Välkommen! Digitalt. Dagens tema: Kognitiv svikt och demenssjukdom

Digitalt

Välkommen!

Dagens tema: Kognitiv svikt och demenssjukdom Föreläsare:

Björn Westerlind, överläkare vid Geriatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov och adjungerad universitetslektor i geriatrik vid Linköpings Universitet.

2020-11-26

Geriatrikum är ett samarbete i Jönköpings län för att stärka geriatrisk forskning, kompetens och utveckling inom länet oavsett vårdgivare eller vårdprocess

Geriatrikum.se

Digitalt

Vem är här?

• Kommuner

• Från sjukhus

• Från vårdcentraler

• Andra

Digitalt

Sista föreläsningen i höst – torsdag kl. 15:00-15:45

17 december Osteoporos Indira Liesto, Jessica Johansson

Fler föreläsningar 2021 är på gång. Länk och info i LoK och på Geriatrikum.se

Digitalt

Digitalt

Dagens tema: Kognitiv svikt och demenssjukdom Föreläsare:

Björn Westerlind, överläkare vid Geriatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov och adjungerad universitetslektor i geriatrik vid Linköpings Universitet.

2020-11-26

Björn Westerlind

Överläkare, geriatriska kliniken, Jönköping

Adj universitetslektor i geriatrik, Linköpings universitet

Demensförekomst i olika åldrar

Prognos för framtiden – demens

Demens i Sverige

• Förekomst:

– 158 000 personer

• Insjuknande:

– 25 000/år

Svensk

”Normal- vårdcentral”

10 000 inv

 Förekomst:

– Ca 165 personer

 Insjuknande:

– 1 person varannan vecka

Hela Jönköpings län 6195 1006

WHO:

Ca 50 miljoner människor i världen

lider av en

demenssjukdom

Definition av demens enligt DSM - IV

I

A) Nedsatt minnesfunktion samt B) Minst en av följande störningar

• Afasi

• Apraxi

• Agnosi

• Störningar av exekutiva funktioner II) Betydande försämring:

• Av yrkesmässiga eller sociala funktioner

• Jämfört med tidigare i livet

III) Funktionsnedsättning ej enbart i samband med akut konfusionstillstånd

DSM-5: Major Neurocognitive Disorder

(”Kognitiv sjukdom”)

A. Belägg för signifikant försämring inom en eller flera kognitiva domäner:

• Komplex uppmärksamhet

• Exekutiva funktioner

• Inlärning och minne

• Språklig förmåga

• Perceptuell – motorisk förmåga

• Social kognition Grundat på

– Personen själv, välinformerad annan person eller klinikern själv – Betydande nedsättning av kognitiv prestationsförmåga i test B. Begränsar självständigheten i vardagliga aktiviteter

C. Inte bara nedsättning i samband med konfusionstillstånd D. Förklaras inte bättre av annan psykisk ohälsa

DSM-5: Mild Neurocognitive Disorder

(”Lindrig kognitiv funktionsnedsättning”)

A. Belägg för märkbar försämring inom en eller flera kognitiva domäner:

• Komplex uppmärksamhet

• Exekutiva funktioner

• Inlärning och minne

• Språklig förmåga

• Perceptuell – motorisk förmåga

• Social kognition Grundat på

– Personen själv, välinformerad annan person eller klinikern själv – Märkbar nedsättning av kognitiv prestationsförmåga i test

B. Begränsar inte självständigheten i vardagliga aktiviteter C. Inte bara nedsättning i samband med konfusionstillstånd D. Förklaras inte bättre av annan psykisk ohälsa

DSM-5: Kognitiv sjukdom eller lindrig kognitiv funktionsnedsättning kan vara av olika typer

• Alzheimertyp

• Frontotemporal lobär degeneration

• Lewykroppstyp

• Vaskulär typ

• Traumatisk hjärnskada

• Substans/läkemedelsbetingad

• HIV-infektion

• Priontyp

• Parkinsontyp

• Huntingtontyp

• Annat medicinskt tillstånd

• Multipla orsaksfaktorer

• Ospecificerad kognitiv sjukdom

De viktigaste demenssjukdomarna

• Alzheimers sjukdom 50-70%

– inklusive blandformer

• Vaskulär demens 25-40%

• Frontallobsdemens 2-10%

• Lewy Body Demens/Parkinsondemens 5-20%

Alzheimers sjukdom - symtomprofil

• Episodisk närminnesstörning tidigaste symtomet

• Långsamt smygande förlopp

• Väl bevarad personlighet i tidigt skede

• Relativt väl bevarad social funktionsnivå

• Orienteringsproblem

• Försämring av inlärningsförmåga

• Afasi/Apraxi/Agnosi

• Mer diffus/blandad bild hos äldre patienter

Stöd för Alzheimerdiagnos

• Fynd på hjärnröntgen (MR eller CT) – Hippocampusatrofi

• Fynd vid lumbalpunktion

– Lågt Beta-amyloid (Aβ42)

