Förändringar i internaliserande- och externaliserande problem hos ungdomar efter Intensiv Kontextuell Behandling av självskada (IKB): En pretest-postteststudie med 25 deltagare inom barn- och ungdomspsykiatri

Förändringar i internaliserande- och externaliserande problem hos

ungdomar efter Intensiv Kontextuell Behandling av självskada (IKB)

En pretest-postteststudie med 25 deltagare inom barn- och ungdomspsykiatri

Therése Falkdalen och David Johansson

Psykologiska Institutionen Examensarbete 15 hp

Psykoterapeutprogrammet 90 hp Vårterminen 2021

Handledare: Therese Anderbro

English title: Changes in internalizing- and externalizing problems

among adolescents after Intensive Contextual Treatment for Self-Harm

(ICT) – A pretest-posttest study on 25 participants in child- and

adolescent psychiatry.

FÖRÄNDRINGAR I INTERNALISERANDE- OCH EXTERNALISERANDE PROBLEM HOS UNGDOMAR EFTER INTENSIV KONTEXTUELL BEHANDLING AV

SJÄLVSKADA (IKB)

Therése Falkdalen och David Johansson

Internaliserande- och externaliserande problem som självskadande- och normbrytande beteende hos barn och unga innebär lidande för de drabbade och deras anhöriga. Effekten av interventioner har ofta visats vara blygsam och varierande. IKB är en lovande behandlingsform bestående av en integrerad individ- och familjeterapeutisk modell med teoretisk grund inom KBT, DBT och FFT. Studien följde upp förändringar i problembilden efter IKB-behandling för 25 ungdomar och föräldrar inom BUP, genom en engrupps-, pretest-posttestdesign. Resultaten visade på signifikanta små- till stora effekter på internaliserande- och externaliserande problem, på funktionsnivå hos ungdomar liksom på föräldrars psykiska hälsa. Effekterna hade generellt inget samband med potentiella moderatorvariabler som ålder, behandlingstid och familjeomständigheter. Resultaten ger preliminärt stöd för att IKB kan vara en verksam intervention för ungdomar med internaliserande- eller externaliserande problem. Framtida forskning behöver emellertid replikera fynden i bättre kontrollerade studier.

Hur kan vi minska självskadande- och normbrytande beteende hos barn och unga?

Problembeteenden av dessa slag kan resultera i ingripanden från samhället som placeringar via socialtjänsten, vilket är ekonomiskt kostsamt och innebär en stor påverkan på både ungdomens och familjens liv. Exempelvis kan placeringar leda till bristande kontakt mellan föräldrar och barn, en känsla av misslyckande och minskad känsla av självbestämmande hos familjen (Vigren et al., 2016). Ökad kunskap om dessa problembeteenden och möjliga insatser mot dem är angeläget.

Självskadebeteende är förknippat med stort lidande både för individen och anhöriga. Självmord ligger högt upp bland dödsorsaker för personer mellan 15 och 24 år (McCauley et al., 2018;

Piqueras, Soto-Sanz, Rodríguez-Marín, & García-Oliva, 2019), och hela 25–45 % av unga

personer har någon gång skadat sig själva medvetet (Bjärehed, Wångby-Lundh, & Lundh,

2012). Beteendet är också förknippat med en hög grad av samsjuklighet med ångest, depression,

personlighetsstörningar och drogmissbruk (Bråthén Wijana, Enebrink, Liljedahl, & Ghaderi,

2018). Behovet av verksamma och kostnadseffektiva behandlingar för barn och ungdomar i

denna målgrupp är därför stort. Trots den höga förekomsten av suicid och självskadande

beteende, och trots att forskningen har ökat för vilka interventioner som kan vara lämpliga för

unga personer med självskadebeteende, finns emellertid fortfarande få evidensbaserade

behandlingar för ungdomar (Asarnow, Berk, Hughes, & Anderson, 2015). Olika behandlingar

har visat potential, och interventioner som har identifierats som verksamma inkluderar

behandlingskomponenter riktade mot både familj och individ, med fokus på förbättrat

föräldraskap och stärkande av individuella färdigheter. Mer forskning behövs emellertid för att

utvärdera dessa behandlingar och för att replikera lovande fynd (Glenn, Franklin, & Nock,

2015).

Även normbrytande beteende som aggression hos barn och unga är angeläget att uppmärksamma då det innebär en påfrestning för såväl barnet som anhöriga och samhället i stort (Bartels et al., 2018). Uppförandestörning, som beskriver ett beteendemönster av antisocialitet och aggressivitet, är exempelvis en stor ekonomisk kostnad för samhället (Frick, 2001), och problematiskt beteende i barn- och ungdomsåren, som aggression och trots, har visat sig kunna predicera senare psykisk ohälsa i vuxen ålder (Reef, Diamantopoulou, van Meurs, Verhulst, & van der Ende, 2010). Den internationella prevalensen av kliniskt signifikanta beteendestörningar som trots- och uppförandestörning hos barn och unga har i en metaanalys beskrivits vara 5,7 % (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye, & Rohde, 2015). Av ovanstående skäl har mycket forskning riktats mot normbrytande beteenden som aggression hos barn och unga, men effekten av interventioner har varierat och ibland har interventioner till och med visat sig vara kontraproduktiva (Frick, 2001). En förklaring till detta har föreslagits kunna vara de heterogena orsakerna till aggression och den utbredda samförekomsten med annan psykisk ohälsa, vilket implicerar att insatser bör fokusera bredare än på enbart aggression för att kunna vara effektiva (Bartels et al., 2018). I en syntes av 72 metaanalyser och översikter på icke- farmakologiska interventioner mot aggression i barndomen, bland individer som börjat uppvisa sådant beteende, visades på små till moderata effektstorlekar, där en modererande faktor för utfallet var involvering av föräldrar i behandling (Hendriks, Bartels, Colins, & Finkenauer, 2018).

Internaliserande- och Externaliserande Problem

Ett sätt att beskriva anpassningssvårigheter hos unga som visat sig ha ett samband med självskadande- och normbrytande beteende, är den relativt vanliga uppdelningen i internaliserande- respektive externaliserande problem (Forns, Abad, & Kirchner, 2011;

Piqueras et al., 2019). Internaliserande problem är inåtriktade i form av oro och obehag, och är förknippade med psykiatriska svårigheter som exempelvis ångest och depression.

Externaliserande problem är istället utåtriktade i form av aggression och regelbrytande, där bristande respekt för sociala normer kan förekomma och friktion kan uppstå i kontakten med omgivningen. Externaliserande problem brukar anses förknippade med psykiatriska svårigheter som trotssyndrom och uppförandestörning, men även substansbruk. (Forns et al., 2011)

Såväl internaliserande- som externaliserande problem har visats ha ett samband med självskada (Kranzler, Fehling, Anestis, & Selby, 2016; Meszaros, Horvath, & Balazs, 2017) och med suicidala beteenden (Piqueras et al., 2019). En kombination av både internaliserande- och externaliserande problem har i en svensk kontext till och med visat sig vara förknippat med en undergrupp av ungdomar med särskilt frekvent och varierat självskadande beteende (Bjärehed et al., 2012). Externaliserande problem under uppväxten utgör vidare en riskfaktor för senare normbrytande beteenden som brottslighet och våld (Liu, 2004). Därmed är begreppen kopplade till den forskning som finns på självskadande- och normbrytande beteende, och i studier på effekt och effektivitet vid behandling har skattningar av internaliserande- och externaliserande problem använts som utfallsmått (Battagliese et al., 2015). Det finns därmed fog för att betrakta minskningar i internaliserande- och externaliserande problem som något som kan ha ett samband med minskningar i självskadande- och normbrytande beteende.

Intensiv Kontextuell Behandling av Självskada

Intensiv Kontextuell Behandling av Självskada (IKB) (Vigren et al., 2016) är en svensk,

förhållandevis ny, inlärningspsykologisk behandlingsmodell för självdestruktivitet och

självskadebeteende. Behandlingsmetoden är riktad mot ungdomar och är en integrerad individ-

och familjeterapeutisk modell där ungdomen får hjälp på individnivå samtidigt som föräldrar,

syskon och vid behov andra anhöriga deltar i behandlingen. Behandlingen bygger på kognitiv

beteendeterapi (KBT), dialektisk beteendeterapi (DBT) (Linehan, 1993) och funktionell familjeterapi (FFT) (Alexander & Parsons, 1982). Tanken med att kombinera KBT, DBT och FFT i en behandling är att terapierna har likheter i form av hög grad av struktur och utifrån sitt innehåll bedöms kunna vara verksamma för individer med stora emotionella och beteendemässiga problem. De tre terapiformerna bedöms dessutom kunna potentiera varandra genom att de olika interventionerna förstärker varandra i det kliniska behandlingsarbetet med ungdomar och familjer (Vigren et al., 2016).

