Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se Fakulteten för samhälls - och livsvetenskaper
Omvårdnad/ Avdelningen för omvårdnad
Beate-Christine Frigren Christina Olsson
Förebyggande arbete mot övervikt och fetma hos barn;
riktlinjer och evidens
Prevention of overweight and obesity in children; guidelines and evidence
Examensarbete 15 högskolepoäng
Specialistsjuksköterska med inriktning mot distriktssköterska
Datum/Termin: 10-01-28 Handledare: Gerth Hedov
Lena German-Millberg Examinator: Christina Sällström
Examensarbetets svenska sammanfattning SAMMANFATTNING (svensk)
Svensk titel: Förebyggande mot övervikt och fetma hos barn; riktlinjer och evidens Engelsk titel: Prevention of overweight and obesity in children; guidelines and evidence Fakultet: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads
universitet
Kurs: Examensarbete med inriktning mot distriktssköterska, 15 högskolepoäng Författare: Frigren, Beate-Christine
Olsson, Christina Handledare: German Millberg, Lena
Hedov, Gerth Examinerande
Lärare: Sällström, Christina Sidor: 24
Månad och år för examination: 01-2010
Svenska nyckelord: Övervikt, fetma, barn och prevention
Justerad och Godkänd. Datum
Examinerande lärare: Christina Sällström
Distriktssköterskan har en viktig funktion inom barnhälsovården och verkar för barnets hälsoutveckling.
Övervikt och fetma är ett ökande problem och livsstilen grundläggs i tidig ålder. Syftet var att sammanställa befintliga riktlinjer som används i barnhälsovården i Sverige samt presentera ett förslag på evidensbaserade riktlinjer för barn mot övervikt och fetma. Metoden bestod i insamling och sammanställning av riktlinjer som barnhälsovården i Sveriges landsting och regioner använde i det preventiva arbetet mot övervikt och fetma hos barn noll- fem år. En litteraturstudie gjordes och evidens söktes i CINAHL. Resultatet beskrivs inledningsvis med de riktlinjer som ges inom barnhälsovården. Riktlinjerna omfattade kost, fysisk aktivitet och övriga råd. De mest använda riktlinjerna inom kost var att begränsa söt dryck, godis och kex, kostrådgivning och att ha en regelbunden dialog om kost. Riktlinjer som dominerade inom fysisk aktivitet och övriga råd var att uppmuntra och stimulera till aktivitet/vardagsmotion samt att begränsa TV- och skärmtid. Evidens hittades för riktlinjerna: föräldraansvar, begränsa söt dryck och dricka vatten till maten, gå och promenera istället för att skjutsa i vagn samt sömntid och amningens betydelse. Konklusion:
Föräldrar behövde stöttning i kosthållning för barnen och intag av sötade drycker bör begränsas. Uppmuntra till daglig fysisk aktivitet. Sömn nio-12 timmar/dygn samt att mödrar bör amma sina barn.
Examensarbetets engelska sammanfattning
ABSTRACT (English)
Title: Prevention of overweight and obesity in children; guidelines and evidence
Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University
Course: Degree project in Specialist Nursing: Primary Health Care
Nursing, 15 ECTS
Authors: Frigren, Beate-Christine Olsson, Christina
Supervisor: German Millberg, Lena Hedov, Gerth
Examinator: Sällström, Christina Pages: 24
Month and year for the examination: 01-2010
Key words: Overweight, obesity, children and prevention
The district nurse has an important role in child health care and promotes the child's health development.
Overweight and obesity is a growing problem and lifestyle is laid at an early age. The aim was to compile existing guidelines used in child health care in Sweden and present a proposal on evidence-based guidelines for children against overweight and obesity. The method consisted in the collection and compilation of guidelines that child health care in Sweden, county councils and regions used in the preventive work against overweight and obesity among children zero to five years. A literature review was made and evidence was sought in CINAHL. The result is described initially with the guidance given in the child health care. The guidelines include nutrition, physical activity and other advice. The most widely used in the dietary guidelines was to limit sweet drinks, sweets and biscuits, nutritional advice and have a regular dialogue on the diet. Guidelines which dominated in physical activity and other advice were to encourage and stimulate activity/ daily exercise and limiting television and screen time. Evidence was found for the guidelines:
parental responsibility, limit sweet drinks and drink water with your food, go and take a walk instead to drive the wagon and sleep duration and importance of breastfeeding. Conclusion: Parents needed support in diets for children and intake of sweetened beverages should be limited. Encourage daily physical activity.
Sleep nine-12 hours / day, and that mothers should breastfeed their children.
Innehållsförteckning
Introduktion ... 5
Definition på övervikt och fetma ... 6
Kost och motion för barn ... 7
Syfte ... 8
Metod ... 8
Datainsamling och urval ... 8
Databearbetning och analys ... 9
Etiska ställningstaganden ... 11
Resultat ... 12
Sammanställning av de insamlade riktlinjerna som används inom barnhälso-vården för prevention av övervikt och fetma hos barn noll- fem år. ... 12
Kost ... 12
Fysisk aktivitet och övriga råd ... 13
Vetenskaplig evidens inom de riktlinjer som gavs. ... 13
Sammanställning av riktlinjer som ges inom barnhälsovården i Sverige och dess vetenskapliga stöd ... 14
Riktlinjer som ges i arbetet mot övervikt och fetma som saknar vetenskapligt stöd ... 17
Förslag på rekommendationer om råd till riktlinjer utifrån vetenskapligt stöd ... 18
Diskussion ... 20
Resultatdiskussion ... 20
Klinisk betydelse ... 22
Metoddiskussion ... 22
Konklusion ... 23
Förslag på fortsatt forskning ... 23
Referenser ... 25
Bilaga 1 Informationsbrev
Bilaga 2 Sammanställning av riktlinjer om kost
Bilaga 3 Sammanställning av riktlinjer om fysisk aktivitet och övriga riktlinjer Bilaga 4 Ämnesord, sökresultat och urval
Bilaga 5 Artikelmatris
Introduktion
Statens Folkhälsoinstitut (2002) har 11 folkhälsomål som är till för att främja en god hälsa för hela befolkningen. Folkhälsoarbetet innebär att kunna påverka de faktorer som har betydelse för folkhälsan, människans livsvillkor, produkter och levnadsvanor. Enligt Statens Folkhälsoinstitut (2002) är målområdet att bedriva en hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Enligt folkhälsomål nio ska insatserna omfatta mer fysisk aktivitet i förskola, skola och i anslutning till arbetet. Mål tio handlar om att goda matvanor och livsmedel ska vara grunden för en god hälsoutveckling hos befolkningen vilket även inkluderar barnen.
I Kompetensbeskrivning, legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska (2008) anges att distriktssköterskan ska ha fördjupade kunskaper för att adekvat uppmärksamma och agera på förändringar i hälsotillståndet, kunskaper att adekvat uppmärksamma behovet av samt initiera träning och aktivitet, identifiera och förebygga ohälsa hos patienterna som distriktssköterskan möter. Distriktssköterskan ska ha fördjupade kunskaper om vad som påverkar människors hälsa med hänsyn till ålder och kön utifrån kulturella betingelser och närmiljö på nationell och internationell nivå. Distriktssköterskan ska enligt Kompetensbeskrivningen legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska (2008) även ha fördjupade kunskaper och vara förtrogen med tillvägagångssätt att bedriva ett hälsofrämjande arbete på individ- grupp- och samhällsnivå för människor i alla åldrar och förstå individens/familjens resurser i ett hälsofrämjande perspektiv.
Håkansson et. al (2006) menar att flertalet barn besöker barnavårdscentralen regelbundet. I Sverige finns goda förutsättningar att tillgodose de flesta av barns medicinska behov. Samhällets ekonomi har dock lett till nedskärningar inom den offentliga sektorn. Fler lever som ensamstående föräldrar, en ökad arbetslöshet och fler som har ekonomiska svårigheter vilket bidrar till att det ställs högre krav på barnhälsovården. Distriktssköterskan har en viktig roll i den svenska barnhälsovården och ansvarar för barnets grundläggande hälsoutveckling. Håkansson et.
al (2006) anser att distriktssköterskan som träffar barnen i barnhälsovården ska främja hälsa, motverka och upptäcka barn som far illa, lider av övervikt eller de som har någon beteendestörning enligt de gemensamma riktlinjer som de arbetar efter.
