Akut internmedicin
Behandlingsprogram 2019
Redaktion:
Johan Hulting Simon Askelöf Mats Wistrand Per Åstrand
Region Stockholm ISBN 978-91-639-4262-4
1120B
Förord till åttonde upplagan 2019-07-07
Åttonde upplagan har reviderats efter samma principer som de föregående. Ett stort antal vårdprogram har uppdaterats och ett mindre antal är nyskrivna.
Reumatologkapitlet är omarbetat av redaktionen och eftergranskat av specialist. Kardiologi-avsnittet ska vara kongruent med SLLs hjärt- kompendium ”Akut hjärtsjukvård”. Infektionskapitlet är uppdaterat efter aktuella STRAMA-rekommendationer.
Boken kan beställas från Akutboken Att: Eva-Marie Ignell, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus, 182 03 Danderyd. Mailadress:
akut.boken@ds.se Telefon 08-123 574 31.
Akut internmedicin finns även på
Hhttp://www.janusinfo.se/akutinternmedicinUT
Janusversionen uppdateras intermittent mellan upplagorna.
Behandlingsråd och doser avser vuxna patienter, ej barn. Doserna gäller för patienter med normal vikt samt normal lever- och njurfunktion.
Redaktionen tackar Eva-Marie Ignell som skött distribution, och professor Peter Henriksson för administrativt stöd. Båda är knutna till Danderyds sjukhus.
Åttonde upplagan ges ut av:
Doc Johan Hulting, Internmedicinska kliniken, Södersjukhuset.
Dr Simon Askelöf, Akutmedicinkliniken, S:t Görans sjukhus.
Dr Mats Wistrand, Akutmedicinkliniken, S:t Görans sjukhus.
Dr Peje Åstrand, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus.
Redaktionen har inga jävsförhållanden att rapportera.
Redaktionen vill gärna bli uppmärksammad på eventuella fel och oklarheter.
Vi tar också gärna emot förslag på förbättringar och fakta som bör ingå i nästa upplaga. Kontakta huvudredaktören vid behov: johan.hulting@sll.se
Bilden på omslaget: Abisko jockii. Foto: Per Åstrand 2019.
Rådgivare och granskare av åttonde upplagan 2019: Pernilla Darlington (lungsjukdomar), Hossein Karimi (reumatologi), Lars Gottberg (allergi, astma, bistick), Mårten Söderberg (trombossjukdomar), Tora Almgren (njur- sjukdomar), Mia von Euler (stroke, epilepsi). Anna Haeggström (gastro- leversjukdomar), Jonas Hörnsten (pacemakerpatient på akutmott.), Karin Hildebrand (organdonation), Buster Mannheimer (hyponatremi), Roland Fiskesund (TTP/HUS), Milena de Oliveira e Costa och Malin Vading (infektion).
Rådgivare och granskare av sjunde upplagan 2017: Sune Forsberg (förgiftningar), Hossein Karimi (rheumatologi), Lars Gottberg, Maria Starkhammar (allergi, astma, bistick), Mårten Söderberg, Eli Westerlund (trombossjukdomar), Michael Wanecek (elektrolyter), Stelios Karayiannides, Maria von Heijne, Maria Oden-Uhrenius (endokrinologi), Maria Alenklint
(malnutrition), Eliane Sardh (porfyri), Sebastian Havervall (gastroenterologi och leversjukdomar), Katja Wyss, Anna Färnert, Milena de Oliveira e Costa, Ola Blennow, Katarina Brodin (infektion), Richard Åhlberg (hematologi), Mia von Euler, Elisabeth Änggårdh-Rooth (stroke), Peter Alpkvist (subaraknoi- dalblödning), Mårten Söderberg (Wernicke-Korsakoff syndrom), Ritva Matell och Henrik Matell (myastenia gravis, MS och Guillain-Barré), Malou Hultcrantz (facialispares), Martin Lindberger (epilepsi), Johan Ejerhed (konfusion/delirium hos äldre), Saga Nybäck (yrsel).
