Substitutionsbehandling vid opioidberoende
Positiva och negativa aspekter samt individuella och samhälleliga svårigheter i arbetet med LARO utifrån yrkesverksammas perspektiv
Examensarbete
Författare: Erica Blomgren &
Hanna Nilsson
Handledare: PaulaWahlgren Examinator: Mats Anderberg Termin: VT2020
Ämne: Pedagogik Nivå: Grund Kurskod: 2MB53E
Abstrakt
Linnéuniversitetet
Institutionen för pedagogik och lärande
Socialpedagogik, inriktning ungdoms- och missbruksvård, kandidatuppsats 15 högskolepoäng
Titel
Substitutionsbehandling vid opioidberoende – Positiva och negativa aspekter samt individuella och samhälleliga svårigheter i arbetet med LARO utifrån yrkesverksammas perspektiv
Substitution treatment for opioid addicts – Positive and negative aspects. Indivudual and societal complications experienced whilst working with LARO. From the professional social workers perspective
Författare
Erica Blomgren och Hanna Nilsson Handledare
Paula Wahlgren Datum
April 2020 Antal sidor 44
Nyckelord
Beroende, buprenorfin, metadon, opioider, substitutionsbehandling
Sammanfattning
Syftet med denna kandidatuppsats har varit att beskriva och analysera yrkesverksammas erfarenheter av positiva och negativa aspekter kopplade till substitutionsbehandling samthur de arbetar för att förebygga dessa. Ytterligare ett syfte har varit att
identifiera individuella och samhälleliga hinder som yrkesverksamma upplever i sin yrkesutövning. Vår studie bygger på sex kvalitativa semistrukturerade och
lågstandardiserade intervjuer med tre socialsekreterare och tre sjuksköterskor
verksamma på mottagningar för substitutionsbehandling där hermeneutik använts som metodologisk utgångspunkt. För att förstå vårt resultat har analysen gjorts utifrån Webers idealtyper för socialt handlande och normativ etik. Vårt resultat visar att samtliga respondenter har liknande syn på vilka positiva följder som tycks komma ur substitutionsbehandling samt på vilka sätt man främjar framgångsrika
behandlingsresultat. Återkommande positiva följder som uppmärksammats tycks bland annat vara att patienter i LARO ges ökade möjligheter till en god livskvalitet samt att kriminalitet, prostitution och somatiska sjukdomstillstånd minskar. Det tycks även finnas en samlad helhetsbild av vilka risker som starkt kopplas till
substitutionsbehandling och avser läckage, sidomissbruk samt begränsade alternativa vårdinsatser när substitutionsbehandling inte fungerar. Flertalet andra risker har uppmärksammats som tycks ha tillkommit utifrån en numera lättillgänglig
behandlingsmetod där våra respondenter menat att utformningen av denna bidrar till att upprätthålla beroende mer än att bryta det. För att förebygga risker och främja
behandling har läkemedlens egenskaper anpassats för att minska intresse för läckage och missbrukspotential samtidigt som att respondenter uppmanar och ibland kräver
sysselsättning i drogfria miljöer för att komma vidare i behandlingen. Resultatet visar dessutom att det finns individuella och samhälleliga svårigheter och problem i de yrkesverksammas arbete med substitutionsbehandling. Detta sträcker sig från känslomässiga svårigheter om att inte kunna ge en tillräcklig hjälp, att göra egna kliniska bedömningar av patientens aktuella mående till svårigheter kring samarbete mellan diverse vårdgivare. Sammanfattningsvis ser de yrkesverksamma generellt att substitutionsbehandling kan rädda liv men att allvarliga risker föreligger när det gäller hantering av starka och potenta läkemedel. Därför bör försiktighetsåtgärder vidtas när individer ska bli mål för substitutionsbehandling.
Tack
Vi vill tacka våra respondenter för att dessa genom sin medverkan bidragit till att möjliggöra denna studie. Med stort engagemang och ett otroligt tillmötesgående förhållningssätt har de intervjuade avsatt tillfälle att träffa oss trots tidspressade
scheman. Detta är vi oerhört tacksamma och glada för. Vi vill även tacka vår handledare Paula Wahlgren och examinator Mats Anderberg som på ett mycket professionellt sätt väglett oss genom arbetet med såväl synpunkter som råd och positiv feedback. Sist vill vi tacka varandra för ett mycket bra samarbete där hårt arbete resulterat i värdefull kunskap.
Erica Blomgren & Hanna Nilsson Växjö
April 2020
Innehåll
1 Inledning………1
1.1 Substitutionsbehandling i sin helhet……….1
1.2 Funderingar kring substitutionsbehandling………..2
1.3 Studiens socialpedagogiska meningfullhet………...2
2 Syfte och frågeställning………3
3 Bakgrund………...3
3.1 Begreppsdefinition………...3
3.2 Substitutionsbehandlingens framväxt………...4
3.3 Substitutionsbehandlingens utformning vid etablering………4
3.4 Modern substitutionsbehandling och kriterier för vård………4
3.5 Ansvar för substitutionsbehandling………..5
4 Tidigare forskning………6
4.1 Positiva följder som resultat av substitutionsbehandling...…………..………6
4.2 Negativa följder som resultat av substitutionsbehandling………7
4.3 Individuella och samhälleliga problem verksamma har erfarenhet av i LARO…...8
4.4 En avstickare……….9
5 Teoretiska utgångspunkter………10
5.1 Normativ etik……….……….10
5.2 Webers idealtyper för socialt handlande………11
6 Metod………...12
6.1 Kvalitativ forskningsansatsansats………...12
6.2 Hermeneutisk vetenskapstradition………..13
6.3 Urval………...14
6.4 Datainsamling……….15
6.5 Bearbetning och analys av data…..………15
6.6 Kvalitetskriterier……….16
6.7 Etiska överväganden………...18
7 Resultat………....18
7.1 Positiva följder – Ökad livskvalitet………..…18
7.2 Negativa följder – Läckage…….………..20
7.2.1 Sidomissbruk och missbruk av aktuell medicin…………...……….21
7.2.2 Otillräckliga eller osäkra bedömningsinstrument...……...………23
7.2.3 En lättillgänglig behandlingsmetod……...………23
7.2.4 Svårigheter och problem direkt knutna till att ingå i LARO…………..…...24
7.2.5 Att upprätthålla ett beroende…...………..25
7.3 Att arbeta för att hindra risker – Utformning av läkemedlens egenskaper……..26
7.3.1 Att arbeta för att hindra läckage………...……….27
7.3.2 Att arbeta för att hindra sidomissbruk………...………28
7.3.3 Att arbeta för att hindra negativa följder genom betoning på sysselsättning…29 7.4 Individuella och samhälleliga problem kring substitutionsbehandling...……….29
7.5 Slutsatser………...31
8 Analys………..32
8.1 Analys av resultat utifrån en normativ etik………..32
8.2 Analys av resultat utifrån Webers idealtyper för socialt handlande……….33
9 Diskussion………35
9.1 Metoddiskussion………...35
9.2 Resultatdiskussion………35
9.2.1 Positiva följder……..……….36
9.2.2 Negativa följder……….37
9.2.3 Att främja positiv förändring och hindra risker……….………..………..39
9.2.4 Individuella och samhälleliga problem kring substitutionsbehandling….…....39
10 Socialpedagogiska implikationer……….41
Referenser………..……….42 Bilaga 1 – Missiv………...I Bilaga 2 – Intervjuguide………...III
1 Inledning
1.1 Substitutionsbehandling i sin helhet
Johnson (2005) beskriver att det sedan Sveriges introduktion av metadonbehandlingen 1966 har funnits konflikter och motsättningar kopplade till behandlingsprogrammet som utspelat sig i ett ideologiskt och moraliskt fält. Narkotikapolitikens fokus ska ha vilat på att ha rätt åsikter hellre än att basera dessa på fakta. Konflikten föddes framförallt ur starka
vårdideologiska motsättningar mellan ett socialpolitiskt synsätt på narkotikamissbruk kontra det medicinska synsättet. Motståndarna som tog avstånd från substitutionsbehandling med en lång rad motargument var bland annat socialtjänsten, den drogfria narkomanvården,
Riksförbundet för hjälp till läkemedelsmissbrukare (RFHL) och många andra
frivilligorganisationer samt politiker och massmedier. På andra sidan, med ett motsatt perspektiv och med argument för substitutionsbehandling, återfanns i princip enbart
metadonläkare som menade att metadon var ett synnerligen verksamt läkemedel utan några direkta konsekvenser och att det inte fanns andra effektiva alternativa behandlingsmetoder för dessa individer. Metadon är ett mycket potent läkemedel som används i såväl smärtstillande syfte som i substitutionsbehandling. Dess erkända effekt på opiat- och opioidmissbruk har att göra med att metadon tillhör opioidgruppen och därför stimulerar samma receptorer i hjärnan som övriga opiater- och opioider gör. Johnson (2005) beskriver att motståndarna hävdade att metadon inte bör få ta plats i narkomanvård då detta var klassat som narkotika och tankar om metadonets risker fördes fram. Det ansågs vara en samhällsfarlig behandlingsform som potentiellt kunde bidra till ett ökat missbruk istället för att eliminera problemet.
