Valfrihet och egenmakt : en utvärdering av Region Skånes vårdval för LARO

LISA ANDERSSON

BJÖRN JOHNSON

VALFRIHET OCH EGENMAKT

En utvärdering av Region Skånes vårdval för LARO

FOU R APPORT 20 1 8:1 LIS A ANDERSSON & BJÖRN JOHNSON MALMÖ UNIVERSITET

V

ALFRIHET

OC

H

EGENMAK

T

V A L F R I H E T O C H E G E N M A K T – E N U T V Ä R D E R I N G A V R E G I O N

FoU-rapport 2018:1

© Copyright Lisa Andersson och Björn Johnson, 2018 Omslagsfoto: Robsonphoto/Shutterstock

ISBN 978-91-7104-937-7 (tryck) ISBN 978-91-7104-938-4 (pdf)

LISA ANDERSSON

BJÖRN JOHNSON

VALFRIHET OCH EGENMAKT

En utvärdering av Region Skånes vårdval för LARO

Malmö universitet, 2018

Fakulteten för hälsa och samhälle

Institutionen för socialt arbete

Publikationen finns även elektroniskt, se muep.mau.se

INNEHÅLL

FÖRORD ... 7

SAMMANFATTNING ... 9

1 INLEDNING ... 13

2 LARO ... 17

Effektiv vård med risker ... 17

Kontroll och disciplinering av patienter ... 21

Utvecklingen av LARO i Sverige och Skåne ... 22

Samverkan med andra aktörer ... 25

LARO i Sverige ur ett brukarperspektiv ... 26

3 VALFRIHET OCH EGENMAKT ... 29

Utvecklingen mot marknadslösningar i den svenska välfärden ... 29

Valfrihet inom välfärdsområdet ... 30

Valfrihet som ett medel för ökad egenmakt ... 31

Egenmakt som maktförskjutning och ökat handlingsutrymme ... 33

4 REGION SKÅNES VÅRDVAL FÖR LARO ... 37

LOV och LARO ... 37

Målen med vårdval LARO ... 38

Ackrediteringsvillkoren ... 40

Val och byte av LARO-mottagning ... 41

Ersättningssystemet ... 42

Utvecklingen av vårdval LARO 2014–2017 ... 42

5 UTVÄRDERINGSUPPDRAGET ... 45

Varför utvärdera? ... 45

Att mäta effekter ... 46

Uppdraget avseende vårdval LARO ... 48

Material och metod ... 50

Intervjuer med intressenter ... 51

Övrigt material ... 54

Forskningsetiska överväganden ... 56

6 TILLGÄNGLIGHET OCH PATIENTFLÖDEN ... 59

Ökad tillgänglighet och konkurrens om patienter ... 59

Kortare köer och väntetider samt fler avslagna ansökningar ... 63

Retention, utskrivningar och dödsfall under behandling ... 65

7 PATIENTERNAS PERSPEKTIV ... 69

”Systemeffekter” av vårdvalet ... 69

Behandlingens betydelse för patienterna ... 76

Egenmakt och byten ... 83

Att vilja men inte kunna – om framtiden och medicinens makt ... 91

8 ENHETSCHEFERNAS PERSPEKTIV ... 93

Tillgänglighet ... 93

Samverkan ... 96

Differentiering och konkurrens ... 99

Psykosocialt stöd och kontroll ... 104

Brukarperspektiv och egenmakt ... 107

Byte av LARO-mottagning ... 109

Bensodiazepiner och medicinsk säkerhet ... 110

Läckage och dödlighet relaterat till LARO ... 112

Synen på ersättningsystemet ... 113

Hur ska LARO bedrivas i Skåne i framtiden? ... 116

9 SAMVERKANSPARTNERS PERSPEKTIV ... 119

Generella uppfattningar om vårdval LARO ... 120

Samverkan med socialtjänsten ... 125

Samverkan med frivården ... 127

Samverkan med sprutbytesverksamheterna ... 130

10 OPIOIDRELATERADE DÖDSFALL I SKÅNE ... 133

Narkotikarelaterade dödsfall i Sverige ... 133

Läckage av metadon och buprenorfin ... 136

Dödsfall med metadon och buprenorfin i Skåne 2012–2016 ... 137

11 SAMMANFATTANDE DISKUSSION ... 145

Målet om ökad tillgänglighet till LARO ... 146

Målet om stärkt egenmakt och ökat patientinflytande ... 148

Målet om ökad differentiering ... 150

Farhågor ... 152

Opioidrelaterade dödsfall ... 155

12 UTVECKLINGSMÖJLIGHETER ... 157

FÖRORD

Vi vill rikta ett varmt tack till dem som hjälpt oss och bidragit till den här rap-porten. Till att börja med alla de personer – patienter med LARO, personal vid LARO-mottagningar, företrädare för samverkanspartner och politiker – som ställt upp och låtit sig intervjuas. Tack, utan er hade det inte blivit någon utvär-dering.

Vi vill även tacka de vänner och kolleger som bidragit till att göra rapporten bättre genom att läsa och kommentera den längs vägen: Lisas externa handle-dare Anders Håkansson (Lunds universitet) och Lena Lindgren (Göteborgs uni-versitet), Bengt Svensson (som var huvudkommentator vid arbetsseminariet i juni 2017) samt Erik Eriksson (Linköpings universitet, som granskade texten inför utgivning i Malmö universitets rapportserie). Tack också till Emma Bri-heim, Anna-Karin Ekman, Harald Gegner, Peter Krantz, Philip Lalander, Ga-briella Lennartsson, Johan Nordgren, Torkel Richert, Bim Soerich och Marcela Urey Adamsson, som på olika sätt har hjälpt oss i vårt arbete med rapporten.

Ett särskilt tack riktar vi till Sara Bingefors, Caroline Johnsson, Olivia Lia-haugen Flensburg, Ida Lindstén och Karin Lundin, som skrev de delrapporter som kapitlet om samverkanspartner bygger på. Caroline, Olivia och Ida bidrog även med kloka kommentarer vid arbetsseminariet i juni.

Malmö i juni 2018

SAMMANFATTNING

Här redovisar vi kortfattat de viktigaste resultaten från en utvärdering av det vårdval för LARO som Region Skåne införde i april 2014. En längre samman-fattning och diskussion av resultaten finns i slutet av rapporten.

Utvärderingen har genomförts som en målorienterad intressentutvärdering med fokus på de huvudsakliga målsättningarna med reformen. Dessa var ökad tillgänglighet till LARO, stärkt egenmakt och patientinflytande samt ökad dif-ferentiering mellan LARO-mottagningar. Undersökningen bygger främst på in-tervjuer med representanter från intressentgrupperna patienter, enhetschefer för LARO-mottagningar samt samarbetspartnerna socialtjänst, frivård och sprut-bytesverksamhet. Även enkätdata avseende patientantal och patientflöden mel-lan mottagningar samt rättsmedicinska data avseende opioidrelaterade dödsfall i Skåne har analyserats.

• Antalet LARO-mottagningar i Skåne har mer än fördubblats sedan vårdva-let infördes. Idag (juni 2018) finns det 18 LARO-mottagningar, att jämföra med åtta mottagningar i april 2014. Flertalet av de nya mottagningarna har startats i Helsingborg och på andra orter där redan fanns LARO-mottag-ningar, men nya mottagningar har även startats på tre orter där det inte tidigare fanns LARO-verksamhet. Trots det saknar en hel del patienter till-gång till LARO nära sin bostadsort.

• Det har skett en kraftig ökning av antalet patienter i LARO. I november 2017 var 1514 patienter i LARO, en ökning med 53 procent på fyra år. Expansionen har främst skett vid nystartade privata LARO-mottagningar, medan några offentliga mottagningar har förlorat patienter.

• Den ökade tillgängligheten till LARO sågs som positiv av samtliga tre in-tressentgrupper. Intervjupersonernas uppfattning var att den ökade till-gängligheten inte enbart kan tillskrivas vårdval LARO, utan att den delvis även är en följd av en mer långsiktig förändring av praxis och regelverk när det gäller utskrivningar från LARO. Under vårdvalet har retentionen (kvar-stannandet i behandling) ökat och andelen ofrivilliga utskrivningar mins-kat.

• Patienternas egenmakt och inflytande över sin behandlingssituation har stärkts. De patienter vi intervjuade var generellt sett nöjda med sin behand-lingssituation. Flera uttryckte att en positiv förändring hade skett de senaste åren, särskilt avseende bemötandet på mottagningarna. Den ökade egen-makten för patienter lyftes fram även av enhetschefer och samarbetspart-ner, även om vissa av dessa menade att en förändring hade inletts redan före vårdvalet.

• Patienterna betonade möjligheten att kunna välja, och välja bort, mottag-ning som en central konsekvens av vårdvalet. Flera tog upp det psykolo-giska värdet i att veta att man kan byta mottagning även om man för till-fället är nöjd med sin behandling. Möjligheten att välja mottagning har på-verkat maktrelationerna mellan patienter och personal i LARO.