Rådgivare och textunderlag för sjätte upplagan 2015: Peter Henriksson, Mattias Törnerud (kardiologi), Thomas Kahan (cirkulationssjukdomar), Anne Geborek (lungsjukdomar), Pernilla Darlinton (sarkoidos), Maria Starkhammar, Lars Gottberg (astma), Mårten Söderberg, Anders Carlsson (ventrombos- sjukdomar), Elisabeth Aurelius, Bibi Johansson, Charlotta Millbourn, Karin Lindahl, Milena de Oliveira e Costa (infektionssjukdomar), Jan Calissendorff (tyreoideasjukdomar), Lena Landstedt-Hallin (diabetes), Maria von Heijne och Maria Odén Uhrenius (binjurebarksjukdomar), Stelios Karayiannides (endokrinologi), Ann-Charlotte Laska (stroke), Ayman Fakih, István Szabó (agiterad patient/abstinens), Mårten Söderberg (Wernicke-Korsakoff syndrom), Ritva Matell och Henrik Matell (myastenia gravis, MS och Guillain-Barre), Malou Hultcrantz (facialispares), Martin Lindberg (epilepsi), Charlotte Höybye, Maria Sääf (elektrolytrubbningar). Textunderlag: Emily Asplund, Johan Herlin (konfusion hos äldre), Saga Nybäck (yrsel), Maria Starkhammar, Lars Gottberg (anafylaxi, geting- och bistick).
Granskare femte upplagan 2012: Lena Landstedt-Hallin (diabetes), Ove Törring (endokrinologi). Mårten Söderberg (trombossjukdomar). Hans Persson, Jonas Höjer (förgiftningar). Mia von Euler, Ann-Charlotte Laska (stroke). Ann Zachau (neurologi exkl stroke). Anders Håkansson (infektions-sjukdomar).
Fredrik Sjöö (hematologi). Michael Runold (lungsjukdomar). Anne Geborek (pleuradränage). Bernhard Grewin, Stefan Bergman (reumatologi). Lars Gottberg (allergi). Eli Korsnes Westerlund (koagulations-rubbningar). Per Åstrand (delar av texten).
Granskare fjärde upplagan 2009: Mårten Söderberg (trombossjukdomar);
Jonas Höjer (förgiftningar); Mia von Euler, Ann Charlott Laska (stroke);
Charlotte Medin (njursjukdomar); Cecilia Bredin (lungsjukdomar); Karin Sandek (sarkoidos); Anders Håkansson (infektionssjukdomar); Eva Vikström Jonsson (allergi, lungsjukdomar).
Granskare tredje upplagan 2007: Anders Håkansson (infektionssjukdomar), Bo Ringertz (reumatologi), Mia von Euler (neurologi), Jan Samuelsson (hematologi), Carl-Gustaf Elinder, Pälle Hedman (njursjukdomar), Antti Oksanen (alkoholhepatit), Hans Törnblom (GI-sjukdomar), Mårten Söderberg (trombossjukdomar), Margareta Holmström (blödningssjukdomar), Mats Palmér (diabetes), Jonas Höjer (förgiftningar).
Granskare andra upplagan 2005: Ove Törring, Erik Moberg, Nils Adner, David Nathanson (endokrinologi); Anders Håkansson (infektionssjukdomar); Jan Samuelsson (hematologi); Anne Zachau, Bo Höjeberg (neurologi); Åke Ohlsson, Arne Martinsson, Fariborz Tabrizi, Mattias Törnerud (kardiologi); C-G Elinder (njursjukdomar); Jonas Höjer (förgiftningar); Antti Oksanen (leversjukdomar).
Förkortat förord till första upplagan 2003. Sedan 1980-talet finns ett vård- program ”Akut kardiologi” inom SLL. Arbetet med att ta fram ett liknande
program inom internmedicinen initierades av SPESAK och verksamhets- cheferna inom internmedicin 2001.
