Beteckning:_ _______________
Institutionen för vårdvetenskap och sociologi
Vårdpersonalens följsamhet till basala
hygienrutiner och klädregler på särskilda boenden
En observationsstudie
Laila Forsberg Kristina Kron September 2008
Examensarbete, 15 hp, C-nivå Omvårdnadsvetenskap
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Examinator: Marja-Leena Kristofferzon
Handledare: Magnus Lindberg
Abstract
The aim of this study was to describe in which degree health care personnel in nursing homes showed compliance to basic hygiene procedures and dress codes.
The study was implemented through non participating observations after an established observation schedule. The observations were implemented on 73 health care personnel in six nursing homes in two divided municipalities in the middle of Sweden. The data were
collected during the period of June 2007 to February 2008.
The main result demonstrated that the compliance to basic hygiene procedures and dress codes was inadequate. Only 10 of 73 observations showed adequate compliance to the basic hygiene procedures. Lowest compliance was seen at hand disinfection and use of plastic apron/protection coat.
The dress codes met the requirements in 47 of 73 observations. 72 of 73 health care personnel used correctly short-sleeved work suits but 17 of the personnel used rings which influenced the result in a negative direction.
The result of this study has shown the need of education and increased availability of plastic apron/protection coats and hand disinfectant. This would increase the compliance of basic hygiene procedures and correct dress code among health care personnel at nursing homes.
Keywords: Hygiene procedures, dress codes, compliance, nursing home, nosocomial infection.
Sammanfattning
Syftet med studien var att beskriva i vilken grad vårdpersonalen närmast vårdtagaren på kommunens särskilda boenden visade följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler.
Studien genomfördes genom icke deltagande observationer efter ett fastställt
observationsschema. Observationerna genomfördes på 73 vårdpersonal vid sex särskilda boenden i två skilda kommuner i Mellansverige. Datainsamlingen utfördes under perioden juni 2007 – februari 2008.
Huvudresultatet visade att följsamheten gällande basala hygienrutiner och klädregler var bristfällig. Endast 10 av 73 observationer gällande basala hygienrutiner visade korrekt följsamhet. Lägst följsamhet sågs vid spritning av händer och användning av
plastförkläde/skyddsrock.
Gällande klädregler var följsamheten korrekt i 47 av 73 observationer. Följsamhet till kortärmad arbetsdräkt var korrekt hos 72 av 73 vårdpersonal. Det som påverkade resultatet i negativ riktning när det gällde klädregler var användandet av ringar vilket registrerades hos 17 vårdpersonal.
Resultatet av föreliggande studie har visat på behov av insatser i form av utbildning och ökad tillgänglighet av plastförkläde/skyddsrock och desinfektionsmedel. Detta för att få en ökad följsamhet av basala hygienrutiner och klädregler hos personal vid kommunens särskilda boenden.
Nyckelord: Hygienrutiner, klädregler, följsamhet, särskilt boende, vårdrelaterad infektion.
Förord
Vi vill framföra ett stort tack till all den vårdpersonal som deltagit i studien och som lät oss observera dem under omvårdnadsarbetet. Genom ert positiva bemötande kände vi oss välkomna och observationerna blev för oss en positiv erfarenhet.
Ett stort tack också till enhetscheferna vid de olika boendena som visade intresse av att medverka i studien.
Vi vill också tacka vår handledare Magnus Lindberg för all positiv respons och uppmuntran vi fått under arbetets gång.
Innehållsförteckning
Abstract
Sammanfattning Förord
Innehållsförteckning
Introduktion ... 1
Riktlinjer och föreskrifter ... 2
Theory of planned behavior ... 3
Problemområde ... 4
Syfte ... 5
Frågeställningar ... 5
Metod ... 6
Design ... 6
Urval och undersökningsgrupp ... 6
Datainsamlingsmetod ... 6
Tillvägagångssätt ... 7
Dataanalys ... 8
Forskningsetiska överväganden ... 8
Resultat ... 9
Följsamhet till basala hygienrutiner ... 9
Följsamhet till klädregler ...10
Diskussion ... 11
Huvudresultat ... 11
Resultatdiskussion ... 11
Metoddiskussion ... 13
Allmän diskussion ... 15
Referenser ... 16 Bilaga
Informationsbrev
1
Introduktion
Vårdrelaterade infektioner orsakar idag stora problem inom vården. Dessa kan orsaka lidande för den drabbade och kostnader för samhället då vårdtiden förlängs. Förekomsten av
antibiotikaresistenta bakterier som till exempel Meticillinresistenta Staphylococcus Aureus (MRSA) ökar starkt i vår omvärld. Problemet är ännu inte stort i Sverige även om en viss ökning har registrerats. Utbrott av magsjuka orsakad av calicivirus har också ökat de senaste åren. Dessa utbrott ställer till problem inom vården i form av intagningsstopp på avdelningar och insjuknande personal (1-3).
Kartläggningar av riskfaktorer för att få infektion och användning av antibiotika har gjorts genom punktprevalensstudier på särskilda boenden. Dessa visar på ett behov av ökad kunskap och följsamhet vad gäller basala hygienrutiner (4-6).
