Sida 1 (28)
Patientsäkerhetsberättelse
division Folktandvård 2019
Innehållsförteckning
Sammanfattning ... 3
Inledning ... 4
Struktur ... 4
Övergripande mål och strategier ... 4
Organisation och ansvar ... 4
Samverkan för att förebygga vårdskador ... 6
Patienters och närståendes delaktighet ... 7
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 7
Klagomål och synpunkter ... 8
Egenkontroll ... 9
Åtgärder för att öka patientsäkerheten ... 12
Riskanalys ... 17
Utredning av händelser - vårdskador ... 18
Informationssäkerhet ... 18
Resultat och analys ... 19
Egenkontroll ... 20
Avvikelser ... 22
Klagomål och synpunkter ... 25
Händelser och vårdskador ... 25
Riskanalyser och händelseanalyser... 27
Mål och strategier för kommande år 27
Sammanfattning
Patientsäkerhetsarbetet i Folktandvården syftar till att säkerställa att patienterna får en god och säker vård som ska leda till att färre vårdskador uppstår. Under 2019 har divisionen haft fortsatt fokus på att förbättra patientflödena. Ett verktyg för produktions-och kapacitetsplanering har tagits fram i syfte att visualisera vän- telisteläget på klinik och divisions-nivå för att kunna erbjuda en god tandvård på lika villkor i länet. Vid Tandvårdscentralen i Luleå pågår sedan mars 2019 pilot- projektet Direkten med målet att öka tillgängligheten till tandvård där patienten ska få den tandvård som behövs under besöket, utförd på rätt vårdnivå. Nya upp- följningsmått som stödjer förändrade arbetssätt med fokus på patientflöde har tagits fram. Preventionsprogram för att stötta norrbottningarna i att främja sin munhälsa genom att vara aktiva och ansvarstagande partners i vården har framta- gits. Utbildning i verktyget Gröna korset har genomförts vid alla klini-
ker/tandtekniska laboratorier och nu är merparten av enheterna igång med meto- den. Hittills är erfarenheterna mycket positiva. Sommaren 2019 har en ny tand- vårdsspecialitet tillkommit, Orofacial medicin (OFM) där Folktandvården redan fått en specialist i ämnet och två ST-tandläkare är under utbildning. Samtliga medarbetare har fått utbildning i temat Våld i nära relationer. En särskild sam- lingssida med rutin, manual och övrig information/filmer etc. har tagits fram un- der året. En ny organisation av narkostandvården har genomförts vilket medfört att narkoskön snabbt minskat. Ledningssystemet för medicinteknik (MT) inom divisionen är under utveckling. Under året har oral röntgen varit odontologiskt fokusområde där bl a utbildningsdag hållits för verksamheternas odontologiska ledningsansvariga tandläkare. Tandvårdens röntgenhandbok är nu omarbetad och ska inom kort implementeras i verksamheterna. Övningar i karieskalibrering har tagits fram i syfte att förbättra kariesdiagnostiken.
723 händelser rapporterades under året i avvikelsehanteringssystemet Synergi. En fortsatt kvalitetshöjning i divisionens avvikelsehantering ses generellt men tyvärr är handläggningstiderna fortsatt för långa. En ökning ses i jämförelse mot år 2018 av antalet ärenden registrerade som klagomål i Synergi liksom ett ökande antal ärenden till Patientnämnden. Dock är antalet klagomål inte fler än för år 2017.
Antalet vårdskador med bestående men har minskat sedan år 2018 liksom antalet anmälda skador till LÖF vilket är positivt. Under 2019 har fyra händelseanalyser genomförts samt ett ärenden enligt lex Maria lämnats in till IVO. Förskrivningen av antibiotika inom Folktandvården fortsätter stadigt att minska. Vid SKL ´s BHK-mätning v.13 deltog över 90 % av klinikerna (målet 80 % uppnått) men tyvärr var resultatet endast 64 % följsamhet (mål 90 % ).
Prioriterade mål inom patientsäkerhetsområdet för kommande år: Förbättrade patientflöden, ökad följsamhet till regler för basala hygien- och klädregler, öka kvalitén inom oral röntgen, minska handläggningstiderna för avvikelsehantering, ledningssystem med ansvarslista medicinteknik ska tas fram, utföra enkät rörande barn och ungas besök till tandvården.
Inledning
Division Folktandvård ska årligen sammanställa en patientsäkerhetsberättelse enligt patientsäkerhetslagen SFS 2010:659. Denna är i sin tur ett av underlagen till Region Norrbottens övergripande patientsäkerhetsberättelse.
Struktur
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap.
Enligt de övergripande målen i Region Norrbotten ska tandvården vara person- centrerad, tillgänglig, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, jämlik, effektiv och säker. I Folktandvårdens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår hur divisionen arbetar för att uppfylla kvalitet i vården och att förebygga risker och misstag. En säkrare vård ska leda till att färre vårdskador uppstår.
Folktandvården arbetar aktivt för att omsätta Regionens Verksamhetsmodell i den kliniska vardagen. Region Norrbottens vision ”Bästa livet, bästa hälsan” komplet- teras i tandvården med ”En frisk mun i alla åldrar”. Verksamhetsmodellens bas, regionens värdegrund, kompletteras i Folktandvården med den väl inarbetade värdegrunden: ”Hälsa, Omtanke, Service” som beskriver önskvärt förhållnings- sätt och beteende. Tandvård som erbjuds har fokus på hälsofrämjande åtgärder och genom ett aktivt utåtriktad arbete stöttas norrbottningarna i att främja sin munhälsa.