Johnson (2005) menar att positiva resultat som gick att urskilja hos de som mottog
underhållsbehandling gjorde att metadonmotståndet i början på 1980-talet avtog när dessa positiva förändringar inte längre gick att bortse ifrån. Detta ledde i sin tur till att
metadonbehandlingen slutligen klassades som reguljär behandlingsmetod där vetenskap och beprövad erfarenhet kunde styra. Dessutom spreds samtidigt en rädsla för HIV-epidemin som resulterade i att injektionsmissbruk mer och mer började ses som ett smittspridningsproblem när viruset på allvar hade brett ut sig hos grupper av de som befann sig i ett opioidmissbruk.
Under tiden för metadonkonflikten och när det enda programmet i Sverige hade
intagningsstopp beräknas hälften av de i vårdkön att ha avlidit. Trots detta lever ett visst motstånd kvar när det handlar om att använda narkotikaklassade läkemedel inom
narkomanvård. Motståndares uppfattningar och värderingar bottnar i att personer som får läkemedelsbehandling inte ses som drogfria trots att “drogen” är del i en effektiv medicinsk behandling. Andra antyder att det inte finns någonting bättre belagt inom forskning än
effektiviteten av metadonbehandling vilken av vissa ses som den överlägset mest verksamma behandlingsmetoden.
Johnson, Richert och Svensson (2017) beskriver att det finns dilemman kopplade mellan substitutionsprogram och debatten om ett narkotikafritt samhälle där fientlighet mot
skadebegränsade insatser finns. Ändå står det påvisat att substitutionsbehandling resulterar i flera såväl individuella som samhälleliga gynnande aspekter vilka innefattar dramatiskt minskad sjuklighet samt minskad dödlighet hos de med ett opioidmissbruk. Dessutom medför behandlingen för flertalet individer ett minskat illegalt drogbruk, minskad kriminalitet och prostitution i mindre utsträckning. Även förbättrad hälsa och en bättre social situation är målsättningar med substitutionsbehandlingen, vilket många upplever, även om en del av dessa i varierande grad har problem med återfall, psykisk ohälsa samt andra sociala och medicinska bekymmer. För att främja de potentiellt positiva följder som substitutionsbehandling kan innebära rekommenderas denna alltid att kombineras med samtidig psykologisk eller psykosocial behandling, boendeinsatser eller andra sociala stödinsatser som kan tänkas öka
samt stärka positiva följder och därmed motverka riskerna. Dock beskrivs även potentiella faror som kan komma ur substitutionsbehandling vilka avser läckage till en illegal
drogmarknad. Metadon är mycket toxiskt och livsfarligt för personer som inte i vanliga fall brukar opioider och det är i okontrollerade former lätt att överdosera samtidigt som metadonet har en hög missbrukspotential. Det går dessutom att göra kopplingar mellan ökade dödsfall relaterade till metadon och den starkt smärtstillande opioiden buprenorfin vilken används som läkemedel i substitutionsbehandling med anledning av att även detta preparat stimulerar samma receptorer som opiater- och opioider gör. Detta har uppmärksammats i takt med att LARO har byggts ut i Sverige och blivit allt mer potentiell som behandlingsmetod. Det har i flera fall visat sig att avlidna som påträffats med metadon eller buprenorfin i kroppen vanligen är personer med blandmissbruk som kommit över dessa preparat illegalt då de själva inte varit i behandling. Ytterligare en risk har diskuterats vara att individer som inte har omfattande beroendeproblem söker sig till behandling och därmed utvecklar ett från början obefintligt opioidberoende (Johnson, Richert & Svensson, 2017).
1.2 Funderingar kring substitutionsbehandling
En fråga som kan ställas mot bakgrund av det motstånd som till viss del lever kvar än idag är hur detta typ av motstånd yttrar sig och hur det hanteras av de som befinner sig i
spänningsfältet mellan dessa två poler. En annan fundering är hur yrkesverksamma själva ställer sig till frågan kring debatten om läkemedelsassisterad behandling i ett önskvärt
narkotikafritt samhälle. Upplever yrkesverksamma inom området att det finns fler eller andra positiva följder än de som redan används i argumentationen för substitutionsbehandling eller går det att påvisa andra risker/faror som inte är omnämnda? Frågan blir dessutom utifrån hittills klarlagda positiva följder och omfattande svårigheter kring substitutionsbehandling att undersöka hur yrkesverksamma arbetar för att förebygga risker och stärka främjande
förändring?
1.3 Studiens socialpedagogiska meningfullhet
På grund av olika synsätt att definiera orsaken till uppkomst av missbruk är det viktigt att se individen ur ett holistiskt perspektiv där denne och dennes omständigheter ska betraktas ur sin helhet och inte utifrån just missbruket som sådant. Yrkesverksamma bör alltså ha en öppenhet kring varje individs orsak till missbruk då det skulle vara problematiskt att slå sig fast vid enbart en förutfattad teori som då skulle kunna innebära att gå miste om betydelsefulla
faktorer att arbeta förändringsinriktat med. Cederlund och Berglund (2017) beskriver att ett av socialpedagogens mest centrala tema innebär att förstå de människor vi möter och att hjälpa dessa in i samhälleliga gemenskaper. Individen måste då nödvändigtvis betraktas ur ett större sammanhang än endast utifrån en utgångspunkt. Det är på grund av detta vårt
undersökningsområde och de genomgripande teman i vår studie har en stor relevans för det socialpedagogiska fältet och det är också på ett sådant sätt vi kan förstå det vi avser att studera. Substitutionsbehandling handlar bland annat om att arbeta med missbruksrelaterad motivation till förändring. Förutom det primära syftet som bland annat är att minska
dödligheten finns det alltså också ett betydande och centralt fokus kopplat till att arbeta med just motivationen till ett drogfritt liv. Detta kan för en socialpedagog vara en grundsten i det sociala arbetet där detta också innebär att arbeta med återetablering i samhällets norm och social normalisering tillsammans med klienten. Behandling med läkemedel sker ur ett medicinskt perspektiv medan motivationsarbetet och den samtidiga psykologiska
behandlingen bidrar till insatser ur ett helhetsperspektiv som lättare kan hjälpa individen finna meningfullhet i tillvaron.
2 Syfte och frågeställning
Syftet med denna kandidatuppsats är att beskriva och analysera yrkesverksammas
erfarenheter av positiva och negativa aspekter kopplade till substitutionsbehandling samthur de arbetar för att förebygga dessa. Ytterligare ett syfte är att
identifiera individuella och samhälleliga hinder som yrkesverksamma upplever i sin yrkesutövning. För att kunna besvara vårt syfte är våra frågeställningar följande:
- Vilkaerfarenheter av positiva respektive negativa följder avsubstitutionsbehandling har de yrkesverksamma?
- Hur beskriver yrkesverksamma sitt arbete medatt främja en positiv förändring och motverka risker kopplade tillbehandlingen?
- Vilka individuella och samhälleliga problem upplever deyrkesverksamma i sitt arbete?
3 Bakgrund
I följande avsnitt kommer en begreppsdefinition att beskrivas för att sedan ta upp
substitutionsbehandlingens historia, utformning av denna över tid, vilka som bär ansvaret för beredande av vård och Socialstyrelsens rådande riktlinjer. Senare i stycket presenteras tidigare forskning om substitutionsbehandlingens positiva och negativa aspekter samt individuella och samhälleliga hinder yrkesverksamma upplever i sin yrkesutövning.
3.1 Begreppsdefinition Missbruk och beroende
En okontrollerad konsumtion brukar kallas missbruk och kan innefatta bland annat narkotika, alkohol eller mat i överdrift (Nationalencyklopedin, 2020). Tidigare avsedde diagnosen missbruk att droganvändning lett till negativa sociala konsekvenser medan en
beroendediagnos utöver sociala faktorer även innebar kriterier som rör fysisk och psykisk hälsa (Johnson, Richert & Svensson, 2017). Ett fortgående missbruk kan i vissa fall utmynna i ett beroende vilket beskrivs som en överkonsumtion av ett medel som medför såväl sociala risker som en toleransutveckling. Livet domineras allt mer av att införskaffa och bruka medlet och flertal misslyckade försök att avstå och bli fri från dessa aktuella medel dominerar
(Nationalencyklopedin, 2020). I DSM-5 är begreppen missbruk och beroende sedan 2014 sammanslagna till ”substansbrukssyndrom” (Johnson, Richert & Svensson, 2017).
