Medveten närvaro, välbefinnande och borderlinesymptom.

Medveten närvaro, välbefinnande och borderlinesymptom.

- En studie av patienter som avslutat dialektisk beteendeterapi.

Andreas Åhslund

Handledare: Gunilla Berglund

PSYKOLOGEXAMENSUPPSATS, 30 HP, HT 2010

STOCKHOLMS UNIVERSITET

PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

MEDVETEN NÄRVARO, VÄLBEFINNANDE OCH BORDERLINESYMPTOM.

-EN STUDIE AV PATIENTER SOM AVSLUTAT DIALEKTISK BETEENDETERAPI.

Andreas Åhslund

Dialektisk Beteendeterapi (DBT) är en beforskad behandling avsedd för personer med borderline personlighetsstörning.

Medveten närvaro (mindfulness) ingår som en del i DBT. Det är oklart hur de olika delarna i behandlingen påverkar helhetseffekten av DBT. Syftet med denna studie var att se i vilken utsträckning patienter som avslutat DBT-behandling för minst 6 månader sedan använder sig av medveten närvaro och om detta användande har samband med ökat välbefinnande och minskade borderlinesymtom. Korrelationer och multipel regressionsanalys användes för att undersöka dessa samband.

Hänsyn togs till relevanta bakgrundsvariabler. Resultatet bekräftade samband mellan mindfulnessanvändande och större välbefinnande, respektive mindre självskadebeteende och mindre identitetsproblem. Studien är en korrelationsstudie och inga kausala slutsatser kan dras.

Om Borderline Personlighetsstörning

Borderline personlighetsstörning (BPS) är ett komplext och allvarligt tillstånd som orsakar ett stort lidande. Tillståndet karakteriseras av ett mönster av instabilitet i reglering av känslor, beteenden och kognitioner (Harned, Banawan & Lynch, 2006; Linehan, 1993). Patientgruppens komplexa och allvarliga problematik, de utmaningar behandlare ofta möter i interaktionen med patientgruppen (Harned et al., 2006; Perseius, Kåver, Ekdahl, Åsberg, & Samuelsson, 2007), samt det faktum att många patienter med BPS tenderar att avsluta sin behandling i förtid har gjort det svårt att hitta fungerande behandlingar för patientgruppen i fråga (Harned et al., 2006).

Andelen individer med BPS som utför självskadande och/eller suicidalt beteende ligger kring 75 procent (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmore, 1983). Mellan 5 till 8 procent av individerna med BPS tar sina liv (Duberstein & Conwell, 1997; Linehan, Rizvi, Welch, & Page, 2000). Bland dem som har en historia av tidigare självskadande eller suicidalt beteende ligger siffran för suicid högre, runt 20 procent (Stone, Hurt, &

Stone, 1987).

I en stor norsk studie var förekomsten av BPS 0,7 procent av befolkningen (Torgersen, Kringlen, & Kramer, 2001). Men olika studier har kommit fram till siffror mellan 0 till 3,8 procent av befolkningen. (Swartz, Blazer, George, & Winfield, 1990; Torgersen et al., 2001). Ett medelvärde på förekomsten av borderline beräknat på tio genomförda studier är 1,24 procent (Torgersen et al., 2001). I kliniska populationer är förekomsten av BPS högre, man räknar med att ca 10 procent av patienterna inom psykiatrisk öppenvård och runt 20 procent inom slutenvården uppfyller diagnoskriterierna för borderline (American Psychiatric Association, 2000). Borderline förekommer två till tre gånger så ofta hos kvinnor som hos män (Swartz et al., 1990; Torgersen et al., 2001).

Borderline personlighetsstörning definieras enligt DSM IV (se bilaga 1 för fullständiga diagnoskriterier); som ett genomgående mönster av impulsivitet och instabilitet vad gäller mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Av 9 listade symptom måste patienten ha minst 5 för att uppfylla diagnoskraven: 1) Patienten gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer, 2) visar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer med idealisering och nedvärdering, 3) har en varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och identitet, 4) uppvisar impulsiva beteenden som exempelvis vårdslöshet med pengar, sexuellt risktagande, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, eller hetsätning, 5) upprepat suicidalt beteende, eller självskadebeteende, 6) affektiv instabilitet, 7) kroniska tomhetskänslor, 8) intensiv vrede eller svårigheter att kontrollera aggressiva impulser, samt 9) övergående paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom vid stress.

(American Psychiatric Association, 2002).

Borderlinediagnosen har utsatts för en del kritik. Diagnosen har kritiserats för att vara för bred och trubbig för att kunna fungera som ett effektivt diagnosverktyg. Man har pekat på att två skiljda individer kan ha diagnosen med bara ett enda diagnoskriterium gemensamt. Det finns även i kliniska populationer en stor överlappning mellan borderlinediagnosen och andra diagnoser. Det har även ifrågasatts om diagnosen har den stabilitet över tid som krävs för att tala om en personlighetsstörning, eller om den i stället borde ses som en axel I diagnos (eventuellt som en variant av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD) (Cartwright, 2008; Paris, 2007). Diagnosen borderline (liksom de andra personlighetsstörningsdiagnoserna) kan även ses som stigmatiserande. Rädsla för stigmatisering har i vissa fall lett till att läkare och andra behandlare som mött patienter med borderlinediagnos inte har kommunicerat diagnosen öppet till sina patienter, vilket troligen varit till skada för patienterna (Lequesne & Hersh, 2004). Det som talar för en fortsatt användning av diagnosen borderline i sin nuvarande form är att diagnosen kliniskt ofta verkar fungera rimligt bra som ett diagnosverktyg för behandling. En smalare borderlinediagnos, liggande under axel I i DSM kunde dock som nämnts ha flera fördelar (Cartwright, 2008; Paris, 2007).

Borderline personlighetsstörning är alltså sammanfattningsvis ett allvarligt tillstånd som skapar ett stort lidande. Självskadande och suicidalt beteende är vanligt förekommande.

Tillståndet karakteriseras av ett genomgående mönster av impulsivitet och instabilitet

vad gäller mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Borderlinediagnosen har

kritiserats för att vara bred, trubbig och stigmatiserande, men verkar ändå fungera

rimligt bra som diagnosverktyg.

Om Dialektisk Beteendeterapi

Dialektisk beteendeterapi (DBT) skapades ursprungligen av Marsha Linehan som en specifik behandlingsmetod för patienter med diagnosen Borderline Personlighetsstörning (Linehan, 1993; Linehan, 2000). Speciellt var behandlingen utformad för de patienter inom diagnosgruppen som var mycket suicidala eller uppvisade självskadebeteende. Målgruppen har sedan dess breddats och DBT används nu även för andra kategorier av patienter som uppvisar en komplex problematik med multipla diagnoser och behandlingsresistens (Lynch, Trost, Salsman, & Linehan, 2007).

DBT integrerar tre teoretiska huvudperspektiv, inlärningsteori, dialektisk filosofi och zenbuddhism. Behandlingens slutmål är inte enbart att få patienten att överleva, utan att också hjälpa denne att skapa ett liv värt att leva (Linehan, 1993, Lynch et al., 2007). I behandlingen balanseras s.k. acceptansstrategier (företrädelsevis hämtade från buddhistisk filosofi) och förändringsstrategier (företrädelsevis hämtade från inlärningsteori), med hjälp av dialektisk filosofi. Acceptansstrategier handlar dels om att lära patienten att validera sig själv, men även om att kunna acceptera sin nuvarande situation precis som den är. Förändringsstrategier handlar om att ge patienten motivation och verktyg för att kunna förändra sig själv och sitt liv. Det dialektiska synsättet innebär allmänt att hitta fungerande synteser mellan en tes och dess antites.

Dialektiken mellan förändring och acceptans tar sig exempelvis utryck i att man inom behandlingen har tesen att patienten verkligen gör det bästa hon kan, samtidigt som hon måste försöka ännu mer, antites (Lynch et al., 2007).

Med målet är att hjälpa patienter med en komplex problematik, använder man sig i behandlingen av fyra parallella behandlingskanaler, individualterapi, färdighetsträningsgrupper, generalisering av färdigheter och teamarbete (Kåver &

Nilsonne, 2007; Lynch et al., 2007).

Individualterapi

Patienten träffar normalt sin individuella terapeut en gång i veckan. Den individuella terapeuten har huvudansvaret för patientens behandling och överser bland annat hur patienten närmar sig mål i behandlingen. Individualterapeuten hanterar också livshotande beteenden hos patienten och kriser som uppkommer. Individualterapin organiseras efter följande hierarki: 1. Patientens upphörande med livshotande beteenden, som suicidförsök och självskadebeteende har alltid första prioritet. 2.

