Smärtskattning av patienter med kognitiv nedsättning i prehospital akutsjukvård
Pain assessment of patients with cognitive impairment in prehospital emergency care
Anders Gossas Camilla Nilsson
Fakulteten för Hälsa, Natur-och Teknikvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård Avancerad nivå 15Hp
Handledare: Ingrid From
Examinerande lärare: Anders Sidenblad Datum:210416
Sammanfattning (Svensk)
Titel: Smärtskattning av patienter med kognitiv nedsättning i prehospital akutsjukvård Fakultet: Fakulteten för Hälsa, Natur-och Teknikvetenskap
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 Hp Författare: Anders Gossas & Camilla Nilsson Handledare: Ingrid From
Examinerande lärare: Anders Sidenblad Examinator: Carina Bååth
Sidor: 38
Datum för examination: 210416
Svenska nyckelord: Kognitiv nedsättning, Smärtskattningsintrument, Prehospital vård, Akutsjukvård
Introduktion: Kognitiv nedsättning påverkar människans förmåga att tänka, koncentrera sig, formulera idéer och komma ihåg saker. Smärta hos äldre med kognitiv nedsättning är ett växande problem då befolkningens ålder ökar. Smärtskattning hos individer med kognitiv nedsättning är en stor utmaning för den prehospitala akutsjukvården.
Syfte: Syftet är att identifiera smärtskattningsinstrument och metoder för att bedöma smärta hos kognitivt nedsatta patienter som kan användas av ambulanspersonal prehospitalt.
Metod: Studien är en integrerad litteraturstudie med både kvalitativ och kvantitativ ansats. Studien följer riktlinjerna från statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Litteratursökningen gjordes i databaserna CINAHL och PubMed som gav tio artiklar till resultatet samt två artiklar genom manuell sökning.
Kvalitetsgranskningen av artiklarna genomfördes med de två modifierade granskningsmallarna: “Critical Appraisel Skills Programme Tools”(CASP).
Resultat: Tolv artiklar granskades och fyra teman identifierades:
1)Smärtskattningsinstrument för bedömning av smärta på kognitivt nedsatta patienter;
2)Smärtbedömning med hjälp av fysiologiska- och beteendemässiga faktorer;
3)Kommunikation med närstående och skapa sig en bild av patienten; 4)Erfarenhetens betydelse vid smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter. Resultatet visar att det finns olika metoder och instrument att använda i sjukvården men inget specifikt som passar den prehospitala akutsjukvården för att bedöma smärta hos den kognitivt nedsatta patienten.
Slutsats: I studien framkom det att det inte finns något standardiserat sätt att smärtskatta kognitivt nedsatta patienter. Utifrån det finns det ett stort behov av mer forskning inom området, då det visat sig att kognitivt nedsatta patienter får smärtlindring senare eller inte alls i jämförelse med kognitivt intakta.
Abstract (English)
Title: Pain assessment of patients with cognitive impairment in prehospital emergency care Faculty: Health, Science and Technology
Course: Degree project- nursing, 15 ECTS Authors: Anders Gossas & Camilla Nilsson Supervisor: Ingrid From
Examining teacher: Anders Sidenblad Examiner: Carina Bååth
Pages: 38
Date of examination: 210416
Keywords: Cognitive impairment, Pain assessment tool, Prehospital care, Emergency care.
Introduction: Cognitive impairment affects the human ability to think, concentrate, formulate ideas and remember things. Pain in the elderly with cognitive impairment is a growing problem as the age of the population increases. Pain assessment in individuals with cognitive impairment is a major challenge for prehospital emergency care.
Aim: The aim is to identify pain assessment tools and methods for assessing pain in cognitively impaired patients that can be used by prehospital ambulance personnel.
Method: The study is an integrated literature study with a qualitative and quantitative approach.
The study follows the guidelines of “Swedish agency for health technology assessment and assessment of social services” (SBU) for systematic literature reviews. The literature search was performed in the databases CINAHL and PubMed which gave ten articles to the result and two was found by manual search. The quality review was conducted with two modified quality review templates: “Critical Appraisal Skills Program Tools” (CASP).
Results: Twelve articles were reviewed and four themes emerged from data analysis and included; 1) Pain assessment instrument for assessing pain in cognitively impaired patients; 2) Pain assessment using physiological and behavioral factors; 3) Communicate with relatives and create an image of the patient; 4) The importance of experience in pain assessment of cognitively impaired patients. The results show that there are different methods and instruments to use in healthcare, but nothing specific that suits prehospital emergency care to assess pain in the cognitively impaired patient.
Conclusion: The study showed that there is no standardized way to assess pain in cognitively impaired patients. Based on that there is a great need for more research because it has been shown that cognitively impaired patients receive pain relieving later or not at all compared to cognitively intact patients.
Innehållsförteckning
Introduktion ... 5
Bakgrund ... 6
Kognitiv nedsättning ... 6
Smärta ... 6
Smärtskattning och kognitiv nedsättning ... 7
Smärtskattningsinstrument ... 7
Teoretisk referensram ... 8
Problemformulering ... 8
Syfte ... 9
Metod ... 9
Urval ... 9
Inklusionskriterier ... 9
Exklusionskriterier ... 9
Datainsamling ... 10
Kvalitetsgranskning ... 10
Etiskt övervägande ... 11
Dataanalys ... 11
Resultat ... 12
Smärtskattningsinstrument för bedömning av smärta på kognitivt nedsatta patienter 12 Smärtbedömning med hjälp av fysiologiska- och beteendemässiga faktorer ... 15
Kommunikation med närstående och skapa sig en bild av patienten ... 15
Erfarenhetens betydelse vid smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter ... 16
Diskussion ... 17
Resultatdiskussion ... 17
Metoddiskussion ... 18
Slutsats ... 19
Fortsatt forskning ... 19
Referenser ... 20
Bilagor ... 26
5
Introduktion
Den äldre populationen i Sverige ökar för varje år. År 2019 var nästan var femte person i Sverige över 65 år, till följd av att befolkningen lever längre än tidigare. År 2070 är det beräknat att nästan var 4:e person hör till den äldre befolkningen med anledning av att det föds färre i relation till avlidna (Statistiska centralbyrån, 2020). När befolkningen blir allt äldre ökar även antalet personer med kognitiv nedsättning och prevalensen ökar för sjukdomar så som demens med ökande ålder. Akutsjukvården kommer därför att vårda en större andel kognitivt nedsatta patienter med tiden, både på sjukhus och prehospitalt (Docking m.fl., 2018).
Kognitivt nedsatta patienter får vänta längre tid innan de får adekvat smärtlindring inom akutsjukvården. Tidspress och stress i akutsjukvården kan leda till svårigheter för personalen att bedöma smärta hos kognitivt nedsatta patienter (Docking m.fl., 2018; Fry m.fl., 2016b).
Dillane och Doody (2019) menar att det beror på att personer med kognitiv nedsättning inte alltid kan förmedla att de har smärta, utan de kan ge uttryck för smärta genom att till exempel ändra beteende, såsom agitation, rastlöshet, ångest samt oro/rädsla. Det medför att det är en stor risk att patienter med kognitiv nedsättning inte får den smärtlindring de behöver på grund av att patientens beteende inte alltid tolkas som smärtrelaterad. Enligt HSL SFS 2017:30 3kap 1§
”Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”.
Det finns begränsat med smärtskattningsinstrument anpassat för kognitivt nedsatta patienter.
Smärtskattningsinstrument utgår oftast från att patienten kan skatta sin smärta själv till exempel med numeriska skalor (Docking m.fl., 2018). Vidare visar andra studier att skalor oftast inte är användbara för personer med kognitiv nedsättning, utifrån att kognitivt nedsatta personer kan ha svårigheter att förstå instruktioner, samt att de i vissa fall inte kan förmedla sig verbalt (Fry m.fl., 2016b; Jones m.fl., 2019). Därför är det ett problem för ambulanspersonal att identifiera och behandla smärta hos denna patientgrupp på ett standardiserat sätt, därför finns ett behov att studera detta vidare.