Organisation och ansvar
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Folktandvårdens ledningsgrupp beslutar om innehållet i Folktandvårdens led- ningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Divisionschefen ansvarar för att ledningssystemet tillämpas i verksamheten. Uppföljning och analys av patientsä- kerhetsarbetet på divisonsnivå utförs av Cheftandläkaren vid staben på uppdrag av divisionschefen. Divisionschefen ansvarar också för att det finns divisionsge- mensamma riktlinjer och rutiner för Folktandvårdens verksamheter för att för- säkra en likvärdig behandling av patienterna över hela länet. Under 2018/2019 har ett särskilt Nationellt Programområde (NPO) för tandvården tillkommit som en del i det övergripande arbetet med att ta fram gemensamma nationella rutiner i vården. Under det övergripande paraplyet finns sex regionala programområden för tandvårdsorganisationerna, RPO. Folktandvården representeras här av chef- tandläkare och verksamhetschef för specialisttandvården. Forumet är en regional samverkansyta för gemensamma vårdrutiner för tandvårdsorganisationerna i Norr. I Folktandvården Norrbotten tar som regel HKU-funktionen (Hälsa- kvalitet-utveckling) / Specialisttandvården fram förslag på nya/kompletterande vårdrutiner. Detta motsvarar det Lokala Programområdet för tandvård i Norrbot- ten (LPO). Rutinerna ska som regel godkännas av Folktandvårdens Lednings- grupp innan implementering i länet. Ansvaret för att patientsäkerhetsarbetet i
verksamheten bedrivs i enlighet med ledningssystemet är delegerat till verksam- hetschefen. Omfattningen av verksamhetschefens ansvar finns utförligt beskrivet i ledningssystemet. Verksamhetschefen ansvarar för att Folktandvårdens rutiner för avvikelsehanteringen tillämpas inom verksamhetsområdet. På kliniknivå an- svarar enhetschefen i samarbete med verksamhetschef och avvikelsehandläggare för bearbetning och analys av avvikelserapporter. Nedan beskrivs flödet för avvi- kelsehantering i Folktandvården:
Alla verksamhetschefer kontrollerar/granskar sin egen verksamhet tillsammans med den lokala ledningen enligt en checklista som har sin utgångspunkt i Folk- tandvårdens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
Folktandvårdens ledningsgrupp leds av tandvårdschefen. Samtliga verksamhets- chefer och funktionschefer i divisionsstab samt chefssekreterare ingår i gruppen.
Folktandvården representeras i Regionens patientsäkerhetsråd, chefläkarkollegiet, länssjukvårdens operationsstyrelse, Synergis förvaltningsgrupp, säkerhetsrådet,
asylsamordningsgruppen samt STRAMA. Vid framtagande av riktlinjer som rör läkemedel samverkar divisionen med läkemedelskommittén. I frågor rörande oral röntgen samarbetar Folktandvården med sjukhusfysiker. Enheterna för vårdhy- gien samt smittskydd är viktiga samarbetspartners vid frågor som rör hygien och smitta. Vid ärenden från Patientnämnden samarbetar divisionen med handläggare i nämnden. Folktandvården har centrala etik- och barnrättsombud. Händelse- och riskanalyser genomförs av cheftandläkare och planerare/vårdutvecklare tillsam- mans med chefer/ medarbetare från verksamheterna, vid IT-frågor ansvarar IT- förvaltningsledare för utredningarna.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 § p 3
Många av de patienter som behandlas i Folktandvården har även behandlare inom sjukvården. Vid vissa diagnoser/behandlingar involveras flera odontologiska specialiteter och allmäntandvård. För att säkra ett korrekt omhändertagande av dessa patienter har vårdkedjor och andra typer av samarbetsformer etablerats inom tandvården och mellan tandvården och övrig hälso- och sjukvård.
Exempel på sådana vårdprocesser och samarbetsformer är:
Regelbundna samverkansmöten mellan Folktandvården och enheten för käk- kirurgi vid Sunderby sjukhus
Samarbete med division länssjukvård vid tandbehandling av patienter under narkos.
Omfattande konsultverksamhet inom specialisttandvården till allmäntandvår- den samt mellan specialistklinikerna vid Tandvårdens kompetenscent- rum(TKC).
Implantatbehandling och käkanomalibehandling: vårdkedja tandvårdens kompetenscentrum och käkkirurgen Sunderby sjukhus.
Nischade team i allmäntandvården utbildas och samarbetar enligt särskild rutin med specialisttandvården via nätverkskoncept
För barn med reumatiska sjukdomar samarbetar specialiserad barntandvård och bettfysiologi vid TKC med barnmedicinska kliniker i länet.
Sömnapné: samarbete mellan specialisttandvård/allmäntandvård och lungkli- niken.
Samarbete mellan specialist i bettfysiologi och hälso- och sjukvården rörande rehabilitering av smärtpatienter.
Samarbete mellan specialistavdelningen för barntandvård och barnhabilite- ringen. Ett nätverk mellan specialiserad barntandvård och logopeder på läns- nivå finns för omhändertagande av barn med oralmotorisk problematik.
Auskultation för ST-läkare hos specialist i bettfysiologi för att öka kunskapen om smärttillstånd och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar så att en säkrare bedömning kan göras av vem som ska behandla patienten, tandvård eller sjukvård.
Samverkan mellan specialisttandvården för tandreglering i Norrbotten och Västerbottens läns landsting avseende omhändertagande av LKG-patienter.
Samarbete finns vid behov för barn med ovanliga diagnoser och odontolo- giska tillstånd mellan TKC och specialiserad barntandvård/ Kompetenscent- rum i norr vid Norrlands universitetssjukhus, Umeå.
Vid uppsökande verksamhet, som Folktandvården ansvarar för inom ramen för Regionens tandvårdsstöd, samverkar klinikerna med kommunernas särskilda boenden
Utöver detta samarbetar Folktandvården bland annat med sociala myndigheter enlig särskild rutin när misstanke finns om att barn far illa.
Patienters och närståendes delaktighet
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Patienternas synpunkter och erfarenheter har tagits tillvara och används som en viktig del i Folktandvårdens förbättringsarbete på klinik och divisionsnivå. Inter- vjuer med patienter/närstående har skett som en del i hantering och utredning vid händelseanalyser samt vid Lex Maria anmälan.
Vid föreläsningar om tandvård till patient/intresse-föreningar har synpunkter kommit fram som tagits tillvara i divisionens förbättringsarbete.
Vid Patientsäkerhetsronden vid Folktandvården Kalix gavs tillfälle för högsta ledningen att ha utbyte med patienter/närstående kring patientsäkerhet, kvalité och annat av värde att diskutera.
Patienter som besöker Folktandvården i Norrbotten kan ta del av journalanteck- ningar från besöket via inloggning på 1177. Det finns även möjlighet för patien- ter/vårdnadshavare att få utskriva journalkopior.
Tandvård som utförs inom Folktandvården i Norrbotten ska ske i samråd med patienter och i förkommande fall deras närstående. Patienten informeras om sin munhälsa och vilka åtgärder individen själv kan vidta för att bevara eller vid be- hov förbättra hälsan. När olika behandlingsalternativ för tandbehandling förelig- ger ska patienten informeras om dessa och i samråd med behandlaren fatta beslut om lämplig behandling. Vuxna patienter som får ta del av ersättning av det stat- liga tandvårdsstödet vid revisionsundersökningar har rätt att få ett särskilt skrift- ligt undersökningsprotokoll utlämnat om så önskas.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
All tandvårdspersonal ska ha kunskap om rapporteringsskyldigheten enligt pati- entsäkerhetslagen och hur rapporteringen i Synergi går till. Filmerna ”Grundläg- gande patientsäkerhet för Folktandvården” ingår som en obligatorisk del i intro- duktionschecklistan för nyanställda som även får en utbildning i Patientsäkerhet vid introduktionsprogrammet ”Hos Oss”. Verksamhetschefen ansvarar för att
Folktandvårdens rutiner för avvikelsehantering tillämpas inom verksamhetsområ- det. Tidigare klassificerades negativa händelser felaktigt i stor utsträckning som förbättringsförslag vilket idag är sällsynt förekommande. Divisionsstaben har haft fokus på att höja kvaliteten i avvikelsehanteringen via ny organisation för avvikelsehantering och utbildningsinsatser för chefer/avvikelsehandläggare vilket bedöms gett gott resultat. Som ett led i detta följs fr.o.m. 2018 handläggningsti- derna i Synergi på divisionsnivå.
