MediYoga som behandling vid migrän – en pilotstudie
Jane Garli
Handledare: Anna-Karin Roos, överläkare neurologi, anna-karin.roos@regionjh.se Rita Sjöström, docent i fysioterapi, rita.sjostrom@regionjh.se Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, Umeå universitet
Institutionen för Samhällsmedicin och rehabilitering Fysioterapi
Ht 2019-Vt 2020 Examensarbete 30 hp
Magisterprogrammet fysioterapi 60 hp/ Mastersprogrammet fysioterapi 120hp
Titel: Mediyoga som behandling vid migrän – en pilotstudie År: 2020
Författare: Jane Garli, jane.garli@regionjh.se Handledare: Överläkare, MLU Anna-Karin Roos, Östersunds sjukhus, anna-
karin.roos@regionjh.se Docent fysioterapi, fysioterapeut, Rita Sjöström, Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Umeå universitet, Rita Sjöström,
rita.sjostrom@regionjh.se
Nyckelord: Avslappning, beteende, medicinsk behandling, fysioterapi, huvudvärk av spänningstyp, icke-farmakologisk behandling, migrän, yoga
Sammanfattning:
Introduktion: Migrän är en kronisk neurologisk sjukdom, delvis ärftlig. En icke farmakologisk alternativ behandling är yoga, vars effekter har undersökts i några få vetenskapliga studier, men ingen har i en vetenskaplig studie undersökt effekten av MediYoga för patienter med migrän. Syfte:
Primärt syfte var att undersöka om MediYoga i tillägg till farmakologisk behandling kunde ha effekt på huvudvärksfrekvens, intensitet och/eller duration hos patienter med episodisk och kronisk migrän. Metod: Pilotstudie med SSED-upplägg, och multipel baslinjedesign med totalt sju
patienter. Alla hade olika långa baslinjer innan intervention. Interventionen var sex veckors Mediyoga. Huvudvärksdagbok med frekvens, intensitet och duration fördes under hela studietiden.
Rultat: För två patienter (patient två och sex) minskade antalet dagar med migrän, effektstorlek (ES) 0,50 respektive 0,39. För fyra ökade frekvensen. Upplevelsen av smärta minskade för två patienter, och ökade för tre samt oförändrad för en. Durationen av migrän minskade för en patient (patient sju) och ökade för fem. Några förbättrades i sekundära utfallsmått. Slutsats: I dagsläget kan interventionen möjligen nyttjas för enstaka patienter som liknar de individer som haft effekt av interventionen och är intresserade av MediYoga som egenvård, men det behövs ytterligare, samt större studier för att kunna generalisera till gruppen migräniker.
Master’s Programme Physiotherapy 60 credits /120 credits
Title: Medical yoga as a treatment for migraine – a pilot study Year: 2020
Author: Jane Garli, jane.garli@regionjh.se Tutor: Consultant Anna-Karin Roos, anna- karin.roos@regionjh.se Associate professor, PT, Rita Sjöström, rita.sjostrom@regionjh.se Keywords: Behvourial treatment, migraine, non-pharmacological treatment, physical therapy, physiotherapy, relaxation, tension typ headache, yoga
Abstract:
Introduction: Migraine is a chronic neurological disease, partly hereditery. One non- pharmacological alternative treatment is yoga, whose effects have been investigated in a few scientific studies. No one has in a scientific studie investigated the effect of medical yoga for patients with migraine. Aim: The primary aim was to investigate if medical yoga in combination with pharmcological treatment could have an effect on headache frequency, intensity, and/or duration for patients with episodic and chronic migraine. Method: A pilot study, with SSED- design, with seven patients. Everyone had different long baselines before intervention. The
intervention was a period of sex weeks of medical yoga. A headache diary with frequency, intensity and duration was conducted throughout the study period. Results: For two patients (patient two and six) the number of days with migraine reduced, effectsize (ES) 0,50 and 0,39 respectively. For four the freguence increased. The experience of pain decreased for two patients, increased for three and unchanged for one. The duration of migraine is reduced for one patient (patient seven) and
increased for five. Some are improved in secondary outcome measures. Conclusion: At present, the intervention can possibly be used for patients who are similar to the individuals who had effect of the intervention and are interested in medical yoga as a self-care, but further studies are needed, as well as larger studies to be able to generalize to the migraine group.
Introduktion
Uppskattningsvis tre miljarder människor i världen lider av migrän och huvudvärk av spänningstyp, (HST) (1). Eftersom huvudvärk inte är dödligt har det inte uppmärksammats i någon större omfattning förrän på 2000-talet (1). Migrän innebär dock stora konsekvenser för såväl individen som för samhället (2-4). Migränikernas kapacitet/produktivitet är periodvis nedsatt (4, 5), de har sämre livskvalitet (5, 6) och de lever med förväntansoro eftersom en migränattack kan slå till när som helst (7). Migrän är en kronisk, delvis ärftlig, neurologisk sjukdom och prevalensen i Sverige är ca 14,5 %. Prevalensen för HST i Sverige är ca 24 %.
Både migrän och HST är betydligt vanligare hos kvinnor (1). Den fullständiga förklaringen till migrän är inte klarlagd, men en teori är att det trigeminovaskulära systemet aktiveras (8) och forskning har visat att flera olika signalsubstanser frisätts inom centrala nervsystemet vid ett migränanfall (9). Diagnosen ställs genom anamnes och fysisk undersökning, och det finns inga objektiva test som bekräftar diagnosen. Samsjuklighet vid migrän är vanligt. I en
avhandling av Krøll hade 67 % av patienterna med migrän också HST och nacksmärta (10), många drabbas dessutom av depression och oro/ångest (11).
Patienter med episodisk migrän har enstaka migränattacker per månad. Ca 2,5 % av patienter med episodisk migrän övergår till kronisk migrän per år. Kronisk migrän innebär att patienten har minst 15 huvudvärksdagar per månad, varav minst åtta dagar med migrän. Det finns många triggande faktorer som kan utlösa ett migränanfall, och de vanligaste är stress, menstruation (hormonella förändringar), hunger och alkohol (8). Även övervikt, för mycket koffein, obehandlad sömnapné och överanvändning av läkemedel triggar huvudvärk (12).
Den farmakologiska behandlingen av migrän kan vara akut (anfallskuperande, symtomatisk) och/eller förebyggande (profylaktisk) (7). Utbildning av patienten är av stor vikt vid
läkemedelsbehandling eftersom överdriven användning både av receptfria läkemedel eller migränspecifika läkemedel kan trigga huvudvärken och ge ytterligare huvudvärk (12).
Livsstilsförändringar och undvikande av triggande faktorer är nödvändigt för ett bra behandlingsresultat vid migrän (13).
I en systematisk review och metaanalys av Luedtke et al (14), undersöktes det vilka effekter fysioterapi har för migrän och HST. Fem studier (totalt 316 personer), som innehöll flera olika fysioterapeutiska behandlingar, visade signifikant reduktion av frekvens, intensitet och duration av migrän. Subgruppsanalyser av interventioner visade att avslappning och
konditionsträning (var för sig eller i kombination), multidisciplinär behandling, samt utbildning gav effekt. Många av studierna hade dock inte så hög kvalitet och flera hade hög risk för bias. I en annan metaanalys, där behandlingarna var biofeedback, avslappning, stresshantering och kognitiv beteendeterapi (KBT) var effektstorleken 32 till 49 % reduktion av migränsymtom, behandlingarna jämfördes med ingen behandling. Effekten av
behandlingen kvarstod även efter 12 månader (15, 16), det finns studier som visar
vidmakthållande av effekt i flera år (17).Det finns studier som visar på ännu större effekt, upp till 65 % av biofeedback (18) och samma effektstorlek vid avslappning (19). Dessa
behandlingar har högsta evidensnivå, Grade A (20, 21). En nyare systematisk review kom fram till att KBT ger en signifikant skillnad på vissa huvudvärkssymtom men inte på frekvens (22). Akupunktur har visat effekt på frekvens hos de med episodisk migrän och (23) på både episodisk och kronisk HST (24). Varkey et al (25) jämförde konditionsträning med
topiramatbehandling (migränförebyggande läkemedelsbehandling) och avslappning, forskarna såg en likvärdig effekt i alla tre grupperna med effekt på bl.a. migränfrekvens (26). I Krølls avhandling där alla hade migrän, HST, och nacksmärta visades också signifikanta skillnader på frekvens, intensitet och duration mellan baslinje och efter intervention men ingen
signifikant skillnad jämfört med kontrollgruppen, dock signifikanta resultat för sekundära utfallsmått jämfört med kontrollgruppen(27). Sammanfattningsvis visar studierna att flera olika fysioterapeutiska interventioner har effekt för patienter med huvudvärk. Val av
behandling kan göras utifrån vad patienten föredrar och hur mycket tid patienten vill lägga på huvudvärksförebyggande åtgärder.
