Kartläggning av rollen för en klinisk apotekare i primärvården i Region Uppsala, Sverige – en kvalitativ observations- och
intervjustudie
Rouzi Koumi
Fördjupningsprojekt i Samhällsfarmaci, 30 hp, Hösttermin 2021
Examinator: Björn Wettermark
Institutionen för Farmaci Farmaceutiska fakulteten Uppsala universitet
The role of a clinical pharmacist in primary care in Uppsala Region, Sweden – a qualitative observation and interview study
Abstract
Background: Working as a clinical pharmacist and being integrated into the primary care healthcare team is an established pharmaceutical service in other countries. In Sweden, clinical pharmacists have been introduced in primary care practice in recent years. Therefore, there are only a few studies that address this subject.
Aim: The aim of this study was to describe what clinical pharmacists do in primary care practice.
Method: Six clinical pharmacists that are working in primary care practices in Region
Uppsala, Sweden were interviewed, two of whom were also observed, each for two days. The observations and two semi-structured interviews were conducted at a primary care practice, while the other interviews were conducted via Zoom. Data for the study were collected between October and November 2021 and thematically analyzed with content analysis.
Results: The clinical pharmacists performed many different tasks. Among these were:
medication reviews and reconciliations. They dealt with a broad variety of drug-related issues in individual patients. They made telephone calls, patient visits, assisted in the renewal of prescriptions, and participated in developing routines for medication management. One clinical pharmacist had extended authority to order and assess lab tests. The patient
population was mostly elderly with polypharmacy and any medical condition was dealt with by the pharmacists.
Conclusion: The clinical pharmacists perform a broad variety of tasks, related to identifying, solving, and preventing drug-related issues in mainly older patients with polypharmacy.
Populärvetenskaplig sammanfattning
Att arbeta som en klinisk apotekare inom primärvården har utvecklats under de senaste åren i Sverige. Med andra ord växer klinisk farmaci i Sverige, men variationen är stor mellan olika regioner. Syftet med den här studien var att beskriva vad de kliniska apotekarna gör i
primärvården i Region Uppsala.
Att gå igenom läkemedelslistor utgör grunduppdraget för kliniska apotekare. Den kliniska apotekaren använder en stor del av arbetsdagen till att besvara läkemedelsrelaterade frågor.
Dessa frågor kan handla om dosering, alternativa förslag till ett läkemedel, innehåll i ett läkemedel, biverkningar av läkemedel eller om ett läkemedel interagerar med ett annat.
Ytterligare får den kliniska apotekaren frågor om vilka läkemedel som inte får användas hos en viss patient, vilka läkemedel som är tillgängliga, hur ett specifikt läkemedel verkar och hur läkemedlet kan tas. Exempel på andra arbetsuppgifter som den kliniska apotekaren utför är att kontrollera att patienten har rätt läkemedel, hjälpa till med att förnya recept och delta i
kvalitetsgranskningen av läkemedelshantering. Den kliniska apotekaren ringer telefonsamtal eller har patientbesök för att följa upp eller vid oklarheter i patientens läkemedelsbehandling.
De kliniska apotekarna kommer i kontakt med patienter i olika åldrar men mestadels äldre patienter som har många läkemedel. De kan hantera alla möjliga sjukdomar som behandlas i primärvården. Den kliniska apotekaren samarbetar med annan hälso- och sjukvårdspersonal.
Mestadels samarbetar den kliniska apotekaren med läkare och sjuksköterskor men kan också komma i kontakt med övrig vårdpersonal.
Resultat från denna studie erhölls genom att intervjua sex kliniska apotekare och följa två av dem på deras arbetsplatser, det vill säga på vårdcentraler som de arbetar på.
Definitionen av den kliniska apotekarens uppdrag i primärvården är fortfarande otydligt. För att kunna utveckla de kliniska apotekarnas arbete i framtiden, exempelvis vilka sorters frågor de kan besvara, krävs det studier som visar vad de kliniska apotekarna gör i primärvården idag. En annan anledning till att denna studie är viktig är att den kan användas som en bas för framtida studier som exempelvis undersöker vad annan hälso- och sjukvårdspersonal tycker om de kliniska apotekarnas roll i primärvården. Fler kliniska apotekare har i denna studie berättat om önskemål att få utökad behörighet för att exempelvis förskriva läkemedel eller förnya recept. Detta innebär att resultatet från denna studie kan användas i framtida forskningar om utökad behörighet.
De kliniska apotekarna har flera och varierande arbetsuppgifter i primärvården. Därför kan en
tydlig definition av de kliniska apotekarnas uppdrag på vårdcentral leda till ökat behov av kliniska apotekare i framtiden.
Erkännanden
Jag vill tacka mina handledare Sofia Kälvemark-Sporrong och Thomas Kempen för ert värdefulla stöd, konkreta kommentarer, inspiration och lärorika möten under projektet. Jag är otroligt tacksam att få ta del av era erfarenheter och goda kunskaper. Jag känner mig väldigt lycklig att ha er som mina handledare.
Jag vill också tacka alla kliniska apotekare som jag fick observera och intervjua, utan er hade det varit omöjligt att utföra denna studie.
Sist men inte minst ett stort tack till min familj för allt stöd under hela apotekarprogrammet och speciellt under detta projekt.
Förkortningar
ACCP American College of Clinical Pharmacy
CPCP Concierge primärvårdpraxis
EPJ Elektronisk patientjournal
ESCP European Society of Clinical Pharmacy
KA Klinisk apotekare
LIMM Lund Integrated Medicines Management
SÄBO Särskilda boenden för äldre
Innehållsförteckning
1. Introduktion ... 10
1.1 Definition av klinisk farmaceut och klinisk farmaci ... 10
1.2 Klinisk farmaci i Sverige ... 11
1.3 Primärvården och kliniska apotekare ... 13
1.4 Klinisk apotekarens roll i primärvården i andra länder ... 17
1.5 Förförståelse ... 19
2. Syfte och frågeställningar ... 20
3. Metod... 21
3.1 Studiedesign ... 21
3.2 Kontext ... 21
3.3 Population ... 21
3.4 Datainsamling ... 22
3.4.1. Observationer ... 22
3.4.2 Semi-strukturerade intervjuer ... 23
3.5 Dataanalys ... 25
3.5.1. Dataanalys av observationer ... 25
3.5.2 Dataanalys av semi-strukturerade intervjuer ... 26
3.6 Förförståelse ... 26
3.7 Etiska överväganden... 26
4. Resultat ... 28
4.1 Observationer ... 28
4.1.1 Arbetsplats och arbetssätt ... 28
4.1.2 Arbetsuppgifter ... 29
4.1.3 Övriga arbetsuppgifter ... 34
4.2 Semi-strukturerade intervjuer ... 34
4.2.1 Arbetsplats och arbetssätt ... 35
4.2.2 Arbetsuppgifter ... 37
4.2.3 Samarbetet med andra hälso- och sjukvårdspersonal ... 41
4.2.4 Patientpopulation ... 42
4.2.5 Framtida arbetsuppgifter och utmaningar ... 42
5. Diskussion ... 45
5.1 Kort summering av hur huvudresultat svarar på syftet ... 45
5.2 Jämförelser med annan forskning... 45
5.2.1 Arbetsdag och arbetssätt ... 45
5.2.2 Arbetsuppgifter ... 46
5.2.3 Samarbetet med andra hälso- och sjukvårdspersonal ... 47
5.2.4 Patientpopulation ... 48
5.2.5 Framtida arbetsuppgifter och utmaningar ... 48
5.3 Tolkning av resultat ... 49
5.4 Framtida forskning ... 49
5.5 Metoddiskussion ... 50
5.5.1 Diskussion om datainsamlingen ... 50
5.5.2 Diskussion om dataanalysen ... 51
5.5.3 Studiens styrkor ... 52
5.5.4 Studiens svagheter ... 53
6. Slutsats... 55
7. Referenser ... 56
8. Bilaga 1... 63
9. Bilaga 2... 64
10. Bilaga 3... 65
11. Bilaga 4... 66
12. Bilaga 5... 67
13. Bilaga 6... 68 14. Bilaga 7... 70
1. Introduktion
Sedan 2019 har Region Uppsala satsat på KA för att förbättra läkemedelsanvändningen på länets vårdcentraler. (1) Ett fåtal KA har funnits i primärvården sedan 2006 med Akademiska sjukhuset som bas, men under de senaste åren har KA blivit anställda inom primärvården.
Frågan är vad apotekaren gör i dagsläget. Tanken med denna studie är att få en bättre förståelse av hur den KAs arbetsdag ser ut och därmed förstå vilka arbetsuppgifter de utför.
Farmaceut är ett samlingsnamn för både apotekare och receptarie. (2) Detta projekt fokuserar på apotekarna, eftersom det är de som för närvarande finns i primärvården i Region Uppsala.