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6§§, 7 kap 2 § p 6,
I Folktandvårdens rutin ”Hantering av klagomål, patientskada och patientsyn- punkter inom Folktandvården i Norrbotten ” tydliggörs ansvar och hur klago- mål/synpunkter ska hanteras.
För att underlätta för våra patienter/närstående att lämna synpunkter på vården har Folktandvården i Norrbotten tagit fram en blankett som ska finnas lätt till- gänglig i väntrummen. Blanketten, som för närvarande är under omarbetning, kan lämnas in anonymt eller med adressuppgifter om patienten/närstående vill ha återkoppling. Folktandvården anslog under fokusdagen med temat ”Vad är viktigt för dig” i juni affischer med brevlådor i klinikernas väntrum. Här fanns informat- ion om att besökarna hade möjlighet att lämna in synpunkter kring tandvårdbesö- ket. Synpunkterna har bearbetats och tagits med i tandvårdens förbättringsarbete.
Klagomål kan även lämnas in via webben på olika sätt, bland annat som ett Sy- nergiärende till aktuell klinik.
Klagomål ska enligt Folktandvårdens rutin rapporteras i Synergi av medarbe- tare/chef för vidare bearbetning. Synpunkter och klagomål från patienter ska tas tillvara som en viktig del i divisionens förbättringsarbete. Målsättningen är att patienter och tandvårdspersonal samverkar för att vårdskador ska förebyggas.
Klagomål som lämnas direkt på kliniken bör enligt Folktandvårdens rutiner han- teras av den som närmast berörs av klagomålet. Kan inte problemen lösas på denna nivå går ärendet vidare till enhetschef eller verksamhetschef, eller till di- visionsstaben om ärendet rör verksamhetschefen.
Patientnämndsärenden eller ”enskildas klagomål” som kommer via IVO behand- las av verksamhetschef eller, om ärendet rör verksamhetschefen eller frågor av mer allmän karaktär, av divisionsstaben. LÖF-ärenden hanteras på kliniknivå av behandlare/VO-chef.
Divisionsstaben gör årligen en sammanställning av inkomna ärenden som redovi- sas i Patientsäkerhetsberättelsen. En del av klagomålen rör kostnader för tandbe- handling generellt vilket är svårt att påverka. Förbättringsmöjligheter ses vad gäller kostnadsinformation, information om behandling och behandlingsalterna- tiv, brister som inte sällan är orsak till patienternas klagomål.
Under senare år har divisionen lagt särskilt fokus på att ta fram skriftligt inform- ationsmaterial rörande vård och behandling, till tandvårdspatienter för att säker- ställa en korrekt och likvärdig information i länet. Totalt har divisionen idag ett hundratal patientinformationer i VIS, där flera är översatta till andra språk.
Egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p 2
Egenkontroll Omfattning Källa Kommunikation av
resultatet Ledningssystemet:
checklista för egen- kontroll.
Checklistan är upp- delad i olika delar med frågor som berör medarbe- tare/lokal ledning.
Samtliga kliniker ska genomföra årlig granskning
Folktandvårdens ledningssy- stem/checklista för självgranskning
Sammanställs på gemensam lagrings- yta i /N:
Om flera kliniker har problem inom samma område görs handlingsplaner för hela divisionen.
Avvikelser
Lärandet av avvikel- ser
Handläggningstider för avvikelser
Uppföljning klago- mål, lex Maria.
PaN, LÖF ärenden, vårdskador
Samtliga klini- ker/FTVs LG
Nytt mått i div.
planen för 2018:
handläggningstid för avvikelser
Samtliga klini- ker/FTVs LG Lex Maria ärenden speglas på Insidan
Synergi APT, månadens
avvikelse LG, pati- entsäkerhetssidan, Ilningen
Speglas på uppfölj- ningsportalen
Patientsäkerhetsbe- rättelse
Redovisning i LG Måluppfyllelse div.planen
Patientsäkerhetsbe- rättelse
Egenkontroll Omfattning Källa Kommunikation av resultatet
Patientsäkerhetskul- tur mätning i den omfattning Region- en genomför
Kli-
nik/VO/divisionsn ivå
Resultat av mät- ningen
FTVs LG, Samtliga medarbetare
Följsamhet till ba- sala hygienrutiner
Kli-
nik/divisionsnivå
SKLs PPM mätning
Månatliga mätning- ar.
Speglas på uppfölj- ningsportalen Patientsäkerhetsbe- rättelsen
Klinikernas LEAN- tavlor
LÖF-anmälda ska- dor
Divisionsnivå LÖF rapport Patientsäkerhetsbe- rättelse
Patientsäkerhetsrond Utvalda enheter Genomförd rond enligt rutin
Rapport samman- ställs. Reportage med bilder för sprid- ning i Ilningen inom hela divisionen Journalgranskning
med hjälp av mallar
Allmäntandvårds kliniker.
Genomförs enligt LG beslut.
Rutin för gransk- ning
Per enhet samt divis- ion
Läkemedel Förskrivning antibi- otika/sedativa- följsamhet till Nat- ionella rekommen- dationer
Kvalitetskontroll läkemedelsrutiner
Kontroll förbruk- ningsjournal narko- tiska läkemedel
Samtliga klini- ker/divisionsnivå per månad
Antibiotikaför- skrivning-årlig sammanställning dygnsdoser
Samtliga kliniker
Samtliga kliniker
Uppföljningsporta- len
Apoteket/datalagret
Enligt rutin
Enligt rutin
Samtliga VC ansva- rar för att kontrollera ev. överförskrivning
Antibiotikaförskriv- ning: - patientsäker- hetsberättelse
Egenkontroll Omfattning Källa Kommunikation av resultatet
Chef-till chef rap- portering varje vecka: avseende förbättrade flöden i vården
Samtliga klini- ker/VO
Digital rapporte- ring, respektive chef ansvarar för rapporterting
Tillgängligt för samtliga che- fer/stabsfunktioner digitalt
Stabens LEANtavla Loggkontroll
journalåtkomst
Samtliga VO tandvård
Journalsystem Hanteras enligt FTVs rutin Patientenkäter Ett visst antal
patientbesök inom fastställd tid. Ge- nomförs efter beslut i FTVs LG
Särskild enkät genomförs för- närvarande inom pilotprojektet FTV Direkt som en del i utvärderingen
Enkät enligt rutin Per legitimerad(får sina egna resul- tat)/klinik/VO.
