TECHNICKÁ UNIVERZITA V LIBERCI ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ Studijní program: B 5341 Ošetřovatelství Studijní obor: 5341R009 Všeobecná sestra
OŠETŘOVATELSTVÍ PO OPERACI
DEGENERATIVNÍHO ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE - povědomí pacientů a sester o pooperačních komplikacích
POSTOPERATIVE NURSING CONCERNING DEGENERATIVE DISEASE OF CERVICAL SPINE - Patients´ and Nurses´ Awareness of Postoperative Complications
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Autor: Monika Horová
2010/2011
Poděkování
Tímto bych chtěla poděkovat vedoucímu své bakalářské práce doc. MUDr. Petru Suchomelovi, Ph.D. za odborné vedení a cenné připomínky k mé bakalářské práci.
Zároveň patří velký dík MUDr. Lubomíru Jurákovi z neurochirurgického oddělení nemocnice Liberec za odborné konzultace, cenné rady a věnovaný čas.
Za spolupráci bych téţ chtěla poděkovat všem zdravotním sestrám a pacientům, kteří se na mém výzkumu podíleli.
ANOTACE
Práce se zabývá problematikou chirurgického řešení degenerativního onemocnění krční páteře a to konkrétně povědomím pacientů/ klientů a zdravotních sester o pooperačních komplikacích. Teoretická část obnáší anatomicko-fyziologický přehled a seznamuje s podstatou patofyziologických dějů, s moţnostmi diagnostiky a následné terapie. V praktické části seznamuji čtenáře s metodou výzkumu. Výzkum probíhal paralelně ve dvou liniích. Informace byly zjišťovány jak od pacientů/ klientů, tak od zdravotních sester, které o tyto pacienty pečují. Hodnocení dotazníků je popsáno v kapitole o výsledcích šetření. V samotném závěru bakalářské práce jsem provedla celkové srovnání výsledků obou skupin respondentů a vyjádřila jsem se i k úspěšnosti svých hypotéz. Do své práce jsem zahrnula i návrh řešení. Absolventská práce je doplněna přílohami – obrázky, grafy a oběma typy dotazníků.
Klíčová slova: degenerativní onemocnění krční páteře, krční páteř,
meziobratlová ploténka, pooperační komplikace, informovanost pacientů/ klientů
ANNOTATION
The work deals with the surgical treatment of degenerative disease of the cervical spine, specifically awareness of patients / clients and nurses about postoperative
complications. The theoretical part involves anatomical and physiological overview and introduces the essence of pathophysiological processes, with the possibilities of
diagnostics and subsequent therapy. In the practical part the reader is acquainted with the method of research. The research was conducted in two parallel lines. The pieces of information were collected from patients / clients, and from nurses who took care about these patients / clients. Evaluation of questionnaires is described in the chapter about investigation results. In the very end of the the bachelor work I made a comparison between the results of both groups of respondents and I commented the success of my hypotheses. I have also included a solution proposal. Graduate work is supplemented with attachments - images, graphs and both types of questionnaires.
Keywords: degenerative disease of cervical spine, cervical spine, intervertebral disc, postoperative complication, awereness of patiens/ clients
5
OBSAH
SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK A POJMŮ ... 7
ÚVOD ... 8
TEORETICKÁ ČÁST ... 9
1. FUNKČNÍ ANATOMIE A BIOMECHANIKA PÁTEŘE ... 9
1.1 PÁTEŘ JAKO CELEK ... 9
1.1.1 POHYBLIVOST PÁTEŘE ... 10
1.1.2 STATIKA PÁTEŘE ... 10
1.1.3 STABILITA PÁTEŘE ... 11
1.2 KOMPONENTY PÁTEŘE ... 13
1.2.1ANATOMICKÁ STAVBA OBRATLE ... 13
1.2.2 MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY ... 13
1.2.3 LIGAMENTÓZNÍ APARÁT PÁTEŘE ... 15
1.2.4 SVALOVINA ZAD A PÁTEŘE ... 16
1.3 KRČNÍ PÁTEŘ... 18
1.3.1 CERVIKOKRANIÁLNÍ PŘECHOD ... 19
1.3.2 POHYBLIVOST KRČNÍ PÁTEŘE ... 21
2. DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE ... 23
2.1 PATOFYZIOLOGIE DEGENERATIVNÍCH ZMĚN ... 23
2.2DIAGNOSTIKA ... 24
2.2.1 KLINICKÉ SYNDROMY A DIAGNOSTIKA ... 24
2.2.2 GRAFICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY A DIAGNOSTIKA ... 26
2.2TERAPIE ... 27
2.3.1 CHIRURGICKÁ TERAPIE ... 28
2.3.2 POOPERAČNÍ KOMPLIKACE... 29
PRAKTICKÁ ČÁST ... 32
1. CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY ... 32
1.1CÍL PRÁCE ... 32
1.2 HYPOTÉZY ... 33
2. METODIKA PRAKTICKÉ ČÁSTI ... 34
2.1 METODICKÝ POSTUP ... 34
2.2 CHARAKTERISTIKA ZKOUMANÉHO SOUBORU ... 35
3. VÝSLEDKY ŠETŘENÍ ... 36
6
3.1ANALÝZA DOTAZNÍKŮ TYPU -A- ... 36
3.1.1OBECNÁ ČÁST DOTAZNÍKU ... 36
3.1.2ODBORNÁ ČÁST DOTAZNÍKU ... 39
3.2 ANALÝZA DOTAZNÍKŮ TYPU -B- ... 47
3.2.1OBECNÁ ČÁST DOTAZNÍKU ... 47
3.2.2 ODBORNÁ ČÁST DOTAZNÍKU ... 49
3.3 DISKUZE ... 56
3.4 NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ... 62
4. KASUISTIKA ... 64
5. ZÁVĚR ... 69
SOUPIS BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ ... 70
SEZNAM PŘÍLOH ... 72
7
SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK A POJMŮ
a., aa. – arteria, arteriae (tepna, tepny) alloštěp – kostní štěp od zemřelého dárce anterior – přední
autoštěp – vlastní kostní štěp odebíraný většinou z lopaty kosti kyčelní C – cervikální, krční
CMP – cévní mozková příhoda
CSM – Cervikální spondylogenní myelopatie CT – počítačová tomografie
CTDR – Cervical Total Disc Replacement (náhrada disku mobilní protézou) DG. - diagnóza
fúze – spojení, sloučení inferior - dolní
L – lumbální, bederní
lateralis (laterální) – stranový
lig.,ligg. – ligamentum, ligamenta (vaz, vazy) m., mm. – musculus, musculi (sval, svaly) MR – magnetická rezonance
n., nn. – nervus, nervi
NSA – nesteroidní antirevmatika oše. – ošetřovatelská/ ké
P/K – pacient/klient (pacienti/klienti) PMK – permanentní močový katétr PVK – periferní venózní katétr posterior – zadní
r. – ramus (větev) / r. – rok RTG – rentgenové vyšetření S – sakrální, kříţový
superior – horní
Th – thorakální, hrudní
v., vv. – vena, venae (ţíla, ţíly)
VAS – Vizuální analogová škála (škála bolesti od 0 – 10) ZS – zdravotní sestra (sestry)
8
ÚVOD
Jelikoţ čtvrtým rokem pracuji na neurochirurgické jednotce intenzivní péče, zvolila jsem si z širokého výběru právě toto téma týkající se degenerace krční páteře a jejího chirurgického řešení. V souvislosti se svou praxí je cílem této práce zjistit povědomí pacientů/ klientů (dále P/K), kteří jiţ výkon prodělali, o moţných komplikacích, které tuto léčbu mohou doprovázet. Aby práce byla zajímavější a měla širší rozsah, zahrnula jsem do tohoto výzkumu i zdravotní sestry.
V pooperačním období je jednou z podmínek spokojeného klienta dostatečná informovanost a mnohdy bývá klientem vyţadováno mnoho informací nejen od lékaře, ale i zdravotních sester, které o klienty pečují v prvních chvílích po opuštění operačního sálu. Pokud je klientovi poskytnut dostatek informací, můţeme tím velmi ovlivnit klientovu spolupráci a zajistit správné dodrţování léčebného reţimu. Na hladký průběh pooperačního tedy tzv. zotavovacího období má vliv téţ vznik pooperačních komplikací. Toto klade významnou zodpovědnost na bedra zdravotních sester, které by měly být schopny včas vzniklou komplikaci odhalit a včas zasáhnout.