Redan i mitten av 1800-talet upptäcktes vikten av handhygien inom sjukvården. Det var den ungerske läkaren Ignac Philipp Semmelweis (1818-1865) som såg ett samband mellan införande av handdesinfektion i klorvatten och en dramatisk minskning av dödlighet i barnsängsfeber bland nyblivna mödrar på en förlossningsavdelning i Wien (7).
Ännu idag är användning av handdesinfektion, handskar och skyddskläder de viktigaste åtgärderna för att förhindra smittspridning inom vården (8).
Studier (9-13) visar att förekomsten av bakterier ökar på kläder och händer efter patientnära arbete. Provtagningar på vårdpersonals kläder tagna före och efter ett arbetspass visar en ökning av bakterier på kläderna efter arbetsdagens slut. Den största ökningen av bakterier sker på klädernas bukparti och rockärmar. Dessutom visar det sig att vårdpersonals kunskap om smittspridning via kläder är begränsad.
Även en ökning av bakterier på händerna efter patientnära arbete har påvisats i tidigare studier (11,14). Genom att tvätta händerna med tvål reduceras mängden bakterier på huden. Studier (15-18) visar dock att den bakteriedödande effekten ökar betydligt genom desinfektion av händerna med alkoholbaserade desinfektionsmedel.
Vårdpersonal som bär ringar eller lösnaglar har en ökad ansamling av bakterier på händerna och bakteriemängden har också visat sig vara högre hos dessa efter handdesinfektion. Det finns höga bakteriemängder på alla typer av ringar, dock något mindre på släta ringar (15,16,19).
2
Det har visat sig att handskar till stor del skyddar händerna mot nedsmutsning och bakterier, dock inte fullt ut (20). Resultatet i en tidigare observationsstudie (21) visade att användning av handskar var hög, däremot användes handskar även när det inte var indikerat och togs inte alltid av eller byttes mellan olika arbetsmoment. Handdesinfektion i anslutning till att
handskarna togs av visade sig bara tillämpas i hälften av observationerna.
Det finns inte många studier gjorda när det gäller hår och smittspridning. En studie (22) gjord 1965 visade att bakterier i håret fanns hos alla patienter och vårdpersonal som medverkade.
Nästan hälften av den undersökta vårdpersonalen visade sig ha sjukdomsframkallande bakterier i håret. Av dessa var hälften Staphylococcus Aureus.
När det gäller följsamhet till riktlinjer angående handhygien visar tidigare studier (23-26) att följsamheten ökar när personalen får utbildning, information och uppföljning inom området.
Riktlinjer och föreskrifter
Sveriges Kommuner och Landsting har upprättat riktlinjer gällande basala hygienrutiner och personlig hygien för hälso- och sjukvårdspersonal (27). Även Socialstyrelsen har gett ut föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården (28).
Syftet med att tillämpa basala hygienrutiner i vården är att förhindra smittspridning mellan personal och patienter. Smittspridning sker via personalens händer och kläder vid direkt och indirekt patientkontakt. För att skydda kläderna mot smuts och bakterier ska vårdpersonal använda plastförkläde eller skyddsrock vid direkt kontakt med patienten eller dennes säng.
Plastförkläde/skyddsrock ska vara patientbunden (27,28).
För att kunna tillämpa god handhygien och minska bakteriemängden ska inte klockor, armband eller ringar bäras i vårdarbetet och naglarna ska vara korta och inte målade med nagellack. Handtvätt med tvål ska endast utföras när händerna är synligt smutsiga eller när det finns misstanke om virusorsakad diarré hos patienten. Desinfektion med alkoholbaserat desinfektionsmedel ska alltid utföras före och efter patientnära/brukarnära omvårdnadsarbete, efter användning av handskar och efter handtvätt med tvål. Handskar ska alltid användas vid kontakt med kroppsvätska och de ska alltid bytas mellan olika arbetsmoment (27,28).
Håret kan vara en indirekt smittväg, därför ska vårdpersonal ha kortklippt eller uppsatt hår när de arbetar (27).
3
Theory of planned behaviour
Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler kan kopplas till individens beteende. En teori som beskriver hur ett visst beteende kan förutsägas är Icek Ajzens Theory of planned behavior (TPB) (29).
TPB är en teori som baserar sig på antagandet att människor vanligtvis uppför sig förnuftigt, att de tar till sig tillgänglig information och att de överväger konsekvenserna av sitt
handlande. Grundprincipen i TPB är att en persons avsikt att genomföra en handling är av stor betydelse och den absolut viktigaste faktorn. TPB är uppbyggd på tre faktorer; attityd,
subjektiv norm och upplevd kontroll. Individens attityd styrs av personens positiva eller negativa inställning till handlingen. Den subjektiva normen handlar om det sociala trycket att genomföra eller inte genomföra en handling. Den tredje faktorn handlar om effektivitet och genomförbarhet, upplevd kontroll. Enligt TPB har känslan av kontroll en påverkan på motivationen och avsikten att genomföra en handling. Personer som tycker att de varken har tillgång eller möjlighet till att genomföra en handling bildar sannolikt inte en avsikt att genomföra den även om de är positivt inställda till den. Att genomföra en handling handlar inte bara om motivation utan även om att personen känner att denne kan kontrollera
handlingen (29).
En mycket kort sammanfattning av teorin är att beteendet påverkas av vilken avsikt personen har till att göra en beteendeförändring vilket i sin tur påverkas av faktorerna attityd, subjektiv norm och upplevd kontroll (figur1).