Redaktion för upplaga 1-5: Docent Johan Hulting, MIVA/Kardiologkliniken, Södersjukhuset. Dr Inger Gretzer-Qvick, Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus.
Doc Ulf Ludwigs, Akutkliniken, Karolinska Solna. Doc Stefan Sjöberg, Medicinkliniken, Karolinska Huddinge.
1125B
Förkortningar - blodprover
Blodstatus: Hb, EPK, EVF, MCH, MCHC, MCV, TPK, LPK
Elektrolytstatus*: Natrium, kalium, kreatinin, (klorid, bikarbonat) Leverstatus*: Bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, PK, amylas, gamma-GT Koagulationsstatus*: APTT, PK (PK= PK-INR i hela dokumentet), TPK Intoxikationsprover*: Etanol, metanol, paracetamol
Syra-basstatus och blodgaser: pH, PaOR2R, PaCOR2R, BE, (laktat)
*) Beställaren måste själv ange vilka analyser som skall utföras.
Uppskattning av njurfunktion (uppdaterat 2021-01-13) – glomerulusfiltration (eGFR, GFR) är viktig i medicinska sammanhang och har särskild betydelse för dosering av läkemedel med renal elimination.
Relativ GFR (eGFR) anges i ml/min/1,73m2. P-kreatinin påverkas främst av muskelmassa och njurfunktion. Region Stockholm/ Karolinska Lab använder den reviderade Lund-Malmö formeln för beräkning av eGFR baserad på ålder, kön (för skattning av muskelmassa) och P-Kreatinin. I följande fall ger metoden osäkra resultat: stor muskelskada, akut större förändring av njurfunktion, dialys, graviditet, uttalad hypo-/hypertyreos. Cystatin C-clearance är en annan metod. Den ger säkrare värden vid muskelskador men underskattar eGFR vid graviditet och höga doser steroider
Absolut GFR (ml/min) beräknades tidigare som kreatinin-clearance eller med hjälp av Cockroft-Gaults formel. GFR kan mätas exakt som Iohexol- eller krom- EDTA-clearance.
Läkemedel ska doseras efter ”absolut GFR”. För personer med normal kroppsbyggnad är absolut och relativ GFR väsentligen lika. För dosering av renalt utsöndrade läkemedel vid kraftigt avvikande kroppsbyggnad (längd, vikt) bör eGFR räknas om till absolut GFR med hjälp av aktuell kroppsyta((www.egfr.se). Alternativt bestäms cystatin C-clearance.
Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart renal utsöndring
ACE-hämmare (flera) aciklovir
antibiotika (flera) atenolol
dabigatran digoxin
flukonazol gabapentin
litium metformin
metotrexat pregabalin
sotalol valaciklovir.