KBT bygger på inlärningsteori och på idén att beteenden hos en individ sker i ett sammanhang.

En annan viktig utgångspunkt i KBT är att tankar (kognitioner), känslor (emotioner) och beteenden påverkar varandra, och att förändringar i exempelvis tankar kan påverka beteenden och känslor (Socialstyrelsen, 2019a). Fokus i KBT är att hjälpa människor att utveckla mer adaptiva beteenden, vilket görs genom exempelvis beteendeexperiment (Vigren et al., 2016).

KBT har ett betydande empiriskt stöd för ungdomar med internaliserande problematik som depression, ångest, tvång och PTSD, vilka tillsammans utgör den vanligaste psykiatriska problematiken för barn och ungdomar (Wergeland, Riise, & Öst, 2021). KBT är också prioriterad behandling för ångest- och depressiva tillstånd enligt nationella riktlinjer i Sverige (Socialstyrelsen, 2020). Studier som utvärderat behandlingar innehållandes KBT och samtidiga familjeinterventioner har visat på effekt såväl avseende ångest- och depressionsproblematik som självskadebeteenden (Asarnow et al., 2015; Carr, 2014; Pineda & Dadds, 2013). I en metastudie angående KBT och externaliserande problem, har även noterats en moderat övergripande effekt sett över alla betingelser och utfallsmått (Battagliese et al., 2015). KBT- behandlingar vid externaliserande problem har slutligen visats ha större effekt om den ges till både barn och föräldrar samtidigt (Hendriks et al., 2018).

Även DBT bygger på inlärningsteori och delar många utgångspunkter med KBT. Vad som särskiljer DBT är att terapiformen dessutom har ett tydligt fokus på emotionsreglering (Socialstyrelsen, 2021). Inom DBT betraktas självskadande beteende som ett dysfunktionellt sätt att hantera lidande som i sin tur uppkommer genom att individen inte har andra färdigheter, eller möjlighet att använda dessa färdigheter, för att hantera sin tillvaro (Vigren et al., 2016).

Behandlingsinsatser vid DBT rymmer därför att utveckla nya färdigheter, bl.a. genom övningar inom områden som; medveten närvaro för ökad självmedvetenhet, krisfärdigheter för att bättre kunna motstå impulsivt beteende, känsloreglering avseende såväl positiva- som negativa känslor och relationsfärdigheter för att bibehålla och bättre kunna hantera relationer till andra.

Valideringsfärdigheter för att acceptera och förstå olika perspektiv är viktiga att utveckla och

bidrar till att minska starka känslosvängningar. (Rathus & Miller, 2015). I en översikt från 2013

av randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier) på DBT vid självskadebeteende, var

resultaten blandade med vissa studier som visade signifikant bättre effekt av DBT jämfört med

sedvanlig behandling (TAU), och vissa som visade icke-signifikanta skillnader. För gruppen

ungdomar hittades i översikten endast kvasiexperimentella studier, vilka inte visade på

signifikanta skillnader mellan en anpassad variant av DBT och TAU. Sammanfattningsvis

noterades att det därmed inte fanns evidens för en anpassad variant av DBT för självskadande

beteende hos ungdomar (Lundh L-G., 2013). I en mer nylig RCT-studie noterades emellertid

en signifikant större reduktion av självskadande beteende bland ungdomar efter ett DBT-

program jämfört med efter individuell- eller gruppstödterapi (McCauley et al., 2018), och i en

öppen pilotstudie har en version av DBT anpassad för ungdomar (DBT-A) visat på signifikant

effekt på att minska förekomsten av icke-suicidal självskada (Fleischhaker et al., 2011). En

annan modifierad version av DBT har visat sig ha signifikant effekt även på brottsligt- och

aggressivt beteende hos ungdomar (Nelson-Gray et al., 2006). Ytterligare forskning kring

antisocialitet och DBT i en svensk kontext, har slutligen visat på en minskning av

dysfunktionella beteenden i form av såväl självskada som verbal- och fysisk aggression efter behandling (Wetterborg et al., 2020).

FFT bygger bl.a. på beteendeterapeutiska principer och är utvecklad för tonårsfamiljer där ungdomen har ett normbrytande beteende (Socialstyrelsen, 2019b). Terapiformen fokuserar på det relationella samspelet mellan individ och familjekontext, och försöker åstadkomma en förbättrad kommunikation genom att minska kritiska kommentarer och fientlighet mellan familjemedlemmar. Detta åstadkoms bl.a. genom att identifiera olika relationella behov som kan finnas hos familjemedlemmarna (Vigren et al., 2016), och genom att göra positiva omformuleringar av negativa kommentarer (Socialstyrelsen, 2019b). En central del i behandlingsupplägget för såväl DBT som FFT är motivationsarbete och ansträngningar att minska bortfall ur behandlingen (Vigren et al., 2016). I barn- och ungdomspsykiatrins riktlinjer för beteendeproblem rekommenderas FFT som behandling vid måttliga beteendeproblem i hem- och andra miljöer (Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri, 2019). En RCT- studie har inte funnit någon skillnad mellan FFT och TAU vad gäller antisocialt beteende (Humayun et al., 2017). Samtidigt har åtminstone en annan RCT-studie visat på signifikant reduktion av brottsligt beteende hos ungdomar efter behandling med FFT jämfört med sedvanlig frivård (Sexton & Turner, 2010).

Genom att kombinera inslag från KBT, DBT och FFT i IKB är förhoppningen att förbättra patienters psykiska mående samt färdigheter i att hantera såväl emotioner som relationer (Vigren et al., 2016). Utifrån den effekt som de olika terapierna kan ha på psykisk ohälsa, självskada och aggressivt beteende, verkar det rimligt att anta att IKB kan ha effekt på samtliga dessa problem. Från en tidigare studie (Bråthén Wijana et al., 2018) finns också preliminärt stöd för att IKB kan ha en positiv effekt på såväl internaliserande- och självskadande beteende som på externaliserande beteenden som aggressivitet och regelbrytande. Vid uppföljning av 49 ungdomar med självskadande beteende som hade remitterats till behandling från antingen barn- och ungdomspsykiatrin, eller från socialtjänsten, noterades i studien av Bråthén Wijana et al.

(2018) en minskad frekvens på självskadande beteenden hos ungdomarna, och en minskning av internaliserande problem hos ungdomarna skattat såväl av ungdomarna själva som av deras föräldrar. Förändringarna noterades vid en jämförelse mellan behandlingsstart och avslut, och kvarstod vid såväl sex som 12 månaders uppföljning. Effektstorleken på minskningen av internaliserande problem var medelstor enligt ungdomarna själva, och stor enligt de samtidigt skattande föräldrarna. Avseende externaliserande problem var resultaten blandade då ingen signifikant minskning, rapporterat av ungdomarna, kunde noteras vid behandlingsavslut. En minskning noterades visserligen vid senare uppföljning men effekten var liten. Föräldrar upplevde samtidigt en minskning av externaliserande problem hos ungdomen redan vid behandlingsavslut, och här var effekten liten enligt pappor, och medelstor enligt mammor.

IKB i Region Jämtland Härjedalen

År 2014 påbörjades en utredning för att undersöka förutsättningarna att starta ett

socialpsykiatriskt behandlingsteam i Region Jämtland Härjedalen. Uppdraget kom från

Regionen, Östersunds kommun samt Sveriges kommuner och landstings projekt Psykisk Hälsa

Barn och Unga (PSYNK). Anledningar till utredningen var att hitta en insats till barn och

ungdomar med svår sammansatt psykiatrisk- och social beteendeproblematik, att öka

samverkan mellan kommun och landsting samt att minska kostnader för placeringar och

vårddygn inom psykiatrisk slutenvård. Utredningen granskade bland annat IKB-teamet i

Uppsala län eftersom de arbetade just med ungdomar inom ovannämnda målgrupp. Efter

utredningen beslutades att ett socialpsykiatriskt behandlingsteam skulle startas i Region

Jämtland Härjedalen januari 2017 och då enligt Uppsalas IKB-modell, men där målgruppen

utökades från självskadande- och självdestruktivt beteende till att inkludera även utagerande beteendeproblematik. Anledningen till utökningen av målgruppen var den samfinansiering som skulle ske mellan kommun och landsting och att ungdomar med utagerande problematik var vanligt förekommande hos Socialförvaltningen.

Sammanfattningsvis förefaller IKB vara en lovande behandling. Det empiriska stödet för IKB, särskilt avseende externaliserande problem, är emellertid trots preliminära fynd fortfarande begränsat, vilket motiverar fler utvärderingar. IKB är inte heller formellt riktat mot externaliserande problem, varför en effekt på sådana problem skulle tyda på att målgruppen för behandling med IKB är bredare än vad som tidigare angetts. Utöver att IKB är en relativt ny behandlingsform i sig har inte heller någon utvärdering av IKB i Region Jämtland Härjedalen skett sedan behandlingsprogrammet startade 2017, trots att målgruppen utökats till att rymma även utagerande beteendeproblematik vilket IKB inte ursprungligen utvecklats för.