1.1 Definition av klinisk farmaceut och klinisk farmaci
Läkemedelsanvändningen har ökat under de senaste decennierna, vilket har lett till att
apoteksfarmacin, speciellt den sjukhusanslutna har fokuserat mer på att använda läkemedel på rätt sätt. Den del av läkemedelsbehandlingen som hanteras av apotekare kallas för klinisk farmaci. Begreppet klinisk farmaci startades i USA och innefattade aktiviteter som i huvudsak var relaterade till blodkoncentrationsmätningar, uppföljning av läkemedelseffekter och
farmakokinetiska mätningar dvs, terapeutisk läkemedelsövervakning (TDM). (3) ACCP beskriver klinisk farmaci som en hälsovetenskaplig disciplin där farmaceuterna optimerar läkemedelsbehandlingen och underlättar välbefinnandet, hälsan och förebyggandet av sjukdomar för att tillhandahålla patientvård. (4) Senare beskrev ESCP klinisk farmaci som en specialistfunktion inom hälso- och sjukvården som beskriver aktiviteter och service genomförda av KA med syftet att utveckla och säkerställa lämplig och rationell användning av både mediciniska produkter och hjälpmedel. (5)
KA i USA tillämpar evidensbaserade terapeutiska riktlinjer, framväxande teknologier, utvecklande vetenskaper och relevanta legala, etiska, kulturella, sociala, ekonomiska och professionella principer för att uppnå de önskade terapeutiska målen. (4) Enligt ACCP tar den kliniska farmaceuten ansvar för läkemedelsbehandling i direkt patientvård oavsett om den kliniska farmaceuten praktiserar självständigt eller i samråd med annan vårdpersonal. De kliniska farmaceuterna är experter på terapeutisk användning av läkemedel inom
sjukvårdssystemet, där de ger rutinmässiga utvärderingar av läkemedelsbehandling samt rekommendationer till patienterna och annan vårdpersonal. Detta betyder att den kliniska farmaceuten bidrar till att säkerställa och främja rationell läkemedelsbehandling och på det
sättet undvika många terapifel som kan orsakas av felaktiga terapeutiska beslut vid
förskrivningen. De kliniska farmaceuterna utgör den primära källan till giltig vetenskaplig information och ger råd om lämplig, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning som inkluderar både traditionella och icke-traditionella läkemedel. Utöver detta har det kliniska apoteket skyldighet att främja hälsa och kvalitet på hälsovårdens inställningar.
1.2 Klinisk farmaci i Sverige
Klinisk farmaci i Sverige växer, där fyra till fem gånger fler landstingsanställda farmaceuter arbetade med klinisk farmaci 2014 jämfört med 2010. (6) Dock är variationen stor mellan olika landsting. Utöver detta påstås det att utvecklingen tog fart när landstinget av
konkurrensskäl inte kunde inhyra farmaceuter från Apoteket AB för upphandling av läkemedelskommittéarbete och läkemedelsförsörjning. När det gäller klinisk farmaci på sjukhuset, påpekar Maria Landgren, apotekare och läkemedelschef i Region Skåne att det var bra att komma i gång med LIMM-modellen samt avhandlingarna som gjorts i Lund tidigt. (6) LIMM-modellen omfattar KA på sjukhusavdelningar som en del av vårdteamet, där fokusen ligger på identifiering, lösning och förebyggande av läkemedelsrelaterade problem (LRP). (7) LIMM-modellen har utvecklats för att få rätt läkemedelsbehandling och säker
informationshantering vid förflyttning mellan flera vårdformer.
Socialstyrelsens författning SOSFS 2012:9 rekommenderar att patienter vid åldern 75 eller äldre med minst fem läkemedel, ska erbjudas en läkemedelsgenomgång där föreskrifterna syftar till att säkerställa säker, ändamålsenlig och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling. (8) Det generella syftet med läkemedelsgenomgångar är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen och det finns både enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar.
Med hjälp av enkla läkemedelsgenomgångar kan det kontrolleras att läkemedelslistan är korrekt, att läkemedelsbehandlingen är säker och ändamålsenlig och att problem som kan lösas direkt ska åtgärdas. Enkla läkemedelsgenomgångar ska erbjudas vid inskrivning i slutenvård, årskontroll i öppenvård, läkarbesök i öppenvård där läkemedelsförändringar sker, utfärdandet av recept, inskrivning i särskilt boende, påbörjad hemsjukvård och initiering av dosdispensering. Fördjupade läkemedelsgenomgångar ska erbjudas vid kvarstående
läkemedelsrelaterade problem, som inte kan lösas vid enkla läkemedelsgenomgångar.
Fördjupad läkemedelsgenomgång betyder systematisk granskning och utvärdering av patientens samtliga läkemedel baserat på patientens hälsotillstånd och behov. Syftet med fördjupad läkemedelsgenomgång är att identifiera, lösa och förebygga läkemedelsrelaterade
problem samt att uppnå säker och ändamålsenlig läkemedelsbehandling.
Läkemedelsgenomgång är ett exempel på arbetsuppgift som en klinisk farmaceut kan utföra inom primärvården. Enligt en regioninitierad rapport som har tittat på patientens och
personalens uppfattningar kring apotekarstödet i primärvården i Stockholms län landsting, har det redovisats flera positiva aspekter. (9) Ur personalens perspektiv har apotekarstödet hjälpt till med att förbättra kvalitet i äldres läkemedelsbehandling, underlätta genomförandet av läkemedelsgenomgångar, öka kunskapen hos vårdgivarna och minska avlastning i arbetet.
Utöver detta har patienterna upplevt att deras kunskap om hur, när och varför de ska använda läkemedlet och tryggheten gällande sina läkemedel har ökat.
Socialstyrelsen hade infört en föreskrift om läkemedelsgenomgång, där det stod att läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgångar men vid behov kan läkaren samarbeta med andra läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal såsom apotekare och sjuksköterskor. (10) Detta händer om det inte finns hinder enligt patientsäkerhetslagen, offentlighets- och sekretesslagen och patientdatalagen. Anledningen till att föreskrifterna om läkemedelsgenomgångar har införts är ökad livslängd i befolkningen, vilket innebär att sjukdomar som är relaterade till ökad ålder har ökat. Detta leder till ökad polyfarmaci som kan öka risken för både
läkemedelsinteraktioner och läkemedelsbiverkningar. (11) Utöver detta har nya läkemedel och effektiva behandlingar tillkommit, vilket betyder att allt fler sjukdomar och tillstånd kan behandlas och på det sättet kan förskrivningen av läkemedel öka.
Enligt en webb-baserad undersökning som gjordes för svenska kliniska farmaceuter som arbetar på sjukhus och/eller inom primär/samhällsvård i olika regioner i Sverige år 2021, har det rapporterats resultat om rollen som farmaceuterna har. (12) Apotekare och kliniska apotekstjänster finns inom vårdteamet i de flesta regionerna, där läkemedelsgenomgångar genomförs och förslag till läkaren på läkemedelsförändringar samt patientinformation ges.
När det gäller receptförändringar har det rapporterats att kliniska farmaceuter kan ta ett större ansvar utan någon vidare utbildning. (12)
Enligt ett internt arbetsdokument, Lidhäll AK, april 2021, Klinisk farmaci – Nära vård och hälsa, har det rapporterats andra arbetsuppgifter utöver läkemedelsgenomgångar som den kliniska farmaceuten utför i primärvården. Enligt denna rapportering kommer den kliniska farmaceuten i kontakt med patienter och annan vårdpersonal. Exempel på vårdpersonalen är läkare, ST-läkare, sjuksköterska, undersköterska, medicinsk sekreterare, barnmorska och verksamhetschef. Utöver läkemedelsgenomgångar genomför de kliniska farmaceuterna andra
uppgifter i primärvården, både administrativa och kliniska. För det mesta hanteras läkemedelsrelaterade frågor, till exempel information om ett läkemedel vid graviditet,
hjälpämnen eller innehåll i ett läkemedel, alternativa läkemedel, kombinationsbehandling och läkemedel vid pc-allergi. Utöver detta informerar de om läkemedelsrelaterade problem, interaktioner, biverkningar och kontraindikationer, överkänslighet, hantering, förvaring, administreringsvägar, val av läkemedel hos snabb metaboliserare och dosjusteringar vid njur- eller leversvikt. De kliniska farmaceuterna diskuterar skillnader mellan vacciner, informerar om Covid-vaccin och dubbelkollar biverkningsrapporter. Dessutom tar de kontakt med patienter, apotekstjänster, hemtjänst och APL. De kliniska farmaceuterna diskuterar behandlingen av flera sjukdomar såsom diabetes, gikt, neuropatisk smärta, depression och Acne. De optimerar behandlingar av exempelvis blodtryck, förstoppning,
trängningsinkontinens och ortostatism samt astma och kol genom att rekommendera mest lämpliga inhalatorer och att kontrollera inhalationen. De kliniska farmaceuterna informerar om Waran och bytet till NOAK, nedtrappning, upptrappning och insättning av ett läkemedel samt tillgängliga, restnoterade och avregistrerade läkemedel. De kliniska farmaceuterna kan tillfrågas om förmånsläkemedel, subvention, hantering av gamla pappers recept, nya
pappersrecept blanketter, förvaring och klisteretiketter med arbetsplatskod. Därutöver besvarar de journaltekniska frågar, både Pascal och Cosmic såsom makulering av fel recept, granskning av ny förskrivning, dosändring, dosdispensering och förskrivning av hjälpmedel.
