Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 poäng
Är excentrisk träning den bästa behandlingen för
akillestendinopati? – En systematisk litteraturstudie
Is eccentric exercise the best treatment for achilles
tendinopathy? – A systematic review
Författare Handledare
Ringmar, Clara Spörndly-Nees, Sören
Trogen, Josefin Med dr, forskare, leg fysioterapeut
Sammanfattning
Bakgrund: Besvär från akillessenan är ett vanligt problem hos såväl motionärer som
elitidrottare och kan leda till båda smärta och funktionsförlust. Excentrisk träning är en vanlig behandlingsmetod i klinik, trots att evidensen är begränsad och motstridig.
Syfte: Att kartlägga vilken evidens som finns för excentrisk träning som behandling av
akillestendinopati.
Metod: Systematisk litteraturstudie. Sökningen genomfördes i databasen PubMed. Studierna
granskades med PEDro-skalan och den sammanlagda evidensen graderades enligt GRADEstud.
Resultat: Litteratursökningen resulterade i att 7 studier med totalt 448 deltagare inkluderades.
Studierna fick medelhög-hög kvalitet enligt PEDro. Evidensen för excentrisk träning vid 8-16 veckor var måttligt hög (+++) och vid 52 veckor mycket låg (+). Excentrisk träning hade en lägre effekt än hälinlägg och akupunktur mätt med VISA-A vid 8-16 veckor. Effekten av excentrisk träning mätt med VISA-A hade en likvärdig effekt som passiv stretch och tung långsam styrketräning vid 8-16 veckor. Vid 52 veckor var effekten mätt med VISA-A densamma av excentrisk träning som proloterapiinjektioner och tung långsam styrketräning.
Konklusion: Excentrisk träning kan ha en effekt vid achillestendinopati. Effekten är
densamma som eller lägre sett till poäng på VISA-A än andra behandlingsmetoder och skulle kunna bero på naturlig läkning över tid eller deltagandet i en studie. Evidensen för excentrisk träning graderades vid 8-16 respektive 52 veckor till måttligt hög (+++) och mycket låg (+). Detta grundar sig på studier av medelgod till hög kvalitet.
Abstract
Background: Achilles tendon issues is a common problem among athletes on all levels. The
problem can cause pain and loss of function. Eccentric exercise is a somewhat gold standard and often used in the clinical setting although the level of evidence is limited and conflicting.
Objective: Map the evidence of eccentric exercise as a treatment for achilles tendinopathy. Method: A systematic review. The search was conducted in the Pubmed database. The
included studies were analyzed using the PEDro scale and the evidence was graded using the GRADEstud.
Results: The literature search identified 7 studies that were included with a total of 448
participants. The studies received a moderate-high quality on PEDro. The level of evidence at 8-16 weeks was moderate (+++) and at 52 weeks very low (+). Eccentric exercise had a lower effect than heel lifts and acupuncture measured with VISA-A. Eccentric exercise had a similar effect on VISA-A as passive stretch and heavy slow resistance. At 52 weeks the effect of eccentric exercise was the same as prolotherapy injections and heavy slow resistance.
Conclusion: Eccentric exercise might have an effect as treatment for achilles tendinopathy,
but the effect is the same or lower than other treatment options measured with VISA-A and might depend on the natural healing process or the participation in a study. The level of evidence for eccentric exercise was graded at 8-16 and 52 weeks respectively, as moderate (+++) and very low (+). This is based on studies of moderate to high quality.
Innehållsförteckning
BAKGRUND ... 1 INLEDNING... 1 TENDINOPATI ... 1 Akillestendinopati... 2 Behandling av akillestendinopati ... 3 EXCENTRISK TRÄNING ... 3 VISA-A ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 4SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING ... 4
SYFTE ... 4 FRÅGESTÄLLNINGAR ... 5 METOD ... 5 DESIGN ... 5 URVAL ... 5 DATAINSAMLINGSMETOD ... 6 GENOMFÖRANDE ... 6
DATABEARBETNING OCH DATAANALYS ... 7
ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 8
RESULTAT ... 8
KVALITETSGRANSKNING ENLIGT PEDRO ... 9
EFFEKTEN AV EXCENTRISK TRÄNING PÅ AKILLESTENDINOPATI VID 8-16 VECKOR ... 10
VISA-A ... 10
Evidensen enligt GRADEstud ... 11
EFFEKTEN AV EXCENTRISK TRÄNING PÅ AKILLESTENDINOPATI 52 VECKOR ... 11
VISA-A ... 11
Evidensen enligt GRADE ... 12
Bakgrund
Inledning
Smärta och besvär från akillessenan och hälen, till exempel akillestendinopati, är en vanlig skada bland motionärer och en av de vanligare anledningarna till att söka vård (1). Incidensen av akillestendinopati under 1-12 månader varierar enligt forskningen mellan 1-11% hos elitidrottare och motionärer (2–6). Excentrisk träning används ofta kliniskt som behandling vid olika tendinopatier, trots att det finns begränsad och motstridig evidens för om excentrisk träning är bättre än någon annan icke-kirurgisk behandling (7,8).
Tendinopati
Tendinopati syftar på en bestående smärta och funktionsförlust vid belastning (9). Ett flertal olika begrepp har använts och används fortfarande för att beskriva senproblematik; tendinos, tendinit eller paratendonit, med viss skillnad i definitionerna. Idag föreslår dock forskningen allt mer att tendinopati är det begrepp som främst bör användas för att beskriva tillståndet (10,11). Detta då tendinopati anses inbegripa all typ av smärta och funktionsförlust i senan (9).
Cook et al. (9) beskriver i en systematisk litteraturöversikt tendinopati, i en modell, som ett kontinuum med tre stadier som alla går i varandra: reaktiv tendinopati som är det första stadiet, felaktig läkning av senan som är det andra stadiet och degenerativ tendinopati som är det tredje stadiet. Den främsta anledningen till att senbesvär flyttas upp eller ned på
Akillestendinopati
Akillestendinopati är tendinopati i akillessenan. Incidensen för akillestendinopati varierar enligt forskningen (2–6). Cassel et al. (2) undersökte i en prospektiv studie incidensen för akilles- och patellarsenetendinopati hos unga elitidrottare i diverse idrotter, och hittade att 1% av elitidrottarna utvecklade akillestendinopati inom tre år. En studie undersökte incidensen av akillestendinopati hos löpare och hittade att incidensen under 1 månad var ca 7.5% (4). Under 3 månader var incidensen 4.0-7.4% och ökade med ökad distans (3). Under 12 månader var incidensen 9.1-10.9% (5). Incidensen för proximal akillestendinopati hos patienter på en vårdcentral var i en studie 1.85 per 1000 registrerade patienter på ett år, prevalensen under samma tid var 2,01 per 1000 registrerade patienter (6).
Olika teorier finns kring vad som orsakar eller ökar risken för akillestendinopati, och dessa delas ofta upp i inre och yttre riskfaktorer (13). Till de inre riskfaktorerna hör bland annat tidigare tendinopati i nedre extremitet, att nyligen ha skadat sig, ökad ålder, kön,
muskelstyrka eller muskelkraft, exponering för steroider eller antibiotika, nedsatt
dorsalflektion i foten, vikt och övervikt, pronation och annan fotplacering samt metabolt syndrom. De inre riskfaktorerna klassas vidare som modifierbara eller ej modifierbara, vilket innebär huruvida patienten anses kunna påverka dem eller inte. Till yttre riskfaktorer räknas plötslig förändring av belastning eller träning, felaktig träning, aktivitetsnivå, val av
skor/barfota samt träningsunderlag (13).