De Henauw et al. (2007) påpekar att folkhälsa utvecklas i cykler som ständigt måste identifieras och förstås för att utveckla åtgärder som kan möta nya eventuella hälsoutmaningar som uppstår.
Övervikt och fetma är viktiga folkhälsofrågor för innevarande och för kommande generationer.
Barn påverkas redan i unga år av den miljö de lever i.
En undersökning gjord i Umeå mellan år 1986 och 2001 visade att den totala förekomsten av övervikt har fördubblats under 15 år. De mest överviktiga ökade ännu mer, vilket tyder på att ett behov av intensifierade förebyggande insatser hos yngre skolbarn behövs (Petersen et al. 2003).
Fetma har blivit ett medicinskt problem hos barn och ungdomar (Barlow & Dietz 1998). Enligt Tyler och Horner (2008) kan individuella program/handlingsplaner hjälpa ekonomiskt utsatta familjer att lära sig mer om mat och fysisk aktivitet. Enligt Tyler och Horner (2008) levde familjer ett hektiskt liv, hade komplexa och ibland instabila familjeförhållanden och de tyckte inte tiden räckte till. Familjer med barn som hade övervikt råddes göra små förändringar genom att öka insikten i att förändra sitt förhållande till mat och lära sina barn vad näringsriktig mat är, kontrollera portionsstorlekar och antalet portioner barnet tar vid en måltid. Tyler och Horner (2008) anser att fokus bör ligga på att försöka se möjligheterna istället för hindren som finns angående fysisk aktivitet. Arbetet med att hjälpa en familj ändra sin livsstil och skapa nya rutiner för att minska sin vikt och att förbättra sin hälsa kan vara mycket arbetsamt och utmanande både
för familj och vårdgivare. Eckel och Krauss (1998) forskning har visat att många av de sjukdomar i samband med fetma, som tidigare påverkade den vuxna befolkningen, påverkar nu även barn. Sjukdomar relaterade till barnfetma omfattar hypertension, diabetes mellitus typ 2, dyslipidemi, vänsterkammarhypertrofi, obstruktiv sömnapné, ortopedisk problem, samt sociala och psykologiska problem. Tyler och Horner (2008) menar att det är svårt att identifiera barn i riskzonen för överviktig innan de blir feta. Många barn blir överviktiga och behöver behandling för att förhindra långvariga sviter av fetma. Det är beräknat enligt SBU (2002) att den nuvarande generationen av barn kommer att vara den första som får en kortare livslängd än sina föräldrar på grund av ökande Body Mass Index (BMI) och som leder till kroniska hälsoproblem.
Enligt Lager et al. (2005) är övervikt ett stort och växande problem internationellt. Heather et al.
(2008) anser att det är föräldrarna som bär ansvaret för vad det finns för mat hemma i hushållet.
De vill göra familjerna medvetna om deras situation och lära dem göra mer hälsosamma val. Det kan vara att ge dem kunskap och förståelse om hur mycket energi deras favoritmåltid på en restaurang innehåller och kanske be om ett nyttigare alternativ. Föräldrar bör även hålla koll på hur mycket stillasittande tid deras barn har och försöka öka den fysiska aktiviteten.
Definition på övervikt och fetma
Övervikt och fetma definieras enligt WHO (2006) som en onormal ansamling av kroppsfett på kroppen som kan leda till ohälsa. Den grundläggande orsaken till övervikt och fetma anses bero på en obalans mellan energiintaget och kalorierna som förbrukas. Övervikten beror även på en förändring av kosten som har högre energiinnehåll med mycket fett och sockerinnehåll och låg halt av vitaminer, mineraler och andra mikronäringsämnen. Den påverkas även av och i samband med att människan rör sig allt mindre och blir fysiskt inaktiv. Den största frågan är hur en tidig identifiering görs av övervikt och hur den definieras på barn. Det råder dock oenighet mellan experterna om de klassifikationer och riktlinjer som avgör om ett barn är överviktig eller fet (WHO 2006). Enligt SBU (2002) är den metod som bäst avspeglar mängd kroppsfett BMI - värdet som räknas ut som vikt (i kg) dividerat med längd (m) i kvadrat. WHO utvecklade år 2006 ett nytt standardiserat tillväxtdiagram som omfattar ett BMI standard för spädbarn, samt ett diagram för barn från noll till fem år.
Malina och Katzmarzyk (1999) betonar att det finns svårigheter att klargöra och definiera övervikt och fetma ur ett internationellt perspektiv. Det finns en rad olika uttryck för definitionen av övervikt och fetma men inget som är allmänt accepterat att använda sig av. BMI definitionen används ofta på vuxna människor men kan vara svårt att använda till barn som ändrar sitt BMI under tillväxtåren. BMI beräknas enligt Malina och Katzmarzyk (1999) på hur långt barnet är i förhållande till vikten och det kan vara olika proportioner på barnen under deras tillväxt och det kan därför vara svårt att få ett exakt BMI värde. Barn har även olika stora organ- muskel- och skelettvikt som kan spela en viktig roll i BMI uträkningen. För barn är BMI lägre än för vuxna och värdet varierar med ålder och kön.
Fram till dess att barn är två år ökar BMI – medelvärdet enligt Lager et. al (2005). Mellan två och fem års ålder minskar det. Efter fem års ålder ökar medelvärdet igen. Gränserna för övervikt och fetma bland barn måste därför justeras. Enligt IOTF (International Obesity Task Force) benämns barns övervikt och fetma av Iso-BMI som är en motsvarighet på vuxnas BMI. Att enbart se vikten som ett mått på övervikt är inte tillräckligt då de kan vara missvisande enligt Cole et al. (2000). BMI har länge använts på vuxna men har varit missvisande när det använts för att räkna ut om barn har övervikt eller fetma. Cole et al (2000) har utvecklat en metod för att räkna ut BMI på barn. Måttet är anpassat för barn och har en överföringstabell där barnens BMI- värde räknas om efter barns variation av ålder och kön. I Sverige används Cole´s et al. (2000)
kurva för bedömning av övervikt och fetma hos barn där definitionen för övervikt ligger på Iso - BMI över 25 och Iso -BMI över 30 benämns som fetma.
Kost och motion för barn
Livsmedelsverket (2009) menar att föräldrar har ett viktigt ansvar när det gäller kost och motion för sina barn. Föräldrarna ska se till att barnet får en god och näringsriktig kost och lär sig vad god kosthållning innebär. Genom att lära barnet i tidig ålder att tycka om och uppskatta näringsrik mat som är hälsosam är förutsättningarna goda för att barnet ska få en god hälsa resten av livet. Enligt SBU (2004) behövs stimulans till goda vanor under hela uppväxtperioden. Ett ökat intag av frukt och grönsaker hos barn har en positiv betydelse för viktutvecklingen. Enligt Livsmedelsverket (2009) gäller i regel samma riktlinjer för barn över ett år om vad bra mat är som för vuxna. Barn behöver mycket näring för att växa och utvecklas på rätt sätt men behöver samtidigt mindre energi än en vuxen människa. Denna kombination innebär att de behöver en näringstät sammansättning i maten de äter. Barn mår bra av att äta regelbundet, frukost, lunch, middag och några mellanmål, det är då lättare att de inte småäter mellan måltiderna. För att barnen ska lära sig att äta rätt kan de använda sig av tallriksmodellen och dela upp tallriken i tre delar. Ett mindre barn behöver mindre portioner men i samma proportioner. Enligt Livsmedelsverket (2009) är nyckelhålsmärkta produkter bra eftersom de innehåller mindre andel mättat fett, mindre socker och salt och mer fibrer. SBU (2004) poängterar att det är den ökande konsumtionen av sötade drycker som saft och läskedryck bland barn och ungdomar som kan ligga bakom överviktsproblemet.