Syfte

Vi ville undersöka om internaliserande- och externaliserande problem i ett urval av ungdomar förändrades efter IKB. Utifrån vad tidigare utvärdering har visat (Bråthén Wijana, et al., 2018) var vår förväntan att en minskning av sådana svårigheter skulle ske efter genomgången behandling. Vi ville också undersöka om närliggande mått som ungdomars funktionsnivå och föräldrars psykiska hälsa förbättrades efter behandling.

Metod

Vi använde en engrupps-, pretest-posttestdesign med mätningar före respektive efter en intervention med IKB i en sedvanlig klinisk kontext. Ingen kontrollgrupp fanns tillgänglig vid studiens genomförande.

Deltagare

Deltagare hämtades från behandlingsverksamheten vid Barn- och ungdomspsykiatrin Region

Jämtland Härjedalen (BUP), och bestod av ungdomar samt deras föräldrar/närstående. I den

sedvanliga verksamheten på BUP blir med ett fåtal undantag endast barn- och ungdomar med

självskadande beteende, självdestruktivitet eller utagerande beteende aktuella för IKB. Med

självskadebeteende avses då direkt självskada genom avsiktlig förstörelse eller förändring av

den egna kroppsvävnaden, medan självdestruktivitet innebär mer indirekt självskada där

individen medvetet utsätter sig för olika risktaganden som exempelvis överdoser, missbruk

eller destruktivt sex. Uppdelningen i direkt- och indirekt självskada ligger i linje med vad som

brukar anges i forskningslitteraturen (Nationella Självskadeprojektet, 2021). Utagerande

beteende rymmer såväl verbalt- som fysiskt aggressivt beteende mot andra, liksom svårigheter

att anpassa sig efter regler i olika sammanhang. IKB erbjuds till barn och ungdomar mellan 12

och 18 år som har en pågående kontakt med antingen BUP eller socialtjänst, eller med båda

instanserna. Andra behandlingar bör ha prövats innan IKB, och ska ha visat sig vara

otillräckliga. Funktionsnivå skattas med Childrens Global Assessment Scale (CGAS) (Shaffer

et al., 1983) och behandlingen vänder sig till dem med en funktionsnivå på 50 av 100 eller lägre,

d.v.s. med åtminstone en måttlig störning av funktionsförmågan inom de flesta sociala områden

eller allvarlig störning av funktionsförmågan inom ett område (Lundh A., 2012). Deltagare i

IKB består därmed av ungdomar med hög symptombelastning där spontan förbättring i

problembilden inte bedöms trolig.

Exklusionskriterier för deltagande i studien användes inte. Alla ungdomar som erbjöds IKB och som planerades ha slutfört behandlingen vid BUP under perioden januari 2019 t.o.m. december 2020 var aktuella för inkludering. För dessa ungdomar tillfrågades vårdnadshavare om informerat samtycke till att ungdomen och de själva deltog i studien. I de fall ungdomen var över 15 år tillfrågades även ungdomen om samtycke. Det informerade samtycket lämnades skriftligt (se Bilaga 1). Under den aktuella tidsperioden var det 34 ungdomar som påbörjade behandling och som kunde vara aktuella för deltagande i studien. I fem fall avbröts behandlingen innan samtycken kunde inhämtas. Således tillfrågades 29 ungdomar med närstående om deltagande och 28 av dem samtyckte till att delta i studien. Under studiens gång föll därefter två ungdomar bort p.g.a. att data inkom för sent, och ytterligare en ungdom föll slutligen bort p.g.a. att behandlingen inte fullföljdes efter att samtycke lämnats. Således baseras resultaten på 25 ungdomar. För dessa ungdomar fanns totalt 24 mammor och 22 pappor som närstående, men antalet som resultaten baseras på kan vara något lägre för enskilda utfallsmått då inte alla skattningar genomförts för alla deltagare. Antal deltagare som resultaten baseras på redovisas därför för respektive utfallsmått i resultatdelen.

Av Tabell 1 framgår att det i huvudsak är flickor i mellersta tonåren och med olika former av självskadande- eller självdestruktiva beteenden som genomgick IKB i studien. Av ungdomarna hade 92 % någon form av psykiatrisk diagnos enligt International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Tenth Revision (ICD-10) (World Health Organization, 1992) fastställd av läkare eller i undantagsfall av annan behandlare, och ca. två tredjedelar av dem medicinerade för detta. En majoritet hade separerade biologiska föräldrar, och oftast bodde ungdomen växelvis hos respektive förälder även om det också var vanligt att bo på heltid med mamma. Den genomsnittliga behandlingstiden var 4,2 månader. För deltagare som hade sommaruppehåll i sin IKB-behandling reducerades behandlingstiden i studien med 30 dagar då ingen aktiv behandling sker under detta uppehåll.

Tabell 1. Deskriptiva uppgifter för 25 ungdomar i IKB-behandling år 2019 - 2020. Uppgifterna anger procentsatser om inget annat anges.

Ålder M(SD) 15.0 (1.4)

Flickor 92.0

Sökorsak

Självskadebeteende 36

Självdestruktivt beteende 12

Utagerande beteende 8

Övrigt/blandat beteende 44

Psykiatrisk diagnos enligt ICD-10

Andra ångestsyndrom 32

Depressiv episod 28

Hyperaktivitetssyndrom 12

Annan diagnos 20

Psykofarmaka 66

Separerade föräldrar 80

Boendesituation

Bor växelvis mamma och pappa 32

Bor med mamma 28

Bor med pappa 16

Bor med mamma och pappa 16

Annat boende 8

Behandlingstid IKB, dagar M(SD) 126.0 (31.5)

ICD-10 = International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems - Tenth Revision

Intervention

Intensiv Kontextuell Behandling av Självskada (IKB) (Vigren et al., 2016) är en manualbaserad psykosocial intervention som genomförs under ca. tre-fyra månaders tid, men där behandlingstiden också kan vara längre. Som namnet antyder är behandlingskontakten intensiv, och möten kan ske flera gånger per vecka, med en gradvis minskning av frekvensen mot behandlingens slut. Träffarna kan ske såväl på en behandlingsmottagning som i familjens hem eller på andra platser. Under behandlingen hålls tre parallella fokus på individ, familj och kontext. Nära samverkan med socialtjänst och skola är därför viktiga delar under insatsen.

Huvudmål med behandlingen är 1) att öka frekvensen av effektiv känsloreglering, 2) att öka funktionell kommunikation inom familjen, 3) att öka närvaro i skolan eller annan planerad sysselsättning, och slutligen 4) att tillsammans med ungdom och föräldrar upprätta en vidmakthållandeplan och en plan för återfallsprevention. Därtill formuleras individuella mål relevanta för den specifika ungdomen och familjen.

Behandlingen sker i tre faser; 1) kartläggning och motivation, 2) beteendeförändring, samt 3) avslut och överföring till andra vårdformer inom socialtjänst eller BUP. I Fas 1 sker en kartläggning och bedömning som ligger till grund för upplägg av behandlingsarbetet. Stor vikt läggs vid motivationsarbete och skapande av allians till föräldrar och ungdom. Mål för behandlingen formuleras. Under Fas 2 arbetar behandlarna med olika interventioner för beteendeförändringar och uppsatta mål. Dessa interventioner är kopplade till strategier från KBT, DBT och FFT och kan bestå av analyser av tankar känslor och beteenden, exponeringsövningar, beteendeaktivering, kommunikationsträning, och övningar i relationsfärdigheter. Det kontextuella arbetet är oftast kopplat till mål rörande skolan. I Fas 3 utvärderas behandlingsarbetet i förhållande till de mål som formulerades under Fas 1. En plan för vidmakthållande och återfallsprevention upprättas samt sker överföring till ny behandlare vid behov innan avslut. Figur 1 beskriver de olika faserna och deras innehåll.

Figur 1. IKB behandlingsfaser, adapterat från Vigren et al., (2016).

FAS 3 Ca. 3 veckor

Vidmakthållande FAS 2

Ca. 2 månader FAS 1

Ca. 2 veckor

Samverkan utifrån ett kontextuellt fokus Analys och bedömning

Kartläggning, motivation och allians

Beteendeförändring

Avslut och överföring

Planering för avslut

Behandlingarna i studien var en del av det sedvanliga behandlingsarbetet vid BUP. Under behandlingarna var två behandlare, en familje- och en individualbehandlare kopplade till varje behandlingsärende, och var gemensamt ansvariga för genomförandet. Dessutom fanns en samordnare kopplad till ärendet som återkommande följde upp manualefterlevnad i behandlingen utifrån en checklista, vid s.k. checklistemöten (CM-möten) som genomfördes minst en gång i varje fas av IKB, och vid behov oftare. I checklistan som var hämtad från behandlingsmanualen (Vigren et al., 2016) fanns olika punkter för familjebehandlare, individualbehandlare och samordnare beroende på behandlingsfas. Regelbunden handledning gavs av en psykoterapeuthandledare med inriktning på DBT, och en med inriktning på såväl FFT som IKB. Den senare av handledarna hade deltagit i utvecklandet av IKB.