Opioider
Opioider är ett samlingsnamn för flertalet narkotikaklassade smärtstillande medel. Detta innefattar bland annat naturliga preparat såsom opium och morfin men även semisyntetiska och fullsyntetiska opioider innefattas här som bland annat heroin, oxikodon, buprenorfin, tramadol, fentanyl och metadon (Rosenberg, 2012). Alla opioider är idag narkotikaklassade och förbjudna i de fall då dessa inte räknas till läkemedelsföreskriven medicin (Svensson, 2005).
Substitutionsbehandling/LARO
En långsiktig behandling för opioidberoende som kombinerar psykosocial eller psykologisk behandling med narkotikaklassade läkemedel i form av opioidantagonister såsom metadon, buprenorfin eller buprenorfin/naloxon (Socialstyrelsen, 2019). LARO är namnet på
behandlingen och står för läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende.
Klient/patient
Klient är en person som kan anses vara en uppdragstagare hos exempelvis socialtjänst och begreppet används främst i sociala kontakter mellan en professionell och individ. Patient är kopplat till mötet och uppdragstagande mellan en professionell och individ i det medicinska syftet (Nationalencyklopedin, 2020).
Yrkesverksamma
Avser här personer som arbetar med eller på något sätt har en yrkesmässig koppling till individer som ingår eller ingått i substitutionsbehandling. Studiens intervjuer bygger på upplevelser av socialsekreterare som handlägger i missbruksfrågor samt på upplevelser av sjuksköterskor som arbetar på några av landets LARO-mottagningar.
3.2 Substitutionsbehandlingens framväxt
På 1800-talet var användandet av opium i medicinskt syfte relativt universellt och användes flitigt på såväl en individuell nivå som inom sjukvården i stort. Opium var på denna tid något okontrollerat och såldes fritt över stora delar av världen, dock framförallt i Europa. Efter bara några år började morfin framställas ur opium och spridningen av substanserna florerade fritt vilket därmed gav upphov till att hundratusentals människor världen över blev beroende av dessa opiater. År 1874 kom även heroin att framställas, en blandning av morfin och
acetylsyreacetat, vilket inte ansågs beroendeframkallande och användes då av denna anledning som botemedel mot morfinmissbruk. Det stod senare dock klart att den fria tillgången av opiaterna opium, morfin och heroin hade medfört att flertalet individer blivit beroende och missbrukade dessa opiater som på sikt medförde såväl sociala som samhälleliga svårigheter (Svensson, 2005). Slutligen föddes tanken om en satsning på att utveckla en behandling för opioidberoende och för de som på grund av sitt missbruk var mycket utsatta och sårbara då effektiva behandlingsmetoder verkade saknas för dessa individer. Tanken resulterade senare i att en svensk försöksverksamhet, som hade för avsikt att behandla
opioidberoende med läkemedel, år 1966 för första gången startades upp i Uppsala. Konceptet med läkemedelsassisterad behandling skulle senare visa sig vara mål för en ”ursinnig politisk strid” som skulle ta närmare 20 år att mildra (Johnson, 2005). Närmare 50 år senare finns det dock mottagningar runt om i hela landet som bistår de med ett etablerat och fortgående opioidmissbruk.
3.3 Substitutionsbehandlingens utformning vid etablering
Under framväxten av substitutionsbehandling för opioidmissbruk bestod denna av tre faser.
Den första fasen innebar att patienten befann sig på sjukhus i en kontrollerad miljö under en tidsperiod på cirka sex veckor. Vid denna tid började metadon ges till individen för att ersätta den missbrukade opiatens verkning och biverkningar. Under denna fas gjordes även en utbredd medicinsk och psykiatrisk utvärdering och försök att hjälpa patienten med sociala förhållande så som studier eller arbete var centralt. Den andra fasen innebar mer frihet för patienten då denne skrevs ut från sjukhuset och fick hämta sitt metadonpreparat varje dag under bevakade möten vilka avslutades med urinprov för att utesluta att det förekom sidomissbruk av andra droger. Insatser med individens hjälpbehov fortsatte då denne var i behov av detta och fokuserades mestadels på en normaliserad vardag med arbete och utbildning. Den sista fasen innebar allt mer frihet och fortsatt arbete med inkludering samt återetablering i samhället pågick. Urinprover minskade i omfattning och patienten fick tillgång till flera dagars medicin att ta med hem vilket också minskade frekvensen av antal besök på sjukhusen (Johnson 2005).
3.4 Modern substitutionsbehandling och kriterier för vård
Socialstyrelsen (2016) har tagit fram ett kunskapsstöd som beskriver vad som krävs för att bli
beviljad substitutionsbehandling. Här omskrivs hur behandlingen ska vara utformad utifrån rådande föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid
opioidberoende (4 kap. HSLF-FS 2016:1).
Enligt Socialstyrelsen (2019) är det beroende vilket omfattas av droger som heroin, morfin, opium samt semi-syntetiska och syntetiska opioider vilket kan vara metadon, buprenorfin, fentanyl, tramadol och dextropropoxifen som utgör ett av kraven för att bli beviljad substitutionsbehandling. Dessutom ska individen enligt (4 kap. 1§ HSLF-FS 2016:1) vara minst 20 år fyllda med undantag då särskilda skäl föreligger. Enligt (4 kap. 2§ HSLF-FS 2016:1) ska även den vårdsökande av läkare bedömts ha ett dokumenterat opioidberoende sedan över minst ett år tillbaka. Är dessa krav uppfyllda ställs patienten inför en utredande fas som innefattar en bedömning av hälsotillståndet, beroendet och den sociala situationen. Dessa faktorer spelar sedan roll inför den sammantagna bedömningen som görs för att bilda
uppfattning om individen i fråga kommer klara av att upprätthålla behandlingen och vilka psykosociala hjälpbehov som kan tänkas föreligga. Behandling med läkemedel vid
opioidberoende innefattar antingen buprenorfin, metadon eller buprenorfin/naloxon. Vilket specifikt preparat och styrka på dos som blir aktuell bestäms utifrån individen och dess missbrukshistoria med hänsyn till undvikandet av förgiftning och abstinenssymtom (Socialstyrelsen, 2019).
Förutom ovan nämnda krav ska behandlingen innefatta psykosocial eller psykologisk behandling alternativt annat stöd i kombination med ett godkänt läkemedel mot
opioidberoende (4 kap. 5§ HSLF-FS 2016:1). Här avser den psykologiska behandlingen att syfta till motivationshöjande insatser, terapi på såväl individuell nivå som inom den familjära sfären, återfallsprevention, utbildning eller rådgivning. Den psykosociala behandlingen riktar sig framförallt till samordning mellan vård och stödinsatser men kan även innefatta hjälp med boendesituation eller försörjning (Socialstyrelsen, 2019). I det fall då verksamheter som ordinerar substitutionsbehandling inte kan erbjuda psykologisk eller psykosocial behandling på den aktuella mottagningen ska den kunna tillhandahållas och tillgodoses av annan
vårdgivare (4 kap. 6§ HSLF-FS 2016:1).
I september 2013 gjordes en undersökning av Socialstyrelsen (2015) där det beräknades att drygt 3700 personer mottog behandling på någon av Sveriges 110 LARO-mottagningar.
Utöver de som redan befann sig i denna typ av behandling återfanns ytterligare 500 personer i väntan på att få bli inskrivna. Väntetiden på uppstartad behandling räknades vara ett
genomsnitt på 28 dagar och under en tolvmånadersperiod beräknades cirka 500 personer ha uteslutits från programmen med främst sidomissbruk som skäl. De flesta inskrivna var vid tiden för undersökningen 30 år eller äldre och närmare 80% av patienterna hade kvarstannat i behandling mer än ett år och ungefär hälften mer än tre år.
