Vad är uppdraget för LARO? Lars Håkan Nilsson

Lars Håkan Nilsson

Tidigare verksamhetschef för beroendepsykiatrin, Akademiska sjukhuset i Uppsala

Medicinsk rådgivare för vårdval LARO i Region skåne

2

• Använt i minst 6000 år inom folkmedicinen för lindring av smärta,

motverka diarré och hosta, dämpa ångest och ge sömn

• Drogeffekten av heroin karaktäriseras av

eufori

3

s a m l i n g s n a m n f ö r l ä k e m e d e l

s o m p å v e r k a r o p i a t r e c e p t o r n

1 - 1 2 - 2 2

Copyright restrictions may apply.

Hser, Y.-I. et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:503-508.

Metadon

• Togs fram i Tyskland för militärt bruk under WWII.

• Max Bockmühl och Gustav Erhart på IG Farben fick patent på substansen 1941

• Amerikanarna lade beslag på patentet som såldes av Food&Drug för 1 dollar

• Eli-Lilly tillverkade under en period metadon under namnet ”Dolophin”

Vincent Dole

• Internmedicinare, som började reflektera över feta människors begär av mat och narkomaners begär av heroin

• Genomförde 1965 de första försöken att behandla heroinister med metadon tillsammans med

psykiatern Marie Nyswander

• Tilldelades Laskerpriset 1988 ”For postulating the physiological basis of narcotic addiction and for developing methadone treatment for heroin

addiction."

MMT

• Methadon maintainace treatment

• Individuell anpassad daglig dos som dricks i utspädd (hallon) saft

• Daglig avhämtning och möjlighet till ”take-away” efter 6 månader

• Patienterna blir mottagliga för sociala och psykologiska stödåtgärder

De svenska

metadonprogrammen

• Introducerades av professor Lars M Gunne 1966 i Uppsala

• 1970 fanns ca 30 personer inskrivna, mestadels äldre morfinister

• Behandlingen styrdes av Socialstyrelsen

• Hård kritik från RFHL och socialvården när även yngre heroinister skrevs in i början av 1970-talet

• ”Taket” för antalet i behandling nåddes 1979 (100)

• Intagningsstopp 1980-84, hälften av de som stod i kö avled

• 1985 metadonprogram i Stockholm, 1990 i Lund och 1992 i Malmö

St udiest ar t

Metadon ^{Ej metadon}

E t t år ssi t u at i o n en

Metadon Ej metadon

Tr eår ssit uat ionen

Metadon Ej metadon

Pr ocent i livet

0 20 40 60 80 100

2 år 4 år 6 år 8 år

Metadon

Metadon Kontroll

Principiellt olika typer

av läkemedel för opiatberoende

0 25 50 75 100

Dos

% receptoraktivering

Verkningsgrad

Bindning- benägenhet

Full agonist

Partiell agonist buprenorfin

Antagonist

1 - y e a r r e t e n t i o n a n d s o c i a l f u n c t i o n a f t e r b u p r e n o r p h i n e - a s s i s t e d r e l a p s e p r e v e n t i o n t r e a t m e n t f o r h e r o i n d e p e n d e n c e i n S w e d e n :

a r a n d o m i s e d , p l a c e b o - c o n t r o l l e d t r i a l .

T h e L a n c e t , V o l u m e 3 6 1 , I s s u e 9 3 5 8 , P a g e s 6 6 2 - 6 6 8 J . K a k k o , K . S v a n b o r g , M . K r e e k , M . H e i l i g

• 40 patienter där 20 patienter fick ”behandling som vanligt” och placebo

• 20 patienter fick samma behandling men även buprenorfin

• Det ända som skiljde de två grupperna åt var

alltså om det erbjöds aktivt läkemedel eller ej.

