Dokument: Dokumentationsmanual för HSL-journal ICF och KVÅ Sida 1 (34)
Dokumentationsmanual för
HSL-journal ICF och KVÅ
Innehållsförteckning
1. Inledning – varför dokumenterar vi? ... 4
1.1. Patientjournalens innehåll, utformning och hantering ... 4
2. Dokumentation i ProCapita ... 5
2.1. Uppstart av journal ... 5
2.2. Flytt av journal ... 6
2.3. Avslut av journal ... 6
2.4. Att tänka på vid dokumentation ... 6
2.5. Felaktig dokumentation ... 7
2.6. Personuppgifter ... 7
2.7. Bevakning ... 7
2.8. Varning, smitta, observera (uppmärksamhetssignal)... 8
2.9. Hälsoplan ... 9
2.10. Teamrehabilitering i patientens bostad och närmiljö... 9
2.11. Konsultkontakter ... 9
3. Kontaktorsak ... 10
4. Bakgrund ... 10
5. Egenvård ... 11
6. Falltillbud ... 11
7. Klassifikation enligt ICF ... 12
7.1. Utredning ... 12
7.2. Funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa ... 12
7.3. Hälsofrågeställning ... 14
7.4. Mål ... 14
8. Ordinationer ... 15
9. Dokumentationsrutiner korttidsenhet (Pålsjö Park), trygghetsplats (Villa Louise) och Hemtagningsteam ... 24
10. Avgiftsregistrering ... 25
11. Hjälpmedelsregistrering ... 27
12. Utprovning av hjälpmedel från akutförråd ... 27
13. Delegering ... 28
14. Journalhantering ... 29
14.1. Telefonrådgivning ... 29
14.2. Genomgång av journal ... 29
14.3. Utlämnande av journal ... 29 14.4. HSL dokumentation i pappersformat ... 30 14.5. Arkivering av HSL pappersjournaler ... 31
15. Några vedertagna förkortningar som får användas (Ur SAOL 14:e upplagan) ... 32 16. Revidering av Dokumentationsmanualen ... 33 17. Bilaga: HSL-process för Vård- och omsorgsförvaltningens alla
verksamheter ... 34
1. Inledning – varför dokumenterar vi?
En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Målet med dokumentation är att kvalitetssäkra den vård som den enskilde får enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Det innebär att dokumentationen ska:
Beskriva bakgrunden och den aktuella vårdsituation som finns.
Innehålla en planering av den vård/rehabilitering som skall ges samt mål för detta.
Ge stöd för de personer som ansvarar för patientens vård och för att kunna följa de omvårdnads-/rehabiliterings/habiliteringsordinationer som är gjorda samt de resultat som uppnåtts.
Ge information till patienten om erhållen vård
Ge instrument för kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings-, och utvärderingsarbete
Ge underlag vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit
1.1. Patientjournalens innehåll, utformning och hantering
Se bilaga 1, HSL-process för Vård- och omsorgsförvaltningens verksamheter.
Uppgifterna ska föras in i journalen så snart det kan ske. Beslut är taget att HSL-personal ska dokumentera samma dag som
patientbesök/-kontakt skett. Detta utifrån ett
patientsäkerhetsperspektiv. Vår verksamhet har vård- och omsorgsansvar 24 timmar om dygnet och journalen ska vara uppdaterad och tillgänglig för all personal. Undantag görs gällande intyg. Detta ska skrivas då alla behövliga uppgifter är inhämtade.
Patientjournal ska alltid innehålla:
1. uppgift om patientens identitet
2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården 3. hälsostatus med hjälp av egen utredning med stöd av bedömningsinstrument eller via epikris
4. hälsoplan (hälsofrågeställning med mål, ordination och måluppfyllelse)
5. patientens delaktighet ska dokumenteras
Patientjournalen ska signeras.
Varje uppgift i en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården ska utformas så, att patientens integritet respekteras.
De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten.
Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall än som avses i lagen dvs på ansökan av patienten eller
någon annan som omnämns i en patientjournal får Socialstyrelsen förordna att journalen helt eller delvis skall förstöras. Förutsättning för detta är att godtagbara skäl anförs för ansökan, patientjournalen eller del av denna som inte behövs för patientens vård och att det från allmän synpunkt inte finns skäl att bevara journalen. Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den.
Varje journalhandling ska hanteras och förvaras så, att obehöriga inte får tillgång till den. Behörig är endast den personal som deltar i omvårdnaden/vården av patienten.
Läs mer om förvaring i Helsingborgs Stads; Vård- och
omsorgsförvaltningens dokumenthanteringsplan som finns på förvaltningens intranät Portalen.
Om en journalhandling, avskrift eller kopia av handlingen ska lämnas ut till någon, ska samtycke från patienten eller menprövning göras.
Detta ska dokumenteras i patientjournalen. Vid överlämnandet av journalhandling ska ID-kontroll göras samt dokumenteras.
För ytterligare information se gällande lagstiftning.
2. Dokumentation i ProCapita
Aktuella dokumentationsrutiner, vårdprogram, bedömningsinstrument, beslutsstöd för arbetsterapeut (AT), fysioterapeut (FT) eller sjuksköterska (SSK), ProCapita utbildningsmaterial etc. finns på intranätet Portalen.
Vid frågor kring ProCapita och dokumentation kontakta i första hand de ProCapita handledare som finns i varje område.
I Helsingborgs stad sker dokumentationen elektroniskt i ProCapita. När det i dessa rutiner står ProCapita avses elektronisk dokumentation i dator.
Dokumentationen bygger på ICF Klassifikation av funktionstillstånd,
funktionshinder och hälsa. Se Socialstyrelsen, ICF koder för funktionstillstånd.
ICF är ett verktyg för att strukturera dokumentationen som sätter fokus på
”effekten” i stället för orsaken och som möjliggör ett multiprofessionellt samarbete.
Vårdåtgärderna är relaterade till ICF och klassificeras enligt KVÅ Klassifikation av vårdåtgärder. Se Socialstyrelsen, Åtgärdskoder (KVÅ)
2.1. Uppstart av journal
När en arbetsterapeut AT, FT eller SSK blivit kontaktad angående en patient gällande vård och behandling inom det kommunala Hälso- och
sjukvårdsansvaret ska en omvårdnads-/rehabiliterings/habiliteringsjournal upprättas.
All dokumentation av legitimerad personal AT, FT, SSK skall ske i ProCapita med undantag av signeringslistor och läkemedelslistor. AT och FT skriver även ut signeringslistor från ProCapita.
Vid uppstart av journal registreras alltid journalen på hemvårdsområde eller vårdboende och lägsta organisationstillhörighet (hemvårdsgrupp eller våning/avdelning på vårdboende).
Om patienten återkommer ska tidigare journal startas upp igen. Gå in på befintlig HSL-journal, gå in i journalmappen och ta bort avslutsdatum.
Gamla ordinationer startas aldrig upp igen utan nya ska startas.
2.2. Flytt av journal
När patient flyttar från en organisation till en annan organisation, från hemtagningsteamet till hemvård, hemvård till vårdboende, vårdboende till vårdboende eller vårdboende till hemvården.
Den organisationen som lämnar över patienten ska:
avsluta inaktuella åtgärder
lägga aktuella åtgärder på att göra lista för den mottagande organisationen
placerar journalen på mottagande organisation (i journalmappen)
2.3. Avslut av journal
Avsluta omgående HSL-journal ICF och KVÅ när alla HSL-ordinationer avslutats, patienten flyttar från kommunen eller avlider. Den som avslutar sista ordinationen ska avsluta hela HSL-journalen ICF och KVÅ.
2.4. Att tänka på vid dokumentation
Dokumentationen ska vara utformad så att det utan risk för missförstånd klart och tydligt framgår vilka bedömningar, analyser, planeringar, ordinationer och utvärderingar som leg. personal utfört och annan relevant information för vården. Personal som inte varit i kontakt med patienten tidigare ska kunna genom att läsa journalen få en tydlig bild av patientens vård och
rehabilitering.
Dokumentera kortfattat, endast det som är nödvändigt för vård, rehabilitering och habilitering ska dokumenteras. Beskriv både din professionella
bedömning och patientens upplevelse.
Vid dokumentation av funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa ska du ändra datum och tid till det datum och den tid då bedömningen gjordes.