• Val och byte av LARO-mottagning sker av flera olika anledningar. Viktiga motiv som nämndes i patientintervjuerna var närheten till mottagningen, möjligheten att snabbt kunna inleda behandling, personalens bemötande samt mottagningens inställning till bensodiazepiner.

• Differentiering av LARO-mottagningar har inte skett i någon större ut-sträckning. Mottagningarna framstår generellt sett som relativt lika varandra, bortsett från storleksskillnader. Det fanns dock en positiv inställ-ning till ökad differentiering i samtliga tre intressentgrupper.

• En påtaglig och uttalad differentiering avser inställningen till förskrivning av bensodiazepiner. Två mindre mottagningar har utmärkt sig i detta avse-ende genom att förskriva bensodiazepiner för långvarig nedtrappning eller underhållsbehandling. Båda mottagningarna har dock ändrat förhållnings-sätt efter att ha granskats av Region Skåne och Inspektionen för vård och omsorg. En av mottagningarna bytte ägare 2017.

• Frågan om förskrivning av bensodiazepiner har blivit mindre laddad över tid. En farhåga inför vårdvalet var att förskrivningen skulle öka och att bensodiazepiner skulle bli ett konkurrensmedel mellan mottagningarna. Så har det inte blivit, de allra flesta mottagningar har en likartad, restriktiv inställning. Även bland patienterna var inställningen till bensodiazepiner likartad – de flesta ville inte själva ha bensodiazepiner, men ansåg att det borde vara möjligt att få sådana preparat förskrivna vid behov.

• Mottagningarnas enhetschefer anser att ersättningsystemet för vårdvalet fungerar relativt väl. Vissa ersättningar har justerats efter hand och ett par nya ersättningsformer har tillkommit. Flera enhetschefer påpekade att det saknas incitament i ersättningssystemet för ökad differentiering av verk-samheter.

• En liten ökning av antalet dödsfall till följd av intoxikation av metadon eller buprenorfin har skett i Skåne sedan vårdvalet infördes. Antalet döds-fall ökade från 54 under perioden januari 2012-december 2013 till 62 un-der perioden juli 2014-juni 2016. Det stora flertalet av dödsfallen var blandintoxikationer bland personer som inte var i behandling. Skillnaden mellan insamlingsperioderna är för liten för att några konkreta slutsatser ska kunna dras.

• Fler personer som har LARO avlider under behandlingen. Antalet personer som hade LARO vid tidpunkt för dödsfall, oavsett dödsorsak, ökade från 9 till 27 under de två ovan nämnda perioderna. Detta bör sättas i relation till den kraftiga ökningen av patientantalet i LARO samt den förändrade praktiken avseende ofrivilliga utskrivningar. Tidigare blev patienter med omfattande så kallat sidomissbruk ofta utskrivna ur behandlingen, medan de idag får vara kvar. Det är i den gruppen det stora flertalet av de miss-bruksrelaterade dödsfallen inträffar.

1 INLEDNING

Den här rapporten handlar om det vårdval för LARO som Region Skåne införde i april 2014. LARO, läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende, är en behandlingsmetod för personer som är beroende av heroin eller andra opio-ider. LARO innebär att patienten behandlas med en syntetisk opiod, metadon eller buprenorfin, i syfte att slippa abstinens och drogsug. Den medicinska be-handlingen bör oftast kombineras med psykosociala stödinsatser.

Vårdvalet för LARO bedrivs utifrån LOV, lagen om valfrihetssystem (SFS 2008:962). Detta betyder att personer i Skåne som uppfyller kriterierna för LARO kan söka vård på vilken LARO-enhet som helst inom regionen. Vårdva-let innebär också att alla aktörer, privata såväl som offentliga, som uppfyller regionens ackrediteringsvillkor har möjlighet att starta LARO-mottagning. Vår-den sker utan priskonkurrens, Vår-den ekonomiska ersättningen regleras av Region Skåne. Syftet är att konkurrens ska ske utifrån kvalitet och tillgänglighet samt att patienten ska kunna välja den vårdgivare som bäst tillgodoser dennes behov och önskemål.

Region Skåne har infört vårdval inom flera vårdområden och en liknande utveckling har skett över stora delar av landet under det senaste decenniet. Ett offentligt finansierat vårdvalssystem inom den specialiserade beroendevården har dock inte införts tidigare i något landsting. Det är också speciellt med ett vårdval där ökad egenmakt för patienterna varit ett så tydligt mål. Region Skåne har även tidigare varit en pionjär när det gäller utvecklingen av vårdinsatser för personer med narkotikaberoende, bland annat vad gäller utbyggnad av meta-donbehandling i offentlig regi, hanteringen av den politiskt och moraliskt lad-dade frågan om sprutbytesprogram samt initiativet att införa naloxonprogram.

I rapporten redovisar vi resultaten från den utvärdering av vårdval LARO som Region Skåne beställt av Malmö universitet. Utvärderingen har genomförts i form av en intressentutvärdering med inslag av måluppfyllelseutvärdering. Hu-vudsakligt fokus har legat på de olika intressenternas – patienters, företrädare för LARO-verksamheter och samverkanspartner – uppfattningar om vårdvalet och om de effekter detta har medfört.

Utvärderingen utgår också från de mål Region Skånes hade med att införa ett vårdval för LARO. De huvudsakliga målen var (1) ökad tillgänglighet till be-handling, (2) ökad differentiering av LARO-mottagningarna avseende vårdens innehåll och hur mottagningarna bedriver sin verksamhet samt (3) ökad egen-makt för patienterna genom att de ges möjlighet att välja vårdgivare. Utöver dessa områden har utvärderingen även fokuserat på förändring i förekomst av opioidrelaterade dödsfall i Skåne före och efter vårdvalets införande, i syfte att analysera vårdvalets eventuella effekter på dödligheten. Även farhågor som in-ledningsvis restes gällande vad en drift utifrån LOV skulle kunna innebära på ett vårdområde som LARO har uppmärksammats.

Rapporten är disponerad enligt följande:

I kapitel 2 beskriver vi LARO mer utförligt. Medicinska, samhällsvetenskap-liga och brukarorienterade synsätt på LARO redovisas, tillsammans med en bild av utvecklingen av LARO i Sverige och Skåne.

Kapitel 3 ger en bakgrund till utvecklingen av marknadslösningar inom väl-färdssektorn och en teoretisk utgångspunkt för undersökningen, med fokus på begreppen valfrihet och egenmakt.

I kapitel 4 tar vi upp bakgrunden till och målen med införandet av vårdval LARO i Region Skåne, tillsammans med en beskrivning av förutsättningarna för att bedriva verksamhet inom vårdvalet. En allmän beskrivning av vårdval enligt LOV ges också.

Kapitel 5 består av en redogörelse för utvärderingsuppdraget och genomfö-randet av utvärderingen. Metoderna för insamling och analys av data beskrivs.

I de fem därefter följande kapitlen redovisar vi resultaten av utvärderingen. I kapitel 6 presenteras en enkätundersökning som besvarats av LARO-mottag-ningarna vid tre tillfällen, 2015, 2016 och 2017. Resultaten ger en övergripande bild av förändringar vad gäller patientunderlag och patientflöden sedan vård-valets införande.

I kapitel 7 redovisar vi LARO-patienters syn på de huvudsakliga målen med vårdvalet och hur de upplever att behandlingen fungerar efter vårdvalets infö-rande. Kapitlet bygger på intervjuer med totalt 33 patienter vid sex olika mot-tagningar.

Kapitel 8 handlar om LARO-mottagningarnas enhetschefers perspektiv på införandet och de upplevda effekterna av vårdvalet, och hur de ser på att bed-riva LARO-verksamhet under de rådande förutsättningarna. Intervjuer med samtliga enhetschefer har gjorts vid två olika tillfällen.

I kapitel 9 presenteras samverkanspartners perspektiv på vårdval LARO. De samverkanspartner vars syn representeras här är socialtjänst, frivård och sprut-bytesprogram. Redovisningen bygger på separata delstudier som genomförts i form av studentuppsatser.

I kapitel 10 tar vi kortfattat upp utvecklingen av opioidrelaterade dödsfall i Skåne, och den eventuella förändring som kan ses från 2012 till 2016.

I kapitel 11 för vi en sammanfattande diskussion av resultaten som beskrivits i de tidigare kapitlen. Den som endast vill ta del av utvärderingens huvudresultat kan gå direkt till denna diskussion, utan att först ta del av de övriga kapitlen.

I kapitel 12 diskuterar vi avslutningsvis de framgångsfaktorer och utveckl-ingsmöjligheter för vårdval LARO som vi reflekterat över genom utvärderings-processen.

2 LARO

Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende, LARO, är den mest be-prövade och spridda metoden för behandling av heroin- eller annat opioidbero-ende. Internationellt går metoden ofta under beteckningen substitutionsbehand-ling (engelska: opioid substitution treatment). LARO riktar sig till personer med etablerat opioidberoende. Personer som haft ett mer kortvarigt eller sporadiskt missbruk av opioider bör inte behandlas med LARO, eftersom chansen är rela-tivt god att deras missbruk kan brytas med andra insatser (Johnson 2010, Soci-alstyrelsen 2015a).