Återkommande filmades terapisessioner och delar av dessa visades under handledningstillfällena. Familjerna tillfrågades då om samtycke till detta. Behandlingarna genomfördes av personal som hade deltagit i utbildning i IKB och som hade erfarenhet av målgruppen. Individualbehandlarna utgjordes av en utbildad socionom respektive en behandlingspedagog. Familjebehandlarna utgjordes av en utbildad socionom samt en specialpedagog. Behandlare hade grundläggande psykoterapiutbildning eller var under sådan utbildning samt hade minst 10 års erfarenhet av behandlingsarbete med barn och ungdomar.

Individualbehandlarna hade båda genomfört grundutbildning i DBT. Familjebehandlarna var i sin tur båda certifierade FFT-terapeuter. Sammantaget bedömdes att behandlarkompetens och följsamhet till IKB-manualen var adekvat i behandlingarna i studien.

Utfallsmått

Youth Self Report (YSR) (Achenbach, 1991a), är ett självskattningsformulär för problem under de senaste sex månaderna hos barn och unga mellan 11 och 18 år. Formuläret består av 112 påståenden och har en tregradig svarsskala med alternativen 0 = ”Stämmer ej”, 1 = ”Stämmer någorlunda, eller ibland”, och 2 = ”Stämmer mycket bra, eller ofta”. Enligt resultat från faktoranalyser och bedömningar från kliniker fördelar sig frågorna på olika delskalor som bl.a.

internalisering/externalisering. Internaliseringsdelskalan består i YSR av aspekter som ångest/depressivitet, tillbakadragenhet och somatiska besvär. Externaliseringsdelskalan består istället av regelbrytande- och aggressiva beteenden. YSR ger även en totalpoäng, som beskriver den totala problembilden. Den interna konsistensen har i ett urval visats vara acceptabel eller bättre, mellan.76 - .90 för delskalorna, och .95 för totalpoängen. Test-retestreliabiliteten var i samma urval .79 - .85, respektive .87 (Achenbach et al., 2008). YSR är ett av de mest utbrett använda standardiserade instrumenten för att mäta självskattade problem hos barn och unga (Broberg et al., 2001), det är en del av Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) som utgörs av evidensbaserade instrument och i sig har en utbredd användning (Carlbring, 2016). Det har föreslagits att YSR ska användas tillsammans med skattningar från även föräldrar och lärare till ungdomen, vid bedömning av internaliserande- och externaliserande problem, till följd av tendenser till underrapportering (Semel, 2017). I härvarande studie skattades YSR av deltagande ungdomar.

Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach, 1991b) motsvarar YSR vad gäller innehåll och svarsskala, men innebär att ungdomens beteende skattas av föräldrar/vårdnadshavare eller motsvarande. CBCL har i ett urval visats ha åtminstone bra intern konsistens, mellan .82 - .92 för delskalorna och .97 för totalpoängen. Test-retest reliabiliteten har i samma urval visats vara .88 - .92 för delskalorna, och .94 för totalpoängen (Achenbach et al., 2008). Även CBCL är en del av ASEBA. I härvarande studie skattades CBCL av deltagande föräldrar.

Såväl YSR som CBCL har använts tidigare vid utvärdering av IKB i en annan kontext (Bråthén

Wijana et al., 2018). Resultat på YSR och CBCL har visat sig kunna erbjuda information om

risk för suicid bland ungdomar (Van Meter et al., 2018). Vidare har resultat på externaliseringsdelskalorna avseende 1) YSR visat sig vara en prediktor bland barn och ungdomar för kriminalitet i vuxen ålder (Aebi, Giger, Plattner, Metzke, & Steinhausen, 2014), och avseende 2) CBCL kunnat användas för att följa en antisocial utvecklingsbana från barndom till vuxen ålder (Klika, Herrenkohl, & Lee, 2013).

Childrens Global Assessment Scale (CGAS) (Shaffer et al., 1983) är en klinikerskattad skala för att beskriva den lägsta funktionsnivån under senaste månaden för 4–16 åringar. Skalan sträcker sig mellan 1–100 där lägre poäng betyder lägre funktionsnivå. Skalan är indelad i 10- poängsintervall med respektive kvalitativa beskrivningar av funktionen (Lundh A., 2012). För interbedömarreliabilitet har presenterats en intraklasskorrelation på .84 (Shaffer et al., 1983), vilket kan beskrivas som god (Koo & Li, 2016) till excellent (Cicchetti, 1994) reliabilitet. Poäng på CGAS har visats korrelera med bl.a. skolförmåga och sociala färdigheter (Green, Shirk, Hanze, & Wanstrath, 1994). CGAS finns i svensk översättning av Anna Lundh från 2005, och åldersspannet utökades vid översättningen till 4–20 år i samråd med originalutvecklarna (Lundh A., 2012). I härvarande studie skattades CGAS av behandlare.

Symptom Checklist-90 (SCL-90) (Derogatis, Lipman, & Covi, 1973) är ett självskattningsformulär med 90 frågor som avser mäta psykiska problem och symptomgrad under de senaste 1-2 veckorna. Medelvärdet på de 90 frågorna kallas för Globalt svårighetsindex (GSI). SCL-90 har en utbredd användning bl.a. för symptomförändring och behandlingsutfall (Rytilä-Manninen et al., 2016). SCL-90 finns i svensk översättning i tre olika versioner som visat sig vara jämförbara, och där en sammanslagning av material insamlat med de tre olika versionerna visat på intern konsistens om .97 sett över hela skalan (Fridell, Cesarec, Johansson, & Malling Thorsen, 2002). I härvarande studie skattades SCL-90 av deltagande föräldrar.

Procedur

Deltagare som hade slutfört behandlingen innan datainsamlingen påbörjades kontaktades och informerades dels muntligt om studien och dels skriftligt i form av samtyckesblanketten som skickades med post. För att underlätta för familjerna att svara skickades ett frankerat svarskuvert tillsammans med samtyckesblanketten. Deltagare som ännu inte påbörjat behandling, eller som var i pågående behandling i samband med att datainsamlingen inleddes, tillfrågades i olika faser av sin behandling. Även dessa deltagare informerades dels muntligt om studien och dels skriftligt i form av samtyckesblanketten. Samtyckesblanketten fylldes för dessa deltagare oftast i på plats på BUP i samband med ordinarie besök.

Självskattningar fylldes i vid inledning av behandlingen, innan arbete med beteendeförändring påbörjats, och i samband med avslut av behandlingen. När självskattningsformulär fylldes i fanns tillgång till den behandlingspersonal som arbetade med det aktuella ärendet, för att personalen vid behov skulle kunna svara på frågor eller göra förtydliganden. Alla självskattningar fylldes i på den digitala plattformen Journal Digital (2021) via en surfplatta. I de allra flesta fall slutfördes ifyllning av självskattningar vid ett tillfälle.

Utöver självskattningar, bedömdes ungdomens funktionsnivå med CGAS. Bedömningen

genomfördes inför behandling vid första CM-mötet, och efter behandling i samband med CM-

möte vid behandlingens avslut. Bedömningen skedde genom en samsyn mellan behandlare och

samordnare. Undantag från ovanstående var om en CGAS-bedömning inför behandling redan

utförts av annan vårdpersonal inom den senaste månaden. I ett fåtal fall genomfördes CGAS-

bedömning retrospektivt i samband med datainsamlingen. Även vid dessa fall genomfördes emellertid bedömning genom konsensusförfarande mellan behandlare och samordnare.

Sammanställning av data till studien bestod i att uppgifter hämtades ut från den digitala plattformen efter att samtycke lämnats. All data i studien hämtades således från uppgifter som alltid samlas in under IKB. En av författarna till studien (TF) arbetade som samordnare inom IKB på BUP, och ansvarade i denna roll för uppföljning av behandlingsarbetet på CM-möten.

Statistisk Analys

Behandlingseffekt utvärderades med t-test för beroende mätningar för de olika utfallsmåtten.

Effektstorlek i form av Cohens d beräknades (Cohen, 1992). För ytterligare förståelse av behandlingseffekten undersöktes hur stor andel av deltagarna som utifrån normer rörde sig mellan ”kliniskt” spann och ”ej kliniskt” spann på utfallsmåtten under behandlingens gång.