Om du är osäker på vad som ska dokumenteras under respektive sökord kan du använda ProCapitas hjälpfrastexter. För att göra dokumentationen tydlig bör du även använda dig av frastexterna. Frastexterna är endast förslag och alla punkter i ett frastextpaket behöver inte användas utan kan tas bort vid behov.
Tänk på att i journalen ska endast uppgifter om patienten dokumenteras.
Klagomål och synpunkter från anhöriga hör i många fall inte hemma i journalen. I dessa fall ska avsedd blankett användas.
Anhörigsamtal ska dokumenteras. Detta görs under Närståendekontakt.
Krav från anhöriga ska dokumenteras t.ex. att anhöriga kräver en viss behandling. AT, FT och SSK är då skyldiga att göra en bedömning.
Bedömningen dokumenteras under respektive sökord efter det att utredande ordination gjorts. Omfattande relevant mailkonversation med närstående ska skrivas ut och läggas i pappersjournalen.
Du har inte rätt att läsa några andra journaler än de patienter du har vårdrelationer till. Allt du gör i ProCapita loggas dvs. det går att spåra exakt vad du gjort och vilka patienters journaler du har läst.
2.5. Felaktig dokumentation
Om du har skrivit fel och signerat din text ska du alltid felmarkera den.
Dokumentation på fel patient kan tas bort. Maila till ProCapitas systemförvaltare så tas den felaktiga texten bort.
2.6. Personuppgifter
I ProCapita finns personuppgifter som överförs från stadens bokförings- register.
Personuppgifter är gemensam och kan ses av alla användare i ProCapita Kontrollera att patientens adress stämmer. Om inte, ändra. Fyll även i våning eller avdelningen om patienten har flyttat in på ett vårdboende. Portkod får ej skrivas in i adressfältet.
I kontaktuppgifter ska du skriva in namn och telefonnummer på närmast anhörig, god man etc. Du ska även fylla i ansvarig AT, FT och SSK. När du fyller i ansvarig ska bevakningsadress (ej personligt namn) användas. T.ex. SSK, Fullriggaren eller At, HV Nord 3. Fyll även i telefonnummer och faxnummer.
Det är viktigt att se till att endast aktuella uppgifter finns i personuppgifter.
2.7. Bevakning
Bevakningssystemet i ProCapita fungerar som ett mailsystem för alla ProCapita användare. Bevakningsadresserna är inte personliga utan är upplagda efter grupptillhörighet t.ex. FT, HV Nord 2.
Bevakningssystemet är inte sekretesskyddat dvs. alla kan läsa allas
bevakningar. Detta innebär att ingenting om patienten eller dennes vård får skrivas i bevakningen. Istället får en hänvisning göras till journalen t.ex. se falltillbud datum X.
Bevakningar ska läsas dagligen. Kom ihåg att ta bort bevakningar efterhand som de är lästa/utförda.
2.8. Varning, smitta, observera (uppmärksamhetssignal)
I ProCapita finns särskild dokumentation kring varning och smitta samt observera.
Tänk på att göra en utskrift och sätt i kundpärmen om det är information som omvårdnadspersonalen behöver känna till.
Varning
Av läkare verifierad överkänslighet anges här. Ange reaktion, läkarens namn, arbetsplats samt datum. T ex Reagerar med andningspåverkan vid intag av XX.
Enl. Dr P. Nilsson, Kir. kliniken, Storstads sjukhus, daterat 180411.
Smitta
Vid någon form av smitta som faller under smittskyddslagen (2004:168 ska frastext ”Smitta – kontakta tjänstgörande HSL-personal” användas. Om det är en patient där endast AT/FT varit inkopplad, ska AT/FT dokumentera Smitta – kontakta tjänstgörande HSL-personal.
Alla personal som har tillgång till ProCapita inom Vård- och
omsorgsförvaltningen kan se smitta. Därför får inga andra uppgifter än ovanstående skrivas in här.
Smitta sekretess
Under smitta sekretess dokumenterar HSL-personal sjukdomar som faller under smittskyddslagen (2004:168). T.ex. Tuberkulos, Hepatit, Salmonella, HIV, Difteri. Även sjukdomar som Clostridium och infektioner orsakade av multiresistenta Stafylokocker dokumenteras här. Ange källa.
Tänk på att dokumentera både under smitta och smitta sekretess.
För att läsa smitta sekretess kan du dubbelklicka på smitta i navigeringslistan (den röda texten).
Endast legitimerad HSL-personal kan se Smitta sekretess.
Observera
Observera ska endast användas med följande frastexter:
Journaluppgifter får inte lämnas ut. (Vem journaluppgifterna inte får lämnas till dokumenteras under Mellanmänskliga interaktioner och relationer).
Förhöjd sekretess.
Palliativ vård.
Restriktioner se (fyll i det sökord i journalen man ska läsa under t.ex.
Kroppsfunktioner/strukturer.
Cytostatikabehandling - vid riskavfall kontakta tjänstgörande sjuksköterska.
Observera se sökord X datum X (kan användas t.ex. då patientens religion, värderingar kräver en viss behandling).
Viktigt-läs SIP. OBS! Ställningstagande till HLR dokumenteras inte i HSL-journal ICF och KVÅ. Kan däremot finnas en anteckning gjord av läkare i SIP.
Pacemaker.
Antikoagulantiabehandling.
Pre-LCP/NVP är förberedd. Brytpunktssamtal är gjort.
Samtycke
När journalkopia eller epikris ska lämnas till annan vårdgivare ska samtycke från patienten inhämtas vid varje tillfälle. Dokumenteras under Samtycke.
Frastext finns.
2.9. Hälsoplan
En samlad Hälsoplan över alla hälsofrågeställningar, mål och ordinationer får man genom att använda Plan i ProCapita. Vid utskrift av Plan måste du i datumfältet sätta det datum som finns på den ordination som är planerad längst fram i tiden.
Hälsoplaner för BPSD, diabetes, antikoagulantiabehandling ska alltid skrivas ut och sättas i kundpärmen. Skulle något inträffa som leder till en åtgärd skrivs en ny ordination, oftast en engångsordination. Ordinationerna i Hälsoplanen ändras inte.
Hälsoplaner för övriga hälsofrågeställningar kan skrivas ut och sättas i patientens kundpärm om HSL-personal anser att det är viktigt för omvårdnadspersonalen att ha tillgång till dem.
T.ex. vid rehabiliteringsärenden kan det vara bra att få ett grepp om helheten.
Även hälsoplaner vid habilitering är lämpliga att skriva ut och sätta i
kundpärmen, om HSL-personal anser att det är nödvändigt för habiliteringen.
När hälsofrågeställningar, mål och ordinationer ändras eller läggs till måste en ny hälsoplan skrivas ut.
2.10. Teamrehabilitering i patientens bostad och närmiljö Att teamrehabilitering har påbörjats dokumenteras i journalen under sökordet Planering. När teamrehabilitering avslutats sätts avslutsdatum på texten.
Bedömningsgrunderna för att patienten ska kunna erbjudas
teamrehabilitering ska framgå av dokumentationen i ProCapita. Detta dokumenteras under sökordet Planering. Frastext finns.
2.11. Konsultkontakter
Kontakt genom telefon, fax, mail och Skype med andra vårdgivare, läkare, konsulenter, tekniker eller övriga kontakter som berör vården/
rehabiliteringen/habiliteringen kring patienten dokumenteras under Läkarkontakt eller Konsultkontakt. Här skrivs ingen ordination.
3. Kontaktorsak
Kontaktorsak
Dokumenteras vid ny kontakt för respektive profession såvida inte
kontaktorsaken är den samma. Ny kontaktorsak om journalen varit stängd och öppnas upp igen.
I kontaktorsak ska ett ställningstagande skrivas in med motivering varför patienten har rätt till hemsjukvård. Här ska skrivas in om ordinationer påbörjas på uppdrag av Region Skåne. Frastexter finns. Ett nytt
ställningstagande görs för varje ny kontakt med patienten.
När ordinationerna avslutas ska ställningstagandet avslutas. Frastext finns för när ställningstagande gjorts att patienten inte är berättigad till hemsjukvård.
Detta ställningstagande avslutas direkt och nytt ställningstagande får göras vid ny kontakt.
Eftersom hjälpmedelsförskrivning ingår i kommunens ansvar behöver inget ställningstagande göras för detta, men en kontaktorsak ska alltid skrivas.