Effektiv vård med risker

Ur ett medicinskt perspektiv betraktas LARO som en effektiv vårdform som dock är förenad med vissa risker. LARO ges med läkemedlen metadon eller buprenorfin, det senare ofta i kombination med naloxon vilket försvårar fel-aktig användning (framför allt injicering eller snortning av läkemedlen). Om läkemedlen tas enligt ordination upplever patienten varken ruseffekter eller ab-stinens utan kan fungera som en opåverkad person, förutsatt att inga andra rusmedel används. Målet med behandlingen är vanligen att patienten ska upp-höra med sitt illegala drogbruk samt få en förbättrad hälsa och social situation (Johnson, Richert & Svensson 2017). För att nå så goda effekter som möjligt bör läkemedelsbehandlingen i de flesta fall kombineras med andra insatser, ex-empelvis psykologisk eller psykosocial behandling, boendeinsatser och sociala stödinsatser.

LARO har ett starkt vetenskapligt stöd och rekommenderas som ”best practice” av EU:s expertorgan EMCDDA (2016) och i Socialstyrelsens nation-ella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (Socialstyrelsen 2015a). Forskning har visat att LARO leder till minskad sjuklighet och dödlig-het, minskat illegalt drogbruk samt minskad spridning av HIV (Amato et al. 2011, MacArthur et al. 2012, Mattick et al. 2009, Mattick et al. 2014). För de flesta patienter leder behandlingen dessutom till en förbättrad social situation, exempelvis genom minskad kriminalitet eller prostitution (Heilig 2011, Bukten

et al. 2012). Många patienter har dock fortsatta bekymmer med missbruk, psy-kisk ohälsa och andra sociala och medicinska problem.

Den psykiska samsjukligheten i patientgruppen är i allmänhet hög. Psykiska sjukdomar (ångest, depression, psykossjukdomar etc.), neuropsykiatriska funk-tionshinder (främst ADHD men även autismspektrumtillstånd) och olika per-sonlighetssyndrom (tidigare kallat personlighetsstörningar) är mycket vanligt förekommande (EMCDDA 2015, Öhlin, Fridell & Nyhlén 2015, Johnson, Richert & Svensson 2017). Detta innebär stora utmaningar och ställer höga krav på personalens kompetens, så att patienterna kan få den hjälp de behöver. Även den somatiska samsjukligheten är ofta hög, vilket kan innebära att pati-enterna behöver ha många andra vårdkontakter inom sjukvården.

Fortsatta drogproblem förekommer hos många patienter och kallas ofta för sidomissbruk (ett något märkligt uttryck, men alla inom LARO vet vad det in-nebär). För en del handlar det om tillfälliga eller periodiska återfall, medan andra har mer långvariga, svårartade problem. Ofta handlar det om alkohol, cannabis och/eller lugnande och sömngivande läkemedel, även om amfetamin, kokain och andra centralstimulerande droger också förekommer. Nya psyko-aktiva substanser (”nätdroger”) förekommer också.

Lugnande och sömngivande läkemedel, som bensodiazepiner och andra lik-nande substanser,1 _{utgör en särskild problematik för många patienter. Detta är}

substanser som ofta används inom sjukvården, bland annat vid sömnsvårig-heter, ångestproblematik och som muskelavslappnande medel. När bensodiaze-piner används i russyfte kan de ge starka euforiska effekter, särskilt i höga do-ser. De kan också användas för att förstärka ruseffekterna av andra droger och de ingår ofta som del i ett blandberoende.

Det är mycket vanligt att personer med opioidberoende också har problem med bensodiazepiner. Detta kan utgöra en medicinsk risk, för när bensodiazepi-ner används tillsammans med opioider ökar det risken för överdos. Merparten av de dödliga överdoser som inträffar i Sverige är blandförgiftningar där opioi-der har kombinerats med andra droger, framför allt bensodiazepiner, andra lug-nande preparat och/eller alkohol. Sådana dödsfall förekommer även inom LARO, men har hittills varit ovanliga under pågående behandling (Fugelstad, Johansson & Thiblin 2010).

1 Med liknande substanser avses framför allt de så kallade z-preparaten samt pregabalin. Z-preparaten, zolpidem (Stilnoct) och zopiklon (Imovane), är relativt korttidsverkande, bensodiazepinliknande prepa-rat som normalt används som insomningstabletter. Pregabalin (Lyrica) är ett antiepileptiskt läkemedel

Bruk av bensodiazepiner bland LARO-patienter är förenat med en mer kom-plex problematik och ökad risk för negativa behandlingsutfall (Brands et al. 2008, Laqueille et al. 2009). De flesta läkare inom LARO brukar därför vara mycket försiktiga med att förskriva sådana preparat. Om LARO-patienter får bensodiazepiner (eller andra narkotikaklassade preparat) utskrivna av någon annan läkare, exempelvis inom primärvården, räknas detta ofta som sidomiss-bruk, om inte förskrivningen har sanktionerats av LARO-läkaren.

Någon etablerad, evidensbaserad metod för att behandla beroende av benso-diazepiner inom LARO finns inte. Abstinensbehandling (avgiftning) eller en kortare tids nedtrappning av läkemedlen erbjuds ofta i början av behandlingen eller vid omfattande sidomissbruk av bensodiazepiner. Internationellt förekom-mer det även att LARO-patienter erbjuds längre nedtrappningar eller kontinu-erlig underhållsbehandling med bensodiazepiner (Weizman et al. 2003, Bakker & Streel 2017). Effekterna och riskerna med sådan förskrivning är dock otill-räckligt studerade (Abrahamsson et al. 2017). I Sverige har merparten av de läkare som arbetar med LARO varit skeptiska till långvarig förskrivning av bensodiazepiner.

LARO har ofta blivit föremål för kontroverser och kritik. Två vanliga in-vändningar har varit att behandlingen håller kvar patienterna i ett beroende och att medicineringen bara innebär ett byte av en drog mot en annan (Johnson 2010). När det gäller den första invändningen är det viktigt att påpeka att ett utvecklat opioidberoende för de flesta är ett kroniskt tillstånd. Detta märks bland annat på att de positiva effekterna av LARO är begränsade till den tid då patienterna är i behandling. Att avbryta behandlingen är förknippat med stor risk för negativa utfall, däribland mycket hög dödlighet, vilket visats i svensk forskning (Grönbladh, Öhlund & Gunne 1990, Socialstyrelsen 2001, Fugelstad et al. 2007). På gruppnivå ses högt kvarstannande i behandlingen (hög retent-ion) normalt som något positivt, inte som ett problem (Johnson 2010). Att säga att beroendet är ett kroniskt tillstånd innebär inte att det är omöjligt för ner med opioidberoende att helt upphöra med att använda opioider. Att perso-ner slutar med hjälp av medicinfri behandling förekommer, liksom självläkning (att sluta utan behandling) (Blomqvist 2002, Karlsson 2017, Svensson & Karls-son 2018). Det finns dock ingen metod, förutom LARO, med vetenskapligt dokumenterade effekter vid opioidberoende.

När det gäller den andra invändningen har neurobiologisk forskning visat att metadon och buprenorfin har skilda effekter i hjärnans stressregleringssystem

jämfört med heroin och andra korttidsverkande opioider. De upprepade absti-nensreaktioner som sker till följd av heroinets korta verkanstid kan leda till att en ”hyperaktivitet” utvecklas i stressregleringssystemet, den så kallade HPA-axeln. Heroinberoende innebär en kronisk stressreaktion som orsakar skador i detta system, vilket sannolikt är en viktig orsak till det drogsug som den bero-ende upplever. Forskning har dock visat att behandling med metadon eller buprenorfin, som har en avsevärt längre verkansperiod än heroin, på sikt kan normalisera aktiviteten i stressregleringssystemet och därigenom minska drog-suget (Kakko 2011).

En mer allvarlig kritik mot LARO är risken för så kallat läckage, det vill säga att patienter säljer eller delar med sig av sina läkemedel till personer utanför behandling. Metadon och buprenorfin har hög missbrukspotential och är efter-traktade på den illegala drogmarknaden. Metadon kan lätt överdoseras om det används av personer utan tillräcklig opioidtolerans (som inte är tillvanda vid preparatet). Det gäller även för buprenorfin, om det blandas med andra lug-nande eller dämpande preparat. I flera länder har läckage lyfts fram som ett allvarligt problem, framför allt med hänvisning till metadonrelaterade dödsfall (Richert & Johnson 2015a). I Sverige har antalet metadon- och buprenorfinre-laterade dödsfall ökat i takt med att behandlingen byggts ut. De som avlider är vanligen personer med ett omfattande blandmissbruk som använts preparaten illegalt, inte personer som varit i pågående LARO (Fugelstad, Johansson & Thiblin 2010, Ledberg 2015).