Goran et al. (1999) anser att det är det viktigt att främja fysisk aktivitet hos barn, vilket kommer att ha en avgörande roll i det livslånga förebyggandet av fetma. Främjande av fysisk aktivitet hos barn kräver betydande resurser så som politiska förändringar, miljöplanering och utbildningsinsatser i skolor och kommuner. Nya lösningar måste utvecklas för att övervinna hinder för främjandet av fysisk aktivitet. Livsmedelsverket (2009) menar att övervikt och fetma beror till stor del på bristen av aktivitet hos barnen. Barn behöver minst 60 minuters aktivitet per dag. Många barn sitter för mycket stilla framför dator och TV. Föräldrar bör begränsa skärmtiden per dag och istället uppmuntra till aktivitet och rörelse. Goran et al. (1999) menar att fysisk aktivitet spelar en betydande roll, inte bara i utvecklingen av barnfetma utan också i många hälsorisker, livsstilsmönster och för det psykosociala välbefinnandet.
I 2009 års folkhälsorapport från Socialstyrelsen (2009) framkommer att 15- 20 procent av Sveriges barn är överviktiga och att tre- fem procent lider av fetma. Det är vanligare med övervikt på landsbygden än i storstäderna. Det framkommer även att barn som lever i en familj med sämre ekonomi oftare har övervikt. Barn som kommer från familjer med lägre inkomst och utbildning äter sällan frukost, tränar sällan och bantar oftare. Andelen överviktiga barn har fördubblats de senaste två decennierna och andelen feta har ökat fyra till fem gånger. Enligt Socialstyrelsen (2009) var de barn som var överviktiga i sex-sju års ålder i 80 procent av fallen även överviktiga i tonåren. Dagens barn äter dock mindre godis och dricker mindre läsedrycker än i början på 2000-talet. De äter nu mer frukt och grönsaker. Flickorna är bättre på att äta frukt och grönt till skillnad från pojkarna.
Kolagotla och Adams (2004) betonar att begränsad forskning finns på effektiva insatser för överviktiga barn som kan genomföras inom primärvården. Det finns ingen enhetlig metod för vårdgivare att använda sig av när det gäller kontakt med överviktiga barn. Vissa vårdgivare uttrycker motvilja i att diskutera barns vikt med föräldrarna.
Den höga graden av övervikt och fetma bland barn är ett stort folkhälsoproblem. Betydande framsteg måste göras enligt Hedley et al. (2004) i arbetet med att minska förekomsten av fenomenet. Zwiauer (2000) poängterar att det finns ett akut behov av en ökad medvetenhet om problemet med fetma hos barn och för utvecklingen av nya övergripande strategier vid behandling av denna grupp.
Idag finns det inga gemensamma riktlinjer i Sverige för vad barn i åldern noll- fem år ska ges för riktlinjer för att förhindra övervikt och fetma. Därför finns det ett behov av att sammanställa riktlinjerna som finns och används av Sveriges landsting och regioner och sedan jämföra om det finns någon vetenskaplig evidens i de riktlinjer som ges. Med vetenskaplig evidens menas i detta examensarbete att det finns vetenskapliga studier som beskriver och styrker riktlinjerna mot övervikt och fetma hos barn. Det är viktigt för folkhälsoarbetet att de riktlinjer som distriktssköterskan använder sig av har vetenskapligt stöd för att främja en positiv utveckling i arbetet mot övervikt och fetma.
Det som i landsting och regioner benämns som handlingsprogram/planer, råd och PM, kommer i fortsättningen i examensarbetet att benämnas riktlinjer.
Syfte
Syftet var att sammanställa befintliga riktlinjer som används i barnhälsovården i Sverige samt presentera ett förslag på evidensbaserade riktlinjer för barn mot övervikt och fetma.
Metod
För att finna svar på studiens syfte har de riktlinjer som Sveriges landsting och regioner använde sig av i sitt preventiva arbete mot övervikt och fetma samlats in och sammanställts. Dessa riktlinjer har sedan utgjort grunden för en litteratursökning där evidens för de rådande riktlinjerna sökts. Detta kan beskrivas i följande fem steg:
Steg 1 - insamlandet av riktlinjer.
Steg 2 - sammanställning av riktlinjerna.
Steg 3 - sökning av vetenskapligt stöd av riktlinjerna.
Steg 4 - koppling till evidens
Steg 5 - förslag på riktlinjer med vetenskapligt stöd.
Datainsamling och urval
Steg 1. Examensarbetet utgjordes av en totalundersökning genom insamling av befintlig data i form av de riktlinjer som fanns för barn noll- fem år mot övervikt och fetma i Sverige. Samtliga 21 landsting och regioner i Sverige kontaktades via brev (bilaga 1) i ett mail och informeras om studien och dess syfte. Kontakten togs med verksamhetscheferna inom barnhälsovården i de olika landstingen och regionerna utifrån mail- och telefonlista från Sveriges Kommuner och Landstings hemsida. I vissa fall vidarbefodrades brevet till samordnande barnhälsovårds- (BHV) sjuksköterska som sedan skickade informationen till oss. Svar kom från 19 landsting och regioner, varav ett landsting inte hade någon handlingsplan som de arbetade efter och det saknades respons från två landsting/regioner. De som inte skickade svar kontaktades ytterligare en gång per mail om förfrågan om deras deltagande i studien. Svar erhölls ej från ett landsting och en region och därför kunde deras material inte studeras. Totalt har 18 landsting och regioners riktlinjer slutligen studerats. I brevet fanns önskemål om att ta del av eventuella befintliga riktlinjer för barn med övervikt och fetma som distriktssköterskan/BVC-sjuksköterskan använder sig av inom barnhälsovården. Urvalet var att inhämta aktuella befintliga riktlinjer inom BHV
från varje landsting och region som möter barn i åldrarna noll- fem år. Riktlinjerna skulle vara fastställda från år 2000 och framåt i tiden för att ta del av aktuellt och uppdaterat material som barnhälsovården arbetar efter idag.
Databearbetning och analys
Enligt Friberg (2006) kan en uppfattning erhållas om vad som studerats inom ett visst vårdvetenskapligt område eller ett problem inom sjuksköterskans verksamhetsområde genom att ta reda på befintlig forskning. Detta skapar en översikt över kunskapsläget. Översikten baseras på ett systematiskt val av texter inom valt forskningsområde.
Analysen av materialet bestod i att riktlinjer söktes och sorterades utifrån materialet som samlats in. Riktlinjerna bestod av texter i dokument. Samtliga dokument lästes igenom upprepade gånger. Utifrån resultatet av denna analys kunde sedan riktlinjer sorteras ut och evidens sökas i databasen CINAHL.
I steg 2 lästes de insamlade riktlinjerna var för sig upprepade gånger. Anteckningar om huvudsakligt innehåll gjordes för att motverka olika tolkningar av innehållet. Därefter jämfördes anteckningarna. De huvudgrupper som framkom ur materialet var kost, fysisk aktivitet och övriga råd. Innehållet sorterades och sammanställdes i två tabeller (bilaga 2 och 3) som visar vilka riktlinjer som gavs. De råd som angavs i riktlinjerna skrevs ned och kryss sattes för varje län som gav samma riktlinje. Tabellen fylldes först i enskilt och kontrollerades sedan gemensamt.
Steg 3 innebar litteratursökning av vetenskapligt stöd för riktlinjerna som gavs. För varje riktlinje som gavs söktes ämnesord elektroniskt i databasen CINAHL. Vid sökning efter ämnesord sågs att flera riktlinjer sorterades under samma ämnesord. Ämnesord, sökresultat och urval redovisas i bilaga 4. Varje ämnesord kombinerades med ordet obesity. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade, åldersintervallet sattes för barn en månad - fem år och artiklarna begränsades till att vara publicerade från år 2005- 2009 för att få ett aktuellt underlag och ett hanterbart antal referenser. Därefter togs referenser fram genom att båda författarna gemensamt läste titel (urval 1) och befintliga abstrakt (urval 2). Referenser lyftes ut för att senare bli lästa i sin helhet (urval 3). Totalt antal träffar var 274 varav 261 exkluderades då de inte motsvarade syftet för denna studie. Totalt antal valda artiklar som kom att ingå i examensarbetet var 13 stycken. Det fanns en större mängd sökningar som inte resulterade i några träffar och två råd, ”Äta tillsammans” och ”Lugn och ro vid måltiden/ej stressäta”, gick det inte att finna ämnesord för, därför kunde evidens inte sökas för de två riktlinjerna. I bilaga 4 redovisas samtliga ämnesord, sökresultat och urval. I urval 3 lästes relevanta referenser samt anteckningar fördes var för sig av författarna. Artiklarna granskades genom att använda studiehandledningens granskningsmall (Institutionen för hälsa och vård, 2009), först på egen hand och sedan jämfördes granskningsresultaten. Artiklarna lästes enskilt för att se att de motsvarade syftet för examensarbetet. Metoderna i artiklarna skulle vara väl beskrivna.