V praxi se lze přesvědčit, ţe klient dostatečně informovaný o svém zdravotním stavu a o tom, co můţe od své situace očekávat, lépe spolupracuje s celým zdravotnickým týmem a lépe snáší hospitalizaci. Pokud klient zná hrozící komplikace, můţe na jejich vznik téţ včas upozornit.
9
TEORETICKÁ ČÁST
1. FUNKČNÍ ANATOMIE A BIOMECHANIKA PÁTEŘE
1.1 PÁTEŘ JAKO CELEK
Páteř se skládá z pěti úseků, tvořených tvarově různými obratli, a to kraniokaudálně:
sedmi obratli krční páteře (vertebrae cervicales), dvanácti obratli hrudní páteře (vertebrae thoracicae), pěti obratli bederní páteře (vertebrae lumbales), dále následuje pět obratlů kříţových podruţně splývajících v kost kříţovou (os sacrum) a čtyři aţ pět obratlů kostrčních, srůstajících v kost kostrční (os coccygis).(obr. č. 1) Tyto úseky u dospělého člověka tvoří typická zakřivení páteře ve směru předozadním (na sagitální rovině), významná zejména pro pruţnost páteře, ale i dokládají přiměřenost svalového rozvoje. Zakřivení vyklenuté směrem dopředu, jedná se o krční a bederní lordosu, se kaudálně střídá s vyklenutím směrem dozadu, tedy s hrudní kyfosou a kyfotickým zakřivením kříţové kosti (os sacrum). Fyziologicky můţe být páteř lehce zakřivena i bočně (na frontální rovinu) (3, 9).
Pro lidské tělo představuje páteř tzv. orgán zajišťující dynamickou a osovou funkci trupu i hlavy, který současně zajišťuje ochranou funkci částí centrálního a periferního nervového systému. Jako nosný sloupec sestává z 24 segmentů, přičemţ jednotlivé úseky páteře se od sebe značně liší, nejen co se týká velikosti jednotlivých obratlů, ale i jejich tvaru a funkce daného úseku. Pro obecný popis obratle jsou ukázkové obratle hrudní a bederní, kde lze nejlépe uplatnit anatomický popis (obr. č. 3) (17).
Po narození je páteř v jednom kyfotickém zakřivení s náznakem budoucích lordos. Lordosy vznikají aţ s postupným sílením nejdříve šíjového svalstva, později hlubokého zádového svalstva, coţ je dáno motorickou schopností dítěte. Krční a bederní lordosa začíná být fixována aţ od šesti let věku dítěte, teprve u dospělého jsou lordosy patrné i vleţe na rovné podloţce (3).
10
1.1.1 POHYBLIVOST PÁTEŘE
Pohyblivost páteře se uplatňuje zejména díky struktuře spojení jednotlivých obratlových těl a součinnosti měkkých tkání. Pohyb je tedy umoţněn díky typu kloubních spojení společně s meziobratlovými ploténkami a dalších komponent typu páteřních vazů a svalů upínajících se k páteři. Jednotlivá spojení, ve smyslu spojení dvou přilehlých obratlů, ve kterých se pohyb odehrává, společně s výše jmenovanými komponenty, představují tzv. funkční jednotku páteře, tedy pohybový segment (obr. č.
7) (12).
Rozsah pohyblivosti páteře je dán nejen výškou a velikostí meziobratlových destiček, ale i závisí na tom, zda jsou obratle připojeny i k jiným kostem (např.
k ţebrům v hrudním oddílu).(obr. č. 4) Z tohoto vyplývá, ţe nejpohyblivějším úsekem páteře, z jejího celkového rozsahu, je krční páteř. Pohyby páteře jsou kombinací pohybů rotačních a translačních (12).
Dle směru pohybu páteře, rozlišujeme pohyb v ohybu dopředu: anteflexe, kdy se síly přenášejí na přední okraj meziobratlové ploténky, dochází k napínání ligament (lig.
longitudinale posterius a ligg. flava/ interarcualia) a ke zvětšení foramen intervertebrale; pohyb v ohybu vzad: retroflexe je pohybem opačným od anteflexe, zvyšuje se tlak na zadní ploše ploténky, napíná se lig. longitudinale anterius a dochází ke zmenšení foramen intervertebrale; a úklon do boku: lateroflexe (obr. č. 4, 7, 8) (15).
1.1.2 STATIKA PÁTEŘE
Nedílnou součástí funkce, tohoto celku, je téţ funkce statická, představující vertikální oporu hlavy a trupu, nesoucí aţ 50% celkové tělesné váhy. Statiku páteře tak zajišťuje tzv. vertikální pilířový systém. Rozlišujeme kraniovertebrální (C0-C2) a lumbosakrální (L5-S1) dvoupilířový systém (jedná se o kloubní plochy v horizontální rovině), který v oblastech C2 a L5 přechází v trojpilířový systém ostatní páteře.
Trojpilířový vertikální systém má v horizontální rovině tvar trojúhelníku, představíme-li si na vrcholu tohoto trojúhelníku obratlová těla s meziobratlovými ploténkami a na spojnicích zadních vrcholů obratlové kloubní výběţky. Přenosem tlakových sil jsou tak
11 nejvíce zatíţena obratlová těla a meziobratlové ploténky, menší podíl pak mají zadní pilíře, kdy záleţí na aktuálním postavení páteře. Toto nosné uspořádání je důleţité především z hlediska chirurgických přístupů, které musí respektovat celkovou stabilitu páteře a minimálně zasahovat do nosných systémů (17, 12).
1.1.3 STABILITA PÁTEŘE
Při fyziologickém zatíţení stabilní páteře nedochází k poškozování či dráţdění nervových struktur v páteřním kanálu, páteř tedy plní svou ochrannou funkci. Za stabilitu páteře jsou odpovědná nejen obratlová těla, meziobratlové destičky a meziobratlové klouby, ale i měkké struktury, jako vazivový aparát, spojující jednotlivé struktury a svalovina upínající se k páteři (12).
Výše zmíněné struktury pak rozdělují stabilitu páteře do dvou rovin a to vertikální stabilitu, za kterou jsou zodpovědná obratlová těla a meziobratlové ploténky, a stabilitu horizontální, která je dána téţ meziobratlovými ploténkami a dále meziobratlovými klouby a páteřními vazy (12).
Pro pochopení patologických dějů, vzniklých následkem úrazu, degenerace, zánětlivých změn či nádorového onemocnění páteře, jsou důleţité pojmy stability a instability páteře, od kterých se dále odvíjí zvolená léčba či operační strategie.
Nestabilní páteř nedokáţe plně ochránit nervové struktury ani při fyziologickém zatíţení, můţe dojít aţ k poranění míchy a nervových kořenů, téţ se na páteři mohou objevovat neţádoucí deformity, tyto aspekty pak můţe doprovázet výrazná bolestivost, dále také poruchy čití, motoriky. Instabilita páteře bývá rozdělena na akutní, kdy v krátkém časovém období následkem patologického děje hrozí poranění nervových struktur, a chronickou, kdy patologický stav progreduje měsíce aţ roky. Ze strukturálního hlediska lze rozlišovat téţ nestabilitu kostní, kdy jde pouze o postiţení obratle, nestabilitu ligamentózní, tato nestabilita vzniká následkem poškození meziobratlové ploténky, subluxací/luxací kloubů a poškozením zadního vazivového komplexu, a nestabilitu smíšenou osteoligamentózní. Následkem operačních výkonů, které poškozují nebo zeslabují stabilizační struktury, dochází k tzv. iatrogenní nestabilitě, coţ samo tvoří zvláštní kapitolu (12).
12 Důleţitým faktem k pochopení pojmů stabilní a nestabilní páteře bylo zavedení teorie páteřních sloupců. Základem byla Holdsworthova dvousloupcová teorie (z roku 1963-1970), která je uznávána pro její počáteční přínos a Louisova třísloupcová teorie stability (z roku 1975), která dobře vysvětluje stabilitu páteře za normálních okolností, ale při patologických procesech nedokáţe plně definovat míru poškození jednotlivých struktur. V současnosti je nejvíce akceptována Denisova třísloupcová teorie stability páteře, kterou Denis utvořil v roce 1983 z rozsáhlých klinických a radiologických studií.