Generellt sett så genomför människan en handling om hon ser positivt på den, känner press från samhället samt har medel och tillfälle att genomföra den (29).
Studier (30,31) har tidigare genomförts med denna teori som grund, där författarna med hjälp av teorin försökt förutse vårdpersonals tillämpning av riktlinjer samt beteende när det gäller handhygien. Den ena studien (30) visade vid självrapportering att faktorerna i TPB förutsade avsikten att tillämpa handhygien, däremot när personalen observerades framkom att
följsamheten till handhygien påverkades av intensiteten på avdelningen mer än av faktorerna i TPB. Den andra studien (31) visade att attityder och personligt ansvar var det som förutsade avsikten medan upplevd kontroll och avsikt var det som kunde förutsäga beteende när det gällde handhygien.
4
Figur 1: Theory of planned behavior (Ajzen 2005, s 118).
Problemområde
Studier finns gjorda som visar ett samband mellan följsamhet av hygienrutiner och spridning av infektioner (32). För att begränsa smittspridning är det viktigt med goda kunskaper och fungerande hygienrutiner inom såväl slutenvård, hemsjukvård som kommunernas särskilda boenden (1).
I Sverige har ett projekt genomförts där team från både landsting och kommuner deltagit.
Mätningar av personalens följsamhet vad gäller basala hygienrutiner och klädregler gjordes i de flesta verksamheter genom observationer. Två av de tre deltagande kommunerna använde sig istället av självskattningsformulär där personalen själv skattade följsamheten. Resultatet visade vikten av personalens följsamhet till basala hygienrutiner för att undvika
smittspridning, bl.a visade det sig att antalet urinvägsinfektioner minskade när personalen började använda sig av plastförkläden och förstärkte följsamheten till basala hygienrutiner (33).
Det är få studier gjorda angående följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler inom kommunens särskilda boenden. Författarna tycker därför att det är av stor vikt att belysa detta då de boende ofta är gamla, multisjuka och infektionskänsliga.
I föreliggande studie har personal som arbetar i särskilda boenden i kommunal regi observerats när det gäller följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler.
Med särskilt boende menas i denna studie gruppboende, sjukhem, servicehus och ålderdomshem (34).
Attityd
Subjektiv norm
Upplevd kontroll
Avsikt Beteende
5
Syfte
Syftet med studien var att beskriva i vilken grad vårdpersonalen närmast vårdtagaren på kommunens särskilda boenden visar följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler.
Frågeställningar
1. I vilken grad visar vårdpersonalen närmast vårdtagaren på kommunens särskilda boenden följsamhet till basala hygienrutiner?
2. I vilken grad visar vårdpersonalen närmast vårdtagaren på kommunens särskilda boenden följsamhet till klädregler?
6
Metod
Design
Studien har en empirisk, beskrivande design (35).
Urval och undersökningsgrupp
Författarna till föreliggande studie använde sig av bekvämlighetsurval för att rekrytera deltagare vid sex särskilda boenden i två kommuner i Mellansverige.
Undersökningsgruppen som observerades var vårdpersonal som arbetade närmast
vårdtagaren. Personalen var tillsvidareanställda eller vikarierande vårdbiträden med eller utan utbildning samt undersköterskor. Målet var att göra 10-15 observationer per särskilt boende.
Totalt observerades 73 vårdpersonal varav 72 kvinnor och en man. Arbetslivserfarenheten från vården var bland de observerade mycket varierande.
Demensboenden exkluderades då vårdtagaren vid denna typ av boenden själv inte kan ta ställning till och lämna samtycke till observatörernas närvaro.
Datainsamlingsmetod
Studien genomfördes med hjälp av icke deltagande observationer efter ett fastställt
observationsschema. Schemat är utvecklat av en projektgrupp vid Sveriges Kommuner och Landsting och är väl beprövat i en tidigare studie (33). Schemat är strukturerat och består av två delar där den ena delen handlar om följsamhet till basala hygienrutiner och den andra delen om följsamhet till klädregler. Schemat gällande följsamhet till basala hygienrutiner består av tre frågor som kan besvaras ”Ja” då rutinen är korrekt följd, ”Nej” då rutinen inte är korrekt följd och ”Gäller ej” då rutinen inte är relevant för handlingen. ”Gäller ej” räknas som korrekt följsamhet i sammanräkningen av resultatet (33).
Frågorna i schemat är:
”Spritas” händerna?
Med korrekt spritning av händer menas att händerna spritas före och efter patientnära/brukarnära arbete samt efter användning av handskar.
7
Används handskar enligt rutinbeskrivning?
Med korrekt användning av handskar menas att handskar används vid direktkontakt med kroppsvätskor och utsöndringar.
Används plastförkläde/skyddsrock enligt rutinbeskrivning?
Med korrekt användning av plastförkläde/skyddsrock menas att plastförkläde/skyddsrock används vid undersökning/behandling som innebär direktkontakt med patienten/brukaren eller dennes säng.
Schemat gällande följsamhet till klädregler består av tre kategorier som kan besvaras ”Ja” då regeln är korrekt följd och ”Nej” då regeln inte är korrekt följd. De tre kategorierna är
kortärmat, varken ring klocka eller armband samt kort eller uppsatt hår.