Kliniska farmaceuter hanterar frågor angående dosrullar, till exempel två läkemedel som finns i en och samma påse eller bytet av leveransadress samt informerar patienten om ny uppstartad Apodos eller ett nytt läkemedel i Apodos.
1.3 Primärvården och kliniska apotekare
Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska primärvården som är en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder och patientgrupper ansvara för behovet av
grundläggande läkemedelsbehandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering där sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller andra särskilda kompetenser inte krävs.
(14)
Vårdcentraler utgör basen inom primärvården i stort. (15) Barnsvårdcentraler,
psykoterapimottagningar, barnmorskemottagningar, smärtmottagningar och familjecentraler är andra exempel på vad som ingår i primärvården.
Äldrevårdsenheten är en särskild enhet som sköter de allra mest sjuka patienterna som är
primärvården har svårt att hinna med vanligtvis. Äldrevårdsenheten har en specifik samverkan med hemsjukvårdenspersonal såsom sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter.
Inom äldrevårdsenheten arbetar läkare tillsammans med farmaceuter, dietister och logopeder.
Utöver detta finns i äldrevårdsenheten en samordningssjuksköterska som är anställd i kommunen. Utifrån remisser bedöms vilka patienter som blir aktuella att skrivas in i äldrevårdsenheten.
SÄBO är boendeform som är behovsprövad enligt Socialtjänstlagen. (17) Kommunerna är skyldiga att tillhandahålla särskilda boendeformer för omvårdnad och service för äldre som behöver specifikt stöd, enligt 5 kapitlet 5 § i Socialtjänstlagen. Den här boendeformen är en bostad, arbetsplats och en vård- och omsorgsmiljö.
Det finns totalt 41 vårdcentraler och åtta filialer i Uppsala län, varav tjugo vårdcentraler och två filialer drivs i privat regi och tjugoen vårdcentraler och sex filialer drivs i egen regi. (48) År 2017 genomfördes totalt mer än en miljon besök inom vårdcentralsuppdraget, det vill säga till läkare, sjuksköterskor, barnhälsovård, mödrahälsovård och fysioterapeuter. Antalet besök minskades år 2017 i jämförelse med föregående året. Detta på grund av ökad andel kontakter via Mina vårdkontakter och minskade tider för drop-in-verksamhet. Till dessa vårdcentraler finns det SÄBO som är kopplade. Antalet tillgängliga platser på SÄBÖn är bestämt och dessa platser är av olika typer. (49) Exempel på typer av platserna är omvårdnadsplatser,
psykiatriplatser, demensplatser, omvårdnad yngre, special platser, korttidsplatser, växelvårdplatser och direktplatser. När det gäller äldrevårdsenheten bedrivs det som ett samarbete mellan Uppsala kommun och Region Uppsala. (50) Patienterna fås via remisser antingen från kommunens hemsjukvård eller från Uppsalas vårdcentraler, där både akuta och planerade hembesök görs hemma hos patienterna.
Det är fler farmaceuter som arbetar inom klinisk farmacin nuförtiden, framför allt i Skåne och Uppsala där betydande utveckling och forskningsverksamhet har bedrivits. (51) I detta arbete är det verksamheten i Uppsala som undersöks.
Hur primärvårdens uppdrag har formulerats, var gränsen mellan primär- och specialistvård går och vilka verksamheter som ingår i primärvården skiljer sig mellan olika landsting. (52) De geografiska skillnaderna mellan landsting kan bero på en rad bakomliggande faktorer till exempel, skillnader i befolknings behov och strukturella förutsättningar samt hur många resurser som kan läggas på primärvården. Vid jämförelse mellan landsting och regioner har det rapporterats vissa faktorer såsom ålder, utbildning, kön och socioekonomin som kan studeras.
Antalet läkare och sjuksköterskor varierar betydligt mellan olika landsting, därför kan
eventuella skillnader i bemanning för olika personalgrupper ses mellan landsting. (52) Utöver detta råder det stora skillnader i tillgången till en fast läkarbemanning mellan stora städer och glesbygd. (53) Anledningen till detta är att andelen hyrläkare och vikarie är stor i glesbygd vilket ökar svårigheten att erbjuda fast läkarkontakt. Dessutom finns det andra skillnader mellan landstingen exempelvis hur snabbt en patient kan få ett läkarbesök eller hur stor andel av patienterna som kommer i kontakt med vård via telefon. (52)
I Region Sörmland arbetar KA huvudsakligen med läkemedelsgenomgångar i samarbete med annan vårdpersonal, läkemedelssamtal med patienter och rådgivning samt information om läkemedel. (18) Huvudsyftet med detta är att patientens kunskap och förståelse kring sina läkemedel ökar då patienten står i fokus. Detta kan uppnås genom att säkerställa att det blir rätt läkemedel, i rätt dos som administreras på ett rätt sätt och rätt tid.
Region Västmanlands utmärkelse, Säkerhetsnålen gick 2019 till klinisk farmaci i primärvården för arbetet med läkemedelsgenomgångar, det vill säga för insatser inom patientsäkerhetsområdet. (19) I Juryns motivering förklaras det att trots att
läkemedelsbehandlingen kan lindra, bota och förebygga sjukdomar vilket leder till ökad livskvalitet och överlevnad, finns det också risk för läkemedelsrelaterade problem såsom biverkningar och läkemedelsinteraktioner. För att läkemedelsrelaterade problem ska vara undvikbar är läkemedelsanvändningen ett prioriterat område i patientsäkerhetsarbetet. I samband med detta, har läkemedelsgenomgångar med apotekarstöd beskrivits leda till ökad medvetenhet om läkemedel och mer uppmärksamhet på huruvida förändringar i patientens tillstånd kan vara relaterade till läkemedel.
Det finns exempel på flera apotekare som berättar om deras arbetsuppgifter på vårdcentralen.
Exempelvis berättar Cecilia Lenander, en apotekare på vårdcentralen i Skåne, att förutom läkemedelsgenomgångarna som fungerar som utbildningstillfällen, ökar apotekarens närvaro på vårdcentralen möjligheten till en bättre förskrivning av olika läkemedel,
läkemedelsuppföljning och optimerar behandlingen. (20) Utöver detta gör apotekaren avstämningar som kan resultera i nya och kompletta läkemedelslistor där läkemedel som saknar indikation till exempel inte ska finnas med. Vidare förklarar Lenander att apotekaren på vårdcentralen fungerar som en läkemedelsexpert där andra hälso- och sjukvårdspersonal kan vända sig till om de har frågor. Dessutom hittar apotekaren interaktionerna mellan
föredras vid behandlingen beroende på vilken patient som ska behandlas. När det gäller avstämningen handlar det om att reda ut patientens läkemedelsanvändning, något som sällan stämmer med primärvårdens- och sjukhusets läkemedelslista, enligt apotekaren Annika Doobszai. Avstämningen kan resultera i dosjustering eller förnyelse av recept som kan leda till bättre följsamhet. Vidare nämner Doobszai att patienten kan använda naturmedel som inte finns med i listorna och därför gäller det att utreda vad patienten verkligen använder. Ann Hedman, KA vid region Västmanlands läkemedelsenhet bekräftar också att när det gäller läkemedelslistorna som patienten har, kan gammal läkemedelslista finnas med i
journalsystemet. (21) Dessutom kan gamla preparat finnas kvar och det som patienten nyligen har ordinerats saknas, trots förändring i läkemedelsbehandlingen. Detta visar hur viktigt det är att stämma av med patienten, för att säkerställa att patienten har rätt läkemedelslista med rätt indikation och rätt dos. KA hittar ofta fel hos patienter med dosläkemedel, med anledningen att läkemedelsmoduler och journalsystem som inte kommunicerar med varandra skapar problem. Med andra ord, kan patienten ha en uppdaterad lista i Pascal, men listan inte är överförd till journalsystemet Cosmic som Västmanlands sjukhus använder.
Ett par hälsocentraler i Gävleborg fick ha en apotekare på plats en dag i veckan för att vara en del av teamet. Detta resulterade i mindre förskrivning av beroende framkallande läkemedel och fler läkemedelsgenomgångar. (22) Dock innefattade arbetsuppgifterna kontroll över läkemedelshanteringen, besvara andra vårdpersonals frågor och utbilda läkare om hur de kan göra egna läkemedelsgenomgångar. Detta resulterade i förbättrad patientsäkerhet och
kostnadseffektivitet samt att apotekarstödet uppskattades av både läkare och sjuksköterskor.