3.5 Ansvar för substitutionsbehandling
Vad gäller hanteringen av den vård som ska förberedas har landstinget det huvudsakliga ansvaret. Det kan dock, i vissa fall, även vara kommunens skyldighet att se till att vården kan bli aktuell och genomföras av den enskilde individen. Eftersom mottagningar för
substitutionsbehandling kan bedrivas genom privata aktörer kräver det fortfarande att landstinget alternativt kommunen ansvarar över att individen i fråga får korrekt vård
(Socialstyrelsen, 2019). Det finns inte reglerat i lagtext kring vad som ska ingå för att bedriva en privat mottagning för substitutionsbehandling men mottagningen ska vara registrerad hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) samtidigt som den ska bedrivas utifrån
Socialstyrelsens föreskrifter. Den läkare som tillhandahåller substitutionsläkemedel har som
krav på sig att vara utbildad och specialiserad på beroendemedicin eller inom psykiatri men också kravet att vara verksam vid den mottagning som är registrerad hos IVO (4 kap. 4§
HSLF-FS 2016:1). Trots detta har det visat sig att verksamheter saknar både specialistutbildad läkare och sjuksköterskor samt att endast hälften av dessa har tillgång till psykolog
(Socialstyrelsen, 2015).
Samtliga landsting har tillgång till substitutionsbehandling vilka kan bedrivas vid exempelvis beroendemottagningar, öppenvårdsmottagningar eller beroendekliniker men även särskilda LARO-verksamheter. Privata aktörer har avtal med landsting och finns framför allt i
storstäder som Stockholm, Malmö och i Södra Sverige. Det finns sex privata vårdföretag som erbjuder substitutionsbehandling i familjehem eller HVB där socialtjänst eller kriminalvård bland annat köper dessa tjänster. Även kriminalvården bedriver verksamhet i egen regi med sammanlagt 16 platser utspritt på anstalter i Malmö, Göteborg och Stockholm
(Socialstyrelsen, 2015).
4 Tidigare forskning
Detta avsnitt kommer att innehålla en översiktlig redovisning av forskningsläget med koppling till våra tre teman som delvis är baserade på våra frågeställningar. Här innefattas erfarenheter vilka upplevts vara positiva följder som resultat av substitutionsbehandling för de personer som utgör gruppen av de som ingått eller ingår i programmen. Vi kommer därefter att presentera allmänna erfarenheter av negativa följder med läkemedelsassisterad behandling.
I sista stycket kommer vi, utifrån dagens forskningsläge, att skriva fram ett urval av
individuella och samhälleliga problem yrkesverksamma säger sig uppleva och ha erfarenhet av med koppling till narkotikaklassade behandlingsmetoder.
4.1 Positiva följder som resultat av substitutionsbehandling
Monwell (2019) diskuterar många positiva följder av substitutionsbehandling som beskriver hur individer vilka ingått i LARO-programmen utan något avbrott är de som visar den mest framträdande förbättringen vad gäller att bibehålla sin drogfrihet. Förutom att oavbruten behandling antytt bidra till drogfrihet har den också visat en ökad kvalité på övriga
livsområden. Detta har innefattat en positiv förändring kopplat till psykisk och fysisk hälsa, förbättrade relationer till familj liksom mindre problematiska förhållande till rättsliga problem.
Monwell (2019) menar att individer som tidigare har ingått i programmet, men som av olika anledningar avbrutit sin behandling, även det visat en viss positiv effekt. Detta kräver dock att individerna befinner sig i kontrollerade miljöer liknande anstalter eller andra typer av
vårdinsatser. En undersökning som gjordes av Monwell (2019) har omfattat arton individer och visade att tio av dessa klarade av att avstå från att återfalla i missbruk trots avbruten behandling vid LARO-programmet, övriga åtta hade dock inte lyckats med att bibehålla drogfriheten och återföll därmed i allvarligt missbruk. Även Fischer, Nava och Stöver (2012) påpekar att individer med avbruten substitutionsbehandling riskerar att återfalla i missbruk.
Dock menar de samtidigt att även de som ingår i programmet och stannar kvar i detta någon gång riskerar att återfalla, att ta emot substitutionsbehandling är alltså ingen definitiv garanti för lyckad behandling eller fortsatt drogfrihet. Med anledning av detta rekommenderas starkt att substitutionsbehandling sker i kombination med terapeutisk behandling för dessa individer vilket skulle öka chansen att bibehålla drogfriheten och därmed få ut de mest positiva
följderna och möjligheterna som ges med substitutionsbehandling (Fischer, Nava och Stöver 2012).
Johnsson (2010) menar att ett kvarstannande i behandling alternativt ett undvikande att bli ofrivilligt utesluten trots sidomissbruk minskar risken för dödsfall. Här beskrivs nämligen hur metadonbehandling ökar toleransen och därmed minskar risken för dödsfall relaterat till överdos i det fall då en opioid skulle intas. Med anledning av detta är det därför mer effektivt vad gäller undvikandet av dödsfall att låta patienter kvarstanna i behandling trots
sidomissbruk.
4.2 Negativa följder som resultat av substitutionsbehandling
Utöver flertalet positiva följder kopplade till LARO omtalas även negativa sådana som kan antydas leda till allvarliga risker för de individer som ingår i läkemedelsassisterad behandling.
Negativa följder och risker av substitutionsbehandling har inte enbart visat sig vara direkt kopplade till den enskilde individen. I flera aspekter är dessa nämligen även kopplade till andra enskilda individer och på en samhällelig nivå.
I en undersökning av Fischer, Nava och Stöver (2012) svarar flertalet individer att de brukar olagliga droger utöver de som ingår i den ordinerade läkemedelsbehandlingen. Argument för detta ska delvis ha varit enbart för att åter känna rus och eufori. Även om Stöver (2012) beskriver substitutionsbehandlingens positiva följder i flera avseenden menar han också, likt andra forskare, att läkemedel säljs vidare och läcker från programmen. Han påvisar därmed att en fjärdedel av alla som ingått i substitutionsbehandling någon gång valt att sälja sin medicin vidare. Genom att vidaresälja läkemedel finns risker som innebär att omedvetet och med ovilja ha ökat antalet individer som brukar preparatet och därmed oavsiktligt även ökat antalet personer med en missbruksproblematik som i framtiden kommer att behöva behandling.
Enligt Fischer, Nava och Stöver (2012) är sidomissbruk av illegala droger i kombination med läkemedel i substitutionsprogrammen en negativ aspekt eftersom detta kan innebära såväl död som intoxikation. Situationen blir problematisk då individer under kontrollerade och lagliga former ingår in en behandling som innefattar narkotikaklassade läkemedel men som även vid sidan av brukar andra droger, vilket 60% av de individer som ingick i rapporten av Stöver (2012) uppgavs ha gjort någon gång under pågående substitutionsbehandling. Då
behandlingen inte tillåter sidomissbruk och misskötsel kan detta medföra att vården tvingas avbrytas och därmed skapar större misär och livssituation för den som utesluts.
Monwell (2019) beskriver hur opiatreglen, som innebär att endast missbruk av just opiater som heroin, morfin och opium är giltiga preparat för att bli aktuell för
substitutionsbehandling. Detta beskrivs vara en stor risk för individer som behöver ingå i programmet men som inte får tillgång eftersom deras dokumentation angående deras
beroende inte gäller opium, heroin eller morfin utan avser någon annan opioid eller drog. Hon beskriver hur individer blir desperata efter hjälp och då intar heroin i oklar styrka för att skapa dokumentation och få tillgång till programmet och hjälpen där. Därmed kan denna regel tänkas vara en bidragande faktor till ökat missbruk och till viss del även till ökad risk för individer att bruka flera opiater.
Johnson och Richert (2014) beskriver att dödsfall relaterade till metadon och buprenorfin är ovanliga. Dock är dessa läkemedel i kombination med andra narkotiska preparat starkt kopplat till flertalet läkemedelsrelaterade dödsfall. Dessutom är en blandning av alkohol och metadon en överhängande risk för att utgången ska bli dödlig. Metadon kan i vissa fall vara farligare än heroin och den sporadiska användningen av preparatet kan bli en allvarlig risk för de individer som inte är vana vid opiater och därför inte har en tillräckligt utvecklad
opioidtolerans för att förhindra överdos.
I tidigare forskning presenteras ett flertal olika risker där en av dem är hanteringen och användningen av narkotikaklassade läkemedel. Risker uppstår när behandlingen inte sker i strikt kontrollerade former och miljöer eftersom detta kan leda till band annat dödsfall eller att läkemedel säljs vidare och rekryterar nya användare menar Johnson och Richert (2014).
Fischer, Nava och Stöver (2012) benämner framförallt felanvändning av läkemedel som tillhandahålls av mottagningarna samtidigt som Dale-Perera, Goulão och Stöver (2012) även beskriver att mindre kontrollerad övervakning av läkemedelsutdelning innebär en större sannolikhet att läkemedlet används inkorrekt och genom injektioner i russyfte.