Tato teorie rozděluje páteř na přední, střední a zadní sloupec. Přední sloupec zahrnuje přední část obratlového těla a ploténky a přední podélný vaz, střední sloupec pak tvoří zadní část obratlového těla a ploténky a zadní podélný vaz. Zadní sloupec je pak tvořen osteoligamentózním komplexem, coţ jsou klouby, pedikly, oblouky, výběţky společně s vazy (12).
13
1.2 KOMPONENTY PÁTEŘE
1.2.1 ANATOMICKÁ STAVBA OBRATLE
Obratle se všeobecně skládají ze tří, mechanicky odlišně fungujících, komponent.
Pro obecný anatomický popis obratle jsou ideální obratle hrudní a lumbální (obr. č. 3).
Tyto obratle mají všechny stavební komponenty velmi dobře zřetelné (3).
Hlavní nosnou částí obratle je obratlové tělo (corpus vertebrae), uloţené vpředu.
Tělo obratle je vyplněno spongiosou s červenou kostní dření. Jednotlivé obratle jsou pak v této části spojeny meziobratlovými ploténkami (disci intervertebrales) (3).
Oblouk obratle (arcus vertebrae) je připojen skrze pedikly, coţ jsou párové uţší oblé patky oblouku, k obratlovému tělu. Obloukovitá kostěná lamela (lamina arcus vertebrae) vytvářející samotný oblouk, utváří ve spojení s tělem obratle tzv. foramen vertebrae, který ve spojení dalších obratlů vytváří páteřní kanál (canalis vertebralis).
Pro výstup cév a nervů jsou téţ důleţité meziobratlové otvory (foramina intervertebralia). Tyto otvory se nahází v oblasti pediklů. Otvor je tedy vytvořen incisurami horního a dolního přiléhajícího obratle (incisura vertebralis superior/inferior), coţ jsou oblé zářezy do oblouku mezi pedikly a kloubními výběţky (processi articulares superiores/ inferiores). Mezi obratlové výběţky dále patří výběţky příčné (processi transversi), odstupující párově od oblouku zevně a výběţek trnový (processus spinosus), jeţ je nepárový a odstupuje směrem dozadu. Výběţky jsou místy úponu svalů. Díky těmto komponentám lze provádět úklony a otáčení (3).
1.2.2 MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY
Meziobratlová ploténka (discus intervertebralis) zajišťuje mobilní pruţné spojení mezi jednotlivými segmenty páteře. Plochy se tvarově shodují s terminálními plochami sousedních obratlových těl. První meziobratlová destička je mezi obratli C2 a C3 a poslední se nachází v oblasti L5 a S1, celkový počet plotének je 23 (3, 5, 17).
14 Výška jednotlivých disků se liší v závislosti na úseku páteře, výška cervikálních disků se u dospělého člověka pohybuje v řádu 3 mm, směrem kaudálně je výška obratlů cca 5 mm na thorakální páteři a cca 9 mm na lumbální páteři. V porovnání s celkovým objemem destiček, jsou však cervikální disky relativně vyšší neţ destičky páteře hrudní.
Pro představu, výška všech destiček představuje pětinu aţ čtvrtinu celkové délky páteře (3, 5, 17).
Na meziobratlové ploténce diferencujeme dvě základní struktury a to nucleus pulposus - řídké vodnaté jádro kulovitého aţ diskovitého tvaru, jehoţ tekutina je nestlačitelná. Tuto strukturu obepíná tzv. anulus fibrosus – jedná se o cirkulárně probíhající vlákna vazivové chrupavky, uspořádané do tzv. lamel, která po obvodu disku přechází v husté fibrosní vazivo. Pevný okraj disku zajišťuje téţ zvláštní uspořádání těchto fibrózních vláken, které se směrem kraniokaudálně překřiţují a vytváří tak zvláště pevnou strukturu. K výsledné fúzi obratlových těl a plotének dochází aţ po osmnáctém roce ţivota. Vnitřní architektura disků se završuje kolem 10. roku ţivota, v tomto období dosahují meziobratlové ploténky konečného počtu lamel, coţ je 10-12 (max. 20). Nucleus pulposus je do desátého roku značně objemnou strukturou a v celém dětském věku jsou struktury lépe diferencované, zejména v krčním a bederním úseku (3, 5, 17).
Hydrodynamická vlastnost plotének zprostředkovává funkci tlumiče, kdy meziobratlové disky absorbují statickou a dynamickou zátěţ páteře. Jednotlivé součásti páteře, jako ploténky, obratlová těla, okolní vazivo a cévy, fungují v rámci osmotického systému, kdy dochází v rámci zatíţení a odlehčení k intenzivní výměně vody a ve vodě rozpustných látek (cukry, ionty, menší molekuly a další látky).
Cévní zásobení meziobratlových plotének je bohaté ve velmi raném věku a přetrvává asi do dvou let. Postupně dochází k rozpadání cévní sítě, aţ s nástupem puberty cévní zásobení zaniká. V této chvíli jiţ hovoříme o avaskulární ploténce (3, 5, 17).
Hydratace meziobratlové ploténky se výrazně nemění aţ do osmnácti let, kdy v průběhu dětství dochází jen k mírnému poklesu vody. Výraznější sníţení hydratace plotének, společně s úbytkem hydratace v celém vazivovém komplexu páteře, dochází aţ ve třetí dekádě ţivota. Pro představu ploténka novorozence obsahuje cca 84% vody, proti ploténce dospělého jedince kdy se obsah vody pohybuje okolo 70% (3, 5, 17).
15 Nervová zakončení zdravých meziobratlových plotének jsou uloţena v zevních vrstvách anulus fibrosus. Senzitivní inervaci meziobratlových plotének a páteřních vazů zajišťuje ramus meningeus (3, 5, 17).
1.2.3 LIGAMENTÓZNÍ APARÁT PÁTEŘE
Ligamentózní (vazivový) aparát páteře je tvořen různými typy vazů, některé překlenují více segmentů, jiné spojují jen segmenty sousední. Anatomicky lze vazy rozdělit na krátké, které spojují výběţky a oblouky sousedních obratlů a vazy dlouhé, probíhající a zpevňující celou páteř (3, 17).
Mezi dlouhé vazy patří ligamentum longitudinale anterius (ventrální vaz), jeţ probíhá po přední straně páteře, jeho počátek spočívá na ventrální straně oblouku atlasu a sahá aţ na kost kříţovou. V jeho průběhu pevněji lne k obratlovým tělům neţ k meziobratlovým ploténkám. Pro statiku páteře tento vaz nese poměrně malý význam.
Pokračováním tohoto vazu aţ na kostrč je lig. sacrococcygeum anterius. Dalším dlouhým vazem je lig. longitudinale posterius (dorzální vaz), probíhá uvnitř páteřního kanálu na jeho přední straně spojující zadní strany obratlových těl. Tento vaz naopak pevněji lne k meziobratlovým destičkám neţ vaz ventrální. V oblasti krční a bederní je patrná výraznější mohutnost neţ v oblasti hrudní páteře. Výhřezem meziobratlové ploténky a jejím tlakem, můţe dojít aţ k jeho odloučení od dorzální strany obratlových těl. Kaudálním pokračováním tohoto vazu je lig. sacrococcygeum posterius (3, 17).
Krátké vazy páteře zahrnují ligamenta flava (interarcualia) tzv. ţluté vazy, které zajišťují pruţné spojení obratlových oblouků a jsou tak součástí posterolaterální stěny páteřního kanálu. Fyziologicky jsou nejsilnější v lumbosakrální oblasti, tato tzv.
hypertrofie byla v minulosti povaţována za příčinu kompresivních kořenových syndromů bederní páteře. Dalšími krátkými vazy jsou ligg. intertransversaria spojující příčné výběţky obratlů a ligg. interspinalia spojující výběţky trnové. Ligamenta dolních krčních obratlů, táhnoucí se od trnů aţ k týlní kosti, nesou název ligg.
supraspinalia. Jejich prodlouţení na týlní kost nese název ligamentum nuchae (3, 17).