Patientens upphörande med terapistörande beteende, som exempelvis låg närvaro på sessioner och att inte göra hemuppgifter ligger som prioritet två. 3. Först då dessa två villkor är uppfyllda kan terapeuten och patienten fortsätta med mer traditionell terapeutisk behandling, som att försöka påverka faktorer och beteenden som leder till nedsatt livskvalitet, som exempelvis hemlöshet, narkotikaberoende, eller svåra axel I störningar enligt DSM IV (som exempelvis PTSD) (Linehan, 1993; Lynch et al., 2007).

1 Ytterligare en behandlingskanal som är vanligt förekommande inom DBT men som inte ingår i standard DBT är kanalen familjeband, som innefattar information och interventioner som riktas till anhöriga till patienterna (Kåver & Nilsonne, 2007).

Färdighetsträning

I färdighetsträningen tränar man på färdigheter inom områdena att stå ut i kris, att reglera sina känslor, att skapa goda relationer, samt att vara medvetet närvarande (mindfulness) (Kåver & Nilsonne, 2007; Linehan, 2000). Sammankomsterna vid färdighetsträningen kan läggas upp på flera sätt. Ofta sker de veckovis, varar runt 2-3 timmar, med en paus mitt i. Man går igenom ett avsnitt i taget.

Färdigheterna inom området att stå ut i kris, är överlag mer acceptansinriktade, medan de inom att reglera sina känslor är mer förändringsinriktade. Områdena att skapa goda relationer, samt att vara medvetet närvarande (mindfulness) kan ses som mer dialektiskt inriktade, då de kombinerar acceptans- och förändringsinslag (Lynch et al., 2007).

Generalisering Av Färdigheter

Denna behandlingskanal fokuserar på att hjälpa patienterna att integrera de kunskaper och färdigheter de lärt sig i DBT i sin vardag. I praktiken innebär detta oftast tillgång till telefonstöd av terapeuten utanför terapitiden. Telefonstödet handlar oftast om korta samtal med fokus på att hjälpa patienten att hantera specifika situationer med specifika färdigheter (Lynch et al., 2007).

Teamarbete

Teamarbete ses som en egen behandlingskanal och fyller ett antal funktioner. Det ger bland annat terapeuten möjligheten till att konsultera med sina kollegor i teamet och fungerar som ett stöd för terapeuten mot att bli utbränd (Lynch et al., 2007).

Evidensläget För DBT

Evidensläget är relativt starkt för dialektisk beteendeterapi som helhet, jämfört med

”treatment as usual”. Elva kontrollerade randomiserade studier ger stöd för att behandlingen hjälper personer med borderline personlighetsstörning, avseende exempelvis minskat självskadebeteende, minskat suicidalt beteende, minskad depressivitet, samt minskad aggressivitet (Lynch et al., 2007). Det finns även preliminärt stöd för att behandlingen har effekt även i en svensk kontext (Hjalmarsson, Kåver, Perseius, Cederberg, & Ghaderi, 2008). Däremot är det betydligt mer osäkert vilka specifika delkomponenter inom DBT som har effekt. Behovet av studier som ser närmare på de olika delarna av behandlingen (så kallade dismantlingstudier) har därför lyfts fram (Baer, 2003; Lynch et al., 2007). Ytterligare forskning är alltså angeläget, både vad avser de olika behandlingskanalerna, och de olika typerna av färdigheter (Lynch et al., 2007).

Dialektisk beteendeterapi är alltså sammanfattningsvis en behandling anpassad för

borderline personlighetsstörning och andra komplexa och svårbehandlade psykiska

tillstånd. Behandlingen kombinerar beteendeterapi och zenbuddhism med hjälp av

dialektisk filosofi. Man använder sig i behandlingen av fyra parallella

behandlingskanaler, individualterapi, färdighetsträningsgrupper, generalisering av

färdigheter och teamarbete. Det finns evidens för behandlingen som helhet, jämfört

med sedvanlig behandling. Däremot finns det ett behov av fler studier som undersöker

vilka specifika delkomponenter av behandlingen som har effekt, samt fler studier gjorda

i en svensk kontext.

Den Biosociala Teorin För Borderline Personlighetsstörning

Marsha Linehan (1993) har inom ramen för DBT, använt/utvecklat den så kallade biosociala teorin för att förklara uppkomsten av borderline personlighetsstörning. Enligt denna modell utvecklas borderline genom en transaktionsprocess, där en individ med en grundläggande medfödd sårbarhet vad gäller emotionell reglering, bemöts på ett invaliderande sätt av sin miljö. Detta bemötande förstärker ytterligare problemen för individen vad gäller emotionell reglering, vilket i sin tur riskerar att ännu mer öka den miljömässiga invalideringen. Den emotionella sårbarheten är alltså den biologiskt förmedlade nyckelfaktorn för borderline, medan miljömässig invalidering ses som den viktigaste sociala processen (Harned et al., 2006; Linehan 1993).

Den emotionella sårbarheten hos personer med borderline ses i den biosociala teorin som en biologiskt grundad disponering. Den definieras som; 1) en hög känslighet för känslomässiga stimuli, 2) starka och intensiva responser på känslomässiga stimuli, samt 3) en långsam återgång till känslomässigt normalläge (Linehan, 1993; Linehan, 2000).

Det finns studier som verkar bekräfta detta. Exempelvis uppvisar personer med borderline som fått se bilder med glada, arga och neutrala ansiktsuttryck, en större förhöjning av aktiviteten i amygdala - ett område i hjärnan som brukar associeras med rädsloreaktioner - jämfört med en kontrollgrupp (Donegan et al., 2003). Personer med borderline har också svårt att modulera emotioner dvs.; 1) att förhindra olämpligt beteende som hänger samman med starka känslor, 2) att samla ihop sig till en koordinerad handlig för att nå yttre mål, 3) att själv lindra fysiska reaktioner orsakade av starka känslor, 4) att omfokusera uppmärksamheten trots närvaron av starka känslor (Linehan, 1993; Linehan, 2000).

Omgivningens invalidering karakteriseras av att individens beteende, samt kommunikation av tankar och känslor bestraffas, ignoreras, eller trivialiseras.

Invalidering kan - men behöver inte - involvera sexuellt utnyttjande, eller känslomässig och/eller fysisk misshandel. Linehan (1993, 2000) urskiljer två huvudsakliga typer av invalidering: För det första förmedlar omgivningen (i typfallet familjen) till individen att individens upplevelser, emotioner och föreställningar är fel: För det andra attribuerar omgivningen också individens upplevelser till negativa personlighetsdrag eller egenskaper, som brist på motivation, överkänslighet, eller manipulation (Linehan, 1993;

Linehan, 2000). Den invaliderande omgivningen bidrar till den bristande emotionella regleringen som personer med borderline uppvisar, genom att den inte lyckats lära dem att benämna och modulera sina egna känslor. Omgivningen har inte heller lärt dem att lita på sina emotionella reaktioner som giltiga och valida tolkningar av inre och yttre händelser (Linehan, 2000).

Transaktionsprocessen mellan en invaliderande omgivning och en medfödd sårbarhet

leder i förlängningen till en dysreglering av individens hela emotionssystem. När

individen möter känslomässiga stimuli leder denna dysreglering till avsevärda

störningar av såväl kognitioner, emotioner som beteende. Linehan (1993) har

omorganiserat DSM-IV diagnosens ursprungliga 9 kriterier till fem områden av

känslomässig dysreglering:

1) Emotionell dysreglering, vilket innefattar såväl en hög reaktivitet och intensiva känslor i allmänhet (diagnoskriterie 6) som specifika problem med avseende på att reglera ilska (kriterie 8).

2) Individer med borderline uppvisar ett dysreglerat beteende. Hit räknas både direkt suicidalt och självskadande beteende (kriterie 5), samt en mängd andra impulsiva och vådliga beteenden, exempelvis drogmissbruk och hetsätning (kriterie 4).

3) Individer med borderline upplever en interpersonell dysreglering, som tar sig utryck i instabila relationer som pendlar mellan idealisering och nedvärdering (kriterie 2), samt starka försök för att undvika att bli övergivna (kriterie 1).

4) Individer med borderline upplever i många fall en dysreglering i sin självbild, som tar sig utryck som en osäker känsla av egen identitet (kriterie 3), samt en kronisk tomhetskänsla (kriterie 7).

5) Slutligen kan individer med borderline vid vissa tillfällen uppleva en kognitiv dysreglering, denna visar sig som perioder av paranoida tankar, samt dissociation i extremt stressande situationer (kriterie 9) (Harned et al., 2006; Linehan, 1993).