division vid FTVs LG
Skär och stickskador Samtliga kliniker Enligt rutin Dialog med berörd medarbetare Division: Miljö DUS kvartalsvis, årlig SAM-redovisning
Egenkontroll Omfattning Källa Kommunikation av resultatet
Egenkontroll av utrust-
ning/material/lokal
Autoklaver/disk desinfektörer
Dentalservice ut- rustningar inkl vat- tenprovskontroll
Mätning rtg- utrustningar
Inventering av ut- rustningar, maski- ner lokaler av sta- bens planerare
Samtliga kliniker
Valideras, riskbe- döms, servas årlig- en
Årlig ser- vice/mätning
Vid nyinstallation samt genomförd generell mätning
Genomförs vart 4:e år samtliga beh.rum
Vid brister tas för- bättringsför- slag/åtgärder fram som kommuniceras ut till verksamheter- na
Andel av tdl >120 inbokade patienter
Samtliga legitime- rade behandlare Mätning månads- vis
Carita tidbok Återkoppling per behandlare LEAN tavlor sta- ben/klinikerna
Åtgärder för att öka patientsäkerheten
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 2
Divisionen har under de senaste åren haft fokus på att förbättra patientflödena i verksamheterna. Följande principer gäller i Folktandvården för att skapa effektiva patientflöden:
Nyttja hela teamets samlade kompetens-teamtandvård!
Ha inte för många pågående patienter inbokade i tidboken
Patienten ska helst bli färdigbehandlad vid ett besök. Om detta inte är möj- ligt: - vid så få tillfällen som möjligt - under en så kort behandlingsperiod som möjligt
Självförbättrande team!
Allt detta bidrar till ökad patientsäkerhet och möjliggör tillgänglighet till tand- vård, trots minskade resurser.
Under 2019 har ett verktyg för produktions-och kapacitetsplanering tagits fram av divisionsstaben. Syftet är att visualisera väntelisteläget på klinik och divisions- nivå för att kunna erbjuda en god tandvård på lika villkor i länet. Klinikernas vårdåtagande och tandläkarresurser kan nu jämföras på ett likvärdigt sätt, där Folktandvårdens ledningsgrupp använder verktyget som en led i att fördela vård- resurserna i länet. Klinikerna nyttjar verktyget för att lägga upp fasta teampass och följa hur väl man hinner med att behandla de prioriterade grupperna.
Vid Tandvårdscentralen i Luleå pågår sedan mars 2019 pilotprojektet Direkten.
Med hjälp att ett särskilt bokningssystem, ”Hygga”, får patienten en slottid för besöket. Det finns ingen planerad sluttid utan behandlingen får ta den tid som patientens behov kräver (inom rimlig gräns). Målet är att patienten ska få den tandvård som behövs under besöket, utförd på rätt vårdnivå. Projektet kommer att pågå under våren 2020. Utvärderingen innefattar uppföljning av tillgänglighet till tandvård, patient/medarbetar nöjdhet samt ekonomiskt resultat.
Nya uppföljningsmått som stödjer förändrade arbetssätt med fokus på patient- flöde har tagit fram under året: F-ett-B(andelen patienter som blir färdigbehand- lade vid undersökning), teambocken(andel teamtandvård av total tid) samt sär- skild uppföljning av avgiftsfria tandvården (förseningar/tidsåtgång). Samtliga kliniker har även redovisat hur de kommit igång med produktionsplanering, för- bättringsmöten och kompetensmatriser. På den nya digitala uppföljningssidan för vård och hälsa ligger detta samlat tillsammans med övrig vårduppföljning.
Under 2019 anordnades en fokusdag för chefer och LEAN-stöd under temat
”Förbättrade patientflöden”.
Ett odontologiskt bokslut har under året tagits fram för vård och hälsa i Folktand- vården för föregående år. Här redovisas fakta som beskriver Folktandvården Norrbottens verksamhet ur ett hälso- och behandlingsperspektiv.
Preventionsprogram har tagit fram för att stötta norrbottningarna på individ-, grupp- och övergripande- nivå i att främja sin egen munhälsa genom att vara ak- tiva och ansvarstagande partners i vården. Särskild vikt har lagts vid dialogerna med verksamhetsledningarna kring arbetet med utåtriktade aktiviteter för att för- bättra munhälsan i länet.
Under 2019 har funktionen Mina ärenden på 1177 testats i pilot inom Luleå VO inför beslut om ev. breddinförande i tandvården. Via funktionen kan tandvårdspa- tienten via webben på ett enkelt sätt komma i kontakt med kliniken för att t.ex.
meddela återbud och förnya recept. Testet har fallit väl ut och under 2020 kom- mer samtliga Folktandvårdskliniker att vara igång med funktionen.
Samtliga ledningsgrupper, LEAN-stöd, kliniker och Tandtekniska laboratorier har fått information om verktyget Gröna korset under året. Merparten av kliniker- na/lab. är nu igång med metoden och upplever att det är ett bra stöd i patientsä- kerhets-och förbättringsarbetet. Med verktyget möjliggörs ett sätt att dagligen arbeta med och synliggöra patientsäkerheten på kliniken i syfte att öka patientsä-
kerheten och stärka patientsäkerhetskulturen. Citat från några chefer/LEAN-stöd efter införandet av Gröna korset:
”Upplever att medarbetarna är positiva till Gröna korset. Blivit mer fokus på patientrelaterade ärenden på pulsmötena. Kolumnen till lokal ledning är bra, sa- ker som jag kan lösa utan avvikelse hamnar där”. ”Tycker att det fungerar jättebra och det har blivit bättre med diskussioner på våra möten. Blivit mer självklart om vad som ska behandlas på våra förbättringsmöten, är en bra röd tråd genom våra Leanmöten och Förbättringsmöten. I stort en positiv känsla gällande Gröna kor- set. Det kommer många bra förslag om vad man kan göra och fler är delaktiga i diskussionerna.” .”Den allmänna inställningen till Gröna korset är god och posi- tiv. Bra diskussioner och reflektioner, Hur var gårdagen? Pulsmöten har ändrats, nu tar man upp mer frågor som gäller patientsäkerhet. Vi har använt kolumnen till lokal ledning, ett hjälpmedel för mig som ec, kom ihåg lista samt för uppföljning.