Det finns få studier som utvärderar yoga som behandling vid migrän. En RCT- studie som utvärderade effekten av tre månaders yoga (avslappning, yoga och andningsövningar) fem dagar i veckan visade en signifikant reduktion av migränfrekvens, duration, intensitet, oro och depressionssymtom (28). I en annan RCT-studie där interventionsgruppen fick både ayurveda (indisk alternativ medicin) och yoga sågs signifikant minskning av smärtintensitet och
förbättrad livskvalitet (29). MediYoga, är en form av Kundaliniyoga utvecklad på MediYoga Institutet, (MYI) i Sverige (30). MediYoga har provats på flertalet patienter med olika diagnoser (31-33). Studierna har visat på signifikanta effekter på hälsorelaterad livskvalitet för patienter med ländryggsbesvär (32) och för patienter med stressrelaterad ohälsa sågs signifikant minskad upplevelse av stress, mindre ångest och förbättrad livskvalitet (33). Mig veterligen finns ingen forskning av MediYoga på patienter med migrän, därav är det
angeläget att denna studie görs. MediYoga innehåller flera olika delar: avslappning med
andningsövningar, hållningsträning, yogaövningar och meditation. Jag är intresserad av att undersöka effekterna av MediYoga i denna pilotstudie, och om denna behandling i tillägg till farmakologisk behandling kan ge en ännu större effekt än redan etablerade fysioterapeutiska behandlingar, eftersom interventionen innehåller flera delar, varav avslappning är en del. I mitt arbete på neurologimottaningen på Östersunds sjukhus är den största patientgruppen för mig som sjukgymnast patienter med migrän.
Syfte
Primärt syfte med studien var att undersöka om ett omfattande MediYoga pass utformat på Institutet för MediYoga i tillägg till pågående farmakologisk behandling, kan ha effekt på huvudvärksfrekvens, intensitet och/eller duration hos patienter med episodisk och kronisk migrän.
Sekundärt syfte var att undersöka om patienter med både migrän och huvudvärk
avspänningstyp (HST) får mindre frekvent HST dessutom var ett sekundärt syfte att vid uppföljningen efter interventionen utforska patienternas upplevelse av att utföra MediYoga som hembaserad träning, att undersöka om en behandlingsperiod med MediYoga ger lägre upplevelse av stress samt om det sker någon förändring i behovsmedicinering.
Material och metod Deltagare
Sju patienter med migrän och HST, har inkluderats i denna pilotstudie. Bakgrundsvariabler som ålder, kön, diagnos, antal år med migrän samt HST, vilka läkemedel som används, både receptbelagda och receptfria läkemedel, socialt status samt träningsvanor har samlats in vid studiestart.
Inklusionskriterier: Patienter i en ålder mellan 18–65 år med episodisk (minst 2
attacker/månad) eller kronisk migrän med eller utan aura. Patienterna har rekryterats från Neurologimottagningen, Östersunds sjukhus, både redan kända patienter som identifierats via journalsökning, eller remitterade av distriktsläkare alternativt inkommen egenremiss till
mottagningen. De behövde förstå och göra sig förstådda på svenska samt förstå och fylla i en engelskspråkig huvudvärksdagbok (med förtydligande på svenska).
Diagnosen och subtypen av migrän bekräftades av neurolog, antingen via journal eller via telefonintervju. Det har i en dansk studie visats att det inte var någon skillnad om intervjun gjordes per telefon eller öga mot öga när det gäller subtyper av migrän (34).
Exklusionskriterier: De som under de tre senaste månaderna påbörjat farmakologisk förebyggande behandling mot migrän. De med endast huvudvärk av spänningstyp (HST), säkerställd läkemedelsinducerad huvudvärk, whiplashskada, allvarligt nacktrauma, aktuella nackbesvär som innebär svårigheter att genomföra interventionen, de som under den senaste månaden haft en behandlingsperiod hos leg sjukgymnast på grund av huvudvärk, känt alkohol- och/ eller drogmissbruk eller annan samsjuklighet som innebär svårigheter att genomföra interventionen. Patienter med pågående medicinjusteringar. Patienter som redan regelbundet är yogautövare eller tränar avslappning regelbundet.
Diagnoskriterier enligt International classification of headache disorder (ICHD-III) Migrän utan aura: A. Åtminstone fem attacker som uppfyller kriterierna B–D krävs. B.
huvudvärksattacker som varar 4–72 timmar (obehandlade eller inte framgångsrikt
behandlade). Om patienten somnar under attack och sedan vaknar besvärsfri räknas attacken ha pågått till uppvaknandet. C. Huvudvärk med åtminstone två av följande karakteristika:
•Ensidig lokalisation • Pulserande karaktär • Måttlig till svår intensitet • Försämring eller undvikande av normal fysisk aktivitet (t. ex promenad eller gång i trappor). D. Under huvudvärken åtminstone ett av följande: • Illamående och/eller kräkningar • Ljus- och ljudkänslighet. E. Annan neurologisk sjukdom är utesluten.
Migrän med aura: A. Minst 2 attacker enligt B och C. B. Ett eller flera helt reversibla aurasymtom som tecken på fokal cerebral dysfunktion: 1. Homonyma synstörningar, så kallat flimmerskotom. 2. Unilaterala parestesier och/eller domningar (särskilt kring munnen och i en hand). Afasi eller annan talstörning. C Minst 2 av följande karaktäristika: 1. Minst ett
aurasymtom utvecklas gradvis under minst 5 minuter. Vid ett eller flera aurasymtom kommer de i tur och ordning – ej samtidigt. 2. Auraduration 5–60 minuter. 3. Minst ett aurasymtom är
unilateralt. 4. Auran åtföljs av huvudvärk eller debuterar inom 60 minuter efter att auran upphört. E. Annan neurologisk sjukdom är utesluten.
Kronisk migrän: huvudvärk 15 dagar eller mer per månad i mer än tre månader, med minst åtta av dagarna, varje månad med migrän.
Huvudvärk av spänningstyp (HST): delas upp i episodisk eller kronisk typ, samt om det är associerat med eller utan perikraniell ömhet (35).
Läkemedelsinducerad huvudvärk (MOH): huvudvärk minst 15 dagar per månad hos patienter med en huvudvärkssjukdom och med användning av vanliga smärtstillande läkemedel minst 15 dagar per månad eller migränspecifika läkemedel 10 dagar per månad (12).
