Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar 391 82 Kalmar Kurs: Omvårdnad-uppsats 15 hp
Sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter
med ätstörningar - en litteraturstudie
Ann-Sofie Hultgren
Handledare: Kent Stening Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum
……….. Examinator: Ulla Peterson
Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar 391 82 Kalmar Kurs: Omvårdnad-uppsats 15 hp
Sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter med ätstörningar
Ann-Sofie HultgrenSammanfattning
Bakgrund: Sjuksköterskor möter ätstörningspatienter i olika vårdkontext och förutses kunna ge god omvårdnad och lindra lidande utifrån ett livsvärldsperspektiv. Ätstörningspatienter kämpar för att behålla kontrollen över vikt och näringsintag. Rädslan att förlora kontrollen leder till svårigheter i mötet med vårdpersonalen.
Syfte: Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda personer med ätstörningsdiagnos.
Metod: En systematisk litteraturstudie genomfördes, och sju artiklar användes i resultatet.
Resultat: Sjuksköterskor som i vården möter ätstörningspatienter beskriver ett
känsloturbulent möte, präglat av ilska, uppgivenhet och kamp men även av empati och moderlighet. Upplevelsen sjuksköterskorna har är att kunskap och god självkännedom underlättar mötet och förutsättningarna att skapa och vidmakthålla en terapeutisk relation till ätstörningspatienten. En relation som sjuksköterskorna anser är nödvändig för att patienten ska känna sig trygg, våga släppa på kontrollen och för att sjuksköterskan ska kunna lindra lidandet. Denna kunskap är viktig att ha med sig i mötet med ätstörningspatienten samt i sjuksköterskeutbildningar.
Slutsats: För att en professionell omvårdnad ska utföras runt ätstörningspatienter krävs det att sjuksköterskan har goda teoretiska kunskaper om problematiken, god självkännedom samt förmåga att vara i en relation till patienten. Vidare forskning om upplevelsen av att vårda ätstörningspatienter i olika kontext är att föreslås för att ge en utökad förståelse för sjuksköterskors arbetssituation, kunskapsbehov men även för vidareutveckling av svensk ätstörningsvård.
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 1
1:1 Inledning ... 1
1:2 Ätstörningar... 1
1:3 Faktorer som kan påverka att sjukdomen uppkommer ... 2
1:4 Symtom och diagnos ... 3
1:4:1 Fysiska symtom... 3 1:4:2 Psykiska symptom... 4 1:4:3 Diagnos ... 4 1:5 Behandling ... 5 1:6 Livsvärldsperspektiv ... 6 1:7 Lidandeperspektiv. ... 7 1:8 Problemformulering ... 7 2. Syfte ... 8 3. Metod ... 8 3:1 Inklusionskriterier ... 8 3:2 Exklusionskriterier ... 8
3:3 Litteratursökning och urval ... 9
3:4 Utfall av sökningar... 9 3:5 Kvalitetsbedömning ... 11 3:6 Dataanalys ... 11 4. Etiska aspekter... 11 5. Resultat... 12 5:1 Relation ... 12
5:1:1 Möjliggörandet av en terapeutisk relation... 12
5:1:2 Hinder för en terapeutisk relation... 13
5:2 Känslomässig turbulens ... 13 5:3 Kontroll ... 14 6. Diskussion ... 15 6:1 Resultatdiskussion... 15 6:2 Metoddiskussion ... 18 7. Slutsats ... 19 Referenser... 21 Bilaga 1. Artikelmatris
1. Bakgrund
1:1 Inledning
”Ingen ide att fråga. Dom är programmerade hela bunten. Men snälla. Snälla och dumma som korna i hagen. Men korna ger mig aldrig dåligt samvete, det är enda skillnaden.”
Citatet ovan är hämtat ur självbiografin ”Evelyn spöke ”(Hede, 1987). Boken ger en subjektiv bild av författarens livsvärld då hon under några år led av anorexia nervosa. I boken delar Hede bland annat med sig av möten med vårdpersonalen på den slutenvårdsavdelning där hon vårdas akut för sin svält. Sjuksköterskorna hon möter på avdelningen jämställer hon med kor! Hon uppfattar dem vara snälla som kor men programmerade att säga och göra vissa
omvårdnadsåtgärder utan reflektion, utan livsvärldsperspektiv.
1:2 Ätstörningar
I samlingsnamnet ätstörningar ingår diagnoserna anorexia nervosa och bulimia nervosa tillsammans med angränsande tillstånd (DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994). Flertalet drabbade är yngre kvinnor, mindre än 5 % är män. Man räknar med att ca 1,5–2,0 % av tonårsflickor och unga kvinnor i Sverige vid en given tidpunkt lider av anorexia nervosa eller bulimia nervosa. Hur många som vid samma tidpunkt kan beräknas lida av andra ätstörningar som UNS (Utan Närmare Specifikation) eller HETS (Hetsätningsstörning) är oklart, men brukar uppskattas till minst det tredubbla i antalet. För Sveriges befolkning skulle det i grova tal innebära att minst 75 000 unga kvinnor och tonårsflickor (13-30 år) lider av ätstörning i någon form. Mörkertalet kan vara stort då uppskattningen är att långt ifrån alla i patientgruppen söker sjukvårdande hjälp (Björk & Lago, 2008). Wentz (2001) uppskattar att ca 25 % av personer med anorexia nervosa aldrig söker vård. Medelåldern för insjuknande i anorexia nervosa är 15 år, för bulimia nervosa något högre. Cirka 1/3 av patienterna med bulimia nervosa har även en anamnes med anorexia nervosa (Björk & Lago, 2008).
Begreppet anorexia nervosa översätts från grekiskan med nervös aptitlöshet och begreppet bulimia med oxhunger. Utmärkande för båda är ett stört förhållande till näringsintag och en
störd kroppsuppfattning. Diagnosen anorexia nervosa finns beskriven i litteraturen sedan medeltiden som en form av hysteri. Svälten förknippades med en högre andlighet, inte som en sjukdom, och omgivningen intog en religiös hållning till symtomen. Bulimia benämns även bulimia nervosa för att även poängtera den nervösa delen av diagnosen. Det bulimiska beteendet finns även det beskrivet i äldre litteratur, då som en komponent i anorexia nervosa-begreppet (Gillberg & Hellgren, 2000). Det heliga nervosa-begreppet fasta kontra dödsynden frossa har människor varit tvungna att förhålla sig till under historiens gång, kopplat till makt och inflytande från kyrkan över folket. Dagens samhälle, och framförallt massmedia, står för konstruerandet av moderna dogmer i form av rekommendationer och tabeller om vikt, energiintag och val av livsmedelsgrupper. Fokus ligger på individen.
Allt eftersom åren gått, har olika hypoteser om bakomliggande orsaker varit rådande. Vid början av 1900-talet publicerades forskning som visade på ett patologiskt samband mellan hypofysen och utvecklandet av anorexia nervosa. Följden blev att anorexia nervosa betraktades som ett somatiskt sjukdomstillstånd, vilket genererade olika medicinska
behandlingsstrategier och där det psykologiska perspektivet fick träda tillbaka. Resultatet av forskningen runt sambandet hypofys och anorexia nervosa, förkastades dock. Åren gick och ett psykodynamiskt synsätt runt problematiken fick genomslag vilket medförde en utökad förståelse för problemen, och behandlingsmetoder för vården av personer med ätstörningar började utformas därefter (Råstam & Gillberg, 1995).