För att följsamheten ska räknas som helt korrekt krävs att alla tre steg i vardera delen av schemat har utförts korrekt enligt beskrivningen ovan.
För att stärka observationsschemats reliabilitet (35) genomfördes två övningsobservationer innan den faktiska datainsamlingen påbörjades. Övningsobservationerna genomfördes på vårdpersonal vid ett särskilt boende som sedan inte medverkade i den föreliggande studien.
Övningsobservationerna genomfördes av båda författarna för att kunna enas om en gemensam bedömning av de olika delarna av observationsschemat.
Tillvägagångssätt
Verksamhetscheferna för särskilda boenden i de två kommunerna kontaktades och tillfrågades om intresse av att medverka i den föreliggande studien fanns. I samband med detta söktes ett anhållande om tillstånd att genomföra studien. Därefter kontaktades och informerades enhetscheferna vid de sex särskilda boendena som kom att medverka i studien.
Möten anordnades vid de olika boendena då författarna i varsin kommun informerade vårdpersonalen om studien på ett övergripande plan och ett informationsbrev lämnades ut (bilaga 1).
Observationerna utfördes under perioden juni 2007 – februari 2008, vid flera olika tillfällen och både för- och eftermiddag. Eftersom observationerna utfördes i vårdtagarnas egna hem försökte författarna i samband med observationerna försäkra sig om att deras närvaro inte var integritetskränkande för vårdtagaren. Detta skedde genom att författarna presenterade sig och kort informerade vårdtagaren att en studie pågick där vårdpersonal skulle observeras i en
8
omvårdnadssituation. Därefter fick vårdtagaren ge ett muntligt medgivande till att
observationen fick genomföras i samband med dennes omvårdnad. I de få fall där vårdtagaren inte själv kunde ge sitt medgivande på grund av till exempel sjukdom fick författarna förlita sig till vårdpersonalens kunskap och kännedom om vårdtagarens vilja.
Datainsamlingen genomfördes som medföljande, icke deltagande observationer vilket innebar att författarna var för sig följde med vårdpersonal i dennes arbete. Övervägande del av
observationerna skedde då vårdtagaren behövde hjälp vid på- och avklädning, toalettbesök, personlig hygien samt blöjbyte. Ett fåtal observationer genomfördes där vårdtagaren endast fick hjälp med bäddning, mat och medicin. Tiden per observation varierade mellan 5 minuter till 20 minuter.
Varje vårdpersonals följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler registrerades endast en gång i observationsschemat. Om någon tveksamhet fanns i bedömningen rådgjorde författarna med varandra om detta.
I samband med observationstillfällena tillfrågades enhetscheferna om riktlinjer för basala hygienrutiner och klädregler fanns i det särskilda boendet, vilket det gjorde i samtliga.
Dataanalys
Data har sammanställts med beskrivande statistik och presenteras i form av frekvenstabeller och cirkeldiagram skapade i ordbehandlingsprogrammet Microsoft Office Word 2007. De registrerade observationerna räknades samman manuellt av båda författarna och resultaten från de olika kommunerna slogs samman. Resultatet kontrollräknades därefter tre gånger av båda författarna.
Forskningsetiska överväganden
Vårdpersonalen fick skriftlig (bilaga 1) och muntlig information om att deltagandet i studien var frivilligt, att de när som helst kunde avbryta deltagandet utan motivering och att all insamlad data behandlades konfidentiellt. Inga personuppgifter registrerades om deltagarna i studien.
I samband med observationerna informerades vårdtagaren kort om studien och fick ge ett muntligt medgivande.
En ansökan gjordes till regionala etikprövningsnämnden i Uppsala som efter etisk granskning ansåg att det inte förelåg några hinder mot att genomföra den forskning som angavs i ansökan (diarienr: 2007/068).
9
Resultat
Resultatet är en sammanställning av utförda observationer i två kommuner och redovisas utifrån frågeställningarna; i vilken grad visar personalen närmast vårdtagaren på kommunens särskilda boenden följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler? Resultatet presenteras med hjälp av tabeller och figurer samt med löpande text.
Följsamhet till basala hygienrutiner
Tabell 1. Följsamhet till basala hygienrutiner. N=73.
Frågor Ja Nej Gäller ej Totalt
Antal (%) Antal (%) Antal (%) Antal (%)
Spritas händerna? 24 (32.9) 49 (67.1) 0 (0.0) 73 (100)
Används handskar enligt rutinbeskrivning?
47 (64.4) 10 (13.7) 16 (21.9) 73 (100)
Används plastförkläde/
skyddsrock enligt rutinbeskrivning?
21 (28.8) 48 (65.7) 4 (5.5) 73 (100)
Resultatet av de 73 observationerna visade att 10 omvårdnadsåtgärder gällande hygienrutiner utfördes korrekt i alla steg. Brister vid handdesinfektion och användning av
plastförkläde/skyddsrock var de största orsakerna till att följsamheten inte var korrekt.
Följsamheten till användning av handskar hos vårdpersonalen var relativt god. Vid 16 av dessa observationer var användning av handskar inte relevant för handlingen.
Figur 2. Följsamhet till basala hygienrutiner.
10
Följsamhet till klädregler
Tabell 2. Följsamhet till klädregler. N=73.