• Sänkt kvot Aβ42/Aβ40

– Högt Tau-protein – Högt Fosfo-tau

• PET/SPECT

– Nedsatt funktion temporalt/parietalt

Vaskulär demens

• Heterogen grupp

• Innefattar t ex

– Multipla infarkter – Strategisk infarkt

– Vitsubstansskada/småkärlssjuka – Skador efter blödningar

– Skador p g a hypoxi vid större operationer – M m…

• Skadelokalisation och symtom kan variera

• Ofta olika slags skador samtidigt

• Men… bakomliggande cerebrovaskulära riskfaktorer gemensamma

Vaskulär demens

princip för diagnos

• Demens

• Cerebrovaskulär sjukdom

• Samband

– Lokalisation – Tidsmässigt

– Plötslig nedsättning eller fluktuerande, stegvis försämring av kognitiva funktioner

Ur ”NINDS-AIREN” – symptom vid VaD:

Stödjande symtom

– Tidiga gångsvårigheter – Ostadighet

– Omotiverade fall

– Täta, plötsliga urinavgångar – Förändring av personlighet

och sinnestillstånd – Depression

– Obeslutsamhet

– Emotionell inkontinens – Psykomotorisk

förlångsamning

– Nedsatt handlingskraft

Talar mot:

– Tidig minnesförsämring

– Progressiv minnesförsämring, afasi, apraxi och agnosi utan förklarande fokala skador vid hjärnavbildning

– Avsaknad av fokala neurologiska tecken – Avsaknad av synliga

vaskulära skador vid CT eller MR

Blandad demens är vanlig Särskilt bland de äldsta

Vaskulär demens Alzheimer-

demens

Frontallobsdemens

• Neurodegeneration i pannlober och/eller främre tinninglober

• Flera olika sjukdomsmekanismer

• Symtomen beror på var huvudsakliga skadan sitter

Symtom vid frontallobsdemens

• Olika symtomkonstellationer finns

• Beror på vilka frontala/frontotemporala områden som drabbas – Personlighetsförändring, t ex:

• Minskad social anpassningsförmåga och empati

• Hämningslöshet / sämre impulskontroll

• Rastlöshet

• Mental rigiditet – svår att avleda

• Rutinbundenhet

• Bristande hygien

• Ändrat ätbeteende

• Apati - passivitet – Språkstörningar – Låg sjukdomsinsikt

Lewy Body Demens

• Relativt ny diagnos (första diagnoskriterier 1996)

• ”Gränstillstånd” mellan Parkinson och Alzheimer

• Upp till omkring 20% av alla demenssjukdomar(?)

• Intraneuronala inklusionskroppar (Lewy Bodies)

DLB = Dementia with Lewy Bodies (Lewy Body Demens)

• Obligatoriskt:

– Demens

• Huvudsymptom (Core features):

– Fluktuerande kognition (även vakenhet och uppmärksamhet) – Synhallucinationer

– REM-sömnstörning

– Parkinsonism (bradykinesi, vilotremor eller rigiditet)

• Stödjande symptom (Supportive features)

– Allvarlig neuroleptika-känslighet – Postural instabilitet

– Upprepade fall

– Syncope / andra tillfälliga episoder av okontaktbarhet

– Allvarlig autonom dysfunktion (obstipation, ortostatisk hypotoni, urininkontinens) – Hypersomni

– Hyposmi

– Andra hallucinationer

– Systematiska vanföreställningar – Apati

– Ångest – Depression

2 Core features

= Trolig DLB 1 Core feature

= Möjlig DLB

Blandning av orsaker till kognitiv svikt

Normalt åldrande

Vaskulära faktorer

Alzheimer- patologi LewyBody- patologi

Varför utreda demenssjukdomar ?

• Utesluta behandlingsbar annan åkomma

• Behandlingsbar demensform – t ex Alzheimer?

• Alla kroniskt sjuka har rätt till diagnos!

• Tidig diagnos ger

– Bättre information till anhöriga – Bättre möjligheter till behandling

– Möjlighet till råd om vardags-strategier – Möjlighet att stötta då försämring inträder

Basal demensutredning

• Skall erbjudas alla med misstänkt demenssjukdom

• Syfte att fastställa:

– om personen har en kognitiv svikt

– om denna beror på demenssjukdom eller annan sjukdom – typ av demenssjukdom

– vem som eventuellt är i behov av en vidgad utredning

– vilka funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför och vad man kan göra för att minimera eller kompensera för dessa

Källa: Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid

Basal demensutredning

Diagnostiken vid demenssjukdom grundar sig på en sammanvägd bedömning utifrån:

• Strukturerad anamnes

• Strukturerade intervjuer med närstående (prio 1)

• Bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd – inkluderande blodprovstagning

• Kognitiva test

– MMSE-SR tillsammans med klocktest (prio 2),

– Alternativ RUDAS (prio 2) till personer med annat modersmål, kulturell bakgrund eller låg utbildningsnivå

– MoCA(prio 5)

• Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga (prio 2)

• Strukturell hjärnavbildning med datortomografi (prio 2) alternativt MR om mer tillgängligt

Utvidgad demensutredning

• Då en basal utredning inte varit tillräcklig

• Vid komplicerande omständigheter

• Innehållet kan individualiseras efter vad basal utredning visat och behovet i det enskilda fallet och kan innehålla:

– Neuropsykologiska test (prio 3)

– Strukturell hjärnavbildning med magnetkamera (prio 4) – FDG-PET (prio 4)

– Lumbalpunktion för analys av biomarkörer (prio 4)

– Dopamin-SPECT (DAT-scan) vid misstanke på DLB (prio 5) – Blodflödesmätning med SPECT (prio 7)

– (Amyloid-PET) (Prio FoU)

Källa: Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 (Socialstyrelsen)

Diagnos?