15

e f f e k t f ö r b u p r e n o r f i n

e . g . K a k k o e t a l . 2 0 0 3 , M a t t i c k e t e l . 2 0 0 4

Treatment duration (days)

Retention in treatment

0 5 10 15 20

0 50 100 150 200 250 300 350 Placebo

Buprenorphine

S v e r i g e 1 0 . 5 m i l j o n e r 8 . 0 0 0 0 , 7 6 p r o m i l l e

S k å n e 1 , 5 m i l j o n e r 1 . 8 0 0 1 , 2 p r o m i l l e

D a n m a r k 5 , 7 m i l j o n e r 7 1 0 0 1 , 2 p r o m i l l e

N o r g e 5 , 5 m i l j o n e r 8 . 0 0 0 1 , 5 p r o m i l l e

E t t r i m l i g t a n t a g a n d e ä r a t t 7 5 % a v d e l t a g a r n a b l i r f ö r b ä t t r a d e o c h i v i s s a f a l l v ä l f u n g e r a n d e . 2 5 % k a n b e s k r i v a s s o m p r o b l e m a t i s k a .

M å l p o p u l a t i o n e r n a i N o r g e / D a n m a r k

u p p s k a t t a s t i l l 1 0 - 1 5 . 0 0 0 p e r s o n e r ( p e r s . m e d . T h o m a s C l a u s e n ) , v i l k e t i n n e b ä r a t t

b e h a n d l i n g e n d ä r n å r 5 5 - 8 0 % a v m å l g r u p p e n ( N o r g e )

O m s a m m a a n d e l a v b e f o l k n i n g e n u t g ö r

m å l p o p u l a t i o n s k u l l e d e n i S v e r i g e u t g ö r a 1 9 - 2 9 . 0 0 0 p e r s o n e r.

LARO och den faktiska målpopulationen ?

A n d er s L ed b er g ( SoR A D ) j u n i 2014

Varje år avlider ca 90.000 personer.

Av dessa obduceras ca 10.000 och av dessa genomgår ca 1/3 rättstoxikologisk analys.

Under 2014 var ca 4.000 personer i LARO varav drygt hälften fick buprenorfin och knappt hälften fick metadon

Antalet personer med buprenorfin och metadon på dödsbevisen har ökat sedan 2006, men det är bara 9%

(metadon) respektive 7% (buprenorfin) som befann sig i ett LARO-program vid tidpunkten för död.

Något fler (20% respektive 15%) hade preparaten förskrivna Merparten av de avlidna hade någon gång varit med i ett

LARO-program

S kån e o ch S ver ig e

Dödlighet i allmänna befolkningen 1

Dödlighet i LARO 4

Dödlighet i LARO initialfas 8

Dödlighet opiodberoende obehandlad 12 Dödlighet ofrivilligt avslutande av behandling 55

i f ö r h å l l a n d e t i l l h u r l ä n g e v e r k s a m h e t e r n a v a r i t i d r i f t

– Region Skåne

Offentliga med verksamhet >20 år 11-30% komplexa 49-66%

stabila 40% i sysselsättning

Verksamheter igång >15 år 11-15% komplexa 45-73% stabila 31-53% i sysselsättning

Verksamheter igång >6 år 24-36% komplexa 23-45% stabila 23-43% i sysselsättning

Verksamheter igång <6 år 26-33% komplexa 26-48% stabila 26-33% i sysselsättning

Skåne

Retentionen är >90%, men varierar mellan

mottagningarna, vilket innebär att man arbetar mer med att försöka få patienterna att stanna kvar i behandlingen

och att anpassa behandlingen efter patientens förutsättningar

2014 fanns 900 patienter i behandling, nu har siffran drygt fördubblats

Fortfarande söker en hel del tidigare behandlingsnaiva patienter behandling

IVO i Region Syd ; ”Att hantera hot och våld ankommer vårdgivaren, om patienten uppfyller kriterierna för att få

behandling”

Patienternas kontakter karaktäriseras i mindre omfattning av att hämta läkemedel och mer av exempelvis

teambesök utan läkare

ef t er vår d val et 2014?