Kategorier Ja Nej Total
Antal (%) Antal (%) Antal (%)
Kortärmat 72 (98.6) 1 (1.4) 73 (100)
Varken ring, klocka eller armband
53 (72.6) 20 (27.4) 73 (100)
Kort eller uppsatt hår 65 (89.0) 8 (11.0) 73 (100)
Resultatet av de 73 observationerna visade att 47 utfördes korrekt i alla steg. Användning av ring, klocka eller armband var den största orsaken till att följsamheten inte var korrekt. Ringar förekom vid 17 observationer, klocka vid tre, och armband vid en. Av dessa hade en
observerad vårdpersonal både klocka och ring.
Resultatet visade också att ett stort antal vårdpersonal visade följsamhet till användande av kortärmad arbetsdräkt.
Figur 3. Följsamhet till klädregler.
11
Diskussion
Huvudresultat
Huvudresultatet visar att följsamheten gällande basala hygienrutiner och klädregler är bristfällig. Endast 10 av 73 observationer gällande basala hygienrutiner visade korrekt följsamhet i alla tre steg. Lägst följsamhet sågs vid spritning av händer och användning av plastförkläde/skyddsrock.
Gällande klädregler var följsamheten i alla tre steg korrekt i 47 av 73 observationer.
Följsamhet till kortärmad arbetsdräkt var korrekt hos 72 av 73 vårdpersonal. Det som påverkade resultatet i negativ riktning när det gäller klädregler var användandet av ringar vilket registrerades hos 17 vårdpersonal.
Resultatdiskussion
På samtliga boenden där observationerna genomfördes fanns upprättade riktlinjer för basala hygienrutiner och klädregler. Trots detta visade resultatet i föreliggande studie att
följsamheten gällande basala hygienrutiner var bristfällig, speciellt när det gäller handdesinfektion och användning av plastförkläde/skyddsrock.
Studier visar att handdesinfektion är en av de viktigaste åtgärderna för att förhindra
smittspridning (8,16-18). Författarna till föreliggande studie kunde under observationernas gång se att vårdpersonal desinfekterade händerna, dock inte på ett korrekt sätt. Händerna desinfekterades inte alltid direkt före och efter patientnära arbete, vilket ska genomföras enligt gällande föreskrifter (27). En anledning kan vara att personalen har en negativ attityd till att sprita händerna ofta, vilket kan bero på en tro att desinfektionsmedel torkar ut händerna.
Negativa attityder kan enligt TPB påverka avsikten att förändra beteende (29).
I vissa observationer gick personal direkt från att ha utfört personlig hygien till att hjälpa vårdtagaren med mat eller medicin utan att där emellan utföra handdesinfektion. En anledning till detta kan vara att desinfektionsmedel inte alltid fanns i anslutning till platsen där
omvårdnaden utfördes. På ett av boendena gick personalen till avdelningens kök för att utföra handdesinfektion.
I ett flertal av observationerna visade det sig att handskar användes men att handdesinfektion inte skedde direkt efter att handskarna tagits av. Detta stämmer också överens med en tidigare studie som genomförts på ett universitetssjukhus i Frankrike (21). En känsla som infann sig
12
under observationernas gång var att avsikten med att använda handskar var att skydda sig själv från blod och annan kroppsvätska och inte att förhindra smittspridning.
Endast 21 av de 73 observationerna visade korrekt följsamhet till användning av
plastförkläde/skyddsrock. En orsak till den bristfälliga följsamheten kan vara att personalens kunskap om smittspridning via kläder är begränsad, något som också visas i en tidigare studie (9). Under observationernas gång kunde konstateras att plastförkläde/skyddsrock inte alltid fanns lättillgängliga vilket kan vara orsaken till att de heller inte användes. Detta kan härledas till den faktor i TPB som kallas upplevd kontroll, individens upplevda tillgång till externa eller interna resurser. I dessa fall kan avsaknaden av plastförkläde/skyddsrock ha inneburit att individen hindrats i sitt beteende och därför inte kunnat utföra handlingen på ett korrekt sätt (29).
Vid endast en observation användes inte kortärmad arbetsdräkt. Att följsamheten är så hög kan bero på att arbetsgivaren tillhandahåller arbetskläder. Ur teoretisk synvinkel kan den höga följsamheten härledas till faktorn subjektiv norm och upplevd kontroll (29). Att arbeta i sina egna kläder skulle förmodligen inte accepteras av arbetskamrater och chef. Vårdpersonalen påverkas alltså av ett socialt tryck. Att arbetskläder tillhandahålls av arbetsgivaren gör även att de externa förutsättningarna finns att tillämpa följsamhet till klädregler vilket också kan öka motivationen att använda kortärmad arbetsdräkt.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska arbetskläderna bytas dagligen eller vid behov oftare (27). Huruvida detta skedde vid de särskilda boenden som observerades är tveksamt då denna information inte efterfrågades.
Föreliggande studie visade att följsamheten till att inte använda ringar var relativt god, vilket kan anses vara positivt eftersom tidigare studier visar att användning av ringar ökar
bakteriemängden på händerna (15,19).