De fyra områdena i färdighetsträningen som beskrevs tidigare (dvs. att stå ut i kris, att reglera sina känslor, att skapa goda relationer, samt att vara medvetet närvarande) är direkt kopplade till dessa fem typer av emotionell dysreglering: Avsnittet att reglera sina känslor är kopplat till dysreglerade emotioner, att stå ut i kris är kopplat till dysreglerat beteende, att skapa goda relationer till interpersonell dysreglering. Avsnittet att vara medvetet närvarande är kopplat till både dysreglering i självbild och kognitiv dysreglering (Linehan, 2000).

Den biosociala teorin ser alltså sammanfattningsvis borderline som resultatet av en transaktionsprocess mellan en biologiskt grundad känslomässig sårbarhet och en invaliderande omgivning. Denna process leder i förlängningen till en dysreglering av individens emotionssystem. Denna dysreglering visar sig i form av; emotionell dysreglering, dysreglerat beteende, interpersonell dysreglering, dysreglering i självbild, samt kognitiv dysreglering. De fyra områdena i färdighetsträningen är kopplade till och avser att hjälpa mot olika typer av dysreglering. Avsnittet att vara medvetet närvarande är kopplat till både dysreglering i självbild och kognitiv dysreglering.

Om Medveten Närvaro

Medveten närvaro är från början ett buddhistiskt koncept. ”Skicklig medveten närvaro”

(Samma Sati) är en del av buddhismens åttafaldiga väg (Gunaratana, 2002; Nanamoli &

Bodhi, 1995).

Den vanligaste engelska benämningen på medveten närvaro är mindfulness. Denna benämning har på senare tid fått en stor spridning även i Sverige. I

2 ). I Satipathana Sutta (ungefär: de fyra grunderna för medveten närvaro) en av de tidiga buddhistiska texterna, beskrivs medveten närvaro som: En medveten uppmärksamhet på det innevarande ögonblicket inom fyra delområden: 1. Kroppen (och andningen) 2. Negativ, positiv och neutral affekt, 3. På mer utvecklade känslor som glädje, ilska etc. 4. På sammansatta begrepp inom den buddhistiska psykologin;

som exempelvis de olika delarna av perceptionsprocessen etc. Alla dessa faktorer ska betraktas med uppmärksamhet på deras tillfälliga karaktär, hur de uppstår och försvinner igen (Analayo, 2003;

Nanamoli & Bodhi, 1995; Thera, 1954). Det yttersta syftet för medveten närvaro i denna ursprungliga form är att fungera som en väg till uppvaknande (Analayo, 2003; Gunaratana, 2002).

detta arbete används dock beteckningen medveten närvaro för begreppet, då denna beteckning är den vanligast förekommande i svensk DBT-litteratur.

Vad är då medveten närvaro? Begreppets ickeverbala kvaliteter kan göra det svårt att definiera. Gunaratana (2002) menar exempelvis att medveten närvaro är en subtil ickeverbal erfarenhet, som därför är svår att fånga i ord. Ett antal definitioner av begreppet medveten närvaro har dock gjorts. Hanh (2002) definierar medveten närvaro utifrån ett zenbuddhistiskt perspektiv som att; ”hålla ens medvetande levande i den innevarande verkligheten”. En definition som fått stor spridning inom den västliga psykologin är Kabat-Zinns (2003); ”En medvetenhet som uppstår genom en avsiktlig uppmärksamhet i nuet, och med en ickevärderande öppenhet för upplevelser i varje stund.”

Medveten närvaro har under senare tid kommit att inkorporerats i ett antal västerländska terapier (Baer, 2003; Germer, Siegel, & Fulton, 2005), som Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Fletcher & Hayes, 2005; Hayes, 2002), Mindfulnessbaserad smärtreducering (MBSR) (Kabat-Zinn, 1990; Kabat-Zinn, 2005), Mindfulness-baserad kognitiv terapi (MBCT) (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) och dialektisk beteendeterapi (DBT) (Linehan, 1993; Linehan, 2000). Här används medveten närvaro i högre eller mindre grad oberoende av dess kulturella och religiösa rötter. Behandlingar baserade på medveten närvaro har visat sig effektiva mot bland annat kroniska smärttillstånd, generaliserad ångest och hetsätning (Baer, 2003). Mot tobaks-, alkohol- och narkotikamissbruk, samt mot utmattningssyndrom, depression, social fobi och psykoser (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). De har också visat sig kunna förebygga återfall i depression (Baer, 2003), samt ha en allmänt livskvalitetshöjande effekt (Brown & Ryan, 2003; Carmody & Baer, 2007).

Medveten Närvaro Inom Dialektisk Beteendeterapi

Medveten närvaro ses inom DBT som en grundfärdighet (core skill) som är nödvändig för tillägnandet av de andra tre färdighetsområdena (att stå ut i kris, att reglera känslor, samt att hantera relationer.) (Lindenboim, Comtois, & Linehan, 2007; Robins, 2002).

Färdigheterna inom medveten närvaro lärs främst ut inom ramen för färdighetsträningsgrupperna.

Under dessa sessioner diskuterar färdighetstränaren målen med träningen i medveten närvaro och låter även deltagarna i gruppen delta i skiljda praktiska övningar (Robins, 2002). Medveten närvaro ses inom DBT som ett antal färdigheter och har definierats som; ”Den viljestyrda processen att observera, beskriva och delta i verkligheten, utan att döma, i det innevarande ögonblicket, samt att vara effektiv.” (Robins, Schmith, & Linehan, 2004). Färdigheter i medveten närvaro är de färdigheter som uppskattas mest av deltagare i DBT (Lindenboim et al., 2007; Miller et al., 2000) och också de som de flitigast använder (Stepp, Epler, Jahng, & Trull, 2008). Noterbart är att även behandlare inom DBT upplever att träningen i medveten närvaro är en huvudfaktor när det gäller att hantera stress (Perseius et al., 2007).

Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan, et al. (2006) menar att medveten närvaro inom dialektisk beteendeterapi är konceptualiserat och implementerat på ett sätt som

3 Ett rullande schema för de olika avsnitten i färdighetsträningen kan se ut som följer: Medveten närvaro tre veckor, Stå ut i kris sju veckor, medveten närvaro tre veckor, Att skapa goda relationer sju veckor, medveten närvaro tre veckor etc. (Robins, 2002; Linehan, 2000)

skiljer sig från andra behandlingar, som exempelvis ACT och MBCT. En viktig skillnad är att syftet med medveten närvaro inom dialektisk beteendeterapi inte är att uppnå en objektiv distans från ens erfarenhet vilket ofta är fallet i andra terapiformer utan att snarare att bli ett med erfarenheten. En annan sak som är unik för DBT är att man har delat upp tillämpandet av medveten närvaro i ett antal separata färdigheter - i vad färdigheter, hur färdigheter och visshet. Vad färdigheterna delas i sin tur upp i att observera, att beskriva och att delta. Hur färdigheterna delas upp i att inte värdera, att fokusera på en sak i taget och att vara effektiv (Linehan, 2000; Lynch et al., 2006).

Vad färdigheter.

Observera, innebär att vara uppmärksam på händelser, känslor och beteenden, utan att nödvändigtvis försöka stoppa negativa händelser eller förlänga händelser om de är positiva. Denna färdighet handlar alltså om att lära sig att tillåta upplevelser i stunden utan att vare sig fly ifrån eller kväva sin känsla.

Beskriva, handlar om att lära sig att kunna beskriva händelser och känslomässiga responser i ord. Denna förmåga kräver att först lära sig att inte ta känslor och tankar som bokstavligt sanna. Att man exempelvis känner rädsla i en situation behöver inte nödvändigtvis innebära att situationen är farlig.

Delta, innebär att kunna delta i situationer utan att ha uppmärksamheten riktad emot sig själv. Färdigheten beskrivs som att medvetet närvarande helt gå in i en aktivitet och bli ett med det man gör (Linehan, 2000).

Hur färdigheter.

Inte värdera, handlar om att kunna inta en ickevärderande hållning när man observerar, beskriver och deltar. Att lära sig avstå från att värdera något som ”bra” eller dåligt”.

Fokusera på en sak i taget, innebär att man gör endast en sak åt gången och att man i stunden engagerar hela sin själ i just denna sak.

Var effektiv, handlar om att göra det som fungerar i relation till ens övergripande mål, snarare än det som är ”korrekt”, eller ”rättvist” (Linehan, 2000).

Visshet, är ytterligare en färdighet som lärs ut i avsnittet att vara medvetet närvarande, visshet handlar om att integrera förnuft och känsla till en personlig intuitiv sanning (Linehan, 2000).