Akillestendinopati diagnostiseras framförallt kliniskt genom anamnes och undersökning. I anamnesen framkommer ofta smärta, framförallt i början och slutet samt efter ett träningspass eller aktivitet, men i allvarligare fall även under aktivitet och i vardagen (14). Morgonstelhet eller stelhet efter vila är andra vanliga symtom (15). Kliniskt kan en svullnad kännas, för proximal akillestendinopati 2-6 cm från fästet, och för distal vid infästningen på tuber calcanei. Ibland kan så kallade krepitationer märkas. Palpation görs också för att undersöka om det finns någon värmeökning och/eller smärta (14,15). Forskning föreslår vanlig palpation samt två palpationstester i rörelse (Painful arc och Royal London Hospital test) som tester för att diagnostisera akillestendinopati (15) men kliniskt används oftare samma
Behandling av akillestendinopati
Akillestendinopati behandlas framförallt konservativt men ibland även kirurgiskt. Den konservativa behandlingen kan innefatta många olika delar så som antiinflammatoriska läkemedel, nitroglycerinplåster, elektroterapi, injektioner, stötvågsbehandling, excentrisk träning (18) samt annan typ av träning (7). Cook och Putnam (9) menar att behandlingen bör anpassas efter vilken kategori av tendinopati patienten befinner sig i; kategori 1 eller kategori 2. När det gäller träning som behandling bör den i kategori 1 innehålla en lägre belastning, till exempel endast isometrisk sådan till en början, så att senan hinner återhämta sig. Framförallt bör aktiviteter som innefattar stretch shortening cycle (SSC) undvikas då det ställer höga krav på senan. Strecth shortening cycle sker vid en excentrisk kontraktion direkt följd av en
koncentrisk kontraktion, till exempel vid hopp direkt efter en landning (19). I kategori 2 kan belastningen istället vara högre. Fortfarande bör SSC undvikas, men senan behöver stimuleras för att läka (9). I denna kategori kan excentrisk träning vara ett bra alternativ. Oavsett
behandling så är syftet att i första hand bromsa eller påverka de förändringar som sker i senan, men att bara minska smärta är också en viktig komponent (9).
Excentrisk träning
Excentrisk träning är en typ av dynamisk träning (20). Vid excentrisk träning sker det en rörelse genom att muskelns fäste och ursprung avlägsnar sig från varandra med samtidig muskelaktivering (20).
Ett protokoll som ofta används för behandling av akillestendinopati är Alfredson-protokollet (21). Protokollet innebär att patienten ska göra excentriska tåhävningar; gå upp med
belastningen på den friska foten och sänka sig ned med belastningen på den skadade foten, 15 repetitioner i 3 set med rakt ben och sedan 15 repetitioner i 3 set med böjt ben. Detta utförs två gånger per dag under 12 veckor. I takt med ökad muskelstyrka kan en ökad belastning läggas på i form av vikter i en ryggsäck. Protokollet visade sig ha god effekt på
VISA-A
Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles Questionnaire (VISA-A) är ett
självskattningsformulär kring smärta, funktion och aktivitet vid akillestendinopati (23). Testet består av åtta frågor. Fråga 1-7 kan ge 10 poäng var, och fråga 8 som är uppdelad i tre olika delar beroende på patientens träningsnivå kan ge 0-30, 0-20 respektive 0-10 poäng var. Formulärets maxpoäng är 100 poäng, vilket är vad en frisk individ skulle skatta. VISA-A har visat sig ha god reliabilitet och validitet (23). Skillnaden i poängen för VISA-A för att det ska anses som kliniskt relevant verkar vara mellan 12-20 poäng, men ingen specifik siffra finns fastställd (24). Många studier använder dock 10 poäng som en klinisk relevant skillnad (25).
Problemformulering
Excentrisk träning används ofta för behandling av tendinopatier, och akillestendinopati är inget undantag (26,27). Det finns systematiska litteraturöversikter (8,28) men när detta arbete påbörjades fanns ingen från de senaste åtta åren, även om det hade tillkommit nya
randomiserade kontrollerade studier (RCT) inom ämnet (22). Trots den återkommande kliniska användningen av excentrisk träning som behandling av akillestendinopati är
evidensen begränsad och motstridig kring om det är den bästa behandlingsmetoden (7,8). Det finns således ett behov av att göra en ny litteratursammanställning för att värdera vilken evidens som finns för excentrisk träning, jämfört med annan konservativ behandling eller ingen behandling alls, vid akillestendinopati.
Syfte och frågeställning
Syfte
Frågeställningar
• Vilken kvalitet har de granskade studierna enligt PEDro?
• Vilken effekt har excentrisk träning på smärta och funktion utvärderat med VISA-A vid akillestendinopati, jämfört med annan konservativ behandling eller ingen
behandling alls, mätt vid 8-16 respektive 52 veckor?
• Vilken evidens utvärderat med GRADEstud har excentrisk träning som behandling av akillestendinopati på smärta och funktion utvärderat med VISA-A, jämfört med annan konservativ behandling eller ingen behandling alls?
Metod
Design
För att uppfylla studiens syfte att kartlägga evidensläget genomfördes studien som en systematisk litteraturstudie (29). RCT:s, som studerat effekten på VISA-A av excentrisk träning vid akillestendinopati, jämfört med annan konservativ behandling eller ingen behandling alls granskades.
Urval
Inklusionskriterierna för studien var att artiklarna skulle vara RCTs, skrivna på svenska eller engelska samt uppfylla PICO-definitionen enligt tabellen nedan (30). Studierna skulle dessutom finnas att tillgå i fulltext via Uppsala universitet, vara kollegialt granskade och etiskt godkända. Kombinationsbehandlingar där båda grupperna fick excentrisk träning som en del av behandlingen, exkluderades då de ej ansågs jämföra excentrisk träning med annan icke-kirurgisk behandling. Kombinationsbehandlingar där båda grupperna fick en annan typ av behandling och den ena gruppen dessutom fick excentrisk träning inkluderades, då de ansågs jämföra excentrisk träning med annan icke-kirurgisk behandling.
Tabell I. Inklusionskriterier enligt PICO.
Population Intervention Comparison
(kontrollgrupp)
Outcome (utfallsmått)
Personer med
akillestendinopati Excentrisk träning
Datainsamlingsmetod
Sökningarna gjordes i PubMed, som är en databas för biomedicinsk och hälsorelaterad
forskning, samt liknande forskningsfält som beteendevetenskap, biovetenskap, kemivetenskap och bioteknik (31).
De sökord som användes var achilles tendinopathy, calcaneal tendinopathy, achilles tendinitis, achilles tendinosis, eccentric training, eccentric exercise, eccentric, Alfredson, randomi* samt RCT. Sökorden användes i följande kombination:
((achilles tendinopathy[Title/Abstract]) OR (calcaneal tendinopathy[Title/Abstract]) OR (achilles tendinitis[Title/Abstract]) OR (achilles tendinosis[Title/Abstract]))
AND
((eccentric exercise[Title/Abstract]) OR (eccentric training[Title/Abstract]) OR (Alfredson[Title/Abstract]) OR (eccentric)[Title/Abstract])
AND
((randomi*[Title/Abstract]) OR (RCT[Title/Abstract])).