Exempel på läkemedel med metaboliter som utsöndras via njurarna vissa SU-preparat (sulfonureider) morfin
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 12 0BAkut omhändertagande av kritiskt sjuk patient 12
1BChock 13
ALLERGI 16
Anafylaxi 16
3BUrtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst) 18
4BHereditärt angioödem (HAE) 20
5BHistaminförgiftning (scombroidförgiftning) 21
CIRKULATION 22
6BAortadissektion 22
7BArtärocklusion i extremitet 24
Hypertensiv kris (med encefalopati eller andra kristecken) 25 10BHypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken 26
8BHypertensiv kris på grund av feokromocytom 26
Svimning eller synkope 27
ELEKTROLYTRUBBNINGAR, SYRA-BAS OCH VÄTSKEBALANS 31
12BHyperkalcemi 31
13BHyperkalemi 33
14BHypernatremi 34
15BHypokalcemi 35
16BHypokalemi 36
Hypomagnesemi 37
18BHyponatremi 38
19BMetabolisk acidos 42
20BMetabolisk alkalos 43
21BVätskebalansrubbningar 44
ENDOKRINOLOGI – DIABETES 46
22BDiabetesketoacidos (DKA) 46
Diabeteskoma - hyperosmolärt icke-ketotiskt syndrom 48
Diabetes - fotsår 49
25BDiabetes - hyperglykemi 50
Diabetes – handläggning vid fasta eller inför operation 51
26BHypoglykemi 52
ENDOKRINOLOGI - TYREOIDEASJUKDOMAR 53
Hypotyreos 53
28BMyxödemkoma 54
31BTyreoidit 55
32BTyreotoxikos 57
33BTyreotoxisk kris 58
ENDOKRINOLOGI - KORTISOLSVIKT 59
29BKortisolsvikt - iatrogen 59
30BKortisolsvikt (Mb Addison) 60
FÖRGIFTNINGAR 63
34BFörgiftning - allmän del 63
FÖRGIFTNINGAR - TOXIDROM 66
66BFörgiftning - narkotiska medel, (Toxidrom) 66 FÖRGIFTNINGAR – SPECIELL DEL; PREPARATGENOMGÅNG 68
35BFörgiftning – antidepressiva 68
36BFörgiftning - antikolinergika 69
37BFörgiftning – alkohol 70
67BFörgiftning - bensodiazepiner 71
38BFörgiftning - betablockerare 72
Förgiftning - brandrök 73
68BFörgiftning - centralstimulantia 73
43BFörgiftning - calciumantagonister 74
Förgiftning - cyanid och cyanväte 75
44BFörgiftning - digitalis 76
70BFörgiftning – ecstasy 77
45BFörgiftning - etylenglykol 78
Förgiftning - geting- och bistick 80
71BFörgiftning - GHB 81
46BFörgiftning - huggormsbett 81
47BFörgiftning - hypnotika/sedativa 83
48BFörgiftning - insulin 83
49BFörgiftning - järnföreningar 84
50BFörgiftning – karbamazepin 85
51BFörgiftning – klorokinfosfat 86
41BFörgiftning - kolmonoxid 86
52BFörgiftning - litium 87
53BFörgiftning - lokalanestetika 88
54BFörgiftning - metanol 88
55BFörgiftning - metformin 89
56BFörgiftning - NSAID 90
71BFörgiftning – nätdroger 91
57B72BFörgiftning – opioider 91
Förgiftning – paracetamol 92
58BFörgiftning - perorala antidiabetesmedel 94
59BFörgiftning - pregabalin 95
60BFörgiftning - quetiapin 96
61BFörgiftning - retande gaser 96
62BFörgiftning - salicylat 97
71BFörgiftning - spice 99
63BFörgiftning - svamp 99
64BFörgiftning - teofyllin 101
65BFörgiftning - warfarin 102
GASTROENTEROLOGI 103
Abdominellt kompartmentsyndrom 103
73BAkut porfyri 103
74BDiarré orsakad av Clostridium Difficile 104
75BGastrointestinal blödning - nedre 105
76BGastrointestinal blödning - övre 105
77BInflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn) 107
Malnutrition 108
79BTarmischemi - emboli eller trombos 110
GASTROENTEROLOGI - LEVERSJUKDOMAR 111
145BAlkoholhepatit 111
146BAscites 112
147BEsofagusvaricer med blödning 113
148BLevercirrhos med akut njursvikt och hepatorenalt syndrom (HRS) 113
149BIkterus 115
150BLeverencefalopati 116
151BLeversvikt - akut 117
