fokusområde i min Beteendevetarutbildning är Psykologi och jag har nu kommit till att skriva min C-uppsats. Uppsatsens syfte är att beskriva en behandlares upplevelse av sin roll och skapandet av en allians samt hur den vidmakthålls vid behandling på distans.

Jag vänder mig till dig som är behandlare och som har erfarenhet från rehabilitering av psykisk ohälsa samt haft sessioner digitalt. Ett deltagande innebär en intervjusituation som förväntas, från början till slut, ta ca 45 min. Ett deltagande är konfidentiellt och kan när som helst avbrytas, även under påbörjad intervju. Intervjuerna planeras äga rum under veckorna 49 och 50 och tidpunkt är fri att styras av dig.

På grund av Covid-19 finns svårigheter med ett fysiskt möte, men utifrån vad du känner dig bekväm med kan intervjun genomföras via videosamtal eller via vanligt telefonsamtal.

Är du intresserad av att delta vänligen återkoppla på detta mail. Om du inte är den jag söker, men finner detta mail av intresse för andra att ta del av, är du välkommen att skicka mailet vidare till lämplig person. Lägg då min mailadress med som kopia.

Tacksam för alla typ av återkoppling och finns funderingar tveka inte att kontakta mig.

Tack på förhand!

Med vänlig hälsning, Josefin Gustafson

Mail: josegust102@student.kau.se Mobil: X