En kort sammanfattning av prevalens, diagnos,
behandlingsalternativ och aktuell data
2
Sues historia: en patient med aortastenos
12007 drabbades Sue av en hjärtinfarkt och fördes till sjukhus. Efter en hjärtoperation ombads Sue att besöka sin husläkare två gånger om året för övervakning av sin hälsa.
2013 märkte Sue att hon ofta blev andfådd, något som påverkade hennes livskvalitet och dagliga aktiviteter. Hon bestämde sig för att rådfråga sin husläkare som konstaterade att Sue hade utvecklat allvarlig aortastenos.
Aortastenos: en överblick
Aortastenos är en livshotande hjärtklaffsjukdom som är vanligast hos äldre på grund av åldersrelaterad förkalkning i aortaklaffen.
Figur anpassad från2 0 Prevalens av måttlig eller allvarlig aortastenos (%)
6 5 4 3 2 1
<45 45–54 Ålder (år)
55–64 65–74 ≥75
Prevalensen av aortastenos ökar med åldern och är märkbart högre hos den äldre befolkningen (65 år och äldre). Epidemiologiska studier som inkluderar personer över 80 år visar att prevalensen av aortastenos stiger till än högre nivåer; en av åtta personer lever med aortastenos.3
Prevalens av aortastenos enligt ålder
3
Sjukdomsförlopp vid aortastenos
Den vanligaste orsaken till aortastenos är en degenerativ process som leder till förkalkning, ansamling av fett och inflammatorisk infiltration i klaffbladen (en process som är mycket lik den för ateroskleros). Klaffbladen blir allt styvare, vilket kan leda till en förträngning i klafföppningen som gör att blodflödet hindras och hjärtat tvingas pumpa hårdare.4
När denna ökade tryckbelastning på hjärtat uppträder symtomatiskt minskas patientens förväntade livslängd avsevärt, och en bedömning om ett eventuellt hjärtklaffsbyte bör snarast genomföras.5,6
Överlevnad (%)
Ökad förträngning, överbelastning av hjärtat 100
80
60
40
20
Ålder (år) 40
0 50 60 70 80
Symtom
Latenstid
Genomsnittlig livslängd
Figur anpassad från7
Severe Moderate
Lindrig
Allvarlig Normal
Måttlig
Vanligt sjukdomsförlopp och överlevnadstal hos patienter med aortastenos
Överlevnaden hos patienter med allvarlig aortastenos är så låg som 50 % efter två år och 20 % efter fem år från det att symtomen uppträdde för första gången.5
4
Diagnostisering av aortastenos
Symtom
Aortastenos förekommer ofta utan symtom vid lindrig till måttlig stenos.
Eftersom symtomen ofta utvecklas successivt kan de misstolkas som ”vanliga”
ålderstecken8, vilket gör att patienter ofta anpassar sin livsstil därefter och blir mer stillasittande.9
Symtom på allvarlig aortastenos innefattar:7,10
Många patienter med aortastenos verkar inledningsvis inte ha några symtom, eftersom de anpassar sin livsstil för att minimera inverkan av symtom. Ett arbetsprov kan dock avslöja symtom hos upp till 37 % av patienterna med allvarlig aortastenos.11
Riskfaktorer
Faktorer där risken för att utveckla aortastenos är störst innefattar:12
• framskriden ålder (≥ 65 år)2
• kardiovaskulära riskfaktorer, bl.a. högt blodtryck, diabetes och rökning
• annan komorbiditet, bl.a. kroniska njursjukdomar, kranskärlssjukdomar Tryckande smärta i
bröstet Andningsbesvär
Minskad fysisk
aktivitet Trötthet
Yrsel, känsla av svaghet eller
svimning vid ansträngning Hjärtklappning
5
Auskultation: vikten av screening
Aortastenos kan vara svår att upptäcka, även när den blir symtomgivande.