6
Bakgrund
Kognitiv nedsättning
Kognitiv försämring påverkar människans förmåga att tänka, koncentrera sig, formulera idéer och komma ihåg saker. Kognitiv försämring hos äldre är starkt associerad med demens (Fry m.fl., 2014). Demens är ett samlingsnamn som omfattar flera olika symtom relaterade till en försämring av minne, språk, orientering, omdöme eller resonemang som minskar förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet (Warren m. fl. 2015). Kognitiv svikt är ett hinder när det gäller smärtlindring då patienter med kognitiv svikt har svårt att förmedla sin smärta (Reynolds m.fl., 2008). Sverige använder vi WHO's diagnossystem ICD-10 (International classification of diseases and related health problems) och kriterierna är minnesnedsättning samt svikt av andra kognitiva förmågor som omdöme, planering, tankeverksamhet och abstraktion. Symtomen ska ha varat i minst sex månader och inte samtidigt med andra konfusionstillstånd.
Demenssjukdomens kognitiva kännetecken är nedsatt uppmärksamhet, apraxi, bristande inlärningsförmåga, språkstörningar som att finna ord eller ett reducerat talflöde, samt bristande intellektuell förmåga. Demenssjukdomarna delas in i olika diagnoser beroende på vart i hjärnan skadan är belägen eller efter skadans uppkomst.
Primärdegenerativa demenssjukdomar kännetecknas av gradvis nervcellsdöd som uppstår vid t.ex. Alzheimer, Parkinsons sjukdom eller vaskulär demens där orsaken är hjärnans blodtillförsel som vid t.ex. små kärlsjukdomar och infarkter i hjärnan. Den tredje klassificeringen är sekundär demens som orsakas av andra sjukdomar eller skador som alkoholdemens, encefalit eller skalltrauma. Med tilltagande kognitiv svikt hos de med demens måste utveckling ske med icke-verbal kommunikation för att förmedla tankar och känslor.
Exempel på det är mimik, gester, pekande samt illustrationer. För att förmedla hur kognitivt nedsatta patienter mår använder de ofta gråt, tystnad, avvisande gester, ilska, motorisk oro och skrikande/ropande (Solheim, 2019). Kognitiv nedsättning som förknippas med demens beräknas öka avsevärt i västvärlden de kommande åren vilket kommer att ställa högre krav på sjukvården för att kunna hantera dessa utmaningar (Cantón-Habas m.fl., 2019).
Smärta
Enligt International Association for the Study of Pain (IASP, 2018) innebär smärta en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada. Varje individ upplever smärta individuellt och det är en subjektiv känsla. Enligt Grefberg (2013) går det inte mäta hur en individ uppfattar smärta och dess intensitet på ett objektivt sätt. Hur smärta upplevs beror på olika faktorer såsom till exempel ålder, intellekt men även social och etnisk bakgrund. Tidigare erfarenhet av sjukvården och den aktuella livssituationen har även stor betydelse av hur smärta upplevs av individen. Skillnader finns mellan akut påkommen smärta och långvarig smärta.
Smärta kan vidare delas in grovt i fyra olika kategorier. Nociceptiv smärta innebär vävnadsskada. Neurogen smärta uppkommer på grund av dysfunktion i centrala eller perifera nervsystemet. Psykogen smärta uppkommer på grund av olika psykiatriska tillstånd. Vid idiopatisk smärta går det inte att visa på en orsak till eller vart smärtan startade.
7 Nociceptiv, neurogen samt idiopatisk-smärta kan vara akut eller långvarig smärta medan psykogen smärta är långvarig smärta som redan finns men psykiska komponenter kan förvärra smärtan så att den blir akut. Dessa fyra kategorier är viktiga att analysera då valet av behandling kan variera (Grefberg, 2013). Smärta kan orsaka långsiktiga problem som påverkar individens livskvalitet. Smärta utvärderas och behandlas inte korrekt hos den äldre befolkningen som ofta lider av demens och kognitiv nedsättning. Bedömning och adekvat behandling av smärta är betydelsefullt och behöver lösningar för att ge befolkningen med kognitiv nedsättning livskvalitet (Canton-Habas m.fl.,2019).
Smärtskattning och kognitiv nedsättning
Enligt Dillane och Doody (2019) är smärta hos äldre ett växande problem, bland annat är risken större hos dem att utveckla demens och kognitiva nedsättningar. Även hos personer med intellektuell funktionsnedsättning är det ett problem, förutsättningarna för att vårdpersonal ska upptäcka och förstå att de har smärta är begränsade utifrån kommunikation och förståelse.
Enligt McAuliffe m.fl. (2009) är personer med kognitiva nedsättningar oftast inte kapabla till att uttrycka och förmedla hur/vad de känner, de kan inte tala om att de har smärta. Utifrån det är det många personer med kognitiv nedsättning med smärta som inte upptäcks och får den smärtlindring de är i behov av. Dillane och Doody (2019) beskriver att personer med kognitiv nedsättning ofta ger uttryck för smärta genom att ändra sitt beteende, det kan vara att de blir mer utåtagerande, oroliga/visar rädsla eller ter sig mer förvirrade. Det gör att smärta hos dessa individer kan vara svår att upptäcka. Enligt Rababa och Aladalaykeh (2019) är smärtskattning hos individer med kognitiv nedsättning en stor utmaning för sjuksköterskor.
Smärtskattningsinstrument
Hos patienter som inte verbalt kan förmedla sin smärta på grund av kognitiva funktionshinder kan det behövas andra metoder eller smärtskattningsinstrument för att söka tecken på smärta (Lord, 2009). Det finns flera olika varianter av smärtskattningsinstrument som används inom sjukvården. De vanligaste är skalor där patienten skattar sin egen smärta, till exempel numerisk skala (NRS), verbal beskrivande skala och visuell analog skala (VAS). NRS och VAS innebär att patienten skattar sin smärta från ingen smärta 0 till värsta tänkbara smärta 10. Det som skiljer NRS och VAS åt är att med VAS kan patienten visuellt skatta sin smärta utan markeringar mellan 0-10 (det finns speciella kort för VAS där det är ett streck som är tio centimeter mellan två markeringar: till vänster ingen smärta och till höger värsta tänkbara smärta, patienten får sedan markera var på strecket hen har ont och sedan mäts sträckan i centimeter och man får ett numeriskt värde) (Ismail m.fl., 2015). Verbal beskrivande skala innebär att patienten får mer beskrivande alternativ att välja på för att gradera sin smärta. Dessa tre varianter är de smärtskattningsinstrument som används mest inom sjukvården. Utöver de vanligaste instrumenten finns det andra instrument och skalor, såsom ansiktsskalor och beteendeskalor som används vid nedsatta kommunikationsförmåga, småbarn eller patienten hos IVA/UVA.
Beteendeskalor bör användas och tolkas med försiktighet, då det är vårdpersonalen som ”läser”
av patienten utifrån det bedömningsinstrument som används, det gör att det är en indirekt tolkning av patientens smärta (Unneby, 2019). Det är svårt hos patienter med demenssjukdom att bedöma smärta med hjälp av verbala eller visuella mätinstrument. Hos dessa patienter är det bättre att observera beteenden som kan tyda på smärta (Hadjistavropoulos m.fl., 2008).
8 Enligt Ismail m.fl. (2015) är NRS och VAS de skalor som används inom den prehospitala vården. Båda skalorna är lätta att använda och förstå förutsatt att patienterna förstår instruktionerna och språket som talas.
Teoretisk referensram
Omvårdnaden ska främja patientens välbefinnande och lindra lidande (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, u.å.). Kunskapsutvecklingen går stadigt framåt och utifrån att vården till stor del börjar digitaliseras och fokuseras till patientens hem, ställer det kravet på kompetensutveckling och patientsäkerhetsarbete. Beslut ska tas utifrån evidensbaserad forskning och kunskapsläge. Kunskapen om vårdskador inom den somatiska sjukhusvården är stor, dock saknas det kunskap om skador som inträffar inom den prehospitala vården (Socialstyrelsen, 2020). Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) avser vårdskada bland annat lidande, kroppslig/psykisk skada eller sjukdom som kunnat undvikas vid kontakten med hälsosjukvården om adekvata åtgärder gjorts.