Medveten närvaro inom de andra färdighetsområdena.

Även i de andra färdighetsområdena (dvs. att stå ut i kris, att reglera känslor, samt att hantera relationer.) förekommer färdigheter som utgår från medveten närvaro: I avsnittet att stå ut i kris förekommer färdigheten avslappning som utgår från olika övningar i medveten närvaro av den buddhistiska munken Thich Nhat Hanh (2002).

Färdigheten småleende i samma avsnitt är också hämtat från ovannämnda författare.

Radikal acceptans är ytterligare en färdighet i avsnittet som ligger nära mindfulness.

Radikal acceptans innebär en handling, som inkluderar att se på det innevarande ögonblicket, att se verkligheten som den är utan ”illusioner” och att acceptera verkligheten utan att döma. (Robins et al., 2004).

I avsnittet att reglera känslor ingår färdigheten var medvetet närvarande i din känsla

vilket innebär att observera och beskriva sina känslor precis som de är. Patienterna

instrueras här att se känslan som en våg som kommer och går, utan att försöka hålla

emot eller undertrycka den (Linehan, 2000). Medveten närvaro är även integrerat i vissa av de övriga färdigheterna, samt i behandlingen som helhet, det är därför svårt att dra några absoluta gränser, mellan medveten närvaro och andra typer av strategier.

Slutmålen för färdigheterna i medveten närvaro inom dialektisk beteendeterapi är att (1.) öka patienternas medvetna kontroll över sin uppmärksamhet, (2) uppnå en ”vis”

integrering av emotionellt och rationellt tänkande, samt (3) att uppleva en känsla av enhet med sig själva, med andra och med universum (Lynch et al., 2006).

Hur Medveten Närvaro Kan Tänkas Verka Inom DBT

Lynch et. al (2006) urskiljer ett antal mekanismer som gör att medveten närvaro inom DBT leder till förändring. En förändringsmekanism är att dessa färdigheter leder till att patientens försök att kontrollera sina privata erfarenheter (som känslor, kognitioner och kroppssensationer) minskar. Delvis beror detta på acceptansinslagen som ingår bland dessa färdigheter och delvis på att medveten närvaro utvecklar en metakognitiv medvetenhet (Harned et al., 2006). En Metakognitiv medvetenhet innebär att exempelvis kunna se en tanke som en tanke, eller en känsla som en känsla utan att nödvändigtvis försöka göra den till sin, förändra den, tränga undan den eller på andra sätt undvika den.

Medveten närvaro kan också fungera som ett sätt att minska regelstyrt beteende (Lynch et al., 2006) och en bokstavlig tro på regler av typen ”om jag talar inför folk kommer jag att bli förödmjukad”. Detta då medveten närvaro ökar den tidigare beskrivna metakognitiva medvetenheten av tankar som just tankar.

Hjälp för att reglera känslor.

Medveten närvaro inom DBT är ett verktyg för att reglera känslor (Chambers, Gullone,

& Allen 2009; Harned et al., 2006; Linehan, 2000; Lynch et al., 2006). Denna reglering kan tänkas ske på flera sätt. Dels kan medveten närvaro få patienter att exponera sig för tidigare emotionella stimuli – som känslor, tankar och upplevelser som de tidigare undvikit, vilket i förlängningen kommer att minska dessa stimulis känslomässiga laddning. Dels ändrar också medveten närvaro genom sin fokus på icke dömande även mer direkt betydelsen av dessa stimuli. Från att olika känslor, tankar och upplevelser tidigare setts som antingen bra eller dåliga kommer de istället nu att ”bara vara”. Ett tredje sätt som medveten närvaro bidrar till borderlinepatienters känslomässiga reglering är genom att öka individens möjligheter att välja vad han eller hon vill fokusera på (Harned et al., 2006; Lynch et al., 2006). Personer med borderline har ofta svårt att avleda uppmärksamheten från ett intensivt känslomässigt stimuli. Att lära sig att kontrollera fokus för sin uppmärksamhet kan i linje med detta förbättra patienternas emotionsreglering.

Hjälp för att minska identitetsproblematik.

En annan huvudfunktion för medveten närvaro inom DBT är att minska patienternas identitetsproblematik (Linehan, 2000). En känsla av att känna sig ”splittrad” är vanlig hos patientgruppen, särskilt vid hög känslomässig belastning. Den tidigare beskrivna förmågan att kunna fokusera sin uppmärksamhet kan motverka sådana känslor.

Medveten närvaro, att vara här och nu kan närmast ses som en motsats till - och

följaktligen motverka - dissociation (Robins, 2002). Då medveten närvaro som tidigare

beskrivits leder till exponering för och acceptans av känslor, tankar och upplevelser kan

denna färdighet teoretiskt även motverka den känsla av tomhet som många borderlinepatienter känner (Harned et al., 2006; Lynch et al., 2006). Detta då denna tomhetskänsla kan förstås som ett resultat av känslomässigt undvikande.

Öka förmågan att känna lycka.

En annan möjlig effekt är att användandet av medveten närvaro kan öka patienternas förmåga till att uppleva lycka, genom att färdigheten kan öka patientens kontakt med positiva förstärkare. Exempelvis kan en patient som går hem från jobbet lättare och på ett mer fullödigt sätt uppskatta naturen omkring henne om hon kan fokusera på att vara närvarande i nuet, i stället för att exempelvis planera för kvällen eller i tankarna gå igenom dagens händelser på jobbet (Robins, 2002).

Man kan skilja mellan utövning, eller träning av medveten närvaro och att vara medvetet närvarande (Robins, 2002). Utövning av medveten närvaro är aktiviteter som syftar till att vara medvetet närvarande. Man kan utöva medveten närvaro mer formellt (som exempelvis sittande meditation, kroppsskanning, yoga etc.), eller mer informellt (att vara uppmärksam och närvarande när man exempelvis diskar, äter, går, eller dricker te) (Carmody & Baer, 2007). Inom DBT ligger mycket fokus på informellt utövande.

Sammanfattningsvis är medveten närvaro ett buddhistiskt koncept som integrerats i DBT. Medveten närvaro ses som en central grundfärdighet inom DBT och delas upp i

”vad” färdigheter, ”hur” färdigheter och visshet. Vad färdigheterna delas i sin tur upp i att observera, att beskriva och att delta. Hur färdigheterna delas upp i att inte värdera, att fokusera på en sak i taget och att vara effektiv. Medveten närvaro finns dock även integrerat i behandlingen som helhet. Två huvudfunktioner för medveten närvaro är att hjälpa patienterna att reglera sina känslor och att minska deras identitetsproblematik.

Det är även möjligt att användande av medveten närvaro kan öka patienters förmåga att uppleva lycka.

Tidigare Forskning DBT – Medveten Närvaro

En låg nivå av Medveten närvaro, hade i en studie av 342 unga vuxna (Wupperman, Neumann, & Axelrod, 2008) ett samband med karakteristiska svårigheter vid borderline när det gäller emotionsreglering, interpersonell effektivitet, och impulsivitet. Sambandet kvarstod även efter att det kontrollerats mot karaktärsdraget neuroticism .

I en studie av suicidala kvinnor med borderline som genomgick DBT (Lindenboim et al., 2007) var färdigheter i medveten närvaro, tillsammans med färdigheter för att stå ut i kris de färdigheter som deltagarna oftast använde sig av. Av mindfulnessfärdigheterna var det visshet, observera och beskriva som var de mest använda. Deltagarna använde sig av åtminstone någon färdighet (oavsett modul) under 78 % av dagarna.

I en studie av suicidala tonåringar som genomgick DBT (Miller et al., 2000), var

färdigheter i medveten närvaro de färdigheter som deltagarna såg som mest

hjälpsamma. Särskilt färdigheterna att vara effektiv, observera och en sak i taget. Man

såg i studien inget samband mellan skattande av hjälpfullhet av medveten närvaro och

nedgång av identitetsproblematik och känslomässig dysreglering som förutsägs i

Linehans (2000) teori. Man fann ett samband mellan ett högt skattande av färdigheten delta och emotionell instabilitet. Miller et al. (2000) spekulerar om detta kan vara något övergående; att delta (=kasta sig själv in i aktiviteter) kan kanske från början leda till känslomässig instabilitet, men i det långa loppet visa sig vara bra för patienten.

I en studie av 27 patienter som genomgick DBT-terapi (Stepp et al., 2008) användes färdigheter i medveten närvaro mer än någon annan grupp av färdigheter (de uppgick till 44% av de totala antalet använda färdigheter). Användande av medveten närvaro hade samband med en nedgång i borderlinerelaterad identitetsproblematik, vilket var förväntat. Användningen av färdigheter var också marginellt relaterade till en nedgång i en självskadeskala vilket var oväntat.