Genomförande
Sökningen genomfördes i PubMed mellan den 12 februari och 1 mars 2021 med sökorden ovan. Först gjordes sökningen och granskningen av titel och abstrakt enskilt av författarna. Därefter gjordes en sammanställning av vilka studier respektive författare valt ut för vidare granskning. Litteratursökningen gav 87 sökträffar och ytterligare 18 studier identifierades i referenslistor till andra studier. Efter granskningen av abstrakt återstod 15 studier i fulltext. Granskningen av de 15 utvalda studierna i fulltext genomfördes var för sig av författarna och diskuterades därefter gemensamt och tillsammans med handledare. Efter granskningen av studier i fulltext exkluderades 8 artiklar då de inte uppfyllde inklusionskriterierna vilket resulterade i totalt 7 studier som granskades med PEDro (bilaga 1). För överblick över processen se flödesschemat i figur 1. De inkluderade studierna som uppfyllde
inklusionskriterierna presenteras i tabell 3. Mätningarna av utfallsmåtten i de inkluderade studierna var gjorde vid ett flertal tidpunkter, för att underlätta och tydliggöra den
sammanvägda effekten mätt med VISA-A och evidensgraderingen valde författarna att sätta mätningar utförda vid 8-16 veckor som kort sikt och 52 veckor som lång sikt. Övriga
Databearbetning och dataanalys
PEDro-skalan valdes för att granska studiernas kvalitet då den anses ha en tillräckligt hög reliabilitet (33) och validitet för att granska RCTs inom fysioterapi (34). PEDro-skalan består av 11 kriterier för att bedöma kvaliteten hos en RCT, gällande validitet och tolkningsbarhet. En studie kan få som högst 10 poäng på PEDro-skalan, då det första kriteriet ej räknas in i totalpoängen. Kriterium ett handlar istället om urvalskriterier och ger snarare en indikation på studiens generaliserbarhet än validitet (35). I träningsinterventioner kan i praktiken varken försöksperson eller behandlare vara blindade vilket gör att maxpoängen ibland bedöms vara 8 poäng (36). Studier som får 0-3 poäng anses ha låg kvalitet, studier som får 4-6 poäng
medelgod kvalitet och studier som får 7-8 poäng bedöms ha hög kvalitet (36).
Figur 1. Flödesschema över sökning.
GRADE-systemet används för att gradera den sammanlagda evidensen av forskning (30). Systemet granskar studiernas genomförande och resultat för att se om de är genomförda på ett sådant sätt att en slutsats ska kunna dras. GRADEstud är en förenklad version av GRADE-systemet anpassad för studenter vid fysioterapeutprogrammet på Uppsala universitet (32).
Antal sökträffar i PubMed (n = 87)
Antal studier identifierade i referenslistor (n = 18)
Antal studier efter att dubbletter raderats (n = 105) Lästa abstracts (n = 105) Lästa full-text (n = 15) Inkluderade studier (n = 7)
Exkluderade studier utifrån abstracts (n = 90)
GRADEstud användes i denna studie för att göra en bedömning av det sammanvägda resultatets tillförlitlighet. Evidensen enligt GRADE graderas som mycket låg (+), låg (++), måttligt hög (+++) eller hög (++++).
Den minsta kliniska relevansen på VISA-A varierar mellan 12-20 poäng i olika studier, men många använder 10 poäng varför det används även i denna studie (24,25). Den statistiska signifikansnivån i denna litteraturöversikt definieras som p≤0.05.
Etiska överväganden
Deltagarna i de inkluderade studierna har redan godkänt sitt deltagande och studierna var redan publicerade vid detta arbetes genomförande, vilket minimerar risken för att de ska ha kommit till skada vid just denna studie. Detta minimerar dock inte risken att deltagarna kom till skada vid genomförandet av de granskade studierna, men för att ytterligare minska risken och höja den etiska standarden för denna studie, inkluderades endast studier som var
kollegialt granskade och etiskt godkända.
Ur ett fysioterapeutiskt perspektiv så kommer arbetet att vara till nytta genom att öka kunskapen om behandling av akillestendinopati. Idag är excentrisk träning något av en gold standard vid tendinopatier i klinisk vardag, trots att evidensen gällande vilken effekt det har på smärta och funktion, är begränsad och motstridig (7). Genom en sammanställning och granskning av den forskning som finns och dess kvalitet kan en tydligare bild ges över vilken effekt excentrisk träning har på smärta och funktion vid akillestendinopati samt vilken
evidens det finns.
Resultat
Totalt uppfyllde 7 studier inklusionskriterierna och inkluderades i denna litteraturstudie, se tabell 3. Populationen i de inkluderade studierna var mellan 43-100 deltagare i åldern 18-70 år med akillestendinopati och besvär i minst sex veckor (37–43). Medianvärdet för duration av smärta vid studiernas start var 18,5 månader, med cirka 4 månader som lägst och 26,3 månader som högst. Alla studier (37–40,42,43) hade patienter med proximal
Interventionen i de inkluderade studierna bestod av excentrisk träning i form av tåhävningar med rakt respektive böjt ben (37–43). I samtliga studier skulle övningarna göras 15
repetitioner och upprepas i tre set. I alla studier utom studien av Zhang et al. (43) som inte beskrev frekvensen och durationen av träningen, skulle detta göras två gånger per dag varje dag under 12 veckor (37–42). Samtliga studier utvärderade sina interventioner med VISA-A. Vid baslinjemätningen var värdet för VISA-A mellan 44-63 poäng för samtliga deltagare i studierna (37–43).
Kvalitetsgranskning enligt PEDro
De granskade studierna uppnådde mellan 6-8 poäng enligt PEDro-skalan (se tabell 2), vilket klassas som medelgod till hög kvalitet. Studien av Yelland et al. (42) var den enda som inte uppnådde kriteriet om att grupperna var lika gällande viktiga parametrar vid
baslinjemätningen, då VISA-A och smärtduration var lägre i den kombinerade gruppen än övriga grupper. Samtliga artiklar fick avdrag för att studieobjekten samt terapeuterna inte var blindade. Fyra studier (37–39,43) fick avdrag för att undersökarna inte var blindade. Två studier (38,39) fick avdrag för att de inte mätte utfallet på VISA-A hos minst 85% av deltagarna som inkluderats till behandlingen. Studien av Zhang et al. (43) uppfyllde inte heller kravet om analys enligt intention-to-treat.
85% of patients Intention-to-treat analysis
X
X
X
X
X
X
Between-group statistical comparisons reported
X
X
X
X
X
X
X
Point measures and measures of variabilityX
X
X
X
X
X
X
Totalpoäng 7 6 6 8 8 7 6 X = kriteriet uppfylls* = räknas ej med i totalpoängen
Effekten av excentrisk träning på akillestendinopati vid 8-16 veckor
VISA-A
Alla grupper utom vänta och se-gruppen i studien av Rompe et al. (40) och excentrisk träning-gruppen i studien av Zhang et al. (43) hade en klinisk relevant skillnad över tid inom träning-gruppen, med en förändring på VISA-A med >10 poäng oavsett behandlingsmetod (37–39,41). Det kan dock ej fastslås att detta beror på interventionen och inte på naturlig läkning med tiden eller deltagandet i en studie.