Orsakerna till detta är bland annat bristande patientutbildning och medvetenhet om tillståndets symtom,4,13 risk för förväxling med samtidigt förekommande hjärttillstånd, oregelbunden kontakt mellan patienter och husläkare, samt brist på regelbunden auskultation.13
Eftersom symtom ibland kan uppträda först vid allvarlig aortastenos bör en grundlig undersökning genomföras hos patienter med misstänkta klaffsjukdomar. Faktum är att de flesta patienter med aortastenos får sin diagnos först efter auskultation.9
Det blåsljud som vanligtvis förknippas med aortastenos:4,9
• är ett hårt systoliskt utstötningsblåsljud
• är ett enda eller paradoxalt delat andra hjärtljud
• är vanligen lättast att höra vid den högra sternala gränsen, 2:a interkostalrummet
• strålar ofta ut till båda halspulsådrorna
När aortastenos övergår från lindrig till allvarlig ökar frekvensen och längden på blåsljudet på grund av den ökade förkalkningen och förträngningen i hjärtklaffen, vilket leder till förhöjd turbulens i blodflödet.15
Särskilda undersökningsfynd vid aortastenos
16• pulsfrekvens och pulsrytm: vanligen låg amplitud och långsam ökning av artärpuls (långsamt ökande puls)
• lågt blodtryck med svagt pulstryck
• palpabel hjärtspetsstöt
• möjliga tecken på hjärtinkompensation, t.ex. basala lungkrepitationer
”En klinisk undersökning, i synnerhet auskultation, är första steget mot diagnosen hjärtklaffsjukdom och en bedömning av sjukdomens svårighetsgrad. I samband med detta ska man beakta att även svaga blåsljud kan tala för en hjärtklaffsjukdom, särskilt vid samtidigt förekommande hjärtsvikt”
Mangner och Schuler, Herz 201314 Normal
Aortastenos
Diastole Systole Diastole Systole
6
0
Överlevnad bland patienter (%)
100
80
60
40
20
3 4 5
2
1 6 7 8
Tid från diagnos (år)
9 10 11 12 13 14 15 Inget aortaklaffsbyte
Aortaklaffsbyte Figur anpassad från17
Överlevnad bland patienter med allvarlig symtomgivande aortastenos
Behandlingsalternativ
På grund av hjärtinkompensationen4, som nästan oundvikligen förvärras, och den avsevärt större risken för plötslig död hos personer som inte får behandling, rekommenderas det starkt att ett tidigt ingrepp görs hos patienter med allvarlig symtomgivande aortastenos.6,7 Medicinsk behandling kan lindra symtom tillfälligt, men den ger inga förbättrade resultat.6 Ballongvalvuloplastik kan övervägas som bro till klaffbyte, men den följs vanligen av restenos
och försämring inom 6–12 månader.6 Aortaklaffsbyte är den enda effektiva behandlingen vid svår aortastenos.6
Kirurgiskt aortaklaffsbyte
I frånvaro av andra samtidiga allvarliga
sjukdomstillstånd är ett kirurgiskt aortaklaffsbyte (sAVR) indicerat hos flertalet symtomatiska patienter med uttalad aortastenos.6 sAVR är ett förfarande inom öppen hjärtkirurgi, där kirurgen avlägsnar den sjuka trånga klaffen och ersätter den med antingen en mekanisk eller en biologisk klaff.
Varje år utförs mer än 200 000 kirurgiska
hjärtklaffsoperationer i hela världen.18 I årtionden har sAVR gett utmärkta resultat både vad gäller överlevnad och förbättring av livskvalitet.7,19–21 En tredjedel av patienterna remitteras dock inte för sAVR på grund av deras höga risk vid operation.22
Mekanisk hjärtklaff:
tvåbladig utformning
Biologisk hjärtklaff:
PERMOUNT Magna Ease
Överlevnaden efter 10 år bland patienter med symtomgivande allvarlig aortastenos var 62 % för personer med aortaklaffsbyte (AVR). Överlevnaden minskade markant till 2 % bland personer utan aortaklaffsbyte.17
7
Kateterburen implantation av aortaklaff
Kateterburen implantation av aortaklaff (TAVI) rekommenderas för patienter med uttalad symtomgivande aortastenos som enligt ett multidisciplinärt hjärtteam (vanligen minst en kirurg, en narkosläkare och en kardiolog) bedöms vara olämpliga eller löper hög risk vid konventionell kirurgi, eftersom allvarlig komorbiditet ökar deras risknivå.6
TAVI möjliggör en perkutan ersättning av hjärtklaffen och kan utföras med lokalbedövning eller narkos.23 Vid detta mindre invasiva förfarande dras klaffen ner till en pennas storlek inuti en kateter. Katetern förs sedan in i kroppen, i de flesta fall via en artär i ljumsken. När TAVI-klaffen med stor precision är placerad inuti den förträngda aortaklaffen släpps eller expanderas den för att fästa ordentligt.