Vi har förbättringsgrupp en gång/månad med alla yrkeskategorier. De gör en sammanställning som tas upp på APT möte”.
På den gemensamma sidan Patientsäkerhet i Folktandvården finns samtliga hän- delser som tagits upp i Folktandvårdens ledningsgrupp som ”Månadens avvi- kelse” samt lex Maria-händelser samlade. Flera verksamhetsområden har skapat särskilda avvikelsesidor för att sprida lärdomar och förhindraåterupprepning av felhändelser. Inom ett område skickas regelbundna mail ut med en sammanfatt- ning av lärandet avvikelsehanteringen
Under 2019 har en ny tandvårdsspecialitet tillkommit, Orofacial medicin(OFM).
Folktandvården har redan under året fått en specialist i ämnet och två ST- tandläkare är under utbildning. OFM utreder och behandlar patienter som kräver fördjupade kunskaper/kompetens inom andra medicinska områden. Genom den nya specialiteten kommer patientsäkerheten för berörda patientgrupper att stärkas väsentlig genom kompetenshöjning inom området och kunskapsöverföring.
Patientsäkerhetsrond har under våren genomförts inom VO Sydöst vid Folktand- vården i Kalix. Samtliga verksamhetsområden har därmed genomfört Patientsä- kehetsronder vilket varit ett tydligt mål i divisionen.
Vid Regionens konferens i Kvalité´-och Patientsäkerhet representerades division- en med föreläsning av verksamhetschef Elin Lundgren, Luleå, om Folktandvår- den Direkt samt posterutställningar av nio olika förbättringsarbeten.
Samtliga medarbetare har fått föreläsning i temat Våld i nära relationer. Tand- vården kan göra en insats i arbetet med våldsutsatta vuxna och barn genom att medverka till tidig upptäckt, behandling och dokumentation av skador. Syftet med utbildningen har varit att öka kunskapen för tandvårdspersonal i ämnet. En särskild samlingssida med rutin, manual och övrig information/filmer etc. har tagits fram under året.
En ny organisation av narkostandvården har tagit fram där remisser för tandnar- kos numera går till TKC som går igenom och sållar inkommande remisser. På detta sätt har narkoskön snabbt minskat då vård på hemmakliniken/TKC kunnat ersätta tandbehandling under narkos vilket medfört en mer effektiv och säker vård på rätt nivå utifrån individens behov. Videomöten har anordnats mellan TKC och
nischade team inom narkostandvården för att skapa patientsäkra rutiner vid be- handling
Ledningssystemet för medicinteknik (MT) inom divisionen är under utveckling och samtliga medicintekniska produkter har sammanställts i särskild mapp för varje klinik. Digitala bruksanvisningar har lagts in i förekommande fall för att säkra åtkomst vid varje givet tillfälle. Ansvarslista rörande MT-produkter är inom kort färdig för implementering på klinikerna.
Under året har tandröntgen varit odontologiskt fokusområde. En särskild utbild- ningsdag har hållits av röntgenspecialist och strålfysiker för verksamheternas odontologiska ledningsansvariga tandläkare (”RALF”). Tandvårdens röntgen- handbok är omarbetad och ska inom kort implementeras i verksamheterna. Ana- lys av avvikelser i divisionen visade att flertalet rapporterade händelser bottnar i bristande röntgentagning/diagnostik. Detta har även framkommit vid händelse- analyser. Särskilda övningar i karieskalibrering har tagit fram av divisionsstaben i syfte att förbättra kariesdiagnostiken. Under 2020 kommer detta arbete att fort- sätta och åtgärder ska tas fram som ett led i att för att förbättra kvalitén i bildtag- ningen.
För att säkra flödet och erbjuda en god och säker hantering av patienter som re- mitteras till tandvården från vården för fokalredningar har en tematräff via Skypeanordnats.
Att ge patienten korrekt kostnadsinformation innan behandlingen och ta rätt betalt för vård som utförts är en viktig del i patientbehandlingen för att uppnå en god och jämlik vård. Under 2019 har ett upplägg där varierande fokusåtgärder, ”Må- nadens åtgärd” i tandvårdstaxan, regelbundet speglas på Insidan med tillhörande debiteringsfrågor för att öka kunskapen om debitering. Under 2019 har HKU- funktionen vid Folktandvårdens stab granskat följsamheten till korrekt debitering.
Resultatet har speglats i Folktandvårdens ledningsgrupp för vidare spridning på kliniknivå samt i den årliga ”Taxe-filmen” som ska ses av samtliga kliniker.
Folktandvårdens hygienrutiner har uppdaterats för att anpassas till den under året framtagna nationella rutinen som tagits fram av Svensk förening för Vårdhygien.
(HOBIT).
Folktandvårdsgemensamma rutiner och riktlinjer länkas upp på Insidan under vårdportal A-Ö för att finnas lättillgängliga för samtliga medarbetare.
Exempel på några nya gemensamma rutiner som tagits fram inom Folk- tandvården under året
Preventionsprogram på grupp-och samhällsnivå
Våld i nära relationer, rutin för FTV
Tandhälsa barn, 0-2 år: samverkan med BHC för att möjliggöra en för- bättrad munhälsa
Engelska parlör för receptionspersonal
Infektionssanering, hantering av remisser i Folktandvården
Foton för ortodontiska och pedodontiska bedömningar
Interaktion Nystimex (nystatin) och Waran (warfarin)
Lustgasutrustning-rengöring slangar Folktandvården
Ett stort antal befintliga rutiner har reviderats under året ofta som resultat av åtgärder efter avvikelsehantering, som exempelvis:
Remissrutiner FTV
Hygienrutiner FTV
Lustgasrutin FTV
Midazolamsedering i tandvården
Rutin för avvikelsehantering i FTV
Taxeanvisningar
Nya och reviderade patientinformationer har tagits fram.
Samtliga verksamhetsområdens underlag om lokala patientsäkerhetsarbetet för år 2019 ligger speglade för Folktandvårdens medarbetare och chefer på interna webbsidan ”Patientsäkerhet i Folktandvården”. Några exempel på lokala förbättringsåtgärder, rutiner och delar i avvikelsehanteringen som syftat till ökad patientsäkerhet (rapporterat från verksamhetsledningar):
Fokusfrågor vid APT om bl a Call Me hantering, journalföring, remisshante- ring i syfte att erbjuda en säkrare vård
Åtgärder för att minska risken för förväxling i vårdarbetet: Ihopblandning av pelare vid cementering - vara noga vid cementering av flera pelare. Förslag att skriva tand.nr på servett och lägga pelare på respektive tand.nr.
Fortsatt arbetat med följsamhet till rutinerna ute på klinikerna, framför allt att följa R2 för revisionsplanering. Vi har också gjort ”städningar” i kölistor.