1:3 Faktorer som kan påverka att sjukdomen uppkommer
Senare års forskning visar att orsakerna för uppkomsten av anorexia nervosa och bulimia nervosa är multifaktoriella och komplexa; en samverkan mellan sociala, biologiska och psykologiska faktorer. Exempel på sociokulturella faktorer är djupt rotade värderingar i samhället om ett smalhetsideal. Framförallt i rika västländer förstärks den idealbilden och underhålls genom media, som utövar stor påverkan på bland annat osäkra tonårstjejer. Ett annat perspektiv är olika gruppfaktorer, att det exempelvis inom vissa idrotter är en fördel att vara smal, vilket medför en ökad risk för bantning som i sin tur kan bli inkörsporten till utvecklandet av anorexia nervosa. Familjefaktorer med missbruk, sexuella övergrepp, förekomst av psykisk ohälsa men även rent genetiska faktorer har pekat på en koppling med insjuknande i ätstörningar (Gillberg & Hellgren, 2000).
Långt före det att ätbeteende blivit avvikande är personlighetsdrag som perfektionism och en extremt hög ambitionsnivå, uttalade för patientgruppen. Samtidigt som forskningen visar på
att det är vanligt att kvinnorna med anorexia nervosa, lider av alexitymi, en svårighet att förklara och identifiera känslor och signaler från den egna kroppen. Utifrån
stressårbarhetsmodellen är stresstoleransen hos dessa kvinnor ofta låg. Modellen grundar sig på observationen att människor är olika känsliga för påfrestningar av fysiskt eller psykiskt slag. Sårbarheten kan ha olika bakgrund exempelvis genetiska faktorer och hjärnskador (Råstam & Gillberg, 1995). I den så kallade Göteborgsstudien definieras
utvecklingsrelaterade beteendestörningar exempelvis ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), som en orsaksfaktor för utvecklandet av ätstörningar (Råstam, Gillberg & Wentz, 2003).
1:4 Symtom och diagnos
Symtomen är till viss del lika för anorexia nervosa och bulimia nervosa, båda grupperna har ett stört beteende runt näringsintag, kroppsuppfattning, kan lida av hypotermi samt vara fysiskt överaktiva. Skillnader i symtombilden är födointaget, där anorektikern har ett minimalt näringsintag till skillnad från bulimikern, som under begränsad tid intar onormalt stora
mängder föda för att sedan kräkas upp den. En fysisk skillnad är att när anorektikern synliggör svälttillståndet genom undervikt så är bulimikern oftast normalviktig (Bergh, Brodin, Lindberg & Södersten, 2002).
1:4:1 Fysiska symtom
Menstruationen uteblir tidigt i sjukdomsförloppet vid anorexia nervosa, relaterat till en i sjukdomen tidigt uppkommen störd balans mellan hypofys och hypotalamus, med åtföljande störning bland annat av insöndringen av kvinnliga könshormoner. Viktnedgången är stor vid anorexia nervosa och ämnesomsättningen sjunker snabbt vid minskat näringsintag, medan vikten vid bulimia nervosa oftast är normal eller något över. Sjunker gör kroppstemperaturen både hos anorektikern och bulimikern och flickorna blir frusna. Hjärtat slår långsammare, huden blir torr med ökad behåring, lanugobehåring, och tarmens rörlighet minskar vilket ofta leder till förstoppning vid anorexia nervosa. Specifika fynd vid bulimia nervosa är frätskador på tänder och munslemhinnor efter framkallade kräkningar. Kräkningarna ger även svullnad runt ögonen och röda knogar. Missbruk av olika laxantia och bulkmedel ger en nedsatt tarmfunktion. Fysiska symtom förvärras och kompliceras allt eftersom svält och/eller kräkningar fortgår. Bland annat kan elektrolytrubbningar och hjärtarytmier uppstå hos både anorektiker och bulimiker (Gillberg & Hellgren, 2000).
1:4:2 Psykiska symptom
Personer som lider av ätstörningar uppvisar fixeringar och tvångssymtom i relationen till maten och den egna kroppen. Kontrollbehovet av näringsintag, fysisk aktivitet och rädsla för hetsätning medför att patientgruppen ofta väljer bort att umgås med vänner och avstår från aktiviteter. Resultatet blir social isolering. Depressionssymtom förekommer hos nästan alla som drabbas av anorexia nervosa och bulimia nervosa. Dels som en direkt följd av
svälttillståndet men även relaterat till den ständigt höga ångestnivån och hos framförallt bulimikern, känslan av ständigt misslyckande vilket hetsätningsattackerna medför. Depression kan då vara effekten av isolering och känslan av utanförskap. Varken depressionen eller självföraktet bör ur ett suicidperspektiv osynliggöras (Gillberg & Hellgren, 2000). Risken för en patient med anorexia nervosa att dö en för tidig död är enligt en dansk studie nio gånger högre än för en frisk person i samma ålder och för patienter med bulimia nervosa; sju gånger högre, och vanligaste dödsorsakerna är självmord och svältrelaterade orsaker (Nielsen, 2002). Familj, vänner eller skolpersonal upptäcker att en person lider av anorexia nervosa då
viktnedgången blir märkbar, men då har oftast ett stört ätbeteende redan etablerats samtidigt som en ökad fysisk aktivitetsnivå och eventuella kräkningar. Konfliktnivån ökar i familjen och handlar oftast om mat, mat, mat. Omgivningen står maktlös och sjukdomstillståndet skrämmer, isoleringen blir ännu mer tydligare. Bulimia nervosa upptäcks inte så lätt av omgivningen då vikten oftast hålls normal under långa tider och andra fysiska symtom inte framkommer så tydligt som vid anorexia (Bergh et al., 2002; Gillberg & Hellgren, 2000).
1:4:3 Diagnos
Diagnoskriterierna enligt DSM-IV för anorexia nervosa:
1. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder
2. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att hon/han är underviktig.
3. Störd kroppsupplevelse då det gäller vikt och form. 4. Amenorré hos menstruerande kvinnor.
Diagnoskriterierna enligt DSM-IV för bulimia nervosa: 1. Återkommande perioder av hetsätning
2. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, till exempel självframkallande kräkningar, missbruk av laxermedel, diuretika eller överdriven motion
3. 1 och 2 förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader. 4. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.
5. Störningen förekommer inte enbart under perioder av anorexia nervosa (Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV,1994)
1:5 Behandling
Studier visar på en positiv effekt för tillfrisknandet, då familjens och individers befintliga styrkor lyfts fram, understöds och används i det kliniska arbetet med ätstörningspatienter (Feeley och Gottlieb, 2000). Största behandlingsarbetet av ätstörningar och deras familjer sker i öppenvård enligt olika behandlingstyper exempelvis dagverksamhet med arbetet fokuserat på måltidsträning, kroppskännedomsövningar, kognitiv terapi, familjeterapi (Eriksson & Carlsson, 2001). Behandling inriktad på träning i att äta och att känna igen mättnadskänslor med hjälp av datastöd har visat sig vara en mycket effektiv behandlingsmetod av ätstörningar (Bergh et al., 2002).
Trots en väl utbyggd öppenvård, blir det i vissa fall aktuellt med slutenvårdstillfällen.
Exempelvis kan undervikten, i kombination med eventuella kräkningar, medföra bland annat elektrolytrubbningar vilka kräver vårdinsatser inom somatisk slutenvård. Elektrolytrubbningar kan kräva slutenvårdstillfällen även för bulimikern (Eriksson & Carlsson, 2001).
Psykiatrisk slutenvård blir aktuell då hopplöshetskänslor, ångest och depressionssymtom bedöms för individen vara svårhanterade. Att utöva vård med hjälp av psykiatrisk tvångsvård kan bli tvunget att användas då anorektikern inte själv inser att svälttillståndet kan ha blivit livshotande och tvångsmatning via sond kan bli aktuellt, eller då risken för suicid bedöms som överhängande. Utan energi fungerar inte de kognitiva förmågorna tillfredsställande och
patienten upplevs initialt inte vara mottaglig för annan behandling exempelvis samtalsterapi, familjeterapi, förrän den akuta svälten hävts (Gillberg & Hellgren, 2000).