Under datasammanställningen upptäcktes att användning av ringar förekom i huvudsak på två av de sex särskilda boendena. I ett av de boenden där inga ringar förekom hade personalen vid ett tidigare tillfälle fått sina händer belysta med ultraviolett ljus för att visa förekomsten av bakterier på händerna. De hade vid detta tillfälle själv kunnat se att bakterier ansamlades under ringar. På ett annat boende där följsamheten till att inte använda ringar var god var enhetschefen mycket engagerad av basala hygienrutiner och klädregler.
13
Förlovnings- och vigselringar var det som var mest förekommande. Det kanske finns en tro på att släta ringar inte samlar bakterier så som strukturerade ringar gör. Det kanske även kan härledas till det som i TPB kallas subjektiv norm, att omgivningen förväntar sig att
förlovnings- och vigselringar alltid ska bäras och accepteras därför lättare på arbetsplatsen (29). Tidigare forskning visar att bakteriemängden är mer på strukturerade ringar än på släta, dock ansamlar även släta ringar en stor mängd bakterier (19).
Följsamheten till kort eller uppsatt hår visade sig vara ganska god. Dock är få studier gjorda som visar på eventuell smittspridning vad det gäller hår och det är svårt att hitta studier genomförda under de senaste åren. I ett kunskapsunderlag upprättat av Socialstyrelsen när det gäller förebyggande av vårdrelaterade infektioner står att smittspridning via hår knappast förekommer inom vården (1).
I hälften av de särskilda boendena som observerades hade utbildning genomförts om basala hygienrutiner under 2007. Trots detta visade resultatet i föreliggande studie på stora brister, till skillnad från tidigare studier där utbildning visar på en ökad följsamhet (23-25).
Metoddiskussion
Totalt gjordes 73 observationer fördelat på sex boenden i två kommuner. Utifrån studiens omfattning ansåg författarna att den geografiska spridningen och observationernas antal borde vara tillräcklig för att ge en bra bild av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler i de undersökta kommunerna. Under observationernas gång upptäcktes dock skillnader mellan de olika boendena vilket skulle kunna påverka den interna validiteten.
Exempelvis användes plastförkläden endast på ett boende i den ena kommunen och i den andra kommunen observerades sex av sju ringar på ett och samma boende. En mer omfattande studie där ett större antal boenden deltar behövs för att kunna göra en bedömning om hur följsamheten generellt ser ut i landet.
Föreliggande studie och observationsschemats utformning grundas på de riktlinjer som finns beskrivna i Handboken för hälso- och sjukvård (28). Under studiens gång har dock
Socialstyrelsen kommit ut med föreskrifter (27) om basala hygienrutiner som är mer skärpta i sin utformning. Nya studier skulle kunna genomföras med dessa föreskrifter som
utgångspunkt. En studie i USA visade dock att införande av nya riktlinjer inte förbättrar följsamheten till handhygien, den förblev låg ett år efter införandet (36).
14
Den vårdpersonal som medverkade i studien var den personalgrupp som oftast utför det nära omvårdnadsarbetet. Dessa deltagare ansågs vara relevanta att observera utifrån den
föreliggande studiens syfte.
Författarna till föreliggande studie valde att använda sig av icke deltagande observationer därför att de avsåg att titta på ett specifikt beteende efter ett redan fastställt
observationsschema. Hade studien genomförts genom deltagande observationer skulle förmodligen datainsamlingen ha tagit längre tid med risk för att antalet observationer blivit färre. Risken att som observatör påverkas av den som observeras kan minska vid en icke deltagande observation. Det finns också en större möjlighet att ha överblick över situationen om observatören inte själv deltar i omvårdnaden.
Alternativ metod till observationer är självskattningsformulär. Risken med ett sådant kan vara att deltagaren underskattar eller överskattar sin följsamhet.
Personalen informerades på ett övergripande plan. Om personalen fått vetskap om vad som exakt skulle observeras hade detta kunna påverkat deras beteende och i sin tur studiens resultat. Och andra sidan kan ovetskap om vad som observeras skapa en osäkerhet och misstänksamhet som gör att personalen kanske inte agerar som de brukar göra när de inte är observerade. Personalen uppmanades därför att agera som de i vanliga fall brukade göra.
Eftersom varje vårdpersonals följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler registrerades endast en gång i observationsschemat kan det ha gett ett snedvridet resultat. Att vårdpersonal gör rätt ena gången betyder inte att de gör rätt alla gånger och vice versa. Dessutom
observerades en del personal vid arbetsuppgifter där till exempel handskar och skyddskläder inte var tillämpbara. Dessa observationer har registrerats som korrekta men det är omöjligt att säga hur personalen i dessa fall skulle ha agerat vid arbetsuppgifter som krävt tillämpbarhet till handskar och plastförkläde/skyddsrock. För att ge studien mer trovärdighet kunde samma vårdpersonal ha observerats under längre tid eller vid flera omvårdnadstillfällen.
Observationerna skulle dessutom kunna ha genomförts vid arbetsmoment då både handskar och plastförkläde/skyddsrock skulle tillämpas. Och andra sidan kan en längre observationstid ha upplevts jobbigare för personalen.
Det finns alltid en risk för systematiska fel vid observationsstudier då observatören kan bli påverkad av sina förkunskaper, värderingar, attityder och känslor. Personliga intressen är också något som kan påverka observatören (32). Författarna i föreliggande studie har ingen
15
personlig anknytning till den personal som observerats eller till något av de särskilda
boendena. Även de två övningsobservationerna som genomfördes samt utformningen av det strukturerade schemat minskar risken för systematiska fel.