Svensk sjuksköterskeförening (2017) har givit ut en kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. Kompetensbeskrivningen utgår från sjuksköterskans sex kärnkompetenser och är ett förtydligande av sjuksköterskeprofessionen. Två av sjuksköterskans kärnkompetenser är evidensbaserad vård och säker vård. Evidensbaserad vård utgår ifrån att sjuksköterskan ska uppdatera sig och kritiskt utvärdera kunskap inom sitt arbetsområde, det innebär att aktivt tillämpa tillgängliga evidensbaserade och beprövade erfarenheter i sitt arbete. Säker vård utgår ifrån att sjuksköterskan ska ha en beredskapsplan för att förebygga att patienten får eller riskerar en vårdskada, att aktivt arbeta för att identifiera risker och att förhindra negativa händelser (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskans kärnkompetenser återkopplas, fördjupas och specificeras ytterligare när sjuksköterskor vidareutbildar sig inom något område.
Ambulanssjuksköterskan ska inom evidensbaserad vård identifiera kunskapsbrister inom arbetsområdet och kunna implementera kunskaper från forskningsresultat.
Ambulanssjuksköterskan ska behärska att bedöma patienters tillstånd, göra undersökningar och utifrån evidensbaserade kunskaper utföra och utvärdera behandlingar. Enligt McDermott m.fl.
(2014) är det stor skillnad mellan kognitivt nedsatta patienter och kognitivt intakta patienter när det kommer till att lindra lidande i form av smärta inom prehospital vård. Det visade sig att kognitivt nedsatta patienter i hög grad inte fick smärtlindring relaterat till att ambulanspersonalen inte kunde bedöma att patienten hade smärta, då det inte finns något smärtskattningsinstrument att tillgå prehospitalt för patienter med kognitiv nedsättning.
Problemformulering
Personer med kognitiv nedsättning är en växande patientgrupp som ambulanspersonal kommer i kontakt med, då befolkningen blir allt äldre ju fler medicinska framsteg som görs. Smärta kan orsaka långsiktiga problem som påverkar en individs livskvalitet. Det har visats i studier att utvärdering av smärta samt smärtlindring till kognitivt nedsatta patienter ges senare eller inte alls jämfört med helt kognitivt adekvata personer. En ambulanssjuksköterska ska enligt kompetensbeskrivningen kunna bedöma, behandla samt utvärdera åtgärder hos alla patienter och därigenom främja hälsa och minska lidande.
9 Det är emellertid svårt för ambulanspersonalen att bedöma om kognitivt nedsatta patienter har smärta. De bedömningsinstrument som används prehospitalt ställer kravet på att patienten kan kommunicera. Utifrån detta är det ett växande problem för ambulanspersonal prehospitalt att identifiera och behandla smärta hos denna patientgrupp.
Syfte
Syftet är att identifiera smärtskattningsinstrument och metoder för att bedöma smärta hos kognitivt nedsatta patienter som kan användas av ambulanspersonal prehospitalt.
Metod
Studien var en integrerad litteraturstudie med både kvalitativ och kvantitativ ansats. För att få en struktur i studien följdes riktlinjerna i metodboken från statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Metodboken beskrev tydligt arbetsgången med frågeställning, avgränsningar, en strukturerad litteratursökning som ska ske i flera databaser, selektering av studier, kvalitetsgranskning av studier, sammanställning av resultat samt slutsatser (SBU, 2020).
Urval
Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna i studien var att identifiera metoder och bedömningshjälpmedel för smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter inom akutsjukvård. Artiklarna i studien skulle vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter mellan år 2000 – 2020, vara etiskt godkända och vara peer reviewed. Personer i studierna skulle vara över 18 år och artiklarna skulle vara publicerade på svenska eller engelska. För att ingå i studien skulle artiklarna efter kvalitetsgranskning vara av medel- eller hög kvalitet enligt CASP (2006), se bilaga 3.
Exklusionskriterier
Artiklar med låg kvalitetsgrad och artiklar skrivna på andra språk än engelska och svenska exkluderades. Vid systemdubbletter har den ena artikeln sorterats bort och vetenskapliga artiklar som var litteraturstudier exkluderades.
10
Datainsamling
Litteratursökningen gjordes i databaserna CINAHL och PubMed, med hjälp av ämnesbibliotekarie för att artikelsökningarna skulle göras korrekt i databaserna. Sökord togs ut i relevans till studiens syfte. I databasen CINAHL har CINAHL-headings, databasens standardiserade ämnesord använts: pain measurement, cognition disorders, dementia, emergency care, emergency medical services och emergency technicians. I sökningen användes utöver ämnesord även sökorden: cognitive dysfunction och cognitive impairment som nyckelord, samt att frisökning gjordes med sökorden: pain measurement, pain detection, pain recognition, pain assessment, cognition disorders, dementia, emergency, prehospital och ambulance. I databasen PubMed har sökningarna gjorts i fritext som var standardiserat sätt i databasen. De sökord som användes i PubMed var: Pain assessment scale, pain assessment tool, pain assessment instrument, pain scale, pain tool, pain instrument, pain detection instruments, pain measurement, pain assessment, cognitive impairment, cognitive dysfunction, cognitively impaired, dementia, prehospital, paramedic, ambulance, emergency medical services, pre hospital, pre-hospital, out of hospital, ems och emergency medicine. I båda databaserna kombinerades sökorden/ämnesorden med OR och AND, se bilaga 1. Under sökningens gång återkom samma artiklar vid vissa sökningar och de har exkluderats i samband med urvalet av titlar, samt att det i databaserna fanns systemdubbletter (samma artikel var publicerad flera gånger i samma databas) som exkluderades. I första steget i sökningen valdes artiklar med titel relevant till syftet ut. De artiklar vars titlar ansågs relevant (n=38) gick vidare, abstrakten lästes igenom och 24 artiklar lästes sedan i fulltext. Efter att artiklarna granskats i fulltext valdes 10 ut för kvalitetsgranskning. Manuell sökning gjordes i artiklarnas referenslista och två artiklar hittades och granskades. Totalt användes 12 artiklar i studien.
Ett bortfall på 59,4% av utvalda artiklar i databaserna berodde på att de inte svarade mot syftet eller var litteraturstudier.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen gjordes individuellt då granskningen är subjektiv, för att undvika bias i form av att granskarna påverkade varandra. Granskningen genomfördes med de modifierade granskningsmallarna: “Critical Appraisel Skills Programme Tools” (CASP, 2006) som modifierats av Nordström och Wilde-Larsson (2006), Sandsdalen (2015) och Jansson (2016) för kvalitativ och kvantitativ forskning, se bilaga 3. CASP delade in artiklarna i låg-, medel- eller hög kvalitet som baserades på poäng: låg 8–12 poäng, medel 13–19 poäng och hög 20–24 poäng. Efter kvalitetsgranskningen diskuterades artiklarna av granskarna och de artiklar med medel och hög kvalitet valdes ut till studiens resultat, se bilaga 3.
11
Etiskt övervägande
Alla artiklar som ingick i studien skulle ha ett etiskt resonemang som framkom tydligt samt vara godkända av en etisk kommitté. De artiklar som granskas har i resultatet eftersträvats att återges rätt och riktigt, för att undvika oriktigheter och förvrängningar av resultatet. Vid oklarheter i form av språkförståelse har hjälp tagits av lämpligt språklexikon.
Det är forskaren som är ytterst ansvarig för att studien är gjord etiskt riktigt och är moralisk godtagbar. Hela arbetet ska genomföras på ett etiskt och riktigt sätt (Codex, 2020). Forskning baserat på material hämtat från människor ska alltid etikprövas oavsett om informerat samtycke har inhämtats eller inte. Det är en etisk kommitté som granskar och godkänner forskningen.