Apotekare på vårdcentral har varit bra för både personal och patienter enligt ett projekt som har drivits i samarbete mellan landstinget i Jönköping och Apoteket AB. (23) Apotekaren arbetar på vårdcentralen med farmaceutisk rådgivning och rekommendationer,
journalgranskning, läkemedelsgenomgångar och utbildning av annan vårdpersonal, framför allt läkare och sjuksköterskor. Som ett resultat av detta har patienterna fått ökad kunskap om varför och hur de ska ta ett visst läkemedel, därmed har felanvändningen av läkemedel minskat. Tack vare apotekarens insats har läkaren för den första gången fått en komplett läkemedelslista.
Ett annat projekt som har drivits i samarbete mellan landstinget Sörmland och Apoteket AB har också rapporterat att apotekarens kompetens upplevts positiv av både patienter och personal. (24) Apotekarens insats innebar både ökad förståelse hos patienterna för sina
läkemedel och tidsbesparing hos läkarna, då patienterna var välinformerade om sina
läkemedel innan läkarbesöket. Därutöver har det kommit förslag på att utnyttja apotekarens kompetens på andra sätt, genom att erbjuda telefonrådgivning under ett visst antal timmar per vecka, följa upp nyinsatta läkemedel, dosjustera samt assistera vid receptförnyelse.
1.4 Klinisk apotekarens roll i primärvården i andra länder
ACCP berättar om vad kliniska farmaceuter gör, de utvärderar patientens hälsoproblem för att bedöma om de förskrivna läkemedlen uppfyller patientens behov och mål för vården. (25) Utöver detta utvärderar effektiviteten och lämpligheten av patientens läkemedel, löser obehandlade hälsoproblem med lämplig läkemedelsbehandling och följer upp patienterna för att bestämma effekten av läkemedel. Den kliniska farmaceuten samarbetar med andra
vårdpersonal såsom läkare och sjuksköterskor för att välja den mest lämpliga
läkemedelsbehandling för patienten det vill säga behandlingen som uppfyller patientens behov och bidrar behandlingsmålen som eftersträvas. Dessutom rådgör den kliniska
farmaceuten med patienten om läkemedelshanteringen och stödjer vårdpersonalen att utbilda patienterna för att bibehålla eller förbättra hälsan samt hänvisa till specifika hälso- och vårdpersonal för särskilda åtgärder vid specifika problem.
Apotekare levererar ett stort utbud av patientbaserade tjänster, både administrativa och kliniska enligt en tvärsnittsstudie om integration och rollen av allmän praxisapotekare i England. (26) Exempel på rollerna som apotekarna har är telefonsupport för patienter,
patientundersökning och screening, läkemedelsavstämning, kliniska läkemedelsgranskningar, begäran av biokemi eller vissa testresultat, inlärning av praktikteamet om
läkemedelsoptimering och terapi, hantering av vanliga eller akuta sjukdomar, vårdhembesök, kvalitetssäkring och forskning.
En annan studie som har utförts i Arizona, CPCP för att förstå rollen och värdet av den kliniska farmaceuten har det rapporterats av vårdhemteamet flera roller som farmaceuten har.
(27) Exempel på dessa roller är, rekommendationer av receptfria läkemedel, patientövervakning, hantering av läkemedelsinteraktioner samt biverkningar,
patientutbildning samt rådgivning, förebyggande av missbruk och läkemedelsförsoning.
Intergreningen av apotekspersonal i primärvårdsteamet har förbättrat en rad olika hälsoutfallskvalitetsåtegärder i Ontario, Kanada, exempelvis lämplig behandling, hög blodtryckskontroll, förbättrad förskrivning, förbättrad hantering av kroniska tillstånd och
minskad vårdutnyttjandet samt behandlingskostnader. (28) Enligt en studie som undersökte farmaceuter som arbetar i Family Health team om deras engagemang i olika aktiviteter inom primärvården, visades att majoriteten av tiden gick åt hanteringen av läkemedelsrelaterade problem, genomförandet av läkemedelsgranskningar och utbildningen av annan vårdpersonal.
Utöver detta gick en viss tid åt allmän behandling, läkemedelsförsoning, utbilda patienter och mentorsstudenter, förbättra förskrivningen och användning av läkemedel samt forsknings och kvalitetsförbättring. (29)
En annan studie som har genomförts i Ontario, Kanada beskriver de utvecklande rutinerna för farmaceuter som arbetar i ny teambaserad primärvård samt farmaceuternas och
vårdpersonalens uppfattningar om farmaceuternas roll. (30) Två huvudsakliga aspekter om farmaceuternas roll framkom via analysen, den ena rollen fokuserade på att vara lyhörd av läkare när det gäller läkemedelsinformation samt projektförfrågningar och att aktivt delta i patientrelaterat beslutsfattande och inte endast tillhandahålla information eller vara stödjande till läkare. Den andra rollen inkluderade patientcentrerad läkemedelshanterings aktiviteter på flera nivåer. Exempelvis direkt patientvård, utbildning av läkare, aktiviteter för att förbättra läkemedelsbehandlingen och övertygelse om att farmaceuterna hade en integrerad roll i samarbetet med patienter och andra teammedlemmar att fatta beslut om
läkemedelsbehandlingen för att förbättra patienternas vård. Exempel på arbetsuppgifter som en av farmaceuterna nämnde var att agera som en resurs för läkemedelsinformationer för läkare, ringa patienten för att förtydliga en fråga som ställs av läkaren samt skaffa
litteraturrecensioner och läkemedelsinformation för att hjälpa läkaren vid beslutstagandet.
Den andra farmaceuten berättade att hon brukade träffa patienter flera gånger i veckan för att utvärdera läkemedelsrelaterade problem, ge trygghet och ökad förståelse kring patienternas läkemedel. För att göra detta hade farmaceuten tagit en lista över alla patienter med en viss sjukdom för att gå igenom deras profiler och titta om de hade rätt läkemedel, om doseringen av läkemedlet var rätt och om patienterna stod på andra läkemedel som de inte borde stå på.
Utöver detta hjälpte farmaceuten till med förfrågningar om läkemedelsinformation samt utbildningen av läkare och annan vårdpersonal. Dessutom var farmaceuten involverad i implementeringen av några program för hanteringen av kroniska sjukdomar till exempel astma och diabetes. För att vägleda svar brukade farmaceuten använda evidensbaserade informationer och kliniska riktlinjer. Vid behov hänvisades patienterna till andra
teammedlemmar eller hörde farmaceuten av sig till en mentor, en annan farmaceut som är mer erfaren. Därutöver berättade farmaceuten om betydelsen av att arbeta direkt med
patienterna för att maximera patienternas hälsoresultat. Vidare beskrev farmaceuten att med tiden blev det lättare att göra ändringar i läkemedelsbehandlingen samt att följa upp en patient för att säkerställa att läkemedelsrelaterade resultat har uppnåtts. Detta på grund av högre tillit mellan läkaren och farmaceuten, ökad förståelse för farmaceuternas tillvägagångssätt och viss förhandling av aktiviteter och roller.
En integrerad vårdmodell i holländsk allmän praxis har upprättats med syftet att förhindra läkemedelsrelaterade problem genom att integrera en farmaceut i allmänläkar-teamet. (31) Detta för att ge en optimal farmaceutisk vård i nära samarbete med husläkaren. Integrationen av den kliniska farmaceuten har visat sig förbättra kvaliteten och säkerheten för
läkemedelsvården, detta genom den positiva effekten på sjukhusvistelser som är relaterade till läkemedel, att lösa problem relaterade till läkemedelsbehandling och att patienten upplever mindre biverkningar. Utöver detta har integreringen av den kliniska farmaceuten förbättrat identitetsinriktningen. Med andra ord, utgör arbetet inom samma team och på samma plats en möjliggörande faktor för att förbättra samarbetet och bygga upp förtroende mellan kliniska farmaceuter och läkare till exempel.
1.5 Förförståelse
Att arbeta som klinisk farmaceut innebär det för mig att kunna utnyttja det som vi har lärt oss under vår utbildning till den maximala nivån. Dessutom underlättar vi vårdteamets arbete genom att samarbeta med annan hälso- och sjukvårdspersonal och arbeta nära dem. Detta utgör anledningen till att jag är motiverad för att just göra denna studie, vilket kommer innebära större förståelse för KAs roll i primärvården i Sverige och kan påverka framtida studier.
2. Syfte och frågeställningar
Syftet med arbetet är att beskriva vad de kliniska apotekarna gör i primärvården
Frågeställningar:
1. Hur ser de kliniska apotekarnas arbetsdag ut?
2. Vilken patientpopulation hanterar de?
3. Metod
3.1 Studiedesign
Detta arbete är en kvalitativ studie, där data samlades in genom observationer och semi- strukturerade intervjuer av KA. Syftet med den kvalitativa forskningen är att observera människor i deras normala sociala miljöer samt att samla in naturligt förekommande data.