Vid konstaterade vårdskador ges alltid individuell feedback till behandlaren, muntligt eller via VAS där vi påminner om 5 steg och Teach backmodellen.
Patienten ska alltid få information om och vid behov hjälp med att anmäla skadan till LÖF.
Avvikelser med frakturerade lentulonålar har lett till att vi tittat på typen av lentulonålar som vi använder och säkerställt att det är av typen med säker- hetsspiral.
Mailutskick till samtliga inom området angående mindre allvarliga avvikel- ser. Större avvikelser tas upp och analyseras med berörda och lärandet visas på terapimöten alternativt APT.
Samverkan med BVC i området. Möte våren 2019 med samtliga hälsocentra- lers BVC sköterskor kring rutinerna.
Journalskrivningen har utvecklats till det bättre. Saker hamnar på rätt sökord och vi har genom förbättringsmöten bl.a utvecklat våra gemen- samma fraser.
Lokala rutinen om vem som gör vad under teamarbetet används vilket säkrar tex att kallelserna sättes upp i Carita. Har även förbättringsmö- ten veckovis/var 14:e dag som stimulerar till ett bättre flöde vilket även inrymmer patientsäkerhets tänk då vi formar våra pass för att dela upp jobbet mellan yrkeskategorierna och känna oss säkra med det
Nedsväljning av föremål (retainer/borr) har lett till att rutinen ”Inhalat- ion eller nedsväljning av föremål under tandbehandling” uppdaterats och vi fått in remissadressen till Kirurgi-jour och ÖNH
Uppföljning på varje VO LG av dokumentet ’ Regler för hantering av bevak- ningslistor VAS, Carita och Symfoni gör att luckor upptäcks snabbare
Anställning av pensionerade tdl till klinik för handledning av utlandsrekryte- rade tdl
Djupare analys av samtliga avvikelser inom verksamhetsområdet för ta fram förbättringsåtgärder som leder till en säkrare vård
Rutin för omgörning av tandtekniskt arbete- den nuvarande rutinen belyser vikten av ett bra underlag/arbetsbeskrivning, riskerna med att frångå den sed- vanliga arbetsgången, vilka åtgärder man kan vidta då ett tandtekniskt arbete inte passar samt en god avvikelsehantering.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §, 7 kap 2§ p 4
Riskanalys inom Folktandvården utförs för att identifiera risker i verksamheten.
Syftet är att förebygga att negativa händelser inträffar eller om detta inte är möj- ligt, minska konsekvenserna av en negativ händelse. Vi strävar efter en säker- hetskultur där vi ”tänker efter före” och tar lärdom av negativa händelser och tillbud. Att värdera risker vid implementering av nya rutiner, metoder och innan beslut fattas om verksamhetsförändringar är en löpande del av patientsäkerhetsar- betet.
Risk-och konsekvensanalyser har utförts inom följande områden: förändrad kli- nikstruktur VO Luleå.
I och med införandet av Gröna korset lyfts risker och avvikelser på klinikerna och omhändertas på rätt nivå för att ge en god och säker vård.
Riskbedömningsstödet R2 startar automatiskt vid undersökning gjord av tandlä- kare och tandhygienister på samtliga barn -och vuxenpatienter. Detta innebär att en bedömning av individens riskprofil för att utveckla sjukdomar i munnen värde-
ras vid varje undersökning. Planerade åtgärder samt kallelser görs efter individu- ell bedömning av ansvarig behandlare. Med detta möjliggörs att tandvården plan- eras och utförs enligt Tandvårdslagens intentioner om vård på lika villkor för hela befolkningen. Patienter med störst behov eller risk prioriteras och vårdinsatserna blir orsaksinriktade.
Utredning av händelser - vårdskador
HSLF-FS 2017:40, 3 kap. 1§ och SOSFS 2011:9 7 kap sista stycket Fyra händelser har under 2019 utretts via händelseanalyser:
Fel tand bortopererad
Osteomyelit, försenad diagnos?
Ektopisk eruption 13 med rotresorption 12
Anlagskontroll ej utförd innan extraktion
Lärandet av händelserna har/ska spridits inom hela divisionen.
Informationssäkerhet
HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§
Folktandvården Förvaltningsledare inom IT har tillsammans med Regionens en- het för informationssäkerhet gått igenom och säkerställt att tandvårdens IT- sy- stem är rätt klassade samt gått igenom exakt vilka personuppgifter det finns i alla systemen (Carita TV, Carita TT, Dentaleye, Facad).
Divisionen arbetar målmedvetet med att få följsamhet till journalrutinen som innehåller delar kring informationssäkerhet. Under 2017/2018 genomfördes journalgranskning med mallar inom samtliga verksamheter i allmäntandvården.
Som ett resultat av detta togs under 2018 ett antal diskussionsfall fram av staben för att användas vid terapimöten i syfte att säkra journalföringen med ökad kva- lité´.
Samtliga medarbetare skriver under sekretessbevis vid anställning samt får in- formation om sekretessregler.
Riskanalyser kopplande till informationssäkerhet har genomförts inom Folktand- vården under de senaste åren, dock inte under 2019.
Verksamhetschefen ansvarar för att genomföra loggkontroller för journalåtkomst enligt Folktandvårdens rutin.
Uppföljningar görs av länsteknik på incidentnivå i Medusa, d.v.s. hur många re- quests och incidenter som tandvårdens förvaltningsobjekt har.
Fortlöpande sker utveckling av tandvårdens journalsystem med åtgärder för att förbättra systemen och därmed minimera risk för patientskada.
Resultat och analys
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Eftersom all årsstatistik för 2019 ej hunnit levereras innan divisionens patientsä- kerhetsberättelse ska lämnas in är resultaten från Synergi, datalager, PaN, LÖF under perioden 2018-12-01-2019-11-30 med i sammanställningen för 2019 för att få ett helårsuttag.
Strukturmått
Samtliga verksamheter arbetar aktivt med avvikelsehantering enligt Folktandvår- dens avvikelsehanteringsprocess under ledning av respektive verksamhetschef.
Divisionen är representerad i Region Norrbottens avvikelseförvaltningsgrupp.
Utbildnings- och nätverksträffar i Patientsäkerhet/Synergi genomförs fortlöpande när nya chefer/avvikelsehandläggare tillträder.
Folktandvårdens hygiengrupp ansvarar för Folktandvårdens övergripande hygi- enarbete och uppdaterar årligen eller tätare vid behov Folktandvårdens hygienru- tiner.
Handlingsplan är framtagna efter Patientsäkerhetsrond vid kliniken i Kalix.
Samtliga revisionspatienter har en patientansvarig tandläkare och tandhygienist som framgår av Carita (tandvårdsapplikation).