Ett forskningsprojekt som genomförts av Björn Johnson och Torkel Richert tyder på att läckage från LARO-program kan vara betydligt vanligare än vad tidigare forskning indikerat (Johnson & Richert 2015a). Kontroll och restrikt-ioner för att förebygga läckage är därför viktigt. En avvägning måste ske mellan hänsynen till den enskildes integritet och risken för att medicinen hamnar i fel händer (Johnson & Richert 2015b). Det bör framhållas att de flesta som efter-frågar metadon eller buprenorfin på den illegala marknaden är personer med allvarliga drogproblem. Många är själva opioidberoende, vilket talar för att en god tillgång till LARO skulle kunna minska den illegala efterfrågan (Richert & Johnson 2015a).

En farhåga som togs upp i diskussionerna inför vårdval LARO var att mot-tagningarna kunde börja konkurrera om patienterna genom att erbjuda recept på bensodiazepiner eller andra preparat som efterfrågas av patienter med fort-satta missbruksproblem. En annan farhåga handlade om att läckaget till den

eller höja läkemedelsdoserna i syfte att locka till sig fler patienter. Dessa farhå-gor återkommer vi till senare i rapporten.

Kontroll och disciplinering av patienter

På ett övergripande plan ger den medicinska forskningen en positiv bild av LARO – metoden beskrivs som verksam, säker och kostnadseffektiv, även om den också är förenad med vissa risker (WHO 2004, EMCDDA 2016). Sam-hällsvetenskaplig forskning ifrågasätter normalt sett inte detta, men erbjuder kompletterande och mer kritiska perspektiv. Inom denna forskning har fokus ofta legat på den kontroll och disciplinering som kan ske inom behandlingen, på det narkotikastigma som försvårar patienternas möjligheter att integreras i samhället samt på brukarperspektivet, alltså patienternas uppfattningar om den vård de får.

När det gäller kontroll och disciplinering har LARO ibland beskrivits som ”liquid handcuffs” (Rosenblum, Magura & Joseph 1991), ett medikaliserat sy-stem för att kontrollera personer med beroendeproblem (Conrad & Schneider 1992, Petersson 2013). Många patienter ser behandlingen som livsnödvändig för dem, samtidigt som de läkemedel som används är starka narkotiska prepa-rat. Om tillförseln plötsligt avbryts leder det till svår abstinens hos patienten. Detta ger mottagningarna ett starkt maktmedel, som kan användas för att styra patienternas beteende i önskvärd riktning. Under gynnsamma omständigheter (om det finns en terapeutisk allians och en tillit i relationen) behöver inte detta vara något problem, men om behandlingspraktiken präglas av moraliserande eller disciplinerande attityder kan maktmedlen användas för att förtrycka och sortera bort sådana patienter som vägrar att underkasta sig. Patienter kan också behandlas olika, beroende på om personalen kategoriserar dem som ”ömkans-värda” eller ”klander”ömkans-värda” (Petersson 2013). Flera samhällsvetenskapliga stu-dier har redogjort i detalj för hur doserings- och övervakningsrutiner kan an-vändas för att kontrollera, disciplinera och bestraffa patienterna (Bourgois 2000, Friedman & Alicea 2001, Dahl 2008, Fraser & Valentine 2008, Petersson 2013, Lalander 2016).

Användningen av övervakade urinprover för att kontrollera patienternas dro-ganvändning har lyfts fram som ett särskilt integritetskränkande inslag i LARO (Friedman & Alicea 2001, Petersson 2013, Lalander 2016, Monwell, Bülow & Johnson 2018). Dels sker provtagningen genom att patienten tvingas blotta sitt kön och urinera inför den som utför kontrollen, dels kan ett positivt prov (som visar att patienten använt något otillåtet preparat) leda till konsekvenser som

kan upplevas som bestraffningar, exempelvis fler övervakade läkemedelsintag och mer frekvent kontroll. I Sverige var provtagningarna dessutom tidigare, fram till 2016, förknippade med ett regelverk som föreskrev att behandlingen skulle avbrytas vid upprepade återfall (Johnson 2013, Lalander 2016). Detta ledde till många ofrivilliga utskrivningar, vilka nästan undantagslöst innebar att de utskrivna återgick till sitt tidigare missbruk (Svensson & Andersson 2012).

Kontrollåtgärder är nödvändiga i LARO – både av patientsäkerhetsskäl och för att minska risken för läckage – men om de inte styrs av ett etiskt förhåll-ningssätt kan de riskera att låsa fast patienter i en avvikararidentitet, och däri-genom motverka rehabiliteringen (Gourlay, Ricciardelli & Ridge 2005). Ten-denserna till fastlåsning förstärks av att LARO-patienter utgör en socialt ring-aktad grupp – de är inte längre ”heroinister”, men är inte heller riktigt ”vanliga” (Murphy & Irwin 1992). Med behandlingen följer ett stigma som gör att pati-enter ofta försöker hemlighålla den för exempelvis arbetsgivare och bekanta (Murphy & Irwin 1992, Fraser & Valentine 2008, Lalander 2016). Många pa-tienter umgås tidvis med tankar på att avsluta sin behandling och försöka klara sig utan medicin (Gold et al. 1988, Richert & Johnson 2015b), men det är få som lyckas utan att återfalla (Magura & Rosenblum 2001, Grönbladh 2004).

Att LARO är en speciell och krävande vårdform är tydligt även ur vårdper-sonalens perspektiv. Personalen upplever ofta att de måste förhålla sig till mot-stridiga förväntningar. De ska arbeta utifrån ett strikt regelverk, kontrollera pa-tienternas droganvändning och förebygga att läkemedlen kommer på avvägar; samtidigt ska de skapa och vidmakthålla ett gynnsamt behandlingsklimat och goda relationer till patienterna. De kontrollerande och stödjande rollerna är ofta svåra att förena (Lilly et al. 1999, Petersson 2013).

Vårdval LARO har lyfts fram som ett sätt att förbättra bemötandet och minska de disciplinerande inslagen inom de skånska LARO-verksamheterna (Koncernkontoret 2013). Genom vårdvalet får patienterna en möjlighet att ”rösta med fötterna”, det vill säga välja bort verksamheter som inte upplevs hålla måttet. Därigenom flyttas en del av makten från personalen till patien-terna. Att stärka brukarinflytandet och öka patienternas egenmakt är, som re-dan har nämnts, ett av de viktigaste målen med vårdvalet.

Utvecklingen av LARO i Sverige och Skåne

LARO har en lång historia i Sverige, redan 1966 startades ett litet metadonpro-gram i Uppsala. Under 1970- och 1980-talen hamnade denna verksamhet i cent-rum för en långvarig och infekterad konflikt, präglad av vårdideologiska mot-sättningar mellan medicinska och socialpolitiska synsätt på narkotikamissbruk. Först 1983 klassade Socialstyrelsen metadonbehandling som en etablerad vård-form, baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Några år senare började behandlingen spridas till fler platser, som en följd av rädslan för HIV (Johnson 2003).

Metadonkonflikten ledde till att behandlingen under lång tid kom att kring-gärdas av stränga regler och begränsningar för vilka som fick antas till den. Det krävdes ett långvarigt intravenöst heroinmissbruk och flera misslyckades försök i annan, medicinfri vård. Under 1990-talet blev heroinet vanligare i Sverige, men metadonbehandling erbjöds endast på fyra orter (Lund, Malmö, Stockholm och Uppsala). Det dröjde ändå till början av 2000-talet, då buprenorfin (Subutex) lanserades, innan LARO började bli en mer lättillgänglig vårdform i Sverige.

Socialstyrelsen utfärdar och uppdaterar löpande regler för hur den svenska sjukvården ska bedrivas. Syftet är att skapa förutsättningar för att bedriva en sjukvård som utgår från den bästa tillgängliga kunskapen. De regler som har styrt metadonbehandlingen var dock länge påverkade av ett moral- och disci-plineringstänkande, fjärran från den vetenskapliga evidensen (Johnson 2013). Detta var inte unikt för Sverige – redan under 1970-talet utfärdade amerikanska myndigheter ovetenskapliga direktiv om dosbegränsningar och korttidsbehand-ling. Rosenbaum (1995) har karakteriserat detta som en ”demedikalisering” av vårdformen, och Stoller & Bigelow (1999) har beskrivit metadonbehandling som den mest genomreglerade behandlingsmetoden inom modern sjukvård.

Med de föreskrifter som trädde i kraft i januari 2005 (SOSFS 2004:8) påbör-jade Socialstyrelsen en modernisering av reglerna för LARO, som sedan fort-satte i nya översyner 2010 (SOSFS 2009:27) och 2016 (HSLF-FS 2016:1). Fö-reskrifterna från 2005 innebar att vårdformen började spridas över hela landet, eftersom kravet på formellt tillstånd från Socialstyrelsen för att få starta LARO-verksamhet slopades. Sänkta intagningskrav, från fyra års dokumenterat intra-venöst heroinmissbruk till två års dokumenterat opiatberoende, innebar att fler kunde erbjudas vård.