16
1.2.4 SVALOVINA ZAD A PÁTEŘE
Svalovina zad má nesporný význam pro statiku a dynamiku páteře a tím hraje důleţitou roli i pro chirurgické výkony v této oblasti. Uspořádání zádové svaloviny je orientováno do tří vrstev. Pohyb trupu jako celku umoţňuje svalovina povrchová, která je aktivována zejména při větší instabilitě (např. při předklonu). Na vzpřímený postoj má povrchová svalovina malý vliv (3).
Střední svalová vrstva v tomto směru spojuje více segmentů a ovládá tedy jednotlivé sektory. Konečný význam pro stabilní a zdravou páteř pak má hluboká svalovina zad. Tato svalovina je uloţena paravertebrálně, průběh snopců je kratší, čím hlouběji je uloţena, a tím ovládá jednotlivé segmenty ve smyslu extenze. Její význam spočívá i ve značném sníţení axiálního tlaku na páteř, čímţ sniţuje tlak vyvíjený na meziobratlové ploténky. V případě oslabení této svaloviny dochází k přetěţování meziobratlových plotének. Zástupci této skupiny jsou např. m. interspinalis, m.
spinalis, m. transversospinalis (3).
Aponeurotická vazivová blána, jako hluboký list fascia thoracolumbalis, rozpínající se mezi crista iliaca a dvanáctým ţebrem, tvoří frontálně uloţenou přepáţku mezi m.
quadratus lumborum a sacrospinálním zádovým systémem. Povrchový list, této výše jmenované fascie, tvoří aponeurosu m. latissimus dorsi a sakrospinálního systému.
Fascie kryjící povrchové zádové svalstvo (m. latissimus dorsi, m. trapezius) nese označení fascia superficialis dorsi. Tato fascie, v oblasti týlní kosti, přechází ve fascia nuchae (3).
Vertebrální svalovinu lze téţ rozdělit dle uloţení na skupinu dorzální a anterolaterární. Dorzální skupina svalů je v několika vrstvách orientována podélně a funguje jako erektor páteře. Pro krční úsek mají význam m. trapezius, m. splenius, m.
levator scapulae, m. longissimus capitis, m. semispinalis capitis, m. transversospinalis, m. interspinalis cervicis. Trup tvoří čtyři vrstvy a to nejhlouběji uloţený m. erector spinae, dále přes m. serratus posterior k nejpovrchovějšímu m. latissimus dorsi a m.
rhomboideus. Jako pomocné erektory páteře působí téţ gluteální svalovina a svalovina dorzální strany stehen (3, 17).
17 Anterolaterální skupina zajišťuje pohyby flexe, lateroflexe a rotace. Krční úsek zahrnuje m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. longus colli, m. longus capitis. Do hrudního úseku patří mm. intercostales a diaphragma, přičemţ tato svalovina má na pohyblivost páteře pouze nepřímý vliv. Břišní (abdominální) část lze téţ dále rozdělit na skupinu anterolaterární, coţ jsou m. rectus abdominis, mm. obliqui abdominis, m.
transversus abdominis; a dorsální iliolumbální skupinu svalů, coţ jsou mm.
intertransversarii laterales, m. quadratus lumborum a m. iliopsoas (3, 17).
18
1.3 KRČNÍ PÁTEŘ
Za nejpohyblivější část páteře je povaţován právě krční úsek, jehoţ pohyblivost je dána kloubními ploškami, meziobratlovými ploténkami a vazivovým spojením.
Z funkčního hlediska rozdělujeme krční páteř na tři části: cervikokraniální přechod, střední krční páteř a dolní krční páteř. Oproti dalším úsekům páteře, nese krční páteř několik anatomických zvláštností (obr. č. 1) (3, 15).
Obratlová těla jsou charakteristická nízkými obratlovými těly, v transversální rovině široká, ale v předozadním směru krátká. Tvar terminálních ploch připomíná oválný aţ ledvinovitý tvar, přičemţ v předozadním pohledu je patrné kraniokaudální prosednutí.
Na pravém a levém okraji horních terminálních ploch, se nachází vyvýšená hrana neboli zahrocení tzv. uncus corporis. Toto zahrocení slouţí pro pohyby krční páteře do anteflexe a retroflexe, působí zde jako určité koleje. Meziobratlová ploténka je v této oblasti na laterálních okrajích zúţená a vytváří jakousi mezeru. Dle Luschka a Trolarda se tato oblast nazývá unkovertebrálním spojením. Další význam tohoto zahrocení, vězí v udrţení určité stability krční páteře při úklonu. Zajišťuje, aby nedošlo při tomto pohybu ke sklouznutí obratle do strany. Degenerativní změny v této oblasti (unkovertebrální neoartrózy) vznikají poměrně často a bývají příčinou bohaté klinické symptomatologie. Foramen vertebrale obratlů krčního úseku má tvar trojúhelníku (obr. č. 2) (3, 15).
Trnové výběţky krčních obratlů jsou krátké a na koncích rozdvojené. Výjimkou je obratel C1, který trnový výběţek nemá a C7-vertebra prominens, jehoţ trnový výběţek je poměrně dlouhý a paličkovitě ukončený (hmatný na přechodu šíje a zad) (3, 15).
Výběţky příčné jsou na koncích téţ rozvětvené do dvou hrbolků. Přední hrbolek (tuberculum anterius) představuje zakrnělé ţebro a zadní hrbolek (tuberculum posterius) je zakončením původního příčného výběţku. Mezi oběma hrbolky pokračuje z foramen intervertebrale vystupující míšní nerv. Tento zářez se označuje jako sulcus nervi spinalis. Obratle C6-C1 ve směru kaudokraniálním mají v příčných výběţcích otvory, foramina processi transversi, jimiţ prochází a. vertebralis společně s v.
vertebralis, která jde skrz i výběţek obratle C7. Vztah a. vertebralis, ke krční páteři je
19 velmi úzký, jelikoţ svým průběhem v blízkosti foramen intervertebrale a intervertebrálních kloubů, můţe být iritována následkem přilehlých funkčních poruch a způsobovat tak spektrum různých klinických obtíţí (3, 15).
Kloubní výběţky (processi articulares) krčních obratlů mají zakřivené kloubní plošky a to směrem ventrálním a dorzokaudálním. Jejich sklon se můţe v celém úseku krční páteře pohybovat od 40-70°. Tímto je umoţněna řada pohybů, jako anteflexe, retroflexe a lateroflexe, která je omezena výše zmíněným uncus corporis. Největší rozsah pohybu nese segment C5-6 a nejmenší C2-3 (3, 15).
1.3.1 CERVIKOKRANIÁLNÍ PŘECHOD
Cervikokraniální spojení je zajištěno skrze první dva krční obratle a v této oblasti velmi významným systémem vazivového spojení. Svým uspořádáním umoţňuje velmi široký rozsah pohybu ve všech směrech a rovinách (15).
První krční obratel - atlas (nosič) je tvořen dvěma oblouky. Rozlišujeme arcus anterior, který představuje přední ohraničení atlasu a zaujímá místo obratlového těla.
Oblouku obratle pak odpovídá arcus posterior. Oba oblouky jsou spojeny v mohutné postranní části (massae laterales) na jejichţ horní ploše spočívají ledvinovité kloubní plochy (facies articulares superiores) pro spojení s týlní kostí. Kloubní plochy pro spojení s následujícím krčním obratlem (C2) jsou velké a téměř kruhové. Pro další spojení s páteří, se na vnitřní ploše předního oblouku nachází plochá kloubní jamka oválného tvaru (fovea dentis). Tento obratel je součástí atlantookcipitálního a atlantoaxiálního spojení, ale není rozhodujícím nosičem poměrně těţké hlavy. Hlavní zátěţ nese aţ druhý krční obratel (3, 15, 18).
Axis (čepovec) neboli druhý krční obratel je v poměru s ostatními obratli krční páteře pevný a poměrně masivní a nese tak rozhodující díl hmotnosti hlavy. Tento obratel jiţ má všechny charakteristické znaky běţných krčních obratlů. Odlišuje se pouze z těla vystupujícím zubem čepovce (dens axis), jehoţ kuţelovité zakončení se
20 nazývá apex dentis. Na zubu čepovce rozlišujeme konvexní kloubní plošku (facies articularis anterior) umoţňující skloubení s fovea dentis atlasu a na dorzální straně obdobnou plošku (facies articularis posterior), která se opírá o lig. transversum atlantis. Dalšími útvary druhého krčního obratle jsou kloubní výběţky pro skloubení s přilehlými obratli – processi articulares superiores / inferiores (3, 15, 18).