Utbildningsinsatser inom divisionen
Divisionen har under 2019 tagit fram ett särskilt koncept för utbildning och ut- veckling/forskning, Folktandvården Norrbotten Academy.
All nyanställd personal i Folktandvården genomgår divisionens introduktionspro- gram HOS OSS som genomförs över ett års tid med fyra träffar á 1-2 dagar, totalt genomgår 67 medarbetare programmet detta år. Inom divisionen görs kontinuer- ligt insatser för att bibehålla och öka medarbetarnas kompetens. Ett flertal tandlä- kare genomgår ST-utbildningar inom specialisttandvården TKC. Under 2019 har tandläkarna totalt haft 166 interna utbildningsdagar, tandhygienisterna 86 dagar, tandsköterskorna 172 dagar.
Kurser som genomförts internt: Foto, avtryck/index och röntgen, Sedering Midazolam, Forskningsmetodik för tandhygienister, utbildning för tandvårdens RALFár, Grundläggande barntandvård – kör så det ryker, Terapiplanering idag för att undvika problem imorgon, Hur bedriver vi effektiv och rationell akuttand- vård?, Aktuella utmaningar i tandvårdens kliniska arbete – Nygamla smittor, mikrobiologiska rivaler och komplexa patientkategorier. Exempel på externa utbildningar där medarbetare från Folktandvården deltagit: Barntandvårdsdagar, grundkurs i implantatkirurgi, hygiendagarna, lustgassedering, Piteådagarna Straumann, Riksstämman, sjukhustandsköterskornas vårkurs, Tandhygienistda- garna. Diplomkurser i barnpsykologi, cariologi och nutrition.
Framtagna utbildningsfilmer under 2019: Teamtandvård, parodontalvård i all- mäntandvården samt film om nyheter och annat matnyttigt i statliga tandvårds- stödet. Utbildningsmaterial om avtrycksteknik och extraktionsteknik har tagits fram. Lokala lagningskurser kurser för tandsköterskor och tandhygienister har genomförts. Auskultationer har genomförs vid specialistklinikerna.
Totalt är 1534 utbildningsdagar redovisade av tandvårdspersonalen (uttag ur Ca- rita tidbok för samtliga personalkategorier inklusive ST vid Tandvårdens Kompe- tenscenter). En ökning med 650 dagar ses jämfört med föregående år.
Egenkontroll
Antibiotikaförskrivning
Under 2019 ses den lägsta förskrivningen av antibiotika sedan mätningen startade för 10 år sedan, vilket är mycket positivt. Följsamhet till Folktandvårdens rutiner för antibiotikaförskrivning har medfört en minskning i förskrivning med 45 % mellan åren 2009-2018. ”AntibiotikaSmart”, en webbutbildning med kunskap om bakterier, antibiotikaresistens och rationell antibiotikabehandling ligger som ett digitalt stöd på vårdportalen A-Ö. Detta är en av många åtgärder för att få följ- samhet till nationella rekommendationer om antibiotikaanvändning i tandvården.
Följsamhet till mätning basala hygien-och klädregler (BHK)
Styrmått i div.plan Ingångsvärde Mål Resultat Följsamhet BHK
Andel kliniker som genomför hygienrutin- mätning
64 % 80 % 91 % *
50-60% **
Styrmått i div.plan Ingångsvärde Mål Resultat Uppnått resultat följsamhet (av mätning) 70 % 90 % 64 % *
Se graf ne- dan **
Resultat: Nationella ppm SKL-mätningen v. 13 - 2019*, månadsmätningar i Bhk.nll 2019**
Analys: Vid SKL mätningen * deltog 21 av 23 kliniker, vilket är ett mycket bra resultat. Dock var följsamheten till rekommendationerna lägre än vid tidigare mätningar, målet ej uppnått. Det är framförallt för låg användning av plastförklä- den. Vid månadsmätningar som ska registreras i BHK databasen är det för få kliniker som registrerar regelbundet och följsamheten till reglerna är för låg enligt resultatet. Under året har det dock varit problem med databasen varför inga större slutsatser ska dras av denna uppföljning.
Insatser under året för måluppfyllelse: Information vid Folktandvårdens Led- ningsgrupp vid olika tillfällen under året om vikten av BHK-mätningar/ resultat etc. samt klinikbesök av hygientandsköterska till kliniker i behov av stöd. På nya uppföljningsportalen för vård & hälsa i Folktandvården speglas resultat av BHK- mätningar.
Synergihantering
Styrmått i div.plan Ingångsvärde Mål Resultat Hantering Synergi
Andel ärenden påbörjade inom 14 dagar 52 % 75 % 89 % Andel ärenden avslutade inom 60 dagar 45 % 70 % 56 % Analys: Positivt att målet mycket väl uppnåtts för andelen ärenden påbörjade inom 14 dagar. Under året har andelen ärenden som avslutats inom 60 dagar ökat, dock finns en bit kvar tills målet är uppnått.
Insatser under året för måluppfyllelse: Information vid Ledningsgruppen kring Synergihandläggning för samtliga chefer i FTV med fokus på minskning av hand- läggningstider samt återkommande internutbildning i Synergi/patientsäkerhet för
nya chefer/OLA (odontologiskt ledningsansvarig tandläkare) och avvikelsehand- läggare. Lokala ledningar har på de flesta håll tagit fram åtgärder för att nå målet framgent.
Andel av tandläkare >120 inbokade patienter
Styrmått i div.plan Ingångsvärde Mål Resultat Andel av tandläkare >120 inbokade
patienter
48 % - okt 2016 25 % - jan 2018
20 % 14 %
Analys: Måluppfyllelse med en markant minskad andel pågående patienter för tandläkarna i länet generellt. Fortfarande finns enstaka behandlare med för många pågående patienter, i dessa fall ska lokala ledningen stötta för att minska antalet pågående patienter. För att förbättra patientflödena med ökad tillgänglighet till vård, erbjuda en säkrare vård och bättre arbetsmiljö har divisionen sedan slutet av 2016 följt detta mått.
Avvikelser
Gröna korset
Under 2019 har samtliga enheter fått utbildning i metoden. De flesta klini- ker/tandtekniska laboratorier nyttjar nu verktyget som en viktig del i verksamhet- ens patientsäkerhets-och förbättringsarbete. Vissa enheter fick informationen sent under året vilket medför att de inte fullt ut kommit igång med metoden.
De flesta ärenden rör vård och behandling följt av journalhantering och övrigt (såsom t.ex. id-kontroll)
Totalt har 212 risker och 70 vårdskador noterats i uppföljningen av Gröna korset.