Resultatet i artiklarna skulle innehålla aktuell information utifrån syfte, metod och analys.
Referenserna bedömdes utifrån syfte, metod, urval, resultat och evidensgrad. Referenser som visade sig vara brev, ledarartiklar eller inte innehöll information om syfte och metod exkluderades. Resultat av sökningar redovisas i bilaga 4. Totalt användes 13 artiklar i resultatet som samtliga var kvar utifrån urval 3. De vetenskapliga artiklar som kom att ingå i examensarbetet redovisas i en matris (bilaga 5).
Steg 4 bestod i att de 13 utvalda artiklar lästes ytterligare och analyserades och integrerades i resultatet. För att bedöma artiklarnas evidensgrad och beviskraft har vi utgått från Segesten
(2006) som rangordnar evidensgraden från 1-6 utifrån den forskningsansats som använts vid framtagningen av den aktuella kunskapen.
Evidensgrad 1-6 enligt Segesten (2006):
1. En randomiserad, kontrollerad studie (RCT- randomized, controlled trial) tillskrivs den starkaste beviskraften. I en sådan studie mäts effekten av en viss intervention genom jämförelse med en kontrollgrupp som inte varit föremål för samma intervention.
Deltagarna i studien väljs genom slumpmässigt urval ur en viss population och resultaten kan därmed, förutsatt att det är tillräckligt stort, gälla hela populationen. Deltagarna slumpas också till experimentgrupp respektive kontrollgrupp. Så långt det är möjligt elimineras eller kontrolleras faktorer som kan påverka resultatet.
2. I vissa fall finns det etiska eller praktiska hinder för att följa RCT- formatet fullt ut.
Forskningen läggs då så nära RCT- idealet som möjligt. Ibland kallas denna typ av studie för kvasi- experiment. Urvalet sker konsekutivt, man inkluderar deltagare löpande i en viss miljö eller man gör ett bekvämlighetsurval genom att ta med de personer man hittar utifrån givna kriterier. I stället för kontrollgrupp får en grupp vara sin egen kontroll genom att mätning sker före och efter en viss intervention. Om man forskar under realistiska förhållanden lyckas man inte alltid kontrollera påverkande faktorer.
3. I andra fall kommer man inte ens så nära idealet. Man får nöja sig med att göra en kvantitativ beskrivande studie. Effekter av interventionen mäts utan möjligheter till direkta jämförelser, men resultatet kan relateras till och diskuteras mot önskvärda mål eller resultat från andra studier.
4. Vissa former av kvalitativa studier kan ses som utvärdering av en viss intervention.
Patienter, närstående, vårdare eller andra beskriver, i sådana studier, sina erfarenheter av att ha varit med om den aktuella interventionen.
5. Inom områden där ingen forskning ännu har bedrivits, eller där forskning av etiska eller andra själ inte kan bedrivas, får man bygga evidens utifrån beprövad erfarenhet.
Beprövad erfarenhet bygger på den samlade erfarenheten hos ett antal praktiker och visar sig ofta i form av traditioner, regler eller rutiner inom en viss verksamhet.
6. Minsta bevisvärdet har den personliga erfarenheten. Denna innebär att en person dragit slutsatser utifrån tidigare användningar av en viss intervention. Sådana erfarenheter kan ha stort värde men kan också vara vilseledande, eftersom slump och önsketänkande kan ha bidragit till förhastade slutsatser.
För att bedöma evidensgraden av artiklarna studerades urval och design. Därefter söktes efter artiklarnas beviskraft som beskrevs med CI (confidensintervall), p-värde, procent (%) eller antal informanter som uppgav ett visst fenomen. Bevisgraden på artiklarna utifrån Segesten (2006) visas i artikelmatris (bilaga 5) samt i tabell 3.
Det 5: e steget utgör en presentation av förslag på rekommendationer om råd till riktlinjer utifrån vetenskapligt stöd.
Etiska ställningstaganden
Eftersom arbetets material var baserat på handlingsplaner från Sveriges landsting och regioner förekom det inte några känsliga uppgifter och det blev en samlad information som låg till grund för studiens resultat. Materialet utgjordes av de dokument som samlades in från de tillfrågade landstingen och regionerna och det fanns därav godkänt samtycke till att arbetet genomfördes.
Författarna har varit objektiva i sammanställningen av informationen som framgick i de insamlade dokumenten för att motverka etiska problem. Werner (2009) poängterar att forskare alltid måste vara hederliga med sina resultat. Forskaren får aldrig förvränga, förfalska, plagiera eller vilseleda. Forskningsresultaten måste kunna redovisas öppet så andra forskare kan kontrollera och upprepa forskningen, detta för att den ska kunna betraktas som vetenskapligt godtagbar.
Författarna följer de allmänna generella regler som finns angivna av Gustafsson et al. (2004) i forskningsrådet med att vara ärlig, visa öppenhet, ordningsam och vara hänsynsfulla med insamlat material för att kunna främja kunskapstillväxten. Forskning innebär att tala sanning om forskningen som görs, öppet kunna redovisa metod och resultat, öppet kunna visa på kommersiella intressen och andra bindningar, medvetet granska och redovisa utgångspunkterna för studierna, hålla ordning i forskningen angående dokumentation, inte bedriva forskning så människor tar skada samt att vara rättvis i sin bedömning till tidigare forskningsresultat och inte stjäla resultat från andra forskare (Gustafsson et al. 2004). Författarna som tolkat och analyserat litteraturstudiens resultat har varit objektiva och har inte förvrängt eller förskönat resultat så de skulle stärka någon specifik tes.
Resultat
Inledningsvis redovisas resultatet med en sammanställning av landstingens och regionernas riktlinjer. För att få en överblick av de riktlinjer som Sveriges landsting och regioner använder sig av i sitt preventiva arbete för att motverka övervikt och fetma hos barn noll-fem år illustreras dessa i tabeller. De 18 landsting och regioner som låg till grund för examensarbetet använde sig av hälsosamtal i sin prevention av övervikt och fetma hos barn. Eftersom hälsosamtal är ett omfattande begrepp som innehåller flera andra aspekter som kostråd, aktivitetsråd och övriga råd valdes det att inte redovisas i någon figur. Hälsosamtalet och dess innehåll kan speglas och inkluderas i nedanstående resultatbeskrivning.
Sammanställning av de insamlade riktlinjerna som används inom barnhälso- vården för prevention av övervikt och fetma hos barn noll- fem år.
Kost
Det dominerande i riktlinjerna om kost (tabell 1) var att hålla en regelbunden dialog om kost med föräldrar och barn. Dialogen skulle innefatta kostrådgivning där det ingick samtal om att begränsa söt dryck, kex och godis. Inom kostrekommendationerna framkom även att barnen bör äta regelbundet och ha en måltidsordning, äta mellanmål, frukt och grönt och äta enligt tallriksmodellen. Maten bör inte stå i relation med belöning eller straff. Som dryck bör vatten rekommenderas enligt riktlinjerna. Flera landsting och regioner följde livsmedelsverkets rekommendationer och nyckelhålsmärkta produkter framhölls. Nedan beskrivs de insamlade riktlinjerna i tabeller (tabell1 kost, tabell 2 fysisk aktivitet och övriga råd) för att illustrera de riktlinjer som använd inom barnhälsovården i Sverige.
Tabell1. Riktlinjer i Sveriges landsting och regioner angående kost till barn i åldern noll-fem år.
Kost
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Regelbunden dialog om kost Kostrådgivning Begränsa söt dryck,godis och kex Äta regelbundet/ måltidsordning Mellanmål Frukt & grönt Tallriksmodellen Ej mat som belöning/straff Tre huvudmål och 2 mellanmål/ dag Vatten till maten Äta frukost Vatten/mjölk till maten Gröna nyckelhålsmärkta produkter Livsmedelsverket Extra fett upp tilltvå års ålder Äta tillsammans Sätta gränser för ätandet Lugn och ro vid mål-tiden/ ej stressäta Ej småäta Olja/flytande margarin Lära sig känna skill-nad på hunger/ sug.