Excentrisk träning jämfört med passiva interventioner
Flera studier fann en statistisk signifikant skillnad mellan grupper vid 8-16 veckor (39–41,43). Rabusin et al. (39) visade att hälinlägg var mer effektivt än excentrisk träning (26 poäng respektive 17.2 poäng på VISA-A) och Rompe et al. (41) fann i sin ena studie att stötvåg var mer effektivt (26.2 poäng respektive 10.7 poäng på VISA-A för excentrisk träning). I den andra studien av Rompe et al. (40) fanns en statistisk signifikant skillnad där excentrisk träning var mer effektivt (25 poängs förbättring på VISA-A) jämfört med gruppen vänta och se (6.8 poängs förbättring), men inte jämfört med gruppen med stötvåg (20.1 poängs
Excentrisk träning jämfört med annan aktiv behandling
I studien av Balius et al. (37) delades deltagarna upp i reaktiv respektive degenerativ
tendinopati. Vid reaktiv tendinopati fanns en klinisk relevant skillnad där excentrisk träning var mer effektivt än passiv stretch (28 poäng respektive 15 poäng på VISA-A). Ingen statistisk signifikant skillnad i behandlingseffekt av excentrisk träning mätt med VISA-A fanns mellan grupperna. Trots en klinisk relevant skillnad mellan behandlingarna var den inte statistisk signifikant på grund av ett lågt deltagarantal. För degenerativ tendinopati fanns inte någon klinisk relevant skillnad mellan grupperna (33 poäng för excentrisk träning respektive 31 poäng på VISA-A för passiv stretch). Samtliga grupper kombinerade interventionen med ett kosttillskott (MCVC = mucopolysaccharides, kollagen typ I och C-vitamin). I studien av Beyer et al. (38) fick gruppen med excentrisk träning en förändring på 14 poäng och gruppen med tung långsam styrketräning fick en förändring på 22 poäng. Ingen statistisk signifikant skillnad fanns mellan grupperna (38).
Evidensen enligt GRADEstud
Den sammanlagda evidensgraderingen avseende effekten av excentrisk träning vid
akillestendinopati mätt vid 8-16 veckor bedömdes som måttligt hög (+++). De faktorer som påverkade GRADE-bedömningen var att kontrollgrupperna och resultatet i studierna skiljde sig åt vilket resulterade i -1 poäng för bristande samstämmighet. Inga avdrag gjordes gällande bristande precision då flera av studierna presenterade och uppnådde sina powerberäkningar samt hade ett smalt konfidensintervall. Då studierna utförts i länder som sett till population, typ av intervention och kontrollgrupp till stor del liknar de som ses i Sverige gjordes inga avdrag för bristande överförbarhet.
Effekten av excentrisk träning på akillestendinopati 52 veckor
VISA-A
Excentrisk träning jämfört med aktiva interventioner
Excentrisk träning jämfört med passiva interventioner
I studien av Yelland et al. (42) var förbättringen för gruppen med excentrisk träning 23.7 poäng på VISA-a och för kontrollgruppen med proloterapiinjektioner 27.5 poäng på VISA-A. Det fanns en statistisk signifikant skillnad över tid inom båda grupperna, men inte mellan grupperna. Det kan dock ej fastslås att skillnaden inom grupperna beror på interventionen och inte på naturlig läkning med tiden eller deltagande i en studie.
Evidensen enligt GRADE
Evidensen enligt GRADE gällande effekten av excentrisk träning vid akillestendinopati vid 52 veckor bedömdes vara mycket låg (+). De faktorer som gjorde att evidensgraderingen enligt GRADE sänktes var -1 poäng för bristande samstämmighet då kontrollgrupperna var olika och -1 poäng för bristande precision då Yelland et al. (42) hade ett brett
konfidensintervall och heller inte redovisade någon poweranalys. Det gjordes avdrag på 1 poäng för bristande överförbarhet då Yelland et al. (42). Detta då de använde en behandling till sin kontrollgrupp som författarna uppfattat inte är så vanlig i Sverige eftersom den inte beskrivs i vetenskaplig eller vårdrelaterad svensk litteratur som behandling vid
akillestendinopati.
Tabell III. Inkluderade studier och deras resultat. Författare
Årtal Land
Population Antal
Intervention Värden vid
baslinjemätning och uppföljning för VISA-A Eventuellt bortfall
Förändring inom och mellan grupperna Balius et al. 2016 Spanien 58 personer mellan 18-70 år med proximal AT i >3 mån. 1. Excentrisk träning + kosttillskott (MCVC)
3 set x 15 reps i 2 övningar. 2 gånger/dag i 12 veckor. + 3 kapslar MCVC/dag 2. Passiv stretch + kosttillskott (MCVC) 2 övningar för gastrocnemius och 2 för soleus. Varje övning gjordes i 30 sekunder. + 3 kapslar MCVC/dag 1: Baslinje (n RT=9, DT=8): RT: 63 (10) DT: 49 (18) 12 v (n RT=9, DT=8): RT: 91 (13) DT: 82 (18) Skillnad över tid: RT: 28 poäng (44%) förbättring DT: 33 poäng (67%) förbättring 2: Baslinje (n RT = 9, DT = 9): RT: 54 (17) DT: 52 (10) 12 v (n RT = 9, DT = 9): RT: 84 (17) DT: 83 (28) Skillnad över tid: RT: 15 poäng (56%) förbättring
Det fanns en statistisk
signifikant skillnad inom båda grupperna från baslinje till 12 v.
För RT fanns det en klinisk relevant skillnad mellan grupperna. För DT fanns ingen klinisk relevant skillnad mellan grupperna.
DT: 31 poäng (60 %) förbättring Beyer et al. 2015 Danmark 58 motionärer mellan 18-60 år med unilateral kronisk proximal AT i >3 mån. 1. Excentrisk träning
3 set x 15 reps i 2 övningar. 2 gånger/dag i 12 veckor. 2. HSR träning 3 tåhävningsövningar. 3 gånger/v. v. 1: 3 set x15 RM. v. 2-3: 3 set x12 RM. v. 4-5: 4 set x10 RM. v. 6-8: 4 set x8 RM. v. 9-12: 4 set x 6 RM. Excentrisk fas 3 s. Koncentrisk fas 3 s. 1: Baslinje (n=30): 58 3.9 12 v (n=25): 72 3.7 52 v (n=24): 84 3.5 Skillnad över tid:
14 poäng (24%) förbättring vid 12 v 27 poäng (62%) förbättring vid 52 v 2: Baslinje (n=28): 54 3.2 12 v (n=22): 76 3.7 52 v (n=20): 89 2.8 Skillnad över tid:
22 poäng (41%) förbättring vid 12 v
34 poäng (65%) förbättring vid 52 v
Det fanns en klinisk relevant skillnad inom båda grupperna från baslinje, till 12 och 52 v.
Det fanns ingen klinisk relevant skillnad mellan grupperna vid 12 eller 52 v.
Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna vid 52 v. Rabusin et al. 2020 Australien 100 personer, >18 år med proximal AT med smärta >2 mån. 1: Excentrisk träning
3 set x 15 reps i 2 övningar. 2 gånger/dag i 12 veckor.
2: Hälinlägg
Tre par 12mm tjocka ilägg för hälen, bilateralt i skorna.
1:
Baslinje (n=50): 53.5 (17.1) 12 v (n=40): 70.7 (22.2) Skillnad över tid:
17.2 poäng (32%) förbättring
2:
Baslinje (n=50): 57.0 (15.4) 12 v (n=40): 83.0 (16.9) Skillnad över tid:
26 poäng (46%) förbättring
Det fanns en klinisk relevant skillnad inom grupperna från baslinjen till 12 v.
Det fanns en statistisk signifikant skillnad mellan grupperna där hälinlägg var mer effektivt. Rompe et al. 2007 Tyskland 75 patienter mellan 18-70 år, med kronisk proximal AT i >6 mån. 1. Excentrisk träning
3 set x 15 reps i 2 övningar. 2 gånger/dag i 12 veckor.