Behandlingsinriktningen blir förutom att häva den akuta svälten även att lindra ångest, skydda patienten från eventuella suicidhandlingar med hjälp av emotionellt stöd från
omvårdnadspersonal, ofta i kombination med psykofarmaka. Familjefokus innebär per automatik att familjen erbjuds stöd i form av familjesamtal (Gillberg & Hellgren, 2000). Att som sjuksköterska våga bygga på en relation i detta skede är troligtvis avgörande för den fortsatta vården och dess utformning för patient och dess sammanhang. Grundläggande komponenter för en bärande vårdrelation mellan sjuksköterska och familjer är tillit, samarbete
och delaktighet runt planeringen av vården (Halek, 1997). Vårdrelationen som ska skapas mellan sjuksköterska och anorektiker och familj måste baseras på förtroende, empati och acceptans för personerna och deras livsvärld (Kenny, 1991).
1:6 Livsvärldsperspektiv
Hede (1987) reflekterade i sin biografi över mötet med vården, då hon led av anorexia nervosa. Upplevelsen var att sjuksköterskorna inte var medvetna om det lidande och den ångest som utgjorde en stor del av författarinnans livsvärld. Mötet med vården blev ickebekräftande. Människor finns till i världen via sin livsvärld och gör så hela livet.
Livsvärldsteorin betonar människans upplevelser, erfarenheter och enligt Dahlberg (2003) är livsvärlden den levda världen, det sammanhang vi befinner oss i. Genom den lever vi vår vardag, älskar, hatar, tycker och tänker. I livsvärlden söker människan efter mening och innehåll. Vi kan aldrig komma ur den eller ifrån den så länge vi lever. Vid ett vårdande möte utifrån livsvärldsperspektivet är sjuksköterskan öppen och följsam för den livsvärld som är patientens och även anhörigas. Hon uppmärksammar deras vardagsvärld och dagliga tillvaro och får på så sätt möjlighet att ta del av deras berättelser om livet, om lidande och
välbefinnande. Det utökar möjligheterna för sjuksköterskan att förstå och stötta vid svåra situationer, för ätstörningspatienter är det exempelvis ofta vid matsituationer. I relation till familjen skapas förutsättningar för sjuksköterskan att identifiera vad familjen upplever i situationen med en anhörig sjuk i ätstörning, och vad att de kan behöva stöd och hjälp med.
Att få förtroendet att bli insläppt i någons livsvärld och bli en del av den, är vägen för sjuksköterskor att kunna möta, stötta och hjälpa patienten. Ur ett vårdvetenskapligt
livsvärldsperspektiv är sjuksköterskans ansvar, att vara öppna och följsamma för patientens livsvärld, en förutsättning för vårdandet och då blir det etiska kravet tydligt (Dahlberg, 2003).
Åsikter och förförståelse som människor har med sig i sitt bagage utgör grunden till olika fördomar. Fördomar behöver inte enbart vara negativa utan är summan av de föreställningar och förväntningar som alltid finns med i allt människor gör och kan sammantaget kallas för vår förståelsehorisont (Birkler, 2007). Förförståelse och föreställningar finns där, medvetna och omedvetna och kan vara både hindrande och underlättande vid mötet. De medvetna kan man i ett vårdande möte, arbeta med parallellt, men de omedvetna kräver en djupare insikt och bearbetning av sjuksköterskan. Halldórsdóttir (1996) resonerar runt vikten av att vårdare är medveten om egna skuggor och eget lidande för att kunna hjälpa andra att lindra deras
lidande. Mycket för att inte förväxla sitt egna upplevda lidande med patientens.
Livsvärldsperspektivets öppenhet och förtroende ställer kravet på sjuksköterskan dels att inte låta hennes förförståelse ta över vårdens utformning, men även att inte förväxla den
professionella relationen med en vänskapsrelation. Ansvaret vilar på sjuksköterskan för att vårdrelationer inte ska bli en livsförstörande relation, med vårdlidande som följd (Eriksson, 1994). Vårdlidande uppstår enligt Eriksson många gånger på grund av bristande kunskaper, oförmåga att reflektera samt ett omedvetet handlande. Överengagemang och överbeskydd från familj, omgivning men även från vårdpersonal, försämrar ofta prognos och återhämtning hos personer med psykisk ohälsa (Butzlaff och Hooley, 1998).
1:7 Lidandeperspektiv.
Det sjuksköterskor ställs inför vid det vårdande mötet med ätstörningspatienter och deras anhöriga är ett lidande. Ett lidande som har sin grund i ångest, tvångstankar och depression och där individerna i sammanhanget är i stort behov av stöd och hjälp (McMaster, Beale, Hillege och Nagy, 2004).
Lidandet utgör en del av patientens livsvärld (livslidande) och upplevelsen av vad det innebär att lida är subjektiv. Att uttrycka och förmedla lidandets innebörd till andra i omgivningen kan vara svårt, och att lyckas med detta i rollen som patient är ingen självklarhet. Det bygger på att känna förtroende för den som vårdar, och på att ha mod och styrka att våga skapa en relation.
Ett av sjuksköterskans grundläggande ansvar vid mötet med patient och anhöriga är att lindra lidande, och för att lyckas krävs kunskap, förförståelse och självinsikt. En analys av lidandet som begrepp ger en beskrivning av lidandet som en kamp mellan det onda och det goda och bara att leva är ett lidande i sig. Tre former av lidande kan identifieras i vården:
sjukdomslidande, vårdlidande samt livslidande Sjuksdomslidandet är det lidande som uppkommer på grund av sjukdom, vårdlidandet uppstår i vårdrelationer och är oftast ett resultat av dåligt bemötande, bekräftande och våld kan förekomma, både fysiskt och psykiskt. Livslidandet är det levda lidandet i det som är livet (Eriksson, 1994).
1:8 Problemformulering
Ätstörningspatienternas olika fysiska och psykiska symtom gör att de kan behöva både öppen och slutenvård, somatisk och psykiatrisk. I de olika vårdkontexterna möter sjuksköterskor en patientgrupp som lider av fysiska komplikationer som exempelvis cirkulationsrubbningar och
elektrolytrubbningar, men även av svår ångest och depression. Vårdbehovet är komplext och kräver många olika omvårdnadsåtgärder för att lindra det individuella lidandet. Om
sjuksköterskor skaffar sig en djupare förståelse och kunskap för de tre lidandeformerna så ökar möjligheten att känna igen, kunna identifiera och jobba för att lindra lidandet i
vårdarbetet. En sammanställning av aktuell forskning om sjuksköterskors upplevelse av att vårda ätstörningspatienter borde kunna resultera i en utveckling, dels av förståelsen för patientgruppen och deras lidande, men även bidra till att identifiera sjuksköterskors arbetssituation och behov av kompetens.
2. Syfte
Studiens syfte är att belysa sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter med ätstörningar.
3. Metod
Systematisk litteraturstudie utfördes för att skapa en sammanställning av tidigare genomförd forskning i ämnet och för att generera i fördjupade och utvecklade kunskaper inom området. På ett systematiskt sätt söktes och inkluderades vetenskapliga artiklar inom avgränsat område relaterat till litteraturstudiens syfte, vilka kvalitetsgranskades, analyserades och
sammanställdes i ett resultat.
Den systematiska litteraturstudien har som mål att sammanfatta de för valt ämnesområde relevanta publikationerna, genom att kvalitetsgranska, analysera och diskutera dem i relation till ställd problemformulering och syfte. (Forsberg och Wengström, 2003).
3:1 Inklusionskriterier
Artiklarna skulle fokusera på sjuksköterskors perspektiv i relation till mötet med
ätstörningspatienter. Artiklarna skulle vara publicerade på engelska eller svenska mellan åren 1995-2008 .