Lättprodukter från två års ålder Pizza, hamburgare begränsas Amning SNR Mjölk till frukost/mellanmål Inte farligt vara hungrig Ej bordsmaragarin NNR Ej sötningsmedel Begränsa snabba kolhydrater Undvika nattmål från 6-12 månaders ålder Äta en portion Öka intaget av omättat fett och minska på mättat fett Bättre att äta smörgås och sallad än inget alls till lunch
Riktlinjer
Antal län som rekomenderar
Antal
Fysisk aktivitet och övriga råd
Det dominerande i riktlinjerna om fysisk aktivitet (tabell 2) var att uppmuntra och stimulera till fysisk aktivitet och vardagsmotion. Begränsa skärmtiden och stillasittande tid vid TV och dator samt att låta barnet gå själv istället för att skjutsas i vagn. I hälsossamtalen ingick regelbunden dialog om fysisk aktivitet. Vissa landsting och regioner specificerade att den dagliga fysiska aktiviteten borde uppgå till minst 60 minuter per dag. Sömnen poängterades som viktig i flertalet riktlinjer. Föräldraansvar och att stärka barns självkänsla var minst poängterat.
Tabell 2. Riktlinjer i Sveriges landsting och regioner angående fysisk aktivitet och övriga råd till barn i åldern noll-fem år.
Vetenskaplig evidens inom de riktlinjer som gavs.
Arbetet fortsätter med en litteraturstudie där vetenskapligt stöd i form av artiklar söktes i databasen CINAHL för att föras samman med de riktlinjerna som gavs. I tabell 3 redovisas de riktlinjer som styrktes av evidens utifrån sökningen samt artiklarnas evidensgrad utifrån Segesten (2006). För de riktlinjer där evidens fanns sammanfogades de med respektive riktlinje. Slutligen presenteras ett förslag på evidensbaserade riktlinjer för barn mot övervikt och fetma.
Fysisk aktivitet och övriga råd
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Uppmuntra/ stimulera till aktivitet/ vardagsmotion Begränsa skärmtid/ TV Gå istället för att skjutsa barnet Sömn Regelbunden dialog om fysisk aktivitet anger ej tid/dag Regelbunden dialog om fysisk aktivitet 60 min./ dag Promenader Regelbundhet/vanor Utevistelse varje dag Ej hoppa över fysisk aktivitet Krav på förskola att röra på sig Föräldraransvar Stärka barnens självkänsla
Riktlinjer
Antal län som rekomenderar
Antal
Tabell 3. Riktlinjer till barn mot övervikt och fetma som bekräftats av vetenskapliga artiklar, samt dess evidensgrad.
Råd Vetenskaplig evidens Antal
Begränsa söt dryck, vatten till
maten 4
Föräldraansvar 3
Gå istället för att skjutsa/
promenader 2
Sömn 2
Amning 2
Evidensgrad* 3 3 3 3 4 4 2 3 3 3 3 3 3
Dubois et al. 2007 Nicklas et al. 2008 O´Connor et al. 2006 Wang et al. 2009 Goodell et al. 2008 Irwin et al. 2005 Horodynski & Stommel 2005 Duncan et al. 2007 Timperio et al. 2008 Taveras et al. 2008 Jiang et al. 2009 Li et al. 2008 Taveras et al. 2006
*Evidensgrad utifrån Segesten (2006).
Sammanställning av riktlinjer som ges inom barnhälsovården i Sverige och dess vetenskapliga stöd
Resultatet är uppställt efter de riktlinjer som resulterade i flest antal vetenskapliga artiklar och nedåt i fallande evidensordning. Slutet av varje stycke avslutas med en slutsats där författarna beskriver huvudfyndet och dess trovärdighet. Evidensgrad och beviskraft varierade i evidensen som framkom och beskrivs i slutsatsen under varje avsnitt. Där evidensgraden i studierna var lika presenteras den studien med högst antal deltagare först under respektive rubrik.
Begränsa söt dryck, vatten/mjölk till maten
Nicklas et al. (2008) visade att förbrukningen av juice utan tillsatt socker var störst (55 %) hos barn två till tre år. Barn som drack rekommenderat dagligt intag enligt rekommenderade nivåer från American Academy of Pediatrics (AAP) av juice åt kost med bättre näringsinnehåll jämfört med dem som inte drack juice (P<0,01). Juiceintag visade, även om det översteg rekommendationerna, inget samband med fetma och gav värdefulla näringsämnen, (vitamin C och B6, folat, kalium och magnesium) och var förknippat med minskat intag av totalt och mättat fett och socker (P<0,001). Studien av Nicklas et al. (2008) baseras på 3618 barn visade att förbrukningen av juiceintag utan tillsatt socker inte var förknippat med ökat BMI hos barn i åldrarna två – 11 år (P<0,01). Dessutom förknippades juice utan tillsatt socker med ökat intag av frukt men inte med minskat intag av andra näringsrika livsmedel, såsom mjölk, kött eller grönsaker, i barnens kost. I studien deltog barn i åldern två – 11 år, varav 874 barn i åldern två- tre år och 1692 barn i åldern 4-8 år (1048 barn i åldern 9-11 år).
Hos barn i åldern sex år och äldre fanns en minskning i kaloriintag när sötade drycker ersattes med vatten enligt (Wang et al. 2008). Varje procent av de sötade dryckerna som ersattes med vatten sänkte det totala energiintaget med 6,6 kcal/dag (P<0, 001). Det var en näringsmässig fördel för växande barn att dricka näringsrik fettreducerad mjölk vilket gav en minskning med 145 kcal/dag (P< 0,001). Genom att bara dricka vatten i stället för sötad dryck skulle de leda till
en minskning av kaloriintaget med 235 kcal/dag (95 % CI, 215 -255 kcal/dag). I studien deltog 3098 barn varav 615 barn var i åldern två till fem år (Wang et al. 2008).
En studie som gjordes i Kanada av Dubois et al. (2007) där data samlades in från år 2000 till år 2002 på 1994 slumpmässigt utvalda barn visar att 14- 16 % av barnen vid en ålder av två och ett halvt, tre och ett halvt och fyra och ett halvt år konsumerade sockerhaltiga drycker varje dag mellan måltiderna. Andelen barn som konsumerade sockerhaltiga drycker mellan måltiderna minst varje vecka var lägre vid två och ett halvt år (42 %) än de barn som var i åldrarna tre och ett halvt till fyra och ett halvt år (47 % respektive 48 %). Av barn som inte drack sockerhaltig dryck mellan måltiderna var 6,9 % överviktiga vid fyra och ett halvt år jämfört med 15,4 % av de barn som drack sockerhaltig dryck fyra till sex gånger eller mer per vecka. Sockerhaltig dryck mellan måltiderna mer än fördubblade risken för att bli överviktig. Intaget av kolhydrater och portioner mat var relaterat till övervikt. Dubois et al. (2007) visar att barn från familjer med otillräckliga inkomster som konsumerar sockerhaltiga drycker regelbundet mellan måltiderna hade mer än tre gånger större risk, den justerade oddskvoten var 3,4 att vara överviktiga vid en ålder av fyra och ett halvt år jämfört med barn som inte drack sockerhaltig dryck (2,7 i oddskvot) mellan måltiderna från hushåll med tillräckliga inkomster. I en studie av O'Connor et al. (2006) där 1160 barn i åldern två – fem år deltog framkom att juice utan tillsatt socker, fruktdrycker, soda, te, eller dietdrycker inte var associerade med viktstatus hos barn. Ökad konsumtion av juice utan tillsatt socker, fruktdrycker, och soda visade ett ökat totalt energiintag, men de hade inte något samband med BMI. Barn som drack mer mjölk visade på ett ökat energiintag jämfört med barn som drack mindre mjölk (P< 0,01). Trots det fanns inget kliniskt signifikant samband mellan vilken typ av mjölk som konsumerades och viktstatus hos barn (O'Connor et al. 2006).