Interbedömarreliabiliteten testades genom att författarna gjorde två övningsobservationer.
Detta för att undersöka observationsschemats tillförlitlighet (37).
Författarna har haft förmånen att informera deltagarna till studien både muntligt och skriftligt vilket de anser som mycket positivt då deltagarna vid informationsträffarna hade möjlighet att direkt ställa frågor om studien. Dessutom har deltagarna getts möjlighet att ta kontakt via mejl eller telefon.
Allmän diskussion
Resultatet i föreliggande studie visar framförallt att följsamheten till basala hygienrutiner är mycket bristfällig. Denna studie skulle därför kunna användas som underlag för
utbildningsinsatser för personalen på de särskilda boenden som medverkade i studien.
Vad som kan vara viktigt när en utbildningsinsats planeras, utifrån författarnas tolkning av TPB (29), är att undersöka vilken attityd och avsikt personalen har till att följa riktlinjer till basala hygienrutiner och klädregler, om de är positivt eller negativt inställda till dessa. Har personalen en negativ attityd kan en utbildningsinsats som enbart inriktar sig till ren kunskapsöverföring innebära att individen ändå inte förändrar sitt beteende. Även den subjektiva normen kan ha stor betydelse genom förväntningar från chef, kolleger men även vårdtagare och dennes anhöriga. Detta då en individ i större utsträckning genomför en förändring i sitt beteende om de känner att viktiga personer i deras omgivning stödjer detta.
Under observationernas gång såg författarna till föreliggande studie att tillgängligheten till desinfektionsmedel och plastförkläde/skyddsrock på vissa boenden var bristfällig. Dessa fanns inte i direkt anslutning till platsen där omvårdnaden utfördes. Förutom utbildning är tillgängligheten till dessa artiklar en förutsättning för att uppnå god följsamhet.
Intressant vore också att veta om följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler är bättre hos personal med vårdutbildning än hos outbildade.
En ökad satsning när det gäller att höja följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler skulle kunna leda till ökad kvalité i vården, minskat lidande för vårdtagare och mindre kostnader för samhället när det gäller vårdrelaterade infektioner.
16
Referenser
1. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag.
Lindesberg: Bergslagens Grafiska; 2006.
2. Crum N.F, Lee R.U, Thorton S.A, Stine O.C, Wallace M.R, Barrozo C, et al. Fifteen- year study of the changing epidemiology of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Am J Med 2006;119:943-51.
3. Lopman B, Vennema H, Kohli E, Pothier P, Sanchez A, Nigredo A, et.al. Increase in viral gastroenteritis outbreaks in Europe and epidemic spread of new norovirus variant. Lancet 2004;363:682-88.
4. Tammelin A, Hellstöm C. Angeläget att minska infektionsrisken i särskilda boenden.
Läkartidningen 2003;100:3757-9.
5. Karlsson L, Lindroth K, Elowson S, Persson A, Eriksson M, Midtvedt A-C, et al.
Vårdhygienska riskfaktorer och användning av antibiotika. Punktprevalensstudie vid särskilda boenden i Västra Götalands län. Läkartidningen 2006;103:3080-3.
6. Eriksen H.M, Koch A.M, Elström P, Nilsen R.M, Harthug S, Aavitsland P.
Healthcare-associated infection among residents of long-term care facilities: a cohort and nested case- control study. J Hosp Infect 2007; 65:334-40.
7. Lee Ligon B. Historical moments in the recognition of hand hygiene for control of infections: A Short Biography of Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865). Pediatr Infect Dis 2001;12:154-59.
8. Eveillard M, Eb F, Tramier B, Schmit J.L, Lescure F.X, Biendo M, et.al. Evaluation of the contribution of isolation precautions in prevention and control of multi-resistant bacteria in a teaching hospital. J Hosp Infect 2001;47:116-24.
9. Candlin J, Stark S. Plastic apron wear during direct patient care. Nurs Stand 2005;20:41-46.
10. Pilonetto M, Rosa E.A.R, Brofman P.R.S, Baggio D, Calvário F, et al. Hospital gowns as a vehicle for bacterial dissemination in an intensive care unit. Braz J Infect Dis 2004;8(3):206-10.
11. Nogueras M, Marinsalta N, Roussell M, Notario R. Importance of hand germ contamination in health-care workers as possible carriers of nosocomial infections.
Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43:149-52.
12. Perry C, Marshall R, Jones E. Bacterial contamination of uniforms (short report). J Hosp Infect 2001;48:238-41.
17
13. Wong D, Nye K, Hollis P. Microbial flora on doctors´ white coats. BMJ 1991;303:1602-4.
14. Pittet D, Alligranzi B, Sax H, Dharan S, Pessoa C.L, Donaldson L, et.al. Evidence- based model for hand transmission during patient care and the role of improved practies (review). Lancet Infect Dis 2006;6:641-52.
15. Trick W.E, Vernon M.O, Hayes R.A, Nathan C, Rice T.W, Peterson B.J, et al. Impact of ring wearing on hand contamination and comparison of hand hygiene agents in a hospital. Clin Infect Dis 2003;36:1383-90.
16. McNeil S.A, Foster C.L, Hedderwick S.A, Kauffman C.A. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001;32:367-72.