Följande exempel dokumenteras inte under kontaktorsak:
Om det redan finns ett pågående ärende och omvårdnadspersonalen tar kontakt gällande något nytt tillstånd/behov/problem
dokumenteras detta av omvårdnadspersonal i SBAR 1, legitimerad personal svarar i SBAR2) och startar upp Ord Utredande (Resultat:
utförd). Dokumentera sedan under adekvat sökord. Om ingen utredning startas dokumentera under adekvat sökord.
När läkare, närstående samt konsulent kontaktar legitimerad personal och det redan finns ett pågående ärende ska det dokumenteras under läkarkontakt; närståendekontakt, konsulentkontakt.
4. Bakgrund
Omfattar patientens historia och bakgrund före aktuell vård och
rehabilitering. Förändras normalt inte under vård- och rehabiliteringstiden, men kan fyllas på i samband med att viktiga anamnesrelaterade uppgifter framkommer.
Epikriser, remisser, ADL-bedömningar från andra vårdgivare:
Sparas i pappersjournal tills scanning är möjlig. Hänvisning till dessa dokument dokumenteras under Inkommande dokument från andra vårdgivare.
OBS ska inte sammanfattas.
Vårdkontakter
Under sökord Vårdkontakter ska ansvarig AT, FT och SSK dokumentera personligt namn och telefonnummer.
Särskild teambaserad vårdform- Mobilt vårdteam
Endast om 4 av 6 kriterier är uppfyllda ska patienten av ansvarig läkare att ingå i denna vårdform. Frastext finns.
5. Egenvård
Träning som AT, FT och omvårdnadspersonal utför tillsammans med
patienten eller instruerar patienten att utföra själv dokumenteras först under lämplig träningsinsats t.ex. Ord Träning/behandling Kroppsfunktioner AT/FT eller Ord Egenvårdsträning (TENS). När denna träning är avslutad kan
Egenvård ordineras av AT och FT, uppföljning görs 1-2 ggr/år.
Under Ord Egenvårdsträning dokumenteras ordinationer som SSK och omvårdnadspersonal utför tillsammans med patienten. Ordinationen ska inom en rimlig tid utföras av patienten själv. Här dokumenteras aldrig påminnelse om att ta sina läkemedel. När denna träning är avslutad kan Egenvård ordineras av SSK, uppföljning görs 1-2 ggr/år.
6. Falltillbud
Under sökord Falltillbud dokumenterar SSK vad som hänt. Ändra datum och tid till det datum och den tid då falltillbudet inträffat. Dokumentera
ordinationer vid behov samt uppdatera funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa.
Om AT och FT bedömer att de inte behöver träffa patienten för ny bedömning så dokumenterar AT och FT här att de tagit del av fallavvikelsen men att ordination inte är aktuell.
Om AT och FT bedömer att en ny utredning behöver göras med hembesök eller telefonsamtal med patienten så ska Ord Fallutredning AT/FT
dokumenteras. Dokumentera datum och tid för falltillbudet i ordinationen.
Dokumentera utförd/ej utförd under resultat. Uppdatera vid behov Funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa samt dokumentera ev ordinationer.
Alla falltillbud registreras och dokumenteras i avvikelsemodulen.
7. Klassifikation enligt ICF
7.1. Utredning
Efter att ha inhämtat fakta från kontakten med patienten, uppgifter från andra bedömer vi behov av utredning. Om vi bedömer att utredning ska göras dokumenteras under Ord Utredning kroppsfunktioner AT/FT/SSK och/eller Ord Utredning aktivitet och delaktighet AT/FT/SSK och/eller Ord Utredning Omgivningsfaktorer AT/FT. Avslutas direkt och under Resultat dokumenteras att ordinationen är utförd.
7.2. Funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa
Efter utredning dokumenteras patientens funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa samt förhållanden som påverkar den aktuella
omvårdnaden/rehabiliteringen, vid första kontakten och fortlöpande. Val av sökord utifrån hur problem/behov och resurser påverkar patientens
funktions-/aktivitetsförmåga och upplevelser i dagligt liv.
Texten ska uppdateras vid alla förändringar i patientens
funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa. Inaktuell text ska avslutas även om det inte är du själv som har skrivit den.
Här ska man kunna gå in och läsa för att få en helhetsbild över patientens hälsotillstånd.
Guidning för vad som skrivs under respektive sökord finns under symbolen Visa hjälpfrastext i ProCapita eller på Portalen under HSL-journal.
Använd mätinstrument som skalor, våg, måttband osv. för att ge en så objektiv och noggrann beskrivning som möjligt.
Bedömning ska göras enligt ICF med följande bedömningsfaktorer:
Ingen, lätt, måttlig, svår eller total funktionsnedsättning, svårighet eller problem, hindrande eller underlättande (omgivningsfaktorer). Dokumentera när det inte är tillämpbart.
VAS kan också användas:
Ingen: 0, lätt: 1-2, måttlig 3-4, svår 5-8 eller total 9-10 funktionsnedsättning, svårighet eller problem, hindrande eller underlättande (omgivningsfaktorer).
Ord som syftar till en subjektiv upplevelse t.ex. god, något, normal, u.a., lite etc.
ska inte användas.
Använd de kvalitetsindikatorer/bedömningsinstrument som finns i ProCapita och hänvisa till dessa under respektive sökord.
De bedömningsinstrument som finns i ProCapita är ADL-index enligt Sunnaas, Bergs balansskala, Downton Fall Risk Index, FES-I, FIM, FBG, GBS
funktionsskattning, MIDA, MNA, Modifierad Nortonskala, NPI och ROAG.
Manualer och andra bedömningsinstrument finns på intranätet Portalen.
Om utskrift av bedömning ska lämnas till omvårdnadspersonal så tänk på att lämna en anvisning till hur instrumentet ska utläsas.
Hjälpmedel – stulet/försvunnet
Dokumentera under Omgivningsfaktorer Produkter och teknik att hjälpmedlet stulits/försvunnit. Avsluta hjälpmedlet i websesam enligt Medelpunktens rutin.
Hjälpmedelsåterlämning
Uppdatera funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa och dokumentera orsaken till att patienten vill återlämna hjälpmedel. När AT/FT hämtar hjälpmedel hos patient dokumenteras under Ord Omgivningsfaktorer AT/FT.
Även avgift läggs.
Vid dödsfall dokumenteras under sökord Avliden när hjälpmedel återlämnas.
Gå in i journalmappen i ProCapita och ta bort avslutsdatum för att kunna dokumentera under Avliden när journalen är avslutad. Avsluta sedan journalen igen med datum då patienten avled.
När hjälpmedlen återlämnats avslutas hjälpmedlen i websesam.
Läkemedelsnamn
Inga läkemedelsnamn ska skrivas i journalen utan endast läkemedelsgrupp t.ex. analgetika, diuretika. Undantag är vid telefonordination eller vid givna läkemedel som inte signeras på signeringslista.
Mätvärden
Mätvärden såsom puls, blodtryck, temp, längd, vikt och saturation
dokumenteras av HSL- och omvårdnadspersonal under sökord Mätvärden. P- glucos och blodtryck dokumenteras under Resultat på respektive ordination.
Ingångsvärde då ordination påbörjas skrivs under
funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa t.ex. Hb, P-glucos och blodtryck (Kroppsfunktioner/strukturer). Endast sista mätvärdet ska vara öppet.
Restriktioner
Restriktioner t.ex. efter fraktur dokumenteras under sökordet
Neuromuskelotala och rörelserelaterade funktioner. Hur restriktionerna påverkar t.ex. personlig vård eller förflyttningar dokumenteras under
respektive sökord under Aktiviteter och delaktighet. Behövs en instruktion till omvårdnadspersonal skrivs denna i lämplig ordination. Observera kan
användas för att göra HSL-personalen uppmärksam på de restriktioner som finns.
Sår
En kortfattad beskrivning av såret görs under sökordet Kroppsfunktioner/strukturer.
Vid akuta sår görs Ord sårbehandling. För kroniska sår görs en hälsoplan.
Planering
HSL-personal dokumenterar möte, vårdplanering, SIP, NVP del 2 tidig fas, och rehabiliterings-/habiliteringsplanering under Ordination Konferens. I
resultatet dokumenteras utförd/inte utförd. När konferensen är genomförd sammanfattas detta under sökord Planering. Frastext finns.