Slutsats: Barn som dricker juice äter även en bättre näringsrik kost till skillnad från barn som inte dricker juice. Juice utan tillsatt socker ger värdefulla näringsämnen och förknippas med totalt minskat intag av mättat fett och socker. Det är en näringsmässig fördel att rekommendera fettreducerad mjölk, vilket ger en sänkning av kaloriintaget/dag. Sötade drycker ger ett högre kaloriintag/dag och bör ersättas med mindre kaloririk dryck. Vatten som ersättningsdryck minskar det totala kaloriintaget per dag. Konsumtion av sockerhaltiga drycker mellan måltiderna ökar risken att bli överviktig. Barn som lever i ett hushåll med sämre ekonomi konsumerar oftare sockerhaltiga drycker mellan måltiderna. Juice utan tillsatt socker som konsumeras orsakar inte högre BMI värde hos barn. Studierna har evidensgrad 3 och därmed medelstark beviskraft.
Föräldraansvar och kostrådgivning
Utbildning i näringslära, Nutrition Education Aimed at toddlers (NEAT) som syftar till att stärka föräldrarna med metoder för små barns kostvanor, visade sig vara till hjälp genom att det ökade deras kunskaper om kost (Horodynski & Stommel 2005). Deltagarna i studien var 96 föräldrar med låg inkomst. Gruppens kunskaper räknades ut i from av att deras kunskaper poängsattes utifrån frågor som besvarades. Ett rätt svar gav 1 poäng och maxpoäng var 16.
Utbildningsgruppen hade något lägre genomsnittlig kunskap vid starten av utbildningen (13,3 poäng) jämfört med kontrollgruppen som hade 13,6 poäng i kunskapsbetyg. Efter utbildningen, som omfattade fyra lektioner, visade de sig att utbildningsgruppen ökat sin kunskap till 14,6 poäng och kontrollgruppen till 14,2 poäng och hade förbättrats ytterligare i utbildningsgruppen vid uppföljning efter sex månader till 15,0 poäng medan kontrollgruppen sjönk till 13,9 poäng.
Föräldrarna förbättrade sin förmåga att ge sina barn näringsriktig kost (P<0,048). Föräldrarna uppgav att information om portionsstorlekar var mest användbara. Trots bättre kunskaper hade utbildningen inte specifikt ändrat deltagarnas matbeteende.(Horodynski & Stommel 2005) Slutsats: Utbildning till föräldrar i näringslära är en effektiv metod för att öka medvetenheten och kunskapen om kost och näringslära. Föräldrarna förbättrar sina kunskaper om vad som är
näringsriktig kost, men kunskaperna ändrar inte föräldrarnas kostbeteende om vilken mat de serverar sina barn. Studien har evidensgrad 2 och har därmed stark beviskraft.
Föräldraansvar
Goodell et al. (2008) genomförde en studie där 73 föräldrar deltog i fokusgrupper som visade att föräldrar upplevde inte övervikt hos sina barn som ett problem, trots att de fått övervikt diagnostiserat av barnläkare. Föräldrar upplevde att vårdgivare hade en annan syn på övervikt hos förskolebarn och de fanns en svårighet i kommunikationen dem emellan. Föräldrarna trodde att det var gener eller ödet som gjorde att ett barn blev stort. Föräldrar ansåg att hälso- och sjukvård inte tog hänsyn till olikheter i synen på övervikt mellan vårdgivare och föräldrar. Därför tog föräldrarna inte till sig viktrelaterade rekommendationer. Goodell et al. (2008) bekräftar att flera föräldrar använde sitt ögonmått för att utvärdera om barnet var överviktigt eller inte. De använde inte några mätinstrument som våg, måttband eller diagram till skillnad från vårdgivarna.
Vissa föräldrar avvisade de diagram som vårdgivaren använde sig av. Föräldrar ansåg enligt Goodell et al. (2008) att barn växer i och ur sin storlek och att barnen hade en förprogrammerad storlek som inte gick att påverka. Enligt föräldrarna var ett barn för stort om det påverkade barnets hälsa, exempelvis om barnet inte kan springa fort utan att bli andfådd eller om barnet skulle ha eller få en viktrelaterad störning som diabetes. Föräldrar tog inte till sig av de rekommendationer de fått eftersom de inte insåg att barnet var överviktigt och då kunde de heller inte agera i förebyggande syfte. Vårdgivare bör inte enbart fokusera på viktmåttet utan framhäva vilka hälsorisker övervikten kan leda till.
Slutsats: Föräldrar ser inte själva när deras barn är överviktigt. Vårdgivarna upplever svårigheter i att kommunicera med föräldrarna som leder till att föräldrarna inte tar till sig de rekommendationer som ges. Studien har evidensgrad 4 och därmed låg beviskraft.
Föräldraansvar och uppmuntra/stimulera till fysisk aktivitet
Irwin et al. (2005) lyfter fram att föräldrar identifierade fysisk aktivitet och förebyggande av fetma som avgörande för den emotionella och fysiska hälsan hos sina förskolebarn. Det var 71 föräldrar som ingick i studien och de uppfattade riktlinjerna för fysisk aktivitet för barn som otillräcklig och att deras förskolebarn behövde mer än 30-90 minuter av fysisk aktivitet dagligen.
Föräldrarna betonade vikten av att uppmuntra sunda vanor tidigt i barnens liv och menade att fysisk aktivitet under förskoleåldern underlättade en utveckling av en långsiktigt sund livsstil.
Föräldrarna berättade enligt Irwin et al. (2005) att deras barn hade daglig fysisk aktivitet från en - 10 timmar. Medelvärdet låg dock på tre till fyra timmar per dag. Barnen engagerade sig i både gruppaktiviteter som hembaserade aktiviteter. Hembaserade aktiviteter förtydligades med att de kunde bland annat röra sig om cykling, dans, kurragömma lekar, simning, löpning på löpband, vandring, klättring, brottning och hoppa på studsmatta. Föräldrar på landsbygden föredrog hembaserade aktiviteter istället för att lägga tid, ansträngning och pengar på att ta sig till organiserade aktiviteter. Föräldrarnas inverkan och inställning påverkade den fysiska aktiviteten hos barnen.
Slutsats: Föräldrar upplever otillräckliga riktlinjer inom fysisk aktivitet för förskolebarnen.
Avståndet och tillgängligheten på aktiviteter spelar en roll för om barnen utför vissa aktiviteter eller ej. Föräldrar föredrar hembaserade aktiviteter för att spara både pengar och tid. Det finns inga mätvärden angivna i studien och gör det därför svårt att veta i vilken utsträckning studien har tillförlitlighet. Studiens beviskraft är låg eftersom den har evidensgrad 4.
Promenader
En studie som genomfördes av Timperio et al. (2008) på 281 barn för att se om det fanns något samband mellan barn som lever i ett hushåll som äger hund och förekomsten av övervikt visade att barn i familjer som hade en hund var mindre överviktiga (OR 0,5) då de oftare var ute och
promenerade med hunden. Duncan et al. (2007) har gjort en studie på 981 barn vars syfte var att ta fram mål för rekommendationer med steg/dag räknat med procent kroppsfett som referens för barn i åldern fem – 12 år. Denna studie visade att överviktiga barn (14,238±3343 steg/dag för pojkar; 12,555±3169 steg/ dag för flickor) hade lägre genomsnittliga steg/dag än icke- överviktiga barn (16,106±3208 steg/ dag för pojkar; 14,176±2728 steg/ dag för flickor) (P<
0,005). Optimalt var att barn bör ha som mål att gå 16 000 steg/dag för pojkar och 13 000 steg/dag för flickor.
Slutsats: Ägande av hund i familjen kan uppmuntra och stimulera till aktivitet. Barn som promenerar fler steg per dag är mindre överviktiga än de som går färre steg. Äga hund och promenera samt använda sig av rekommenderat antal steg/dag kan minska risken för övervikt.
Båda studierna har evidensgrad 3 och därmed medelstark beviskraft.