3:2 Exklusionskriterier
Artiklar publicerade före 1995 samt artiklar publicerade på annat språk än engelska eller svenska exkluderades. Även artiklar ur vårdtagare/ anhörigperspektiv valdes bort då de ej överensstämmer med syftet .
3:3 Litteratursökning och urval
Sökning skedde i databaserna CINAHL, PubMed samt PsycINFO (åren 1995-2008) under tiden 27/1 2009 till 1/3 2009. Databaserna innehåller aktuell forskning om medicin, omvårdnad och psykologi och är olika uppbyggda, gemensamt är att de bygger på
ämnesordlistor. Varje databas har sin egen ämnesordlista och därför används olika sökord. Den omfattande tiden för litteratursökning behövdes då problem fanns med att hitta för syftet relevanta artiklar. Hjälp med litteratursökning erhölls efter en tid från högskolebiblioteket. Sökorden utformades efter syftet och frågeställningen. Sökorden upplevelse (experience) sjuksköterska (nurse), vårda (nursing), ätstörningar (eating disorders), anorexia nervosa samt bulimia nervosa kombinerades. Booleska trunkeringar utfördes, MeSH-termer och ämnesord användes. Resultatet av sökningarna redovisas i sökschema, och flera artiklar förekom i dubbletter (Tabell 1-3). Då träffarna i databaserna inte var många, lästes titlar och abstrakts till alla funna artiklar för att inte gå miste om relevanta artiklar. Sex artiklar inkluderades. En kompletterande manuell sökning genomfördes via funna artiklars referenslistor. Den manuella sökningen resulterade i en artikel vilken inkluderades. Sammanlagt bygger studien på sju artiklar vilka kvalitetsgranskades. Inga artiklar med en kvantitativ ansats inkluderades, då inga sådana överrensstämmande med syftet, var funna. (I sökschemat förkortas anorexia nervosa med an, bulimia nervosa med bn och eating disorders med ed).
3:4 Utfall av sökningar
Tabell 1. Resultat av sökningar i PsycINFO n= 1
Sökkombinationer Antal träffar Inkluderade
artiklar till studien 1.an OR bn OR ed AND nurses
experience
1 1
2.(1)+OR nurses attitudes 1 dubblett
3.an OR bn OR ed AND nursing 0 4.an OR bn OR ed AND attitude of
health personnel
0
5.an OR bn OR ed AND experience AND nurses
1 dubblett
6.an OR bn OR ed AND experience AND nursing
Tabell 2. Resultat av sökningar i CINAHL n= 4
Sökkombinationer Antal träffar Inkluderade
artiklar till studien 1.an OR bn OR ed AND nurses
experience
0 0
2.an OR bn OR ed AND nurses attitudes OR nursing attitudes
9 0
3.an OR bn OR ed AND nursing experience
1 0
4.an OR bn OR ed AND experience AND nurses
4 0
5.an OR bn OR ed AND experience AND nursing
9 0
6.an OR bn OR ed AND nursing 125 4
Tabell 3. Resultat av sökningar i PubMed n= 1
Sökkombinationer Antal träffar Inkluderade
artiklar till studien 1.an OR bn OR ed AND nurses
experience
3 1
2.an OR bn OR ed AND nurse attitudes OR nursing attitudes
4 0
3.an OR bn OR ed AND nursing experience
2 0
4.an OR bn OR ed AND attitude of health personnel
6 0
5.an OR bn OR ed AND experience AND nurses
3 0
6.an OR bn OR ed AND experience AND nursing
2 0
3:5 Kvalitetsbedömning
En modifierad variant av bedömningsmall (Bilaga 2) enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) användes för granskning av kvalitativa, funna artiklar och resultatet av granskningen redovisas i artikelmatris (Bilaga 1). Bedömningsmallen byggde på en genomgång av valda komponenter för kvalitativa studier, exempelvis tydlig problemformulering, vilken upplevelse som valts att beskriva och om den beskrivningen är adekvat till studiens syfte. Den
sammanfattande bedömningen av kvaliteten av studien kunde bli bra, medel eller dålig. Dålig kvalité bedömdes studier ha där det övervägande saknades komponenter eller inte gick att utröna om komponenterna fanns. Medelkvalitet bedömdes de studier ha som innehöll komponenterna men där någon komponent var otydlig eller svag. Tydlighet och klarhet genom alla komponenterna gjorde att kvaliteten på studien bedömdes vara bra. Inga artiklar uteslöts vid granskningen på grund av dålig kvalitet.
3:6 Dataanalys
Inkluderade artiklar lästes upprepade gånger, begrepp översattes till svenska och artiklarna granskades först utifrån ett helhetsperspektiv av innehållet, om de kunde ge svar på studiens syfte. Därefter, inspirerad av innehållsanalys (Granheim och Lundman, 2004), lästes utvalda artiklar åter igenom flera gånger för att tolka innehållet rätt. Artiklarna bröts ned i
meningsbärande enheter med hjälp av understrykningsteknik där centrala begrepp
identifierades och lyftes fram. Genom kondenseringen blev artiklarna mer lätthanterliga och förkortade, samtidigt som det centrala i innehållet bevarades. Innehållet grupperades efter likheter och skillnader för hand, vilket resulterade i en tematisering. Analysen innebar att resultaten som tidigare varit sammansatta till en helhet i varje artikel, delats upp i delar och därefter satts ihop till en ny helhet. Tre teman framkom: relation, känslomässig turbulens samt kontroll.
4. Etiska aspekter
Etiska överväganden vid urval och presentation av resultatet bör alltid göras vid systematisk litteraturstudie (Forsberg och Wengström, 2003). Försäkran om att forskningen utförts med hänsyn till etiska aspekter, och att etiska kommittéer godkänt dem var mycket stor då artiklar valdes från etablerade och respekterade vetenskapliga tidskrifter och databaser. De studier som inte angav att de granskats av etisk kommitté, valdes ändå att inkluderas då metoderna varit öppna intervjuer och inga experiment som skulle kunna skada deltagarna förekommit.
Informanterna hade tillfrågats om deltagande och informerats om frivilligheten samt även om möjlighet att avbryta deltagandet. Samtliga inkluderade artiklars resultat finns representerade i denna studie, oavsett om de stödjer hypotesen eller ej.
5. Resultat
Analysen av de sju vetenskapliga artiklarna resulterade i tre teman vilka var relation med underrubriker, känslomässig turbulens samt kontroll och de presenteras i löpande text. Dessutom framkom begreppet terapeutisk relation som ett nyckelbegrepp. Terapeutisk relation kan definieras som en dynamisk, dubbelriktad och ömsesidig relation mellan vårdgivare, i detta fall sjuksköterskor, och patienten. En relation som är omsorgsfull,
befriande, positiv, avgränsad samt professionell, med avsikt att lindra lidande och möjliggöra för hälsa (Mc Klindon & Barnsteiner, 1999).
5:1 Relation
Skapandet och vidmakthållandet av en terapeutisk relation mellan sjuksköterska och anorektiker har visat sig vara ett av grundfundamenten för behandling och tillfrisknande (Micevski & McCann, 2005). Utan en terapeutisk relation, som bygger på tillit dem emellan, kan behandlingen och tillfrisknandet bli onödigt försvårat och utdraget (Ramjan, 2004).
5:1:1 Möjliggörandet av en terapeutisk relation
En god terapeutisk relation upplevdes vara ett måste för att kunna jobba gemensamt med anorektikern kring svårigheter kopplade till diagnosen. Grunden för relationen upplevde sjuksköterskorna växte fram dels genom samspelet med kollegor, då bland annat erfarenheter av olika omvårdnadsstrategier utbyttes och i samspelet med patienten. I samspelet med
patienten byggdes grunden på att sjuksköterskan var stödjande, ingav förtroende hos patienten samt skapade en förståelse för den enskilde patientens situation (Micevski & McCann, 2005).