(32)
3.2 Kontext
Eftersom datainsamlingsmetod innefattade både observationer och semi-strukturerade intervjuer, utfördes studien på flera olika ställen. Observationerna ägde rum på två olika vårdcentraler, medan intervjuerna genomfördes via Zoom. Data samlades in under oktober 2021 och november 2021. Först genomfördes en observation och en intervju på en
vårdcentral. Därefter utfördes två intervjuer via Zoom. Sedan gjordes den andra observationen på en annan vårdcentral, där den fjärde intervjun också genomfördes. Sist utfördes två
intervjuer via Zoom. Antalet kliniska apotekare som observerades och intervjuades var begränsat, vilket kan påverka mättnaden till en viss del.
3.3 Population
Det som ska studeras under denna studie är rollen av KA i primärvården, vilket innebär att de KA utgör populationen, samt att arbeta i primärvården som en KA utgör ett
inklusionskriterium för denna studie.
i. Urvalsmetod
Det finns olika typer av urvalsmetoder, exempel på dessa är bekvämlighetsurval, målinriktat urval, snöbollurval och teoretiskt urval. Urvalsmetoden som användes under denna studie var av typen teoretiskt urval, där syftet var att utmana och utveckla nya hypoteser. (32) Ett litet antal av liknande fall valdes ut för att intervjuas och på det sättet skapades en förståelse av ett särskilt fenomen. Urvalet brukar stanna när inga nya analytiska insikter kom, vilket kallas för teoretisk mättnad. I denna studie stannade urvalet när det inte fanns fler KA som kunde observeras och intervjuas.
ii. Rekrytering av de kliniska apotekarna
Alla KA som observerades och intervjuades, kontaktades via e-post. I e-posten som skickades först till KA, ingick det information om fördjupningsprojektet och om studenten som skulle utföra studien. Alla KA som kontaktades, tackade ja till deltagningen i studien, antingen skriftligt via e-post eller muntligt innan observationen och intervjun. Därefter skickades en annan e-post med flera olika bilagor beroende på vem som e-posten skulle skickas till med förslag på olika datum för att samla in data. E-posten som skickades till KA som skulle både observeras och intervjuas innehöll flera olika formulär, såsom samtyckesformulär för
intervjun (Bilaga 1), samtyckesformulär för observation (Bilaga 2), informationsblad (se Bilaga 3) samt tystnadspliktsformulär (Bilaga 4). Däremot innehöll e-posten som skickades till KA som endast skulle intervjuas, samtyckesformulär för intervjun. När det gäller
observationen, krävdes ett godkännande av verksamhetscheferna på vårdcentralerna för att genomföra dem. Ingen relation mellan mig och KA som intervjuades och observerades var etablerad innan studiestart.
3.4 Datainsamling
Datainsamlingsmetoden innefattar både observationer och semi-strukturerade intervjuer.
Observationerna genomfördes på två olika vårdcentraler medan de semi-strukturerade intervjuerna utfördes via Zoom. Data för studien samlades in mellan oktober 2021 och november 2021.
3.4.1. Observationer
Syftet med detta arbete var att observera KA på deras arbetsplatser för att samla in data om hur deras arbetsdag såg ut och vad de utförde för arbetsuppgifter. Detta genomfördes genom att jag följde två KA under två dagar, på två olika vårdcentraler. Anledningen till att inte alla KA observerades var att vissa arbetade på distans på grund av pandemin.
Etnografi definieras som en metod eller en forskningsram med syftet att förstå en grupp människor, detta genom att delta i de normala rutinerna eller aktiviteterna som de utför för att få en bättre förståelse av världen utifrån deras perspektiv. (33) Den främsta anledningen till val av etnografiskt tillvägagångssätt eller deltagarobservation är att få tillgång till andra kunskaper som inte kan fås genom andra kvalitativa metoder såsom intervjuer. Observationen under denna studie är ostrukturerad med ett induktivt tillvägagångssätt och fördelen med observationen är dess direkthet. (34) Detta innebär att man inte behöver fråga människor om deras åsikter, attityder eller känslor utan att via observationen kan man se vad de gör och
lyssna på vad de säger. Direktheten kan med fördel komplettera andra metoder, exempelvis döljer intervju och frågeformulärssvar skillnaden mellan vad folk säger att de har gjort eller kommer göra och vad de faktiskt gör eller kommer göra. Detta var anledningen till att vissa KA observerades, då vissa arbetsuppgifter som genomfördes av KA under sina arbetsdagar glömdes att tas upp under intervjun, men tack vare observationen identifierades dem.
Observatören, jag i denna studie var identifierbar. Anledningen till att ett induktivt tillvägagångssätt valdes är att metoden bygger på observationer där hypoteser från dem utvecklas för testning.
Samlingen av etnografiska data kallas ofta för fältarbete. Fältet hänvisar till specifika platser där datainsamlingen sker.
Att insikter blir tillgängliga genom etnografin ram innebär det att man ska kontinuerligt observera, skriva ner och analysera detaljer för fenomenet. (35) Därför användes ett observationsprotokoll (Bilaga 5) som samordnades av studenten och handledarna med inspiration av observationsprotokollet i artikeln Empowering the patient? Medication communication during hospital discharge: a qualitative study at an internal medicines ward in Norway. (36) I observationsprotokollet antecknades allt som KA gjorde under sina
arbetsdagar både kliniska och administrativa arbetsuppgifter samt vilka andra vårdpersonal och tjänster som KA kom i kontakt med. Observationerna dokumenterades av observatören i fältanteckningar dessutom fördes egna känslor och tolkningar i en separat dagbok. (32) En bra grundregel är att de detaljerade anteckningarna ska vara förberedda i den slutliga rapporten inom 24 timmar efter fältsessionen och däremot inte inleda en annan observationssession förrän anteckningar från den första är klart sorterade. (34) Den grundregeln följdes under denna studie.
Utöver detta erhölls ett samtycke av KA, verksamhetscheferna på vårdcentraler och
patienterna som träffades under patientsamtalen under observationsdagarna antingen skriftligt eller muntligt. Hade någon av vårdpersonalen eller patienterna inte gett samtycke till
observationen skulle endast arbetsmomentet dokumenteras, det vill säga att en kontakt mellan KA och annan vårdpersonal eller patientbesök hände.
3.4.2 Semi-strukturerade intervjuer
Det finns olika typer av intervjuer, exempelvis strukturerade, ostrukturerade och semi- strukturerade intervjuer. (32) Anledningen till att semi-strukturerade intervjuer utfördes var
upp andra frågor som inte inkluderas i intervjuschemat. Eftersom intervjuerna var semi- strukturerade innebar detta att fasta frågor inkluderades med få eller inga svarskoder.
De semi-strukturerade intervjuerna med KA genomfördes på samma vårdcentral som de arbetade på, detta efter att de gav ett samtycke till intervjun (Bilaga 1). Till intervjun,
samordnades ett intervjuprotokoll som utgick från syftet med studien och inspirerades av hur ett intervjuprotokoll kan skapas enligt Jacobs et al, Writing Interview Protocols and
Conducting Interviews: Tips For Students New To The Field of Qualitative Research. (37) I artikeln förklaras det hur ett intervjuprotokoll ska göras då intervjuprotokollet inte endast handlar om intervjufrågor utan att det också innehåller manus för vad som ska sägas både före och efter intervjun samt uppmaning att få ett informerat samtycke. Intervjuprotokollet bestod av manus för det som ska sägas före och efter intervjun samt bakgrundsinformations frågor och intervjufrågor som förbereddes innan (Bilaga 6). Bakgrundsinformationsfrågorna handlade om utbildningen som KA har genomgått och ställen som har arbetats på både som apotekare och KA. När det gäller intervjufrågorna, behandlades olika teman exempelvis hur arbetsdagen ser ut, arbetsuppgifter, kontakt med annan vårdpersonal och andra KA, kliniska tillstånd, åldersgrupp för patienter samt idéer och utmaningar kring framtiden. Samma frågor ställdes till alla kliniska apotekare men vissa frågor ändrades beroende på vilken apotekare som intervjuades. Anledningen till detta var att de arbetade inom olika enheter i primärvården och att vissa arbetade på plats medan andra arbetade på distans. Uppföljningsfrågor kunde ställas spontant beroende på svaret av KA. Två intervjuer ljud inspelades med hjälp av mobilen medan de andra fyra spelades in både via mobilen och Zoom för att säkerställa att data inte försvinner. Intervjuerna transkriberades därefter för att få med all data som ska användas för analysen. Enligt samtyckesformuläret för intervjun (Bilaga 1) beräknades att intervjuerna skulle ta upp till 60 minuter för att genomföras, men tiden varierade mellan 19 och 54 minuter. Intervjuguiden hade inte testats innan men antagligen skulle detta inte påverka, då tiden skiljde sig mellan olika intervjuer. Alla intervjuer genomfördes av mig, jag hade ingen erfarenhet av att utföra vetenskapliga intervjuer, vilket kan påverka kvaliteten på intervjun. Däremot gjorde jag stor sökning efter ämnet som skulle studeras för att få bättre koll på vad det kunde förekomma för svar på frågorna. Dessutom reflekterade jag efter varje intervju över saker som kunde förbättras, exempelvis att förklara frågorna på ett bättre sätt eller att andra följdfrågor bör ställas in. Detta kunde förbättra intervjutekniken, då
intervjuerna som genomfördes senare var i princip bättre än intervjuerna som genomfördes i början, med avseende på följdfrågorna och sättet som frågorna ställdes på. De viktiga
kvalifikationerna för hur en intervjuare ska vara följdes, det vill säga lyhördhet och förmågan
att vara vänlig, positiv, pålitlig, god lyssnare och inte avbryter respondenten. (32)
3.5 Dataanalys
För att analysera data under denna studie tillämpades en innehållsanalys. Det finns tre olika tillvägagångssätt av innehållsanalys: konventionella, riktade och summativa. (38) Under denna studie är den konventionella innehållsanalysen som kommer användas. Den
konventionella innehållsanalysen används i allmänhet i studiedesigner vars syfte handlar om att beskriva ett fenomen, i detta fall hur KAs arbetsdag ser ut och vad de har för
arbetsuppgifter. Forskare under denna typ av analys undviker att använda förutbestämda kategorier. Istället låts kategorierna flöda från data som samlas in. (39) Fördjupning i data krävs så att nya insikter tillåts att komma fram.