2. Stötvåg
Tre gånger med en vecka mellan varje gång. 2000 pulsar, 3 bar, 8 pulsar/sekund. 3. Vänta och se Diskuterade aktivitetsmodifiering, stretchövningar och ergonomi. 1: Baslinje (n=25): 50.6 (11.5) 16 v (n=22): 75.6 (18.7) Skillnad över tid:
25 poäng (49%) förbättring
2:
Baslinje (n=25): 50.3 (11.7) 16 v (n=24): 70.4 (16.3) Skillnad över tid:
20.1 poäng (40%) förbättring
3:
Baslinje (n=25): 48.2 (9.0) 16 v (n=22): 55.0 (12.9) Skillnad över tid:
6.8 poäng (14%) förbättring
Det fanns en statistisk signifikant skillnad över tid inom grupp 1 och 2.
Det fanns en statistisk signifikant skillnad mellan grupp 1 och 2 jämfört med grupp 3 vid 16 veckor, där gruppen excentrisk träning eller stötvåg var mer effektivt än vänta och se.
Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupp 1 och 2 vid 16 v.
Rompe et al. 2008 Tyskland 50 patienter mellan 18-70 år med kliniskt bekräftad 1: Excentrisk träning
3 set x 15 reps i 2 övningar. 2 gånger/dag i 12 veckor.
2: Stötvåg
1:
Baslinje (n=25): 52.7 (8.4) 16 v (n=22): 63.412.0 Skillnad över tid: 10.7 poäng (17%) förbättring
distal AT, >6 mån.
Tre gånger med en vecka mellan varje gång. 2000 pulsar, 2.5 bar, 8 pulsar/sekund. 2: Baslinje (n=25): 53.2 (5.8) 16 v (n=23): 79.410.4 Skillnad över tid:
26.2 poäng (33%) förbättring
Det fanns en klinisk relevant skillnad mellan grupperna, där stötvåg var mer effektivt än excentrisk träning. Yelland et al. 2010 Australien 43 patienter >18 år med unilateral eller bilateral proximal AT, >6 v. 1: Excentrisk träning
3 set x 15 reps i 2 övningar. 2 gånger/dag i 12 veckor. 2: Proloterapiinjektioner 1 injektion/v i triggerpunkter, 4-12 v. 1: Baslinje (n=15): ca 57* 12 mån (n=11): ca 81* Skillnad över tid:
23.7 poäng (29%) förbättring
2:
Baslinje (n=14, 13 fick behandling): ca 58* 12 mån (n=12): ca 86* Skillnad över tid:
27.5 poäng (32%) förbättring
Det fanns en statistisk signifikant skillnad över tid inom båda grupperna.
Det fanns ingen klinisk relevant skillnad mellan grupperna. Zhang et al. 2013 Kina 64 personer mellan 18-70 år med diagnostise rad kronisk proximal AT och symtom >2 mån. 1: Excentrisk träning
3 set x 15 reps i 2 övningar.
2: Akupunktur
4 nålar som satt i 30 min. 3 gånger/vecka. Totalt 24 behandlingar på 8 veckor. 1: Baslinje (n=32): 45.88.54 8 v (n=31): 48.58.77 Skillnad över tid:
2.7 poäng (5%) förbättring
2:
Baslinje (n=32): 44.98.85 8 v (n=32): 67.18.78 Skillnad över tid:
22.2 poäng (33%) förbättring
Det fanns en klinisk relevant skillnad inom akupunktur-gruppen över tid. Det fanns ej en klinisk relevant skillnad för excentrisk träning över tid.
Vid 8 veckor fanns en statistisk signifikant och klinisk relevant skillnad mellan grupperna där akupunktur var mer effektivt än excentrisk träning. Signifikansnivå p≤0.05. VISA-A = Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles, AT =
akillestendinopati, mån = månad, MCVC = 435 mg mucopolysaccharides, 75 mg kollagen typ I och 60 mg C-vitamin, RT = reaktiv tendinopati, DT = degenerativ tendinopati, v = vecka, HSR = heavy slow resistance training = tung långsam styrketräning, = spridning, (SD) = standardavvikelse, (range) = räckvidd,
* studien presenterar inte VISA-A i exakta siffror, utan endast i ett linjediagram. Siffrorna i resultatet är således en uppskattning utifrån diagrammet.
Diskussion
Resultatsammanfattning
De granskade studierna fick 6-8 poäng på PEDro-skalan, vilket klassas som medelgod till hög kvalitet.
Excentrisk träning fick en lägre förändring i poäng på VISA-A än hälinlägg (39) och
akupunktur (43) vid 8-16 veckor. En studie visade att stötvåg fick en större förändring i poäng på VISA-A än excentrisk träning (41) medan en annan visade att de två grupperna fick
När excentrisk träning jämfördes med passiv stretch (37) eller tung långsam styrketräning (38) fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna. Det fanns en kliniskt relevant skillnad över tid inom samtliga grupper vid 8-16 veckor (37–42) förutom gruppen som utförde excentrisk träning i studien av Zhang et al. (43), där de jämförde med
akupunktur. Excentrisk träning fick inte en större förändring i poäng på VISA-A än någon annan konservativ behandling vid 8-16 veckor, vilket gör det svårt att avgöra om skillnaden beror på interventionen eller den naturliga läkningen över tid eller deltagande i en studie. Den sammanlagda evidensen för detta är måttligt hög (+++).
Vid 52 veckor fanns en klinisk relevant skillnad inom grupperna för excentrisk träning, proloterapiinjektioner (42) och tung långsam styrketräning (38), men ingen klinisk relevant eller statistisk signifikant skillnad fanns mellan grupperna. Vid 52 veckor fick excentrisk träning inte en större förändring i poäng på VISA-A än någon annan behandling, vilket gör det svårt att avgöra om skillnaden beror på interventionen eller den naturliga läkningen över tid eller deltagande i en studie. Evidensen bedömdes till mycket låg (+).
Resultatdiskussion
I denna studie fick de granskade studierna medelgod till hög kvalitet enligt PEDro (6-8 poäng). En systematisk litteraturöversikt av Frizziero et al. (44) sammanställde studier om excentrisk träning vid olika typer av tendinopatier och granskade då också kvaliteten i de inkluderade studierna med PEDro. Vid akillestendinopati fann de att medelvärdet enligt PEDro blev 6/10 poäng, vilket är en liknande nivå som studierna i denna litteraturöversikt. En annan systematisk litteraturöversikt av Sussmilch-Leitch et al. (45) undersökte olika
fysioterapeutiska behandlingsmetoder vid akillestendinopati. De adderade tre kriterier till PEDro-skalan, och de inkluderade studierna fick då mellan 2-12 poäng, av maximalt 14. Som tidigare nämnts är det svårt att ha blindade objekt och terapeuter vid fysioterapeutiska
interventioner. Detta är något som även påtalas i litteraturöversikten av Sussmilch-Leitch et al. (45) där dessa kriterier är de som uppfylldes lägst antal gånger vid granskningen med PEDro.
Granskningen av de inkluderade studierna visade att excentrisk träning kan ha en effekt på smärta och funktion vid akillestendinopati efter 8-16 veckor men att det finns andra
dock inte att säkerställa att förbättringen i poäng på VISA-A inom grupperna beror på interventionen och inte den naturliga läkningen över tid eller deltagandet i en studie. Då medianvärdet för duration av smärta innan interventionerna var 18,5 månader är det inte troligt att en spontan läkning plötsligt skett. Det fanns en statistisk signifikant skillnad där excentrisk träning hade en bättre effekt på smärta och funktion mätt med VISA-A än gruppen vänta-och-se (40) vilket kan styrka att det faktiskt blev en förbättring av den excentriska träningen även i övriga studier.