Undantag: Ingen sammanfattning vid SIP som skrivs i Mina Planer. SIP skrivs ut och sätts längst fram i kundpärmen.
7.3. Hälsofrågeställning
Hälsofrågeställningen är den analys och prioritering som legitimerad personal gör av insamlad information efter det att utredande ordinationer har gjorts (det finns undantag för SSK för vissa specifika hälsotillstånd läkemedel, diabetes, dialys mm som utförs på ordination från läkare). Analysen resulterar i en identifiering av patientens funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa vanligen pga. en sjukdom eller dess behandling.
Hälsofrågeställningen beskriver dock inte alltid ett problem utan kan även beskriva en resurs hos patienten.
SSK:s hälsofrågeställningar har ofta fokus på risk, problem eller resurs medan AT:s och FT:s hälsofrågeställningar har rehabiliteringsfokus. Teamet (AT, FT och SSK) kan även använda gemensamma hälsofrågeställningar.
Ex. Risk för fall R/T
Risk för trycksår R/T immobilisering
Näringsintag mindre än kroppsbehovet R/T otillräckligt födointag Sår R/T venös/arteriell insufficiens
Urininkontinens R/T neurologisk skada Risk för instabil blodsockernivå
Risk för blödning R/T behandling med antikoagulantia Risk för försämrad livskvalitet R/T palliativ vård tidig fas Inskränkt rörlighet
Förflyttningssvårigheter Nedsatt balans
Kognitiva svårigheter
Svårigheter med personlig vård Svårigheter med hemliv
Om det redan finns en lämplig hälsofrågeställning skriven ska inte en ny liknande hälsofrågeställning skrivas. Inaktuella hälsofrågeställningar avslutas.
7.4. Mål
Utifrån formulerad hälsofrågeställning ska mål formuleras tillsammans med patienten.
Ett mål skall vara SMART alltså specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt och tidsangivet.
Ett mål kan syfta till att öka, bibehålla, kompensera, fördröja försämring av funktion och hälsa.
Ex. Pat mål är att kunna gå självständigt med rollator inomhus inom x veckor.
Uppföljning dokumenteras under resultat på ordinationen.
Ex. Pat mål är att klara att duscha självständigt inom x veckor. Uppföljning dokumenteras under resultat på ordinationen.
Ex. Målet är att såret på vänster fot är läkt inom x veckor. Uppföljning dokumenteras under resultat på ordinationen.
Ex. Pat mål är att självständigt kunna injicera insulin inom x veckor.
Uppföljning dokumenteras under resultat på ordinationen.
Måluppfyllelse
Måluppfyllelsen dvs. om målet är uppfyllt eller ej skrivs in under måluppfyllelse och kopplas till målet. Skriv en kort sammanfattning av måluppfyllelsen t.ex. varför målet inte är uppfyllt eller delvis uppfyllt.
Uppdatera patientens funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa.
Vid behov skriv nytt mål samt nya ordinationer.
8. Ordinationer
Ordinationer
Dokumentera alla ordinationer dvs hur patienten ska vårdas/rehabiliteras med avseende på problem, risk eller de resurser som finns och till den målsättning som anses rimlig.
För varje ordination gör en tidsplanering, välj resurs, att göra lista och skriv instruktion hur ordinationen skall genomföras samt välj adekvat/-a
åtgärdskod/-er KVÅ.
Guidning för vad som skrivs under respektive ordination finns under symbolen
Visa hjälpfrastext i ProCapita eller på Portalen under HSL-journal.
Detaljplanering
Detaljplanering ska läggas på alla ordinationer förutom vid några få undantag:
Ordinationer som ska utföras ”vid behov” dokumenteras utan detaljrad vid riskdiagnoser t.ex. diabetes, antikoagulantiabehandling.
Ordinationer som utförs flera gånger om dagen dokumenteras med en detaljrad för respektive klockslag (gäller ej Ord Träning/behandling aktivitet och delaktighet AT; förflyttning med lyft)
Vid dubbelbemanning registreras ej dubbel tid. Dubbla detaljrader läggs istället. (Gäller ej Ord Träning/behandling aktivitet och delaktighet AT;
förflyttning med lyft) I instruktionen skrivs att det är två personer som ska utföra ordinationen.
Detaljplaneringen får aldrig ändras i efterhand. Ska ordinationen utföras annan tid, periodicitet, veckodag etc. måste en ny instruktion med en ny detaljplanering startas. Den gamla ordinationen avslutas. Kom ihåg att skriva i resultatet varför ordinationen ändras.
Kvantitet
Tiden registreras i timmar och minuter per tillfälle ex. 1 timme och 30 minuter skrivs in som 1,30. Den tid som ska registreras är den
uppskattade/beräknade direkttiden hos/med patient för att utföra ordinationen.
Följande ordinationer registreras även om det inte är direkttid hos patienten:
Ord Farmakologisk behandling (dospåsar).
I följande ordinationer registreras tiden även om det inte är direkttid hos patienten:
Ord Administrativ handläggning, Ord Fallutredning (vid telefonkontakt med pat).
Ord Konferens (vid konferens utan patient).
Återkommande
Ordinationer dokumenteras alltid per vecka. (Dag, månad, år används ej) När
De tidsintervall som finns i ProCapita ska användas. Mellan kl. 07.00-23.00 är tidsintervallen en halvtimme eller en timme. Mellan kl. 23.00–07.00 är tidsintervallen två timmar.
Vid t.ex. Ord Träning/behandling aktivitet och delaktighet AT/FT; förflyttning med personlyft
ska ”Under dygnet” användas istället för tidsintervall. I instruktionen skrivs när ordinationen ska utföras.
Resurs
De resurser som går att välja är: Arbetsterapeut, Natt VB
Omvårdnadspersonal, Omvårdnadspersonal, Omvårdnadspersonal Natt, Personlig assistent, Fysioterapeuter, Sjuksköterskor, SSK Kväll och Natt, SSK Helg.
Att göra lista Ändra uppgift:
Används om planerad åtgärd flyttas framåt eller bakåt i tiden
Registreras som utförd i ”Att göra lista” när åtgärden är utförd Pågående åtgärd som är utförd tidigare än planerat och inte är flyttad i ”Att göra lista”:
Registrera som utförd direkt i journalen
Ta bort åtgärden i ”Att göra lista” på det planerade datumet
Åtgärd som inte utförts pga att patienten inte kan medverka:
Registrera som ej utförd och skriv orsak i kommentarfältet Åtgärd som inte utförts pga personalbrist:
Registrera som ej utförd och skriv i kommentarfältet att Avvikelse skrivs.
Registrera avvikelse ” Vård och behandling” i avvikelsemodulen och ange Leg personal ej ersatt under Varför hände det? En avvikelse för varje ej utförd åtgärd.
Åtgärd som man lagt på fel att göra lista och redan signerat som utfört:
Registrera som ej utförd och skriv i kommentarfältet. Utfört tidigare av en annan.
Kollegas patient som hamnat på min Att göra lista. Flyttas genom att markera patient i min Att göra lista, ändra uppgift, välj rätt kollegas Att göra lista. Ändra även Att göra lista i detaljplanering.
KVÅ-kod
Välj lämplig åtgärdskod KVÅ för ordinationen.
Instruktion
Planerade och/eller utförda ordinationer
Till varje ordination ska alltid en instruktion skrivas. Använd i första hand de frastexter som finns.
Specificera vad, hur, när och av vem samt individens och närståendes medverkan.
Vad: här anges vad som skall utföras. Om åtgärden är ordinerad av annan ordinatör än den som skrivit ordinationen skall detta anges.
Mål: Används endast vid enstaka åtgärder när det inte föreligger något behov av hälsofrågeställning.
Används när målet i hälsofrågeställningen är av övergripande karaktär. Då varje ordination behöver ett eget mål för att kunna uppnå det övergripande målet. Mål ska inte skrivas i utredande ordinationer.
Hur: här görs en detaljerad beskrivning av hur ordinationen skall genomföras.
När: här anges när ordinationen skall utföras t.ex. frekvens och tidpunkt.
Vem: här anges vem som skall utföra ordinationen t.ex. yrkeskategori och om speciell kunskap krävs (delegering, användarlicens).
Uppföljning av AT, FT eller SSK dokumenteras efter Vem i samma instruktion.
Undantag är Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT gällande förflyttning med personlyft då en separat Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT dokumenteras för AT-uppföljning.