I 2010 års föreskrifter sänktes kraven ytterligare, från detta år räckte det med ett års dokumenterat opiatberoende. Samtidigt infördes dock en ny

begräns-ning, den så kallade opiatregeln, som innebar att endast personer som var be-roende av preparat från opiumvallmon – heroin, morfin eller opium – fick er-bjudas LARO. Personer som var beroende av syntetiska opioider, som kemiskt är mycket lika opiaterna, utestängdes. Bakgrunden till denna regel är oklar och den kritiserades hårt av beroendeläkare, farmakologer och forskare (Johnson 2013).

I föreskrifterna från 2005 och 2010 (och dessförinnan i riktlinjer som de svenska metadonprogrammen gemensamt tog fram under 1990-talet) fanns en uteslutningsparagraf som innebar att patienter som hade upprepade återfall i narkotikamissbruk eller på andra sätt bröt mot programmens regler skulle skri-vas ut från behandlingen (Johnson 2013). Utskrivna patienter fick en ”spärrtid” på sex månader (från 2010 tre månader) under vilken de inte hade rätt att söka ny LARO-behandling.2 _{Dessa regler har fått mycket kritik. Huvudargumentet}

har varit att riskerna med att skriva ut patienterna nästan alltid är större än riskerna med att behålla dem i behandlingen.

Under 2010-talet har utvecklingen successivt gått i riktning mot ökad symtomtolerans, det vill säga att patienter som uppvisar olika typer av symtom på sina beroendeproblem – exempelvis alkoholmissbruk, intag av illegal eller otillåten narkotika, fusk med urinprover – inte längre får konsekvenser eller drabbas av ofrivilliga utskrivningar i den omfattning som skedde tidigare. Den ökade symtomtoleransen har också inneburit att personer med avancerat bland-beroende släpps in i behandlingen i ökad utsträckning än vad som var fallet tidigare.3 _{Utvecklingen mot ökad symtomtolerans är inte dokumenterad i}

forsk-ning, men är uppenbar för alla som har följt området. I de nu gällande före-skrifterna (HSLF-FS 2016:1), som trädde i kraft den 15 februari 2016, togs både utskrivningsparagrafen och regeln om spärrtid bort. I de nya föreskrifterna togs även opiatregeln bort, och betydelsen av O-et i LARO ändades från ”opiatbe-roende” till ”opioidbe”opiatbe-roende”.

Skåne var tidigt ute med metadonbehandling. Lokala metadonprogram star-tades i Lund 1990 och Malmö 1992. En Helsingborgsfilial till programmet i Lund startades 2000 medan ett renodlat buprenorfinprogram startades i Lund 2004. Trots detta var möjligheten att få LARO länge starkt begränsad inom

2 I riktlinjerna från 1990-talet var spärrperioden ett år. I praktiken kunde en uteslutning (även under 2000-talet) resultera i flera års avstängning, eftersom uteslutna patienter ofta placerades sist i kön till behandlingen.

Region Skåne. I två kartläggningar av tillgängligheten som gjordes 2006 och 2009 konstaterades att köerna var mycket långa till de skånska programmen, väntetider på flera år inte var ovanligt (Sjölander & Johnson 2006, Sjölander & Johnson 2009). Vid denna tid började dock en rejäl utbyggnad av LARO inom regionen, ekonomiska resurser sköts till och nya LARO-program startades i Kristianstad (2009), Malmö (tre nya verksamheter 2009, 2010 och 2011) och Trelleborg (2009).

När vårdval LARO infördes i april 2014 hade alltså tillgängligheten redan förbättrats rejält. Kötiderna varierade mellan programmen, men handlade om några veckor eller månader snarare än om år. De utvecklingslinjer som nämndes ovan – den successivt ökande symtomtoleransen och möjligheten att inkludera nya grupper av opioidberoende patienter i LARO – är också viktiga att ta hän-syn till vid bedömningen av vårdvalets följder.

Samverkan med andra aktörer

I Sverige är ansvaret för missbruks- och beroendevården delat mellan olika hu-vudmän, främst mellan kommuner och landsting/regioner. Landsting och reg-ioner ansvarar för de medicinska insatserna, där LARO ingår. Exempel på andra medicinska insatser är abstinensbehandling (avgiftning), vård för psykisk samsjuklighet och sprutbytesverksamhet. Kommunernas socialtjänst ansvarar för de vård- och behandlingsinsatser som inte är medicinska, och som kan ske i form av öppenvård, institutionsvård (behandlingshem) eller tvångsvård (utifrån LVM, lag om vård av missbrukare i vissa fall).

En del av de insatser som ingår i socialtjänstens ansvarsområde erbjuds ofta även inom den medicinska beroendevården. Stödsamtal och viss psykosocial behandling, exempelvis återfallsprevention, ingår normalt i LARO. För att LARO-patienter ska få tillgång till andra insatser krävs dock samverkan med socialtjänsten. Utöver vårdinsatser svarar socialtjänsten även för en rad andra insatser som ofta är aktuella för patienter i LARO, som försörjningsstöd, psy-kosociala stödinsatser, boendestöd och vissa sysselsättningsinsatser.

Målet med samverkan mellan sjukvård och socialtjänst är att koordinera in-satserna så att de bättre kan uppfylla brukarnas behov. På missbruks- och be-roendeområdet har samverkan förekommit under lång tid, och i lagstiftningen (hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen) stadgas det att huvudmännen är skyldiga att samverka med varandra. Kraven på samverkan har ökat under 2000-talet, som en följd av den medicinska subspecialiseringen och utvecklingen mot en ”evidensbaserad praktik” inom socialtjänsten. Sedan 2010 finns krav

på att myndigheterna gemensamt ska upprätta en samordnad individuell plan, en så kallad SIP, när deras insatser behöver samordnas. Detta ska ske tillsam-mans med brukaren.

Missbruksutredningen påpekade i sitt slutbetänkande (SOU 2011:35) att missbruks- och beroendeproblematik ofta är komplex och långvarig och därför ställer höga krav på samverkan. Samverkan gäller inte bara sjukvård och soci-altjänst utan inbegriper också andra samhällsaktörer. När det gäller LARO sker samverkan även med andra myndigheter och vårdgivare som arbetar med samma målgrupp, exempelvis kriminalvården och frivården, psykiatrin och in-fektionssjukvården (sprutbytesverksamheterna) samt Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.

LARO i Sverige ur ett brukarperspektiv

Missbruksutredningen tog i sitt slutbetänkande upp att personer med missbruk och beroende ofta har en svagare ställning än andra klient- och patientgrupper inom socialtjänsten och sjukvården. Utredningen föreslog att individens ställ-ning skulle stärkas i flera avseenden, och pekade bland annat på behovet av ökad tillgänglighet till olika behandlingsinsatser (däribland LARO), kortare väntetider samt bättre samverkan och samordning av insatser. Utredningen lyfte också fram vikten av att förstärka brukarinflytandet, förbättra bemötandet och öka valfriheten för den enskilde (SOU 2011:35). På nationell nivå har få av dessa förslag genomförts.

När det gäller LARO har ett par vetenskapliga studier gjort av hur svenska patienter upplever sin behandling. I en intervjustudie med företrädare för Sven-ska Brukarföreningens lokalföreningar framkom att intervjupersonerna ofta be-skrev ambivalenta känslor inför behandlingen. De var tacksamma över att slippa de vedermödor som ett aktivt heroinmissbruk för med sig, men framförde samtidigt kritik mot vårdformens disciplinerande och bitvis repressiva prakti-ker. LARO beskrevs som genomsyrat av godtycke och moralism, och utrymmet för brukarinflytande sågs som mycket begränsat (Ekendahl & Karlsson 2015).

De organiserade brukarföreträdarnas bild kan kontrasteras med en större in-tervjustudie med drygt 400 patienter i fem städer i södra Sverige, genomförd 2012. Denna studie tydde på att de flesta patienterna var relativt nöjda med behandlingen, även om brister lyftes fram när det gällde faktorer som tillgäng-lighet, öppettider, rutiner och bemötande. Skillnaderna mellan de olika städerna och mottagningarna var stora – vissa mottagningar fick mycket goda betyg av

patienterna, medan andra rönte omfattande kritik, inte minst vad gällde bemö-tandet. De mottagningar som fick lägre betyg verkade generellt ha hårdare reg-ler och kontrolreg-ler än de mottagningar som fick högre betyg. Andra faktorer som påverkade patienternas upplevelser av vården var öppettiderna, personalens be-mötande och kontinuiteten i vården (hög personalomsättning lyftes fram som ett problem på flera av de mindre populära mottagningarna). Studien tyder sam-mantaget på att det är fullt möjligt att organisera LARO-verksamheter som pa-tienterna är nöjda med. Flera av de skånska programmen hörde till dem som fick bäst omdömen (Richert & Johnson 2015b).