En förbättring av smärta och funktion av olika behandlingar vid akillestendinopati har hittats i en systematisk litteraturöversikt av Sussmilch-Leitch et al. (45). Resultatet stämmer också överens med resultatet i en systematisk litteraturöversikt av Vander Doelen et al. (46) om patellarsenetendinopati där de fann att flera olika behandlingsmetoder, excentrisk träning inkluderat, hade en god effekt på smärta och funktion. En randomiserad kontrollerad studie av Jonsson et al. (47) fann däremot att excentrisk träning men inte koncentrisk träning hade en effekt på patellarsenetendinopati.
En anledning till att excentrisk träning inte hade en bättre effekt än andra behandlingsmetoder kan vara att många studier använde sig av Alfredson-protokollet vilket innebär en stor mängd repetitioner per dag (21). Stevens och Tan (48) fann att Alfredson-protokollet hade samma effekt som att patienten fick utföra så många repetitioner som de tolererade, vilket i
genomsnitt var 112 repetitioner per dag. Denna dos är också relativt hög men en sådan behandling kan eventuellt leda till en högre följsamhet för vissa individer och på så vis ge ett bättre resultat, än om patienten rekommenderas att göra 180 repetitioner per dag.
Studien av Balius et al. (37) visade att både excentrisk träning och passiv stretch hade en effekt över tid, men att ingen statistisk signifikant skillnad fanns mellan grupperna. Det fanns dock en klinisk relevant skillnad där excentrisk träning fungerade bättre än passiv stretch vid reaktiv tendinopati, men inte vid degenerativ tendinopati. De diskuterar i sin studie om effekten av passiv stretch kan bero på att en isometrisk komponent finns med i utförandet, vilket i senare studier har visat sig ha en effekt på smärta vid tendinopatier (49). Studien av Balius et al. (37) gjordes på patienter med proximal akillestendinopati, men vid distal
Ett liknande fenomen kan hittas i studierna av Rompe et al. (40,41) där de i den ena av studierna (41) fann att excentrisk träning gav en lägre förändring i poäng på VISA-A än stötvågsbehandling, men i den andra (40) att ingen statistisk signifikant skillnad fanns mellan grupperna. Denna skillnad kan eventuellt förklaras av att den förstnämnda studien handlade om distal akillestendinopati (41), och den andra om proximal akillestendinopati (40).
Excentrisk träning vid distal akillestendinopati har tidigare visat sig ha en lägre effekt än vid proximal akillestendinopati (51). Precis som vid passiv stretch kan det bero på den
kompressionskomponent som uppstår vid full dorsalflexion, till exempel om patienten
genomför tåhävningar på ett trappsteg, vilket var fallet i studien av Rompe et al. (41). Det kan därför vara viktigt att skilja mellan distal och proximal akillestendinopati vid behandling med såväl träning som passiv stretch. Sussmilch-Leitch et al. (45) har gjort en metaanalys av samma artiklar som i denna studie om stötvåg och excentrisk träning vid proximal respektive distal akillestendinopati (40,41). Efter sammanräkningen fann de liknande resultat om att det inte finns någon skillnad i effekten mellan stötvåg och excentrisk träning efter 16 veckor.
Beyer et al. (38) fann ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna excentrisk träning och tung långsam styrketräning vid 12 veckor, men båda grupperna fick en klinisk relevant förbättring över tid (38). Återigen går det inte att säkerställa att skillnaden inom grupperna beror på interventionen, och inte den naturliga läkningen över tid eller deltagande i en studie. Ett liknande resultat finns i en studie som jämförde kortikosteroidinjektioner, excentrisk träning och tung långsam styrketräning vid patellarsenetendinopati (52). Även där framkom att samtliga grupper fick en klinisk relevant skillnad över tid, men ingen skillnad fanns mellan grupperna. Efter 52 veckor fanns en klinisk relevant skillnad inom båda grupperna men inte mellan grupperna i studien av Beyer et al. (38). Även denna skillnad inom grupperna skulle kunna bero på naturlig läkning över tid eller deltagandet i en studie. I studien om
patellarsenetendinopati fann de att tung långsam styrketräning och excentrisk träning hade en klinisk relevant skillnad inom grupperna men inte mellan grupperna efter 6 månader, mätt med Victorian Institute of Sports Assessment Scale for Patellar Tendinopathy (VISA-P) (52).
visat på god effekt vid lateral armbågstendinopati med minskad smärta och ökad styrka, och behandlingsformen visar på en potential som bör undersökas i framtida studier.
Den tidigare evidensen för excentrisk träning var begränsad och motstridig (7,8). Med nyare studier inkluderade bedömdes evidensen för excentrisk träning vid akillestendinopati vid 8-16 veckor som måttligt hög (+++) då samstämmighet saknades i resultatet i denna studie. Detta stämmer överens med en granskning gjord av Wilson et al. (54) där de jämförde effekten av olika typer av träning, ortoser eller skenor på smärta, funktion och livskvalitet. Den
sammanlagda evidensen för flera former av träning vid akillestendinopati var där måttligt hög (+++), med ett avdrag för bristande samstämmighet (54).
Vid 52 veckor bedömdes evidensen som mycket låg (+) i denna studie, på grund av bristande samstämmighet, precision och överförbarhet i studierna. Även Vlist et al. (55) fick liknande resultat där evidensen var för låg för att kunna dra någon slutsats om vilken behandling som hade bäst effekt både på 52 veckor.
Metoddiskussion
Datainsamling
Studiens PICO motsvarade syftet och frågeställningarna bra, och inklusionskriterierna var en förutsättning för att kunna läsa artiklarna och eventuellt inkludera dem i studien: att det var RCTs, att artiklarna var skrivna på svenska eller engelska och fanns tillgängliga i fulltext. Det kan ses som en svaghet att både PICO och inklusionskriterierna var breda, då detta gjorde att kontrollgruppen blev relativt bred och skiljde sig åt mellan de olika studierna. Detta gör att det blir svårt att dra några sammanfattande slutsatser gällande excentrisk träning i relation till annan behandling.
De sökord som användes valdes ut av författarna i samråd med handledaren. Sökorden
Det stora antalet sökord med många synonymer kan ses som en styrka då det kan hjälpa till att fånga upp fler artiklar än att bara använda några få sökord.
En litteratursökning genomfördes i databasen Pubmed. Då sökningen endast genomfördes i en databas så blev det en begränsning av antalet artiklar som identifierades vilket kan ses som en svaghet med denna studie. Att sökningen endast genomfördes i en databas berodde på att tillräckligt många studier identifierades efter sökningen. Det är dock möjligt att en sökning i fler databaser hade gett ett större urval av studier och därmed givit ett annat resultat.
Under början av 2021 publicerades en systematisk litteraturöversikt om effekten av olika behandlingsalternativ vid akillestendinopati (55). Vid den tidpunkten var detta arbete redan påbörjat. En granskning av referenslistan i den systematiska översikten gjordes men ingen ytterligare studie som hade kunnat inkluderas i detta arbete fanns med.