Dataanalysen börjar genom att läsa data, intervjuutskrifter och fältanteckningar i detta fall upprepade gånger för att få en känsla av helheten. (40) Därefter sker kodning av specifika ord, dvs meningar eller fraser som är relevanta för att besvara frågeställningen som kommer i deltagarens svar. Efteråt grupperas dessa meningar i kategorier beroende på hur de är länkade.
De här kategorierna speglar det centrala budskapet i intervjuerna. Kategorierna grupperas till meningsfulla kluster enligt kodningsschemat. Senare utvecklas definitioner för varje kategori och kod. När det gäller rapporteringen av fynden identifieras exempel på de olika
kategorierna och koderna med hjälp av data. Korta direkta citat av deltagarna utgör en viktig del av slutrapporten och bör inkluderas för att hjälpa att förstå specifika punkter i tolkningen samt förekomsten av vissa teman. (41)
3.5.1. Dataanalys av observationer
Två forskare analyserade data oberoende av varandra, den ena forskaren var jag och den andra forskaren hade sociologisk bakgrund samt var utbildad i och hade erfarenhet av kvalitativ forskning. Fältanteckningar från observationsdagarna lästes, där återkommande händelser delades upp i teman medan icke återkommande händelser hamnade under temat övriga arbetsuppgifter. Exempel på teman där återkommande händelser hamnade i var arbetsuppgifter som inkluderade flera kategorier såsom läkemedelsgenomgångar,
läkemedelsspecifika frågor, läkemedelshantering, läkemedelsavstämning, telefonsamtal eller patientbesök, journaltekniska frågor och receptförnyelse. Andra exempel på teman som rapporterades vid analysen av data som samlades in vid observationsdagarna är arbetsdagen,
3.5.2 Dataanalys av semi-strukturerade intervjuer
Två forskare analyserade data oberoende av varandra, den ena forskaren var jag och den andra forskaren hade farmaceutisk bakgrund samt var utbildad i och hade erfarenhet av kvalitativ forskning. Eftersom de semi-strukturerade intervjuerna ljudinspelades och sparades i ljudfiler som sedan transkriberades till ord, användes intervjuutskrifterna som
utgångsmaterial till analysen. Sex intervjuutskrifter analyserades, det vill säga kodades, kategoriserades och tematiserades. När de två forskarna var klara med att analysera intervjuutskrifterna, inleddes en konsensusdiskussion, där båda forskarnas analyser
diskuterades och kommentarer uppstod. Trots detta visade konsensusdiskussionen att de två forskarna hade analyserat på ett liknande sätt för det mesta. När konsensusdiskussionen var klar och ett konsensusdokument hade skapats för de olika intervjuutskrifterna, skapades en Excel-fil med alla koder för de olika intervjuerna för att underlätta kategoriseringen och tematiseringen efteråt.
En granskningsspår kan användas för att uppnå opartiska och neutrala resultat. (38) En validering av analysprocessen av projektets handledare gjordes och detta kan öka noggrannheten i bestämda kategorier och teman. (13)
3.6 Förförståelse
Innan jag utförde studien hade jag en viss uppfattning om vad en kvalitativ studie var.
Däremot hade jag varken analyserat eller transkriberat intervjuer innan, vilket kan vara en nackdel med studien då jag är oerfaren. De andra forskarna var både utbildade i och hade erfarenhet av kvalitativ forskning. Den ena forskaren hade sociologisk bakgrund medan den andra hade farmaceutisk bakgrund. Detta var positivt och hjälpte mig till en stor del.
3.7 Etiska överväganden
Studien handlar om observationer av och semi-strukturerade intervjuer med KA under deras arbetsdagar, därför krävs inget etiskt godkännande eftersom inga känsliga uppgifter kommer behandlas. Dock kan KA komma i kontakt med annan vårdpersonal, patienter eller anhöriga till patienter. Därför handlar den etiska överväganden under detta projekt om att skydda de kliniska apotekarnas, vårdpersonalens och patienternas uppgifter genom att bibehålla
anonymitet och datasäkerhet som innebär att data endast får tilldelas mellan medlemmar inom projektgruppen. Utöver detta kommer samtyckesformulär att fyllas i av samtliga deltagare, både samtyckesformulär för observation (Bilaga 2) och samtyckesformulär för intervjun
(Bilaga 1). Detta innebär att ingen person kommer observeras eller intervjuas utan samtycke till.
Ett godkännande för att genomföra forskningsstudien inom den offentliga primärvårdens verksamheter samt inom VO funktionshinder i Region Uppsala har fåtts vid ansökan om det (Bilagan kan skickas vid begäran). Utöver detta hade en tystnadsplikts formulär fyllts i (Bilaga 4) och informationsblad (Bilaga 3) skickades till KA som observerades.
4. Resultat
Sex KA intervjuades, varav två observerades. Alla KA som intervjuades och observerades var apotekare i grunden. Vissa av dem hade också läst magisterexamen inom klinisk farmaci. KA arbetade inom olika enheter i primärvården i Region Uppsala, det vill säga fem KA arbetade på vårdcentral och en KA arbetade i äldrevårdenheten. KA1 och KA2 representerar KA som både observerades och intervjuades, KA3, KA4, KA5 och KA6 representerar KA som endast intervjuades. Under resultat-delen presenteras resultaten av både observationer och intervjuer.
Först presenteras resultat av observationerna därefter resultat av intervjuerna. Under resultat av observationer och intervjuer presenteras de olika teman och kategorier som har
identifierats samt vissa citat från deltagarna för att få bättre förståelse för innehållet i vissa teman.
4.1 Observationer
Utifrån observationsdagarna med KA1 och KA2 har flera teman och kategorier identifierats.
Här nedan rapporteras dessa.
4.1.1 Arbetsplats och arbetssätt Arbetsdagen
KA1 och KA2 arbetade på två olika vårdcentraler och observerades i två dagar. Båda KA var ombytta och klara vid 8:45. KA1 hade fika klockan 9:00 till 9:15 i fikarummet, tillsammans med andra vårdpersonal medan KA2 fick fika lite senare. Båda KA fick frågor av annan vårdpersonal under fikatiden. De åt lunch vid klockan 12 och lunchtiden kunde variera mellan en halv timme och en timme. Arbetsdagen hos KA1 slutade vid cirka 15 medan KA2 hade längre arbetsdag, det vill säga den ena arbetsdagen slutade klockan 15:45 och den andra arbetsdagen tidigare vid cirka 15 av en specifik anledning. Enligt ovan fick KA komma i kontakt med annan vårdpersonal. Detta kunde hända vid flera olika tillfällen, exempelvis vid fikatiden eller när vårdpersonalen kom till apotekarensrum och knackade på dörren. Exempel på önskemål som kunde komma under fikatiden var om KA kunde hjälpa läkaren med att fylla i biverkningsrapport.
Arbetsrum
KA1 hade ett eget fast rum på vårdcentralen. KA1 satt vid ett bord med två datorer framför sig då överlapp kunde ske när det gäller arbetsuppgifterna på grund av den delade tjänsten mellan Akademiska sjukhuset och vårdcentralen. KA2 lånade ett ledigt läkarrum, där KA2
satt vid ett bord och arbetade med en enda dator. Båda rummen var tillräckligt stora och båda KA var lättillgängliga för annan vårdpersonal.