Vidare fastställdes andelen deltagare som var förbättrade respektive försämrade enligt Reliable Change Index (RCI) (Jacobson & Truax, 1991). Variabler som skulle kunna ha ett samband med behandlingseffekt undersökes genom analys av korrelationen med förändringen i de olika utfallsmåtten. För statistiska analyser i studien användes SPSS version 23.

Etiska Överväganden

Särskild försiktighet vid forskning bör råda när det gäller omyndiga personer (Vetenskapsrådet, 2002). En 15-årsgräns för att kunna lämna eget samtycke bedömdes som rimligt i studien eftersom det innebär en balans mellan begränsad men successivt ökande möjlighet till självbestämmande för den växande ungdomen, och då vi bedömde att frågeställningarna i studien kunde förstås av en 15-åring. En 15-årsgräns för möjlighet att lämna eget informerat samtycke ligger också i linje med vad som anges i Etikprövningslagen (SFS, 2003:460).

Information inför deltagande i studien innehöll beskrivningar om möjlighet och tillvägagångssätt för att avbryta påbörjat deltagande. Utöver lämnande av samtycke krävdes ingen ytterligare insats av deltagare utöver vad som ingår i den ordinarie IKB-behandlingen.

Ingen ersättning för deltagande i studien erbjöds, och ingen annan konsekvens förekom avhängigt ett lämnat eller avvisat samtycke till deltagande.

Sammanställning och hantering av data i studiesyfte genomfördes av författarna och omfattades av konfidentialitet. Hantering av data i studiesyfte godkändes skriftligt av verksamhetschef samt enhetschef vid BUP. En av författarna (DJ) arbetade inte på BUP och skrev därför under en sekretessförbindelse inför hantering av data. I datamaterialet ersattes deltagares personuppgifter med koder. En kodnyckel för deltagares identitet upprättades och förvarades separat från övriga data, s.k. pseudonymisering (Vetenskapsrådet, 2017). Kodnyckeln upprättades för att möjliggöra avbrytande av deltagande om deltagare så önskade. Deltagare informerades om att avrapportering av data skulle ske på gruppnivå, i vilket sammanhang denna avrapportering skulle ske, och möjligheten att ta del av avrapporteringen genom att kontakta författarna. Data i studien användes enbart för avrapportering i uppsatsform, och inte för icke- vetenskapliga syften eller för beslut som påverkade deltagarna.

Studien följde upp förändringar i internaliserande- och externaliserande problem som självskadande- och normbrytande beteenden, vilka kan innebära stort lidande för såväl den målgrupp som deltagarna tillhör liksom eventuellt deras omgivning. Att finna effektiva interventioner mot dessa beteenden borde betraktas som värdefullt ur ett samhällsperspektiv, och utveckling av behandlingsmetoder borde åtminstone indirekt komma deltagarna till godo.

Sammantaget bedömdes att individskyddskravet, genom uppfyllt informations-, samtyckes-,

konfidentialitets- och nyttjandekrav, var beaktat på ett adekvat sätt och balanserat mot det s.k.

forskningskravet (Vetenskapsrådet, 2002).

Resultat

Antaganden för t-test för beroende mätningar var uppfyllda då Shapiro-Wilks tester för normalitet i data avseende förändringarna i utfallsmåtten var icke-signifikanta och då enskilda extremvärden bortom tre standardavvikelser från medelvärden saknades.

Av Tabell 2 framgår att signifikanta förändringar skedde i samtliga utfallsmått mellan för- och eftermätning. Samtliga förändringar var fortsatt signifikanta efter Bonferroni-Holm korrektion för multipla signifikansprövningar (Holm, 1979). Effekterna varierade från små till stora enligt en kvalitativ tolkning av Cohens d (Cohen, 1992). Således skattade såväl ungdomar som föräldrar att ungdomarna hade lägre förekomst av internaliserande- och externaliserande problem, liksom av totalt problembeteende efter genomgången behandling. Funktionsnivån ökade samtidigt hos ungdomarna, liksom den psykiska hälsan hos föräldrarna.

Tabell 2. Medelvärden på utfallsmått före- respektive efter IKB, och effektstorlekar på förändringar.

Pretest (SD) Posttest (SD) Förändring YSR (n=25)

Internalisering 26.32 (9.40) 20.24 (11.20) M =-6.08, t(24) = 3.57, p = .002, d = 0.71 Externalisering 21.16 (9.10) 16.24 (7.48) M =-4.92, t(24) = 5.77, p = .000, d = 1.15 Totalpoäng 79.68 (19.93) 63.04 (25.49) M =-16.64, t(24) = 4.58, p = .000, d = 0.92 CBCL Mödrar (n= 24)

Internalisering 23.21 (8.69) 15.88 (8.01) M =-7.33, t(23) = 4.39, p = .000, d = 0.90 Externalisering 21.88 (14.23) 16.42 (14.69) M =-5.46, t(23) = 2.95, p = .007, d = 0.60 Totalpoäng 71.00 (30.86) 51.46 (31.95) M =-19.54, t(23) = 3.79, p = .001, d = 0.77 CBCL Fäder (n=20)

Internalisering 19.30 (11.25) 13.85 (6.98) M =-5.45, t(19) = 2.81, p = .011, d = 0.63 Externalisering 19.50 (11.45) 12.55 (8.82) M =-6.95, t(19) = 4.96, p = .000, d = 1.11 Totalpoäng 60.70 (24.82) 42.65 (19.48) M =-18.05, t(19) = 5.02, p = .000, d = 1.12 CGAS (n=22) 45.32 (6.30) 55.00 (6.55) M = 9.68, t(21) =5.46, p = .000, d = 1.16 SCL-90 Mödrar (n=23) .75 (.47) .54 (.32) M =-.20, t(22) = 2.43, p = .024, d = 0.52 SCL-90 Fäder (n=20) .47 (.36) .29 (.34) M =-.18, t(19) = 2.14, p = .045, d = 0.49

YSR = Youth Self Report, CBCL = Child Behavior Checklist, CGAS = Childrens Global Assessment Scale, SCL-90 = Symptom Checklist-90.

Av Tabell 3 framgår att 10–40 % av deltagarna som befunnit sig i ett kliniskt spann på ett

utfallsmått vid behandlingens inledning inte längre gjorde det vid behandlingens slut. Beroende

på utfallsmått uppvisade 25–59 % av deltagarna tillförlitliga förbättringar enligt RCI. Negativa

förändringar efter behandlingen var samtidigt sällsynta.

Tabell 3. Andel deltagare inom kliniska normspann och andel förändringar efter IKB.

Inom kliniskt

spann inför Inom kliniskt

spann efter Positiv förändring (Kliniskt- ej kliniskt)

Negativ förändring (Ej kliniskt -kliniskt)

RCI

förbättrad RCI försämrad

YSR

(n=25)

Internalisering 17 (68%) 11 (44%) 6 (24%) 0 (0%) 6 (24%) 0 (0%) Externalisering 12 (48%) 6 (24%) 6 (24%) 0 (0%) 5 (25%) 0 (0%) Totalpoäng 21 (84%) 11 (44%) 10 (40%) 0 (0%) 8 (32%) 0 (0%) CBCL

Mödrar

(n= 24)

Internalisering 23 (96%) 20 (83%) 4 (17%) 1 (4%) 13 (54%) 1 (4%) Externalisering 16 (67%) 13 (54%) 4 (17%) 1 (4%) 6 (25%) 1 (4%) Totalpoäng 23 (96%) 17 (71%) 6 (25%) 0 (0%) 11 (46%) 2 (8%) CBCL

Fäder

(n=20)

Internalisering 17 (85%) 15 (75%) 2 (10%) 0 (0%) 6 (30%) 1 (5%) Externalisering 13 (65%) 7 (35%) 6 (30%) 0 (0%) 7 (35%) 0 (0%) Totalpoäng 19 (95%) 14 (70%) 5 (25%) 0 (0%) 11 (55%) 0 (0%) CGAS

(n=22) 22 (100%) 18 (82%) 4 (18%) 0 (0%) 13 (59%) 1 (5%) SCL-90

Mödrar

(n=24)

8 (33%) 2 (8%) 6 (25%) 0 (0%) 8 (33%) 1 (4%)

SCL-90

Fäder

(n=20) 3 (15%) 2 (10%) 2 (10%) 1 (5%) 8 (40%) 2 (10%)

RCI = Reliable Change Index.

Normdata för kliniska-ej kliniska spann hämtade från:

(Broberg et al., 2001),

(Larsson & Frisk, 1999),

(Dyrborg et al., 2000),

(Fridell et al., 2002).

Reliablitetsdata till RCI-beräkningar hämtade från:

(Fridell et al., 2002),

(Achenbach & Rescorla, 2001),

(Shaffer et al., 1983).