Utöver risker som direkt går att koppla till läkemedlen i sig finns det de risker som är indirekt förknippade med substitutionsbehandlingens uppbyggnad. Johnsson (2010) menar nämligen att de flesta fall av illegal användning av buprenorfin beror på den enorma platsbristen som råder inom substitutionsbehandling. Detta antas därför leda till eller vara motiv för att individer använder sig av illegalt buprenorfin i väntan på plats.
Utifrån ovan beskrivna positiva och negativa följder kan vi förstå att det finns flera omständigheter kring substitutionsbehandling. Det går alltså att påvisa både fördelar och nackdelar med behandlingsmetoden, för de som får möjlighet att ta del av
läkemedelsassisterad behandling likväl som för samhället.
4.3 Individuella och samhälleliga problem verksamma har erfarenhet av i LARO Monwell (2019) beskriver ett dilemma kallat ”opiatregeln” som innebär att endast individer med ett beroende av opiaterna heroin, morfin och opium är de som får lov att ingå i LARO- programmet. Detta sker utifrån de rutiner och regler som finns kopplat till att beviljas substitutionsbehandling. Denna typ av vård är alltså en avgränsad läkemedelsassisterad behandling och innebär att den enbart innefattar individer med beroendeproblematik av dessa tre opiater. Resultatet för de med övriga missbruk, som inte avser användning av heroin, morfin eller opium, blir att individer utesluts som potentiella för programmet trots skadlig användning av andra opioider och existerande dokumentation av allvarligt missbruk och beroende. Här igenom påpekas att upplevelser av etiska och personliga svårigheter påvisats och uppstår när yrkesverksamma tvingas utesluta personer med svår beroendeproblematik.
Detta trots att dokumentation finns av ett missbruk som innefattar opioider men där detta missbruket inte varit knutet till just de tre substanserna som innefattas av oipatregeln.
Svårigheter blir då ett faktum för de som arbetar med läkemedelsassisterad behandling när dessa tvingas neka individer behandling trots det uppenbart stora behovet av vård. Än värre blir det för yrkesverksamma vid dessa mottagningar eftersom möjligheten finns att de som exkluderas ur programmet riskerar att utsättas för ett eskalerande missbruk eller i värsta fall att avlida i sviterna av detta.
Medan Monwell (2019) diskuterar yrkesverksammas upplevda svårigheter kopplat till exkludering av individer beroende på kategori av typ av drog beskriver Johnson och Richert (2014) andra svårigheter och upplevda dilemman. Detta har att göra med utförandet av arbetsuppgifter relaterade till läkemedelsassisterad behandling. Här menas och diskuteras hur yrkesverksamma ställs inför bekymmer i form av att i samband med utdelning av läkemedel till patienter ha vetskapen om att en del i programmet säljer sin medicin vidare. Där igenom beskrivs den mest allvarliga risken med substitutionsbehandling kopplat till att läkemedel överlåts och hamnar i felaktiga händer. Detta resulterar i att individer som inte bör ha tillgång till dessa preparat plötsligt får det. Eftersom dessa läkemedel är potenta och via patienter sprids utanför ramen av den strikta personliga bedömningen som ligger till grund för en
beviljad läkemedelsbehandling finns risken att medicinen hamnar hos de som tidigare inte varit i kontakt med metadon eller buprenorfin. Svårigheten blir, när läkemedel säljs vidare, att lämplig dos har utformats för varje specifik individ som yrkesverksamma tror sig kunna lita på. Istället utnyttjas ibland andras svagheter och patienten bryter ett förtroende som tidigare fanns. Detta beskrivs därmed bidra till att de känner sig lurade och svikna.
Oväntat menar dock Johnson och Richert (2014) att yrkesverksamma beskriver hur buprenorfin och metadon på den svarta marknaden inte enbart har negativa följder. Man menar istället att dessa är säkrare preparat än heroin och att patienter inte är lika illa däran i missbruk av metadon och buprenorfin som vid missbruk av heroin när de skrivs in på behandling. Det beskrivs också att patienter som väntar plats i behandling ofta använder sig av buprenorfin eller metadon. Detta visade sig dock inte har ansetts medicinskt korrekt hos yrkesverksamma trots att flera av dessa anser att delning av läkemedlet med ”vänner i nöd”
och med personer som har ett svårt opioidberoende inte är omoraliskt inkorrekt utan snarare har visat sig relativt accepterat.
De som arbetar i anslutning till substitutionsprogrammen beskriver hur de upplever hinder med att en del inte är villiga att delta i behandling utan istället föredrar att skaffa sig metadon på annat håll. Syftet med detta är att självmedicinera, vilket i flera fall har kunnat påvisas leda till förgiftningar med dödlig utgång. Vad gäller buprenorfin i andra sammanhang än i
kontrollerade miljöer som hamnat hos annan än den som är beviljad läkemedlet ställer sig yrkesverksamma ytterst tveksamma till att individer utvecklar ett beroende av opioider genom att börja missbruka buprenorfin. De menar istället att det med största sannolikhet redan finns ett etablerat missbruk hos dessa individer om buprenorfinet utvecklar och skapar ett beroende av just denna drog (Johnson & Richert, 2014).
Johnson och Richert (2014) beskriver upplevda hinder av yrkesverksamma som innebär att allmänhet, andra myndighetsutövare och rådande debatt i Sverige skapar en stigmatisering kring substitutionsbehandling. De beskriver hur dessa känner sig orättvist behandlade när de möter hårt motstånd trots att metoden är evidensbaserad samt att befintligt stöd i
dokumentation kring dess positiva följder finns. Det beskrivs dessutom hur denna
stigmatisering utvecklats och negativt påverkar patienterna. Detta berör de yrkesverksamma på det sätt att de anser sig ha det övergripande ansvaret över de patienter de möter i sin vardag.
Det indikeras, trots påvisade stora behov av effektiva behandlingsmetoder för de med opioidmissbruk, att yrkesverksamma mött mycket hårt motstånd vad gäller
substitutionsbehandling. Antaganden görs om att den infekterade debatten kring
behandlingens etik kan ha varit en bidragande faktor till svårigheter att nyanställa, som i sin tur har kunnat leda till att mottagningar kunnat öppna. Detta i sig kan sägas vara en stor risk för såväl individer som är i akut behov av vård och behandling men även för anhöriga och för samhället i stort (Johnson & Richert, 2014).
4.4 En avstickare
Som ett avslut på den tidigare forskningen skulle vi vilja poängtera att avhandlingen av Monwell (2019) som använts av oss är gjord innan Socialstyrelsens uppgradering av deras riktlinjer och rekommendationer. Detta innebär att Monwell (2019) diskuterar ett dilemma utifrån substitutionsbehandlingens begränsning till att enbart vara mål för de med ett rent opiatberoende. Efter de nya riktlinjerna har substansberoendet utvecklats och innefattar nu allt missbruk av opiater- och opioider, en behandlingsmetod som nu kan omfattas av fler med ett
allvarligt missbruk och beroende. En mer lättillgänglig behandlingsmetod är omtalat i vårt resultat och vi vill därmed klargöra varför det talas om substitutionsbehandling på två skilda sätt.
5 Teoretiska utgångspunkter 5.1 Normativ etik
Ordet etik kommer från grekiskans ”ethos” som betyder hemvist, sedvana, bruk, sätt att bete sig och karaktär. Orden etik och förhållningssätt är ofta synonymt och innebär inte sällan reflektion över sitt förhållningssätt kopplat till vilka värderingar, regler och normer som ligger till grund för det egna handlandet (Gren, 2012). Tännsjö (2012) menar att ett praktiskt
problem blir verkligt när lösningen på detta är en handling och att tillämpad etik bör bedrivas där sökandet efter moraliska principer ska leda oss till kunskap och hjälpa oss tillämpa denna på det konkreta fallet. Moraliska principer ligger till grund för hur problem ska lösas och ger oss svar på hur vi ska handla och varför vi bör handla på detta sätt. Gren (2012) menar att för att förstå var kunskap kommer ifrån och vad mänskliga handlingar grundar sig i kan vi gå tillbaka till den normativa etiken och det som kallas etiska redskap. Här innefattas empati som centralt i etiska resonemang där reflektion kräver förmåga att se fenomen utifrån olika
perspektiv. Likaså innefattas samvetet vilket ses som den inre rösten och talar om för oss vad som är rätt och fel. Detta kan betecknas som den egna övertygelsen om rätta och orätta handlingar, av trosföreställningar eller som en oskriven naturlig lag vilken sägs ingå i villkoret att vara människa. Den sista ingrediensen i etikens redskap avser förnuftet som betecknar den intellektuella kapaciteten som kommer ifrån kunskaper kring olika discipliner och livserfarenheter (Gren, 2012).