Liksom sAVR lindrar TAVI symtomen på både kort och lång sikt samt ökar den förväntade livslängden och förbättrar livskvaliteten. Huvudfördelarna med TAVI är ett kortare förfarande,25 mindre smärtor och en kortare sjukhusvistelse.26 Dessutom är TAVI mindre invasiv än öppen hjärtkirurgi27 och har en kortare återhämtningstid än sAVR.28
Kateterburen aortaklaff:
Edwards SAPIEN 3
TAVI utförs vanligtvis via femoralartären, men denna metod måste uteslutas hos vissa patienter med uttalade perifera artärsjukdomar. Andra alternativ är tillgång via hjärtspetsen (transapikal) eller via aortan efter ett litet snitt i bröstkorgen (transaortal).24
Transfemoral metod Transapikal metod Transaortal metod
Sjuklig (förkalkad)
medfödd aortaklaff Sjuklig (förkalkad)
medfödd aortaklaff Sjuklig (förkalkad) medfödd aortaklaff
8
Klinisk evidens för TAVI
PARTNER-studien
PARTNER-studien (Placement of AoRtic TraNscathetER Valves) var den första prospektiva, randomiserade och kontrollerade studien av TAVI-hjärtklaffar och ledde till betydande ändringar i rekommendationer för behandlingen av allvarlig aortastenos.29
Två patientgrupper studerades hos vilka TAVI jämfördes med
• grupp A: kirurgiskt AVR för högriskpatienter30
• grupp B: standardbehandling (medicinsk behandling) för inoperabla patienter31
Idag kan resultaten för båda grupperna granskas med upp till 5 års uppföljning.
”Den slutgiltiga 5-års-
uppföljningen av högriskpatienter visar likvärdiga resultat efter TAVI och sAVR. Vi upptäckte inga betydande skillnader vad gäller dödsfall oavsett orsak, dödsfall p.g.a. hjärt- kärlsjukdomar, stroke eller behov av upprepade sjukhusvistelser.
Mot bakgrund av dessa resultat är TAVI ett alternativ till ett kirurgiskt ingrepp för att behandla aortastenos hos högriskpatienter.”
PARTNER-studiens prövare30
0
Totalmortalitet (%)
100 80 60 40 20
12 24
Tid (månader)
36 48 60
TAVI-gruppen
HR 1.04, 95% CI 0.86–1.24; p=0.76 Kirurgiskt AVR-gruppen
Kaplan-Meier-analys av dödsfall oavsett orsak. Figur anpassad från30
Grupp A – TAVI kontra sAVR för högriskpatienter30
”TAVI är mer fördelaktigt än standardbehandling för behandlingen av inoperabel aortastenos. TAVI bör starkt övervägas för patienter som inte är kandidater för kirurgiskt aortaklaffsbyte för att förbättra deras överlevnad och funktionella status.”
PARTNER-studiens prövare31
Grupp B: TAVI kontra standardbehandling för inoperabla patienter31
Kaplan-Meier-analys av dödsfall oavsett orsak. Figur anpassad från31 0
Totalmortalitet (%)
12 24
Tid (månader)
36 48 60
TAVI-gruppen
HR 0.50, 95% CI 0.39–0.65; plog-rank <0.0001 Standardbehandlingsgruppen
100 80 60 40 20
9
Sues historia: en patient med aortastenos
1Sue fick diagnosen aortastenos och remitterades för aortaklaffbyte. Hjärtteamet bestämde sig för TAVI-metoden på grund av Sues höga risk vid operation och en tidigare öppen hjärtkirurgi.