Sömn
Jiang et al. (2009) visade på att barn som sov mindre än nio timmar (P<0, 05) per natt hade en tendens att vara mer överviktiga än barn som sov mer än 11 timmar. De som sov mer än 11 timmar hade (P < 0,05). Studien som omfattade 1311 barn i åldern tre – fyra år visade att kort nattsömn hade samband med övervikt på förskolebarn. Enligt Taveras et al. (2008) studie på 915 barn var sömntid mindre än 12 timmar per dygn under spädbarnstiden en riskfaktor för att utveckla övervikt och fetma i förskoleåldern. Sömn som varade i mindre än 12 timmar under en 24-timmarsperiod under de första två levnadsåren var associerat med större risk för övervikt och fetma vid en ålder av tre år (95 % CI, 0.02-0.29)
Slutsats: Barn som sover mer än 11 timmar per dygn är mindre överviktiga i förskoleåldern än de barn som sover färre antal timmar. Sömntid mindre än 12 timmar per dygn under spädbarnstiden är en riskfaktor för att utveckla övervikt och fetma i förskoleåldern. Studierna har evidensgrad 3 och därmed medelstark beviskraft.
Amning
Barn som ammats med låg och medellåg intensitet under första halvåret hade två gånger ökad risk (låg intensitet 95 % CI 2,32, medellåg intensitet 95 % CI 2,11) att utveckla fetma under barndomen jämfört med de barn som ammades med hög intensitet. Det var 26 % av mammorna som ammande sina barn i sex månader enligt de amerikanska rekommendationerna (Li et al.
2008; Taveras et al. 2006). Barn som matades med nappflaska och ofta åt upp allt i flaskan visade en 69 % ökad risk att få övervikt senare i barndomen. Moderns uppmuntran att få barnet att äta upp allt i nappflaskan var associerat negativt med spädbarns risk för övervikt (P<0,9). De barn som inte hade fått någon välling under de första sex månaderna visade minskad risk att bli överviktiga jämfört med de barn som hade matats med välling (Li et al. 2008). Taveras et al.
2006) ansåg att amning bör stödjas och främjas för att minska utvecklingen av övervikt.
Slutsats: Li et al. (2008) studie baseras på 1896 mödrar och Taveras et al. (2006) studie på 1012 informanter. Barn bör ammas minst i sex månader med hög intensitet för att minska risken för att utveckla fetma senare i livet. Barn som matas med nappflaska ska själva bestämma hur mycket de ska äta, inte tvingas dricka upp allt i flaskan. Båda studierna har evidensgrad 3 och därmed medelstark beviskraft.
Riktlinjer som ges i arbetet mot övervikt och fetma som saknar vetenskapligt stöd
För flera av riktlinjerna som gavs hittades inget vetenskapligt stöd som kan styrka riktlinjen och dessa beskrivs nedan i löpande text. För att förtydliga vilka riktlinjer som det saknas evidens för har dessa angivits med kursiv text.
Det mest förekommande i de insamlade riktlinjerna om kost var att hålla en regelbunden dialog om kost med föräldrar och barn. Dialogen skulle innefatta kostrådgivning där det ingick samtal om att begränsa kex och godis. Inom kostrekommendationerna framkom även att barnen bör äta regelbundet och ha en måltidsordning, äta mellanmål, frukt och grönt och lägga upp maten enligt tallriksmodellen. Maten bör inte stå i relation med belöning eller straff. Barn bör äta tre huvudmål och två mellanmål per dag och dricka vatten till maten. Äta frukost betonades som viktigt. Vatten eller mjölk till maten rekommenderades av flera landsting och regioner. Gröna nyckelhålsmärkta produkter och livsmedelsverkets rekommendationer framhävdes och rekommenderades att följas. Flera landsting och regioner gav riktlinjen att ge barn upp till två års ålder extra fett. Det betonades även att familjen skulle äta tillsammans och att föräldrar bör sätta gränser för barns ätande. Lugn och ro vid måltiden framhävdes samt att barn inte ska stress eller småäta mellan måltiderna. Olja och flytande margarin rekommenderades samt att barn bör lära sig att skilja på hunger och sug. Föräldrar rekommenderades att använda lättprodukter från två års ålder till sina barn. Det betonades att pizza och hamburgare bör begränsas. Några använde sig av SNR (Svenska näringsrekommendationer) i sina riktlinjer. Det framhävdes att barnen endast bör dricka mjölk till frukost och/eller till mellanmål samt att det inte var farligt att vara hungrig. Några riktlinjer framhöll att barn inte bör använda bordsmargarin.
Den minst rekommenderade riktlinjen om kost var att använda NNR (Nordiska näringsrekommendationer), inte använda sötningsmedel, begränsa snabba kolhydrater, nattmål bör undvikas från sex- 12 månader, äta en portion mat, öka intaget att omättat fett och begränsa andelen mättat fett samt att det var bättre att äta smörgås och sallad än ingenting alls till lunch.
I de insamlade riktlinjerna om fysisk aktivitet och övriga riktlinjer framkom att skärmtid och stillasittande vid TV/dator bör begränsas till maximalt två timmar per dag. I hälsossamtalen ingick regelbunden dialog om fysisk aktivitet. Den dagliga fysiska aktiviteten borde uppgå till minst 60 minuter. Det fanns riktlinjer som påpekade att den fysiska aktiviteten inte får hoppas över samt att föräldrarna bör ställa krav på att barn rör på sig när de är på förskolan. Stärka barns självkänsla var minst poängterat bland övriga riktlinjer för att förhindra övervikt och fetma.
Förslag på rekommendationer om råd till riktlinjer utifrån vetenskapligt stöd
Utifrån sammanställningen av de riktlinjer Sveriges landsting och regioner använde sig av samt den evidens som framkom följer ett förslag på rekommendationer om råd till riktlinjer i det preventiva arbetet för att förhindra utveckling av övervikt och fetma hos barn i åldern noll till fem år. Förslaget nedan kan ses som en början till en rekommendation där riktlinjer ges utifrån vetenskaplig grund. Det finns en stor variation i de riktlinjer som ges idag för att motverka och förhindra övervikt och fetma som det inte fanns vetenskapligt stöd för. För att öka följsamheten i de riktlinjer som distriktssköterskan ger mot övervikt och fetma kan en strategi vara att begränsa riktlinjerna till att omfatta endast evidensbaserade riktlinjer. Följande punkter bör distriktssköterskan enligt framkommen evidens lägga tyngdpunkten på i det preventiva arbetet mot övervikt och fetma enligt den evidens (tabell 3) som framkom i detta examensarbete. Råd till riktlinjerna presenteras med den riktlinjen med högst evidensgrad först och sedan i fallande ordning.
Stöd till föräldrar
Genom undervisning till föräldrar om sambandet kost, fysisk aktivitet, sömn och risken för att utveckla övervikt och fetma kan distriktsköterskan stödja föräldrarna i att agera i förebyggande syfte för att barnet inte ska få ohälsa (Horodynski & Stommel 2005). En strategi för att nå fram
till föräldrarna med vårt budskap kan vara att fokusera på hälsorisker för barnet istället för att lägga fokus på barnets vikt (Goodell et al. 2008; Irwin et al. 2005).
Kostrekommendationer
Rekommendationer om kost bör innehålla råd om att begränsa söt dryck samt ge vatten till måltid och vid törst mellan måltiderna. Juice utan tillsatt socker påverkar inte barns BMI (Nicklas et al. 2008; O'Connor et al. 2006; Wang et al. 2008; Dubois et al. 2007).
Fysisk aktivitet
Uppmuntra till daglig fysisk aktivitet för barn. Rekommendationer bör innehålla råd om daglig aktivitet för att få in det som en vana tidigt i barns liv. Låt barnet gå och promenera istället för att bli skjutsad i vagn (Irwin et al. 2005). Att äga en hund i familjen kan vara ett hjälpmedel som underlättar/gör att familjen och barnet kommer ut och promenera mer än de barn som inte ha hund. Optimalt är 16 000 steg/dag för pojkar och 13 000 steg/dag för flickor från fem års ålder (Duncan et al. 2007; Timperio et al. 2008).
Sömntid
Rekommendationer om sömntid bör ges på minst nio- 12 timmar per dygn under de första två levnadsåren då tillräcklig sömntid kan ha en skyddande effekt för utvecklandet av övervikt och fetma (Taveras et al. 2008; Jiang et al. 2009).