Om patienten blev bemött av sjuksköterskan med respekt och ärlighet samt att vården byggde på patientdelaktighet, upplevde sjuksköterskorna att en god relation lättare skapades och vidareutvecklades. Att få patienten att känna gemensamt ansvar i behandlingen var en positiv effekt av den goda relationen. På individnivå upplevde sjuksköterskorna att de lättare kunde initiera och vidmakthålla en terapeutisk relation om de hade god kommunikationsförmåga, väl utvecklad självkännedom och en empatisk förmåga (Ryan, Malson, Clarke, Anderson och
Kohn, 2006). Förståelse och acceptans från sjuksköterskan för patientgruppen och de karakteristiska symtomen som exempelvis viktfobi, låg självkänsla, depression, kognitiva nedsättningar, upplevdes möjliggöra för den enskilde patienten att lättare känna sig trygg och sedd i relationen till vårdgivaren (Ramjan, 2004). Ur ett genusperspektiv, upplevdes det som kvinna vara lätt att ta på sig en positiv, moderlig roll i relation till ätstörningspatienten. Var sjuksköterskorna även mammor och inte alltför unga, upplevdes bättre förutsättningar för utvecklandet av en bra relation i jämförelse med de utan egna barn (Malson och Ryan, 2008).
5:1:2 Hinder för en terapeutisk relation
Sjuksköterskors upplevelse var att det kan vara svårt att etablera och att upprätthålla en terapeutisk relation till ätstörningspatienter då ett av symtomen hos patientgruppen var motvilja att lita på andra människor och behovet av att behålla egen kontroll viktigt (King & Turner, 2000; Ramjan, 2004). Även den maktkamp om att äta eller inte äta som ständigt uppkom mellan sjuksköterskan och patienterna kunde upplevas försvårande, då
sjuksköterskan dels uppfattade sig själv bli allt för sträng i försök att återta makten, kontrollen över vårdandet men även försvårande då hon upplevde sig vara fiende till patienten (Ramjan, 2004). Ramjan (2004) identifierar sjuksköterskornas upplevelse av att vårda
ätstörningspatienter som en kamp för att förstå, en kamp för att kontrollera vården och en kamp för att skapa en terapeutisk relation. De karakteristiska sjukdomsdragen hos patienter med anorexia nervosa kunde medföra svårigheter för en terapeutisk relation. Framförallt då sjuksköterskor upplevde sig ha för lite kunskaper om sjukdomsdragen och som en följd av detta kände de sig negativt inställda till patientgruppen och distanserade, sig vilket var förödande för relationen (Ramjan, 2004; King och Turner, 2000). Patientgruppen upplevdes få skylla sig själva och grupperades som en lågt rankad grupp inom vårdenheten. Ett annat upplevt hinder för etablerandet av en terapeutisk relation var de patienter som vägrade ta del av och följa de vårdprogram som användes, och uppfattades då som opålitliga. Till skillnad från de patienter som följde behandlingsupplägget, vilka utsågs av sjuksköterskorna vara de goda (Ramjan, 2004; Malson och Ryan, 2008).
5:2 Känslomässig turbulens
King och Turner (2000) identifierar i sin studie hur sjuksköterskor gick in i mötet med
ätstörningspatienter med kärnföreställningar runt vårdandet exempelvis lika vård till alla, och att i sin profession vara fördomsfri. Kamp och motvilja från patienterna ledde till känslor av frustration och maktlöshet bland sjuksköterskorna. Kärnföreställningar runt vårdandet
upplevdes förändrade under det att vårdrelationen fortsatte, och ersattes med föreställningar om att patienterna som grupp överlag manipulerade och ljög.
Sjuksköterskorna upplevde ilska, maktlöshet och frustration, men även känslor av att blivit sårade av patienterna som uppfattades vara extra tuffa mot osäkra sjuksköterskor (Ramjan, 2004; Malson och Ryan, 2008). Känslan av att ha misslyckats med sitt arbete påverkade sjuksköterskorna att känna utmattningssymtom som följdes av en distansering från ätstörningspatienten:
” ….I hadn’t looked after her terribly much……I’ve chosen not to…because at the time I thought I really don’t need to go through this again…..So I’ve backed down….which is a bit
awful. A bit of self-protection I guess….but I think I was a bit hurt… (King och Turner, 2000)
I de flesta vårdkontexter var sjuksköterskorna nyckelpersoner i vården runt
ätstörningspatienten och känslor av oro var ständigt närvarande, en oro för att aldrig nå ända fram till patienten, att aldrig känna sig ha kontroll över deras ätbeteende. Ambivalensen är tydlig då sjuksköterskorna samtidigt känner sig vara i konflikt med sig själv exempelvis vid fysisk instabilitet hos patienten, då hon är tvungen att tillfälligt överta kontrollen över näringsintaget från patienten (Jarman, Smith & Walsh, 1997).
De flesta sjuksköterskor som hade förståelse och kunskap om sjukdomen och symtomen upplevde känslor av medlidande och empati inför det lidande som patientgruppen signalerade. De yngre patienterna upplevdes som underbara barn med ett stort behov av hjälp, stöd och omvårdnad. Beroende av åldern på patienterna infann sig känslor av moderlighet och behov av att ge kärlek till dem (Malson och Ryan, 2008; Ryan et al., 2006).
5:3 Kontroll
En maktkamp om kontrollen över vården uppstod mellan sjuksköterskor och anorektiker och upplevelsen var att ju mindre erfarenhet och kunskap sjuksköterskorna hade om anorexia desto svårare upplevdes kontrollkampen (Jarman et al., 1997). Bristen på kunskap och förståelse för anorexia, medförde även en ambivalent och förvirrad inställning till kontroll bland sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna ville både ha kontrollen och att patienterna tog
kontrollen (Ramjan, 2004). Att uppleva kontroll över vårdprocessen visade sig vara viktigt för sjuksköterskornas känsla av att besitta kompetens och när detta inte upplevdes blev de än mer angelägna om att strikt följa befintliga vårdprogram i ett försök att återfå kontrollen.
Patienterna protesterade och upplevdes manipulera och ljuga för att uppnå egenkontroll, upplevelsen av arbetet med patientgruppen präglades av ständigt återkommande strider för kampen om kontroll av vården (Ryan et al., 2006; Ramjan, 2004; King och Turner, 2000). Micevski och Mc Cann (2005), identifierade att sjuksköterskor upplevde vinst i tillsammans med patienten att arbeta för att hon skulle uppleva utökad egenkontroll över vissa delar av vård och behandling. På så sätt förstärktes både patientens självkänsla och den terapeutiska relationen. Kontrollen över näringsintag, vikt och motion, som till viss del fråntagits
ungdomar med anorexia då de bedömts ha ett allt för dåligt somatiskt status, upplevdes vara viktigt att lämna tillbaka till både föräldrar och patient på ett pedagogiskt och tydligt vis. Men hur sjuksköterskor förhöll sig till kontrollbegreppets funktion i arbetet med patienten och dess familj, visade sig vara mycket beroende av sjuksköterskans egen definition och uppfattning om begreppet (Turell, Davis, Graham & Weiss, 2005; Jarman et al., 1997).
6. Diskussion
6:1 Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors upplevelse av att vårda
ätstörningspatienter. Resultatet visar på upplevelser av både positiva och negativa känslor inför patientgruppen, men även känslornas påverkan av initierandet, skapandet och vidmakthållandet av en terapeutisk relation.