Ju längre patienten varit i behandling, desto större är möjligheten till sysselsättning och desto fler patienter

uppfattas som stabila.

De ”yngre” verksamheterna har fler komplexa patienter, men efter några år sker en prognostisk ”delning” av

patientgruppen där en del går mot ökad

stabilitet/sysselsättning medan en annan del stagnerar – vad är orsaken till detta?

Eftersom ersättningen motiverar mottagningen till att arbeta med patientens problematik finns incitament för att inte bara

utesluta och ta in en ny patient, men problemet är att orsaken till instabiliteten inte alltid utreds

l e d n i n g s s ys t e m f ö r s ys t e m a t i s k t k v a l i t e t s a r b e t e

• Krav och mål för verksamheten, egenkontroll

• Identifiera, beskriva och fastställa processerna i verksamheten som behövs för att säkra kvaliteten

• Samverkan, riskanalys, egenkontroll – jämförelser, målgruppsanalyser, attityder, synpunkter från andra intressenter

• Avvikelsehantering, rapporteringsskyldighet, dokumentationsskyldighet - kvalitetsberättelse

kvalit et ?

• Myndigheterna

underhållsbehandlingen skulle avvecklas, spärrtiderna, krav på minimitid av heroinberoende, SOSFS 2014:8 med högre tak, uteslutningsregler

• Patienterna

kontinuitet och koordinering, tillgänglighet, känslomässigt stöd

• Verksamheten

• Samhället

• Hypertoni – preparatval, blodtryck

• Diabetes – blodsockernivå, aktionsplan vid havererade blodsockervärden

• Rikshöft – 2 patientkategorier, EQ-5D, operationsmetod, protestyp, andra

operationstekniska data, annan behandling

(sjukgymnastik, höftskola) symtom från andra

höften, uppföljning 1 och 6 år

• Identifiera narkotikaproblem, diagnostik av

skadligt bruk/missbruk/beroende samt bedöma hjälpbehov

• Medicinska test - urinprov

• Läkemedelsbehandling – bör/kan med tydliga prioriteringar

• Psykosocial behandling – prioritet 3-5

• Delvis obsoleta vad gäller opioidberoende efter

de nya föreskrifterna

t illgänglighet och bemöt ande

• Studier om läckage talar för att de som köper

opioidläkemedel illegalt i huvudsak gör det för att bota abstinens eller för ”egen” underhållsbehandling

• Är den nuvarande LARO-behandlingen tillgänglig för patienter med fr a psykisk samsjuklighet?

• Finns det läkare/behandlare med tillräckliga kunskaper för en utbyggd behandling (smärta, samsjuklighet)?

• Hur ändrar vi förhållningssätt från kontroll och repressivitet till stöd och patienträttigheter?

• Är det möjligt att se en LARO-patient som vilken patient som helst?

Laro

• Differentiering av patientgruppen – det finns de med en faktiskt större

rehabiliteringspotential och de med mindre, anpassning av insatserna

• Hur tillgodoser vi behovet av somatisk vård?

• Nationell samordning – tillgängligheten för

Laro är ojämn i landet

• Det är detsamma som för andra medicinska

behandlingar i synnerhet för de behandlingar som riktar sig till personer med allvarlig och dödlig sjukdom

• Hög tillgänglighet med snabbt omhändertagande, kompetent bedömning och effektiv behandling

• Bra bemötande

• Noggrann uppföljning där brister i behandling eller komplikationer noga analyseras

• Problemet är att uppdraget är otydligt och öppnar för regionala tolkningar

”om jag vill lyckas med att föra en män n iska mo t et t b est ämt mål, måst e

jag f ör st f inna henne där hon är och bör ja just där.

D en so m i n t e kan d et l u r ar si g sj äl v, när hon t r or at t hon ska hjälpa

andra.”

Sören Kirkegaard