Amning upp till sex månader
Mödrar bör uppmuntras att amma sitt barn upp till minst sex månaders ålder om det fungerar för mamman och barnet. Det anses som den bästa födan för barnet och kan ha en skyddande inverkan för att förhindra övervikt hos barn. Om barnet matas i nappflaska med ersättning behöver inte barnet alltid äta upp allt. Barnet bestämmer själv när det är mätt och ska inte tvingas äta upp allt i flaskan (Li et al. 2008; Taveras et al. 2006).
Diskussion
Syftet med examensarbetet var att inhämta och sammanställa de riktlinjer som Sveriges landsting och regioner använde sig av i sitt preventiva arbete mot övervikt och fetma hos barn samt att söka evidens för de riktlinjer som gavs. Syftet uppnåddes genom att riktlinjer samlades in och evidens söktes för de inkomna riktlinjerna vilket resulterade i att vissa riktlinjer kunde styrkas genom vetenskaplig evidens inom stöd till föräldrar, kost, fysisk aktivitet, sömn och amning.
Insamlingen av de riktlinjer som används i Sverige resulterade i att flera riktlinjer som gavs till barn inte kunde styrkas med någon vetenskaplig evidens.
Resultatdiskussion
Föräldrar tycker det är svårt att veta hur mycket deras barn behöver äta och de kan vara hjälpta av att gå kurser i näringslära (Horodynski & Stommel 2005). Starkast evidens fanns för att föräldrar kan behöva utbildas i näringslära för att kunna ge bättre och sundare mat till sina barn.
En strategi kan vara att anordna kurser inom BVC verksamhetsområde med syfte att lära föräldrar om god och sund mathållning. Flera landsting och regioner i Sverige använder sig av livsmedelsverkets rekommendationer om mathållning för att skapa en balans i näringsintaget. Av Sveriges landsting och regioner var det 13 som angav riktlinjen att maten inte skulle vara förknippad med belöning eller straff, detta kunde dock inte styrkas med någon vetenskaplig evidens.
Examensarbetet visar att föräldrar har ett ansvar när det gäller att hjälpa barnen till en sund utveckling av deras hälsa. Det var endast ett av Sveriges landsting som påtalade föräldraansvar i sina riktlinjer. Författarna anser att föräldrar har ansvar för att barnet har en god kosthållning och en regelbunden fysisk aktivitet som en del i sitt vardagliga liv. Föräldrar bör föregå med gott exempel och skapa rutin på god kosthållning och lära sina barn vad som är bra för deras kropp och hälsa. Det är svårt att endast i ord lära barn hur de ska göra om de inte praktiskt får se och lära sig av sin familj som de lever och umgås med.
Sötad dryck bör begränsas till barn och vatten är det bästa dryckesvalet vid törst och till måltid.
Denna riktlinje var rekommenderad av samtliga landsting och regioner som deltog i examensarbetet. Ökad konsumtion av juice utan tillsatt socker var inte förenat med ökat BMI- värde hos barn enligt evidensen, men att däremot sötad dryck mellan måltiderna fördubblade risken för övervikt. Det finns en mängd ”osynliga” kalorier i form av socker som barn får i av diverse drycker. En strategi för att undvika ett ökande kaloriintag kan vara att reducera intaget av drycker med tillsatt socker. Genom att dricka vatten och lära barnen att välja och lära sig tycka om osötade drycker mellan måltiderna, kan det totala kaloriintaget/dag minskas samtidigt som risken för övervikt och fetma minskas.
Riktlinjen att barn bör gå och promenera istället för att bli skjutsad angavs av flertalet landsting och regioner och det ses som positivt eftersom det fanns evidens som styrkte den rekommendationen med evidensgrad 3 (Duncan et al. 2007). Promenader kan utövas året om, är kostnadsfri och främjar den fysiska aktiviteten och har en positiv betydelse för hälsa och välbefinnande. Att ha en hund i familjen kunde även öka den fysiska aktiviteten för barn då de är ute och promenerar med hunden.
Det framkom i resultatet att barn bör gå ett visst antal steg varje dag (Duncan et al. 2007). Det fanns dock inga riktlinjer från landstingen eller regionerna som tyckte att barn borde ha en stegräknare på sig. Flera vuxna använder sig av stegräknare och det finns diverse tävlingar på arbetsplatser där de summera antal steg som tas per vecka. Varför har inte denna teknik spridit
sig till dagis och skolor? Kanske kunde även barn och förskoleklasser ha liknande tävlingar?
Frågan som kan komma upp är om det är bra att använda sådana mätinstrument på barn? Det kanske skulle skapa ett kontrollberoende och ångest hos barnen om de inte uppfyllde kraven på steg/dag.
Goran et al. (1999) visar att fysisk aktivitet ska framhållas för att förebygga övervikt och fetma hos barn. Barn behöver lära sig och få in rutiner tidigt i livet för att de ska bibehålla en sund livsstil som de bär med sig i sitt fortsatta liv. Livsmedelsverket (2009) rekommenderar att barn bör röra på sig och är fysiskt aktiva minst en timme om dagen. De skriver även att dagens barn har för mycket stillasittande tid framför dator och TV. Resultatet av de insamlade riktlinjerna visar att rekommendationer ges om att barns skrämtid vid dator och TV bör begränsas. Någon evidens framkom inte för dessa riktlinjer inom ramen för examensarbetet. En tvärsnittstudie av Sallis et al. (2001) visar att en miljö som har en god tillgång till lekutrustning och där det finns vuxet sällskap i närheten och är med barnen stimulerar till ökad fysisk aktivitet.
Medelstark evidens framkom om att barnens sömntid hade betydelse för utvecklandet av övervikt och fetma (Taveras et al. 2008; Jiang et al. 2009). Resultatet visade att 13 av de 18 landstingen betonade att barns sömnmönster var av betydelse för övervikt och fetma. Det ses som positivt att sömntiden betonades av flertalet landsting och regioner. Nio till 12- timmars sömn per dygn är att rekommendera enligt resultaten i de genomgångna studierna. Det finns kunskap om att det är viktigt att sova men att det kan ha en koppling till att för lite sömn kan leda till övervikt och fetma hos barn behöver föräldrar göras medvetna om.
Övervikt och fetma visade sig kunna förebyggas redan vid amningsstadiet med hjälp av att modern ammar sitt barn i minst sex månader (Li et al. 2008; Taveras et al. 2006). Riktlinjen om amning hade medelstark beviskraft inom förebyggandet av övervikt och fetma hos barn. Trots medelstark beviskraft om amningens betydelse var det endast fyra landsting och regioner som gav det rådet som en prevention mot övervikt. Mödrar bör stöttas och uppmuntras att amma sitt barn. Om det inte fungerar tillfredställande med amningen utan barnet måste matas med nappflaska behöver föräldrarna göras medvetna om att barnet inte alltid behöver äta upp allt som finns i flaskan, eftersom att det kan leda till utvecklande av övervikt. Detta kan vara en nyhet eftersom flertalet föräldrar säkert tycker att de känner sig mer tillfreds om barnet äter upp allt i flaskan.
Tidigare studier har visat att vårdpersonal upplevde svårigheter att tala med föräldrar om barnens vikt (Kolagata & Adams 2004), vilket kan ställas i relation till att det i examensarbetet framkom att föräldrar upplevde en brist i kommunikationen och hade svårt att ta till sig riktlinjer som rör vikt och kost. Föräldrarna samtalade hellre om barns hälsa. Genom att istället samtala om barns hälsoutveckling kan vårdpersonal möta föräldrarna på en nivå där de är mottagliga för de riktlinjer som ges. Föräldrar behöver kunskaper i vad som är näringsriktig kost och vad hälsosam livsstil innebär, vilket även bekräftas av evidens i vårt examensarbete.
Samtliga 18 landsting och regioner var eniga om att de skulle uppmuntra fysisk aktivitet, stimulera till vardagsmotion och det ses som positivt att samtliga poängterade detta.
Statens folkhälsoinstitut har sedan läsåret 2003/2004 följt utvecklingen av fetma och övervikt bland tioåringar i fyra svenska kommuner: Karlstad, Umeå, Västerås, Ystad och Bollnäs (Lager 2009). I projektet sammanställdes längd och vikt uppgifter från barn i tioårsåldern utifrån elektroniska journalsystem. Resultatet av sammanställningen visade att andelen barn med fetma som helhet minskade under de fem läsåren från 2003/2004 till 2007/2008. Projektet syftade till