Studieupplägg
Singel subject experimental design, (SSED) med multipel baslinjedesign har använts som studiedesign, dvs. olika långa baslinjer för alla patienter. Åtta patienter planerades att inkluderas. Första patienten planerades starta med sju dagars baslinje, patient två med nio dagar osv. Alla patienter hade efter baslinjen sex veckors intervention. Tre individuella besök hos leg sjukgymnast, per patient, planerades. Första besöket var första dagen på baslinjen med insamling av bakgrundsvariabler, muntlig och skriftlig information, instruktion om
huvudvärksdagbok, vilket skulle föras dagligen under studietiden, skriftligt samtycke samt ifyllande av enkät, PSS-14, om upplevelse av stress. Besök två var sista dagen av baslinjen, på eftermiddag/kvällstid och det MediYoga pass som då genomfördes fick räknas som det första i interventionsfasen. Förutom genomgång av intervention, innehöll besöket
undersökning och instruktioner om träningsdagbok. Ett uppföljande återbesök planerades direkt efter att interventionen var avslutad, antingen samma eftermiddag/kväll alternativt dagen efter. Patienterna fick muntligen besvara hur de upplevde den hembaserad
interventionen och hur det var att genomföra den med endast ett tillfälle med instruktioner.
Vid samma tillfälle samlades sista huvudvärks -och träningsdagbok in, samt PSS-14
besvarades (Figur 1). Huvudvärksdagboken har skickats tillbaka i portofritt brev en gång per vecka till studieansvarig. Träningsdagboken har fyllts i under interventionsfasen de dagar patienterna utfört MediYoga. Alla patienter har fått sms regelbundet (1 gång per vecka) för
påminnelse om huvudvärksdagbok och träningsdagbok. De har även fått uppmuntran att fortsätta med MediYoga-passen, samt att om de hade frågor kunde de ställa dessa via sms alternativt ringa till studieansvarig.
Be
Figur 1. Flödesschema besök hos leg sjukgymnast
Intervention
Patienterna har fått instruktioner att genomföra minst tre hela pass med MediYoga, startpaket 2, (Bilaga 1) per vecka under hela interventionsfasen i tillägg till farmakologisk behandling. I passet ingick andningsövningar, lätta yogarörelser, träning av hållning i sittande (ingen specifik övning utan ingår i sittande vila), avslappning och andningsmeditation. I passet användes sittande lätt meditationsställning. Patienterna fick även en alternativ position - klippställning - som variation, samt även vid vilan i mellan övningarna - barnets position (Bilaga 1). Information om MediYoga, om startpaket 2 och för nedladdning av program alternativt köp av CD-skiva, hänvisas till https://mediyoga.se/. Patienterna har fått en ljudfil skickat via email med yogapasset, förutom en patient som valde CD-skiva. Patienterna startade övningarna med kortare tid ca en minut som de ökade till två och sen tre minuter per yogaövning. Patienterna själva avgjorde när det var dags att utöka tiden. Ett pass tar ca 45–50 minuter att genomföra. De har inte fått specifika råd om fysisk aktivitet, utan uppmanats att röra sig som de brukar samt att de uppmanats att inte göra några större livsstilsförändringar under studietiden som till exempel kostomläggning eller börja löpträna om de inte tidigare gjort det. Träningsdagbok angående hur mycket MediYoga de utfört skulle föras under interventionsfasen. Huvudvärksdagbok skulle föras dagligen under hela studietiden.
Besök 1: ca 30 minuter Information Bakgrundsvariabler Huvudvärksdagbok PSS-14
PSS-14
Besök 2: ca 90 minuter Undersökning MediYoga Träningsdagbok
Besök 3: ca 30 minuter Uppföljning PSS-14 Insamling huvudvärks- och träningsdagbok
MediYoga har instruerats på ett mottagningsrum på neurologimottagningen, av studieansvarig leg sjukgymnast som är certifierad och erfaren MediYoga instruktör. Träningen har utförts i enlighet med instruktioner från Institutet för MediYoga, Stockholm, Sverige (30). Efter genomgång med studieansvarig leg sjukgymnast har patienterna genomfört passen självständigt på valfria tider och dagar hemma.
Ingen förändring av den farmakologiska behandlingen har skett under studietiden. Patienterna har tagit sina tidigare ordinerade migränprofylaktiska läkemedel, och anfallskuperande
läkemedel samt vid behov receptfria läkemedel (vanliga smärtstillande läkemedel).
Instruktionerna förändrades något till de två sista patienterna (patient sex och sju) när studieansvarig analyserade de fyra första patienternas resultat från huvudvärksdagböckerna.
De fick utförligare information om stress och dess effekter och ännu tydligare instruktioner om syftet med MediYoga. De uppmanades att göra plats för yogapassen och om det upplevdes stressigt att de helst skulle ta bort någon annan aktivitet för att möjliggöra tid för MediYoga.
Rapporteringen av interventionen har gjorts enligt rekommendationer för rapportering av interventionsstudier (36).
Utfallsvariabler Huvudvärksdagbok
En engelskspråkig prospektiv diagnostisk huvudvärksdagbok, med enkel översättning till svenska har använts. Den innehåller uppgifter som huvudvärksfrekvens, smärtintensitet mätt på en 33,3 mm vertikal VAS-skala, duration, eventuella aurasymtom, huvudvärkslokalisation, huvudvärkskvalitet, fråga om huvudvärken ökade/eller undvikande av fysisk aktivitet, ljud- ljuskänslighet, samt typ av läkemedel och konsumtion av läkemedel, (Bilaga 2). En
huvudvärksdagbok hjälper patienten och klinikern att skilja på olika huvudvärksdiagnoser (migrän med och utan aura, HST och MOH) och underlättar kommunikationen (37) samt minskar risken för recall bias. Sensitiviteten är 92 % för migrän, 75 % för HST och MOH.
Specificiteten 58 % för migrän och HST och 87 % för MOH när man jämför intervju och huvudvärksdagbok (37, 38). Validiteten har testats genom att jämföra datorgenererad diagnos och klinisk diagnostisering med hjälp av diagnostisk huvudvärksdagbok, och det visade på full överrensstämmelse (39).
Vid mätning av smärtintensiteten på den vertikala VAS-skalan har endast en linjal använts för att säkerställa att mätningarna blir så likvärdiga som möjligt, resultatet har multiplicerats med tre för att motsvara värdet på en100 mm VAS. Lundqvist et al (40) har validerat den 33,3 mm vertikala VAS mot en horisontell 100 mm VAS, och resultatet visade inte på någon
signifikant skillnad mellan de två skalorna. Test retest ICC>0.95, och ICC mellan horisontell och vertikal VAS>0.84.
Mätning av generell upplevd stress-Perceived stress scale-14, (PSS-14)
PSS-14 är ett av de mest använda psykologiska instrumenten för mätning av generell upplevd stress. Patienterna skattar hur ofta de upplevt sitt liv oförutsägbart, okontrollerbart och överbelastande den senaste månaden. Enkäten innehåller 14 frågor. Svaren skattas på en fem gradig Likert skala, (Aldrig=0, nästan aldrig= 1, ibland=2, ganska ofta=3, väldigt ofta= 4).
Fråga 4,5,6,7,9,10,13 poängsätts omvänt, (Aldrig=4, nästan aldrig= 3, ibland=2, ganska ofta=1, väldigt ofta= 0). Alla frågor poängsätts enligt ovan och summeras. Totalpoängen blir en summa mellan noll och 56, och en högre poäng indikerar högre stress. Det finns ingen cut- off nivå att förhålla sig till när det gäller att definiera olika nivåer av upplevd stress. Skalan är främst framtagen för att jämföra två grupper vid samma mättillfälle, eller för att följa en grupp till exempel före och efter intervention. Enkäten finns översatt till svenska. Översättningen är gjord av Institutet för stressmedicin, Västra Götalandsregionen (Bilaga 3). Den svenska versionen av PSS-14 har bra intern konsistens, Cronbach’s alpha mellan 0.84–0.90.
Samtidig validitet och korrelationen med tre andra instrument var mellan -0.51till -69.
Kriterierelaterade validiteten konstaterades genom statistiskt signifikant skillnad mellan två grupper (en grupp med stress-relaterad ohälsa och en grupp friska individer. PSS-14 är också sensitiv till förändring över tid, visar på signifikant skillnad mellan när personerna började rehabilitering till att rehabiliteringen avslutades (förändring från 30 till 25,5 poäng) (41). Har inte funnit någon svensk studie som har undersökt reliabilitet. Den engelska originalversionen har visat god validitet och reliabilitet (42).