Databearbetning
Vid kvalitetsgranskningen enligt PEDro granskades först en artikel enskilt av författarna, för att sedan diskuteras och säkerställa en likvärdig bedömning. Därefter granskades resterande artiklar av författarna enskilt, innan de diskuterades igen. Detta kan ses som en styrka då granskningen blev mer objektiv än om de gjorts tillsammans eller av endast en av författarna. I denna studie valdes att använda åtta poäng som maxpoäng, vilket rekommenderas för fysioterapi då det är ovanligt att patienten eller fysioterapeuten är blindade i en
fysioterapeutisk studie (36). Dock gör detta att de inkluderade studierna klassas som en högre kvalitet (6-8 poäng av 8) än om den egentliga totalpoängen använts (6-8 poäng av 10). Flera studier (37–39,43) fick avdrag för att bedömaren inte var blindad, men det kan diskuteras hur stor betydelse blindning av bedömaren har vid enkäter, eftersom bedömaren endast fanns med i rummet och inte utförde någon undersökning. Det är möjligt att bedömaren ändå kan ha påverkat svaren i enkäten till exempel i de fall där patienten haft frågor om formuläret.
Vid evidensgraderingen enligt GRADE så gjordes bedömningen först enskilt av författarna och diskuterades sedan tillsammans för att komma fram till en slutgiltig bedömning. Detta gjordes för att öka objektiviteten av granskningen och anses som en styrka i
Studien av Zhang et al. (43) hade som syfte att utvärdera effekten av akupunktur vid
akillestendinopati, och hade excentrisk träning som kontrollgrupp. I den publicerade studien beskrivs upplägget av interventionerna sparsamt, vilket kan ses som en svaghet då deras resultat skiljer sig en del från övriga inkluderade studiers. Alla studier (37–42) utom den av Zhang et al. (43) visade på en klinisk relevant skillnad på VISA-A efter behandling med excentrisk träning. Då interventionens upplägg inte beskrevs detaljerat i studien av Zhang et al. (43) så är det möjligt att upplägget skiljer sig mot det i övriga studier vilket kan vara en förklaring till varför resultatet skiljer sig åt.
Det finns inget tydligt värde för vad som är en klinisk relevant skillnad för VISA-A och det rapporteras olika siffror i olika studier (24,25). Värdet i de inkluderade studierna har varierat mellan 10-20 poäng, varför gränsen i denna studie sattes till 10 poäng. Bristen på konsensus kring vad som är kliniskt relevant för VISA-A och att olika gränsvärden används i olika studier kan göra det svårt att bedöma vad som räknas som en signifikant förändring mellan olika studier och vilken faktiskt skillnad det blivit av en intervention.
Tre av de inkluderade studierna (37,40,42) hade tre interventionsgrupper. I denna studie inkluderades och analyserades dock endast resultatet av de grupper som ansågs relevanta för att uppfylla den här studiens syfte och frågeställningar. Detta kan ses som en svaghet då all data från de inkluderade studiernas resultat inte räknats in. Författarna har medvetet
inkluderat de grupper som motsvarar denna studies syfte och inte gjort några egna beräkningar på resultaten från studierna, vilket innebär att risken för att resultatet ska ha påverkats av urvalet av grupper minskar. En av de icke inkluderade grupperna i studien av Yelland et al. (42) hade lägre värden vid baslinjen än de två grupperna som inkluderades i denna studie, vilket gav poängavdrag enligt PEDro. Om ett sådant poängavdrag är korrekt kan diskuteras eftersom gruppen inte inkluderades i denna studie. Granskningen enligt PEDro gjordes dock objektivt på hela studien och dess kvalitet, vilket innebar ett poängavdrag.
Etisk diskussion
Eftersom denna studie är en litteraturstudie kom ingen deltagare till skada under studiens genomförande. Det är fortfarande möjligt att deltagarna i de inkluderade studierna påverkats negativt av sitt deltagande, men det har i samtliga studier varit helt frivilligt och de har kunnat avbryta när de ville. Alla inkluderade studier utom en (40) jämförde två eller flera
interventioner med varandra, vilket betydde att deltagarna aldrig fick en behandling som inte troddes ha effekt. I studien av Rompe (40) var en grupp tilldelad vänta och se som
intervention, vilket kan ses som ett etiskt dilemma om författarna trodde att det inte skulle läka skadan. Men samtliga studier har blivit etiskt godkända innan sitt genomförande vilket minskar risken för att deltagarna påverkades negativt.
Klinisk relevans
Studiens resultat visar att excentrisk träning kan ha en effekt på smärta och funktion, men inte bättre effekt än hälinlägg, stötvåg eller akupunktur. Denna förbättring i poängen på VISA-A inom grupperna med excentrisk träning skulle dock kunna bero på naturlig läkning över tid eller deltagandet i en studie. Det blir därför viktigt att som behandlare inte låsa sig vid en specifik behandlingsmetod utan kombinera den vetenskapliga evidensen med sin kliniska erfarenhet och patientens önskemål, behov, resurser och tankar om vad hen tror fungerar.
Studiens population var personer mellan 18-70 år med akillestendinopati. Den breda populationen i de inkluderade studierna gör att det inte går att dra någon slutsats om en specifik grupp, tex män eller kvinnor, elitidrottare eller en viss ålderskategori.
Vidare forskning
Alfredson-protokollet har en stor mängd repetitioner vilket kan påverka följsamheten till behandlingen jämfört med annan träningsbehandling, som till exempel tung långsam styrketräning. Detta, samt patientnöjdheten med de olika behandlingarna, vore intressanta områden för vidare forskning. Ett annat område för vidare forskning vore att undersöka effekten hos mer specifika populationer som ålderskategorier och aktivitetsnivåer.
Konklusion
Excentrisk träning kan ha en effekt på smärta och funktion mätt med VISA-A vid
Referenser
1. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles Tendon Disorders in Athletes. Am J Sports Med. 01 mars 2002;30(2):287–305.
2. Cassel M, Risch L, Intziegianni K, Mueller J, Stoll J, Brecht P, m.fl. Incidence of Achilles and Patellar Tendinopathy in Adolescent Elite Athletes. Int J Sports Med. september 2018;39(09):726–32.
3. Lagas IF, Fokkema T, Verhaar JAN, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M, de Vos R-J. Incidence of Achilles tendinopathy and associated risk factors in recreational runners: A large prospective cohort study. Journal of Science and Medicine in Sport. 01 maj 2020;23(5):448–52.
4. Middelkoop MV, Kolkman J, Ochten JV, Bierma‐Zeinstra SMA, Koes B. Prevalence and incidence of lower extremity injuries in male marathon runners. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2008;18(2):140–4.
5. Lopes AD, Hespanhol LC, Yeung SS, Costa LOP. What are the Main Running-Related Musculoskeletal Injuries? Sports Med. 01 oktober 2012;42(10):891–905.
6. Jonge S de, Berg C van den, Vos RJ de, Heide HJL van der, Weir A, Verhaar J a. N, m.fl. Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med. 01 oktober 2011;45(13):1026–8.
7. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. april 2013;43(4):267–86.
8. Wiegerinck JI, Kerkhoffs GM, van Sterkenburg MN, Sierevelt IN, van Dijk CN.
Treatment for insertional Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. juni 2013;21(6):1345–55.
9. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports
Medicine. 01 juni 2009;43(6):409–16.
10. Scott A, Squier K, Alfredson H, Bahr R, Cook JL, Coombes B, m.fl. ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical Terminology. Br J Sports Med. 01 mars 2020;54(5):260–2.