Porta- och mesenterialvenstrombos. Budd-Chiaris syndrom 118
HEMATOLOGI 120
80BAnemi 120
85BAnemi - hemolytisk 121
81BBlödarsjuka 123
83BBlödningskomplikationer vid antitrombotisk behandling 124
84BDisseminerad intravasal koagulation (DIC) 127
86BLeukocytos 128
Leukopeni och neutropeni 128
88BNeutropeni och feber under cytostatikabehandling 129
89BPancytopeni 129
90BPolycytemi 129
91BTransfusionsreaktioner 130
92BTrombocytopeni 131
94BTrombocytos 132
93BTrombotisk trombocytopen purpura Hemolytiskt uremiskt syndrom 133
INFEKTIONSSJUKDOMAR 136
95BAspirationspneumoni 136
Bensår 137
96BBorrelia 137
97BDiarré - antibiotikaassocierad 139
98BDjupa mjukdelsinfektioner Nekrotiserande fasciit 139
Endokardit - bakteriell 140
101BErysipelas 142
102BGastroenterit - infektiös 143
103BHepatit, virusorsakad – A, B, C, D, E 144
104BHerpes simplexencefalit 146
Herpes zoster 147
Hudinfektioner, övriga 148
Influensa A och B 149
Malaria 150
108BMeningit - bakteriell 152
109BMeningit - serös 154
107BMännisko-, katt- och hundbett - infekterade 154
111BOsteomyelit, spondylit 155
Pneumoni 156
Sepsis 159
Sorkfeber (Nephropathia epidemica) 163
Sticktillbud och postexpositionsprofylax 164
115BTBE (Tick borne encephalitis) 164
Toxiskt chock syndrom 165
116BTuberkulos (tbc) 166
117BTularemi (Harpest) 167
118BUrinvägsinfektion – nedre (cystit) 168
Urinvägsinfektion – övre (pyelonefrit, urosepsis) 169
KARDIOLOGI - ARYTMIER 171
119BArytmier - allmänt 171
120BBradykardi och AV-block 171
121BArytmi – takykardier 172
122BTakyarytmier, indelning 173
Regelbunden takykardi med smala (<120 ms) QRS 173 Oregelbunden takykardi med smala (<120 ms) QRS 175 Regelbunden takykardi med breda (≥120 ms) QRS 179 Oregelbunden takykardi med breda (≥120 ms) QRS 182
127BKammarflimmer - ventrikelflimmer (VF) 183
128BAkut hjärtstopp 184
KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 187
Differentialdiagnos vid bröstsmärtor 187
Akut hjärtinfarkt – definitioner, diagnoskriterier 188 Akut koronart syndrom ST-höjningsinfarkt – STEMI 191 Icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pektoris 196
132BAkut högerkammarinfarkt 198
Hjärtinfarkt utan ockluderande kranskärlssjukdom 199 Akuta koronara syndrom – läkemedelsbehandling 200
Akuta koronara syndrom – hypertoni mm 204
Akuta koronara syndrom – diabetes mellitus, hyperglykemi 204 Postinfarktsyndrom (PMI) och postkardiotomisyndrom 206
Prinzmetals variantangina (Spasmangina) 206
Takotsubokardiomyopati (Stresskardiomyopati) 207
KARDIOLOGI – ÖVRIGT 208
Akut hjärtsvikt 208
Kronisk systolisk hjärtsvikt (EF ≤40 %) - behandling 211
Kardiogen chock 212
1Endokarditprofylax 214
Klaffel och blåsljud 214
Myokardit 216
BPerikardit 221
Pulmonell hypertension (PH) 222
LUNGSJUKDOMAR 224
153BAcute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 224
Astma bronkiale 225
Hemoptys 226
Interstitiella lungsjukdomar 228
155BKroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – akut exacerbation 229
156BPleuravätska 231
157BPleurit 232
158BPneumothorax 232
160BRespiratorisk insufficiens 234
Sarkoidos 236
NEFROLOGI 238
161BAkut njursvikt 238
162BGlomerulonefrit - akut 243
163BKontrastmedelsorsakad nefropati 244
164BNefrotiskt syndrom 244
165BRabdomyolys 245
NEUROLOGI – CEREBROVASKULÄRA SJUKDOMAR 248
Stroke/TIA översikt 248
167BHjärninfarkt – ischemisk stroke 249
Stroke – malign mediainfarkt 253
175BTransitorisk ischemisk attack (TIA) 254