Spojení kraniovertebrální je zajištěno skrze, níţe uvedené, tři anatomicky samostatné klouby a systémem vazů. Z funkčního hlediska má tato pohybová jednotka úzkou vazbu i na horní krční páteř (3, 15, 18).
Articulatio atlantooccipitalis – jedná se o párové skloubení kosti týlní s atlasem.
Kloubní plochy představují součásti jedné rotační plochy tvaru elipsy. Kloubní pouzdro atlantookcipitálního kloubu je krátké a pevné. Chrupavky tohoto kloubního spoje jsou téţ poměrně tenké (do 1mm) a těsně lemující povrch kosti. Atlantookcipitální spojení umoţňuje především pohyby kývavé, předozadní a kolem osy frontální horizontální (3, 15, 18).
Articulatio atlantoaxialis mediana – spojení mezi fovea dentis předního oblouku atlasu a dens axis. Pro toto spojení nese značný význam vazivový systém. Lig.
transversum atlantis, jiţ výše zmíněné, upevňuje dens axis přes facies articularis posterior k atlasu. Vertikálně orientované snopce, doplňující lig. transversum atlantis a formující celkový fixační aparát dens axis, společně nesou souhrnný název jako ligamentum cruciforme. Rotaci týlní kosti s atlasem omezují ligamenta alaria, rozestupující se od boků dens axis šikmo vzhůru ke kondylům týlní kosti a týlního otvoru. Další strukturou kryjící dens axis a lig. cruciforme uvnitř páteřního kanálu je membrana tectoria, která dále pokračuje páteřním kanálem jako lig. longitudinale posterius (3, 15, 18).
Articulatio atlantoaxialis lateralis – spojení zajištěné párovými klouby obou sousedních obratlů C1 (facies articulares inferiores) a C2 (processus articulares superiores) (3, 15, 18).
Původně byl dens axis tělem obratle C1, nyní připojený k tělu obratle C2.
21
1.3.2 POHYBLIVOST KRČNÍ PÁTEŘE
Hybnost krční páteře je fyziologicky velmi variabilní. Určuje jí relativní výška meziobratlových plotének (vzhledem k ploše destičky), tvar a sklon obratlových trnů a tvar kloubních ploch. Základními pohyby, vykonavatelné samostatně i v kombinaci, jsou předklony a záklony – anteflexe, retroflexe; úklony – lateroflexe; otáčení – rotace / torse a pohyby pérovací či měnící zakřivení páteře (obr. č. 7, 8) (3, 9, 15).
Rotace krční páteře vychází z rotace hlavy a jsou nejčastěji prováděným pohybem.
Malé rotace (tzn. do cca 20°) se odehrávají pouze v atlantookcipitálních kloubech, přičemţ se pohybuje pouze obratel C1. C2 nerotuje. Se zvětšením rozsahu pohybu se rotace přenáší do kaudálních segmentů, ale její rozsah v jednotlivých krčních segmentech se směrem kaudálně zmenšuje. Rotace jsou vţdy doprovázeny mírnou lateroflexí, coţ je způsobeno šikmými plochami meziobratlových kloubů (3, 9, 15).
Lateroflexe, jako samostatný pohyb, je prováděna velmi málo. Většinou bývá v kombinaci s rotací. Při provádění čisté lateroflexe, vţdy dochází k současné rotaci druhého krčního obratle C2. Dále je přenesena na další segmenty, kde se její rozsah směrem kaudálně zmenšuje. Rozsah lateroflexe bývá v rozsahu cca 30° ke kaţdé straně (3, 9, 15).
Anteflexe vytváří za fyziologických podmínek plynulou kyfózu. Při tomto pohybu dochází k rozevírání zadní části kloubních štěrbin a k oddálení trnových výběţků, přední okraje obratlových těl se přibliţují, zároveň dochází k rozšíření zadní části meziobratlového prostoru a ke zvětšení foramen intervertebrale. Dotyk kloubních ploch cervikokraniálního přechodu není velký, dochází však k maximálnímu napínání měkkých tkání (3, 9, 15).
Retroflexe vytváří opačný obraz pohybu neţ anteflexe. Přední okraje obratlových těl se oddalují a zadní přibliţují, zvětšuje se kontaktní plocha v meziobratlových kloubech a dochází ke zmenšení foramen intervertebrale (3, 9, 15).
22 Rozsah posledních dvou pohybů je jen velmi těţko hodnotitelný, neboť velmi závisí na individuálním stavu ligamentózního aparátu. Patologický stav lze hodnotit na bočních rentgenových (RTG) snímcích, kde hodnotíme výrazný nebo zvýšený posun, který je neúměrný pohybu v sousedních segmentech (3, 9, 15).
Pohyby krční páteře jsou zprostředkovány díky sloţitému systému svalů krční páteře (obr. č. 1). Nejdůleţitější zapojení těchto svalů je při pohybech v sagitální rovině (do anteflexe a retroflexe). Pohyb v této rovině souvisí nejčastěji s pracovními úkony, ale hraje závaţnou roli i při úrazových stavech (např. čelní náraz vozidla). Svalový aparát nese téţ velmi závaţnou roli v patogenezi degenerativních změn nejen na páteři krční.
Z výpočtů provedených roku 1968 (Groh), byl zjištěn tlak na disky dolní krční páteře v případě normálního svalového tonu 550 kPa (5,5 kPa/cm2). Avšak při nízkém svalovém jištění tento tlak vzrůstá aţ sedmkrát na 3900 kPa (40 kPa/cm2) (3, 9, 15).
23
2. DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE
2.1 PATOFYZIOLOGIE DEGENERATIVNÍCH ZMĚN
Jak jiţ bylo výše zmíněno, krční páteř disponuje největší pohyblivostí ve všech rovinách, zároveň topograficky úzce souvisí s dalšími strukturami, jako a. vertebralis, spinálními kořeny, částí prodlouţené míchy, krční míchou a krčním sympatikem. Na vznik degenerativních změn krční páteře má nepopiratelný vliv vertikální tlak poměrně těţké hlavy. Krční ploténky jsou tak trvale mnohem více zatíţeny neţ ploténky hrudního či bederního úseku, které jsou odlehčovány skrze hydraulický systém dutiny hrudní a břišní (15, 18).
Degenerativní změny se vyvíjejí zpravidla dlouho a to uţ od 20. roku ţivota, především v dolních segmentech krční páteře. Jejich vznik ovlivňuje odolnost pojivové tkáně, chrupavek a kostí. Velký význam má především také individuální uspořádání páteře a stav okolních tkání (viz pohyblivost krční páteře-svalový aparát) (15, 18).
Jiţ v dětství vznikají v horizontální rovině fisury disků v úrovni uncinátních výběţků, které jsou povaţovány za fyziologické. Tyto fisury se vytvářejí na laterálních stranách anulus fibrosus a mizí směrem mediálním. Pokud dojde k rozšíření těchto štěrbin aţ k jejich spojení, nastane rozštěpení disku a tím daná nestabilita pohybového segmentu. (obr. č. 6) Tímto však problém nekončí. Jelikoţ meziobratlové ploténky jiţ v dětství ztrácí cévní zásobení, je nyní následkem rozštěpení disku narušen jeho osmotický systém zajišťující prosakování ţivin. Meziobratlové ploténky vysychají a ztrácí výšku. Na tento jev řetězově nasedají další patologické děje. Vzájemným přiblíţením obratlů dochází ke zvětšení kontaktní plochy v intervertebrálních a unkovertebrálních kloubcích, společně s uvolněním kloubního pouzdra se opět zvyšuje nestabilita postiţeného segmentu (15, 18).
Na postiţených segmentech dále vznikají tzv. reaktivní změny (kostní apozice, osteofyty) (obr. č. 5, 6). Vznikem těchto změn můţe docházet k zuţování foramen
24 intervertebrale a tím k dráţdění (iritaci) míšních kořenů , a. vertebralis a periarteriálního sympatiku, nebo přímo ke kompresi těchto struktur., Nejčastěji (aţ v 80%) jsou tyto změny vyjádřeny v oblasti segmentu C5-6 a C6-7 z důvodu vyšších mechanických nároků kladených na dolní krční páteř. Méně je tomu pak v segmentech C3-4 a C4-5. Osteofytární změny mohou téţ vytvářet aţ přemostění, tedy tzv. parciální fúzi přiléhajících segmentů (15, 18).