Målet för all omvårdnad är att lindra eller förhindra lidande och skapa förutsättningar för en känsla av välbefinnande för patienten (Dahlberg, 2003). Analysen visade på att bemötandet i omvårdnaden av ätstörningspatienter, som ska grunda sig på bekräftelse, respekt och empati samt erbjuda stöd och känsla av tillit, blev i vissa fall, istället avvisande och distanserat. Fysisk och psykisk distans från patienten upplevdes av sjuksköterskor vara ett förhållningssätt för att psykiskt överleva den upplevda, känslomässiga turbulens som uppstod i mötet med ätstörningspatienter, men distansen medförde även ambivalens och känsla av misslyckande i sin profession (King och Turner, 2000). Arbetet med patienter som lider av ångest och oro medför att de sjuksköterskor som är öppna och inkännande ofta blir bärare av patientens
ångest. Bärandet är en del i arbetet med att lindra lidandet men i bärandet är det viktigt att kunna urskilja vad som är egen ångest och vilken som är patientens. Handledning och
reflektion är funktionella redskap för vårdspersonal som jobbar nära ätstörningspatienter. Om inte så är risken stor för utmattningssymtom. Patienter definieras ofta som ”svåra” i de
vårdrelationer där sjuksköterskor inte upplever sig ha kontroll över vårdandet . Känslor av frustration och kompetensbrist uppstår (Breeze och Repper, 1998). Bemötandet och vården utformas därefter, vilket resulterar i en icke terapeutisk relation samt en fortsatt kamp om kontrollen (Jarman et al., 1997; George, 1997). Följsamhet och förutsägbarhet i omvårdnaden är obefintlig och vården styrs av både fysiskt och psykiskt agerande. I stället för att lindra lidande uppstår ett vårdlidande, där patienten inte längre uppfattas och behandlas som en individ, vilket enbart får negativa effekter på vården och är totalt onödigt. Vårdlidandet har sitt ursprung i vårdpersonals bristande kunskaper i kombination med avsaknad av reflektion (Eriksson, 1994).
Kunskapsbrist om ätstörningsproblematik, var en återkommande faktor i resultatet, vilken inverkade negativt på sjuksköterskornas förmåga att skapa, och att vara i en terapeutisk relation med ätstörningspatienten. På de enheter där specialiserad ätstörningsvård erbjöds, hade sjuksköterskorna lättare att känna trygghet i sitt yrkesutövande relaterat till de specialkunskaper i problematiken som de besatt i kombination med väl utvecklade
vårdprogram (Micevski och McCann, 2005). I Sverige utvecklas den tekniska vården snabbt, sjukvårdande behandlingar blir effektivare och ett snabbt patientflöde är i fokus. Trots hög utvecklingshastighet finns det i sjukvården en tydlig uppdelning mellan kropp och själ. Ätstörningspatienter kan vårdas på medicinavdelningar med vårdpersonal som saknar kunskaper om diagnosen och risken är då stor för ett utdraget lidande både för patienten och dennes familj, men även för sjuksköterskan. Enligt min mening är den psykiatriska delen i svensk sjuksköterskeutbildning svindlande liten och får exemplifiera ett hinder för en utvecklad, integrerad syn på kropp och själ, som konstant beroende och påverkande av varandra.
Studier rapporterar om klara försämringar i ätstörningspatienternas hälsotillstånd när inget utrymme ges i vårdplanen för patientens egenkontroll (King och Turner, 2000). En ömsesidigt god relation som bygger på tillit till den som vårdar gör att egenansvaret och egenkontrollen på ett enklare sätt kan återlämnas till patienten. I vårdplansarbetet stärks relationen mellan sjuksköterskan och patienten. Egenkontrollen hos patienten utvecklas då de tillsammans sätter
upp realistiska delmål och mål med vården. Livsvärldsperspektivet bör vara i fokus. Vårdplanering medför att vårdsituationen känns mer hanterbar och förutsägbar både för sjuksköterskan, patienten och dennes familj. Utformandet av en vårdplan tillsammans med patient och familj/nätverk befrämjar delaktighet och känsla av sammanhang i vårdprocessen. George (1997), identifierar utifrån en samlad analys av tidigare studier, psykologiska
karaktärsdrag hos anorektiker: viktfobi och rädsla att förlora kontrollen; alexitymi; misstro av sig själv och andra; kognitiv svikt; lågt självförtroende och ofta även depression. Saknas kunskap om dessa, uppfattas patienten som manipulativ, uträknande och svår. Risken är påfallande stor att vården utgörs av en kamp om kontrollen mellan sjuksköterska och patient, som då ersätter den terapeutiska relationen . Kontroll är ett begrepp som förekommer i de flesta teorier om ätstörningar, inte bara kontrollbehov av vikt och näringsintag utan även över familjen (Eriksson och Carlsson, 2001). Ångest och oro dämpas så länge möjligheten till självkontroll finns, men om den möjligheten upphör stiger ångesten vanligtvis till mycket höga nivåer. Sjuksköterskans roll blir då inte att enbart försöka lindra ångest genom farmakologiska insatser utan även genom ett varande med patienten. I en studie gjord av Morgan, Purgold och Welbourne (1983), tillfrågades anorektiska patienter vad de upplevde hade hjälpt dem att tillfriskna. Svaret var liknande från alla deltagare, nämligen att
underlättande för tillfrisknandet hade varit att få vara i en vårdrelation där de känt sig förstådda i sina känslor som individer, inte enbart utifrån sina kliniska symtom. En annan verksam faktor för tillfrisknande från ätstörningar är patientens upplevelse av en stödjande relation utanför familjen.
De patienter som inte hade tillfrisknat upplevde att en av orsakerna var just avsaknad av en stödjande terapeutisk relation (Tozzi, Sullivan, Fear, McKenzie & Bulik, 2002). Kanske hade just dessa informanter hamnat i fel vårdkontext och kanske hade de upplevts som svåra patienter.
Den laddade upplevelse sjuksköterskor rapporterar om vid vård av ”svåra” patienter påverkar bemötandet av föräldrarna till dessa patienter. De känner av sjukvårdspersonalens stereotypa förhållningssätt till patientgruppen och detta skapar känslor av skuld och skam hos dem som anhöriga. Föräldrar rapporterar om känslor av utsatthet och utlämnande i vårdsituationer där stödet och hjälpen till familjen behövt fungera optimalt (McMaster, Beale, Hillege och Nagy, 2004). Ätstörningspatientens familj är en familj som lider. Familjemedlemmarna behöver stöd och bekräftelse av sjuksköterskan de möter. Stödet kan vid inläggningar inom slutenvård vara så enkelt som avlastning vid måltider. Där sjuksköterskan tillfälligt är den som närvarar och
stödjer patienten. Bekräftelse av lidandet erhåller familjen genom att få sitta ner och berätta sin berättelse där någon lyssnar till den. Grunden för en god vårdrelation mellan familjen, patienten och sjuksköterskan initieras Att en familjemedlem drabbas av ätstörning, innebär för många familjer att vara i konstant kris. Kunskap om olika bakgrundsfaktorer för uppkomsten av ätstörningen medför ett bemötande av patienten och dennes familj utifrån deras livsvärld, ett bemötande som bygger på bekräftande av deras lidande och är relationsinriktat istället för hotfullt och dömande (George, 1997).
När vården inriktas på att strikt följa behandlingsprotokoll som är generella för alla patienter med ätstörningsproblematik och ingen hänsyn tas till den enskildes önskningar, har
individfokus gått förlorat. Livsvärldsperspektivet förkastas. ”Svåra” patienter blir ofta stämplade och behandlade utifrån ett grupperspektiv istället för ett livsvärldsperspektiv. Grupperspektivet gör att sjuksköterskorna upplever sig ha kontrollen över vården, men det unika för individen har förskjutits (Brezze och Repper, 1998). Behandlingsprotokoll och vårdprogram ska fungera som en ram för omvårdnaden runt ätstörningspatienten men måste ge utrymme för individanpassning. Den anpassningen är en del i det kontinuerliga arbetet med att öka patientens egenkontroll. Patientgrupper med psykiatriska besvär kan som grupp bara beskrivas utifrån mycket generella, gemensamma symtom. Personen som äger sina symtom är en individ som ska ses och bemötas utifrån sitt sammanhang, sin livsvärld och där
omvårdnaden ska bygga på individens behov, styrkor och resurser.