Även Svenska Brukarföreningen (2012) har gjort en egen studie om brukar-nas syn på LARO. I denna studie framkom att de flesta av dem som deltog i studien var nöjda över att de hade tillgång till LARO, men att många samtidigt uttryckte ett missnöje över sin behandlingssituation. Många av de intervjuade hade lågt förtroende för vården och upplevde maktlöshet och rädsla för att bli utskrivna eller drabbas av andra negativa konsekvenser i händelse av återfall. Många upplevde också brister när det gällde frågor om sekretess, tystnadsplikt och brukarrättigheter.

De studier som gjorts om brukarnas syn på LARO i Sverige ger en viktig bakgrund till vårdvalreformens mål om ökad egenmakt och brukarinflytande inom de skånska LARO-verksamheterna. Att undersöka brukarnas syn på vård-valsreformen och dess effekter blir, i ljuset av dessa studier, extra viktigt.

3 VALFRIHET OCH EGENMAKT

Förändringen mot en svensk välfärdsmarknad med såväl offentliga som privata aktörer och fokus på individens valfrihet har skett successivt, men intensifierats sedan 1990-talet. Det följande kapitlet ger en överblick över framväxten av marknadslösningar och valfrihetsreformer inom offentliga välfärdstjänster. Därefter fokuserar vi på valfrihet och egenmakt, som utgör centrala aspekter av den här utvecklingen.

Utvecklingen mot marknadslösningar i den svenska välfärden

I Sverige organiseras sjukvården och den sociala omsorgen sedan lång tid som en i huvudsak offentlig angelägenhet, och styrs av folkvalda politiker på olika nivåer. Under senare delen av 1900-talet började statens monopol som utförare av välfärdstjänster ifrågasättas. En utveckling med ökande marknadsorientering och privatiseringar inom välfärdsområdet hade skett i flera västländer, och den svenska välfärdsarenan blev inget undantag från marknadskrafternas intåg. Motståndet mot statlig avreglering var länge starkt i Sverige, men sedan inle-dande avregleringar banat väg under tidigt 1980-tal började marknadslösningar lanseras inom allt fler områden, och offentliga tjänster lades ut för upphandling (Nordgren 2003, Fotaki 2011).

”Marknadifieringen” inom sjukvården började på allvar under 1990-talet, då Sverige var i en lågkonjunktur och gick igenom en period av nedskärningar inom den offentliga sektorn. Parallellt med detta ökade förhoppningarna på marknadslösningar som en möjlig modell för att minska statens utgifter (Nordgren 2003, Fredriksson et al. 2013, Bevan et al. 2010, Erlandsson et al. 2013). En viktig bakgrund till den förändrade inställningen var att det vid den här tidpunkten förelåg en bred politisk samsyn i kritik avseende den offentliga sektorns byråkrati, storlek och produktivitet. Tillsammans med den ekono-miska nedgången innebar detta att fokus flyttades från en minskning av den offentliga sektorn till en förändring av dess organisation och produktivitet, där även möjligheter för privata företag att delta i den skattefinansierade omsorgen betonades (Nordgren 2003, Blomqvist 2004, Vamstad & Stenius 2015, Erlandsson et al. 2013).

Utvecklingen inom välfärdsområdet kan ses som del av en större samhällsför-ändring sprungen ur liberalisering, internationalisering och globalisering av po-litik och policys i rika västländer sedan 1980-talet. En växande öppenhet för nyliberala politiska och ekonomiska ideal har varit avgörande för privatise-ringar inom den offentliga sektorn och välfärden. Förändprivatise-ringarna har även gått hand i hand med införandet av New Public Management (NPM) som styrform inom offentliga verksamheter, i strävan efter ökad effektivitet och produktivitet. NPM har bidragit till att fokus skiftat i synen på användarna av välfärdstjäns-ter, mot att dessa benämns och betraktas som kunder och att kundernas efter-frågan blir en styrande mekanism(Nordgren 2003, Hertting & Vedung 2009, Erlandsson et al. 2013).

När Sverige gick in i 2000-talet fanns det bland politiska beslutsfattare en stor acceptans för privata verksamheter och valfrihet inom den offentliga sek-torn (Blomqvist 2004, Vamstad & Stenius 2015). Lagen om offentlig upphand-ling (LOU), som möjliggjorde konkurrens om vissa marknader genom anbuds-förfarande, hade införts redan i början av 1990-talet och reviderades 2007. En vanlig kritik mot LOU handlade om att lagen fokuserade på priset vid upphand-lingen, snarare än på kvaliteten i verksamheterna (Vamstad & Stenius 2015, Erlandsson et al. 2013). År 2009 infördes lagen om valfrihetssystem (LOV), som ett led i att förenkla för etablerandet av kundvalssystem inom olika väl-färdstjänster. Fram till dess hade det saknats ett nationellt regelverk för kund-valssystem i offentlig verksamhet, vilket fått till följd att kommuner, landsting och regioner utformat egna lokala system.

Valfrihet inom välfärdsområdet

Ett viktigt syfte med införandet av LOV, förutom att förenkla etablerandet av kundvalssystem på lokal och regional nivå, var att föra över valmöjligheter till de enskilda medborgarna. Det viktigaste konkurrensmedlet skulle vara hög kva-litet och inte lågt pris. Strävan efter universalism i välfärden (att offentligt fi-nansierad sjukvård ska erbjudas medborgarna utifrån behov och inte utifrån köpkraft) är fortfarande närvarande i system som bedrivs enligt LOV och kost-naden för välfärdstjänsterna är lika stor (eller snarare liten) för konsumenten oavsett vem som producerar dem (Vamstad & Stenius 2015, Erlandsson et al. 2013).

Nordgren (2003) menar att människor i enlighet med de nya valmöjligheterna förväntas uppträda som självstyrande subjekt, som tar ansvar och genomför

egna val inom olika välfärdsområden, exempelvis sjukvård och pension. Däri-genom formas medborgaren till en ”kund”, en individ med entreprenörslik-nande egenskaper som handlar på olika marknader. Vamstad och Stenius (2015:10) beskriver den teoretiska situationen som att ”kundmedborgaren kan handla utan att egentligen behöva oroa sig för priset. På så sätt handlas det bara av de bästa leverantörerna, samtidigt som vi får en välfärdsstat som ska fungera lika effektivt som en riktig marknad.”

Flera utvärderingar och studier har konstaterat att det är svårt att påvisa att kundvalsmodeller medför ekonomiska besparingar för uppdragsgivaren (stat, landsting/region eller kommun), jämfört med utförande i form av offentliga mo-nopol (Kastberg, 2014, Statskontoret, 2012, Erlandsson et al. 2013, RiR 2014:22). Kritik som fokuserar på vad valen i kundvalssystemen egentligen har för syften och vilka implikationer valfriheten kan få på längre sikt har lyfts fram av forskare. Det har bland annat nämnts att valfriheten kan innebära begrän-sade reella valmöjligheter, eftersom det ofta inte finns några större skillnader i de tjänster som de olika tjänsteutövarna erbjuder (Bavetta 2004, Vamstad & Stenius 2015, White 2008, Fotaki 2013, Rönning 2007, Storbjörk & Samuelsson 2018).

En annan och mer systembetonad kritik handlar om att ifrågasätta välfärds-arenan som bas för en ekonomisk marknad, eftersom den traditionella relat-ionen mellan köpare och säljare rubbas av att det är en annan part än köparen som står för betalningen. I en rapport om LOV inom primärvården resonerade Riksrevisionen om en möjlig motsättning mellan vård som styrs utifrån behov och vård som styrs utifrån efterfrågan (RiR:2014). Detta kan enligt Riksrevis-ionen leda till en målkonflikt mellan olika logiker om hur vården ska organise-ras och utövas. I ett vårdvalssystem styr patienternas efterfrågan i större ut-sträckning än deras behov, och detta kan medföra att sjukvårdens etiska grund-princip – att den som har störst behov av vården ska ges företräde – riskeras att urholkas.

Valfrihet som ett medel för ökad egenmakt

Egenmakt (engelska: empowerment) är ett positivt laddat begrepp som ofta för-knippas med makt, styrka och självförverkligande. Nordgren (2003) har under-sökt hur patientens position förändrats i takt med marknadsorienteringen inom svensk sjukvård. Han menar att en förutsättning för introduktionen av mark-nadsmodeller i sjukvården har varit att dessa har kopplats till en patienträttig-hetsdiskurs som handlat om att ge patienterna en stärkt ställning i sjukvården.

Genom den här förändringen har ”marknadsord som val och kund, kombine-rats med ord som stärkt inflytande och rättigheter för patienter” (Nordgren 2003:65).