4.1.2 Arbetsuppgifter Läkemedelsgenomgångar
Val av patienter för läkemedelsgenomgångar
KA1 tittade via journalen på vilka patienter som behövde läkemedelsgenomgångar och skickade ut kallelsebrev till patienter. KA1 ringde patienter som skulle ha en
läkemedelsgenomgång dagen innan besöket för att påminna om tiden. Förfrågningar om läkemedelsgenomgångar kunde fås både via Cosmic och papper.
KA2 tittade på besökslistorna för att få en överblick över hur många patienter som var inbokade på årskontroller eller diabeteskontroller. Förutom detta fick KA2 rekommendera årskontroller för vissa patienter om behovet fanns. KA2 svarade på remisser som kom av andra vårdcentraler än den som KA2 arbetade på när apotekarstödet behövdes, både när det gäller läkemedelsgenomgångar och rådgivning.
KA2 fick önskemål om läkemedelsgenomgångar både via läkare vid årskontroller och via sjuksköterskorna. KA2 fick göra läkemedelsgenomgångar på patienter som var listade på samma vårdcentral som KA2 arbetade på inklusive APOdos-patienter och patienter på SÄBO, då det fanns två SÄBO som var anslutna till den vårdcentralen. Just när det gäller
läkemedelsgenomgångar, ägnades tid av båda KA åt förberedelsen inför dem, exempelvis genom journalgranskningen eller via kontakten med läkare eller sjuksköterskor.
Läkemedelsavstämning
Läkemedelsavstämningen kunde ske både via telefon och på plats beroende på vilken patient läkemedelsavstämningen handlade om. Enligt KA1 föredrogs det att utföra
läkemedelsavstämningen på plats för bättre förståelse mellan KA och patienten. Andra anledningar till att det föredrogs att genomföra läkemedelsavstämningen på plats kunde vara att patienten hade många läkemedel eller ifall det inte gick att få tag på patienten via
telefonen. Generellt sett ingick läkemedelsavstämningen i alla läkemedelsgenomgångar som både KA1 och KA2 hanterade. Läkemedelsavstämningen innefattade bland annat diskussion kring alla läkemedel som patienten använde, indikationen för läkemedel, tidpunkten där läkemedlen togs, läkemedelsstyrkor, möjliga biverkningar, byte till annat läkemedel och avsättning av ett specifikt läkemedel.
Läkemedelsspecifika frågor
En hel del av arbetsuppgifterna handlade om att besvara specifika läkemedelsfrågor. KA1 fick en fråga av en sjuksköterska angående skillnaden mellan två märkessprutor. Därefter
skickades frågan vidare till en annan farmaceut. En diskussion med andra kollegor kunde ske via Teams. Exempel på vad KA1 tittade närmare på under journalgranskningen för en patient var diabetesläkemedels dosering och biverkningar såsom muskelkramp och buksmärtor.
Andra frågor som KA1 fick, var alternativa förslag till läkemedel som en patient inte kunde tåla.
KA1 sökte svar på specifika frågor som förekom av patienterna. Exempel på dessa frågor var om ett specifikt maskmedel, Ivermectin kunde användas vid behandlingen mot Covid-19.
KA1 sökte på svar med avseende på evidens och informerade läkaren om vad som hade hittats för svar. Svaret till läkaren meddelades via journalen i form av sammanfattning kring det som har hittats, citat av specifika meningar som rör svaret och länkar ifall läkaren skulle vilja läsa vidare. KA1 använde REK-listan kontinuerligt för att titta på förstahandsvalda läkemedel vid en specifik sjukdom. Dessutom tittade KA1 på skillnaden mellan Alluporinol och Febuxostat för att behandla gikt utifrån en specifik fråga. Därutöver brukade KA1 hantera vissa frågor om licens på ett specifikt antibiotikapreparat på sjukhuset samt frågor om
extempore läkemedel på vårdcentralen tex Papaverin. När det gäller extempore läkemedel, hjälpte KA1 en läkare med att hitta mall för hur ett specifikt extempore läkemedel kunde tillverkas så att läkaren endast skulle behöva signera ordinationen och skicka den till apoteket, så att den fanns som ett recept hos patienten. När det gällde mallen för tillverkningen av extempore läkemedel skrev KA1 till EPJ för att fixa mall för tillverkningen av det specifika läkemedlet. Därefter kontaktade KA1 patienten för att informera om att receptet finns, men att patienten behövde gå till apoteket så att en beställning av extempore läkemedlet skulle
genomföras. KA1 antecknade i journal efter alla patientsamtalen. Uppsala
läkemedelsinformations center kunde konsulteras när ingen evidens baserat svar på ett specifikt läkemedel kunde hittas. Utöver detta handlade några frågor om restnoterade och utländska läkemedel, om de finns i motsvarande dos eller styrka. Andra exempel på läkemedelsspecifika frågor som KA1 hanterade var om andra alternativ på smärtstillande läkemedel förutom Alvedon i form av suppositorier fanns eller specifika frågor angående innehållet. Förutom detta förekom frågor angående möjligheten att krossa ett läkemedel på grund av sväljningssvårigheten, som patienten började besväras av senaste tiden efter stroke och vänstersidig svaghet.
KA2 diskuterade dosering och styrkor av ett specifikt läkemedel samt hur läkemedlet skulle
doseras med avseende på njurfunktionen med en anhörig till patienten. Utöver detta fick KA2 specifika frågor av sjuksköterskorna kring effekten, upptrappning, nedtrappning,
dosminskning av ett läkemedel. För att kunna besvara dessa frågor fick KA2 titta på labproverna och att patienten stod på rätt läkemedel med avseende på indikationerna som patienten hade. Dessutom fick KA2 specifika läkemedelsfrågor om KOL-behandlingen av läkaren, exempelvis om patienten skulle antingen använda kortverkande eller långverkande ß2-agonister eller både och vid närvarande förmaksflimmer samt frågor om typen av
inhalatorn. Därutöver förklarade KA2 skillnaden mellan olika inhalationspreparat både inhalationspulver och inhalationsvätska samt valde inhalatorer med avseende på rätt
inhalationsteknik och kostnadseffektivitet. KA2 berättade både för patienten och läkaren om vanliga biverkningar vid användningen av inhalatorpreparatet. Därtill hjälpte KA2 andra kliniska apotekarkollegor med läkemedelsfrågor. Andra exempel på frågor som KA2 fick av sjuksköterskan är om interaktionen mellan ett läkemedel och ett annat läkemedel samt interaktionen mellan ett läkemedel och ett naturmedel. Exempel på interaktionsfrågorna är interaktionen mellan Eliquis och Ginseng samt interaktionen mellan Vitamin Man-
kosttillskott, Omega-3 och Eliquis. Ytterligare hanterade KA2 frågor om restnoteringar som kom både via sjuksköterskorna och läkare. Utöver detta berättade KA2 med patienten om skadliga doser och effekten av vissa vitaminer såsom järn till exempel. KA2 fick söka på olika databaser för att hitta svar på vissa frågor, exempelvis mängden vitamin K som blir gränsen vid samtidig användning av Waran.
Tabell 1: En översikt av läkemedelsspecifika frågor som KA1 och KA2 svarade på under observationsdagarna.
Läkemedelsspecifika frågor KA
Skillnaden mellan två märkessprutor KA1
Diabetesläkemedels dosering och biverkningar såsom muskelkramp och buksmärtor KA1 Alternativa förslag till läkemedel som en patient inte kunde tåla KA1 Om ett specifikt maskmedel, Ivermectin kunde användas vid behandlingen mot
Covid-19
KA1
Söka på svar med avseende på evidens vid förfrågan av läkaren KA1
Titta på skillnaden mellan två läkemedel som kan användas mot samma sjukdom, tex Alluporinol och Febuxostat
KA1
Frågor angående antibiotikalicens på sjukhuset och frågor angående extempore läkemedel tex Papaverin
KA1
Hjälpa en läkare med att hitta mall för hur ett specifikt extempore läkemedel kunde tillverkas
KA1
Några frågor om restnoterade och utländska läkemedel, ifall de finns i motsvarande dos eller styrka
KA1
Alternativ på smärtstillande läkemedel förutom Alvedon i form av suppositorier fanns eller specifika frågor angående innehållet
KA1
Frågor angående möjligheten att krossa ett läkemedel på grund av sväljningssvårigheten
KA1
Diskutera dosering och styrkor av ett specifikt läkemedel samt hur läkemedlet skulle doseras med avseende på njurfunktionen
KA2
Specifika frågor av sjuksköterskorna kring effekten, upptrappning, nedtrappning, dosminskning av ett läkemedel
KA2
Specifika läkemedelsfrågor om KOL-behandlingen av läkaren KA2 Skillnaden mellan olika inhalationspreparat både inhalationspulver och
inhalationsvätska och deras biverkningar
KA2
Frågor om interaktionen mellan ett läkemedel och ett annat läkemedel samt interaktionen mellan ett läkemedel och ett naturmedel
KA2
Frågor om skadliga doser och effekten av vissa vitaminer KA2
Frågor om restnoteringar KA2
Gränsen för vitamin K vid samtidig användning av Waran KA2
Telefonsamtal eller patientbesök
KA1 genomförde några telefonsamtal med patienterna av flera anledningar, exempelvis när patienten slutade använda vissa läkemedel som inte borde användas längre, efter minskningen av läkemedelsdosering eller för att dubbelkolla att patienten tog läkemedlen vid rätt tidpunkt.