6:2 Metoddiskussion
Litteraturstudiens syfte var att beskriva upplevelser och erfarenheter och därför söktes i första hand kvalitativa artiklar i databaserna för att generera ett beskrivande resultat. Inga
kvantitativa artiklar var funna men studiens resultat förväntas inte ha påverkats nämnvärt av detta då avsikten var att identifiera upplevelser. Ett sätt att utöka bredden på materialet kunde ha varit att utöka sökorden med tonåringar, vuxna och psykiatrisjuksköterskor, men då med en ökad risk att resultatet inte skulle vara generellt överförbart till olika vårdkontexter. Största delen av artiklarna presenterade problematiken kring anorektiker vilket kan ha gett en vinkling av resultatet. Sökorden var eventuellt för exakta, men vid användandet av MeSH-termer, trunkeringar och booleska operatorer förändrades inte resultatet av sökningarna, därav inte utskrivet i tabellerna 1-3. Begreppet; ”Upplevelse”, visade sig vara svåröversatt till engelsk sökterm och litteratursökningen tog därför mycket tid i anspråk.
Att analysera vetenskapliga artiklar med induktiv metod har varit lärorikt men även krävande. Risken för bias finns alltid i analysarbetet. Med bias menas att förutfattade
meningar påverkar resultatet (Forsberg och Wengström, 2003). Till litteraturstudien fanns en författare vilket medförde att endast en person analyserade artiklarna, vilket i sin tur bidrog med en ökad risk för bias. Inga förkunskaper skulle påverka analysen vilket medförde kontinuerligt reflekterande om objektiviteten under analysen. En noggrann genomgång av varje artikel upplevs ha minimerat eventuell påverkan.
Tillgången på omvårdnadsforskning gällande ätstörningar och sjuksköterskeperspektivet har visat sig vara mycket begränsat. Att ämnet ätstörningar visade sig vara högst aktuellt under 1980-talet medförde inte någon förändring av årtalsbegränsningen då så gamla artiklar inte bedöms följa nuvarande ramar för omvårdnadsforskning, och litteraturstudien avser att bidra med en uppdatering av forskningsresultat runt sjuksköterskornas upplevelse av att vårda ätstörningspatienter. Upplevelserna har troligtvis inte ändrat sig nämnvärt, men
forskningsmetodiken vid kvalitativa studier har utvecklats positivt och ger nu en bättre tolkning av fenomenet.
Sju artiklar användes i litteraturstudien, samtliga kommer från de industrialiserade länderna Australien, England samt Kanada och bedöms därför vila på liknande sociala värderingar och levnadssätts som i Sverige. Svenskt sjukvårdsystem skiljer sig dock åt från de ländernas där studierna är genomförda, men borde inte medföra att resultatet inte kan appliceras i en svensk kontext.
7. Slutsats
Studien visar på vikten av att en terapeutisk relation mellan patienter som lider av ätstörningar och sjuksköterskor de möter etableras, för att underlätta patientens arbete med att hitta vägen tillbaka till hälsa. Syftet med relationen blir att, utifrån de för ätstörningen karakteristiska personlighetsdragen tillsammans med den enskildes upplevelser av sjukdomstillvaron, gemensamt utforma omvårdnaden, att skapa vårdplanen. Sjuksköterskans funktion blir att utgöra ett stöd och att ha en containerfunktion för den enskilde. Containerfunktionen innebär att ta emot patientens känslor (projektioner), härbärgera dem och på så sätt avlasta patienten i lidandet. Sjuksköterskor möter och vårdar patienter med ätstörningar, utifrån olika
förutsättningar. Psykiatrisk vidareutbildning och specialkunskaper om ätstörningsvård är viktiga komponenter för en god och välfungerande vård av ätstörningspatienter. Om de saknas eller är bristfälliga ökar risken för att resultatet av vårdmötet kan bli till ett lidande. Ett
lidande ur två perspektiv: dels vårdlidandet som uppstår för patient och anhöriga som en följd av sjuksköterskans kompetensbrist, men även ur sjuksköterskans perspektiv där känslor av frustration, vanmakt och utbrändhet upplevs då hon inte når patienten, när inte någon relation erhålls. Att enbart kunskap skulle vara lösningen är naivt att föreslå, men det är en
grundläggande förutsättning. Handledning och reflektionstillfällen för vårdpersonal är den andra komponenten i en välfungerande ätstörningsvård oberoende av vårdkontext som patienten och sjuksköterskan möts i.
Förslag till fortsatt forskning
Litteraturstudien visar på det finns lite forskning, både kvalitativ och kvantitativ, som
beskriver sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att vårda ätstörningspatienter, Den forskning som finns är till största delen genomförd inom medicinsk slutenvård i Australien. Vidare forskning om sjuksköterskors upplevelser av att möta och vårda ätstörningspatienter i olika vårdkontext är att föreslå. Framförallt specifikt inom psykiatrin för att undersöka om fördjupade kunskaper i psykiatri och psykiatrisk omvårdnad, på något sätt påverkar den samlade upplevelsen av att vårda ätstörningspatienter och sjuksköterskors förmåga att lindra lidande .
Referenser
American Psychiatric Association.(1994). Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. Danderyd: Pilgrim Press.
Bergh, C., Brodin, U., Lindberg, G., & Södersten, P. (2002).Randomized controlled trial of a treatment for anorexia and bulimia nervosa. Proceedings of The National Academy of
Sciences of The United States of America, 99,(14), 9486-9491. Birkler, J.(2007). Filosofi och omvårdnad. Stockholm: Liber.
Björk, T., & Lago, C.(2008). Sveriges kommuner och landsting. RiksÄt, nationellt
kvalitetsregister för specialiserad ätstörningsbehandling. Rapport 2006-2007. [ Elektronisk]. Sveriges kommuner och landsting. Tillgänglig: <http: // www.skl.se>. Sökväg: SKL. (2009 04 13).
Brezze, J. A. & Repper, J.(1998). Struggling for control: the care experiences of ´difficult` patients in mental health services. Journal of Advanced Nursing, 28, (6), 1301-1311.
Butzlaff, R. L., & Hooley, M. (1998). Expressed emotions and psychiatric relapse: A Meta analysis. Archives of General Psychiatry, 55, 547-552.
Dahlberg, K. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.
Eriksson, B.,& Carlsson,G.(2001). Ätstörningar. Lund: Studentlitteratur.
Feeley, N., & Gottlieb, L. (2000). Nursing approaches for Working with Family Strengths and Resources. Journal of Family Nursing, 6, (1), 9-24.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
George, L. (1997). The psychological characteristics of patients suffering from anorexia nervosa and the nurses’ role in creating a therapeutic relationship. Journal of Advanced Nursing, 26,899–908.
Gillberg, C., & Hellgren, L. (2000). Barn och ungdomspsykiatri. Stockholm: Natur och Kultur.
Graneheim, U. H., & Lundman, B.(2004). Qualitative content and analysis in nursing research. Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, (2), 105-112.
Halek, C. (1997). Anorexia Nervosa. Nursing Standard, 12, (12), 41-47.
Halldórsdóttir, S. (1996). Caring and uncaring encounters in nursing and health care-Developing a theory. Doktorsavhandling, Linköpings University, Linköping, ISBN 91-7871-347.
Hede, M. (1987). Evelyn spöke. Stockholm: Bonnier.
