Gikt – Gutta – Podager –Artritis urica
• En akut och ibland kronisk inflammatorisk ledsjukdom – egentligen missvisande?
• Gikt är en inflammatorisk artrit, som orsakas av att det medfödda immunförsvaret reagerar på utfällning av uratkristaller i ledhinnan eller lednära mjukdelar såsom senskidor eller bursor.
• Detta inträffar när S-urat stiger över mättnadsnivån >400 umol/l.
Differentialdiagnoser vid akut artrit
• Artralgi
• Hemartros
• Lednära erysipelas eller annan lednära mjukdelsinflammation
• Pyrofosfatsynovit
• Gikt
• Reaktiv artrit
• Sarkoidos
• Septisk artrit
• Traumaassocierad artrit
• Exacerbation av kronisk artrit
• Sek. artrit vid artros
Pyrofosfatartrit - pseudogikt
Oftast monoartrit inom knä, fotled, armbåge, handled eller axel, hos pat>65 år. Betydligt vanligare hos kvinnor.
Prevalens kring 0,2%
Riskfaktorer: artros, infektion, operation.
Kondrokalcinos: typiskt röntgenfynd pga utfällningar i ledbrosk.
Prevalens 8-15%
Ledvätskan ibland filmjölksliknande.
Inga blodprover av värde.
Ledvätskan tas helst i heparinrör
Prototyp - Karikatyr
Gikt - epidemiologi
• Incidens: 248/100000 (Dalarna 2012) Prevalens: Knappt 2% av Sveriges befolkning (VG, Skåne)
• 5% av kvinnor över 80 år
• 10% av män mellan 70 och 80 år
• Vanligaste artritsjukdomen hos män
• Vanligare än RA hos kvinnor över 60 år
• 10-20 % kronisk form (i medeltal efter 10 års sjukdom): tofibildande, kontinuerlig, polyartikulär.
• 2002-2012 ökade slutenvårdstillfällen med huvuddiagnos gikt i VG med 76 %
Kliniken enl Tractatus de Podagra
• ”The part affected… cannot bear the weight of bedclothes nor the jar of a person walking in the room. (…) The night is passed in torture, sleeplessness turning of the part affected, and perpetual change of posture; the tossing about of the body being as incessant as the pain of the tortured joint, and being worse as the fit comes on. Hence the vain effort by change of posture both in the body and the limb
affected, to obtain an abatment of the pain”.
Tofös gikt
Diagnos
• Klinisk bild
• Diagnosen fastställs med polarisationsmikroskopi på ledvätska
• Tofi på fingrar, tår och öron (ses hos knappt 10%)
• Syn-LPK ofta högt >50
• S-urat normalt hos 40-50% vid det akuta skovet
• Karaktäristisk bild vid ultraljud – synovit, intraartikulär utfällning
”snöstorm”, dubbelkonturstecken patognomont men låg sensitivitet.
Giktkalkylator (ifall ledvätska ej kan erhållas)
Vid totalsumma < 4 p är det 95 % chans att det inte är gikt
Vid totalsumma > 4 p och < 8 p är diagnosen osäker, gå vidare med ledvätskeanalys
Vid totalsumma > 8 p är det gikt i 87 % av fallen
Tofi ger också maximala 13 p och är liktydigt med gikt
Manligt kön 2 p
Tidigare egen-rapporterad akut
artrit 2 p
Akut debut inom ett dygn 0,5 p
Rodnad led 1 p
Engagemang av stortåns
grundled 2,5 p
Hypertoni eller > 1
kardiovaskulär diagnos 1,5 p S-urat > 350 µmol/lit 3,5 p
Behandling av giktattack
• Vila
• Intraartikulärt kortison
• Prednisolon 15-30 mg*1 under skovet
• NSAID i hög dos
• Kolkicin (Colchicum automnale)
• IL-1-hämmare - anakinra (Kineret®)
• Kanakinumab (Ilaris®) registrerat på denna indikation men ej subventionerat
Kolkicin (Colrefuz®) vid giktattack
• Effekt inom 12 tim.