Aktuell teori har använts som redskap för att analysera hur en kontroversiell
behandlingsmetod som LARO kan rättfärdigas utifrån en samhällelig nivå. I den normativa etiken finns teorier som ligger till grund för hur vi motiverar ställningstaganden och vilka bedömningsgrunder dessa vilar på. Konsekvensetik innebär att vi handlar på ett sätt där enbart konsekvenserna av handlingen avgör hur denna ska bedömas. Här diskuteras för vem eller vilka konsekvenserna drabbar, vad för typ av konsekvenser det gäller och vad som är målet med de beslut som tas. Blennberger (2005) menar att en konsekvensetisk bedömning innebär att utgå ifrån sannolika resultat av själva handlingen då denna i sig inte får en etisk innebörd innan dess faktiska konsekvenser är förmodade. Det är när vi gör en bedömning av vår tänkta handling och de tänkbara konsekvenserna av denna som vi använder konsekvensetik som beslutsmetod och när det faktiska handlandet i efterhand sammanfattas används istället konsekvensetiken som ett riktighetskriterium.
Etisk egoism som även det ingår i den normativa etikens konsekvensetiska teorier utgår ifrån att handlandet bedöms med hänsyn till att det som medför de bästa konsekvenserna för en själv därmed är det moraliskt rätta. Motivet behöver dock nödvändigtvis inte enbart handla om att göra det som gynnar oss själva, motivet till specifik handling kan även vara att bistå individer som behöver hjälp och där det finns mål att uppnå, i detta fall hos grupper med opioidmissbruk. Handling eller agerandet motiveras utifrån upplevelsen av tillfredsställelse när vi själva kunnat bistå någon annan eller när prestation är uppnådd (Collste, 2010). Detta kan i sammanhanget likställas med samhällets svar på ett agerande för att hjälpa utsatta individer och att substitutionsbehandling därmed fått fäste. Dock kan detta falla tillbaka på vinningen för den egna individen då handlingar som skapar välbefinnande hos någon annan inte sällan leder till att dessa slutligen resulterar i självförverkligande för den som utför handlingen, så kallad etisk perfektionism (Collste, 2010).
Den socialpedagogiska andan innefattar såväl att vara en behjälplig socialpedagog som en resurs vad gäller den samhälleliga nivån. Cederlund och Berglund (2017) menar att det behöves en utbredd kompetens för att kunna passa in i olika samhälleliga gemenskaper.
Socialpedagogens hollistiska syn kan bli verktyg för att lyckas med återintegration eller hjälpa till att förstå såväl de olika samhällsgemenskaperna som samhällets olika koder. Vad
socialpedagogiken och vårt arbete som socialpedagoger resulterar i är alltså inte bara en utveckling för en enskild individ utan också en vinst för samhället vid ett lyckat arbete. Här skulle det vara möjligt att se substitutionsbehandlingens etablering som ett faktiskt agerande på en samhällelig nivå där man aktivt ingripit och därmed kunnat skydda sig bakom en evidensbaserad behandlingsmetod, det mest moraliskt rätta som också hjälper till att uppnå mål som drogfrihet har fått styra.
Enligt en deontologisk teori är det istället egenskaper hos handlingen som styr agerandet, exempelvis om handlingen är förenlig eller oförenlig med de rättigheter och regler som finns vilka därmed avgör hur handling ska bedömas. Då det ibland kan vara problematiskt att i förväg avgöra vad och vilka konsekvenser en handling kan få efter själva ingripandet kan en identifiering av direkta kvaliteter som alternativ till konsekvensetik användas. Då fokuseras istället handlingens direkta värde utan att hänsyn till utfallet tas (Blennberger, 2005).
5.2 Webers idealtyper för socialt handlande
Vi har använt Webers teori för att analysera och förstå en individs handlingar utifrån inkludering av sitt eget och andras sociala beteende. Vad som anses vara en handling är det som responderar vidare till individer som tar efter, formar och anpassar sig till dessa. Detta kan ses som ett förhållningssätt av individer då handling utgår från en subjektivitet,
exempelvis hur olika individer uppfattar olika situationer.
Weber (1983) beskriver att hans teori vilar på fyra olika sätt att handla i sociala sammanhang.
Dessa avser handlingar vilka betecknas som värderationella, traditionella, målrationella och affektiva. I vår studie kommer dock enbart det värderationella handlandet samt det
traditionella att bli aktuellt för analysen av resultatet i vår studie. Det målrationella har valts bort då detta nämligen syftar till att en individ, i detta fall sjuksköterskorna, befinner sig i en valsituation och därmed bedömer vilka olika alternativ som kan komma att bli mest givande för patienten (Nygaard 1995). Inom substitutionsbehandling finns inte några direkta
valmöjligheter utan den medicinska behandlingen är stående. Val av den terapeutiska behandlingen görs dessutom i samråd mellan sjuksköterska och patient, alltså inte enbart av en enskild individ. Detta medför därför att det målrationella handlandet inte blir aktuellt att analysera utifrån i vår studie. Det affektiva handlandet är även det uteslutet då detta
kännetecknas som impulsstyrt och inte heller passar in eller är aktuellt i arbetet med substitutionsbehandling. Ett värderationellt handlande innebär att agera efter ett visst krav som det absoluta värdet ställer. I fokus står en drivkraft av att leva upp till något oberoende av vad handlingens konsekvenser kan tänkas ställa på individen (Nygaard 1995). Det värderationella handlandet inkluderar även att handlandet sker i enighet med individens värderingar medan det traditionella handlandet avser det sätt vi handlar på styrt av vanor och rutiner.
Handlingsteorin blir ett potentiellt analysverktyg när vi valt att tillämpa denna på
yrkesverksammas handlande i arbetet kopplat till LARO. Denna kommer därför, som sagt, i första hand att hjälpa oss analysera specifikt detta handlande och inte den vårdtagande individens sätt att handla. På mottagningar för substitutionsbehandling arbetar
yrkesverksamma för att patienter ska kunna leva ett drogfritt liv, minska dödlighet och
smittspridning samtidigt som det finns en strävan om att på flera områden förbättra individens förutsättningar och livsvillkor. Enligt Webers handlingsteori och dess olika handlingstyper skulle detta kunna beskrivas som att yrkesverksamma antingen handlar enligt den traditionella typen eller enligt det värderationella, helt uteslutet är det dock inte att dessa kombineras. Ser man till att handla värderationellt innebär detta då att handlandet sker utefter det absoluta värdet med sin etiska värdering involverad oberoende av konsekvenserna såväl positiva som negativa (Nygaard 1995). Scenariot blir då att de yrkesverksamma handlar utifrån vad
forskning och aktuella riktlinjer visar angående substitutionsbehandling vilket är det absoluta värdet i sammanhanget, dess etiska värderingar kan antas vara att hjälpa människor till ett drogfritt och värdigt liv då yrkesvalet talar för detta. Man utför alltså sin arbetsuppgift trots medvetenheten om risken att patienter i sin tur kan använda det aktuella läkemedlet i
kombination med andra narkotikaklassade medel, ta överdoser eller sälja det vidare. Vi skulle kunna anta att de yrkesverksamma inom substitutionsbehandling handlar enligt det absoluta värdet och det etiskt rätta för dem själva trots att konsekvenserna kan bli både goda och exempelvis innebära ett drogfritt liv eller att risker finns som indirekt kan medföra att de yrkesverksammas handlande bidrar till konsekvenser som medför risker vilka i värsta fall får en dödlig utgång. Detta är som nämnt dock inget ett värderationellt handlande tar hänsyn till, oavsett om det senare kan få etiska komplikationer, vilket kommer bli mål för diskussion och senare tas upp som problematiskt i vår studie.
När en person i sin yrkesroll inom substitutionsbehandling slutar att handla värderationellt finns risken för att denne kan komma att handla enligt den traditionella typen som innebär att människor enbart handlar så som vardagen alltid lärt och vad som hör till rutinerna (Nygaard, 1995). Det problematiska med att börja handla och agera enligt rutin och enligt normen utan att vara målinriktad är då att risken för engagemang och den målinriktade behandlingen av patienterna blir lidanden eftersom dessa personer inte längre har ett mål med sitt arbete, som i detta fall är att hjälpa människor ur ett missbruk och till drägligt liv.
Även om Webers idealtyper för social handlande inte tar hänsyn till den socialpedagogiska andan i sin helhet, tas stor hänsyn till strukturen så som Storø (2013) beskriver den, alltså hur relation och struktur leder fram till förändringen. Att agera utifrån det absoluta värdet i kombination med etiska värderingar när det gäller ett värderationellt handlande leder till nyskapande relationer. Här är strukturen starkt styrd av det absoluta värdet och kommer att leda fram till någon form av förändring.