Resultat
Resultat dokumenteras antingen i, att göra listans kommentarsfältet eller via journalen registrera utförd åtgärd och dokumentera i kommentarsfältet.
Om planerat besök ej blir av, se avsnitt att göra lista.
Kom ihåg att uppdatera patientens funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa när ordinationen avslutas.
För utredande ordinationer, Ord Administrativ handläggning, Ord
Fallutredning och Ord Konferens dokumenteras att ordinationen är utförd/ej utförd.
För resterande ordinationer dokumenteras resultatet och utvärderingen under Resultat.
När dessa resultat påverkar den enskildes funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa ska en uppdatering göras.
När legitimerad personal delegerar/ger uppdrag åt omvårdnadspersonal skall instruktionen för dessa ordinationer skrivas ut i pappersformat och lämnas till omvårdnadspersonalen alternativt sättas in i patientens kundpärm.
Omvårdnadspersonal dokumenterar då under ordinationens resultat. Övriga iakttagelser av omvårdnadspersonal gällande HSL rapporteras muntligt till HSL-personalen och dokumenteras under SBAR1. HSL-personal
dokumenterar sitt svar under SBAR2 och hänvisar till respektive ordination.
Avslutar sedan både SBAR1 och SBAR2.
När en ordination avslutas kommer resultaten att avslutas automatiskt om du har kopplat ihop dem. När hela HSL-journalen avslutas behöver inte varje ordination avslutas för sig.
Dokumentation av ordinationer
Nedan följer några ordinationer som behöver nämnas lite extra. I övrigt finns guidning för vad som skrivs under respektive sökord under symbolen Visa hjälpfrastext i ProCapita eller på Portalen under HSL-journal.
Ord Träning/behandling Kroppsfunktioner AT, FT och SSK
I instruktionen gällande andningsbefrämjande, cirkulationsbefrämjande och smärtbehandling ska endast icke farmakologisk behandling skrivas in.
Ord Träning/behandling kroppsfunktioner SSK - Antidecubitusmadrasser
Utprovning av antidecubitusmadrasser dokumenteras under Ord Träning/behandling kroppsfunktioner SSK. Ordinationen avslutas när utprovningen är klar.
Instruktion till omvårdnadspersonal om kontroll av madrass samt SSK uppföljning med lämpligt tidsintervall skrivs under ny Ord
Träning/behandling kroppsfunktioner SSK. Se frastext. Signeringslista ska användas.
Ord Omgivningsfaktorer AT - Antidecubitusdynor Utprovning av antidecubitusdynor dokumenteras under Ord
Omgivningsfaktorer AT Ordinationen avslutas när utprovningen är klar.
Instruktion till omvårdnadspersonal om kontroll av dyna samt AT uppföljning med lämpligt tidsintervall skrivs under Ord Träning/behandling
kroppsfunktioner AT. Se frastext. Signeringslista ska användas.
Antikoagulantiabehandling
Vid behandling med antikoagulantia (hälsoplan antikoagulantia) dokumenteras
Ord Behandling Kroppsfunktioner SSK med avsedd frastext utan
detaljplanering. Den finns med i planen för att underlätta personalens arbete.
Planen ligger kvar så länge vi har HSL-ansvaret och patienten står under behandling.
När ordination blir aktuell dokumenteras denna under lämpligt sökord med detaljplanering och avslutas när den inte utförs längre. Se även riktlinjer på Portalen.
Ord Administrativ handläggning - Arbetsorder Medelpunkten – fax till externa vårdgivare
Patienten ringer och utifrån information du får, om arbetsorder skickas ska denna läggas som Ord Administrativ handläggning. Händelsedatum är dagens datum.
När du varit på hembesök hos patienten för kontroll/reparation av hjälpmedel så starta Ord omgivningsfaktorer AT/FT. Om du själv utför reparationen dokumentera under resultat och avsluta ordinationen. Bedömer du att
Medelpunkten bör utföra reparationen skriv en arbetsorder och dokumentera även under Ord Administrativ handläggning samma dag.
Ordinationen ska avslutas så fort reparation etc. har blivit utförd.
Ordinationen är endast pågående om något hjälpmedel behöver återkommande service t.ex. lyft. Vid årlig besiktning av personlyft ska startdatumet alltid vara i början av januari (periodicitet var 52:e vecka) eftersom det är då Medelpunkten servar personlyftar i Helsingborg. Frastext finns.
Fax, till exempel när du ska återkoppla P-glukoslistor till behandlande
läkare/diabetessjuksköterska eller andra uppföljningar där ansvaret ligger på annan vårdgivare.
Blodsockerkontroller
Ord Provtagning dokumenteras med detaljplanering. Blodsockerkontroll är en pågående ordination. Om behov av extra blodsockerkontroll dokumenteras en ny engångsordination för denna provtagning.
Ord Omgivning AT/FT - Anpassning av boendemiljö Ord Omgivning AT/FT används när AT/FT informerar om
bostadsanpassningsbidrag och föreslår anpassningsåtgärder. Ordinationen avslutas direkt. Använd engångsåtgärd i ProCapita. Resultat måste skrivas samma dag för att resultatet ska kunna kopplas till ordinationen. Resultatet avslutas direkt.
BAB-intyg dokumenteras under Omgivningsfaktorer Miljö. Utfärdande av BAB-intyg dokumenteras under Ord Administrativ handläggning. Avslutas direkt.
Om BAB beviljas dokumenteras detta under Omgivningsfaktorer Miljö och dokumentationen av BAB-intyget under Omgivningsfaktorer Miljö avslutas.
Ord Omgivning AT/FT startas även vid hjälp med ommöblering av lätta möbler för att göra aktiviteter i vardagen säkra. Även Ord
information/undervisning kan användas om man informerat om ommöblering som behövs.
Ord omgivningsfaktorer AT/FT/SSK - Bälte, sänggrindar
Dokumenteras under Ord omgivningsfaktorer AT/FT/SSK. Ordinationen till omvårdnadspersonal dokumenteras med detaljplanering: endast en detaljrad och tid det tar att utföra ordinationen vid ett tillfälle t.ex. 1 minut. Uppföljning av HSL-personalen hemma hos patienten dokumenteras i samma ordination med en egen detaljrad. Uppföljningsfrekvensen är individuell.
Vid bälte ska särskild signeringslista användas (se Portalen). I de fall då sänggrindar behöver användas och patienten har gett sitt samtycke ska en särskild signeringslista användas (se Portalen). På denna signeringslista ska tid skrivas när sänggrinden fälls upp.
Larmmattor och sensor/rörelselarm ingår i SOL och ska ej dokumenteras som en ordination i HSL-journalen.
Diabetesbehandling
Vid diabetes (hälsoplan) dokumenteras Ord Träning/behandling
Kroppsfunktioner SSK med avsedd frastext utan detaljplanering. Den finns med i planen för att underlätta personalens arbete. Planen ligger kvar så länge vi har HSL-ansvaret och patienten under behandling.
När ordination blir aktuell dokumenteras denna under lämpligt sökord med detaljplanering och avslutas när den inte utförs längre. Se även riktlinjer på Portalen.
Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT/FT - Förflyttningsträning
När en patient tränar in ett förflyttningssätt används Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT/FT. När förflyttningssättet blivit permanent uppdateras Funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa med en beskrivning hur förflyttningen går tillväga. Uppdaterat Funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa kan lämnas till omvårdnadspersonalen för att underlätta deras dokumentation, men får ej sättas in i kundpärmen.
Om AT/FT gjort bedömning att förflyttningssättet behöver följas upp regelbundet ska
Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT/FT skrivas till omvårdnadspersonalen med uppföljning av AT/FT i samma ordination.
Om patienten har flera olika förflyttningssätt beroende på dagsform kan flera Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT/FT skrivas. Det förflyttningssätt som används oftast skrivs som en ordination med detaljplanering. Övriga förflyttningssätt som görs vid behov skrivs som ordinationer utan detaljplanering.
Ord Omgivningsfaktorer AT/FT – Förskrivning av hjälpmedel
Ord Omgivningsfaktorer AT/FT dokumenteras på det datum när beställning av hjälpmedel görs.
Tidsåtgång sätts för hur lång tid utprovningen planeras ta. Ordinationen ska avslutas så fort utprovning och uppföljning är klar. Det är inte rimligt att den ligger öppen mer än några få månader.