Etik
Studien genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Alla patienter har fått muntlig och skriftlig information om studien. Deltagande i studien var frivilligt. Patienterna som valde att delta gav sitt skriftliga medgivande till att delta i studien (Bilaga 4). Deltagande i studien kunde när som helst avbrytas utan att skäl till det uppgavs. Oavsett om patienterna tackade ja eller nej till att delta erbjuds de behandling av sjukgymnast/fysioterapeut på
neurologimottagningen efter avslutad studie. Studien kan ha medfört för de tre patienter som inte har migränförebyggande läkemedel att tiden fördröjts till insättande av dessa. Medicinsk ledningsansvarig läkare bedömde att det inte skulle påverka patientens livskvalitet negativt eftersom studier har visat att till exempel fysisk träning eller avslappning kan ha samma effekt som läkemedel (14, 19, 25). Patienterna har dock inte under studietiden fått tillgång till
genomgång av livsstil och utbildning om sin sjukdom, det har heller inte resonerats om vilka tillgängliga fysioterapeutiska behandlingar i övrigt som möjligen varit aktuella.
Statistisk analys
Data presenteras i stapeldiagram och grafer samt med beskrivande statistik, med antal observerade individer, medelvärde, median, standarddeviation, min-max för kontinuerliga variabler och frekvens och procent för kategoriska variabler (43). Standard mean difference (SMDall) har använts för att beräkna effektstorlek (ES), dvs. hur stor effekt interventionen har. Beräknas genom att ta medelvärdet i baslinjen minus medelvärdet i interventionen, och dividera med standardavvikelsen i baslinjen (44). Några patienter har endast ett värde eller två lika värden i baslinjen och därav ingen standardavvikelse, och i dessa fall kan inte
effektstorleken beräknas. Effektstorleken under 0,2 innebär liten effekt, upp till 0,5 måttlig effekt och över 0,8 stor effekt (45). Vid beräkning av medelvärde och median av
smärtintensitet och duration har nollvärdena (alla dagar patienten inte har migrän) exkluderats.
Systematisk visuell analys (46) har genomförts för att analysera nivå, trend och
variabilitet/stabilitet. Analys har dessutom gjorts av hela mönstret i graferna. Celerationslinje och förlängd celerationslinje användes som statistisk metod som komplement till visuell analys. Celerationslinjerna används för att se riktningen på förändringen, mot förbättring eller försämring, samt att jämföra och analysera eventuella trendförändringar mellan faserna. För att få fram celerationslinjen i en fas, delades först data i hälften, därefter delades varje halva
ytterligare en gång. Medianen av varje halva plottas ut på den vertikala linjen och en linje dras genom de båda punkterna längs delfasens data. Vid beräkningen har inga nollvärden (dagar de inte haft migrän räknats med) tagits med eftersom medianvärdet i många fall skulle bli noll.
Nollvärdena är med i graferna för att se om det i interventionsfasen blir en stabilare migränsituation, med färre dagar med migrän, samt för att visa antal mättillfällen.
Beräkning av graden av förändring har gjorts, vilken lutning cerelationslinjen har, dvs. vilken förändring som sker i den beroende y variabeln vid varje förändring av den oberoende x variabeln. Beräkning har gjorts både i baslinje respektive interventionsfasen. För att beräkna lutningen har två punkter valts på varje celerationslinje. Lutningen är skillnaden mellan de två y-värdena delat med skillnaden mellan de två x-värdena (45). Cerelationslinje och lutning presenteras i SSED-grafer för utfallsvariablerna smärtintensitet (VAS) och duration av migrän. Beräkning av signifikansnivå har gjorts enligt bionominalfördelningen, och beräknas på fördelningen av värden under och över den förlängda celerationslinjen (47).
För att analysera om det var skillnad i upplevelse av stress före och efter intervention användes icke parametriskt test, Wilcoxon teckenrang test (47).
Statistisk signifikansnivå sattes till <0,05. Statistisk analys genomfördes med IBM SPSS, version 26 samt i Excel.
Resultat
Totalt sju patienter, alla kvinnor med en medianålder på 47 år (20–60 år), och mediantid med sjukdom 27,5 år (7–45 år) rekryterades från en neurologimottagning. Två patienter genom inkommen remiss till mottagningen och fem sedan tidigare kända patienter. Första patienten hade åtta dagar baslinje, andra patienten tio, tredje 14, fjärde 16, femte 17, sjätte 18, och sjunde patienten 19 dagar baslinje. Patient fem avbröt deltagande i studien efter två veckors baslinje utan att ange anledning. Patient-karakteristika presenteras i (Tabell 1).
Tabell 1. Patient-karakteristika (n=7).
Patient Ålder Diagnos Migrän år³ Läkemedel Socialt/Arbete Fysisk aktivitet
1 47 Kronisk
migrän¹ HST⁴
40 Metoprolol⁶
50 mg Alvedon vid behov*
Sambo/
hemtjänst
Trädgårdsarbet e/
Natur. Ingen övrig motion
2 33 Episodisk
migrän² HST
Minst 10 är Naproxen, Ipren vid behov*
Ensamstående 3 barn /busschaufför
Hundpromena der, ibland gym
3 56 Episodisk
migrän² HST
45 Metoprolol
25 mg Sumatriptan Teva 50 mg vid behov*
Gift/förskole- lärare
Promenader 5 km
Längdskidor på vintern (ersätter promenader) 3–4 gr/v
4 55 Episodisk
migrän² Sällan HST
7 Metoprolol
25 mg Zolmitriptan 2,5mg och Zomig nasal vid behov *
Gift/
Undersköterska
Cykling 45 min 4 dagar/v, ryggträning 2–3 dagar/v
5 20 Episodisk
migrän² HST
Sen barndomen
Inga Sambo/
Arbetssökande
Korta promenader, ryggträning 1–2 gr/v, simning varannan
6 28 Episodisk
migrän² HST
Sen 14–15 års ålder
Sumatriptan Teva 50 mg och Alvedon vid behov*
Sambo/
Förskole- lärare
Tränar på gym 3 dagar (löpning och styrketräning)
7 60 Kronisk
migrän¹ HST
40 år Aimovig
Zomig nasal och Alvedon vid behov*
Gift
Specialpedagog
Promenader 3 gr/v ca 5 km Vattengymnasti k 1 gr/v
Migrän¹=kronisk migrän utan aura, Migrän²= episodisk migrän utan aura. Migrän år³=antal år med migrän. HST⁴=huvudvärk av spänningstyp, Metoprolol⁶=migränförebyggande läkemedel, vid behov*=läkemedel som tas vid behov
Patienterna har tränat MediYoga mellan noll och fem pass per vecka (rekommendationen var minst tre pass per vecka). Patient två och sex har genomfört fler pass än de övriga patienterna, studieupplägg (Tabell 2). Tre av patienterna har utfört passet både sittande på stol och på matta på golvet. Tre patienter har utfört passet enbart på matta. En patient fick en sidoeffekt i form av ländryggsbesvär och fick pausa framåtböjande övningar. Hon lade mer tid på övriga övningar under den tiden. Överlag har patienterna upplevt passet positivt, känt sig
avslappnade och mjukare efter yogapasset. Någon ville ha fler yogaövningar. En tyckte inte att andningsmeditationen var så positiv, utan den kändes lång. Där patienter inte kunde komma till en fysisk tredje träff planerades en uppföljning per telefon. Samma frågor ställdes via telefon som vid det tredje fysiska besöket men formulären; PSS-14, träningsdagbok samt sista huvudvärksdagboken returnerades per brev till studieansvarig.
Tabell 2. Studieupplägg och träningsmängd.