Etikprövningen förutsätter att forskningen utförts utifrån de mänskliga rättigheterna, respekt för människovärdet och de grundläggande friheterna (Codex, 2019). De studier som ingick i resultatet har tydligt tagit upp etik och människovärdet. I de studier där patienterna varit kognitivt nedsatta har istället anhöriga accepterat deltagandet i studien. Det har även tydligt framkommit att patienternas identitet inte kunnat spåras, samt att det som undersöktes var hur sjukvårdspersonal hanterar smärta hos kognitivt nedsatta patienter. Forsberg & Wengström (2008) beskriver att vid systematiska litteraturstudier bör etiska överväganden göras beträffande urval och presentation av resultat. Samtliga resultat som framkommer ska presenteras, det ses som oetiskt att endast presentera de resultat som stöder forskarens egna åsikter. Fusk och ohederlighet får inte förekomma inom forskning. Med det avses avsiktlig förvrängning av data, fabricering av data, stöld eller plagiat.
Dataanalys
Studiens data har bearbetats med tematisk syntes utifrån SBU:s tre steg (2020): Kodning av orginalstudiernas fynd/resultat, konstruktion av deskriptiva teman och utveckling av analytiska teman. Artikelsökningen genererade tolv artiklar och för att få en överblick över studiernas resultat gjordes en schematisk översikt, en artikelmatris till studien, se bilaga 2. Studiens syfte har ställts emot resultaten i artiklarna för att undvika att hamna på sidospår utifrån studiens syfte. Artiklarna analyserades och bearbetades manuellt genom att läsa resultaten och hitta viktiga likheter och skillnader och utifrån resultaten identifierades fyra teman: 1) Smärtskattningsinstrument för bedömning av smärta på kognitivt nedsatta patienter; 2) Smärtbedömning med hjälp av fysiologiska- och beteendemässiga faktorer; 3) Kommunikation med närstående och skapa sig en bild av patienten; 4) Erfarenhetens betydelse vid smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter.
12
Resultat
Resultatet bygger på tolv artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats. Resultatet delades in i fyra olika teman: Smärtskattningsinstrument för bedömning av smärta på kognitivt nedsatta patienter, Smärtbedömning med hjälp av fysiologiska- och beteendemässiga faktorer, Kommunikation med närstående och skapa sig en bild av patienten, Erfarenhetens betydelse vid smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter. Redovisningen av resultatet sker i löpande text. Resultatet bygger på studier från flera olika länder: Australien, Kanada, Belgien, Danmark, Tyskland, Nederländerna, Schweiz, Spanien, Storbritannien, Sverige och Österrike.
Sjuksköterskor (n=80) på två akutavdelningar medgav att det fanns en brist på smärtskattningsinstrument för kognitivt nedsatta patienter (Fry m.fl., 2016b). I en kvantitativ studie med öppna frågor svarade 58% av 590 personer från sju olika länder att de inte använde något smärtskattingsinstrument (Zwakhalen m.fl., 2018).
Smärtskattningsinstrument för bedömning av smärta på kognitivt nedsatta patienter
PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) användes vid smärtskattning av patienter med kognitiv svikt av sjuksköterskor (n=36) på tre olika akutmottagningar.
Smärtskattninginstrumentet PAINAD hjälpte sjuksköterskorna att smärtskatta kognitivt nedsatta patienter på ett mera systematiskt sätt och de upplevde att de bedömde patienten på ett annorlunda sätt än tidigare. Instrumentet utgick ifrån olika beteendemönster som resulterade i poäng som summerades. PAINAD upplevdes enkel att använda och resulterade i ett värde på smärtintensiteten. PAINAD skalan påminde sjuksköterskorna att kontinuerligt göra nya smärtbedömningar. Genom tillgång till verktyget PAINAD ansåg sjuksköterskorna att de förbättrade sitt beslutsfattande och hanteringen av smärta hos kognitivt nedsatta patienter (Fry m.fl., 2016a).
En studie (Abbey m.fl., 2004) genomfördes i två steg. Steg ett innebar att utveckla ett verktyg för kognitivt nedsatta patienter som skulle mäta smärta på ett subjektivt och enkelt sätt. Tolv olika observationer gjordes och från dessa valdes sex observationer ut, då Chronbach alpha 0,81 påvisade hög reliabilitet. Observationerna ljud, ansiktsuttryck, kroppsspråk, beteendeförändringar, fysiologiska förändringar och observerade patologiska förändringar valdes ut då patienten ändrade dessa tydligt vid smärta, samt var passande att använda i ett bedömningsinstrument för kognitivt nedsatta patienter. Resultatet blev smärtskattningsinstrumentet Abbey Pain Scale. Var och en av dessa sex olika observationer byggde på poäng från 0-3 där 0 var ingen smärta och 3 värsta tänkbara smärta. Maxpoängen för skalan är 18 poäng. Vårdpersonal (n=61) använde observationsskalan både före och efter smärtlindrande åtgärder och det framkom att medelpoängen före åtgärd var 9,02 och 45 minuter efter åtgärd var medelpoängen för smärtan 4,21. Giltigheten bedömdes genom att de utförde ett Student t-test på medelvärdena både före och efter interventionen. Medelpoängen av smärtskattningen hade halverats efter smärtstillande åtgärder. Minskningen visade hög signifikans (p>0,001).
13 Indikationer visade på att Abbey Pain Scale hade potential att fungera i klinisk verksamhet. I en intervjustudie framkom det att personal upplevde Abbey Pain Scale som snabb att genomföra, samt att de direkt kunde bilda sig en uppfattning om smärtan hos den kognitivt nedsatta patienten. Enligt flera som deltog i studien tar det en minut att genomföra Abbey Pain Scale (Abbey m.fl., 2004).
Inom den prehospitala akutsjukvården identifierade Docking m.fl. (2018) ett behov av ett hjälpmedel för att bedöma smärta hos äldre med kognitiv nedsättning. En viktig punkt som framkom vid deras intervjuer med paramedicstudenter (n=22) var behovet av vidare utbildning i att bedöma smärta hos kognitivt nedsatta personer. Paramedicstudenterna provade en Applikation för smärtbedömning av kognitivt nedsatta äldre som grundade sig på Abbey Pain Scale. Applikationen ansågs fylla upp kunskapsluckan där det inte fanns ett bra sätt att objektivt bedöma smärta hos personer med kognitiv nedsättning. Det fanns dock en viss oro kring att tekniken krävde att den användes på en iPad eller liknande enhet. Oron grundades på hur patienten skulle reagera vid användandet av en iPad prehospitalt och om det skulle anses professionellt att använda en iPad i klinisk praxis.
Ett alternativ hade kunnat vara att integrera Applikationen i deras befintliga elektroniska patientjournal. Merparten av deltagarna i studien fann att Applikationen var användbar (Docking m.fl., 2018).
Läkarstudenter (n=28) som läste akutmedicin ansåg att PAINAD:s 1-10 skala var lättare att uppskatta smärta med i jämförelse med Abbey Pain Scale som har 0-18 poäng. Det framkom i en studie att Abbey Pain Scale tog längre tid att genomföra än PAINAD. Tidsmässigt var medianvärdet 4,75 minuter för Abbey Pain Scale och 3,03 minuter för PAINAD vilket visade att påståendet var signifikant (p=0,016). Abbey Pain Scale sågs opassande att användas av akutpersonal då det ska vara en timme mellan bedömningarna. Läkarstudenter (n=31) som provade båda smärtskattningsinstrumenten menade att Abbey Pain Scale skulle vara ett lämpligt verktyg i akutsjukvård om det modifierades genom att ta bort t.ex.
beteendeförändringar samt att korta ner tiden mellan bedömningarna avsevärt. I studien framkom det även att ⅔ av deltagarna ansåg att smärtskattningsinstrumentet PAINAD var mer användbar inom akutsjukvård i jämförelse med Abbey Pain Scale (Lucas m.fl., 2016).
I en kvasiexperimentell studie (Montoro-Lorite m.fl., 2020) resulterade svaret i att skalan PAINAD var bättre än NRS skalan på att bedöma smärta hos kognitivt nedsatta patienter.
Interventionsgruppen gjorde totalt 389 smärtbedömningar med både PAINAD och NRS skalan.
Båda skalornas smärtintensitet mäts från 0-10. Kontrollgruppen mätte smärta enbart med NRS skalan och utförde 346 bedömningar. På interventionsgruppen blev resultatet med PAINAD mellan intervallet 0-8 i smärtpoäng med ett medelvärde på 1,466 och NRS skalan visade ett intervall mellan 0-4 i smärtpoäng med ett medelvärde på 0,337. I kontrollgruppen användes enbart NRS skalan som fick ett intervall på 0-2 i smärtpoäng samt ett medelvärde på 0,111.