Vid akututprovning av hjälpmedel kan ordinationen dokumenteras i efterhand.
Instruktion och resultat ska alltid skrivas. Frastexter finns.
Om flera hjälpmedel förskrivs vid samma tillfälle kan flera ordinationer startas.
Det är dock bättre att skriva in flera hjälpmedel i samma ordination t.ex. en ordination för hygienhjälpmedel där både toalettförhöjning och duschstol förskrivs, en ordination för förflyttningshjälpmedel där både betastöd och rollator förskrivs.
Ord Träning/behandling Kroppsfunktioner SSK - Hudbehandling En instruktion skrivs för hudbehandling. Det är orimligt att ha olika instruktioner för olika kroppsområden som ska behandlas. Används vid specifik hudbehandling R/T specifika diagnoser. Vid förändringar avslutas insatsen och ny ordination skrivs.
Ögondroppar ingår inte i hudbehandling utan ingår i läkemedels- överlämnande.
Höftskyddsbyxor
HSL ansvarar för informationen. Dokumentera under Ord Information/undervisning.
Dokumentera att patienten har höftskyddsbyxor under Omgivningsfaktorer Produkter och teknik. Se frastext. Hänvisa till SOL-dokumentation.
Ord Information/undervisning
Används när information ges till patienten (även telefonsamtal).
Avslutas direkt. Använd engångsåtgärd i ProCapita.
Ord Träning/behandling kroppsfunktioner SSK
Gällande Inkontinenshjälpmedel gör SSK med förskrivningsrätt en utprovning.
När man kommit överens om lämpliga produkter avslutas utprovningen (efter cirka 2 veckor).
Därefter dokumenteras en ordination för uppföljning inför ny beställning (se avsedd frastext)
Själva utförande av Förskrivningen i LMN som görs en gång per år dokumenteras under Ord administrativ handläggning.
LCP/NVP
LCP/NVP-formulären ersätter all dokumentation i ProCapita.
Läkemedelslistor/dosrecept samt signeringslistor ersätts inte av LCP/NVP- formuläret. Vid uppstart av vård enligt LCP/NVP läggs en ordination Ord Vård i livets slutskede. Frastext finns. Detaljrader läggs till sjuksköterska dag, SSK Kväll och Natt samt SSK Helg, en rad för varje. I detaljplaneringen ska vecka, varje vecka, alla veckodagar, resurs samt att göra lista fyllas i. Kvantitet och när ska ej fyllas i. När patienten avlidit avslutas ordinationen på gårdagens datum, då ordinationen annars är aktiv hela avslutsdatumet. Nedlagd tid ska rapporteras till enhetschef på avsedd blankett. Vid pre-LCP/NVP ska avsedd frastext under Observera användas.
Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT- Personlyft som förflyttningssätt
Då en patient förflyttas med personlyft dokumenterar AT under Ord
Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT till omvårdnadspersonal med endast en rad i detaljplaneringen. Att det ska vara två personal ska skrivas i instruktionen. Tiden som anges ska vara den tid en förflyttning tar t.ex. 5 minuter (0.05) och vid klockslag väljs ’under dygnet’. Om förflyttningen görs av två olika yrkesgrupper t ex personlig assistent och
omvårdnadspersonal läggs en detaljrad för varje yrkesgrupp.
Undantag är Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT gällande förflyttning med personlyft då en separat Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT dokumenteras för AT-uppföljning.
Ord Omgivningsfaktorer AT - Förskrivning av personlyft
Vid utprovning av personlyft används Ord Omgivningsfaktorer AT för dokumentation kring hjälpmedlet t.ex. vilken personlyft och lyftsele som förskrivits. Ordinationen avslutas när utprovningen är klar.
Instruktion till omvårdnadspersonal görs under Ord Träning/behandling aktiviteter och delaktighet AT och ska vara öppen så länge hjälpmedlet används av omvårdnadspersonalen.
Läkemedel
Ord Farmakologisk behandling gällande dosdispenserade läkemedel.
Registrera detaljrad även om det inte är direkttid hos patienten.
Endast en pågående insats per patient. Att transportera dosrullen eller dosett är ingen ordination som dokumenteras i ProCapita.
Vid förskrivning av läkemedel av DSK eller SSK med förskrivningsrätt dokumenteras
Ord Administrativ handläggning som avslutas direkt.
Smärtplåster: byte av smärtplåster ingår i Ord Läkemedelsöverlämnande, (utgår från medicinlista). Om SSK utför plåsterbyte dokumenteras en Ord Farmakologisk behandling.
Överlämnade av vid behov läkemedel dokumenteras under Ord
Läkemedelsöverlämnande som finns under Ord Läkemedelsöverlämnande resultat. Ingen detaljplanering behövs.
PK prov
Ord Provtagning dokumenteras som en engångsåtgärd med detaljplanering.
Resultat måste skrivas samma dag för att resultatet ska kunna kopplas till åtgärden. Avsluta resultatet direkt.
Ny ordination dokumenteras för nytt provtagningsdatum.
Smärta
Smärta som behandlas på annat sätt än med läkemedel dokumenteras under Ord Träning/behandling AT/FT/SSK.
Ordinationer från AT/FT gällande träning där omvårdnadspersonal är inkopplad
Ordinationer från AT/FT gällande träning där omvårdnadspersonal är inkopplad ska avslutas när AT/FT gör den bedömningen. Om patienten är i fortsatt behov av åtgärd sker denna utifrån SOL och dokumenteras av omvårdnadspersonalen i SOL-dokumentationen.
Träningsprogram
När AT/FT utarbetar ett träningsprogram som patienten ska utföra
självständigt dokumenteras detta i Ord Träning/behandling kroppsfunktioner AT/FT. Först skrivs en instruktion dvs. genomgång av programmet. I
resultatet skrivs att patienten i fortsättningen ska utföra programmet självständigt. Ordinationen avslutas sedan och/eller läggs som Egenvård.
Urinkateter
Byte av kateter är en pågående ordination oftast med periodicitet var 12:e vecka. Dokumenteras som engångsordination vid akut byte mitt i perioden.
Spolning av urinblåsa/urinkateter är en pågående ordination. Dokumenteras som engångsordination vid akut spolning. Byte och tömning av uribag dokumenteras i genomförandeplan.
Vak
Vid uppstart av vak läggs en åtgärd med detaljrad utan tid till omvårdnadspersonalen under sökord Ord Vak. Frastext finns.
Nedlagd tid ska rapporteras till enhetschef på avsedd blankett.
Ord hjälpmedelshantering årlig - Årlig uppföljning av hjälpmedel En årlig uppföljning ska göras hos alla patienter som har hjälpmedel.
Ord Hjälpmedelshantering – årlig dokumenteras av AT och/eller FT beroende på vilka hjälpmedel patienten har. En ordination dokumenteras per profession och patient, ej för varje hjälpmedel. Ordinationen läggs på 30 minuter, var 52:e vecka, Under dygnet, valfri veckodag, resurs samt att göra lista.
När den årliga uppföljningen görs starta även en utredande ordination t.ex.
Ord utredning aktiviteter och delaktighet AT/FT.
Ord Omgivningsfaktorer AT/FT - Återlämning av hjälpmedel
När AT/FT hämtar hjälpmedel/sätter returlappar på hjälpmedel hos patienter som inte kan återlämna själv ska Ord Omgivningsfaktorer AT/FT
dokumenteras. Även avgift ska registreras. Detta gäller ej på avliden person.
Signering av ordinationer Alla ordinationer ska signeras.
Undantag: Ordination behandling/träning Aktivitet/delaktighet AT - Förflyttning med personlyft.
HSL-ordination som utförs av omvårdnadspersonal
AT och FT skriver ut signeringslista direkt från ProCapita varje månad och lämnar till omvårdnadspersonal. I ordinationen ska följande frastext läggas till sist i instruktionen:
”Vid tom ruta markera med siffra: 1. Nekar 2. Ej hemma 3. Se rapportblad eller journalhandling”
”Signeringslista för rehabiliterings- och träningsordinationer enligt HSL” som finns på Portalen kan användas om patienten har många ordinationer.
Sjuksköterska använder ”Signeringslista HSL” som finns på Portalen.
Omvårdnadspersonal signerar på dessa signeringslistor i kundpärmen.
När signeringslista används ska en sammanfattning skrivas som ett resultat varje månad och kopplas till delegerad ordination. Frastext finns.