Någon DBT-studie som explicit har undersökt sambandet mellan användande av medveten närvaro och grad av upplevt välbefinnande har inte hittats. Däremot var korrelationen r=0.42 (p<0.01) mellan grad av formell utövning av medveten närvaro och skattat välbefinnande hos en grupp patienter som erhållit en annan behandling med starka inslag av medveten närvaro (Mindfulness based stress reduction, MBSR) (Carmody & Baer, 2007).

I en studie av 107 kvinnor med BPD (Neacsiu, Rizvi, & Linehan 2010) som först studerades när de genomgick DBT, och sedan följdes upp 4 månader senare visade det sig att användandet av DBT färdigheter fullt medierade minskningar av självskadebeteende och depression samt ökningar av möjligheten att kontrollera ilska.

Färdigheter i medveten närvaro undersöktes inte separat i denna studie.

Sammanfattningsvis har medveten närvaro visat sig vara den färdighet som uppskattas mest av deltagare i DBT (Miller et al., 2000) och också den färdighet som de flitigast använder (Lindenboim, Comtois, & Linehan, 2007; Stepp et al., 2008). Ett negativt samband mellan användande av medveten närvaro och borderline symptom har påvisats i några studier (Lindenboim et al., 2007; Stepp et al., 2008; Wupperman et al., 2008) men inte i alla (Miller et al., 2000). Huruvida deltagarna använder medveten närvaro efter behandlingens slut är okänt liksom ett eventuellt samband mellan sådant bruk och borderline symptom.

Syfte

Syftet med uppsatsen var att undersöka i vilken utsträckning patienter som avslutat DBT-behandling för minst 6 månader sedan använder sig av medveten närvaro, och om detta användande har något samband med välbefinnande och borderlineproblematik.

Frågeställningar :

1. I vilken omfattning använder deltagarna medveten närvaro?

2. Minskar användande av medveten närvaro med tiden, efter avslutad

behandling?

3. Vilken grad av välbefinnande rapporterar deltagarna jämfört med kvinnor i befolkningen?

4. Vilken grad av borderlinesymptom rapporterar deltagarna?

5. Hur stor del av variansen i ”välbefinnande” förklaras av ”användande av medveten närvaro”, av ”användande av andra färdigheter förutom medveten närvaro”, samt av relevanta bakgrundsvariabler.

6. Hur stor del av variansen i a) ”identitetsproblem”, b) ”negativa relationer” c)

”affektiv instabilitet”, samt d) ”självskadebeteende” förklaras av

”användande av medveten närvaro”, av ”användande av andra färdigheter förutom medveten närvaro”, samt av relevanta bakgrundsvariabler.

Metod

Undersökninsdeltagare

Sextiosju personer över 18 år som genomgått DBT-behandling deltog i studien.

Majoriteten, 65 stycken var kvinnor och 1 var man. 1 deltagare ville inte definiera sig som vare sig kvinna eller man. Medelåldern med standardavvikelse var 34,7 (10,5) år.

Den yngsta deltagaren var 19 och den äldsta 65 år. 56,7 procent av deltagarna var sammanboende med en annan vuxen människa. 32,8 % hade egna eller andras barn i alla fall tidvis boende hos sig, 76,1 % hade daglig verksamhet och 88,1 % använde sig ofta av många andra DBT-färdigheter förutom medveten närvaro. Alla deltagarna utom 5 hade tidigare fått diagnosen Borderline personlighetsstörning. Dessa 5 uppfyllde annan allvarlig och komplex psykiatrisk problematik, innefattande ångest, depression och suicidalitet. Komorbiditet med andra tillstånd var överlag vanligt förekommande.

Vanliga axel-I diagnoser i gruppen var: Aspergers syndrom, ADHD, Depression, PTSD, Ätstörning UNS, Bulimia nervosa, Social fobi, Paniksyndrom med agorafobi, samt Substansberoende (alkohol, amfetamin). Vissa hade Psykotiska symtom, samt Schizofreni. Många hade även andra personlighetsstörningsdiagnoser som Fobisk personlighetsstörning.

Urval

De DBT-team i Sverige som, i samråd med DBT-teamet i Uppsala, bedömdes haft

kontinuerlig verksamhet under så lång tid att patienter hunnit avsluta behandling för

minst 6 månader sedan kontaktades med förfrågan om de ville delta i studien. Dessa var

Borderlineenheten på Karolinska Sjukhuset, Uppsala, Värnamo, Lund, Gävle, Falun,

Allmänna Behandlingsenheten Väst, samt Allmänna Behandlingsenheten City. DBT-

teamen i Gävle och Falun valde att inte medverka i studien pga. tidsbrist. Allmänna

Behandlingsenheten City hade haft bristande kontinuitet i sin verksamhet och kunde

därför inte bidra med några patienter.

Som ett led i att garantera faktisk frivillighet genomförde kontaktpersoner från respektive team det praktiska arbetet att leta reda på de patienter som var över 18 år och hade avslutat DBT-behandling minst 6 månader tidigare. Patienter som deltog i andra pågående mindfulnessbehandlingar exkluderades.

Datainsamling

Utskicket med enkäter och informerat samtycke (bil 2-5) distribuerades per post. Tiden mellan avslut av DBT-behandlingen och deltagande i studien varierade mellan 6 och 120 månader, med ett genomsnitt på 34,8 månader (SD=27,6). Två till 4 veckor efter det första utskicket skickades påminnelser (bil. 6) från varje mottagning till de patienter som ännu inte svarat.

Av sammanlagt runt 123 möjliga deltagare som uppfyllde inklusionskriterirna blev 102 kontaktade med utskick. De 21

patienter som inte blev kontaktade hade antingen bytt adress och var svåra att hitta (17 stycken), eller hade tydligt i samband med avslut gett utryck för att de inte ville delta i eventuella framtida studier (3 stycken). En patient kontaktades inte på grund av svåra alkoholproblem, trots avslutad behandling. Av de 102 patienter från samtliga DBT-team som kontaktades med utskick, inkom 73 stycken svar (72%). Av dessa exkluderades 5 stycken då de i dagsläget gick i behandling som innefattade medveten närvaro. Ett deltagarsvar saknade helt sidan med bakgrundsvariabler och uteslöts ur studien då det inte gick att avgöra om deltagaren i fråga för närvarande gick i behandling som innefattade medveten närvaro. Det slutliga antalet deltagare i studien blev alltså 67 personer. Av dessa kom 22 från Värnamo, 19 från Borderlineenheten vid Karolinska Sjukhuset, 19 från Lund, 6 från Uppsala, samt 1 från Allmänna Behandlingsenheten Väst.

Material/Mätinstrument Användning Av Färdigheter I Medveten Närvaro (AFiN)

AFiN är en skala som är speciellt konstruerad för denna studie. Skalan består av 7 frågor och mäter användande av medveten närvaro utifrån dimensionerna; Observera, beskriva, delta, icke-döma, göra en sak i taget, samt att göra det som är effektivt.

Skalan bygger på de färdighetsträningskort som använts under behandlingen.

Instrumentet består av Lickert-skalor av dimensionen aldrig (0), sällan (1), ofta (2), samt väldigt ofta (3) användning under den senaste veckan. Lägsta möjliga poäng på skalan är 0 och högsta poängen är 21. (Se bilaga 5.)

Bakgrundsdata

Innehåller 6 frågor om kön, social situation, samboende, barn, sysselsättning, om man använder sig av många andra färdigheter förutom medveten närvaro (”andra

4 Denna och de tre följande siffrorna är skattningar gjorda av teamen i efterhand. Då det inte alltid i teamen funnits fortlöpande skiftliga anteckningar över exkluderade patienter är möjligt att någon/några exkluderade patienter har missats i denna skattning.

färdigheter”), ålder, samt antal månader sedan man avslutade sin behandling. Alla frågor utom de två sista är dikotoma med svarsalternativen ja eller nej. (Se bilaga 4.) Frågan från detta formulär som avser att mäta ”andra färdigheter” (”Jag använder mig ofta av många andra DBT-färdigheter förutom medveten närvaro”) har i frågeställningar och analysen redovisats separat, och inte som en bakgrundsvariabel. Detta då resultatet på denna variabel snarare kan ses som ett resultat av genomgången DBT-behandling, än som rena bakgrundsdata.