Alla värden kontrollerades med ett konfidensintervall satt till 95%. Som kontroll av skalornas funktion gjordes bedömningar av smärtintensitet då patienten kom in till sjukhus under 24 timmar, samt 24 timmar innan utskrivning. Kalkyleringen byggde på olika behandlingar som bedömdes smärtlindrande och för att kontrollera om det fanns skillnader mellan PAINAD och NRS i smärtbedömning jämfördes skalornas poäng med varandra.
14 PAINAD skalan visade direkt vid ankomst ett medelvärde av smärta på 4,727 samt vid utskrivning 0 i interventions gruppen, Wilcoxon signed-rank (test p=.004) och NRS skalan visade ett medelvärde av smärta på 1,818 vid ankomst till sjukhus och 0 vid utskrivning, Wilcoxon signed-rank test (p=.157). Kontrollgruppen som enbart använde NRS skalan hade ett medelvärde av smärta på 1,727 vid ankomst och 0 vid utskrivning, analyserades med Wilcoxon signed-rank test (p=.058). Fry och Elliot (2018) studerade förhållandet mellan NRS skalan och PAINAD. Studien utfördes på 4 akutsjukhus i Australien. Resultatet byggde på beskrivande statistik. Patienter (n=181) som kom in till sjukhusen bedömdes först med NRS skalan och med PAINAD samt att patienterna screenades för kognitiv svikt med hjälp av verktyget Six-item screener (SIS). Patienter med en SIS poäng på 4 eller lägre bedömdes ha kognitiv svikt, av 181 patienter som ankom till akuten bedömdes 139 ha en nedsatt kognitiv förmåga.
Smärtbedömningen på de kognitivt nedsatta (n=139) utfördes med både NRS skalan och PAINAD. Bedömningen visade att NRS skalan gav en högre poäng vid smärta och att medianen för smärta med NRS skalan (0-10) var 5,0 poäng och för PAINAD (0-10) 1,0 poäng. Resultatet visade även en högre grad av svår smärta vid användningen av NRS skalan, där 29% bedömdes ha svår smärta medan endast 6% bedömdes ha svår smärta med PAINAD- skalan.
Beteendeskalan SÖS-stickans överensstämmelse med VAS-skalan (visuell analog skala) testades i en svensk studie av Edberg och Söderqvist (2012). SÖS-stickan hade 0-10 poäng och delades in i tre delar, del 1) var 0-3 poäng och innebar att patienten hade avslappnat ansiktsuttryck, lediga rörelser, avslappnad muskulatur och jämrade sig inte. Del 2) vid 4-7 poäng hade patienten påverkat ansiktsuttryck, besvär vid rörelse, viss muskelspänning, masserande rörelser och jämrade sig svagt. Del 3) vid 8-10 poäng hade patienten ett plågat ansiktsuttryck, uttalade rörelsebesvär, var spänd och orörlig eller var motoriskt orolig och patienten jämrade sig högljutt. VAS-skalan hade 0-10 poäng, där 0 var ingen smärta till 10 som var värsta tänkbara smärta. VAS-skalan utgick ifrån att patienten skattade sin egen smärta.
Studien utgjordes av 99 patienter som bedömdes med SÖS-stickan varav 56 i vila och 43 i samband med rörelse av en sjuksköterska. Patienten blev sedan tillfrågad av en annan sjuksköterska med VAS-skalan. Resultatet jämfördes med hjälp av en korstabell och visade att 67% av bedömningarna med SÖS-stickan stämde väl överens med patientens egen rapporterade smärtskattning med VAS-skalan. VAS-skalan och SÖS-stickan visade på en måttlig överensstämmelse med kappakofficienten 0,420.
På akutmottagningar användes visuella och verbala smärtskalor med en poängsättning från 0- 10. Det framkom att kognitivt nedsatta patienter hellre förmedlade sin smärta verbalt och beskrivande istället för en visuell bedömningsskala. Många sjuksköterskor rapporterade att visuella och verbala smärtskalor inte var lämpliga för kognitivt nedsatta patienter, då de inte förstod instruktionerna och utifrån det blev smärtskattningen inte tillförlitlig (Fry m.fl., 2016b).
Några sjuksköterskor (n=7) som arbetade på akutmottagningar hade provat att använda en analog-visuell skala som var gjord för små barn där patienten pekade på ansikten för att uppskatta smärtan. Patienter med grav kognitiv nedsättning klarade inte av att bedöma sin smärta på ett tillförlitligt sätt med en sådan skala (Fry m.fl. 2016a).
15
Smärtbedömning med hjälp av fysiologiska- och beteendemässiga faktorer
I en intervjustudie framkom det hur personal (n=28) på ett äldreboende för dementa personer bedömde smärta. De faktorer som iakttogs vid smärtbedömningen var i fallande ordning kroppsrörelse, ansiktsuttryck, ljud, humör, socialt beteende, äta/sova variationer och fysiologiska tecken (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004). Många erfarna sjuksköterskor bedömde smärta utifrån fysiologiska förändringar som blodtryck, hjärtfrekvens och andningsfrekvens. Framför allt ansåg alla sjuksköterskor (n=80) att andningsfrekvensen vara viktigt att observera men det saknades ofta dokumentation av den. Sjuksköterskor använde även strategier i form av observation av beteende, grimaser och ljud (Fry m.fl. 2016b). I en annan studie som genomfördes som intervjustudie med personal (n=28) på ett äldreboende visade att bara 25 % bedömde smärta med hjälp av fysiologiska faktorer (Fuchs-Lacelle &
Hadjistavropoulos 2004). I observation och intervjustudien med 52 sjukhuspersonal (Dowding m.fl., 2016) framkom det att en utmaning var att kunna identifiera smärta hos personer som inte kunde förmedla sig verbalt och att sjukhuspersonalen hade en svår uppgift att identifiera atypiska beteenden som tydde på smärta. Sjukhuspersonalen hänvisade till behovet av att försöka använda hela sin bedömningsförmåga för att kunna tolka om besvär på smärta eller ingen smärta i denna patientgrupp kunde tolkas bokstavligen eller inte. Fry m.fl. (2016b) identifierade att kognitivt nedsatta patienter ofta fick en sämre anpassad smärtbehandling på grund av svårigheter med att bedöma smärta, utifrån kommunikations barriären mellan vårdare och patient då visuell analog skala användes för smärtskattning.
Kognitivt nedsatta patienter var svårare att smärtskatta utifrån att de hade en större variation för att uttrycka smärta, både fysiska och psykiska tecken vilket kunde göra smärtan svårtolkad hos patientgruppen. När sjuksköterskan identifierade smärttecken och förstod dess betydelse hjälpte det sjuksköterskan till att bättre bedöma och behandla smärtan. När smärttecknen inte identifierades/förstods var det stor risk att patienten fick gå med obehandlad smärta. Till viss del var smärttecken ignorerade och utifrån att det tog tid att smärtskatta patienten uteblev smärtbedömning på grund av kommunikationsbarriären.
Kommunikation med närstående och skapa sig en bild av patienten
På flera akutmottagningar ansågs närstående vara en värdefull källa till information om den kognitivt nedsatta patienten, då den närstående kände till patientens normala beteende och hur denne uttryckte sig. Akutsjuksköterskor ansåg att närstående spelade en nyckelroll i kommunikationen med kognitivt nedsatta patienter och därigenom kunde patienten förmedla sin smärtupplevelse på ett bättre sätt (Fry m.fl. 2015; Fry m.fl. 2016a). Deltagarna i en studie (Zwakhalen m.fl. 2018) upplevde svårigheter att få den information som krävdes för att smärtskatta patienter, då närstående inte var med patienten till sjukhus. Förvirring och agitation förknippades ofta med smärta hos kognitivt nedsatta patienter och när närstående följde med patienten till akutmottagningen bidrog det till att minska förvirringen och agitationen vilket underlättade att inte missbedöma smärtan (Fry m.fl. 2015). Närstående kunde i vissa fall kommunicera med kognitivt nedsatta patienter trots att sjuksköterskan inte klarade av det. Det förekom att sjuksköterskor uppfattade samtalet mellan de närstående och patienten som obegripligt men att närstående ändå förstod och kunde förmedla vad patienten kände eller upplevde. Därigenom kunde sköterskor lättare bedöma samt lindra patienternas smärta (Fry m.fl. 2015).