HSL-ordination som utförs av HSL-personal
Om signeringslista inte används för den egna professionen måste resultat skrivas efter varje planerat tillfälle.
Till exempel vid:
Injektion Behepan var 12:e vecka enligt ordination. ”Instruktion utförs av tjänstgörande sjuksköterska.”
Uppföljning av kontrakturprofylax var 4:e vecka.
Om patienten inte har hemvårdsinsatser eller larm (dvs ingen kundpärm) kan signeringslistan förvaras på HSL-personalens kontor.
När signeringslista används ska en sammanfattning skrivas som ett resultat varje månad på den egna ordinationen. Frastext finns.
9. Dokumentationsrutiner korttidsenhet (Pålsjö Park), trygghetsplats (Villa Louise) och Hemtagningsteam
Nedanstående punkter är sådant som är av vikt för Pålsjö Park, Villa Louise och Hemtagningsteam vid dokumentation.
Dokumentation i HSL-journal ICF och KVÅ:
Vårdkontakter
Ansvarig AT, FT och SSK ska skriva in sig med personligt namn och tel.nr.
Avslutas när patienten inte är aktuell på
korttidsenheten/trygghetsplatsen/hemtagningsteamet.
Kontaktorsak
En yrkeskategori skriver in att patienten är aktuell på
korttiden/trygghetsplatsen/ hemtagningsteamet. Avslutas när patienten inte är aktuell på korttidsenheten/trygghetsplatsen/ hemtagningsteamet.
Gemensamt hembesök (ej Villa Louise)
AT eller FT från korttidsenheten/hemtagningsteamet skriver in bedömning av hemmiljön under Omgivningsfaktorer Miljö. AT och/eller FT från
hemsjukvården gör en Ord utredning omgivning AT/FT.
Funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa.
Funktionstillstånd/funktionshinder och hälsa ska uppdateras. Avsluta inaktuell dokumentation.
Ordinationer:
Inaktuella ordinationer avslutas vid hemgång.
Hjälpmedelsutprovning (ej Villa Louise)
Samma rutiner gäller som vid hjälpmedelsförskrivning i hemvård och på vårdboende.
Korttidsenheten/hemtagningsteamet startar Ord Hjälpmedelshantering-årlig.
Korttidsenheten/ hemtagningsteamet registrerar hjälpmedlen i websesam.
När korttidsenheten provar ut hjälpmedel som är inköpta till korttiden används frastext: Utprovning av X för tillfälligt lån.
10. Avgiftsregistrering
Om patienten har hemsjukvård av AT, FT och/eller SSK ska patienten betala en avgift. En avgiftsregistrering görs i ProCapita i HSL journal ICF och KVÅ och bevakning skickas till avgiftskansliet.
Registrering görs i HSL journal ICF och KVÅ genom att välja sökord Avgift.
Varje yrkeskategori dokumenterar och väljer lämplig frastext.
Den som dokumenterar den första avgiften ska även lägga en bevakning till Avgiftskansliet med startdatum för HSL-ordinationen. Vilken handläggare som bevakningen ska läggas till beror på patientens födelsedatum.
Födelsedatum Handläggare Telefonnummer Dag 01 - 10 Helena Zander 042-106354 Dag 11 - 20 Jenny Lundqvist 042-106728 Dag 21 - 31 Annette Brommesson 042-107983 Den som avslutar den sista avgiften ska skicka en bevakning till Avgiftskansliet med avslutsdatum.
Vid en tillfällig ordination kan man fylla i from och tom datum samtidigt samt lägga en bevakning till avgiftskansliet med båda datum.
Avgift ska tas ut
om AT/FT/SSK utför ordination eller på uppmaning av den enskilde
vid hembesök av AT/FT/SSK
vid bostadsanpassning
vid förskrivning av hjälpmedel
om ordinationen utförs av annan personal på delegation av HSL- personal
för HSL ordinationer hos personer med LSS-beslut och som bor i ordinärt boende
när AT/FT/SSK vid hembesök gjort kontroll av hjälpmedel och bedömt behov av reparation (dock inte årlig uppföljning).
när AT/FT hämtar hjälpmedel hos patient som vill återlämna dessa (ej avliden patient).
Avgift för hemsjukvård tas inte ut
vid kontakter per telefon
vid konferens där AT/FT/SSK deltar
för patient som bor i LSS-boende
för patient på vårdboende
vid årlig uppföljning av hjälpmedelsordinationer
11. Hjälpmedelsregistrering
Alla patientens hjälpmedel registreras på personen i websesam.
Registrera hjälpmedel
Registrera hjälpmedel som inte är id-märkta på patienten i websesam som Uttag ur eget förråd 83 Helsingborg.
Id-märkta hjälpmedel registreras i websesam av Medelpunkten i samband med beställning av hjälpmedel.
Retur av hjälpmedel
Returnera hjälpmedel som patienten återlämnar och som inte är id-märkta Till lager 83 Helsingborg i websesam.
Medelpunkten avregistrerar id-märkta hjälpmedel som skickas i retur. Vid problem med t ex tillbehör till id-märkta hjälpmedel eller hjälpmedel utanför sortimentet får du maila till websesamansvarig på Medelpunkten.
E-faktura underlag/Följesedlar
Varje månad ska följesedlarna från Medelpunkten kontrolleras mot e- fakturaunderlaget.
Instruktion finns i ”Checklista för dagliga och månatliga rutiner”.
När hjälpmedlet är utlämnat till patienten, hjälpmedlet är registrerat, dokumentationen klar och följesedeln är kontrollerad mot e-fakturan kan följesedlarna kastas i ”sekretessboxen”. Vill förskrivaren själv ha följesedlarna kvar utifrån specifika hjälpmedel eller annan orsak då är det upp till
förskrivaren att spara dem.
12. Utprovning av hjälpmedel från akutförråd
Vid akut behov av hjälpmedel som uppstår kväll, natt eller helg.
Tjänstgörande sjuksköterska hämtar aktuellt hjälpmedel i närförråd med hjälpmedel för akututlåning på Hemtagningsteamets hjälpmedelsförråd på Florettgatan 29 C. Sjuksköterska kväll och natt samt sjuksköterska helg har nyckel till förrådet.
Tjänstgörande sjuksköterska skriver upp på speciell lista vilka hjälpmedel man lånat ut, Id-nr på rullstol och antidecubitusmadrass, till vilken
hemvårdsgrupp/vårdboende m.m.
Gör hembesök hos berörd patient och prova ut/anpassa hjälpmedlet till patienten. Lämna även bruksanvisning angående hjälpmedlet till pat.
Patienten får låna hjälpmedlet tillfälligt tills ansvarig AT, FT och/eller SSK är i tjänst nästkommande vardag.
Tjänstgörande sjuksköterska startar upp och dokumenterar åtgärden under Ord Omgivningsfaktorer SSK (gäller de hjälpmedel som AT/FT förskriver, frastext finns), när det gäller antidecubitusmadrass under Ord
Träning/behandling Kroppsfunktioner SSK.
Sjuksköterska vid förskrivning av antidecubitusmadrass.
Fysioterapeut vid förskrivning av betastöd.
Arbetsterapeut vid förskrivning av övriga hjälpmedel.
Ansvarig AT, FT och/eller SSK följer upp åtgärden nästkommande vardag.
Frastext i ProCapita:
Ord Omgivningsfaktorer SSK eller Ord Träning/behandling Kroppsfunktioner SSK
Vad: Utprovning av hjälpmedel för akut behov/tillfälligt lån.
Förskrivning/uppföljning görs av ansvarig AT, FT och/eller SSK.
Hjälpmedel:
När: Aktuellt datum
Vem: SSK Kväll/Natt eller SSK Helg
Tjänstgörande sjuksköterska skickar en bevakning till ansvarig AT, FT och/eller SSK angående akututlåning av hjälpmedel och hänvisar till uppstartad Ord Omgivningsfaktorer SSK eller Ord Träning/behandling Kroppsfunktioner SSK.
Ansvarig AT, FT och/eller SSK ska Söka dokumentation dagligen i ProCapita och får då information om att akututlåning av hjälpmedel har skett under kväll/natt/helg.