Antaganden för korrelationsanalys för förändringar i utfallsmåtten och potentiella moderatorer, i form av normalitet och frånvaro av extremvärden var generellt uppfyllda. Shapiro-Wilks test var emellertid signifikant och tydde på icke-normal fördelning avseende antal CM-möten, och uppdelat i de två betingelserna för separerade respektive ej separerade föräldrar, avseende internaliseringsdelen på CBCL enligt pappor, samt avseende SCL-90 enligt mammor.

Korrelationskoefficienter för relationer innehållandes dessa variabler behöver därför tolkas med viss försiktighet. I Monte Carlo-simulationer har emellertid visats att korrelationskoefficienten främst tenderar att förstoras vid icke-normalitet i data (Bishara & Hittner, 2015), och icke- signifikans i korrelationer innehållandes dessa variabler borde trots icke-normalitet därmed vara tillförlitlig.

Som framgår av Tabell 4 saknades generellt signifikanta samband mellan å ena sidan ålder på

ungdomen, behandlingstid i IKB, antal CM-möten, och om ungdomens föräldrar var

separerade, och å andra sidan de olika utfallsmåtten. Ett undantag var en signifikant negativ

korrelation mellan behandlingstid och ungdomars självskattade externaliserande problem enligt

YSR. Längre behandlingstider hade alltså ett samband med mindre reducering av

externaliserande problem.

Tabell 4. Samband (Pearsons r) mellan potentiellt modererande variabler och förändringar i utfallsmått.

Ålder Behandlingstid Antal CM-möten Sep. föräldrar

YSR (n=25)

Internalisering .197 -.180 .167 .259

Externalisering -.047 -.412* -.263 .010

Totalpoäng .172 -.249 .036 .179

CBCL Mödrar (n= 24)

Internalisering -.125 -.074 -.089 -.303

Externalisering .008 -.026 -.127 -.177

Totalpoäng -.009 -.068 -.151 -.231

CBCL Fäder (n=20)

Internalisering -.286 -.082 .062 -.039

Externalisering -.223 -.065 -.048 .026

Totalpoäng -.225 -.236 -.042 .017

CGAS (n=22) -.120 -.160 -.339 -.035

SCL-90 Mödrar (n=24) -.298 -.091 .176 -.113

SCL-90 Fäder (n=20) -.255 .136 .123 .029

a

Punkt-biseriell korrelation. Högre värde för separerade föräldrar.

*sig p < 0.05

Förändringar i utfallsmåtten tenderade att ha ett samband med varandra bland deltagarna. Som framgår av Tabell 5 tenderade generellt förändringar i en av betingelserna för internalisering-, externalisering-, och total problembild att hänga samman med förändringar i de andra betingelserna. Även vid den icke-signifikanta korrelationen mellan förändringar i internalisering och externalisering för YSR-skattningar fanns en trend mot signifikans (p = .061). Undantaget från tendensen till samband var CBCL skattat av fäder, där förändringar i internalisering inte hade något samband med förändringar i externalisering.

Det var vanligt att när RCI-förändring i en betingelse förekom så förekom ofta en RCI- förändring även i andra betingelser (Antal RCI-förändringar för deltagare där någon RCI- förändring förekom: YSR Md = 2, M = 1.73; CBCL mödrar Md = 2, M = 2.00; CBCL fäder Md = 2, M = 2).

Tabell 5. Samband mellan förändringar i internaliserande-, externaliserande-, och total problembild.

Pearsons r YSR (n=25)

Internalisering*Externalisering .380

Internalisering*Totalpoäng .956**

Externalisering*Totalpoäng .493*

CBCL Mödrar (n= 24)

Internalisering*Externalisering .568**

Internalisering*Totalpoäng .797**

Externalisering*Totalpoäng .926**

CBCL Fäder (n=20)

Internalisering*Externalisering .100

Internalisering*Totalpoäng .862**

Externalisering*Totalpoäng .538*

**sig p < 0.01

*sig p < 0.05

Diskussion

Syftet med studien var att undersöka om internaliserande- och externaliserande problem i ett urval av ungdomar förändrades efter IKB. Vi ville också undersöka om närliggande mått som ungdomars funktionsnivå och föräldrars psykiska hälsa förbättrades efter behandling.

Resultaten visar på signifikanta förändringar i positiv riktning på samtliga utfallsmått efter en period på i genomsnitt 4,2 månader av IKB. Resultaten ger därmed preliminärt stöd för att IKB har effekt på internaliserade- och externaliserande problem liksom på den totala problembilden enligt etablerade självskattningsformulär. Även funktionsnivå hos ungdomen och psykisk hälsa hos föräldrar verkar kunna förbättras. Resultaten gäller för en grupp ungdomar där självskadande- och/eller utagerande beteenden samt ofta psykiatriska svårigheter förekommer.

Redovisning av effekt på medelvärdesnivå är ett sätt att utvärdera en behandling. Det kan samtidigt vara viktigt att veta hur många som upplever en tillförlitlig storlek på effekten och som når en nivå på svårigheter som inte längre anses klinisk enligt normer. Det framkommer att 25–59 % av deltagare upplever en statistiskt tillförlitlig storlek på förändring i de olika utfallsmåtten, och att 10–40 % av deltagare rör sig från ett kliniskt spann på problem till ett icke-kliniskt spann. Vi menar att förekomsten av så pass många deltagare som upplever förändring av denna storleksgrad ytterligare stärker bilden av att IKB är en verksam intervention.

I försöken att analysera samband mellan grad av förändring och potentiella moderatorvariabler framkom generellt endast icke-signifikanta effekter. Möjligen är detta oväntat då tidigare studier på åtminstone externaliserande problem visat att behandlingseffekter påverkas negativt av ökad ålder på deltagare och positivt av ökat antal behandlingssessioner (i denna studie approximerat genom tid i behandling) (Riise, Wergeland, Njardvik, & Öst, 2021). Den signifikanta negativa korrelationen i resultaten mellan behandlingstid och externaliserande problem skattat av ungdomen själv, förstår vi som att svårare problem leder till längre behandling, snarare än tvärtom.

Slutligen framkommer i denna studie indikationer på att förändringar i utfallsmått efter IKB sker ganska brett. Förändringar i internaliserande- och externaliserande problem tenderar att korrelera med varandra liksom med förändringar i den totala problembilden. Således kan det i materialet finnas antydan till att vissa deltagare svarar på behandling och då upplever en bred förbättring över olika områden, medan andra tenderar att uppleva en mindre förändring oavsett utfallsmått. Det är viktigt att notera att detta endast är mycket tentativa slutsatser, och att frågan behöver undersökas ytterligare i framtiden.

I jämförelse med en tidigare utvärdering av IKB (Bråthén Wijana et al., 2018), är effekterna i

härvarande studie jämförliga eller större. Särskilt uttalad är skillnaden mellan studierna

avseende externaliserande problem skattat av fäder och ungdomen själv, där Bråthén Wijana et

al., (2018) endast fann en liten effekt för fäder enligt CBCL jämfört med en stor effekt i denna

studie, och inte kunde visa på någon signifikant förändring alls enligt YSR jämfört med en stor

effekt i denna studie. Fynden i härvarande studie kan tyda på att målgruppen för IKB är bredare

än enbart självskadande ungdomar med internaliserande problem. Att effekt kan nås på

externaliserande problem som aggressiva beteenden är glädjande då även sådana beteenden ofta

kan leda till placeringar genom socialtjänsten vilket redogjorts för i inledningen. Skillnaden

mellan studiernas resultat i detta avseende är svår att förklara, men att ungdomar med

utagerande beteende är en uttalad del av målgruppen vid IKB på BUP kan eventuellt bidra till ett ökat fokus på förändringsarbete avseende externaliserande problem.

I tidigare utvärdering av IKB har bilden av förändring i psykisk hälsa hos föräldrar efter behandling varit tvetydig då mödrar rapporterat om minskad ångest och nedstämdhet, samtidigt som fäder rapporterat om ökad belastning på samma områden (Bråthén Wijana et al., 2018).

Resultaten i härvarande studie visade emellertid på en förbättring av föräldrars psykiska mående efter genomgången behandling, såväl hos mödrar som hos fäder. Vi resonerar att föräldrar till barn som kämpar med pågående självskadebeteende, självdestruktivitet och/eller utagerande, ofta lever med stor oro som i sin tur kan påverka det egna måendet. En förbättring av barnets problembild borde därför kunna resultera i förbättrad psykisk hälsa hos föräldern. Varför tidigare utvärderingar av IKB noterat psykisk försämring hos fäder har föreslagits kunna bero på att fäderna under behandling uppmuntrades att dela ansvarsbördan i högre grad och därmed blev mer medvetna om barnets svårigheter vilket resulterade i ökad ångest (Bråthén Wijana et al., 2018). Fyndet har emellertid alltså inte kunnat replikeras i denna studie. En möjlig förklaring skulle kunna vara att föräldrar i denna studie i högre utsträckning hade separerat, och att fäderna därmed redan hade en egen insyn i barnets mående inför behandling.