Na krční páteři je velmi častý výskyt kalcifikací aţ osifikací v lig. longitudinale posterius, jehoţ zosifikované ligamentum můţe značně zuţovat páteřní kanál a být tak příčinou myelopatie (15, 18).
2.2 DIAGNOSTIKA
2.2.1 KLINICKÉ SYNDROMY A DIAGNOSTIKA
Degenerativní onemocnění krční páteře patří mezi jiţ dlouho známé a léčené onemocnění. První pokus o chirurgickou terapii postiţení krční ploténky provedl Horsley v roce 1895. Jiţ na počátku první poloviny minulého století byly degenerativní změny krční páteře povaţovány za příčinu komprese krční míchy, radikulárních a pyramidových krčních příznaků a v roce 1926 je znám popis léčby těchto příznaků od Barrého (12, 18, 24).
Dnešní diagnostika degenerativních změn na krční páteři je podmíněna klinickými příznaky, které pacienta přivedou do rukou lékaře, coţ bývají nejčastěji bolesti v oblasti krční páteře a hlavy, společně s vyzařováním bolesti do horních končetin, vegetativní projevy a méně často výskyt aţ neurologického deficitu. Charakter příznaků téţ dává směr, kterým se bude dále ubírat terapie onemocnění. Klinický obraz je podmíněn lokalizací postiţení, buď jde o postiţení míšních kořenů – radikulopatie, či
Spinální kořeny zabírají pouze 25% průměru foramen intervertebrale. Je tedy nutné si uvědomit, ţe pro projev radikulárního útlaku, musí dojít ke značnému zúţení. (18)
25 postiţení míchy – myelopatie (CSM-cervikální spondylogenní myelopatie), často se lze setkat s kombinovaným postiţením kořenů a míchy – myeloradikulopatie (12, 18, 24).
Radikulopatie - Radikulární poškození je způsobeno útlakem kořene v oblasti foramen intervertebrale, symptomatologie je tedy typická pro daný kořen s moţností výskytu ve více etáţích, unilaterálně či bilaterálně. Toto postiţení je právě charakteristické zejména bolestí vystřelující do horních končetin v příslušných dermatomech a závislostí téţ na poloze hlavy (cervicobrachiální syndrom), tento typ bolesti je označován jako bolest neuropatická (12, 18, 24).
Dalším závaţnějším symptomem je výpadek jak senzitivní, tak motorické kořenové funkce. Jedná se o poruchy čití, reflexů, svalové atrofie apod. Nebezpečím stran poškození nervového kořene, projevující se funkčním deficitem, je především jeho následná ireverzibilita, kdy v případě vymizení bolesti dochází jiţ k trvalému poškození funkce (24).
Myelopatie (CSM) – Ve většině případů myelopatie představuje poškození míchy s pozvolným rozvojem míšní symptomatologie. Jedná se zejména o poruchy čití na končetinách (parestezie prstů či celých rukou) i trupu, charakteristická je tzv. spastická chůze a ztráta obratnosti v jemných pohybech rukou a prstů. V etiologii není zatím zcela známo, zda poškození míchy provází sama o sobě její komprese či je toto způsobeno omezením krevního zásobení míchy, ale předpokládá se účast obou faktorů. Rozvoj symptomů, jak jiţ bylo výše zmíněno, je obvykle pomalý aţ mnohaletý s dlouhými fázemi stagnace. Akutní začátek příznaků se vyskytuje v malém procentu a to např.
následkem výhřezu meziobratlové ploténky, který v krční oblasti není příliš častý, nebo dojde k dekompenzaci, dosud tichého onemocnění, následkem prodělaného traumatu krční páteře (12, 18, 24).
V případě myelopatie je ke stanovení závaţnosti stavu poškození, nutno vyuţívat klasifikační schémata, jelikoţ zde uţ nelze vystačit s pouhým neurologickým nálezem.
Tíţe postiţení končetin je nejčastěji hodnocena skrze skóre Japonské ortopedické asociace (JOA) (18, 24).
26 Degenerativní proces v oblasti krční páteře, spolu s výše jmenovanými klinickými syndromy, s sebou nese další následky kompenzace poškození a to spasmy šíjového svalstva a poruchy pohyblivosti krční páteře/ hlavy. V případě vystřelování bolesti do týlu hlavy, lze téţ odlišit cervikokraniální syndrom, jehoţ příčinou je útlak dorsálních míšních kořenů. Další příčinou potíţí, způsobujících závratě, ataxii a další symptomatologii zadní jámy lební, bývá komprese vertebrálního arteriálního řečiště (syndrom vertebrobasilární insuficience) (12, 18, 24).
Degenerativní onemocnění krční páteře můţe mít další význam při vzniku okcipitální neuralgie, cervikální migrény, syndromu zadního krčního sympatiku a jiných onemocnění (12, 18, 24).
2.2.2 GRAFICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY A DIAGNOSTIKA
Různá stádia degenerativního postiţení krční páteře jsou, z hlediska mnoha statistik, radiologicky prokazatelná aţ u 90% muţů starších 50 let a ţen starších 60 let, přesto často klinický nález nemusí korespondovat s nálezem radiologickým (12).
Standardním vyšetřením, v diagnostice degenerativního onemocnění krční páteře, je nativní RTG snímek krční páteře z předozadní a boční projekce, jeţ má význam pro základní vyhodnocení.(obr. č. 10) Tímto lze zhodnotit stav krční páteře z hlediska zakřivení páteře, změn krčních obratlů, meziobratlových prostorů (jejich sníţení), odhalí přítomnost osteofytů, osteochondrotických valů ale i zúţení páteřního kanálu.
Pro zobrazení intervertebrálních foramin lze téţ pořídit snímky šikmé, které pak odhalí např. stenózy v této oblasti, či snímky funkční, které zobrazují páteř ve flexi nebo extenzi a ukazují především místa moţné nestability nebo bloku páteře (12, 15, 18, 24).
V této oblasti hraje nezastupitelnou roli téţ vyšetření magnetickou rezonancí – MR, v případě dostupnosti je toto povaţováno za vyšetření první volby.(obr. č. 9) Nese význam zejména pro plánování léčebného postupu a pro operační řešení je téměř nezbytné. Magnetickou rezonancí získáme výborný přehled o změnách uvnitř páteřního kanálu a míše, např. rozsah komprese míchy a kořenů, míru poškození meziobratlové ploténky či její výhřez, míšní atrofii a rozsah myelopatických změn. Vzhledem
27 k lepšímu zobrazení měkkých struktur je v dnešní době upřednostněno před vyšetřením CT – počítačová tomografie, které dokáţe přesně zobrazit tvar páteřního kanálu společně s jeho rozměry a kostními změnami (viz nativní RTG vyšetření), ale podstatně hůře diferencuje měkké tkáně a tím nedovoluje odhalení patologických změn přímo v míše (12, 15, 18, 24).
Dalšími zobrazovacími metodami, pouţívanými výjimečně či převáţně pro diferenciální diagnostiku, jsou perimyelografie, pouţívaná zejména při nedostupnosti MR, kdy se zobrazí páteřní kanál pomocí lumbální aplikace kontrastní látky a rentgenového záření. Pohodlnější verzí perimyelografie je kombinace s vyšetřením CT, tedy CT-perimyelografie. Dále pro diferenciální diagnostiku, především nádorových lézí, bývá vyuţíváno radioizotopové vyšetření - kostní scintigrafie (12, 15, 18, 24).
Kontroverzní metodou vyšetření meziobratlových plotének je diskografie, kdy se aplikuje kontrastní látka do nucleus pulposus. Toto vyšetření můţe pomoci odhalit zdroj chronické diskogenní bolesti, pokud není jasná neurologická symptomatologie (24).
2.2 TERAPIE
Léčba degenerativního onemocnění krční páteře bývá zpočátku orientována především konzervativním směrem, pokud jiţ není přítomen neurologický deficit.