16 I studien av Dowding m.fl. (2016) var en av kärnpunkterna i smärtbedömning och hantering av smärta enligt sjuksköterskorna förmågan att bilda sig en helhetsbild av patientens situation, då den bildar basen för förståelsen av patientens situation och eventuella smärta. För att de skulle kunna bilda sig en uppfattning/bild av patienten var det viktigt med dokumentation och att information delades mellan personalen. Efter en tid kunde ett mönster från information/dokumentation och patientens beteende skapa en bild av patientens situation och sjuksköterskorna fick en uppfattning om hur de kunde hjälpa patienten med dennes smärta. Det framkom att dokumentation på papper, där ibland även poäng från smärtskattningsinstrument, var sporadiskt utfört och därav inte gav sjuksköterskorna tillräckligt med information för att kunna bedöma, hantera och behandla smärta.
Erfarenhetens betydelse vid smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter
Sjuksköterskor förlitade sig ofta på sin förmåga att bedöma smärta icke verbalt och via sin beteendemässiga bedömningsfärdighet hos kognitivt nedsatta patienter. Det framkom att de använde sig av flera färdigheter för att kunna bedöma smärta såsom intuition, jämförelse av beteende (vanligt beteendet eller något som avvek från det vanliga) för att tolka patientens tecken för smärta eller ingen smärta. Sjuksköterskorna använde sina kunskaper och erfarenheter av smärtbedömning (Dowding m.fl. 2016). Sjuksköterskor (n=80) på två olika akutmottagningar förlitade sig mycket på sin erfarenhet då smärtskattningsinstrument saknades för att bedöma smärta hos kognitivt nedsatta patienter (Fry m.fl. 2016b). Deltagare (n=590) från sju olika europeiska länder som deltog i en studie med öppna frågor beskrev att smärtbedömning var lättare att utföra när förmågan att observera samt erfarenheten ökar (Zwakhalen m.fl. 2018). Utifrån sjuksköterskornas erfarenhet fanns kunskap om att en bruten lårbenshals normalt var smärtsam. Svårigheten var att bedöma intensiteten på smärtan och utifrån det bestämma vilken typ av smärtstillande som ska ges (Fry m.fl. 2016b).
590 deltagare beskrev att smärtbedömningar var lättare att genomföra när observationsförmågan och erfarenheten ökar (Zwakhalen m.fl. 2018).
17
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet är att identifiera smärtskattningsinstrument och metoder för att bedöma smärta hos kognitivt nedsatta patienter som kan användas av ambulanspersonal prehospitalt. Resultatet i studien bygger på tolv kvalitativa och kvantitativa artiklar, utifrån dessa har fyra teman identifierats: Smärtskattningsinstrument för bedömning av smärta på kognitivt nedsatta patienter, Smärtbedömning med hjälp av fysiologiska- och beteendemässiga faktorer, Kommunikation med närstående och skapa sig en bild av patienten, Erfarenhetens betydelse vid smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter.
I resultatet framkommer flera sätt att bedöma smärta hos kognitivt nedsatta patienter såsom fysiologiska förändringar, arbetserfarenhet och i vissa fall även smärtskattningsinstrument. Det framkommer även i resultatet att det endast finns ett fåtal smärtskattningsinstrument som är lämpliga för kognitivt nedsatta patienter och som har testats inom akutsjukvård. Det är anledningen till enligt McDermott m.fl. (2014) att kognitivt nedsatta patienter i hög grad inte får smärtlindring i tid, då ambulanspersonalen inte kan bedöma patientens smärta på grund av att det saknas bedömningsinstrument i prehospital akutsjukvård för smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter. Det enda smärtskattningsinstrumentet som identifierats samt testats inom prehospital akutsjukvård är Abbey Pain Scale.
Docking m.fl. (2018) testade en Applikation prehospitalt som har en modifierad version av Abbey Pain Scale. Dock kräver instrumentet att en iPad eller liknande teknik används ute hos patienten. Deltagarna i studien ansåg att instrumentet var användningsbart och att den fyller en kunskapslucka där det idag inte finns ett sätta att objektivt smärtskatta kognitivt nedsatta patienter. På grund av kunskapsluckan antog deltagarna i studien att många med kognitiv nedsättning kördes till sjukhus i onödan, då de inte kunde bedöma smärtan på ett lämpligt sätt.
En vårskada definieras i Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 5 § ”Vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.
Efter databearbetning/resultatsammanställning identifieras att det i Sverige inte finns så många tillgängliga studier av smärtskattningsinstrument för kognitivt nedsatta patienter i klinisk praxis inom akutsjukvård eller prehospital akutsjukvård, det saknas studier och bedömningsinstruktioner för hur smärtskattning ska ske av denna patientgrupp. Det enda smärtskattningsinstrumentet identifierat i Sverige som studerats och som skulle kunna testas inom akutsjukvård är SÖS-stickan, dock ska det ses att det endast finns en mindre studie gjord om den. Svensk sjuksköterskeförening skrev 2011 att flera studier visar på att det varierar stort i klinisk praxis hur olika vårdmoment utförs, då det finns ett glapp mellan den tillgängliga kunskapen och vad som utförs inom hälso- och sjukvården. Det innebär att vården inte alltid vilar på bästa tillgängliga kunskap.
18 Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att ambulanssjuksköterskan ska identifiera kunskapsbrister inom evidensbaserad vård och resultatet i studien visar tydligt på en kunskapsbrist för att smärtskatta kognitivt nedsatta patienter. Evidensbaserad vård går in i säker vård, då säker vård förutsätter ett utvecklingsarbete när det kommer till bland annat patientsäkerheten i de moment som hälso- och sjukvården utför. Säker vård förutsätter också ett samarbete mellan vårdare och patienten eller dennes närstående (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I studien har närståendes funktion vid smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter identifierats, då närstående anses som en viktig källa för information samt vet hur patienten vanligen beter sig (Fry m.fl., 2015). I kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskor (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, u.å) ingår det att stimulera sjuka och/eller skadade patienter samt deras närstående till delaktighet, egenvård och förebyggande hälsovård. Observerande smärtskattningsinstrument kan även vara svåra att använda enligt de Waal m.fl. (2020) då det framkommer att ansiktsuttryck är svårbedömt hos patienter med bland annat stroke. En stroke kan hämma ansiktsrörelser och därigenom ge en låg smärtpoäng då ansiktsuttryck ingår i bedömningen. Även patienter med Schizofreni diagnos kan vara svåra att smärtskatta då de kan ha ett beteende som hämmar bedömningen av kroppsrörelse. Fry och Elliot (2018) tar upp att patienter med kognitiv nedsättning som byter miljö kan förändra sitt ansiktsuttryck då de blir oroliga, det blir då svårt att bedöma smärta. De menar att det står i kontrast till andra studier i hemmiljö där ansiktsuttrycket ses som en användbar del i smärtbedömningen.
Metoddiskussion
Studien var en integrerad litteraturstudie med både kvalitativa, kvantitativa och integrerade metoder i de artiklar som ingår. Utifrån syftet var det till stor del kvalitativa studier och det var ett tunt material av kvantitativdata. De studier som hade integrerad metod fanns det största materialet i den kvalitativa delen, det på grund av att det fanns flera infallsvinklar i studierna och bara vissa delar passade till studiens syfte. Det kan anses som en svaghet i studien, då det endast fanns statistiska data kring vissa delar. Det identifierades flera smärtskattningsinstrument under datainsamlingen, dock var de flesta inte inriktade mot akutsjukvård då det krävs mer tid och flera möten med patienten för att kunna bedöma smärtan.
Därför var det 59,4 % av artiklarna som föll bort då de inte svarade mot syftet i studien.