• Ofta svårt även på specialistmottagning

• Erfarenhet och

teamkompetens kan

vara av värde

Behandling

Läkemedelsbehandling

• Finns för Alzheimers sjukdom och LewyBody Demens

• För vaskulär demens gäller vanlig kardiovaskulär profylax

• Avvikande beteenden vid FTD kan behöva påverkas med läkemedel

Icke-farmakologisk behandling

• Bemötande, förståelse, vårdmiljö

• Kost och motion

När specialistremiss?

”FAKTA-dokument”, Region Jönköpings län

A) Överväg remiss till geriatrisk specialistkompetens (minnesmottagning) efter basal demensutredning i följande fall:

• Patienter yngre än ca 70 år.

• Patient med snabbt progredierande demenssymtom oavsett ålder

• Atypiska symtom t.ex. påtaglig motorikstörning, personlighetsförändring, eller språkstörning oavsett ålder

B) I följande fall kan vid behov geriatrisk specialistkompetens (minnesmottagning) konsulteras per telefon (första hand) eller remiss:

• Svåra beteende störningar vid demenssjukdom eller vid misstänkt men odiagnostiserad demenssjukdom.

• Second opinion/bedömning avseende testresultat i oklara eller svårtolkade fall. (remiss kan komma att brevbesvaras)

• Patient med subjektiv tidig minnessvikt som upplevs påverka vardagen/ADL utan tydliga utslag vid testning.

• Komplicerade sociala förhållanden i samband med demens.

BPSD

BPSD exempel

• Vanföreställningar

• Hallucinationer

• Illusioner

• Affektiva störningar

• Ångest-tillstånd

• Aggressivitet

• Dygnsrytmstörningar

• Ropbeteende

• Vandringsbeteende

Konfusion

• Vanlig orsak till BPSD vid demens

• Snabbt påkommande och växlande symtombild

• Orsak:

– Läkemedel, kroppslig sjukdom, miljö

• Identifiera och behandla utlösande tillstånd!

www.lakemedelsverket.se

Sammanfattande praktiska rekommendationer

1. Utredning/kartläggning av symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment samt eventuella pålagrade psykiska eller kroppsliga sjukdomar.

2. Översyn av farmakologisk behandling.

3. Optimerad vårdmiljö och bemötande.

4. Vid otillräcklig effekt ställningstagande till farmakologisk

behandling.

Mycket händer inom demensområdet

2017: Nationella riktlinjer

2018: Nationell demensstrategi

2019: Standardiserat Insatsförlopp

2020: Målvärden för nationella riktlinjer

2021: Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

2017: Nationella riktlinjer

Vård och omsorg vid

demenssjukdom

2018: Nationell demensstrategi

• Regeringsbeslut med 7 strategiska huvudområden:

– Samverkan mellan hälso- och sjukvård och social omsorg – Personal

– Kunskap och kompetens – Uppföljning och utvärdering – Anhöriga och närstående – Samhälle

– Digitalisering och välfärdsteknik

2019: Standardiserat insatsförlopp

Syfte:

Att genom en standardiserad

modell för samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst,

erbjuda de insatser och belysa de särskilda perspektiv och viktiga områden som behöver beaktas under demenssjukdomens förlopp.

2020: Målnivåer för nationella riktlinjer

2021: Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för utredning av kognitiv svikt

vid demenssjukdom

• Remissversion finns, remisstid till 2020-11-27

Mål

• Fler skall utredas

• Korta utredningstider

• Uppmärksamma patientgruppen i primärvård och specialiserad vård

• Stöd till patienter och närstående

• Minska praxisskillnader i landet vid utvidgad kognitiv utredning

• Jämlik och adekvat läkemedelsbehandling

• Sammankoppla vård och omsorg = personcentrerat och sammanhållet

Lokalt i Region Jönköpings Län

• Lokala seminarier i tre länsdelar kring nationella riktlinjerna

• Uppdatering av Fakta-dokument

• Väntar på slutversion av PSV

• Implementeringsarbete väntar

• Svedem viktig registrering för utvärdering av både

Nationella riktlinjer och Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

Demens är mångfacetterat

• ”Osynligt” handkapp

• Många olika sjukdomar

• Drabbar olika personer med olika bakgrund, personligheter, sociala situationer, familjer…

• Insikten hos den drabbade varierar

• Alla svårighetsgrader av sjukdom

• Progressiv sjukdom – man blir successivt sämre

• …ingen situation är den andra lik!

Demens berör alla

• Patienten själv

• Anhöriga

• Vård och omsorgspersonal inom all vård

• Chefer, beslutsfattare, politiker…

• Myndigheter

• Samhället i stort…