• Mycket god effekt hos 82%
• Laddningsdos 1 mg sedan 0,5 mg efter en timme. Efter ytterligare 12 timmar 0,5 mg var 8:e timme till bättring eller maximalt 6 mg per attack.
Profylax: 0,5 mg*1-2
Ny ”kur” tidigast efter 3 dagar.
Kontraindicerat vid kognitiv svikt och gravt nedsatt lever- och njurfunktion, behandling med CYP3A4- eller P-gp-hämmare (tex ciklosporin, makrolider) Dosreduktion eller förlängda intervall vid nedsatt lever- eller njurfunktion 50% vid eGFR <50, en dos varannan till var tredje dag vid eGFR<30
Farmakologi
• Antimitotisk effekt
• Hämmar leukocytens kemotaxis, adhesion och motilitet samt lysosomdegranulering
• Antipyretisk effekt
• God absorption, Cmax 2h, T ½ 4h, anrikas i leukocyter, passerar placenta och bröstmjölk, metaboliseras till 80%, utsöndras till 20%, T ½ påverkas ej om alternativ väg finns
Biverkningar
• Buksmärtor, illamående, kräkningar, diarré, dehydrering.
• Njur-, hjärt-, andningssvikt, pancytopeni, DIC, rhabdomyolys, kramper, CNS-paralys, koma
• Vid profylaxdos: myopati, prox. muskelsvaghet.
• Lägsta letala engångsdos 7,5 mg
• Ej dialyserbart. Ingen antidot.
Hyperurikemi – (S-urat över mättnadsnivån)
• ”Ett komplicerat sätt att fastställa hög ålder”
• Tillstånd skilt från gikt. Artrit vid hyperurikemi ej heller alltid gikt.
• Gout is not a Serum Urate Concentration Disease.
• Gout is a Tissue Urate Deposition Disease
• ”Normalvärden” hos kvinnor S-urat >400, Män >480
• Betingat främst av genetiska faktorer, ålder och metabolism.
• Genetiken alltmer framträdande roll
Purinmetabolism
• Tillförsel via kosten men främst genom uppbyggnad och nedbrytning av nukleinsyror.
• Puriner > Xantin > Urat > Allantoin
• Xo Xo Urikas
Sjukdomsmekanismer
• Enzymdefekt
• hereditärt, tidig debut
• Ökad purinbelastning
• obesitas
• psoriasis
• tumörlyssyndrom
• Minskad utsöndring
• Njurfunktionsnedsättning och variation i gener som kodar för urattransportörer
• Laktat, alkohol
• Läkemedel (diuretika, ciklosporin, ASA <2/dygn, litium, tuberkulostatika, nikotinsyra, calcineurinhemare)
• Tungmetaller
Behandling av hyperurikemi
• Urikostatika - Xantinoxidashämmare: allopurinol, febuxostat (Adenuric®)
• Urikosurika: Probenecid, Lesinurad (Zurampic®), hämmar reabsorption i njurtubuli - kan kombineras med xantinoxidashämmare.
• Lesinurad avregistrerades i Sverige 200731
• Peglotikas är ett urikasenzym som framställs från en genetisk modiefierad stam av E.koli. Behandlingen är godkänd för komplicerad, tofös gikt, men tillhandahålls inte i Sverige.
Gikt gammal sjukdom – nytt paradigm
• Kronisk infl ledsjukdom orsakad av förhöjda uratnivåer med utfällning av kristaller i led- och mjukdelar.
• Överkonsumtion av puriner eller endogen överproduktion av urat bidrar i låg grad till hyperurikemi – genetik bakom renal utsöndring viktigare.
• Uratsänkande behandling kan insättas vid attack om profylax ges.
• Prevalens och incidens ökar i västvärlden.
• Beakta skillnaden i målvärden för behandling av hyperurikemi och normalvärden för S-urat.