Litteratursökningen gjordes i två databaser (CINAHL och PubMed) och genomfördes genom instruktioner från en ämnesbibliotekarie vid Karlstad universitet. Sökningarna i databasen CINHAL gjordes genom ämnesord, samt att en frisökning gjordes för att inga relevanta artiklar skulle missas. I PubMed används frisökning, där PubMed även ger förslag på sökord och genom det ser sökningen i PubMed och CINAHL olika ut. I de artiklar som hittades i litteratursökningarna granskades också referenslistorna för att inte missa relevant material till studien, utifrån det hittades två artiklar som ansågs svara mot studiens syfte. Några artiklar (n=4) har inte funnits i fulltext utan efter läsning av deras abstrakt har de beställts via Sjukhusbiblioteken i Torsby och Karlstad. Trots de breda sökningarna i databaserna och genom granskning av referenslistor fanns det endast en mindre mängd material och därför var studien liten. Granskningen av artiklarnas kvalitet gjordes med granskningsmallarna CASP (2006) och av de artiklar som valdes ut för granskning hade samtliga medelpoäng eller högre vilket medförde att det inte var något bortfall relaterat till artikelkvalitén. Antalet artiklar i studien var få, trots det kan det ses som en styrka att artiklarna som ingår i studien var av god kvalité.
19 I resultatet fanns en studie gjord av Montoro-Lorite m.fl. (2020) som var kvasiexperimentell, studien genomfördes med en kontrollgrupp och en interventionsgrupp men hade olika deltagare. Det fanns en risk för att det i resultatet blev en urvalsbias, trots det var materialet så pass stort i interventionsgruppen att materialet ansågs fullgott till denna studie. I studien var det även uppmärksammat att en stor del av materialet var skriven av Fry som huvudförfattare, det kunde göra att resultatet bli missvisande, dock visade det även på bristen av studier i givet ämne och behovet av mer forskning.
Slutsats
I studien identifierades att det inte finns något standardiserat sätt i prehospital akutsjukvård för att bedöma smärta hos kognitivt nedsatta patienter. Det finns få observerande smärtskattningsinstrument som testats i en akutmiljö och i vissa fall får vårdpersonalen använda sig av sin kliniska blick, erfarenhet, närstående och fysiologiska parametrar för att kunna bedöma om patienten har ont, då VAS-skalan och NRS-skalan har visat sig oanvändbar hos patienter med kognitiv svikt. Alla sätt att bedöma smärta hos kognitivt nedsatt som identifierats i studien är subjektiva, utifrån att instrumenten är observerande kommer inga instrument att kunna smärtskatta kognitivt nedsatt patienter på ett helt utförligt sätt, då smärta är en subjektiv upplevelse. Genom flera studier och tester av observerande smärtskattningsinstrument bör det kunna ge en fingervisning på om det finns smärta eller inte hos patienten. Det finns ett växande behov av utbildning och forskning kring smärtbedömning av kognitivt nedsatta patienter, då den äldre befolkningen blir allt större. Säker vård innebär att följa de lagar som finns och patientsäkerhetslagen handlar om att skydda patienten från vårdskada. Genom att det idag inte finns ett standardiserat sätt att identifiera smärta hos kognitivt nedsatta patienter finns risken att en stor del av dem får utstå lidande i form av obehandlad smärta.
Fortsatt forskning
I vidare forskning kan det ses som ett problem att det inte går att få en verbal respons från kognitivt nedsatta patienter som ingår i studien, då det kan vara svårt att veta om det som testas fungerar. Trots de svårigheter som finns inom ämnet är det av stor vikt att mer forskning görs av smärtskattningsinstrument inom prehospital vård i Sverige, det för att minska antalet patienter med obehandlad smärta. Det behövs också mer reliabel forskning med hög validitet inom området för att uppfylla HSL SFS 2017:30 3kap 1§ ”Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”.
20
Referenser
Abbey, J., Piller, N., De Bellis, A., Esterman, A., Parker, D., Giles, L. & Lowcay, B. (2004).
The Abbey Pain Scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia.
International Journal of Palliative Nursing. 10(1) 6-13. doi: 10.12968/ijpn.2004.10.1.12013
Cantón- Habas, V., Carrera- González, M.d.P., Moreno- Casbas, M.T., Quesada- Gómez, J.M.
& Rich- Ruiz, M. (2019). Correlation between biomarkers of pain in saliva and PAINAD scale in elderly people with cognitive impairment and inability to communicate: descriptive study protocol. BMJ Open, 2019;9:e032927. doi: https://doi-org.bibproxy.kau.se/10.1136/bmjopen- 2019-032927
CODEX - regler och riktlinjer för forskning. (18 okt 2020). Forskarens etik. Hämtad 2020- 1112 från http://www.codex.vr.se/forskarensetik.shtml
CODEX - regler och riktlinjer för forskning. (7 okt 2019). Forskningsetisk prövning. Hämtad 2020-1112 från http://www.codex.vr.se/forskningmedicin.shtml
de Waal, M., van Dalen-Kok, A. H., de Vet, H., Gimenez-Llort, L., Konstantinovic, L., de Tommaso, M., Fischer, T., Lukas, A., Kunz, M., Lautenbacher, S., Lobbezoo, F., McGuire, B.
E., van der Steen, J. T., & Achterberg, W. P. (2020). Observational pain assessment in older persons with dementia in four countries: Observer agreement of items and factor structure of the Pain Assessment in Impaired Cognition. European Journal of Pain (London, England), 24(2), 279–296. doi: 10.1002/ejp.1484
Dillane, I. & Doody, O. (2019). Nursing people with intellectual disability and dementia experiencing pain: An integrative review. Journal of Clinical Nursing, 28(13/14), 2472-2485.
doi: 10.1111/jocn.14834
Docking, R. E., Lane, M. & Schofield, P. A. (2018). Usability testing of the iPhone app to improve pain assessment for older adults with cognitive impairment (Prehospital setting): A qualitative study. American Academy of Pain Medicine, 19(6),1121-1131. doi:
10.1093/pm/pnx028
Dowding, D., Lichtner, V., Allcock, N., Briggs, M., James, K., Keady, J., Lasrado, R., Sampson, E. L., Swarbrick, C., & José Closs, S. (2016). Using sense-making theory to aid understanding of the recognition, assessment and management of pain in patients with dementia
21 in acute hospital settings. International Journal of Nursing Studies, 53, 152–162. doi:
10.1016/j.ijnurstu.2015.08.009
Edberg, U.-K., & Söderqvist, A. (2012). Validering av Beteendeskalan: Ett instrument för smärtskattning av äldre individer med nedsatt kognitiv funktion inom akutsjukvård. Vård i Norden, 32(4), 14–17. doi: org/10.1177/010740831203200404
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008) Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (2 Uppl.). Natur & kultur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016) Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4 Uppl.). Natur & kultur.
Friberg, F. (2017) Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. F. Friberg (Red.), Dags för uppsats, vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 Uppl., ss. 135-137). Studentlitteratur AB, Lund.
Fry, M., Arendts, G., Chenoweth, L. & MacGregor, C. (2014). Cognitive impairment is a risk factor for delayed analgesia in older people with long bone fracture: a multicenter exploratory study. International Psychogeriatrics, 27:2(2015), 323-328. doi:
https://doi.org/10.1017/S1041610214001732
Fry, M., Arendts, G. & Chenoweth, L. (2016a). Emergency nurses´ evaluation of observational pain assessment tools for older people with cognitive impairment. Journal of Clinical Nursing, 26(9-10), 1281-1290. doi: 10.1016/j.ienj.2015.06.003
Fry, M., Chenoweth, L. & Arendts, G. (2016b). Assessment and management of acute pain in the older person with cognitive impairment: A qualitative study. International Emergency Nursing, 24(2016), 54-60. doi: 10.1016/j.ienj.2015.06.003
Fry, M., Chenoweth, L., MacGregor, C. & Arendts, G. (2015) Emergency nurses perceptions of the role of family/carers in caring for cognitively impaired older persons in pain: a descriptive qualitative study. International Journal of Nursing Studies. 52(8) 1323-31 doi:
10.1016/j.ijnurstu.2015.04.013
22 Fry, M., & Elliott, R. (2018). Pragmatic evaluation of an observational pain assessment scale in the emergency department: The Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale.