6 Metod
6.1 Kvalitativ forskningsansats
Enligt Bryman (2016) syftar en kvalitativ metod till att förstå och förklara problem med ord.
En induktiv syn, där teorin generas på grundval av praktiska forskningsresultat, innebär att den kunskapsteoretiska ståndpunkten är tolkningsinriktad där fokus ligger på att skaffa förståelse för den sociala verkligheten. Denna anses ständigt vara i revidering där sociala företeelser samt kategorier inte är bestående, sociala fenomen och dess mening skapas ständigt av sociala aktörer. Den valda metoden är en fördel för vilket syfte vår studie har, vi har med denna kunnat presentera de analyser som gjorts med ord och skapat förståelse för fenomenet. Vi har även, utifrån denna metod, kunnat studera värderingar och åsikter med begränsade aspekter av den sociala verkligheten. Bryman (2016) menar att ett annat argument för valet av en kvalitativ ansats handlar om att den sociala verkligheten bör studeras på andra sätt än de som tillämpas inom naturvetenskapen. Den kvalitativa metoden har gett oss
möjlighet att förklara mänskliga beteenden och vi har med detta val av tillvägagångssätt kommit närmare förståelsen för det vi varit intresserade av att studera. Den empatiska
förståelsen för människors handlande har legat i fokus och där igenom tagit avstånd från inriktningar som syftar till att förstå krafter som påverkar dessa handlingar. Vi har lutat oss mot en tolkande förståelse av den sociala handlingen hellre än att ha gett utrymme åt yttre aspekter som saknar mening för de individer som delar denna.
Kvalitativa intervjuer är inte sällan förknippade med en kvalitativ forskningsansats och dessa är ofta betydligt mindre strukturerade än kvantitativa intervjuer med betoning på
frågeställningar som syftar till att fånga intervjupersonernas uppfattningar och synsätt. En kvalitativ intervju kännetecknas av att fokus läggs på de intervjuades ståndpunkter och är ofta upplagd på ett sätt som gör att den kan ta olika riktningar för att rama in vad som anses viktigt och relevant utifrån de individer som utgör studiens resultat. I en kvalitativ intervju
efterfrågas ofta fylliga och detaljerade svar och därför blir dessa intervjuer inte sällan flexibla och följsamma där intervjupersonen i stor utsträckning kan välja riktning utifrån vad de själva anser viktigt och relevant (Bryman, 2016).
I en kvalitativ forskning finns det flera steg att följa i forskningsprocessen där det första handlar om att sätta upp generella frågeställningar. Därefter behöver val av relevanta platser och undersökningspersoner bestämmas för att sedan kunna påbörja insamling av relevant data. Det fjärde steget i forskningsprocessen innefattar tolkning av data för att sedan kunna påbörja ett begreppsligt och teoretiskt arbete. Tillsammans med detta steg sker specificering av frågeställningar samt ytterligare insamling av data och innebär inte sällan att det blir en samverkan mellan tolkning, teoribildning och datainsamling. Ett sista steg i den kvalitativa forskningsprocessen innebär en formulering av forskningsrapporten där läsarens tro på hållbarheten och betydelsen av de tolkningar som beskrivits är av stor vikt (Bryman, 2016).
6.2 Hermeneutisk vetenskapstradition
Vår studie har sin utgångspunkt i hermeneutiken som innebär att ha en inriktning med koppling till tolkningslära. Denna vetenskapstradition har för avsikt att försöka förstå individer och hur dessa upplever sin livssituation. Den valda utgångspunkten har sällat sig bäst till vår studie då vi strävat efter förståelse för detta fenomen där syftet varit att beskriva och analysera yrkesverksammaserfarenheter av positiva och negativa följder av
substitutionsbehandling samthur de arbetar för att förebygga dessa. Ytterligare ett syfte har varit attidentifiera individuella och samhälleliga hinder som de upplever i sinyrkesutövning.
Thurén (2007) menar att stor vikt vid bearbetning av empiri utifrån en hermeneutisk
vetenskapstradition bör läggas vid att försöka inta textförfattarens eller individens perspektiv likväl som att försöka sätta sig in i dennes handlingar för att bättre förstå varför individer agerar och uttrycker sig som de gör i oliks kontexter. Intervjuerna som gjorts för att samla empiri har alltså tolkats av oss som studerat det specifika undersökningsområdet. Thurén (2007) beskriver vikten av att applicera tolkningarna i rätt kontext för att undvika
missförstånd och med detta menas att tolkningar i en specifik kontext kan skilja sig i en annan. Därför vore det orimligt att ha ett positivistiskt utgångsläge, de människor vi kommer att möta har med största sannolikhet olika sätt att uppfatta och förstå den verklighet som de lever i, den totala sanningen som ska vara allmängiltig blir svår att nå utifrån individers olika förutsättningar. Här är det nödvändigt att använda strategier som tar hänsyn till skillnader mellan människor då de naturvetenskapliga traditionerna inte fångar upp det subjektiva i social handling (Bryman, 2016).
Studien vi valt att göra har sin utgångspunkt i sjuksköterskors och socialarbetares erfarenheter av substitutionsbehandlingens följder och effekter samt hinder ur både ett individuellt och
samhälleligt perspektiv. Förutom insamlingen av data genom kvalitativa intervjuer väger tolkningarna av materialet en stor vikt kopplat till hur resultatet uttrycker sig. Thurén (2007) menar att detta beror på att utfall kan komma att påverkas av vår egen specifika tolkning och förståelse men även utifrån kontexten i sig. Eftersom studien har sin grund i förförståelsen samt från den förståelsen vi själva skapat blir denna svår att benämna som intersubjektivt testbar. Den tolkningsinriktade ansatsen innebär alltså svårigheter för andra att på nytt utföra samma studie och få samma resultat. Tolkningar som görs av oss är nämligen inte
intersubjektivt testbara och det går aldrig att undersöka om studien är objektiv eller inte, den är gjord utifrån egna tolkningar, upplevelser och känslor.
Symbolisk interaktionism är likställd med hermeneutiken och är även den till sitt synsätt tolkningsinriktad. Detta innebär hur vårt medvetande blir till utifrån vår tolkning av hur andra uppfattar oss, samspel gör att individen tolkar symboliska innebörder i sin omgivning
(Bryman, 2016).
6.3 Urval
Urvalet av de intervjupersoner som ingått i vår studie är avgränsat till sjuksköterskor på LARO-mottagningar samt socialsekreterare vid missbruksenheter på socialtjänsten runt om i landet. Avgränsningen innebär att patienter som ingår i programmet eller individer som tidigare varit patienter är uteslutna då vi inte haft tillåtelse att intervjua dessa på grund av etiska skäl. Bryman (2016) beskriver detta som ett målinriktat urval då de som valts ut för intervju arbetar med just det som är kopplat till studiens syfte. Tanken med att intervjua både yrkesverksamma vid LARO-mottagningar och handläggare i missbruksfrågor vid
socialtjänsten är att täcka ett bredare område då dessa arbetar med något olika inriktningar och med olika styrdokument fast inom samma fält. Detta har gett oss möjlighet att fånga upp en större och mer heltäckande bild av hur fenomenet uppfattas.
Vi har gjort sex intervjuer, tre av dessa i Östergötland, två i Skåne och en i Södra Halland. De tre intervjuerna i Östergötland utgjordes av två socialsekreterare som handlägger i
missbruksfrågor på ett och samma socialkontor. Intervjuerna gjordes enskilt med
respondenterna som båda är utbildade socionomer och har sju respektive 10 års erfarenhet av arbete med missbruk. Den tredje intervjun gjordes på en LARO-mottagning där vi träffade en sjuksköterska som arbetat på just denna verksamhet i cirka ett och ett halvt år där
arbetsuppgifterna bland annat innefattar medicinutdelning, motiverande samtal, provtagning och behandlingsuppföljning. De två intervjuerna i Skåne utgjordes av en socialsekreterare och en sjuksköterska på en LARO-mottagning. Socialsekreteraren har socionomutbildning med fyra arbetade år på just denna myndighet där arbetet innefattar handläggning i
missbruksfrågor och respondenten har innan dess arbetat med missbruk i andra kontexter.
Sjuksköterskan på LARO-mottagningen har varit yrkesverksam i cirka 10 år och har en lång lista av kompletterade utbildningar med relevans för området. Arbetet innebär bland annat medicinutdelning, provtagningar, behandlingsuppföljning och motiverande samtal. Den sista intervjun som gjordes i Södra Halland var på en LARO-mottagning där vi fick möjlighet att träffa två sjuksköterskor som båda medverkade i en och samma intervju. Båda dessa
respondenter är utbildade sjuksköterskor med tre respektive ett års arbete på aktuell verksamhet. Arbetsuppgifterna för dessa innefattar bland annat medicinutdelning, motiverande samtal, provtagning och behandlingsuppföljning.