KA1 brukade ge förslag till patienterna om tid hos dietist behövde bokas in. Under
telefonsamtalet med patienten antecknade KA1 det som patienten har nämnt på papper, efteråt dokumenterade KA1 i journalen för att anteckningarna skulle vara läsbara av annan
vårdpersonal.
Innan patientsamtalet fick KA1 gå igenom patientens journalanteckning, se om patienten var adekvat eller om kontakt med en anhörig behövdes, om patienten kunde språket och om patienten hade hörselnedsättningsproblem som kunde försvåra samtalet. Utöver detta fick KA1 förbereda sig på frågor som kunde förekomma under samtalet. Förutom detta stämde KA1 av med patienten kring sina läkemedel via telefon vid önskemål av läkare tex.
Patientensamtalen kunde handla om annat än läkemedelsgenomgång eller läkemedelsavstämning med patienten, exempelvis kunde de handla om att fylla i biverkningsrapport. I samband med detta, ringde KA1 patienten för mer information
angående typen av biverkning, hur länge patienten har haft biverkningarna och den misstänkta anledningen för att fixa biverkningsrapporten och skicka den till läkemedelsverket.
KA2 ringde en anhörig till patienten för att fråga om ett specifikt läkemedel som patienten önskade få det vill säga vad läkemedlet skulle användas till, med efterfrågan av en
sjuksköterska. KA2 berättade till den anhöriga om nytta-risken med läkemedlet, att man tex kunde få högt blodtryck, försämrad njurvägsinfektion, att läkemedlet inte är rekommenderat till äldre och att det skulle undvikas helt om möjligt. KA2 utförde flera patientsamtal under observationstiden, där KA2 förklarade för patienten om inhalationstekniken, tittade på läkemedel som patienten hade för att stämma av om patienten använde dem eller inte.
Dessutom fick KA2 berätta om nyttan av att använda ett specifikt läkemedel som patienten inte använde för att uppmuntra patienten att börja använda det. I samband med
läkemedelsgenomgången fick KA2 tydliggöra skillnaden mellan två läkemedel som användes mot samma indikation, läkemedelsbiverkningar samt troliga anledningar till ett visst besvär som patienten hade. Utöver detta följde KA2 upp vissa patienter, det vill säga frågade om hur de mådde efter en ny påbörjad behandling
Tekniska frågor om journalsystem och Pascal
patient med önskemål av sjuksköterskan att KA2 gör en läkemedelsavstämning innan. KA1 hade behörigheten att ta bort eller lägga till läkemedel i läkemedelslistan om ett specifikt läkemedel var avregistrerat eller fanns i dubbletter.
Receptförnyelse
KA2 hjälpte sjuksköterskorna med receptförnyelseönskemål. Förnyelse av recepten
genomfördes via 1177. Eftersom KA2 inte hade behörigheten att direkt förnya receptet fick KA2 i princip sortera receptförnyelseönskemålen, de som var lätta att hantera skickades direkt till läkaren för signering. Andra receptförnyelseönskemål som var mer komplexa eller där läkarbedömning behövdes, fick sjuksköterskorna skicka dem till läkaren då.
4.1.3 Övriga arbetsuppgifter
KA1 deltog i fortbildning för läkemedelssamordnare som handlade om olika punkter, tex nationella läkemedelslistan och förskrivningskollen, dokumentation i Cosmic och Pascal, läkemedelskostnader och budget, kommunala läkemedelsförråd och klimatbaserade inhalatorer.
4.2 Semi-strukturerade intervjuer
Utifrån semi-strukturerade intervjuerna med alla KA har flera teman och kategorier identifierats, här nedan rapporteras dessa.
Tabell 2: En översikt över identifierade tema och kategorier av semi-strukturerade intervjuer med KA.
Tema Kategorier
Arbetsplats och arbetssätt
Att arbeta på plats på vårdcentral Konsekvenser av pandemin
Distansarbetet med annan vårdcentral och särskilda boenden Ronda på särskilda boenden
Patienthembesök
Tidsineffektivt att leta efter patienter för läkemedelsgenomgång i början
Arbetsuppgifter Enkla läkemedelsgenomgångar
Fördjupade läkemedelsgenomgångar
Läkemedelsrelaterade frågor på en enskild patient Uppföljning av patienter
Rutiner för läkemedelshantering
Tekniska frågor om journalsystem och Pascal Receptförnyelse
Beställer och bedömer labprover med avseende på en enskild patient Samarbetet med
andra hälso- och sjukvårdspersonal
Mestadels samarbete med läkare och sjuksköterskor Samarbetet med andra apotekarkollegor
Samarbetet med övriga vårdpersonal Patientpopulation Mestadels äldre patienter med polyfarmaci
Diagnoser som hanteras i primärvården Framtida
arbetsuppgifter och utmaningar
Utveckling av arbetsuppgifter utifrån behovet i olika arbetsplatser Utökad behörighet för fler arbetsuppgifter i framtiden
Krävande arbete som en enda apotekare på vårdcentralen Fokus på läkemedelskostnader
Identifiering av den kliniska apotekarens uppdrag i framtiden
4.2.1 Arbetsplats och arbetssätt Att arbeta på plats på vårdcentral
De flesta KA berättade om sättet som de arbetar på när de är på vårdcentralen. En KA nämnde att en del patientbesök bokas in efter förfrågan via läkare eller sjuksköterska för att gå igenom patientens läkemedel eller specifika läkemedelsrelaterade frågor. Utöver detta förklarades att arbetet på vårdcentralen ger möjligheten att till exempel delta i diabetesronder tillsammans med läkare och sjuksköterskor, detta för att diskutera läkemedel eller behandlingsalternativ hos en patient eller för att följa upp en diabetiker. Vissa KA brukade arbeta utifrån tidboken eller besökslistan för att se om det finns äldre patienter som har flera än fem läkemedel som behöver en läkemedelsgenomgång och prioritera arbetsdagen med avseende på de inbokade patienterna. Ytterligare berättade en KA att primärvårdsapotekarna är ett stöd för hela primärvården i regionen, där de svarar på remisser som primärvårdsläkarna skickar som kan
som arbetar på vårdcentralen hade ett eget fast arbetsrum och förklarade hur viktigt det är att ha ett fast rum för att vara lättillgänglig för annan vårdpersonal. Däremot fick vissa KA hoppa runt mellan olika rum på vårdcentralen, vilket ställde krav på att meddela vårdcentralens personal så att de ska veta vart KA sitter. När det gäller KA som arbetade på
äldrevårdsenheten, delade KA apotekarkontor med andra apotekarkollegor.
Konsekvenser av pandemin
Som det har nämnts här ovan har sex KA intervjuats, varav två observerats. Anledningen till att endast två KA observerades var att vissa KA behövde arbeta hemifrån på grund av
pandemin, där omstrukturering av rumsfördelningen på vårdcentralen behövdes. Detta för att kunna ta emot patienter med infektionssymtom samt minska trängsam genom att sänka antal personer på vårdcentralen.
Distansarbetet med annan vårdcentral och särskilda boenden
De flesta KA nämnde att de brukade arbeta på distans med andra vårdcentraler, särskilda boenden eller äldrevårdsenheter. Distansarbetet med vårdcentralerna, särskilda boenden och äldrevårdsenheten förekom i form av förfrågningar, remisser eller önskemål om
läkemedelsgenomgång inför medicinska vårdplaneringar av läkare som arbetade på särskilda boenden. Ingen kontakt med patienterna hände, dock genomfördes en läkemedelsgenomgång där synpunkter skickades skriftligt med förslag på läkemedelsförändringar utifrån
symtomskattning och läkemedelslista.
Ronda på särskilda boenden
Några KA berättade att de brukade stötta upp med ronder på särskilda boenden tillsammans med läkare och sjuksköterskor. Exempel på hur detta utfördes var genom att patienter som hade komplexa läkemedelsbehandlingar valdes ut, med hjälp av journalanteckningar och PHASE-20 formulär förbereddes en läkemedelsgenomgång av KA och specifika förslag diskuterades därefter med läkare och sjuksköterskor på boendet.
” Som en del av hur en arbetsdag kan se ut, […] finns det tre SÄBO och med alla tre har jag ett samarbete där sjuksköterskorna på boendet väljer patienter med komplexa läkemedelsbehandlingar eller specifika problem och då förbereder de PHASE-20 och skickar de till mig och jag gör en genomgång bara på papper, från
journalanteckningar[…] Förbered en genomgång […] och då rondar jag mina patienter tillsammans med sjuksköterskan och läkaren, vi går igenom mina förslag och det kan vara ändringsförslag […]. ” – KA5