Personality Assessment Inventory - Borderline Features Scale (PAI-BOR)

Skalan mäter borderlineproblematik och omfattar 24 frågor av formatet: falskt/inte alls sant, lite sant, i huvudsak sant, eller helt sant. Lägsta möjliga poäng på skalan är 0 och den högsta totalpoängen 72 (Distel et al., 2009). Faktoranalyser har gett 4 subskalor om vardera 6 items och med en högsta poäng på 18 för varje delskala. Delskalorna är:

Affektiv instabilitet (BOR-A), Självskada/Impulsivitet (BOR-S), Identitetsproblem (BOR-I), Negativa relationer (BOR-N). PAI-BOR har i kliniska studier uppvisat god validitet, både kriterievaliditet och samtidig validitet, och har visat sig kunnat skilja patienter med borderline från de som inte har diagnosen (Stein, Pinsker-Aspen, &

Hilsenroth, 2007). Skalan uppvisar intern och extern konsistens i kliniska populationer (Morey,1991 refererad i Stein, Pinsker-Aspen, Hilsenroth, 2007).

Den kontinuerliga PAI-BOR skalan har använts som ett screeningsinstrument för borderline personlighetsstörning med Cut off värde 42, och sensitivitet och specificitet på 71% respektive 69%. (Distel, Hottenga, Trull, & Boomsma, 2008).

Välbefinnandeskalan (WHO-Ten)

Skalan består av 10 frågor som mäter livskvalitet och välbefinnande. Formatet är aldrig- ibland-ofta-hela tiden, skalan sträcker sig mellan 0-30 poäng (Bech, Staehr-Johansen, Gudex, 1996). Reliabiliteten med Cronbachs alfa har uppmätts till 0,91. Skalan har i olika studier visat sig ha god validitet och korrelerar med andra mätinstrument för psykiskt välbefinnande. (Hansson, 2009; Hansson, Hillerås, Forsell, 2005). WHO-ten kan även diskriminera mellan depression och icke-depression. Jämfört med the Major Depression Inventory (MDI) som ”golden standard” har den med ett cut-off värde på mindre eller lika med 12 uppvisat sensitivitet på 0,89 och specificitet på 0,86 (Hansson, 2009). (Se bilaga 6.)

Databearbetning

De statistiska beräkningarna utfördes med hjälp av statistikprogrammet SPSS version 17.0. Alfanivå 5% användes vid samtliga signifikansprövningar. Den interna reliabiliteten, Cronbach’s alfa, beräknades för samtliga mätinstrument och subskalor.

För att besvara frågeställningarna 5 och 6 genomfördes först Pearson korrelationer (two-

tailed) mellan alla bakgrundsvariabler, genomsnittligt användande av medveten närvaro,

subjektivt skattat välbefinnande, samt med delskalorna på PAI-BOR.

Sedan användes multipla regressionsanalyser för att studera hur stor del av variansen i kriterievariablerna ”välbefinnande”, ”identitetsproblem”, ”negativa relationer”,

”affektiv instabilitet”, samt ”självskadebeteende” som förklaras av ”medveten närvaro”,

”andra färdigheter”, respektive de bakgrundsvariabler som korrelerat signifikant med respektive kriterievariabel.

Etiska överväganden

Medverkan i studien var frivillig, vilket underströks i utskicket som deltagarna fick.

Kontakten togs av för dem kända behandlare. Att kontakta patienter som tidigare gått DBT, men nu avslutat behandlingen kan uppfattas som att motverka individskyddskravet hos undersökningsdeltagarna, då den kan komma att aktualisera

”tidigare … sjukdom som den tillfrågade inte vill få bekantgjord.”

(Forskningsetiska principer inom humanistisk - samhällsvetenskaplig forskning) Detta får vägas mot nyttan av kunskapen (forskningskravet) om i vilken utsträckning personer som genomgått DBT använder sig av färdigheter i medveten närvaro efter avslutad behandling, samt vilken nytta de har av detta.

Det är min uppfattning att studien kan bidra med relevant och värdefull information om

hur inslagen av medveten närvaro i DBT-behandlingen används och hjälper patienter

som genomgått terapi. Denna information kan användas för att ytterligare förbättra

Mindfulnessinslaget i DBT-behandlingen. Något som skulle vara till nytta och hjälp för

patientgruppen i fråga.

Resultat

Reliabiliteten hos skalorna som användes i studien Cronbachs alpha räknades ut för alla skalor som ingick i studien (Tabell 1).

Tabell 1. Antal Items, antal svarande, samt Cronbachs alpha för skalorna i studien.

Skala Antal item N Cronbachs alpha

Användande av Färdigheter i Medveten Närvaro (AFiN)

7 66 0,80

Välbefinnandeskalan (WHO-10) 10 65 0,84

Personality Assessment Inventory - Borderline Features Scale (PAI-BOR) - Helskala

24 65 0,88

PAI-BOR: Affektiv instabilitet 6 66 0,68

PAI-BOR: Identitetsproblem 6 66 0,77

PAI-BOR: Negativa relationer 7 67 0,73

PAI-BOR: Självskada 6 67 0,76

För ”Användande av Färdigheter i Medveten Närvaro”

AfiN) beräknades även korrelationen mellan varje item och helskalan, samt R

för varje item (Tabell 2).

Tabell 2. AfiN. Korrelationer mellan item – helskala, R², samt Cronbachs Alpha om item avlägsnas.

Item Korrelation mellan item -

helskala

R² Cronbachs Alpha om item avlägsnas.

Visshet 0,66 0,47 0,76

Observera 0,56 0,50 0,77

Beskriva 0,57 0,54 0,77

Delta 0,49 0,37 0,78

Inte värdera 0,57 0,39 0,77

En sak i taget 0,46 0,29 0,79

Göra det som är effektivt 0,46 0,29 0,79

Frågeställning 1:

I vilken omfattning använder sig deltagarna av medveten närvaro?

Deltagarna i studien fick ange hur ofta de använde sig av olika färdigheter i medveten närvaro enligt följande: 0 = aldrig, 1= sällan, 2=ofta, 3= mycket ofta. Som framgår av tabell 3. använde sig deltagarna mest av färdigheten ”beskriva” med ett medelvärde och en standardavvikelse på 2,08 (0,83) och minst av färdigheten” icke värderande” 1,61 (0,82). Ett genomsnittligt användande av färdigheterna i medveten närvaro låg på 1,88 (0,55). 88,1 procent av deltagarna angav att de använde sig av många andra DBT- färdigheter, förutom medveten närvaro.

Tabell 3. Medelvärden och standardavvikelser för de olika färdigheterna i medveten närvaro.

Frågeställning 2

Minskar användning av medveten närvaro med tiden, efter avslutad behandling?

Det fanns inget samband mellan tid efter avslut och deltagarnas användande av medveten närvaro (r=-0,004, ns).

Frågeställning 3

Vilken grad av välbefinnande rapporterar deltagarna jämfört med kvinnor i befolkningen?

Deltagarna i studien skattade i snitt sitt subjektiva välbefinnande till 14,74 (SD 6,57) på WHO-10 skalan. Skalan sträcker sig mellan 0-30 poäng. Skillnaden är signifikant lägre (t=-2,31, p=0,02) än medelvärdet för kvinnor i befolkningen i stort (vilken som grupp närmast motsvarar undersökningsdeltagarna) som 2004 låg på 16,6 (Hansson et al., 2005). Andel deltagare i studien med lågt skattat subjektivt välbefinnande (<10) låg

Färdighet Range/totalpoäng N M (sd)

Visshet 0-3 67 1,93 (0,73)

Observera 0-3 67 1,76 (0,84)

Beskriva 0-3 67 2,08 (0,83)

Delta 0-3 67 1,91 (0,83)

Icke värderande 0-3 67 1,61 (0,82)

En sak i taget 0-3 66 1,88 (0,83)

Göra det som är effektivt 0-3 67 1,95 (0,79)

Genomsnittlig Mindfulness 0-3 66 1,88 (0,55)

bland deltagarna i studien på 27 % jämfört med 17 % i gruppen kvinnor i stort (Hansson, Dalman, & Forsell 2004).

Frågeställning 4

Vilken grad av borderlinesymptom rapporterar deltagarna?

Deltagarnas medelvärde samt standardavvikelse på PAI-BOR helskala var 31,59 (12,10). Med tidigare använt Cut-off värde (=42) för borderlinescreening på PAI-BOR skalan (Distel, et al., 2008) skattade 16 av deltagarna i studien (23,9 %) över cut-off för borderline personlighetsstörning. Medelvärden och standardavvikelser på de olika delskalorna i PAI-BOR framgår av tabell 4.

Tabell 4. Medelvärden och standardavvikelser av borderlinesymptom (PAI-BOR).

Frågeställning 5

Hur stor del av variansen i ”välbefinnande” förklaras av ”användande av medveten närvaro”, av ”användande av andra färdigheter förutom medveten närvaro”, samt av

relevanta bakgrundsvariabler.