Australasian Emergency Care, 21(4), 131–136 doi: 10.1016/j.auec.2018.09.001
Fuchs-Lacelle, S. & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC).
Pain Management Nursing. 5(1) 37-49. doi: 10.1016/j.pmn.2003.10.001
Grefberg, N. (2013) Medicinboken: orsak, symtom, diagnostik, behandling (3 Uppl.). Liber AB.
Hadjistavropoulos, T., Voyer, P., Sharpe, D., Verreault, R., & Aubin, M. (2008). Assessing pain in dementia patients with comorbid delirium and/or depression. Pain Management Nursing: Official Journal of the American Society of Pain Management Nurses, 9 (2) doi:
10.1016/j.pmn.2007.12.004
Hälso-sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Sveriges riksdag. Hämtad 2020-1110 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso-- och-sjukvardslag_sfs-2017-30
International Association for the Study of Pain. (14 dec 2017). IASP Terminology. Hämtad 2020-1016, från https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain
Ismail, A.K., Abdul Ghafar, M. A., Shamsuddin, N. A., Roslan, N. A., Kaharuddin, H. & Nik Muhamad, N. A. (2015). The assessment of acute pain in pre-hospital care using verbal numerical rating and visual analogue scales. The Journal of Emergency Medicine, 49(3), 287- 293. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.02.043
Jones, J., Sim, T. F., Parsons, R. & Hughes, J. (2019). Influence of cognitive impairment on pain assessment and management in the emergency department: A retrospective cross-sectional study. Emergency Medicine Australasia, 31(6), 989-996. doi: https://doi- org.bibproxy.kau.se/10.1111/1742-6723.13294
Lord B. (2009). Paramedic assessment of pain in the cognitively impaired adult patient. BMC Emergency Medicine, 9, 20. 10.1186/1471-227X-9-20
23 Lucas, P.V., Mason, R., Annear, M., Harris, W., McCall, M.J., Robinson, A. & McInerney, F.
(2016). Pain assessment in older adults with dementia: An exploratory pilot study of paramedic students’ perceptions of the utility of two validated assessment tools. Australasian Journal of Paramedicine, 13 (3), doi: 10.33151/ajp.13.3.481
McAuliffe, L., Nay, R., O’Donnell, M. & Fetherstonehaugh, D. (2009). Pain assessment in older people with dementia: literature review. Journal of Advanced Nursing, 65(1), 2-10. doi:
10.1111/j.1365-2648.2008.04861.x
McDermott, J. H., Nichols, D. R., & Lovell, M. E. (2014). A case-control study examining inconsistencies in pain management following fractured neck of femur: an inferior analgesia for the cognitively impaired. Emergency Medicine Journal, 31(e1), e2–e8. doi:
10.1136/emermed-2013-203007
Montoro-Lorite, M., Risco, E., Canalias-Reverter, M., Rodríguez-Murillo, J.A., García- Pascual, M. & Zabalegui, A. (2020). Integrated management of pain in advanced dementia.
Pain Management Nursing, 21(4) 331-338. doi: 10.1016/j.pmn.2019.12.004
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Sveriges riksdag. Hämtad 2020-1207 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659n
Rababa, M. & Aldalaykeh, M. (2019) Responding to varying levels of certainty about pain in people with dementia after initial pain assessment. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra, 13;9(2),271-280. doi: 10.1159/000501030
Reynolds, K. S., Hanson, L. C., DeVellis, R. F., Henderson, M., & Steinhauser, K. E. (2008).
Disparities in pain management between cognitively intact and cognitively impaired nursing home residents. Journal of Pain and Symptom Management, 35(4), 388–396 doi:
10.1016/j.jpainsymman.2008.01.001
Riksföreningen för ambulanssköterskor och svensk sjuksköterskeförening (u.å).
Kompetensbeskrivning - Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Hämtad 2020-1112 från https://ambssk.se/wp- content/uploads/2016/10/ras_komp_beskr_ambssk2012.pdf
24 Solheim, K.V. (2019) Demensguiden, förhållningssätt och åtgärder I demensvården (1 Uppl.) Studentlitteratur AB.
Socialstyrelsen (Jan 2020). Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- sjukvården 2020-2024: Agera för säker vård. Hämtad 2020-1207 från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2020- 1-6564.pdf
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (15 okt 2020). SBU:s metodbok.
Hämtad 2020-1104 från https://www.sbu.se/sv/metod/?pub=48286
Statistiska centralbyrån. (31 aug 2020). Befolkningsprognos för Sverige. Hämtad 2020-1005 från https://www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i- sverige/befolkningsprognos-for-sverige/
Svenska sjuksköterskeförening. (2011). Evidensbaserad vård och omvårdnad. Hämtad 2021- 0311 från
https://swenurse.se/download/18.21c1e38d175977459261527c/1605099441081/Evidensbaser ad%20v%C3%A5rd%20och%20omv%C3%A5rdnad.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (30 mars 2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 2020-1112 från
https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c003062317be/1584025404390/kompeten sbeskrivning%20legitimerad%20sjuksk%C3%B6terska%202017.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Säker vård – en kärnkompetens för vårdens samtliga professioner. Hämtad 2021-0311 från
https://www.swenurse.se/download/18.1dbf1316170bff6748cd964/1584345995743/s%C3%A 4ker%20v%C3%A5rd%202016.pdf
Unneby, A. (11 jul 2019). Smärtskattningsinstrument. Hämtad 2020-1023 från https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/akut-bedomning-och-
skattning/smartskattning-av-akut-och-postoperativ-smarta/smartskattningsinstrument/
25 Warren, L.A., Shi, Q., Young, K., Borenstein, A. & Martiniuk, A. (2015). Prevalence and incidence of dementia among indigenous populations: a systematic review. International Psychogeriatrics, 27(12), 1959-1970. doi: 10.1017/S1041610215000861
Zwakhalen, S., Docking, R.E., Gnass, I., Sirsch, E., Stewart, C., Allcock, N. & Schofield, P.
(2018). Pain in older adults with dementia A survey across Europe on current practices,use of assessment tools, guidelines and policies. Schmerz. 32, 364-373. doi: 10.1007/s00482-018- 0290-x
Bilagor
Bilaga 1 – Tabell 1
Tabell 1: Systematisk sökstrategi av valda artiklar, antal träffar, lästa utvalda artiklar, lästa utvalda abstrakt samt antal valda artiklar till resultat. Sökningarna gjordes 2020-12-11. I CINAHL söktes databasen med ämnesord, + betyder Explode i CINAHL subject headings. Dubbletter: Innebär dubbletter som valts ut vid sökning, samt dubbletter i databasen som skrivs inom parentes och benämns systemdubbletter.
Databas Limitations Sökord Antal
träffar
Antal borttagna dubbletter
(systemdubbletter)
Lästa utvalda titlar
Lästa utvalda abstrakt
Antal utvalda artiklar till resultat efter genomläsning av artiklar, n=10 CINAHL English language
Peer reviewed, 2000-2020
“pain measurement”
AND “cognition disorders+”
AND “emergency care+”
41 410 279
6 (1) 3 1 1
CINAHL English language, Peer reviewed, 2000-2020
“pain measurement”
AND (“cognition disorders+” OR dementia+) AND (emergency care+ OR emergency medical services+)
41 410 656
23 3 (2) 7 1 1
CINAHL English language, Peer reviewed, 2000-2020
“pain measurement”
AND (“cognition disorders+” OR dementia+ OR
“cognitive dysfunction” OR “cognitive impairment”) AND (“emergency care+” OR” emergency medical services+” OR “emergency technicians”)
41 410 728
26 10(2) 2 0 0
CINAHL English language, Peer reviewed, 2000-2020
(pain measurement OR pain detection OR pain recognition OR pain assessment)
AND (cognition disorders OR dementia) AND (emergency OR prehospital OR ambulance)
84 533 1435
69 13(2) 4 4 4
PubMed English language, abstract, 2000-2020
pain assessment scale AND cognitive impairment AND prehospital
40 198 395
5 0 1 0 0