Livet före ingreppet
”Före ingreppet hade jag det svårt när jag sportade utomhus med mina barnbarn, och vissa dagar var jag väldigt andfådd när jag gick uppför trappan. Som hängiven golfspelare var jag mycket upprörd över att jag kände mig för andfådd för att spela.”
Livet efter ingreppet
”Jag hade inga symtom när jag vaknade upp och jag var osäker på om det var på grund av bedövningen – men det var faktiskt för att ingreppet var så minimalinvasivt. Jag skrevs ut från sjukhuset redan efter två dagar.”
”Min återhämtning var helt otrolig, jag mådde så bra efter så kort tid.
Efter bytet av aortaklaffen blev jag snabbt aktiv igen. Varje dag kände jag att det blev enklare att andas, och sen märkte jag att jag inte längre blev andfådd. Jag är en aktiv farmor med sex barnbarn, så jag är väldigt tacksam över att ha fått tillbaka mitt vanliga liv, att kunna spela fotboll med barnbarnen och njuta av den förnyade livskraften.”
Livskvalitet efter TAVI
”I dag gör TAVI det möjligt för patienter med hög risk vid operation eller med kontraindikationer vid kirurgiskt AVR att dra nytta av en effektiv behandling av aortastenos.”
Himbert et al. J Am Coll Cardiol, 200932
10
Sues historia: en patient med aortastenos
1”Innan jag fick diagnosen hade min läkare aldrig undersökt mitt hjärta med stetoskop. Jag har fått veta att det är ett väldigt enkelt sätt att ta reda på om man har en hjärtklaffsjukdom. Jag tycker att det verkligen vore bra om alla patienter över 60 lät undersöka sitt hjärta regelbundet, och om fler människor vore medvetna om hjärtklaffsjukdomar och de eventuella riskerna om tillståndet inte behandlas.”
Vill du veta mer?
För information om aortastenos, gå till www.lyssnapåhjärtat.se Mer material om aortastenos kan beställas utan kostnad via den här webbplatsen.
Lyssna...
Misstänk...
Remittera...
efter ett blåsljud
att ett systoliskt blåsljud kan tyda på aortastenos
till en kardiolog för vidare undersökning
Screena för aortastenos och rädda liv
Trots att aortastenos är en vanlig och livshotande sjukdom får den inte den uppmärksamhet den förtjänar. Hos många patienter förblir tillståndet oupptäckt, medan andra som diagnostiseras inte får ett klaffbyte – detta trots den dåliga prognosen och tillgängligheten för effektiva behandlingar.
Du har som allmänläkare en avgörande roll när det gäller att upptäcka aortastenos hos patienter. Först genom att rutinmässigt auskultera riskpatienter med avseende på blåsljud, för att sedan remittera dem som misstänks ha aortastenos till en kardiolog för ytterligare utvärdering genom ekokardiografi.
Om du har en patient i riskzonen för aortastenos, följ nedanstående steg:
11 Källhänvisningar
1. http://www.heartvalvevoice.com/stories/sue-jardines-heart-valve-disease-story. Accessed August 12, 2016.
2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005–11.
3. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling Study. J Am Coll Cardiol 2013;62:1002–12.
4. Grimard BH, Larson JM. Aortic stenosis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2008;78:717–24.
5. Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38:61–7.
6. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC);
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Vahanian A,
Alfieri O, Andreotti F et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:2451–96.
7. Carabello BA. Introduction to aortic stenosis. Circ Res 2013;113:179–85.
8. Alliance for Aging Research. Aortic Stenosis: Under-Diagnosed and Under-Treated. 2010. https://www.
agingresearch.org/newsletters/view/36. Accessed August 12, 2016.
9. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. Circulation 2014;10;129:2440–92.
10. Mayo Clinic Staff. www.mayoclinic.com http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aortic-stenosis/basics/
symptoms/con-20026329. Accessed August 12, 2016.