Veckor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Träning²
Medel (min-max) ³
Patient 1 A A/B B B B B B¹ - - 2,7 (2–3)
Patient 2 A A/B B B B B B B₁ - 3,2 (3–4)
Patient 3 A A B B B B B B₁ - 2,5 (2–3)
Patient 4 A A A/B B B B B B₁ - 2,7 (2–3)
Patient 5 A A - - - - - - - -
Patient 6 A A A/B B B B B B B₁ 3,2 (2–5)
Patient 7 A A A/B B B B B B B₁ 1,5 (0–3)
Datainsamling H H/T*/P** H/T*/P** H/T H/T H/T H/T/P H/T/P H/TP
A=baslinje, endast H. B=intervention, H=huvudvärksdagbok, T=träningsdagbok, P=perceived stress scale,T*=träningsdagbok för de som startar intervention. P**=perceived stress scale innan B startar B¹=avslutas med P. Träning²= genomsnittligt antal pass med MediYoga/vecka.
Min-max per vecka³=minsta och högsta antalet träningspass per vecka.
Resultat gällande frekvens med migrän och huvudvärk av spänningstyp; (HST) presenteras med antal dagar per vecka för respektive huvudvärk för att se hela mönstret under både baslinje och interventionsfasen. För patient ett är det en förbättring av HST medan
migrändagarna ökar i interventionsfasen, men går neråt mot slutet av interventionen (Figur 2, Tabell 3). Hon angav mycket stress under studietiden som berodde på flera saker, hon hade en osäker arbetssituation som gjorde att hon inte visste från vecka till vecka hur hon skulle arbeta samt att hon hade många aktiviteter inplanerade efter arbetet. För patient två minskar både migrän och HST över tid (Figur 3, Tabell 3). För patient tre ökar både migrän och HST under interventionen men planar ut till sista veckan av intervention och ligger på samma nivå som under baslinje (Figur 4, Tabell 3). För patient fyra ökar migrändagarna, och planar ut mot slutet av interventionen. Under vecka sex i interventionsfasen fick hon hård massage som hon själv misstänker gav migrän tre dagar i sträck (Figur 5, Tabell 3). För patient sex minskar migrän succesivt under interventionen och hon har inte någon migrändag i andra hälften av interventionen (Figur 6, Tabell 3). För sjunde patienten ökade migränfrekvensen under interventionen. Hon uppgav en del stress med anledning av personliga skäl. HST minskade under samma period (Figur 7, Tabell 3). När det gäller migrän varierar effektstorleken (ES) mellan 0,4 och 0,5 vilket innebär en måttlig effekt av interventionen, för de som
interventionen haft negativ effekt varierar ES mellan -0,08 och -0,8, vilket innebär liten till stor negativ effekt. För huvudvärk av spänningstyp är det positiv effekt, och ES varierar från liten till måttlig, 0,2 till 0,4 (Tabell 3).
Figur 2–5. Frekvens, antal dagar med migrän och huvudvärk av spänningstyp, (HST) per vecka för patient 1,2,3 och 4.
Figur 6–7. Frekvens, antal dagar med migrän och huvudvärk av spänningstyp, (HST) per vecka för patient 6 och 7.
Tabell 3. Medelvärden/dag med migrän och Huvudvärk av spänningstyp (HST), standardavvikelse per patient, min-maxvärden per vecka samt effektstorlek, (ES).
Patient Dagar baslinje¹
Dagar intervention¹
Medelvärde (SD) migrän/dag baslinje
Min- max per vecka ²
Medelvärde (SD) Migrän/dag Intervention
Min- max per vecka²
Effektstorlek Medelvärde (SD) HST/dag Baslinje
Min- max per vecka
Medelvärde (SD) HST/dag intervention
Min- max per vecka²
Effektstorlek
1 8 41 0.13 (0.35) 1 0.41 (0.50) 2–4 -0,8 0.25 (0.46) 2 0.17 (0.38 0–2 0,2
2 10 42 0.40 (0.52) 2 0.14 (0.35) 0–2 0,5 0.30 (0.48) 0–3 0.21 (0.43) 0–2 0,2
3 14 42 0.14 (0.36) 1 0.17 (0.37) 0–2 -0,08 0.00 (0.00) 0–0 0.12 (0.32 0–2 *
4 16 42 0.13 (0.34) 0–1 0.18 (0.38) 0–3 -0,1 0.00 (0.00) 0–0 0.00 (0.00) 0–0 *
6 18 42 0.33 (0.49) 2–4 0.14 (0.35) 0–2 0,4 0.00 (0.00) 0–0 0.05 (0.22) 0–1 *
7 19 42 0.26 (0.45) 0–4 0.29 (0.46) 0–5 -0, 7 0.16 (0.38) 0–2 0.00 (0.00) 0–0 0,4
Dagar baslinje/intervention¹= antal dagar i baslinje/intervention. Min-max per vecka²=minsta och högst antal dagar med migrän/HST/vecka. *=går ej att beräkna
När det gäller smärtintensiteten mätt med 33,3 mm (multiplicerad med tre i resultatet) vertikal VAS så ökar smärtan för patient ett, fyra och sex under interventionsfasen. Det blir en
minskning av smärta för patient två, och för patient tre. Patient två skattar också lägre lägsta smärta vid ett par tillfällen under intervention, och patient tre skattar inte lika högt högsta värde. Sjunde patienten skattar oförändrad smärtintensitet (Tabell 4).
Tabell 4. Medelvärden VAS migrän per patient samt min-maxvärden.
Patient Dagar migrän baslinje¹
Dagar migrän Intervention¹
Medelvärde (SD) VAS baslinje
Min-max² Medelvärde (SD) VAS intervention
Min-max²
1 1 17 24 24 48 (20) 24–84
2 4 6 64 (20) 39–84 62 (27) 27–90
3 2 7 72 (13) 66–84 62 (9) 48–75
4 2 7 58 (2) 57–60 72 (7) 63–84
6 6 6 48 (28) 24–99 72 (24) 42–99
7 5 12 19 (8) 12–27 19 (9) 9–39
Dagar migrän baslinje/intervention¹ = antal dagar i baslinje/intervention med migrän. Min-max² = minsta och högsta värdet under baslinje/intervention.
Figur 8–11. Smärtintensitet VAS per dag med migrän för patient 1, 2, 3 och 4. ES*=går ej att beräkna
Effektstorlek (ES)*
P-värde 0,001
Effektstorlek 0,8
P-värde 0,008
Effektstorlek 0,1
P-värde 0,01
Effektstorlek -7,0
P-värde 0,27
Figur 12–13. Smärtintensitet VAS per dag med migrän för patient 6 och 7.
Effektstorlek -0,9
P -värde 0,01
Effektstorlek 0 P-värde 0,003
Analys av resultat, smärtskattning (VAS) i grafer (Figur 8–13). För patient ett ligger nivån högre och trenden är uppåtgående i interventionsfasen (Figur 8). Nivån sjunker mellan sista punkten i baslinjen och första i intervention för patient två. Trenden är kraftigt uppåtgående i baslinje och alla värden i interventionsfasen ligger under förlängda celerationslinjen, vilket innebär signifikant skillnad mellan baslinjen och interventionen (p-värde 0,01). Hon har stabilare migrän med fler dagar efter varandra utan migrän (Figur 9). För patient tre är nivån lägre i interventionen jämför mot baslinjefasen, trenden är nedåtgående, samt alla värden ligger under förlängda celerationslinjen, (p-värde 0,008), (Figur 10). För patient fyra är nivån högre, men trenden är nedåtgående i interventionsfasen med stabilare migrän med långa intervaller med migränfria dagar (Figur 11). Nivån ligger högre för patient sex i intervention.
Både i baslinje och intervention är trenden nedåtgående, kraftigare nedåtgående under intervention (Figur 12). Nivån är högre i intervention, och trenden är nedåtgående i båda faserna för sjunde patienten. En stabilare period med fler migränfria dagar under
interventionsfasen (Figur 13).