Pearson korrelationer genomfördes mellan ”välbefinnande”, ”användande av medveten närvaro” (”medveten närvaro”), ”användande av många andra färdigheter förutom medveten närvaro” (”andra färdigheter”), samt relevanta bakgrundsvariabler

. Variabler som korrelerade signifikant med välbefinnande redovisas i tabell 5. Ingen bakgrundsvariabel korrelerade med självskattat välbefinnande och bakgrundsvariablerna uteslöts därför från den efterföljande regressionsanalysen.

Tabell 5. Variabler som korrelerar signifikant med välbefinnande.

** p<0,01.

5 Det vill säga; ”tid sedan avslut”, ”är sammanboende med annan vuxen människa”, ”har barn boende hos sig”, samt ”har en daglig verksamhet”.

Borderlinesymptom Range/ totalpoäng N M (sd)

Affektiv instabilitet 0-18 66 9,36 (3,58)

Negativa relationer 0-18 67 8,66 (4,10)

Identitetsproblem 0-18 66 8,70 (4,05)

Självskadebeteende 0-18 67 4,60 (3,51)

Totala borderlinesymptom 0-72 65 31,59 (12,10)

MN Fä Vä

Medveten närvaro (MN)

1 0,58** 0,51**

Andra färdigheter (Fä)

0,58** 1 0,45**

Välbefinnande (Vä) 0,51** 0,45** 1

Variablerna ”medveten närvaro” och ”användande av många andra färdigheter förutom medveten närvaro”, kontrollerades med avseende på multikollinaritet, toleransvärdet låg på 0,64 och VIF-värdet på 1,57. Alltså godtagbara värden.

Regressionsanalys ”Välbefinnande”.

En multipel regressionsanalys genomfördes med ”medveten närvaro” och ”andra färdigheter” som prediktionsvariabler, och med ”välbefinnande” som kriterievariabel.

Modellen var signifikant (F

=12,34 p<0,001). Adjusted R square var i modellen 0,26.

Endast ”medveten närvaro” var en signifikant prediktionsvariabel i denna modell, inte

”andra färdigheter”. Beta och p värdena för bägge variablerna redovisas i tabell 6.

Tabell 6. Multipel regression, med kriterievariabeln ”välbefinnande”, prediktionsvariablerna ”medveten närvaro” och ” andra färdigheter”. B, standardfel, Beta, t med p-värde. Samt R²

.

Variabel B SE (B) Beta t p R²

Medveten närvaro

0,66 0,22 0,40 2,92 0,005** 0,32

Andra färdigheter.

4,32 2,99 0,20 1,45 0,15 0,16

**Signifikant på 0,01 nivån.

För ”medveten närvaro” var R

0,32. 32% av den totala variansen i deltagarnas

välbefinnande förklaras alltså teoretiskt av variabeln medveten närvaro.

Frågeställning 6

Hur stor del av variansen i a) ”identitetsproblem”, b) ”negativa relationer” c)

”affektiv instabilitet”, samt d) ”självskadebeteende” förklaras av ”användande av medveten närvaro”, av ”användande av andra färdigheter förutom medveten närvaro”,

samt av relevanta bakgrundsvariabler.

Pearson korrelationer genomfördes mellan ”medveten närvaro”, ”andra färdigheter”, relevanta bakgrundsvariabler

, samt med delskalorna på PAI-BOR. Variabler som korrelerade signifikant med någon av delskalorna på PAI-BOR redovisas i tabell 7. Inga bakgrundsvariabler korrelerade signifikant med någon av delskalorna på PAI-BOR.

Bakgrundsvariablerna uteslöts därför från de efterföljande regressionsanalyserna.

Tabell 7

. Korrelationer mellan variablerna medveten närvaro, andra färdigheter och affektiv instabilitet, negativa relationer, identitetsproblem, samt självskadebeteende.

MN Fä AI NR IP SB

Medveten närvaro (MN)

- 0,58** -0,23 -0,19 -0,33** -0,39**

Andra färdigheter (Fä)

0,58** - -0,21 -0,31* -0,39** -0,23

Affektiv instabilitet (AI)

-0,23 -0,21 - 0,45** 0,62** 0,44**

Negativa relationer (NR)

-0,19 -0,31* 0,45** - 0,60** 0,46**

Identitetsproblem (IP)

-0,33** -0,39** 0,62** 0,60** - 0,49**

Självskadebeteende (SB)

-0,39** -0,23 0,44** 0,46** 0,49** -

*Signifikant på 0,05 nivån; **Signifikant på 0,01 nivån.

Regressionsanalys Negativa Relationer

Då ”medveten närvaro” inte korrelerade signifikant med ”negativa relationer”, uteslöts

”medveten närvaro” från den fortsatta analysen. En regressionsanalys genomfördes med

”andra färdigheter” som prediktionsvariabel, och med ”negativa relationer” som kriterievariabel.

Modellen var signifikant (F

=6,83 p=0,01). Adjusted R square var i modellen 0,08.

”Andra färdigheter” var en signifikant prediktionsvariabel i denna modell. Beta och p värdena för variabeln redovisas i tabell 8.

6Det vill säga; ”tid sedan avslut”, ”är sammanboende med annan vuxen människa”, ”har barn boende hos sig”, samt ”har en daglig verksamhet”.

Tabell 8. Multipel regression, med kriterievariabeln ”negativa relationer”, prediktionsvariabeln”andra färdigheter”. B, standardfel, Beta, t med p-världe, samt R²

.

Variabel B SE (B) Beta t p R²

Andra färdigheter.

-3,87 1,48 -0,31 -2,09 0,011* -0,31

*Signifikant på 0,05 nivån.

Regressionsanalys Identitetsproblem

En multipel regressionsanalys genomfördes med ”medveten närvaro” och ”användande av många andra färdigheter förutom medveten närvaro” som prediktionsvariabler, och med ”identitetsproblem” som kriterievariabel.

Modellen som helhet var signifikant med F

=5,87 p=0,005. Adjusted R square var i modellen 0,13. Modellen som helhet förklarar alltså teoretiskt 13% av variansen av deltagarnas identitetsproblem. Ingen av prediktorvariablerna var signifikanta i denna modell. Dock låg variabeln ”andra färdigheter” nära ett signifikant resultat med Beta -0,28, p=0,054 (se tabell 9).

Tabell 9. Multipel regression, med kriterievariabeln ”identitetsproblem”, prediktionsvariablerna

”medveten närvaro” och ”andra färdigheter”. B, standardfel, Beta, t med p-världe, samt R²

Variabel B SE (B) Beta t p R²

Medveten närvaro

-0,18 0,15 -0,16 -1,16 0,25 -0,14

Andra färdigheter.

-3,64 1,85 -0,28 -1,96 0,054 -0,23

Regressionsanalys Självskadebeteende

Då ”andra färdigheter” inte korrelerade signifikant med ”självskadebeteende”, uteslöts

”andra färdigheter” från den fortsatta analysen. En regressionsanalys genomfördes med

”medveten närvaro” som prediktionsvariabel, och med ”självskadebeteende” som kriterievariabel.

Modellen var signifikant (F

=11,69 p=0,001). Adjusted R square var i modellen 0,14.

”Medveten närvaro” var en signifikant prediktionsvariabel i denna modell. Beta och p värdena för ”medveten närvaro” redovisas i tabell 10.

Tabell 10. Multipel regression, med kriterievariabeln ”självskadebeteende”, prediktionsvariabeln

”medveten närvaro”. B, standardfel, Beta, t med p-världe, samt R²

.

Variabel B SE (B) Beta t p R²

Medveten närvaro

-0,36 0,10 -0,39 -3,42 0,001** -0,39

*Signifikant på 0,01 nivån.

Diskussion Resultatsammanfattning

Syftet med studien var att undersöka i vilken utsträckning patienter som avslutat DBT- behandling för minst 6 månader sedan använder sig av medveten närvaro, och om detta användande har något samband med borderlineproblematik och livskvalitet. Deltagare i studien var före detta patienter i DBT, som avslutat behandling för minst 6 månader sedan. 72% av det totala antalet tillfrågade patienter valde att medverka i studien. Nedan följer en sammanfattning av de mest centrala resultaten.

Deltagarna i studien använde sig ofta av färdigheter i medveten närvaro. De allra flesta använde sig också av många andra DBT-färdigheter. Användandet av färdigheter hade inget samband med hur länge sedan det var man avslutade behandlingen.

24 % av deltagarna skattade över cut-off värdet för borderline på PAI-BOR skalan.

Deltagarnas subjektivt skattade välbefinnande låg signifikant lägre än gruppen kvinnor i befolkningen i stort.