Ansvarig AT, FT och/eller SSK besöker sedan patienten nästkommande vardag, följer upp hjälpmedelsutprovningen och gör bedömning av hjälpmedelsbehovet. Starta lämplig utredande Ordination. Förskriv de hjälpmedel som patienten behöver och det är då patienten skriver på
låneförbindelsen. Ansvarig AT, FT gör BMB på hyrda hjälpmedel som behålls och förskrivs till patienten. De hyrhjälpmedel som inte behålls returneras med ordinarie veckotransport till Medelpunkten.
13. Delegering
Delegeringsmodulen i ProCapita är ett redskap för både vård- och
omsorgsförvaltningen, medicinsk ansvarig sjuksköterska, medicinskt ansvarig för rehabilitering, arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska ute i
verksamheten och delegeringshuset.
Sjuksköterska
När omvårdnadspersonalen har fått godkänt på någon av delegeringshusets utbildningar registreras detta i delegeringsmodulen och under
Resurser/Personal i ProCapita av delegerad SSK. Det går bra att registrera flera delegeringsbeslut i modulen.
Efter att sjuksköterskan har gjort en bedömning och fattat beslut om delegering skrivs en papperskopia av delegeringsbeslutet som både omvårdnadspersonalen och sjuksköterskan skriver under.
Omvårdnadspersonalen får en kopia.
Sjuksköterskan ansvarar för återkallelse av delegeringsbeslutet när detta är motiverat. Detta registreras i delegeringsmodulen i ProCapita under fliken
”delegering”.
Arbetsterapeut och fysioterapeut
Efter att AT/FT har gjort bedömning och fattat beslut om delegering, skrivs en papperskopia av delegeringsbeslutet ut, som omvårdnadspersonalen och AT/FT skriver under. Omvårdnadspersonalen får en kopia.
Arbetsterapeut/fysioterapeut ansvarar för återkallelse av delegeringsbeslutet när detta är motiverat. Återkallelsen registreras i delegeringsmodulen i ProCapita under fliken ”delegering”.
14. Journalhantering
14.1. Telefonrådgivning
Vid telefonrådgivning då berörd HSL-personal bedömt att samtalet gäller vård och behandling inom det kommunala Hälso- och sjukvårdsansvaret skall journalanteckning göras i ProCapita.
Då berörd HSL-personal bedömt att samtalet inte gäller vård och behandling inom det kommunala Hälso- och sjukvårdsansvaret skall trots detta en HSL- journal startas upp och anteckning ska skrivas i Kontaktorsak. Journalen stängs sedan direkt. Om det rör sig om allmän information t.ex. om hjälpmedel som man får köpa själv eller personen behöver information om vart man ska vända sig är inte detta något som behöver dokumenteras.
14.2. Genomgång av journal
Patienten har rätt att ta del av sin journal efter samråd med ansvarig legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Vid tveksamma fall kontaktas medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) eller medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).
För att ta del av kopior, epikriser m.m. från läkarjournalen hänvisas till ansvarig läkare.
14.3. Utlämnande av journal
Vid utlämnande av journalkopia skall alltid en menprövning göras av ansvarig legitimerad personal. Ordet ”men” menas i detta sammanhang allt som kan
kränka den enskildes integritet. Utgångspunkten ska alltid vara den enskildes egen upplevelse. Vid tveksamma fall kontakta MAS/MAR.
Om man lämnar ut kopia på journalen till patienten ska det dokumenteras i journalen under Samtycke att kopia är utlämnad, vilka handlingar, när och av vem. Utlämnande av journal följer sekretesslagen och
tryckfrihetsförordningen. Registrera utskrift till patient i ProCapita.
Det är viktigt att samtycke till information över vårdgivargränserna finns dokumenterat i journalen under Samtycke. Om man lämnar ut kopia på journalen till annan vårdgivare eller myndighet skall det dokumenteras i journalen under Samtycke att kopia är utlämnad, vilka handlingar, när, av och till vem. Registrera utskrift till extern vårdgivare i ProCapita.
Vid begäran om utlämnande av journal av annan person ex. anhörig/god man sker detta efter prövning av därför avsedd person enligt delegationsordning, juristen på Vård- och omsorgsförvaltningen.
14.4. HSL dokumentation i pappersformat
Signeringslistor för HSL tränings-/rehabiliteringsordinationer I denna signeringslista skall all personal som deltar i tränings- /rehabiliteringsordinationer signera de ordinationer som utförs.
Signering av ordinationer enligt HSL
I denna signeringslista skall SSK och delegerad SOL/LSS-personal signera de ordinationer som utförs.
Ordinationer som utförs av enbart SSK av mer sällan karaktär t.ex. Injektion Behepan ska sjuksköterska istället dokumentera under resultat i ProCapita.) Signering av vid behov mediciner
Se HSL-rutin Läkemedel
Signeringslista för insulin och plasmaglucos.
I denna signeringslista skall sjuksköterskor och delegerad omvårdnadspersonal signera de ordinationer som utförs.
Låneförbindelse Tekniska hjälpmedel
Vid lån av tekniska hjälpmedel ska patienten skriva under låneförbindelsen och erhålla en kopia. Låneförbindelsen är ett avtal mellan två parter, patienten och VOF. Originalet av patientens låneförbindelse ska förvaras i patientens pappersjournal, inlåst i ett arkivskåp.
På låneförbindelsen får endast de hjälpmedel stå, som förskrivits och utlämnats den dagen då patienten skrivit under låneförbindelsen. Får patienten förskrivet ytterligare hjälpmedel ska en ny låneförbindelse upprättas och skrivas under av patienten.
När avtalet har gått ut och hjälpmedlen är återlämnade kan låneförbindelsen förstöras.
Ovanstående blanketter är originalhandlingar och skall ingå i pappersjournalen.
Aktuella blanketter förvaras i kundpärm.
14.5. Arkivering av HSL pappersjournaler Se ”Dokumenthanteringsplan” på intranätet Portalen.
15. Några vedertagna förkortningar som får användas (Ur SAOL 14:e upplagan)
bl.a. bland annat/andra ca, c. cirka
dr doktor
d.v.s., dvs. det vill säga e.d. eller dylikt el. eller
em. eftermiddagen enl. enligt
etc. et cetera f.d. före detta fm. förmiddagen f.n. för närvarande fr.o.m. från och med f.ö. för övrigt i st.f. i stället för inkl. inklusive jfr jämför kl. klockan, klass m.fl. med flera m.m. med mera o. och
obs. observera o.d. och dylikt
o.s.v., osv. och så vidare p.g.a. på grund av resp. respektive
s.k. så kallad(e), så kallat st. styck, stycke
t.ex. till exempel t.o.m. till och med t.v. tills vidare v.g. var god äv. även
Ej vedertagna förkortningar som får användas i HSL-dokumentationen i Helsingborg:
AT arbetsterapeut
omv. personal omvårdnadspersonal SJG sjukgymnast
FT fysioterapeut SSK sjuksköterska pat. patient
16. Revidering av Dokumentationsmanualen
Första upplagan 2018-04-18 Reviderad 2018-11-26 Reviderad 2019-02-04 Reviderad 2019-03-20 Reviderad 2019-05-03 Reviderad 2019-05-24 Reviderad 2019-06-03
17. Bilaga: HSL-process för Vård- och
omsorgsförvaltningens alla verksamheter
Kontaktorsak Utredning Hälsoplan Måluppfyllelse
HSL-process för Vård- och omsorgsförvaltningens verksamheter
Inhämta fakta
Enskildes uppfattning och uppgifter från
andra
Bedöm behov av utredning
Bedöms att utredning inte behövs, avslutas
ärendet
Dokumentera status från utredningen under
respektive komponenter (Kroppsfunktioner/-
strukturer, aktivitet/delaktighet och omgivningsfaktorer
(ICF)
Avsluta ordination utredande Ordination utredande
(KVÅ) med stöd av bedömningsinstrument,
observation och/eller intervju Bedöma behov
Ordination träning/behandling
(KVÅ) Mål (avsett funktionstillstånd)
Hälsofrågeställning (bedömt funktionstillstånd)
Resultat
Vid avslut av ordinationer uppdatera
respektive komponenter (Kroppsfunktioner/-
strukturer, aktivitet/delaktighet och omgivningsfaktorer
(ICF)
Avsluta eller revidera hälsoplan Uppfylld/ej uppfylld
Uppdatera respektive komponenter (Kroppsfunktioner/-
strukturer, aktivitet/delaktighet
och omgivningsfaktorer
(ICF)