11. Ahmad Z, Parkar A, Shepherd J, Rushton N. Revolving doors of tendinopathy: definition, pathogenesis and treatment. Postgraduate Medical Journal. 01 februari 2020;96(1132):94–101.
12. Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med. 01 oktober 2016;50(19):1187–91.
13. O’Neill S, Watson PJ, Barry S. A DELPHI STUDY OF RISK FACTORS FOR
14. Longo UG, Ronga M, Maffulli N. Achilles Tendinopathy. Sports Medicine and Arthroscopy Review. mars 2018;26(1):16–30.
15. Maffulli N, Longo UG, Kadakia A, Spiezia F. Achilles tendinopathy. Foot and Ankle Surgery. 01 april 2020;26(3):240–9.
16. Klässbo M. Funktionshinder i höftleden. I: Holmström E, Moritz U, redaktörer. Rörelseorganens funktionsstörningar: Klinik och sjukgymnastik. 3:6. Lund: Studentlitteratur AB; 2007. s. 252–96.
17. Gibbon WW, Cooper JR, Radcliffe GS. Sonographic incidence of tendon microtears in athletes with chronic Achilles tendinosis. Br J Sports Med. april 1999;33(2):129–30. 18. Rompe JD, Furia JP, Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy – current options
for treatment. Disability and Rehabilitation. 01 januari 2008;30(20–22):1666–76. 19. Komi PV. Stretch-shortening cycle: a powerful model to study normal and fatigued
muscle. Journal of Biomechanics. 01 oktober 2000;33(10):1197–206.
20. Augustsson J, Ryman Augustsson S, Thomeé R, Karlsson J. Styrketräning - för idrott, motion och rehabilitering. 2019.
21. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training For the Treatment of Chronic Achilles Tendinosis. Am J Sports Med. 01 maj 1998;26(3):360–6.
22. Habets B, Cingel REH van, Backx FJG, Huisstede BMA. Alfredson versus Silbernagel exercise therapy in chronic midportion Achilles tendinopathy: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. december 2017;18(1):1–9. 23. Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, m.fl. The VISA-A
questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. 01 oktober 2001;35(5):335–41.
24. Iversen JV, Bartels EM, Langberg H. THE VICTORIAN INSTITUTE OF SPORTS ASSESSMENT – ACHILLES QUESTIONNAIRE (VISA-A) – A RELIABLE TOOL FOR MEASURING ACHILLES TENDINOPATHY. Int J Sports Phys Ther. februari 2012;7(1):76–84.
25. Murphy M, Rio E, Debenham J, Docking S, Travers M, Gibson W. EVALUATING THE PROGRESS OF MID-PORTION ACHILLES TENDINOPATHY DURING REHABILITATION: A REVIEW OF OUTCOME MEASURES FOR SELF-
REPORTED PAIN AND FUNCTION. Int J Sports Phys Ther. april 2018;13(2):283–92. 26. Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, Jansson J, Magnusson SP, Aagaard P, m.fl.
Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2007;17(1):61–6.
28. Kingma JJ, Knikker R de, Wittink HM, Takken T. Eccentric overload training in patients with chronic Achilles tendinopathy: a systematic review. British Journal of Sports
Medicine. 01 juni 2007;41(6):e3–e3.
29. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur; 2016.
30. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020 [citerad 15 januari 2021]. Tillgänglig vid: http://www.sbu.se/met
31. National Center for Biotechnology Information. About PubMed [Internet]. PubMed. [citerad 14 januari 2021]. Tillgänglig vid:
https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.its.uu.se/about/
32. Fysioterapeutprogrammet UU. Förenklad GRADE - GRADEstud [Internet]. Uppsala Universitet; 2021 [citerad 05 februari 2021]. Tillgänglig vid:
https://studentportalen.uu.se/portal/authsec/portal/uusp/student/filearea/filearea-window?mode=view&webwork.portlet.portletNamespace=%2Ffilearea%2Fview&webw ork.portlet.action=%2Ffilearea%2Fview%2Fopen&action=d&entityId=197460&toolAtt achmentId=707627&windowstate=normal&nodeId=2960861&webwork.portlet.mode=v iew
33. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. augusti 2003;83(8):713–21.
34. de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Australian Journal of Physiotherapy.
2009;55(2):129–33.
35. PEDro scale [Internet]. PEDro. [citerad 15 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://staging-pedro.neura.edu.au/english/resources/pedro-scale/
36. Hillman M, Olsén MF, Johansson H, Sandström L, Westerdahl E. [RIKTLINJER FÖR ANDNINGSVÅRDANDE BEHANDLING INOM FYSIOTERAPI FÖR PATIENTER SOM GENOMGÅR BUK- OCH THORAXKIRURGI] [Internet]. fysioterapeuterna.se; 2018 [citerad 15 mars 2021]. Tillgänglig vid:
https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/kliniska-riktlinjer/dokument/riktlinjer-resp-vid-kir-uppdatering-1812-2019.pdf
37. Balius R, Álvarez G, Baró F, Jiménez F, Pedret C, Costa E, m.fl. A 3-Arm Randomized Trial for Achilles Tendinopathy: Eccentric Training, Eccentric Training Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides, or Passive Stretching Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides. Curr Ther Res Clin Exp. 2016;78:1–7. 38. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP.
Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 01 juli 2015;43(7):1704–11.
Efficacy of heel lifts versus calf muscle eccentric exercise for mid-portion Achilles tendinopathy (HEALTHY): a randomised trial. Br J Sports Med. 28 september 2020; 40. Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N. Eccentric loading, shock-wave treatment, or a
wait-and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. mars 2007;35(3):374–83.
41. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. januari 2008;90(1):52–61.
42. Yelland MJ, Sweeting KR, Lyftogt JA, Ng SK, Scuffham PA, Evans KA. Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med. 2010;45(5):421–8.
43. Zhang B, Zhong L, Xu S, Jiang H, Shen J. Acupuncture for chronic Achilles tendnopathy: a randomized controlled study. Chin J Integr Med. december 2013;19(12):900–4.
44. Frizziero A, Trainito S, Oliva F, Nicoli Aldini N, Masiero S, Maffulli N. The role of eccentric exercise in sport injuries rehabilitation. British Medical Bulletin. 01 juni 2014;110(1):47–75.
45. Sussmilch-Leitch SP, Collins NJ, Bialocerkowski AE, Warden SJ, Crossley KM. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 02 juli 2012;5:15.
46. Vander Doelen T, Jelley W. Non-surgical treatment of patellar tendinopathy: A systematic review of randomized controlled trials. Journal of Science and Medicine in Sport. 01 februari 2020;23(2):118–24.
47. Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomised study. British Journal of Sports Medicine. 01 november 2005;39(11):847–50.
48. Stevens M, Tan C-W. Effectiveness of the Alfredson Protocol Compared With a Lower Repetition-Volume Protocol for Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 21 november 2013;44(2):59–67.
49. Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ, m.fl. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 01 oktober 2015;49(19):1277–83.
50. Cook JL, Purdam C. Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med. 01 mars 2012;46(3):163–8.
51. Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 01 september 2003;11(5):327–33.
training in patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2009;19(6):790–802.
53. Scarpone M, Rabago DP, Zgierska A, Arbogast G, Snell E. The Efficacy of Prolotherapy for Lateral Epicondylosis: A Pilot Study. Clinical Journal of Sport Medicine. maj
2008;18(3):248–54.
54. Wilson F, Walshe M, O’Dwyer T, Bennett K, Mockler D, Bleakley C. Exercise, orthoses and splinting for treating Achilles tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 01 december 2018;52(24):1564–74.