Användande av färdigheter i medveten närvaro korrelerade positivt med subjektivt skattat välbefinnande. I en efterföljande multipel regressionsanalys (tillsammans med variabeln ”andra färdigheter”) var ”medveten närvaro” den enda signifikanta prediktorn för subjektivt skattat välbefinnande. 31,6% av den totala variansen i deltagarnas välbefinnande förklaras teoretiskt av variabeln ”medveten närvaro”.

Studien fann inga samband mellan ”medveten närvaro” och ”affektiv instabilitet”, eller mellan ”medveten närvaro” och ”negativa relationer”. Däremot visade den på ett negativt samband mellan ”andra färdigheter” och ”negativa relationer”.

Studien visade även på ett negativt samband mellan ”medveten närvaro” och

”identitetsproblem”. Även variabeln ”andra färdigheter” korrelerade negativt med

”identitetsproblem”. Efterföljande regressionsanalys gav ingen signifikant prediktorvariabel vad gäller dessa korrelationer.

Studien visade slutligen även på ett negativt samband mellan användande av medveten närvaro å ena sidan och självskadebeteende å den andra. Inga andra variabler korrelerade signifikant med självskadebeteende.

Metod

Studien är en deskriptiv korrelationsstudie. Dessutom saknar den kontrollgrupp, samt

förmätning. Korrelationsstudier är generellt behäftade med problem rörande kausalitet

vilket minskar dess interna validitet. Det går inte att med hjälp av statistisk analys

beräkna vilken variabel som påverkar den andra, eller om det överhuvudtaget finns ett

kausalt samband mellan variablerna. Riktningen på eventuella samband måste istället

bestämmas utifrån teoretiska och logiska antaganden. (Frankfort-Nachmias, &

Nachmias, 1996). I diskussionen av de enskilda resultaten kommer detta problem att tas upp och diskuteras mer i detalj vad gäller respektive variabel.

Denna studie har sitt huvudsakliga fokus på färdigheter i medveten närvaro. Detta fokus valdes då just denna färdighet intar en central roll inom DBT som en så kallad grundfärdighet (Lindenboim et al., 2007; Robins, 2002). Medveten närvaro är också den färdighet som används (Lindenboim et al., 2007) och uppskattas (Miller et al., 2000) mest av patienter som genomgår DBT. Man kunde ha tänkt sig ett upplägg av studien där man i stället tittar på samtliga färdigheter som används inom DBT. Detta upplägg skulle dock krävt fler skalor för deltagarna i studien att fylla i. För att få en hög svarsfrekvens av deltagarna i studien sågs det som angeläget att hålla antalet enkätfrågor på en så låg nivå som möjligt.

Enkäter skickades ut till totalt 102 stycken deltagare som avslutat sin DBT behandling för minst 6 månader sedan. Av dessa svarade 73 stycken (72 %). Det fanns alltså ett bortfall i studien på 28 %. Bortfallet kan knappast ses om slumpmässigt. En möjlighet är att de deltagare som inte svarade använde sig av färre färdigheter, uppvisade fler borderlinesymptom och lägre välbefinnande än de som valde att svara. Detta då dessa deltagare skulle vara mindre motiverade att svara. Speciellt de direkta nivåerna på användande av medveten närvaro, välbefinnande och borderlinesymptom bör tolkas med försiktighet, då de inte kan generaliseras till de patienter som valde att inte svara (och därmed till patientgruppen som helhet). Sambanden mellan de olika variablerna i studien torde dock inte påverkas i samma utsträckning, men det kan inte uteslutas att de också påverkats av bortfallet. En svarsfrekvens på 72 % i denna typ av studie får ändå ses som godtagbart.

De patienter som ingick i studien hade avslutat DBT-behandling för mellan 6 månader och 10 år sedan. Detta är ju ett långt tidsspann, och tid från avslut användes därför följaktligen som en variabel i analysen. Ett problem med detta långa tidsspann kan dock vara att de patienter som avslutade behandlingen för länge sedan ofta var svårare för behandlarna att hitta än de som avslutat behandlingen mer nyligen. Alla DBT-teamen hade inte heller haft sammanhängande verksamhet under hela denna tid. Det finns därför en viss snedvridning i urvalet tidsmässigt, där patienter i studien som avslutat sin behandling för länge sedan företrädelsevis kommer från vissa team (Värnamo och Lund). Denna snedvridning av urval diskuteras nedan där den kan vara av relevans.

Den bör dock inte i någon större utsträckning ha påverkat studiens huvudresultat.

Ett annat möjligt problem är att behandlingen i sig kan ha ändrats under detta tidsspann.

Den största kända förändringen av behandlingen som skett är att många team i varierande utsträckning har lagt till en färdighetsträningskurs för anhöriga

”familjeband”, som är en utökning av standard DBT (Kåver & Nilsonne, 2007). Detta

borde rimligen inte påverkat deltagarnas användning av medveten närvaro i någon

större utsträckning. Det finns även andra möjliga förändringar att ta hänsyn till. Även

om färdighetsträningen inom DBT i mycket utgår från Linehans (2000)

färdighetsträningsmanual finns det ändå en frihet för behandlarna att inom givna ramar

utforma färdighetsträningen som man bedömer lämpligt. Det finns därför en möjlighet

att dolda förändringar över tid i hur teamen implementerar färdighetsträningsavsnitten

delvis kan ha påverkat resultaten i studien. Hur denna eventuella påverkan skulle kunna tänkas se ut är okänt och utgör således en osäkerhetsfaktor i studien.

Då studien innefattar flera signifikansprövningar bör man som läsare även ha det så kallade massignifikansproblemet i åtanke. Risken för typ 1 fel ökar ju fler signifikansprövningar som görs (Borg, & Westerlund, 2006).

Diskussion Skalor

Användning av Färdigheter i Medveten Närvaro (AFiN). AFiN skapades specifikt för denna studie, då studien krävde ett verktyg som mäter omfattningen av färdigheter i medveten närvaro, som de lärs ut inom DBT. Traditionella mindfulnessskalor (se Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2008 för en översikt) som Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS) (Baum et al., 2009) och Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) (Hansen, Lundh, Homman, & Wångby-Lundh, 2009) har sin huvudsakliga fokus på mindfulness som ett sinnestillstånd och var därför inte applicerbara här. Skalan uppvisade i studien en godtagbar intern reliabilitet med ett Cronbachs alpha på 0,80. Alla enskilda delfrågor i skalan korrelerar även godtagbart med helskalan. Det skulle vara teoretiskt möjligt att ta bort delfrågorna ”en sak i taget”

och ”göra det som är effektivt”, som korrelerar något mindre med helskalan än vad de övriga delfrågorna gör. Då skalan avser att mäta medveten närvaro som det lärs ut inom DBT där färdigheterna ”en sak i taget” och ”göra det som är effektivt” är viktiga och integrerade delar (Linehan, 2000), skulle ett sånt förfarande dock kunna äventyra skalans validitet.

Skalan har inte jämförts med andra mått på mindfulness och kriterievaliditeten är därför okänd. Även ekologisk validitet på skalan är okänd. Frågorna på skalan ligger mycket nära färdigheterna i medveten närvaro som de beskrivs och teoretiskt delas upp inom DBT (Linehan, 2000). Detta kan stärka skalans konstruktvaliditet, samt dess ”face validity” (jmf Hayes, 2000).

Personality Assessment Inventory - Borderline Features Scale (PAI-BOR). Skalan är i sin engelska version ett beprövat kliniskt samt vetenskapligt instrument som uppvisat god validitet, både kriterievaliditet och samtidig validitet, och visat sig kunnat skilja patienter med borderline från de som inte har diagnosen (Stein et al., 2007). Skalan uppvisar intern och extern konsistens i kliniska populationer (Morey, 1991 refererad i Stein et al., 2007). Om detta gäller även för den svenska versionen är okänt. Jag har på grund av kundsekretesssjäl överhuvudtaget inte lyckats få fram närmare detaljer kring den svenska översättningen av skalan från förlaget, eller kontaktuppgifter till översättaren. Skalan som helhet uppvisar i denna studie en god reliabilitet med ett Cronbachs alpha 0,88. De olika delskalorna uppvisar dock lägre reliabilitet. Från Cronbachs alpha 0,68 till 0,77. Detta gör att viss försiktighet måste anbefallas när det gäller tolkning av resultaten från dessa.

Välbefinnandeskalan (WHO-ten). Skalan är beprövad även i sin svenska version

(Hanson, 2009; Hanson, Hillerås, Forsell, 2005). I denna studie uppvisar skalan en god

reliabilitet, Cronbachs alpha 0,84.