171BKarotis-/Vertebralisdissektion 255
170BIntracerebral blödning 255
172BSinustrombos 256
Subaraknoidalblödning 257
174BSubduralhematom 259
NEUROLOGI – EPILEPSI 259
NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 265
Huvudvärk, översikt 265
Hortons huvudvärk 267
Huvudvärk utlöst av ansträngning 267
Huvudvärk av spänningstyp 267
Huvudvärk vid subaraknoidalblödning 268
Huvudvärk vid temporalisarterit 268
Huvudvärk vid tumor cerebri 268
Migrän 268
Trigeminusneuralgi 269
NEUROLOGI – ÖVRIGT 270
Agiterad anhörig 270
Agiterad och våldsam patient 270
Alkoholabstinens, delirium tremens och opiatabstinens 271
Wernicke-Korsakoffs syndrom 273
Bells pares eller idiopatisk facialispares 274
Guillain-Barrés syndrom 275
Konfusion/Delirium hos äldre, akut 276
Medvetanderubbningar 277
Multipel skleros (MS) 278
Myastenia gravis 279
195196BTransitorisk global amnesi 280
NEUROLOGI - YRSEL 281
Akut vestibulärt syndrom 283
Benign lägesyrsel 283
Cervikogen yrsel 284
Fobisk postural yrsel Yrsel vid ångestsyndrom 284
Ménières sjukdom 285
Migränassocierad yrsel 285
Vestibulära schwannom (Akustikusneurinom) 286
Yrsel hos äldre 286
200BOMGIVNINGSMEDICIN 287
201BDrunkningstillbud 287
202BDykolyckor 287
203BElolyckor 288
204BHypertermi 289
205BHypotermi 290
206BMalignt neuroleptikasyndrom 291
REUMATOLOGI - ARTRITER 296
2Artrit - allmänt 296
209BArtrit - bakteriell 297
210BArtrit – annan infektiös 298
211BArtrit - kristallartriter 299
Artrit - Morbus Still 300
212BArtrit - reaktiv 300
213BArtrit - sarkoidos 301
214BArtrit - Bakercysta 301
215BArtrit – hemartros 301
REUMATOLOGI - VASKULITER 302
217BPolymyalgia reumatika (PMR) 303
218BTemporalisarterit 304
220BHenoch-Schönleins purpura 305
REUMATOLOGI – REUMATISKA SYSTEMSJUKDOMAR 306
Reumatiska systemsjukdomar - allmänt 306
Akut antifosfolipidsyndrom 306
Sjögrens syndrom 306
216BSystemisk Lupus Erythematosus (SLE) 307
Systemisk skleros 308
TROMBOEMBOLISM - VENÖS 309
Djup ventrombos (DVT) i ben eller arm 309
Lungemboli (LE) 314
Porta- och mesenterialvenstrombos. Budd-Chiaris syndrom 317
Tromboflebit 318
Profylaktisk antikoagulantiabehandling 319
226BPROCEDURER 320
227BAlkalinisering av urin 320
228BBuktappning - laparocentes 320
Blodtransfusion – stor eller massiv blödning 321
229BElkonvertering och defibrillering 322
230BEsofagus-EKG 323
232BHypotermibehandling efter hjärtstopp 324
Icke-invasivt andningsunderstöd – CPAP, NIV, och högflödesgrimma 324 234BContinuous Positive Airway Pressure (CPAP) 325
235BNon-invasiv ventilatorbehandling (NIV) 326
236BLedpunktioner 327
237BLedinjektioner 327
238BLumbalpunktion (LP) och likvoranalyser 328
241BOxygenbehandling 333
242BPerikardiocentes 333
Pleuradränage vid pneumothorax 334
Pleuratappning 336
245BSynachtentest 338
246BTemporär icke-invasiv pacing 338
247BEdrofon-/Tensilontest 338
248BWarfarinbehandling 339
Ventrikelsköljning via grov ventrikelslang 342
250BVenös access 343
ADMINISTRATIVA PROGRAM 345
253BLVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall) 345
254BLPT (lag om psykiatrisk tvångsvård) 346
257BREGISTER 348
AKUT OMHÄNDERTAGANDE
0B
Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient
Gör en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och behandla livshotande tillstånd enligt: ”A-B-C-D-E-konceptet”. Den läkare som leder teamet kommunicerar tydligt kring bedömning och planerade åtgärder.
