SHB C-anmälan till miljöönämnden
* Obligatoriska fält
Uppgifter anläggingen
Anläggningens namn
Fastighetsbeteckning
Verksamhetsutövare*
Person- eller organisationsnummer*
Kontaktperson*
E-postadress*
Telefon*
Mobiltelefon
Nyköping kommun | kommun@nykoping.se | www.nykoping.se
Telefon växel 0155 - 24 80 00 | Automatisk telefonist 0155 - 45 70 00 | Fax 0155 - 24 83 30 Postadress Nyköpings kommun, 611 83 Nyköping | Besöksadress Stadshuset, Stora Torget
Sida 1 av 8
Samma som ovan Annan
Samma som sökande Annan
Adresser
Anläggningens adress*
Adress postutskick, om annan än anläggningens adress
Faktureringsadress* (Du kan endast välja ett alternativ)
Fastighetsägare (Du kan endast välja ett alternativ)
Om annan, vem?
Nyköping kommun | kommun@nykoping.se | www.nykoping.se
Telefon växel 0155 - 24 80 00 | Automatisk telefonist 0155 - 45 70 00 | Fax 0155 - 24 83 30 Postadress Nyköpings kommun, 611 83 Nyköping | Besöksadress Stadshuset, Stora Torget
Sida 2 av 8
Faktureringsadress
Ev. fakturareferens
Faktureringsadress
Namn
c/o
Att:
Gatuadress/box
Postnummer
Postort
Nyköping kommun | kommun@nykoping.se | www.nykoping.se
Telefon växel 0155 - 24 80 00 | Automatisk telefonist 0155 - 45 70 00 | Fax 0155 - 24 83 30 Postadress Nyköpings kommun, 611 83 Nyköping | Besöksadress Stadshuset, Stora Torget
Sida 3 av 8
Ny verksamhet Ändrad verksamhet
Flyttad verksamhet Tillfällig verksamhet
Annat
Anmälningsinfo
Anmälan avser nyinstallation/betydande förändringar av*
Kod enligt Miljöprövningsförordningen (2013:251)
Datum för planerad start av verksamheten
Stutdaum (vid tillfällig verksamhet)
Vilka tider på dygnet kommer verksamhet pågå?
Beskriv omgivande bebyggelse och eventuella planförhållanden
Nyköping kommun | kommun@nykoping.se | www.nykoping.se
Telefon växel 0155 - 24 80 00 | Automatisk telefonist 0155 - 45 70 00 | Fax 0155 - 24 83 30 Postadress Nyköpings kommun, 611 83 Nyköping | Besöksadress Stadshuset, Stora Torget
Sida 4 av 8
Verksamhetsbeskrivning
Verksamhetsbeskrivning
Välj att skriva här eller ladda upp en fil nedan.
Beskriv verksamheten
Möjlighet att ladda upp verksamhetsbeskrivning
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet
Namn, mängd per år och användningsområde
1. 2.
1. 2.
1. 2.
3. 4.
3. 4.
3. 4.
Möjlighet att ladda upp kemikalieförteckning
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Beskriv hantering och förvaring av råvror och kemiska produkter
Nyköping kommun | kommun@nykoping.se | www.nykoping.se
Telefon växel 0155 - 24 80 00 | Automatisk telefonist 0155 - 45 70 00 | Fax 0155 - 24 83 30 Postadress Nyköpings kommun, 611 83 Nyköping | Besöksadress Stadshuset, Stora Torget
Sida 5 av 8
Avfallshantering, vatten och avlopp
Ange avfallsslag, mängd uppkommer avfall/år och mottagare
1. 2.
1. 2.
1. 2.
3. 4.
3. 4.
3. 4.
Möjlighet att ladda upp fil
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet
Vatten och avlopp
Beskriv vattenförbrukning och utsläppsmängder
Beskriv verksamhetens påverkan i form av utsläpp av vatten till ledningsnät eller recipient
Bifoga resultat från eventuell provtagning
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Beskriv eventuella reningsanordningar kopplade till utsläpp av vatten
Energi och luft
Energiförbrukning
Beskriv hur mycket energi som beräknas gå åt till olika delar av verksamheten
Nyköping kommun | kommun@nykoping.se | www.nykoping.se
Telefon växel 0155 - 24 80 00 | Automatisk telefonist 0155 - 45 70 00 | Fax 0155 - 24 83 30 Postadress Nyköpings kommun, 611 83 Nyköping | Besöksadress Stadshuset, Stora Torget
Sida 6 av 8
Beskriv hur mycket transporter verksaheten kommer att bidra till
Beskriv vilka energiformer/bränslen kommer att användas?
Utsläpp till luft
Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer.
Beskriv eventuell reningsutrustning som är kopplat till utsläpp till luftutsläpp
Bifoga eventuella provresultat
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet
Buller
Beskriv vilka delar av verksamheten som kan medföra störande buller.
Redovisa eventuell beräknad ljudnivå vid närmaste bostäder
Bifoga eventuell uträkning
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Övrigt
Nyköping kommun | kommun@nykoping.se | www.nykoping.se
Telefon växel 0155 - 24 80 00 | Automatisk telefonist 0155 - 45 70 00 | Fax 0155 - 24 83 30 Postadress Nyköpings kommun, 611 83 Nyköping | Besöksadress Stadshuset, Stora Torget
Sida 7 av 8
Miljökonsekvensbeskrivning Ritning över verksamheten
Situationsplan VA-ritning
Varuinformationsblad Annat
Jag kommer att bifoga
Om annat, beskriv vad
Möjlighet till filuppladdning
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Möjlighet till filuppladdning
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Möjlighet till filuppladdning
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Möjlighet till filuppladdning
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Möjlighet till filuppladdning
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet
Sökandes underskrift
Ort och datum
Underskrift
Nyköping kommun | kommun@nykoping.se | www.nykoping.se
Telefon växel 0155 - 24 80 00 | Automatisk telefonist 0155 - 45 70 00 | Fax 0155 - 24 83 30 Postadress Nyköpings kommun, 611 83 Nyköping | Besöksadress Stadshuset, Stora Torget