Konzervativní terapie spočívá v léčbě symptomů způsobených degenerativním procesem, ale vlastní následky degenerace páteře ovlivnit nemůţe. Její princip spočívá v mnoha opatřeních jako zevní metody imobilizace (měkké krční límce), fyzioterapeutické metody, podávání medikamentů typu analgetik, nesteroidních antirevmatik, myorelaxancií, vazodilatancií, vitamínů, kortikoidů atd. Z tohoto výčtu vyplývá, ţe se tímto snaţíme o zmírnění edémů míchy a kořenů, vzniklých podráţděním následkem patologické morfologie, dále zmírnění bolesti a zlepšení prokrvení míchy. Přestoţe jde o zdlouhavou léčbu s častým výskytem recidiv obtíţí, je v mnoha případech léčba úspěšná. Indikace k chirurgické léčbě je zvaţována v případě,
28 ţe pacient podstoupil intenzivní konzervativní terapii trvající cca 6-8 týdnů (12, 15, 18, 24).
Co se týká chirurgické léčby, je nutné zváţit indikace k takto invazivní léčbě.
Jednoznačnou indikací se zde stává pacient mající iniciálně závaţný nebo progredující neurologický deficit a téţ pacient, jehoţ morfologický nález je tak závaţný, ţe by v případě vzniku minimálního traumatu mohlo dojít k poškození míšních struktur.
Výhřez ploténky, kdy dojde k progresivnímu rozvoji bolesti a radikulárního postiţení, nebo k akutnímu rozvoji symptomatologie míšní léze, je nevyhnutelně řešen chirurgicky. V dnešní době se novou indikační skupinou stávají pacienti s dominující bolestí krční páteře a hlavy doprovázené v některých případech téţ vegetativními příznaky. V tomto případě je nutné pečlivě zváţit situaci a provést doplňující vyšetření.
Zde nachází své uplatnění např. provokativní diskografie pro zjištění lokalizace zdroje obtíţí prováděná ve více etáţích, ale také spolupráce klinického psychologa, pokud existuje podezření na psychosomatický původ obtíţí (12, 15, 18, 24).
2.3.1 CHIRURGICKÁ TERAPIE
Počet chirurgických výkonů pro toto onemocnění v současné době vzrůstá.
Současně dochází k rozvoji diagnostiky onemocnění a s tím téţ k rozvoji technických a chirurgických metod léčby. Na mnoha specializovaných pracovištích se jedná o téměř rutinní výkon s minimálním vznikem komplikací.
Cílem chirurgické terapie je tedy uvolnění komprese míchy a kořenů, zlepšení perfúze míchy a omezení páteřní instability způsobující mikrotraumata (obr. č. 11). Přes poměrně rychlý vývoj moderních operačních technik a především vývoj nových implantátů, není moţné zastavit další rozvoj degenerativního procesu, a proto nelze hovořit o definitivním vyléčení onemocnění. Moderní chirurgická terapie vyuţívá jak zadního, tak předního přístupu i kombinace obou. Záleţí na rozhodnutí operatéra, jaký
Zadní přístup operace krční páteře je nejstarší typ operace na páteři. Limity zadního přístupu popisují aţ v r. 1953 Spurling a Segerberg. Do té doby byl zadní přístup hlavní operační technikou v léčbě cervikální spondylogení myelopatie. První návrh pro anterolaterální přístup se datuje jiţ do první poloviny 20. st., kdy byl tento postup popsán Badgleyem r. 1939. Tato metoda byla dále popsána aţ v r. 1955 Robinsonem a Smithem a současně nezávisle na tom Clowardem (24).
29 typ operace je pro jakého pacienta nejvýhodnější, stejně tak volba vhodného implantátu (12, 20, 24).
Operační postupy prováděné z předního přístupu, kromě topografických přístupů, je moţno dále rozdělit na samostatnou dekompresi utlačovaných struktur anebo kombinaci dekomprese a fúze s náhradou disku či obratlového těla vloţkou. Nejnovější metodou je úplná náhrada disku protézou (CTDR) viz níţe. V případě víceetáţových kompresí se standardně vyuţívají dlahy, pro lepší obnovení krční lordózy a udrţení stability krční páteře. Mezi výkony prováděné ze zadního přístupu spadá laminektomie s nebo bez vyuţití instrumentária a laminoplastika (12, 20, 24).
Moderní přístup, zejména u zadních výkonů, obnáší vyuţití miniinvazivních technik (mikrochirurgie, endoskopie), jelikoţ dříve často prováděné zadní výkony byly provázené destrukcí a devastací nejen kloubů, ale i svalové opory krční páteře vedly ke kyfotizaci krční páteře a následným klinickým obtíţím. Téţ významné je vyuţití moderních technologií- moţnosti RTG kontroly v průběhu operace, vyuţití operačního mikroskopu, moţnost peroperačního elektrofyziologického vyšetření atd. (12, 20, 24).
Totální náhrada disku mobilní protézou (CTDR-Cervical Total Disc Replacement) patří mezi novinky moderní léčby tohoto onemocnění. Mobilní implantát byl zaveden do klinické praxe teprve v roce 2000 Vincentem Bryanem. Podmínkou vyuţití těchto implantátů je však kvalitní kostní základ, který nenese známky deformací způsobených degenerativním procesem. Je tedy významné předem kvalitně zváţit indikaci v jednotlivých případech, téţ kvalita provedení výkonu nese nemalý význam (24).
2.3.2 POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
Pooperačními komplikacemi se rozumí, komplikace vznikajících v období do 30 dnů po operačním výkonu v místě operačního pole (komplikace lokální) či postihující jiné tělní systémy (komplikace obecné). K omezení jejich výskytu slouţí především řádná předoperační příprava zahrnující zejména řádnou diagnostiku onemocnění společně s podrobným zmapováním terénu operačního pole a zhodnocení celkového stavu pacienta- jeho tělesných dispozic, přidruţených onemocnění, stavu jednotlivých
30 systémů (plicní, kardiovaskulární, funkce jater, ledvin). V případě nedostatků v celkovém stavu pacienta je u plánovaného výkonu moţné tyto nedostatky dodatečně upravit a zamezit tak vzniku moţných komplikací. Jiná situace pak nastává v případě operací urgentních, kdy je příprava buď velmi omezena, v řádu 2-4 hodin, či není moţná vůbec (25, 20, 19).
Komplikace po operaci, tedy mohou být ovlivněny mnoha faktory a to právě celkovým stavem pacienta před operací včetně jeho stáří, operačním výkonem, zvolenou anestezií. V případě operačního výkonu záleţí na délce, rozsahu a závaţnosti výkonu, na peroperačních komplikacích. Vzácnými peroperačními komplikacemi v chirurgické léčbě degenerativního onemocnění krční páteře jsou poranění měkkých struktur krku (velkých cév, hrtanu, jícnu …), nervových kořenů či poranění durálního vaku (25, 20, 19).
K výskytu pooperačních komplikací nejčastěji dochází v prvních třech dnech po výkonu. Z časového hlediska lze rozdělit pooperační komplikace na časné a pozdní.
Časné komplikace vznikající v prvních 24 hodinách jsou tzv. odezvou na chirurgické trauma a anestezii. Závaţnou komplikací v pooperačním reţimu bývá trombembolická nemoc, jejímuţ vzniku je nutno předcházet mnoha opatřeními jiţ před výkonem, kdy se pacientovi před operací provede bandáţ dolních končetin a po operaci pacient zpravidla podstupuje antikoagulační terapii v podobě aplikace nízkomolekulárních heparinů. Tyto cévní komplikace jsou ovlivněny téţ náplní cévního řečiště během operace a po ní.
Můţe tedy docházet i k tak závaţným komplikacím jako je akutní infarkt myokardu a cévní mozková příhoda. Během operace a po ní je tedy nutné zajistit dostatečný průtok krve cévním řečištěm prostřednictvím udrţení optimálního krevního tlaku a zajištěním dodávky dostatku tekutin či hrazením krevních ztrát vhodnými prostředky (25, 20, 19).
Komplikace týkající se dýchacího systému jsou spojeny především s anestezií a s ní ve většině případů spojenou nutnou intubací společně se svalovou relaxací. V dýchacích cestách tak dochází k iritaci a tím k vyvolání obranným procesů, jimiţ je např. zvýšená sekrece a otok či spazmus hrtanu. Následkem doznívajícího působení anestetik a relaxancií se u pacientů po operaci můţeme setkat s útlumem dýchání (25, 20, 19).