Detta är ett mycket positivt resultat då ett tydligt mål varit att fånga upp risker i verksamheterna innan skador inträffar för att få ett mer proaktivt arbetssätt. I Synergi rapporteras få risker. Medarbetarna deltar aktivt i klinikernas förbätt- ringsgrupper för att utveckla och säkra tandvården. Vid klinikernas pulsmöten lyfts även de ärenden som inte ska hanteras via avvikelser/förbättringsgrupper som t.ex. synpunkter på upphandlade material/arbetsmiljöfrågor etc. direkt till ledningen för vidare hantering. På detta sätt hanteras ärenden snabbare på rätt nivå.
Synergiärenden
723 ärenden är registrerade under aktuell period. I dessa siffror är även de som inte ännu blivit klassificerade. Det kan då även vara Drift, IT/Info ärenden. Anta- let rapporterade avvikelser i Synergi är fler än 700 stycken per år under de sen- aste sex åren, med en toppnotering av antalet ärenden för år 2017.
Divisionsstaben har under 2019 fortsatt särskilt stöttat klinik som haft en stor mängd ohanterade avvikelser samt bristande journalhantering/remisser i syfte att stärka patientsäkerheten vid enheten.
Majoriteten av händelserna rör som tidigare år vård och behandling.
Den vanligaste valda tandvårdsprocessen där felhändelse rapporterats in under mätperioden gäller även här behandling. Inom denna process är undersök- ning/diagnostik fortsatt den delprocess som har flest rapporterade händelser, följt av endodonti. Merparten ärenden inom undersökning/diagnostik rör röntgen samt inom endodonti filfrakturer. Inom båda dessa delprocesser pågår förbättringsar- beten där röntgen även under 2020 är fokusområde samt två olika enfilssystem testas i piloter med utvärdering för eventuellt breddinförande i FTV under vt 2020.
Klagomål och synpunkter
34 ärenden registrerades i Synergi med klagomål som rubrik (exkluderat Patient- nämndsärenden). Samma siffra för år 2018 var 23 st. och för 2017 registrerades 39 ärenden. Ingen tydlig trend kan därför urskiljas. Merparten av klagomålen rör ekonomi/vårdavgifter. Tidigare år har synpunkter på vård och behandling varit mest frekventa klagomålen.
Antalet ärenden till Patientnämnden har ökat under 2019 i jämförelse med år 2018 och är nu lika många som för år 2017 (34 stycken). 16 av årets ärenden rör kvinnor och 18 rör män. Merparten (10 st.) ärenden rör synpunkter på vård och behandling följt av tillgänglighet (7 st.).
Ett enskilt klagomål har inkommit till IVO gällande division Folktandvård under 2019, vilket är samma som för de tre senaste åren. Ärendet för 2019 är ännu inte avslutat.
Händelser och vårdskador
Av de 723 registrerade avvikelserna under mätperioden har totalt 284 bedömts ge upphov till vårdskada. 20 ärenden är dock ännu inte klassificerade varför antalet vårdskador för år 2019 kan komma att minska när ärendena analyserats.
23 fall bedöms ha gett upphov till behandlingskrävande skada med bestående men för patienten. För år 2018 var motsvarande siffra 28 ärenden.
0 20 40
2010 2012 2014 2016 2018 2020
Patientnämndsärenden
0 2 4
2012 2014 2016 2018 2020
IVO-ärenden
Anmälan enligt lex Maria
En anmälning enligt lex Maria har under 2019 skickats in till IVO. Ärendet rör bristande diagnostik då anlagskontroll ej utförts innan extraktion. Behandlingen var ett led i tandregleringsbehandling. Ärendet har hanterats av IVO med beslu- tet: IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta ytterligare åtgärder. IVO be- dömer att vi som vårdgivare fullgjort vår skyldighet att utreda & anm. händelsen.
Våra slutsatser framstår som rimliga och adekvata. Vi har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Tabellen visar hur antalet anmälningar enligt lex Maria varierat under åren 2014- 2019. Ingen tydlig trend kan ses då enstaka allvarliga händelser kan inträffa inom samma år.
Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF
Under aktuell tid inkom till LÖF 65 anmälningar som rör tandvård i Region Norrbotten.
Diagrammet visar utvecklingen av antalet LÖF-ärenden 2013-2019. Det senaste året har antalet anmälda skador minskat med 11 %. Detta trots att divisionen lagt särskild vikt vid påminnelse om att informera patienter som drabbats av vård- skada om möjlighet att anmälda händelsen till LÖF. En särskild rutin togs fram 2018 kring Folktandvårdens ansvar vid hantering av LÖF-ärenden, som en av åtgärderna i lex Maria-anmälan.
Riskanalyser och händelseanalyser
Fyra händelseanalyser är genomförda under året varav en är med som underlag vid anmälan enligt lex Maria.
Risk-och konsekvensanalyser har utförts inom Luleå VO som del i utredning av klinikstruktur. Vid samtliga revisionsundersökningar ska riskbedömning via verk- tyget R2 i tandvårdsapplikationen Carita utföras.
Mål och strategier för kommande år
Mål Mått Kommentar
Förbättra följsamheten till basala hygien- och klädregler
Mål: andel av klinikerna med regelbundna mät- ningar, följsamhet till korrekta BHK-regler.
Mål i divisionsplanen 2019
Divisionen ska delta i nationella ppm-
mätningen samt genom- föra månadsvisa mät- ningar speglade i upp- följningsportalen Förbättrade patientflöden Nya flödesmåtten och
prod.planering används.
Regelb.förbättringsmöten Förbättra kvalitén i avvi-
kelsehanteringen genom fortsatt uppföljning av handläggningstider
Andel påbörjade ärenden inom 14 dgr
Andel avslutade ärenden inom 60 dgr
Mål i divisionsplanen 2020
Säker användning av samtliga medicintekniska produkter inom division Folktandvård
Ansvarslistan implemen- terad och används vid samtliga kliniker innan utgången av år 2020
Ledningssystem medicin- teknik(MT) med särskild ansvarslista för MT är under framtagande, ska var klar under första kvartalet 2020 Förbättra röntgendia-
gnostik och kvalité i bildtagning
Samtliga kliniker ska genomföra kalibrerings- övningar
Fortsatt fokus på rönt- gendiagnostik.
Åtgärder ska tas fram som ett led i att för att förbättra kvalitén i bild- tagningen.
Samtliga kliniker ska ha hygienronder
Årliga hygienronder ska genomföras på klinikerna
Implementeras under 2020. Information vid FTVs LG jan 2020.
Mål Mått Kommentar Utvärdera barn och
ungas/närstående syn- punkter efter tandvårds- besök
Utfall av nöjdhet, syn- punkter
Enkät skickas ut till mål- gruppen som genomfört besök inom viss tid