Nordgren (2003) betonar vidare att det finns en negativ aspekt av kund- begreppet, kopplat till maktaspekten inom sjukvården (och övriga välfärds-tjänster där ”kunden” behöver något). Att tala om patienter som kunder kan det skymma det faktum att patienten befinner sig i ett underläge i förhållande till sjukvården, och den information som där finns samlad om deras tillstånd och behov. Det är inte en relation på lika villkor (Nordgren 2003, Fotaki 2013, Winblad Spångberg 2003). Tanken med egenmakt i form av valfrihet är dock att relationen ska bli mer jämlik, genom att en del av makten förskjuts från politisk nivå och tjänstemannanivå till medborgarna. Centralt för den här mak-töverföringen är medborgarnas faktiska förmåga till delaktighet i form av val, vilket vi tar upp mer utförligt nedan (Vamstad & Stenius 2015, Nordgren 2003, Rönning 2007).

Grunden i ett valfrihetssystem är möjligheten för individen att utöva makt genom att välja bland olika tjänsteutövare, och därmed också att kunna välja om och välja bort, det vill säga att lämna en verksamhet eller tjänst som man inte är nöjd med. De två huvudsakliga anledningarna till att lämna en tjänste-verksamhet har att göra med pris eller kvalitet (Vamstad & Stenius 2015). Väl-färdstjänsterna i Sverige är starkt subventionerade, och kostnaden skiljer sig inte för konsumenten, vilket innebär att denna aspekt normalt sett inte utgör något avgörande skäl för de val som görs.4 _{Det huvudsakliga skälet att lämna och byta}

en viss tjänsteutövare är alltså den upplevda kvaliteten.

I idealfallet medför detta, utifrån ett marknadstänkande, att kvaliteten inom det aktuella välfärdsområdet höjs, eftersom utförare med dålig kvalitet väljs bort och på sikt försvinner. I verkligheten är situationen mer komplex och flera olika problem kan tänkas uppkomma. Konsumenten av tjänsten väljer kanske inte det bästa alternativet (det med högst kvalitet), eller ens det som bäst passar de egna preferenserna (exempelvis det som ligger närmast). Ett annat problem uppstår om konsumenten inte har den förmåga eller autonomi som krävs för att lämna en tjänst vid missnöje (Vamstad & Stenius 2015, Blomqvist 2004). De människobehandlande välfärdstjänsterna inom vård och omsorg bygger ofta på långvariga relationer mellan konsumenter och utförare, vilket kan försvåra

beslut att lämna en utförare vars tjänster uppfattas brista i kvalitet (White 2008, Vamstad & Stenius 2015).

Studier har visat att personer med komplexa behov eller som befinner sig i en utsatt situation ofta uppskattar att kunna få hjälp och stöd inför de val de ska göra. Applicerat på missbruks- och beroendevården kan det ses som viktigt att personer med omfattande beroendeproblem får möjlighet att diskutera sina val-möjligheter med kunnig personal (White 2008, Storbjörk & Samuelsson 2018, Vamstad & Stenius 2015). Sett ur ett personal- eller professionsperspektiv är den här uppgiften – att lotsa en behövande patient/klient/brukare till en insats som både svarar mot personens behov och önskemål – en viktig del av arbetet inom en människobehandlande organisation. White (2008:5) betonar att det i sådana situationer krävs balans mellan ”autonomi” och ”förmynderi” från den professionelles sida:

To effectively apply a philosophy of choice requires great skill on the part of the addiction professional, particularly where a client’s immaturity, cellular craving, impulsivity, psychiatric symptoms, and impaired judgment severely limit choice generation, choice analysis, and the capacity to stick with any personal resolution. In such cases we must carefully plot a path between com-plete autonomy (total choice and clinical abandonment) and paternalism (no choice and intrusive control). Most clients have a sense of this as well.

Egenmakt som maktförskjutning och ökat handlingsutrymme

I grunden handlar egenmakt om att personer som befinner sig i en maktlös eller utsatt position kan uppbringa styrka som ger dem möjlighet att ta sig ur denna position och få ett ökat inflytande över sina liv (Adams 2008). Att hjälpa bru-kare och klienter att ta makten över sina liv är ett viktigt mål för många insatser inom områden som socialt arbete, vård och folkhälsa (Adams 2008). I praktiken kan dock sådana insatser, exempelvis substitutionsbehandling, även ha inlå-sande och disciplinerande effekter, som vi konstaterade i det förra kapitlet. Ett viktigt skäl till detta är den asymmetriska maktrelation som normalt finns mel-lan hjälpare (ofta professionsföreträdare) och hjälpsökande (brukare).

Den asymmetriska maktrelationen beror bland annat på olika kunskapsni-våer och positioner inom den institution där relationen äger rum (Hasenfeld 2010). Den professionelle utreder hjälpbehov, fattar beslut om rätt till hjälp och resurser samt har även möjlighet att besluta om att hjälpen under vissa omstän-digheter ska upphöra. Brukarna kommer oftast in i relationen eftersom de

upp-lever ett hjälpbehov och vill ha något från institutionen, vilket skapar ett under-läge. Egenmakt kan ske genom att brukarna ges (eller tar) andra roller, utöver rollen som hjälpsökande. Det kan till exempel handla om att de agerar som medborgare, kunskapskällor, samarbetsparter, motståndare eller kunder (Fotaki 2011, Eriksson 2015). När vårdval motiveras ur ett egenmaktsperspek-tiv handlar det oftast om att få till stånd en maktförskjutning genom att bruka-ren får rollen som kund.

Ibland skiljer man på horisontell och vertikal egenmakt. Horisontell egen-makt syftar på en kollektiv mobilisering av aktörer på samma nivå, exempelvis genom bildande av intresseföreningar för olika brukargrupper, medan vertikal egenmakt syftar på när aktörer får en förstärkt maktposition i förhållande till överordnade nivåer (Andersen & Bilfeldt 2016).

Som individuellt fenomen handlar vertikal egenmakt om att den enskilde kan utöva ett reellt inflytande i relation till viktiga områden i det egna livet. Ett så-dant inflytande har tre dimensioner, skriver Lee och Hudson (2017): (1) stärkt självkänsla för att inse att ökat inflytande är tänkbart, (2) ökade kunskaper och förmåga till kritisk reflektion över olika handlingsalternativ samt (3) tillgång till resurser och strategier för att kunna utnyttja det handlingsutrymme som finns. I fallet med substitutionsbehandling handlar det om att kunna påverka en in-stitution som har en central, ibland till och med dominerande, roll i individens vardagsliv.

Albert Hirschmans (1970) begreppstrilogi sorti, protest och lojalitet är också av intresse här. Begreppen utvecklades från början för den ekonomiska sfären, för att beskriva kunders olika alternativ när företag uppvisar försämrad kvalitet på sina produkter. Begreppen har dock använts i många olika sammanhang, bland annat för att analysera brukares handlingsalternativ i relation till väl-färdsinstitutioner.

En brukare som inte är nöjd med bemötandet eller kvaliteten på de insatser som erbjuds har i grunden tre olika val, enligt Hirschman. Lojalitet innebär att inte vidta några åtgärder alls, utan acceptera eller anpassa sig till den rådande situationen. Detta alternativ är mest sannolikt om missnöjet är begränsat, om det finns både för- och nackdelar i relationen eller om kostnaden för andra handlingsalternativ är högt. Det andra handlingsalternativet är att protestera, till exempel genom att kritik förmedlas till institutionsföreträdare eller genom att ge offentligt uttryck för missnöjet. Det tredje handlingsalternativet är sorti, det vill säga att lämna institutionen. Sannolikheten att detta alternativ väljs ökar

När det gäller substitutionsbehandlingen i Sverige har lojalitetsalternativet varit starkt gynnat av den incitamentsstruktur som rått. Att byta vårdgivare har varit svårt, normalt har det krävt att man flyttat till en annan bostadsort. Att protestera har varit riskabelt och kunnat leda till sanktioner (Petersson 2013, Lalander 2016). Organiserade brukarråd, där patienters kollektiva uppfatt-ningar kunde förmedlas, har varit ovanliga. Vad vårdvalet innebär – åtminstone i teorin – är att protest- och sortialternativen blir avsevärt mindre kostsamma.

4 REGION SKÅNES VÅRDVAL FÖR LARO

Region Skåne införde i april 2014 ett fritt vårdval enligt lagen om valfrihetssy-stem, LOV(SFS 2008:962), för personer som ansöker om LARO. I detta kapitel börjar vi med att översiktligt beskriva LOV-lagstiftningen, innan vi går in på målen med vårdval LARO. Därefter beskriver vi förutsättningarna för vårdvalet – ackrediteringsvillkoren, ersättningssystemet samt hur val och byte av LARO-mottagning går till.

LOV och LARO

Möjligheten att i Sverige bedriva vård och omsorg i form av vårdval går tillbaka till 2009, då lagen om valfrihetssystem (LOV) trädde i kraft. LOV är ett för landsting och kommuner frivilligt alternativ till lagen om offentlig upphandling (LOU), med undantag för primärvården där det sedan 2010 är obligatoriskt med valfrihetssystem. Ett grundläggande politiskt syfte med LOV, som infördes av den borgerliga alliansregeringen, var att öppna upp den offentliga sektorn för privata aktörer.