31 V případě degenerativního onemocnění a jeho chirurgické léčby záleţí především na charakteru operačního výkonu. Tedy na operačním přístupu, zda byl řez veden z přední nebo zadní části krku, ale i rozsahu operačního pole dle operovaných etáţí. Z předního přístupu se jedná o potíţe typu dysfonie společně s dysfagií, způsobenou otokem a odtaţením jícnu během operace. V tomto případě je téţ nutné po operaci sledovat otok operační rány, případné její prosakování, výdej v drenáţi a tvorbu hematomu, jelikoţ tyto okolnosti jsou v této oblasti nebezpečné pro riziko útlaku především dýchacích cest a velkých cév. Typickým obrazem po operaci z předního přístupu je téţ „pocit knedlíku v krku“, který pacienti často sami uvádějí (25, 20, 19).
Zadní přístup mývá, vzhledem k lokalizaci, častější výskyt hematomů a hojení rány můţe být s větší pravděpodobností komplikováno zejména infekcí a dehiscencí rány. Na rozdíl od předního přístupu je tento výkon provázen ve většině případů větší bolestivostí, ale riziko poranění měkkých struktur krku (např. jícnu, hrtanu, cév…) je minimální. Mezi pozdní komplikace zadního přístupu bývá téţ, v některých případech, atrofie svalového aparátu (25, 20, 19).
U predisponovaných pacientů je moţné aţ zhoršení neurologického nálezu. Pozdní komplikace typu uvolnění nebo zlomení šroubu/ dlahy a zborcení kostního štěpu jsou téţ velmi vzácné (25, 20, 19).
32
PRAKTICKÁ ČÁST
1. CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY
1.1 CÍL PRÁCE
Zjistit povědomí pacientů a zdravotních sester o moţných komplikacích po operaci degenerativního onemocnění krční páteře. Tyto poznatky porovnat mezi sebou a s reálnými údaji.
33
1.2 HYPOTÉZY
Dá se očekávat, ţe představy pacientů a zdravotních sester o moţných komplikacích se nebudou plně shodovat. Pacienti nejvíce čerpají poznatky z internetu a informací od známých, kteří podobnou operaci podstoupili. Naopak zdravotní sestry vycházejí ze svých vlastních zkušeností, které načerpaly z práce s pacienty po stejných operacích.
Ovšem reálná data se budou pohybovat v jiných dimenzích, poněvadţ jsou získána z mnohem většího souboru, neţ je ten u jednotlivých pacientů či zdravotních sester.
Hypotéza č. 1: Předpokládám, ţe průměrná úspěšnost pacientů/klientů v odborné části dotazníku bude menší neţ 50%.
Hypotéza č. 2: Předpokládám, ţe oproti pacientům/klientům bude průměrná úspěšnost zdravotních sester více neţ 70%.
Hypotéza č. 3: Předpokládám, ţe informovanost mladších ročníků bude na vyšší úrovni, jelikoţ mladší ročníky více vyuţívají k získávání informací moderní technologie typu internetu. Očekávám tedy, ţe počet správných odpovědí bude záviset na věkové skupině pacientů/ klientů.
Hypotéza č. 4: Předpokládám, ţe pacienti, kteří informace získávali i z jiných zdrojů neţli pouze od lékaře, budou schopni odpovědět správně na více otázek, týkajících se pooperačních komplikací.
34
2. METODIKA PRAKTICKÉ ČÁSTI
2.1 METODICKÝ POSTUP
Výzkum k mé bakalářské práci je proveden kvantitativní metodou. Sběr dat byl zprostředkován pomocí anonymních dotazníků v období od 1. ledna do 31. května 2011.
Jelikoţ byly dotazníky předávány a odebírány osobně, zajistila jsem anonymitu prostřednictvím neoznačených obálek, ve kterých pacient/ klient či sestra dotazník obdrţeli a téţ odevzdali. Osobním předáváním jsem tak téţ zajistila maximální návratnost dotazníků, která byla nutná z důvodu malé dostupnosti vhodných respondentů na oddělení, které jsem si pro svůj výzkum vybrala.
Pro svou práci jsem vytvořila dva typy dotazníků. První typ, označený jako dotazník -A-, byl určen pro klienty po operaci degenerativního onemocnění krční páteře. Tento dotazník obsahoval v úvodu téţ krátké vysvětlení některých pojmů. Celkem tento dotazník obsahoval 14 otázek, z toho 10 otázek bylo věnováno pouze problematice pooperačních komplikací (dále část odborná) a zbylé 4 otázky slouţily ke zmapování základních informací o respondentovi (dále část obecná). Druhý typ dotazníku, označený jako dotazník -B-, byl tedy určen pro zdravotní sestry. Stejně tak, jako dotazník -A-, obsahoval i dotazník -B- stejný počet otázek, tedy 14, z tohoto počtu bylo téţ 10 otázek, identických s dotazníkem -A- (část odborná), týkajících se pooperačních komplikací a 4 otázky slouţily k získání základních informací o respondentech ze skupiny zdravotních sester (část obecná).
V obou případech, jak jsem jiţ zmínila, bylo prvních deset otázek identických v obou typech dotazníků a to pro snadnější porovnávání získaných dat. Otázky v této části dotazníku jsou uzavřené, na rozdíl od informační části, kde jsou obecné otázky, např. otázky věku a pohlaví otevřené. (příloha č. 3, 4)
35
2.2 CHARAKTERISTIKA ZKOUMANÉHO SOUBORU
Pro výzkum k mé bakalářské práci jsem si zvolila Neurocentrum Krajské nemocnice Liberec, zahrnující neurochirurgické oddělení, neurologické oddělení a jednotku intenzivní péče. Výzkumu se tedy zúčastnilo 50 zdravotních sester z těchto oddělení a 45 pacientů/ klientů, kteří podstoupili operaci degenerativního onemocnění krční páteře ve výše uvedeném období a byli schopni dotazník bez cizí pomoci vyplnit. Spektrum pacientů/ klientů se pohybovalo tedy pouze v oblasti léčby degenerativního onemocnění krční páteře, bez ohledu na operační přístup. Operační přístup u jednotlivého pacienta/
klienta byl zjišťován ve vytvořeném dotazníku společně s dalšími informačními údaji o zkoumaném vzorku. Pacientům/ klientům byl dotazník předkládán v období prvního aţ třetího pooperačního dne.
36
3. VÝSLEDKY ŠETŘENÍ
Tato kapitola je věnována analýze zjištěných informací, jejich srovnávání a následnému hodnocení jednotlivých faktů. Součástí této kapitoly jsou tedy tabulky stručně objasňující výsledky jednotlivých otázek, dále k porovnávání některých skutečností jsou zde k dispozici téţ grafy. Jednotlivé podkapitoly jsou dále členěny dle příslušného typu dotazníku, tedy pro koho byl dotazník určen. Jako první uvádím výsledky šetření prováděné v řadách pacientů, teprve poté následuje analýza výsledků z řad zdravotních sester. Pro snadnější orientaci čtenáře ve výsledcích šetření doporučuji nejprve prostudovat znění jednotlivých dotazníků. (příloha č. 3, 4)
3.1 ANALÝZA DOTAZNÍKŮ TYPU -A-
Zde je podrobně čtenář seznámen s výsledky šetření z řad pacientů. Jako první uvádím výsledky obecné části, kterou jsem v dotazníku uvedla záměrně aţ na poslední stranu a dále jsou k dispozici výsledky části odborné. Tato kapitola je tedy téţ rozdělena do dalších dvou podkapitol.
3.1.1 OBECNÁ ČÁST DOTAZNÍKU
Tabulka č. 1: Počet respondentů
Počet Respondenti Absolutní
Relativní
Ženy 22 48,89%
Muži 23 51,11%
Celkem 45 100%
Tato tabulka je věnována počtu respondentů z řad pacientů a jejich rozdělení dle pohlaví. Celková hodnota odpovídá počtu odoperovaných pacientů v mnou stanoveném období výzkumu (1. ledna- 31. května 2011) a je tedy povaţována za celkový počet,
Tabulky a grafy v této kapitole jsou vytvořeny pomocí Microsoft Office Excel 2003.