Vid en fortsatt jämförelse med Bråthén Wijana et al., (2018) noteras att urvalet av deltagare i de två studierna är likartat vad gäller ålder, könsfördelning och användning av psykofarmaka.

Även skattning av total symptombelastning enligt YSR var mycket likartad; i denna studie 79.68 jämfört med 79.25 i Bråthén Wijana et al., (2018). Föräldrars skattning av sin ungdoms mående skiljer sig dock något då föräldrarna i denna studie skattade något högre symptombelastning enligt CBCL. Urvalen skiljer sig också åt vad gäller levnadsförhållanden, där en klart större andel ungdomar i härvarande studie hade separerade föräldrar och i större utsträckning bodde växelvis hos respektive förälder. Vad gäller eventuella skillnader i förekomsten av psykiatriska diagnoser är situationen mer oklar då förekomsten är mindre i Bråthén Wijana et al., (2018) utifrån vad föräldrarna rapporterade, men högre utifrån en semistrukturerad diagnostisk intervju som också genomfördes inför deltagande i deras studie.

Slutligen noteras att samtidigt som de två studierna formellt fokuserat på olika målgrupper sett till problematik (självskadande- och utagerande beteende kontra enbart självskadande beteende), så förekommer utagerande beteende som enda sökanledning i bara 8 % av fallen i denna studie. Sammantaget bedömer vi att de två urvalen trots allt är ganska jämförbara. Vi saknar också anledning att tro att deltagarna i härvarande studie skiljer sig avsevärt från självskadande/utagerande unga generellt, och tror därför att resultaten kan vara rimligt generaliserbara till en vidare kontext inom behandling av barn- och unga.

En variabel som inte undersökts vid tidigare utvärdering av IKB är funktionsnivå hos ungdomen. I denna studie förbättrades den bedömda funktionen signifikant på gruppnivå enligt CGAS. Förändringen ligger i linje med en tidigare studie på psykiatrisk behandling av barn- och unga, som visat att funktionsnivån enligt CGAS tenderar att öka vid behandling såväl efter självmordsförsök som vid affektiva- eller uppförandestörningar, och där familjeorienterade interventioner visats predicera ett positiv utfall avseende funktionsnivå vid just uppförandestörningar (Lundh A., 2012). Andra studier har visat positiva förändringar i funktionsnivå hos barn med ångestproblematik efter KBT-behandling, såväl om den genomförts som individual- eller gruppbehandling, (Villabø, Narayanan, Compton, Kendall, &

Neumer, 2018) eller varit internetbaserad (Jolstedt et al., 2018). Vi ser den positiva

förändringen i bedömd funktionsnivå som en omständighet som stärker tilltron till att

förändringarna i ungdomars problembild får en praktisk effekt på funktionsnivån i den dagliga

tillvaron.

Vilka delar av IKB Skulle Kunna Vara Bidragande Till Förändringen I Utfallsmåtten?

IKB är en integrerad individ- och familjeterapeutisk modell där ungdomen får hjälp på individnivå samtidigt som föräldrar och vid behov andra anhöriga deltar i behandlingen. Just familjens roll har föreslagits vara ett lovande område att fokusera på vid forskning på självskada. Familjeklimat har beskrivits vara en viktig faktor vid självmordsrisk, och konflikter inom familjen kan vara en orsak till att självskadebeteende utlöses hos ungdomen. Andra familjerelaterade faktorer kan vara överkontroll eller kritiska kommentarer från föräldrar, eller föräldrar som är emotionellt överinvolverade (Pineda & Dadds, 2013; Thulin, Svirsky, Serlachius, Andersson, & Ost, 2014). Forskning stödjer involvering av föräldrar även när ungdomen har externaliserande beteenden (Carr, 2014), och familjeinterventioner har visat positiva effekter på narkotikamissbruk, brottslighet och relaterade beteendeproblem (Robbins, Turner, Alexander, & Perez, 2003). Lågt socialt stöd och föräldrars uppfostringsstil beskrivs vara några faktorer som upprätthåller beteendeproblem hos en ungdom, och att hjälpa föräldrar att utveckla sina färdigheter i att bättre bemöta sina barn har visat sig särskilt effektivt för att förbättra barns beteendeproblem (Carr, 2014).

Att arbeta individuellt med ungdomen i kombination med det kontextuella arbetet inom familjen är en viktig del i IKB. Det antas i såväl KBT som DBT och FFT att problematiska känslor och beteenden kan bero på interaktionen mellan individen och dess kontext. Att kunna erbjuda både individuella samtal där fokus är på KBT- och DBT-interventioner i kombination med familjeterapi i form av FFT skulle kunna vara en bidragande orsak till minskning av problem (Vigren et al., 2016). Behandlare inom IKB arbetar med att öka föräldrarnas förståelse för sin ungdoms problematik, att förbättra kommunikationen och samspelet i familjen och att öka effektiv känsloreglering både för ungdom och förälder. I IKB läggs också mycket tid på familjesamtal i olika konstellationer, vilket kan ha bidragit till att ungdomen upplevt ett ökat socialt stöd samt ökad förståelse från omgivningen. Målet med IKB är slutligen att ungdomen skapar mer adaptiva funktionella beteenden, vilket underlättas av om både familj och övrig kontext som exempelvis personal i skolan involveras i behandlingen (Vigren et al., 2016).

Det har uppskattats att ca 50–75 % av ungdomar med beteendeproblem har svårt att inleda, engagera sig i och slutföra en adekvat behandling, och ungdomar som hoppar av behandling har sämre förutsättningar än de som slutför behandling gällande såväl individuell-, skol-, hem- och samhällsfunktion (Robbins et al., 2003). Effekten av interventioner skulle därför delvis kunna vara avhängigt terapeutens förmåga att engagera och behålla ungdom och förälder i behandling. Interventionsstrategier som hjälper familjemedlemmar att stanna kvar i behandlingen har tidigare föreslagits vara av stor vikt att utveckla (ibid.). Under IKB- behandling läggs stor vikt vid alliansskapande. Behandlarna har stora möjligheter att vara flexibla med var, hur och när de ska träffa ungdomen och familjen, vilket troligen är en fördel för att minska bortfall ur behandling för denna målgrupp.

IKB är en teambehandling precis som DBT. I IKB finns också likheter med såväl DBT som FFT i form av hög grad av struktur. I arbete med patienter där problembilden är omfattande fyller teamet och strukturen en viktig funktion i att stötta behandlarna i att bibehålla mest hjälpsamt fokus i närvaro av återkommande kriser och självdestruktiva beteenden som annars kan leda till att behandlingen upptas av att förhållas sig till akuta händelser snarare än att arbeta med långsiktig förändring.

Vid analyser av verksamma delar i behandling vid internaliserande problem som

självskadebeteende, beskrivs effektiva interventioner bestå av intensiv behandling, förbättrade

interpersonella funktioner, psykoedukation, samt färdighetsträningskomponenter som exempelvis känsloreglering, kommunikationsträning och/eller problemlösning. (Glenn et al., 2015). I DBT läggs stor vikt vid färdighetsträning där bland annat emotionsreglering, relationsfärdigheter, medveten närvaro och färdigheter i att hantera kriser är viktiga delar för att minska självskadebeteende och självdestruktivitet (Linehan, 1993). Förbättrade interpersonella funktioner hos såväl ungdom som föräldrar, liksom kommunikationsträning är vidare viktiga komponenter i FFT (Alexander & Parsons, 1982). Vi menar att IKB, som bygger på KBT, DBT och FFT, är just en intensiv behandling som rymmer dessa interventioner, vilket kan vara en bidragande förklaring till minskade internaliserande problem i studien. Förvisso, att öka graden av effektiv känsloreglering är tillsammans med förbättrad kommunikation inom familjen grundmålen i en IKB-behandling. (Vigren et al., 2016). Sannolikt bidrar fokus på emotionsreglering inom IKB även till minskade externaliserande problem då sådant fokus inom DBT tidigare visat sig kunna ha effekt på sådant beteende (Wetterborg et al., 2020).

Styrkor och Begränsningar

IKB är en relativt ny behandlingsform och utvärderingar av dess effekt är därmed värdefulla ur ett kunskaps- och fortsatt implementeringsperspektiv. Att deltagarna till övervägande del bestod av flickor ger studien ett särskilt värde i relation till frågeställningen kring externaliserande beteenden, då forskning om åtminstone KBT för denna typ av problematik till stor del utgått från pojkar (Riise et al., 2021).