17. Girou E, Loyeau S, Legrand P, Oppein F, Brun-Buisson C. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap:
randomised clinical trial. BMJ 2002;325(7360):362-65.
18. Lucet J.C, Rigaud M.P, Mentre F, Kassis N, Deblangy C, Andremont A, Bouvet E.
Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. J Hosp Infect 2002;50:276-80.
19. Fagernes M, Nord R. A study of microbial load of different types of finger rings worn by healthcare personnel. Vård i norden 2007;27:21-4.
20. Tenorio A.R, Badri S.M, Sahgal M.B, Hota B, Matushek M, Hayden M.K, et.al.
Effectivness of gloves in the prevention of hand carriage of Vancomycin-Resistant Eterococcus species by health care workers after patient care. Clin Infect Dis 2001;32:826-9.
21. Girou E, Chai S.H.T, Oppein F, Legrand P, Ducellier D, Cizeau F. Misuse of gloves:
the foudation for poor compliance with hand hygiene and potential for microbial transmission? J Hosp Infect 2004;57:162-9.
22. Summers M.M, Lynch P.F, Black T. Hair as a reservoir of staphylococci. J Clin Pathol 1965;18:13-15.
23. Huang T.T, Wu S.C. Evaluation of a training programme on knowledge and compliance of nurse assistants´ hand hygienein nursing homes. J Hosp Infect 2008;68:164-70.
24. Creedon S.A. Healthcare workers´ hand decomtamination practices: compliance with recommended guidelines. J Adv Nurs 2005;51:208-16.
18
25. Pittet D, Hugonet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, et.al.
Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356:1307-12.
26. Whitby M, McLaws M-L, Slater K, Tong E, Johnson B. Three successful
interventions in health care workers that improve compliance with hand hygiene: Is sustained replication possible? Am J Infect Control 2008;36(5):349-55.
27. Sjukvårdsrådgivningen. Landstingen och regionerna i samverkan. Handbok för hälso- och sjukvård. Åtkomst September 10, 2008 från
http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_article.asp?CategoryID=2593&P arentId=2593.
28. SOSFS 2007:19 (M). Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Edita Västra Aros. Västerås 2007.
29. Ajzen I. Attitudes, personality and behavior. Poland: OZGraf.S.A; 2005.
30. O´Boyle C.A, Henly S.J, Larson E. Understanding adherence to hand hygiene
recommendations: The theory of planned behavior. Am J Infect Control 2001;29:352- 60.
31. Jenner E.A, Watson P.W.B, Miller L, Jones F, Scott G.M. Explaining hand hygiene practice: an extended application of the theory of planned behavior. Psychol Helth Med 2002;7:311-26.
32. Lam B.C.C, Lee J, Lau Y.L. Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit:
A multimodal intervention and impact on nosocomial infection. Pediatrics 2004;114:565-71.
33. Sveriges Kommuner och Landsting. Ren vård är säkrare vård II. Erfarenheter från andra omgången av genombrottsprojektet VRISS. Stockholm: Åtta.45 Tryckeri AB;
2007.
34. Socialstyrelsen. Vad är särskilt i särskilt boende för äldre? En kartläggning.
Stockholm. Norstedts Tryckeri 2001.
35. Polit D, Beck C.T. Nursing Research. Principles and Methods. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2004.
36. Larson E.L, Quiros D, Lin S.X. Dissemination of the CDC´s hand hygiene guideline and impact on infection rates. Am J Infect Control 2007; 35(10): 666-75.
37. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Finland: WS Bookwell; 2006.
19
Bilaga
Informationsbrev
Vill du delta i en studie som kommer att beskriva hur vårdpersonal agerar i det nära omvårdnadsarbetet?
Tanken med vår studie är att titta på hur vårdpersonal närmast vårdtagare/brukare agerar i vissa omvårdnadssituationer.
För att undersöka detta kommer vi att följa vårdpersonal och observera dem i
omvårdnadsarbetet. Du som personal observeras endast en gång och observationen kommer att ta högst två timmar.
Att bli observerad kan kanske upplevas som stressande av den som blir observerad, men vår ambition är att inte störa i arbetet eller att vara i vägen. Vårdtagaren/brukaren kommer naturligtvis att tillfrågas om det går bra att vi är närvarande.
Resultatet av observationerna kommer att presenteras när hela studien är utförd och kommer då att ingå i ett examensarbete i Omvårdnadsvetenskap på C-nivå vid Högskolan i Gävle.
Alla observationer kommer att behandlas konfidentiellt. Du blir inte observerad i egenskap av person utan i egenskap av vårdpersonal. Inga uppgifter om dig som enskild personal kommer att registreras i studien. Allt observationsmaterial kommer att förstöras omedelbart efter att studien är avslutad.
De som kommer att ha tillgång till det insamlade observationsmaterialet är vi som utför studien, Laila Forsberg och Kristina Kron samt vår handledare Magnus Lindberg vik.
Universitetsadjunkt vid högskolan i Gävle.
Ditt deltagande i studien är helt frivilligt. Du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan motivering.
Ytterligare upplysningar lämnas av nedanstående studieansvariga.
Laila Forsberg Kristina Kron
e-mail:
vss06lfg@student.hig.se
e-mail:
vss06kkn@student.hig.se Tel: 070-575 94 48 Tel. 073-033 92 37