Vi började med att kontakta de enheter vi önskade besöka via såväl telefon som mail och informerade om varför vi skulle vilja intervjua dem. Denna kontakt har inneburit att förklara vårt syfte med studien samtidigt som vi informerat om de forskningsetiska krav som finns.
Detta för att de som skulle välja att delta i studien eller inte skulle känna sig lugna och trygga.
Vi har inte fått nej från någon av de vi kontaktat, men en del har uteblivit med svar och har därför fallit bort innan vi fått vår grupp av intervjupersoner klar. Missiv och intervjuguide (se Bilaga 1 och Bilaga 2) har mailats till de respondenter som haft intresse av att delta i intervju.
Efter att denna kontakt var tagen förberedde vi oss själva inför intervjuerna genom att klargöra vårt syfte med studien, riktade in oss på ämnet och skaffade oss förkunskap genom en mer omfattande litteraturgenomgång.
6.4 Datainsamling
För att förbereda intervjupersonerna på ämnet som var tänkt att diskutera planlade vi en intervjuguide med frågor som utgjordes av ambitionen att genomföra en semistrukturerad intervju. Med detta menas att intervjun var baserad på öppna frågor där utrymme till att frångå intervjuguiden har funnits (Kvale & Brinkmann, 2014). Det intervjuformulär vi valde att utgå ifrån har haft en låg grad av standardisering. Detta innebär att samtalet kunnat ta olika
riktningar beroende på vilka svar som givits, betydelsen av standardisering har inneburit en minskad variationsgrad för oss som intervjuat (Bryman, 2016). En semistrukturerad intervju betyder att vi som gjort undersökningen använt oss av en intervjuguide som är gjord utifrån specifika teman med utgångspunkt i det syfte och frågeställningar som legat till grund för vår studie. Denna intervjuprocess har varit flexibel och även om frågorna ställts i en ursprunglig ordning har andra frågor kunnat ställas i det fall då vi knutit an till något den intervjuade berättat (Bryman, 2016).
Vid utformningen av intervjuguiden utgick vi ifrån det vi ville veta och hade för avsikt att undersöka, våra frågor har tillämpats utifrån våra frågeställningar där öppna frågor hindrat att alternativa idéer och synsätt hamnat i skymundan (Bryman, 2016). Intervjuguiden innehåller både inledande frågor, uppföljningsfrågor, sonderingsfrågor, indirekta frågor och tolkande frågor vilka ställts med avsikt för att fånga upp så mycket som möjligt av vad
undersökningspersonerna haft att säga om det temat vi studerat. Denna uppställning har inneburit att intervjun blivit lyssnande, vi som undersökt området har haft för avsikt att uppmärksamma både det som sagts och det som inte sagts (Bryman, 2016).
Av oss har krävts ett aktivt lyssnande då det som sagts och hur det som diskuterats pratats om varit en grund för hur vi ställt följdfrågor till ämnet (Kvale & Brinkmann, 2014). För att undvika att frångå ämnet och missa att få svar som kunnat vara relevanta för vårt syfte har en god förberedelse varit av stor vikt (Eriksson, 2018). Det är genom intervjuerna vår
datainsamling har skett och vi har fått tillåtelse att spela in samtliga av dessa. Ljudfilerna har transkriberats till text och delats upp i olika återkommande teman för att slutligen underlätta presentationen av vårt färdigställda resultat. Valet av att spela in intervjuerna har bland annat baserats på att minimera risk för feltolkningar av det som faktiskt sagts och på vilket sätt personen uttryckt sig. Inspelning har dessutom minskat risken för att missa viktig och väsentlig information (Bryman, 2016).
6.5 Bearbetning och analys av data
Efter genomförandet av samtliga intervjuer transkriberades dessa i nära anslutning till
genomförandet för att på så vis undvika och minimera risken för minnesfel. Vi valde därefter att läsa igenom det transkriberade materialet upprepade gånger för att finna återkommande teman som färgmarkerades i olika färger och som kunde kopplas till studiens frågeställningar;
positiva och negativa följder (Vilkaerfarenheter av positiva respektive negativa följder av substitutionsbehandling har de yrkesverksamma?), att arbeta främjande och motverkande (Hur beskriver yrkesverksamma sitt arbete medatt främja en positiv förändring och motverka
risker kopplade tillbehandlingen?), individuella och samhälleliga problem (Vilka individuella och samhälleliga problem upplever deyrkesverksamma i sitt arbete?). Detta kan liknas vid en meningskoncentrering och innebär att man med hjälp av intervjupersonernas uttalanden skapar kategorier under hela analysen (Kvale och Brinkman, 2014).
För att bättre förstå hur vårt eget resultat hängde ihop har varje intervjuperson tilldelats ett nummer mellan ett och sex. Därefter har vi separerat socialsekreterare med nummer mellan ett och tre samt sjuksköterskor mellan nummer ett och tre, exempelvis intervjuperson fyra eller socialsekreterare ett. Därefter har teman med lika färg lagts ihop så att en kategori utgör ett samlat tema med svar från alla intervjupersoner. Vi har dock kvarhållit nummerbeteckning på vad som sägs av vem för att inte helt tappa bort den röda tråden.
När arbetet med tematisering och färgkodning var klart återfanns nio olika återkommande teman. Tyvärr blev vi tvungna att utesluta mycket av det insamlade materialet och enbart skriva fram det som var relevant för studiens syfte och frågeställningar. Vi hamnade på ett mycket rikligt material med runt 60 sidor intervju-transkribering som mer än väl räckte för att resultatet skulle bli innehållsrikt. Utöver vårt presenterade resultat har vi berikats med
kunskap och nya perspektiv som vi inte hade kunnat ana vid studiens uppstart. Bryman (2016) menar att detta tyder på att en analytisk induktion vid analysen av datan har använts. Genom att avvikande information framkom krävde det att vi uteslöt denna genom omdefiniering av vårt syfte så att datainsamlingen ansågs relevant för vår studie. Dessutom har våra teorier kunnat kopplas och utläsas i den insamlade empirin vilket även kan beskrivas som en deduktiv ansats då de teoretiska utgångspunkterna valdes före den insamlade empirin.
6.6 Kvalitetskriterier
För att säkra att vår studie ger ett rättvist och säkert resultat av vad vi valt att undersöka har det under tidens gång varit nödvändigt att utgå ifrån kvalitativa och relevanta kvalitetskriterier där tillförlitlighet har dominerat. Begreppet reliabilitet syftar i detta fall till studiens
tillförlitlighet eller om studiens resultat kan ha påverkats av tillfällighet alternativt
slumpmässiga faktorer. Önskvärt är att studien ska kunna repeteras och utgången därmed bli densamma, vilket i kvalitativa studier kallas extern reliabilitet. Det råder svårigheter att i kvalitativa studier replikera en redan gjord undersökning eftersom den sociala miljön ständigt förändras. För att ändå lyckas med detta krävs en systematisk och korrekt inhämtning samt en likvärdig tolkning av material (Bryman, 2016).
För att öka reliabiliteten har vårt tillvägagångssätt varit att spela in intervjuerna och transkribera dessa. Att enbart föra anteckningar under intervjun hade kunnat påverka
reliabiliteten negativt då viktiga delar och relevanta teman skulle riskera att falla bort. Dock går det inte utesluta att få ord försvunnit trots inspelning då dessa ibland varit svåra att höra och tolka (Bryman, 2016). Ändå drar vi slutsatsen att förståelsen av intervjun i sin helhet inte påverkats av detta. För att positivt påverka reliabiliteten valde vi att en och samma person skulle ha huvudansvaret och leda alla sex intervjuerna. Detta tillvägagångssätt bidrog således till att formuleringen av de uppföljande frågorna var samma vilket föll sig fördelaktigt för oss när vi senare skulle komma att jämföra intervjuernas utfall och resultat (Bryman, 2016).
I tolkningen av intervjusvaren har vi varit noggranna med medvetenheten kring våra tidigare erfarenheter, utbildning och fördomar då dessa kunnat påverka hur vi sett på informanternas uttalanden (Bryman, 2016). Exempel på detta kan vara att vi intar ett socialpedagogiskt perspektiv på en mottagning för substitutionsbehandling där vi möter en informant med en medicinskt inriktad befattning eller att vår förförståelse kring substitutionsbehandlingens