Av resultaten framgår det att durationen av migrän per dag i interventionsfasen ökar för nästan alla patienter, förutom att patient ett har dagar med kortare duration och att sjunde patienten får kortare duration. Effektstorleken varierar mellan -0,31 och -1 för de som får längre duration av migrän, vilket innebär måttlig till stor negativ effekt, medan för den patient som får kortare migrän är det liten effekt på 0,09 (Figur 13–18, Tabell 5).
Tabell 5. Medelvärden duration minuter vid migrän per patient.
Patient Dagar migrän baslinje¹
Dagar migrän intervention¹
Medelvärde (SD) duration baslinje
Min-max² Medelvärde (SD) duration intervention
Min-max²
1 1 17 510 510 814 (330) 330–1440
2 4 6 1147 (340) 810–1440 1310 (149) 1140–1440
3 2 7 207 (127) 180–360 334 (76) 240–480
4 2 7 120 120 206 (47) 120–240
6 6 6 705 (570) 300–1440 880 (455) 360–1440
7 5 12 384 (424) 150–1140 347 (246) 120–900
Dagar migrän baslinje/intervention¹ = antal dagar med migrän i baslinje/intervention. Min-max² = lägsta och högsta antalet minuter med migrän.
Figur 13–16. Duration av i minuter av migrän per dag för patient 1,2,3 och 4. ES *=Går ej beräkna.
Effektstorlek, (ES)*
P -värde 0,005
Effektstorlek -1,0
P -värde 0,008
Effektstorlek -0,5
P -värde 0,01 Effektstorlek*
P -värde 0,05
Figur 17–18. Duration i minuter av migrän per dag för patient 6 och 7.
Effektstorlek -0,3
P -värde 0,02
Effektstorlek 0,1
P -värde 0,05
Analys av grafer för duration av migrän (Figur 13–18). För patient ett är det stor variation i duration under interventionsfasen, både längre och kortare tid med migrän per dag (Figur 13).
Vid start av intervention ligger nivån lägre, efter det ökar durationen och lägsta värdena ligger över lägsta värdena i baslinjen för patient två (Figur 14). Detsamma gäller för patient tre att durationen ökar, och lägsta och högsta värdarna ligger högre än baslinjen (Figur 15). För patient fyra ökar durationen, men mot slutet återgår durationen till baslinjevärdena (Figur 16).
Lägsta värdena ligger högre för patient sex (Figur 17). Nivån är lägre från sista i baslinje till första i intervention. Trenden är uppåtgående i baslinjefasen och nedåtgående i
interventionsfasen för patient sju (Figur 18).
Upplevelsen av stress under de senaste fyra veckorna mättes vid studiestart och direkt efter sex veckors intervention med MediYoga. För patient två, fyra och sju minskade upplevelsen av stress. För de tre andra ökade upplevelsen av stress. Det är inga signifikanta skillnader i upplevelsen av stress efter intervention jämfört med vid studiestart (p-värde 0,83) (Figur 19).
Figur 19. Totalpoäng i Perceived stress scale, PSS-14 vid studiestart och direkt efter intervention för patient 1, 2, 3, 4, 6 och 7.
Fyra av sex patienter använde migränförebyggande läkemedel (Metoprolol och Aimovig).
Alla patienter använde behovsmedicinering (migränspecifika och/eller vanliga smärtstillande läkemedel). Patient ett, tre och fyra ökade användningen av behovsläkemedel under
interventionsfasen, medan patient två halverade användningen, patient sex och sju minskade också på behovsmedicineringen (Figur 20).
Figur 20. Procentuell förändring av behovsmedicinering mellan baslinje och intervention samt effektstorlek för patient 1, 2, 3, 4, 6 och 7.
*Går ej beräkna ES.
Effektstorlek (ES) Patient 1.*
Patient 2. 0,6 Patient 3.–0,2 Patient 4. -0,1 Patient 6. 0 Patient 7. 0,2
Resultatdiskussion
För två patienter (patient två och sex) minskade antalet dagar med migrän. För de fyra övriga patienterna ökade migränfrekvensen. Tre patienter förbättrades när det gäller huvudvärk av spänningstyp (HST) (patient ett, två och sju) och för de övriga tre är det i stort sett oförändrat.
Upplevelsen av smärta minskade för två (patient två och tre), ökade för tre (patient ett, fyra och sex) samt oförändrad för en (patient sju). Duration av migrän minskade för en patient (patient sju) och ökade för de fem övriga. Upplevelsen av stress minskade för tre av dem (patient två, fyra och sju) medan upplevelsen ökade för de övriga tre samt att behovet av behovsmedicinering minskade för tre (patient två, sex och sju) och för övriga tre ökade den.
Tidigare funna studier med yoga för patienter med migrän är inte helt jämförbara. Samtliga studier är på indisk population. I ena studien var medelåldern 34 år och det är oklart hur länge studiedeltagarna haft migrän (28) mot en medianålder i denna pilotstudie på 47 år, och det innebär att patienterna i flera fall haft sjukdomen i många fler år, dessutom att det i ett par av fallen utvecklats till kronisk migrän. Studiedeltagarna i ovan nämnda studie utförde yoga fem dagar i veckan a´ 60 minuter under 12 veckor, dvs. dubbelt så långt tid som i denna
pilotstudie, I den studien var det signifikanta resultat med bland annat lägre frekvens, lägre smärtintensitet och duration till fördel för yogagruppen jämfört med den grupp som fick utbildning och egenvård. Det var samma upplägg som i föreliggande studie, dvs. att de fick instruktioner av yogainstruktör (framkommer inte hur många tillfällen med instruktioner) och därefter var träningen hembaserad (28). Föreliggande studie hade sex veckors
interventionstid, och längre interventionstid hade möjligen gett ett bättre resultat. I ytterligare en studie med lika omfattande intervention med yoga a´60 minuter fem dagar i veckan, men under sex veckor på kliniken, gav signifikanta resultat med mindre frekvent migrän och lägre smärtintensitet jämfört med kontrollgruppen som hade fått konventionell behandling.
Medelåldern var 31 år och medeltid med sjukdom var 12 år (48). I föreliggande pilotstudie har patienterna haft sjukdomen i 27,5 år (medianvärde) och interventionen är inte lika omfattande. En tredje studie kombinerar både ayurveda (indisk alternativmedicin) och yoga a´40 min fem dagar i veckan under 12 veckor. Forskarna mäter smärtintensitet och livskvalitet dag 1 och dag 90, och visar signifikant mindre smärta och signifikant bättre livskvalitet
jämfört med kontrollgruppen. Medelåldern var 34 år i yogagruppen. Denna studie är inte heller jämförbar då de kombinerar behandlingar, samt att forskarna mäter smärta endast dag 1 och 90 (29).
En svensk RCT-studie som utvärderar 12 veckors gruppträning med MediYoga en timme en gång per vecka, för patienter med stressrelaterad ohälsa (olika diagnoser, varav två patienter med migrän) i primärvården, visade på signifikant lägre upplevelse av stress mätt med PSS- 14, mindre upplevelse av oro/ångest och högre livskvalitet för yogagruppen jämfört med kontrollgruppen (33). I en svensk avhandling påvisas effekt av en timmes MediYoga per vecka i 12 veckor, hos patienter med arytmier, på blodtryck och hälsorelaterad livskvalitet.
Samma effekter sågs i kontrollgruppen som fick avslappning som intervention. Effekterna var samma för kvinnor och män (49). Det är troligen flera anledningar till att det inte är fler signifikanta resultat i denna pilotstudie. Studietiden kan möjligen vara för kort i för att påvisa motsvarande effekter, eller att den skulle kompletterats med andra utfallsmått.