11. Das P. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J 2005;26:1309–13.
12. Kamath AR, Pai RG. Risk factors for progression of calcific aortic stenosis and potential therapeutic targets. Int J Angiol 2008;17:63–70.
13. Gaede L, Di Bartolomeo R, van der Kley F et al. Aortic valve stenosis: what do people know? A heart valve disease awareness survey of over 8,800 people aged 60 or over. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2016;12:883–9.
14. Mangner N, Schuler G. ESC guidelines on the management of valvular heart disease. What has changed and what is new? Herz. 2013;38:828–37.
15. Das P, Pocock C, Chambers J. The patient with a systolic murmur: severe aortic stenosis may be missed during cardiovascular examination. QJM 2000;93:685–8.
16. Morris P, Warriner D, Morton A. In: Eureka: Cardiovascular Medicine. JP Medical Ltd. 2015. London, England.
17. Brown ML, Pellikka PA, Schaff HV et al. The benefits of early valve replacement in asymptomatic patients with severe aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:308–15.
18. Brown JM, O’Brien SM, et al. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:82–90.
19. Conti V, Lick SD. Cardiac surgery in the elderly: indications and management options to optimize outcomes. Clin Geriatr Med 2006;22:559–74.
20. Sundt TM, Bailey MS, Moon MR et al. Quality of life after aortic valve replacement at the age of >80 years.
Circulation 2000;102(suppl.): 70–4.
21. Chiappini B, Camurri N, Loforte A et al. Outcome after aortic valve replacement in octogenarians. Ann Thorac Surg 2004;78:85–9.
22. van Geldorp MW, van Gameren M, Kappetein AP et al. Therapeutic decisions for patients with symptomatic severe aortic stenosis: room for improvement? Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:953–7.
23. Fröhlich GM, Lansky AJ, Webb J. Local versus general anesthesia for transcatheter aortic valve implantation (TAVR) – systematic review and meta-analysis. BMC Med 2014;12:41.
24. Stortecky S, O’Sullivan CJ, Buellesfeld L et al. Transcatheter aortic valve implantation: the transfemoral access route is the default access. EuroIntervention 2013;9:S14-S18.
25. Hamm CW, Möllmann H, Holzhey D et al. The German Aortic Valve Registry (GARY): in–hospital outcome. Eur Heart J 2014;35:1588–98.
26. Minutello RM, Wong SC, Swaminathan RV et al. Costs and in-hospital outcomes of transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement in commercial cases using a propensity score matched model. Am J Cardiol 2015;115:1443–7.
27. Raiten JM, Gutsche JT, Horak J et al. Critical care management of patients following transcatheter aortic valve replacement. F1000Research 2013;2:62.
28. Kleczyński P, Bagieński M, Sorysz D et al. Short- and intermediate-term improvement of patient quality of life after transcatheter aortic valve implantation: a single-centre study. Kardiol Pol 2014;72:612–6.
29. Leon MB, Smith CR, Mack M et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597–607.
30. Mack MJ, Leon MB, Smith CR et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial.
Lancet 2015;385:2477–84.
31. Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial Lancet 2015;385:2485–91.
32. Himbert D, Descoutures F, Al-Attar N et al. Results of transfemoral or transapical aortic valve implantation following a uniform assessment in high-risk patients with aortic stenosis.
J Am Coll Cardiol 2009;54:303–11.
Alla citat som används i detta material är tagna från oberoende tredjepartspublikationer och är inte avsedda för att antyda att sådana tredje parter har granskat eller rekommenderat någon av produkterna från Edwards Lifesciences.
Edwards, Edwards Lifesciences, den stiliserade E-logotypen, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, Magna, Magna Ease, PARTNER, PERIMOUNT, PERIMOUNT Magna, SAPIEN och SAPIEN 3 är varumärken som tillhör Edwards Lifesciences Corporation.
© 2017 Edwards Lifesciences Corporation. Alla rättigheter förbehålls. ESW7189/07-17/THV Edwards Lifesciences • Route de l’Etraz 70, 1260, Nyon, Schweiz • edwards.com