Jarman, M., Smith, J., & Walsh, S. (1997). The psychological battle of control: a qualitative study of health-care professional’s understanding of the treatment of anorexia nervosa. Journal of Community & Applied Social Psychology, (7), 137-152.
Kenny, T. (1991). Anorexia nervosa: A nursing challenge that can bring results. Professional Nurse, 6, (1), 666-669.
King S. & Turner. (2000).Caring for adolescent females with Anorexia Nervosa: registered nurses perspective. Journal of Advanced Nursing, 32, (1), 139-147.
Malson, H., & Ryan, V. (2008). Tracing a Matrix of gender: An Analysis of the Feminine in hospital - based treatment for eating disorders. Feminism & Psychology, 18, (1), 112-132.
McKlindon, D., & Barnsteiner, J. (1999).Therapeutic relationships: evolution of the children´s hospital of Philadelphia model. The American Journal of Maternal/Child Nursing, 24,237-243.
McMaster, R., Beale, B., Hillege, S., Nagy, S. (2004).The parent experience of eating disorders: Interactions with health professionals. International Journal of Mental Health Nursing, 13, 67-73.
Micevski, V., & McCann, V. T. (2005). Developing interpersonal relationships with adolescents with anorexia nervosa. Contemporary Nurse, 20,102-116.
Morgan, H.G., Purgold, J., & Welbourne, J. (1983). Management and outcome in anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 143, 282-287.
Nielsen, T. (2002). Psykiska egenskaper; om karaktärsdrag, begåvning och psykisk sjukdom. Lund: Studentlitteratur.
Ramjan, L. M. (2004). Nurses and the `therapeutic relationship´: caring for adolescents with anorexia nervosa. Journal of Advanced Nursing, 4, (5), 495-503.
Ryan, V., Malson, H., Clarke, S., Anderson, G., & Kohn, M. (2006).Discursive Constructions of Eating disorders Nursing: An analysis of Nurses Accounts of Nursing Eating Disorder Patients. European Eating Disorders Review, 14,125-135.
Råstam, M. & Gillberg, C. (1995). Anorexia Nervosa. Stockholm: Liber.
Råstam, M., Gillberg, C., & Wentz, E. (2003). Outcome of teenage-onset anorexia nervosa in a Swedish community-based sample. European Child & Adolescent Psychiatry, 12, 78-90.
Tozzi,F., Sullivan, P., Fear, J., McKenzie, J., & Bulik, C. (2002). Causes and recovery in anorexia nervosa: The patient´s perspective. Internationell Journal of Eating disorders, 33,143-154.
Turell, L., Davis, R., Graham, H., & Weiss, I. (2005). Adolescents with anorexia nervosa: Multiple perspectives of discharge readiness. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 18, (3,) 116-126.
Wentz, E., Gillberg, C., & Råstam. (2001). Ten year follow-up of adolescents-onset anorexia nervosa: psychiatric disorders and overall functioning scales. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, (5), 613-622.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Bilaga 1 Artikelmatris
Författare, årtal Land
Tidskrift
Titel Syfte Metod Resultat
Kvalitets-granskning Urv-al Ramjan L.M. 2004 Australien Journal of Advanced Nursing
Nurses and the “therapeutic relationship”: caring for adolescents with Anorexia nervosa. Att undersöka svårigheter, hinder för utvecklandet av en terapeutisk relation mellan sjuksköterska och tonåring med Anorexia nervosa. Kvalitativ Strukturerade, bandade intervjuer
Identifierades att när kunskap saknas om patientgruppen försvåras utvecklandet av
förståelse och upprättandet av en terapeutisk relation. Bra n=10 Micevski, V., & Mc Cann, V, T. 2005 Australien Contemporary Nurse Developing interpersonal relationships with adolescents with anorexia nervosa. Att beskriva de strategier barnsjuksköterskor upplever sig använda för att bygga upp en professionell, mellanmänsklig relation till tonåringar med anorexia nervosa. Kvalitativ Intervjuer
Sjuksköterskorna upplever att individfokus behöver tillämpas för att initiera en professionell mellanmänsklig relation till AN-patienter.
Bilaga 1 Artikelmatris
Författare, årtal Land
Tidskrift
Titel Syfte Metod Resultat
Kvalitets-granskning
Urv-al
King J, S. & Turner. 2000 Australien Journal of Advanced Nursing Caring for adolescent females with Anorexia Nervosa: registered nurses` perspective. Att på djupet, utforska sjuksköterskors erfarenhet av att på en barnavdelning, vårda tonårsflickor med anorexia nervosa. Kvalitativ Fenomenologis k Djupintervjuer
Studien kartlägger den
emotionella press sjuksköterskor kan uppleva i mötet med
anorexipatienter och reflektioner runt detta fenomen.
Bra n=5 Ryan, V., Malson, H., Clarke, S., Anderson, G. & Kohn, M. 2006 Australien European eating Disorders Review Discursive Constructions of Eating Disorders Nursing: An analysis of Nurses Accounts of Nursing Eating Disorder Patients. Att belysa komplexiteten och utmaning för sjuksköterskorna i vården av ätstörningspatienter . Kvalitativ Intervjuer
Sjuksköterskorna upplevde ett konstant vårdbehov hos patienterna. Att det var viktigt med ett professionellt, empatiskt vårdande.
Bra n=15
Malson, H. & Ryan, V. 2008
Australien
Feminism & Psychology
Tracing a Matrix of gender: An analysis of the feminine in hospital-bases treatment for eating disorders. Att undersöka sjuksköterskors feminina syn på och upplevelse av att vårda ätstörningspatienter . Kvalitativ Intervjuer
Det feminina perspektivet kan identifieras både i förståelsen av patienten och i den terapeutiska relationen .
Bilaga 1 Artikelmatris
Författare, årtal Land
Tidskrift
Titel Syfte Metod Resultat
Kvalitets-granskning Ur-val
Jarman, M., Smith, J., & Walsh, S.
1997
Storbritannien
Journal of Community & Applied Social Psychology The psychological battle of control; a qualitative study of health-care professional´s understanding of the treatment of anorexia nervosa. Att undersöka förståelsen för och upplevelsen av att vårda ungdomar diagnostiserade Anorexia nervosa. Kvalitativ Intervjuer
Deltagarna i studien hade olika förhållningssätt och
behandlingsstrategier runt begreppet kontroll i vårdkontexten runt
ätstörningspatienter. Beroende på egna värderingar, kunskap och erfarenhet.
Bra n=7
Turell, L., Davis, R., Graham, H., & Weiss, I. 2005
Kanada
Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing Adolescents with Anorexia Nervosa: Multiple Perspectives of Discharge Readiness. Identifiera vilka förutsättningar som tonåringar diagnostiserade med anorexia nervosa upplevs behöva vid utskrivning och hemgång. Kvalitativ Frågeformulär
Sjuksköterskorna upplever fysisk stabilitet som en viktig
förutsättning i kombination med föräldrars upplevelse av att ha erhållit strategier för det fortsatta arbetet i hemmet med
symtomen.
Bilaga 2
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (modifierad variant av Willman, Stoltz och Bahtsevani, 2006).
Tydlig problemformulering? □Ja □Nej □Vet ej
Etiskt resonemang? □Ja □Nej □Vet ej
Urval
- relevant? □Ja □Nej □Vet ej
Metoddelarna, tydligt beskrivna? □Ja □Nej □Vet ej
Resultatsdelen
- är resultatet begripligt? □Ja □Nej □Vet ej
- redovisas det klart och tydligt? □Ja □Nej □Vet ej
Vilken upplevelse beskrivs och är beskrivningen adekvat?
………. ………. ………. ……….
Sammanfattande bedömning av kvalitet:
□Bra □Medel □Dålig