I föreliggande pilotstudie har patienterna endast fått ett tillfälle med instruktioner av
studieansvarig och efter det genomfört MediYogan som hembaserad intervention, och det är möjligt att något mer tillfälle med instruktioner möjligen hade påverkat resultatet positivt. Det finns dock studier som visar på bra resultat av hembaserad intervention vid migrän. Jurish et al (50) jämförde två grupper. Den ena gruppen hade 16 tillfällen terapiledd avslappning och termisk biofeedback. Den andra gruppen hade tre terapiledda tillfällen med avslappning och termisk biofeedback, två telefonsamtal samt resten hembaserad träning med ovanstående interventioner. 78,9 % i gruppen med hembaserad träning hade minst 50 % reduktion av huvudvärkssymtom jämfört med 52,4 % i gruppen med terapiledd avslappning på kliniken.
Det finns ett flertal studier som jämför klinikbaserad behandling med hembaserad där båda grupperna förbättras likvärdigt och utan signifikanta skillnader mellan grupperna (17).
Vi vet att stress av olika slag är den största triggerfaktorn och har en negativ inverkan på huvudvärk, vilket också verkar ha påverkat den interna validiteten i denna pilotstudie.
Flertalet patienter (patient ett till fyra) inkluderades i studien i november och interventionen pågick fram till slutet av december med uppmaning att utföra omfattande MediYoga-pass tre gånger per vecka, samtidigt som de uppmanades att leva som de brukar. Tiden innan jul upplevs av många människor som en period med ökad stress. När stress är den största triggern till huvudvärk och yogan lades till utan att patienterna blev rekommenderade att ta bort något annat i sitt vardagsliv under studieperioden, verkar stressen ha haft en negativ inverkan på huvudvärken för flera av patienterna, samt för upplevelsen av stress för ett par av dem. Det är möjligt att om studien genomförts vid en annan tidpunkt på året att resultatet fått ett annat utfall i positivare riktning för fler av patienterna. Några av patienterna har också angett annat i livet som upplevdes stressande under studiens gång. Både patient ett och sex angav osäker
arbetssituation som bidragande orsak till ökad stress. Patient sex och sju inkluderades vid en annan tidpunkt på året än övriga och instruktionerna till dem ändrades något för att om
möjligt minska den totala stressen. Det kan ha bidragit till att vissa utfallsmått förbättrades för dem.
I denna pilotstudie vid mätning av upplevd stress före intervention ligger totalsumman mellan 17 och 35, och efter intervention mellan 18–39 poäng mätt med PSS-14. Några patienter har skattat lägre upplevelse av stress än friska kontroller. Friska kontroller ligger på ett
medelvärde av 19,4 (51). En av patienterna med kronisk migrän skattade innan intervention 17 poäng och 21 poäng efter intervention, vilket var betydligt lägre än vad författarna An et al (51) kom fram till i sin studie, där kvinnor med kronisk migrän låg på ett medelvärde på 24,4.
Kvinnor med låg till hög frekvens skiljde sig inte mycket åt (22,4–22,7), vilket stämmer väl överens med hur flertalet patienter i denna pilotstudie skattat upplevelsen av stress, förutom en patient (patient sex) som skattar mycket hög stressnivå både före och efter intervention.
Författarna An et al (51) spekulerar i om det kan innebära att de med mer frekvent huvudvärk adapterar sig och påverkar deras upplevelse av stress. Det verkar inte som om kvinnorna i föreliggande studie har adapterat sig helt till stress, eftersom det blir en förändring av poängen i PSS-14 efter interventionen jämfört med före. I en annan studie var det ingen skillnad
mellan migräniker och friska kontroller i upplevelse av stress när författarna kontrollerade för ångest och depression (52).
Patienterna verkar inte själva ha haft en negativ upplevelse eftersom de vid det avslutande besöket eller telefonsamtalet beskrev att de överlag upplevt yogan positiv och skön, förutom en patient som berättade att det nog inte var den bästa tiden på året att starta studien. En patient (patient fyra) uppgav upplevelse av mindre stress, vilket också stämmer överens med hur hon skattat. En annan patient (patient ett) upplevde sig mjukare i kroppen och uppgav att hon inte haft så kraftiga migränanfall. Den patientens skattningar visar dock något annat. Det är dock svårt att jämföra hennes (patient ett) faser med varandra, på grund av kort baslinje (åtta dagar) och endast en migrändag under baslinjen. En annan patient (patient tre) upplevde sidoeffekter i form av ländryggsbesvär tre veckor in i interventionsfasen, vilket hon inte brukar besväras av. Hon instruerades därför att exkludera de framåtböjande övningarna och att lägga mer tid på övriga yogaövningar. Ytterligare en patient kände sig något osäker med endast ett tillfälle med genomgång av interventionen. Alla erbjöds ett andra tillfälle, men ingen tyckte sig behöva det. Det finns en möjlighet att resultatet hade haft ett annat utfall om de kommit regelbundet en gång i veckan alternativt haft fler tillfällen än ett med genomgång
av intervention med leg sjukgymnast. I normalfallet när en patient kommer till mottagningen för fysioterapi går vi gemensamt igenom deras livsstil, de får utbildning om sjukdomen och om de faktorer som vi vet inverkar negativt på huvudvärk, samt att hembaserade uppgifter läggs till successivt. I denna pilotstudie ville jag undersöka om ett färdigt utformat pass med ett till två tillfällen med instruktioner, och sen hembaserad MediYoga under sex veckor kunde påverka patienternas huvudvärk i positiv riktning.
Behovsmedicineringen minskade med 50 % för en patient (patient två) vilket stämmer väl överens med att både migrän och HST minskade under interventionsfasen. Det var också minskning för två andra patienter (patient sex och sju) som också hade minskning av olika huvudvärkssymtom. För tre av patienterna (patient ett, tre och fyra) ökade
behovsmedicineringen vilket också stämmer överens med ökade antalet migrändagar under interventionsfasen.
Det är endast kvinnor inkluderade i denna pilotstudie. Det är också klart fler kvinnor som drabbas av migrän och det har inte funnits tillgång till någon man att tillfråga för den här studien. När det gäller etiska aspekter så har patienterna inte fått genomgång av livsstil, utbildning om sin sjukdom, och inte heller blivit erbjuden olika alternativ av fysioterapeutiska interventioner att välja på. Om patienterna så önskat har de efter studieavslut åter placerats på väntelista för ytterligare fysioterapeutiska åtgärder.
Metoddiskussion
Tydliga metodologiska svagheter finns i studiedesignen. Tanken med studieupplägget var att hela studien skulle vara Singel subject experimental design, (SSED) med multipel
baslinjedesign, dvs. olika långa baslinjer för alla patienterna. Eftersom flertalet valda utfallsvariabler är dikotoma fungerar det inte att redovisa alla resultat i grafer, vilket är brukligt i SSED-studier. Resultatredovisning och analys har därför fått anpassas för att alla utfallsvariabler ska kunna redovisas. Baslinjen är för kort för några av patienterna för att kunna jämföras med interventionsfasen. Ursprungliga tanken var att kortaste baslinjen skulle vara tre veckor, för nästa patient fyra veckor osv. Detta ändrades innan studiestart på grund av osäkerhet för att tiden inte skulle räcka till med tanke på begränsad tidsram för pilotstudien.