Att behandlingseffekten i denna studie utvärderades med standardiserade instrument som ingår normalt i behandling, och att behandlingen i sin helhet bedrevs inom ramen för den ordinarie verksamheten vid BUP med kliniskt representativa deltagare, stärker generellt den externa validiteten i resultaten (Stewart & Chambless, 2009) och gör att studien kan beskrivas som en effektivitetsstudie för IKB. Effektivitetsstudier brukar anses vara det bästa sättet att svara på hur väl en behandling fungerar i den vanliga kliniska praktiken (Hunsley, 2007). Vi anser att behandlarnas kompetens, kontrollen av följsamhet till manualen genom återkommande checklistemöten, handledning och återkommande videoinspelningar av behandlingssessioner, stärker tillförlitligheten i att det är en manualtrogen version av IKB som genomförts som intervention. Detta stärker även den interna validiteten i studien (Horner, Rew, & Torres, 2006).

Några begränsningar med studien bör emellertid nämnas. Engrupps-, pretest-posttestdesigner har överlag en relativt begränsad intern validitet (Salkind, 2010). Den främsta bristen är avsaknaden av kontrollgrupp. Det går inte att fastslå ett kausalt samband mellan intervention och utfall när förväxlingsfaktorer inte kontrolleras för genom randomisering av deltagare till interventions- och kontrollgrupp. Andra, okända, faktorer har därmed kunnat inverka på förändringen i utfallsmåtten. I behandlingsstudier är det komplicerat ur ett etiskt perspektiv att låta patienter bli utan aktiv behandling genom placering på väntelista eller till sedvanlig annan behandling, så även vid denna studie då målgruppen för behandlingen är ungdomar med omfattande vårdbehov. Vid studiens genomförande saknades också någon redan befintlig väntelista att använda som kontroll. Därmed fanns det inte möjlighet att inkludera en kontrollgrupp i studiedesignen.

En av författarna (TF) var samordnare i IKB och ansvarade i denna roll för CM-möten, och deltog i CGAS-skattningar. Vetskap om studiens frågeställningar och syfte fanns fr.o.m. mitten av perioden för datainsamling, och därmed var TF inte blind för studiens syfte i sitt arbete med ca. hälften av deltagarna. Detta kan utgöra en risk för bias mot bättre utfall för dessa deltagare.

Vi menar emellertid att syftet i behandlingsarbete alltid är att nå bästa möjliga effekt och att

risken för bias i relation till studiens resultat därmed borde vara begränsad.

En specifik förväxlingsfaktor i resultaten är slutligen kopplad till att anvisningarna vid skattningar på YSR och CBCL anger att de senaste sex månaderna ska beaktas, samtidigt som IKB-behandlingen tar ca. fyra till fem månader att gå igenom. Därmed uppstår en tidsmässig överlappning på en-två månader avseende för- och eftermätningen av behandlingen.

Överlappningen kan resultera i en minskad skillnad mellan mätningarna, eftersom de delvis bygger på skattningar över samma period. Det finns därmed en risk för att effekterna i studien avseende dessa utfallsmått kan framstå som lägre än vad de i själva verket är.

Slutsatser och Framtida Forskning

Sammanfattningsvis ger resultatet i denna studie preliminärt stöd till att IKB kan ha effekt både på ungdomars internaliserande- och externaliserande problem, liksom på den totala problembilden. Ungdomar med internaliserande- eller externaliserande problem som självskadande- eller normbrytande beteende är en belastad grupp, där lidandet ofta är stort både för ungdomen själv och nätverket runt ungdomen. Som beskrivits i inledningen är självmord en vanlig dödsorsak för unga personer. Dessutom kan såväl självskadande som utagerande- och normbrytande beteenden resultera i placeringar av socialtjänsten. Förekomst av interventioner som verkar kunna bidra till att förhindra dessa allvarliga konsekvenser för ungdomar, liksom för deras närstående och vidare omgivning, är glädjande. Att IKB verkar lovande för externaliserande problem trots att det inte är en uttalad målgrupp enligt behandlingsmanualen är naturligtvis positivt.

Framtida forskning bör utvärdera effekten av IKB genom studiedesigner med bättre kontroll för förväxlingsfaktorer, företrädesvis RCT-studier, för att kunna fastslå kausala samband mellan behandling och utfall. Det är också viktigt med ökad kunskap om huruvida IKB fungerar bättre för vissa undergrupper av barn- och unga jämfört med andra. Exempelvis bör utvärderingar av behandlingseffekt efter IKB utföras på urval med större andel pojkar. Dels vore det relevant att undersöka om behandlingen är lika verksam för båda könen, dels är pojkar mer vanligt förekommande än flickor i studier på externaliserande problem, och om effekten av IKB på sådana problem ska anses tillförlitlig och generaliserbar bör urvalet som effekten undersöks på spegla detta. I denna studie kunde generellt inga signifikanta samband mellan förändringar i utfallsmått och potentiella modererande variabler av behandlingseffekt identifieras. Det är emellertid möjligt att studien hade för liten statistisk styrka i detta avseende och ett större urval hade gett bättre möjligheter att upptäcka signifikanta samband. Slutligen noterar vi att samtidigt som många ungdomar preliminärt verkar kunna bli hjälpta av IKB, är det också många med kvarstående betydande beteendeproblem efter genomförd behandling.

Fortsatt metodutveckling för gruppen barn- och unga med självskadande- och utagerande

problematik är därför påkallad.

Referenslista

Achenbach, T. M. (1991a). Manual for Youth Self Report. Burlington: University of Vermont.

Achenbach, T. M. (1991b). Manual for child behavior checklist and 1991 profile. Burlington: University of Vermont.

Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Kap. 9. Reliability, Internal Consistency, Cross-Informant Agreement, and stability. In T. M. Achenbach, & L. A. Rescorla, Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles (pp. 99-107). Burlington, VT: ASEBA.

Achenbach, T. M., Becker, A., Döpfner, M., Heiervang, E., Roessner, V., Steinhausen, H.-C., & Rothenberger, A. (2008). Multicultural assessment of child and adolescent psychopathology with ASEBA and SDQ instruments: research findings, applications, and future directions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(3), 251–275.

Aebi, M., Giger, J., Plattner, B., Metzke, C. W., & Steinhausen, H. C. (2014). Problem coping skills, psychosocial adversities and mental health problems in children and adolescents as predictors of criminal outcomes in young adulthood. European child & adolescent psychiatry, 23(5), 283–293.

Alexander, J., & Parsons, B. V. (1982). Functional family therapy. Brooks/Cole Publishing Company.

Asarnow, J. R., Berk, M., Hughes, J. L., & Anderson, N. L. (2015). The SAFETY Program: a treatment- development trial of a cognitive-behavioral family treatment for adolescent suicide attempters. Journal of clinical child and adolescent psychology, 44(1), 194–203.

Bartels, M., Hendriks, A., Mauri, M., Krapohl, E., Whipp, A., Bolhuis, K., . . . Boomsma, D. I. (2018).

Childhood aggression and the co-occurrence of behavioural and emotional problems: results across ages 3–16 years from multiple raters in six cohorts in the EU-ACTION project. European Child &

Adolescent Psychiatry, 27, 1105–1121.

Battagliese, G., Caccetta, M., Luppino, O. I., Baglioni, C., Cardi, V., Mancini, F., & Buonanno, C. (2015).

Cognitive-behavioral therapy for externalizing disorders: A meta-analysis of treatment effectiveness.

Behaviour Research and Therapy, 75, 60-71.

Bishara, A. J., & Hittner, J. B. (2015). Reducing Bias and Error in the Correlation Coefficient Due to Nonnormality. Educational and Psychological Measurement, 75(5), 785-804.

Bjärehed, J., Wångby-Lundh, M., & Lundh, L.-G. (2012). Nonsuicidal self-injury in a community sample of adolescents: subgroups, stability, and associations. Journal of Research on Adolescence, 22, 678-693.

Bråthén Wijana, M., Enebrink, P., Liljedahl, S. I., & Ghaderi, A. (2018). Preliminary evaluation of an intensive integrated individual and family therapy model for self-harming adolescents. BMC Psychiatry, 18(371).

Broberg, A., Ekeroth, K., Gustafsson, P., Hansson, K., Hägglöf, B., Ivarsson, T., & Larsson, B. (2001). Self- reported competencies and problems among Swedish adolescents: a normative study of the YSR.

European Child & Adolescent Psychiatry, 10, 186-193.

Carlbring, P. (2016, 07 14). Achenbach System of Empirically Based Assessment ASEBA. Retrieved 09 14, 2020, from fbanken: https://www.fbanken.se/form/111/achenbach-system-of-empirically-based-assessment Carr, A. (2014). The evidence base for family therapy and systemic interventions for child‐focused problems.

Journal of Family Therapy, 36, 107–157.

Cicchetti, D. V. (1994). Guidelines, criteria and rules of thumbs for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychological Assessment, 6(4), 284-290.

Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological bulletin, 112(1), 155-159.

Derogatis, L. R., Lipman, R. S., & Covi, L. (1973). SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale--preliminary

report. Psychopharmacology Bulletin, 9(1), 13-28.