LOU grundas på att leverantörer lämnar in anbud på ett förfrågningsunderlag om att driva en viss verksamhet, utifrån ett förutbestämt uppdrag från upp-handlande kommun eller landsting. Den leverantör som lämnar det mest för-delaktiga anbudet får sedan uppdraget och avtal skrivs för en given tidsperiod. Avtal och ersättningsnivåer omförhandlas normalt inte under kontraktstiden.

I istället för att upphandla ett givet uppdrag till det lägsta anbudet så innebär LOV i korthet att förfrågningsunderlaget för uppdraget finns kontinuerligt till-gängligt och att det sluts avtal med alla leverantörer som uppfyller på förhand uppsatta krav och villkor (Konkurrensverket 2014). Inom ett LOV-system fö-rekommer ingen priskonkurrens utan leverantörerna konkurrerar i teorin med kvalitet, vilket vi berört i det förra kapitlet. Ersättningsformen kan variera nå-got, men är alltid baserad på brukarens/patientens beslut att välja den aktuella verksamheten som utförare. Anell (2013:17) beskriver skillnaden mellan LOU och LOV som att ”man brukar säga att upphandling enligt LOU skapar kon-kurrens om en marknad, medan kundval enligt LOV skapar konkon-kurrens på en marknad”.

LOV används alltmer som driftsform för vård i Sverige, företrädesvis i kom-muner och landsting där allianspartier styr. Ett motiv som ofta anges av politi-ker för att bedriva verksamhet utifrån LOV är att medborgaren i större utsträck-ning ska kunna välja, och därför ska fler vårdval initieras och utvecklas. Ett av syftena med införandet av LOV var att lagen anses ge nya verktyg för kommu-ner och landsting för att flytta makt från myndigheter och tjänstemän till med-borgare, som en följd av ökande generella krav på mer valmöjligheter och in-flytande för befolkning och patienter (Askheim et al. 2007, Statskontoret 2012, Anell 2013, Kastberg 2014, Vamstad & Stenius 2015).

I Region Skåne finns idag (juni 2018) vårdval inom 13 vårdområden. Dessa vårdval bedrivs inom både primärvården och den specialiserade vården (där LARO ingår). Vårdval LARO är ett ”sorterat vårdval”, vilket innebär att vård-givarens uppdrag består i att leverera en bestämd behandling eller åtgärd (Anell 2013), i det här fallet behandling enligt det åtagande som definieras i Socialsty-relsens föreskrifter för LARO (HSFL 2016:1). Personer som söker LARO i Skåne kan vända sig direkt till vårdgivaren för att påbörja en utredning.

Målgruppen för LARO är begränsad i förhållande till andra områden där vårdval har införts. I rapporten ”Utredning om vårdval” från 2013, det huvud-sakliga underlag som Region Skåne baserat beslutet att införa vårdval LARO på, konstateras att det är svårt att antalsmässigt uppskatta målgruppen för LARO i Skåne (Koncernkontoret 2013). En uppskattning från forskare var att det 2013 fanns mellan 3 000 och 4 000 personer med opiatberoende i Skåne, inklusive cirka 1 000 personer i LARO (Koncernkontoret 2013). Osäkerheten gällande målgruppens storlek innebär att behovet av LARO var (och är) svårt att uppskatta. En fördel som poängteras med en driftsform som LOV, jämfört med LOU, är att utbudet av vårdgivare snabbt kan anpassas till växlande efter-frågan från vårdsökande/patienter (Koncernkontoret 2013, KEFU 2015, Anell 2013).

Målen med vårdval LARO

För att få en bild av bakgrunden till och målen med vårdval LARO har vi i inledningen av utvärderingsprocessen gått igenom politiska utredningar och do-kument som föregått beslutet (Koncernkontoret 2013, Närsjukvårdsbered-ningen 2013, Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013). Vi har också intervjuat tre regionpolitiker från Folkpartiet, Miljöpartiet och Moderaterna, som var

dri-vande bakom beslutet att införa vårdval LARO, samt talat med en regionpoli-tiker och en tidigare politisk tjänsteman från Socialdemokraterna, som från bör-jan var motståndare till reformen.

Utifrån dokument och intervjuer kan de uttalade målen med införandet av vårdval LARO summeras i tre huvudområden:

• Förbättrad tillgänglighet till LARO, såväl avseende antal vårdplatser, geo-grafisk närhet som mottagningarnas öppettider. Vid tidpunkten för utred-ningen om införande av vårdval stod cirka 150 personer i kö till att utredas för eller påbörja LARO i Skåne. Vissa av de befintliga LARO-mottagning-arna hade dock ingen kö, vilket gjorde att patienter kunde få resa långa sträckor för att få tillgång till behandling på en annan ort än där de var bosatta. Genom att skapa möjlighet för nya aktörer var förhoppningen att antalet platser i LARO skulle öka. Konkurrens om patienterna antogs kunna leda till mer generösa öppettider vid mottagningarna samt att nya LARO-mottagningar skulle startas på orter där det fanns många patienter som pendlade till andra orter (Koncernkontoret 2013, KEFU 2015, Närsjukvårdsberedningen 2013).

• Ökad egenmakt eller patientinflytande över den egna behandlingssituat-ionen. Den här målsättningen går tillbaka till ett av de grundläggande syf-tena med LOV, att förskjuta makt från vårdgivare och tjänstemän till pati-enter (Statskontoret 2012, Kastberg 2014). Både i politiska dokument och vid intervjuer med politiker framhölls att målgruppen för LARO varit ef-tersatt när det gäller inflytande över den egna situationen inom vården. Det ansågs därför principiellt viktigt med en uttalad målsättning om ökat pati-entinflytande och förbättrat bemötande från personalen (Koncernkontoret 2013).

• Differentieringav LARO-mottagningarna med avseende på behandlingsin-nehållet. Även när det gällde den här målsättningen ansågs konkurrens kunna leda till ökad differentiering i form av nischade LARO-mottagningar för patienter som efterfrågar en viss behandlingsinriktning. Vilka slags in-riktningar som var möjliga eller önskvärda framgick inte tydligt i dokument eller vid intervjuer. Flera politiker tog upp att de gärna skulle se en diffe-rentiering avseende trösklar och krav i behandlingen. Samtidigt uttryckte de intervjuade politikerna att det kunde vara svårt att uppnå en sådan dif-ferentiering, utifrån de föreskrifter från Socialstyrelsen som då gällde.

Under utredningsarbetet inför vårdval LARO uppmärksammades några farhå-gor om vad vårdvalet skulle kunna föra med sig. En farhåga var att ökad till-gänglighet och konkurrens om patienterna skulle kunna leda till ökat läckage och illegal användning av de använda opioidläkemedlen, vilket i sin tur skulle kunna bidra till en ökning av antalet opioidrelaterade dödsfall (Närsjukvårds-beredningen 2014, Koncernkontoret 2013).

Även farhågor gällande effekter av LOV som driftsform för specialiserad be-roendevård har rests, både i utredningar inför reformen och vid intervjuer med politiker och enhetschefer i inledningen av vårdvalet. Ett vårdval för LARO an-sågs ställa stora krav på kontroll av sökande vårdgivare, samarbete med Soci-alstyrelsen och apotek samt utformande av en ersättningsmodell med hänsyn tagen till regelverk och syften om tillgänglighet, samverkan och egenmakt (När-sjukvårdsberedningen 2013). Farhågor kopplade till LOV som driftsform har även berört ersättningssystemets eventuella negativa inverkan på konkurrensen, framför allt risken att LARO-mottagningar skulle använda sig av ”tveksamma” metoder för att locka patienter. Detta handlade framför allt om synen på för-skrivning av bensodiazepiner i samband med LARO samt risken för olika be-dömningar av när en person uppfyller inkluderingskriterierna för LARO (Kon-cernkontoret 2013).

I utredningsunderlaget nämndes även andra tänkbara följder av vårdvalet. Minskad dödlighet och sjuklighet bland personer med opioidberoende och ut-vecklad samverkan med samverkansparter som socialtjänst, kriminalvård och annan sjukvård togs upp, men detta beskrevs inte som uttryckliga målsätt-ningar, utan mer som sekundära effekter av en ökad tillgänglighet och ett bättre fungerande LARO-system (Koncernkontoret 2013).

Ackrediteringsvillkoren

LOV ger landsting och kommuner möjlighet att reglera förutsättningarna i ett valfrihetssystem genom att teckna avtal mellan olika vårdgivare. Som vi nämnde ovan är en utgångspunkt i LOV att priskonkurrens inte förekommer mellan leverantörerna. Medborgaren ges istället möjlighet att välja den leverantör som den tycker bäst motsvarar personliga önskemål, behov eller krav. Region Skåne har utarbetat dokumentet ”Förutsättning och avtal för LARO-mottagningar i vårdval Skåne” (Region Skåne 2016), som reglerar villkor, uppdrag, ersätt-ningssystem samt bemannings- och kompetenskrav för de vårdgivare som be-driver LARO-verksamhet i regionen. Detta dokument benämns fortsättningsvis