Om baslinjerna varit längre hade medelvärde av smärtintensitet och duration kunnat
presenteras i graferna i stället för daglig skattning. Det innebär att det inte skulle varit många
nollvärden. Som det nu är med dikotoma variabler går det inte heller att få en stabilisering i baslinjen, och därmed svårt att se trendbrott mellan baslinjen och interventionen. Det behöver vara tre till fyra veckors baslinje, vilket också är vanligt i kliniken där patienter för någon form av huvudvärksdagbok under längre tid innan det startas någon form av intervention (både farmakologisk och icke farmakologisk). En annan svaghet är dikotoma utfallsvariabler (huvudvärk/ingen huvudvärk, antal minuter/noll minuter, smärta/ingen smärta), vilket visade sig inte fungera i en SSED-studie. Det är få patienter i studien, men många mätpunkter, daglig skattning (frekvens, duration och intensitet) i huvudvärksdagboken under både baslinje och interventionsfas, men många nollvärden. Nollvärdena har inte kunnat räknas med vid
beräkning av celerationslinjer för smärtintensitet och duration, eftersom många skulle hamna på ett medianvärde på noll. Huvudvärksdagboken skulle ha kompletterats med andra
utfallsmått som inte är dikotoma, som kunde skattats upprepade gånger i baslinje -och interventionsfas, t.ex. Hospital anxiety and depression scale, (HADS), som mäter ångest och depression under den senaste veckan (53). I bilaga 5 finns grafer som visar hur det kunde sett ut och lämplig presentation av resultatet. Det är dock vanligt förekommande i
huvudvärksstudier att använda huvudvärksdagbok (med bl.a. frekvens, intensitet och duration) (10, 14, 25-28) ofta kombinerat med andra utfallsvariabler som till exempel skattning av livskvalitet (10, 26) upplevelse av stress (10), skattning av ångest samt depressionssymtom (10, 25-26) och huvudvärksfria dagar (25-26).
Interventionen var sex veckor vilket är en kort tid. Flertalet studier som utvärderar
avslappning och yoga vid olika typer av huvudvärk är 8–12 veckor (14, 17, 25, 52, 54), och det finns en möjlighet att om tiden varit längre i denna pilotstudie att resultaten sett
annorlunda ut. Det tar ofta flera veckor att komma in i nya rutiner och skapa sig nya vanor.
Några av patienterna har haft sin sjukdom mycket länge, (40 och 45 år), dessutom två av dessa med kronisk migrän. Vi vet att de med kronisk migrän är mer svårbehandlade och svarar på behandling sämre än de med episodisk migrän (55). Det är möjligt att det endast skulle ha inkluderats patienter med episodisk migrän och de med kortare sjukdomstid. När interventionstiden är så pass kort kan det hända att det under intervention infaller både menstruation och ägglossning (vilket verkar vara fallet för patient fyra), vilket också är vanliga triggers för migrän (8).
En ytterligare svaghet är att studieansvarig leg sjukgymnast ger instruktioner och samlar in data, vilket kan påverka resultatet i positiv riktning, om patienterna tex skattar lägre smärta än de egentligen har för att de vill vara tillmötesgående med behandlande sjukgymnast. Detta verkar dock inte ha skett i denna studie.
Val av utfallsvariabler torde inte ha påverkat utfallet, endast hur resultatet och analysen har gått att genomföra. Det som troligtvis har påverkat utfallet är omfattningen av interventionen och tidpunkten då interventionen genomfördes för flertalet av patienterna, samt att baslinjen i flera fall är för kort för att adekvat kunna jämföras med interventionsfasen.
Generaliserbarheten till gruppen patienter med huvudvärk är låg, men fall till fall
generalisering kan göras om klinikern har patienter liknande de i studien som har förbättrats.
Det är också en stor fördel med SSED jämfört med RCT-studier att det går att på individnivå se vilken individ som har nytta av interventionen, vilket inte är fallet i en RCT-studie eftersom resultaten presenteras på gruppnivå. SSED-upplägget liknar kliniken, dvs. undersökning och behandling, och det är också lägre kostnader för att genomföra studien eftersom det är få deltagare. Nyttan med att ha samma intervention för alla i en SSED-studie är att det om det hade haft positiv effekt på flertalet patienter så hade generaliserbarheten ökat, och multipel baslinjedesign stärker den interna validiteten om flera individer svarar på interventionen efter att den har inletts. SSED kan vara lämpligt i en pilotstudie men för att resultaten ska kunna generaliseras på gruppnivå behövs en RCT-studie.
Konklusion
I dagsläget kan interventionen möjligen nyttjas för enstaka patienter som liknar de individer som haft effekt av interventionen och är intresserad av MediYoga som egenvård. MediYoga är en kostnadseffektiv hembaserad behandling om det är samma upplägg som i denna
pilotstudie, men det behövs ytterligare samt större studier för att kunna generalisera till gruppen migräniker.
Referenser
1. Dorsey ER, Elbaz A, Nichols E, Abd-Allah F, Abdelalim A, Adsuar JC, et al. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol.
2018;17(11):954-76.
2. Menken M, Munsat TL, Toole JF. The Global Burden of Disease Study: Implications for Neurology. Arch Neurol. 2000;57(3):418-20.
3. Steiner T, Stovner L, Katsarava Z, Lainez J, Lampl C, Lantéri-Minet M, et al. The impact of headache in Europe: principal results of the Eurolight project. J Headache pain.
2014;15(1):1-11.
4. Freitag FG. The cycle of migraine: Patients' quality of life during and between migraine attacks. Clin Ther. 2007;29(5):939-49.
5. Hjalte F, Olofsson S, Persson U, Linde M. Burden and costs of migraine in a Swedish defined patient population - a questionnaire-based study. J Headache Pain.
2019;20(1):65. Hämtad från: doi: 10.1186/s10194-019-1015-y.
6. Smitherman TA, McDermott MJ, Buchanan EM. Negative Impact of Episodic Migraine on a University Population: Quality of Life, Functional Impairment, and Comorbid Psychiatric Symptoms. Headache. 2011;51(4):581-89.
7. Dahlöf C, Edvinsson L. Migränsjukdomens bakgrund och behandling. Läkartidningen.
2007;104(23):1806-10.
8. Dahlöf C, Carlsson J, Hardebo JE, Laurell K, Lygner P-E. Huvudvärk-teori och klinik. 2.
ed. Dahlöf C, editor. Lund: Studentlitteratur; 2006.
9. Linde M. Migraine: a review and future directions for treatment. Acta Neurol Scand.
2006;114(2):71-83.
10. Krøll LS, Hammarlund CS, Linde M, Gard G, Jensen RH. The effects of aerobic exercise for persons with migraine and co-existing tension-type headache and neck pain. A randomized, controlled, clinical trial. Cephalalgia. 2018;38(12):1805-16.
11. Frediani F, Villani V. Migraine and depression. Neurol Sci. 2007;28(2):161-5.
12. Bohm PE, Stancampiano FF, Rozen TD. Migraine Headache: Updates and Future Developments. Mayo Clin Proc. 2018;93(11):1648-53.
13. Sándor P, Áfra J. Nonpharmacologic treatment of migraine. Curr Pain Headache Rep.
2005;9(3):202-5.
14. Luedtke K, Allers A, Schulte LH, May A. Efficacy of interventions used by
physiotherapists for patients with headache and migraine—systematic review and meta-analysis. Cephalalgia.2016;36(5):474-92.
15. Sierpina V, Astin J, Giordano J. Mind-body therapies for headache. Am Fam Physician.
2007;76(10):1518-22.
16. Trautmann E, Lackschewitz H, Kröner-Herwig B. Psychological Treatment of Recurrent Headache in Children and Adolescents - A Meta-Analysis. Cephalalgia. 2006;26(12):
1411-26.
17. Scharff L, Etherage J. The role of minimal- and no-contact behavioural treatments in migraine - A review of efficacy and cost effectiveness. Dis- Management- Health Outcomes. 2000;8(6):313-25.
18. Singer A, Buse D, Seng E. Behavioral Treatments for Migraine Management: Useful at Each Step of Migraine Care. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015;15(4):1-8.
19. Goslin RE, Gray RN, McCrory DC, Penzien D, Rains J, Hasselblad V. Behavioral and Physical Treatments for Migraine Headache. Agency for Health Care Policy and Research (US), Rockville (MD); 1999.
20. Schwedt TJ. Preventive Therapy of Migraine. Continuum (Minneap Minn).Headache.
2018;24(4):1052-65.