1126B
A Airway – luftväg
Kontrollera-undersök: Stridor? Titta i munnen efter främmande kropp (tandprotes) eller svullnad. Lyssna efter andningsljud och känn efter utandningsluft. Beakta risk för halsryggskador vid huvud- eller nacktrauma.
Åtgärder: Om ofri luftväg försök initalt etablera fri luftväg med haklyft och svalgtub eller nasofaryngealtub (”kantarell”). Rensa och sug rent i svalget. Om dessa åtgärder inte är tillräckliga krävs larynxmask, endotrakealtub eller kirurgiskt ingrepp (akut koniotomi eller trakeotomi) för att skapa fri luftväg.
1127B
B Breathing – andning
Kontrollera-undersök: Andningsfrekvens, andningsmönster och andnings- djup. Mät syremättnad med pulsoximeter. Auskultera lungfälten vid in- och utandning.
Åtgärder: Påbörja assisterad andning med mask och blåsa om patienten inte andas eller om ventilationen bedöms otillräcklig. Oxygen med högt flöde ges till alla påverkade patienter. Se särskilt program ”Oxygenbehandling”.
Blodgasanalys på vid indikation vid misstanke om andningssvikt.
1128B
C Cirkulation
Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, regelbunden/oregelbunden) och blodtryck. Hjärtauskultation. Bedöm halsvenstas samt tecken till nedsatt perifer genomblödning (perifer kyla, cyanos och nedsatt kapillär återfyllnad).
Palpation och eventuellt auskultation av buk.
Åtgärder: Vid påverkad cirkulation sätts perifera venkatetrar (PVK) för att möjliggöra intravenös tillförsel av vätska och läkemedel. Vid tecken på cirkulatorisk chock bör man sätta 1-2 grova PVK (≥1,3 mm diameter, grön).
Överväg PVK i vena jugularis externa, central venkateter (CVK) eller intraosseös infart om perifera venösa infarter inte kan sättas. Vid tecken på chock ges initialt inf Ringer-Acetat 2000 ml (20-30 ml/kg) på 1 tim samtidigt som den underliggande orsaken till tillståndet fastställs. Utvärdera svaret på vätsketillförsel efter 500-1000 ml given vätska. Patienter med påverkad cirkulation ska ha EKG-övervakning samt täta blodtryckskontroller.
1129B
D Disability – neurologisk status
Kontrollera-undersök: Bedöm medvetandegrad. Glasgow Coma Scale kan användas för att dokumentera medvetandesänkning (se tabell nedan).
Neurologisk undersökning med fokus på pupillstorlek och ljusreaktion, ögonmotorik, grovmotorik i armar och ben, muskeltonus samt av nackstyvhet.
Kontroll P-Glukos på patienter med oklar medvetandsänkning.
Åtgärder: Om P-Glukos <4 mmol/l ges glukos 30 % (300 mg/ml) 50 ml iv. RTill patienter med (grav) malnutrition ges Vitamin-BR1 50 mg/ml, 2 ml iv.
1130B
E Exposure – exponering
Kontrollera-undersök: Inspektera hela hudkostymen, vänd på patienten och
leta även efter tecken till trauma och tryckskador. Mät kroppstemperaturen.
Fortsätt med sekundärbedömning
• Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och tidigare journaler.
• Status med särskild inriktning på misstänkt tillstånd.
• Venös eller arteriell blodgas på vid indikation om oklar diagnos.
• EKG för bedömning av rytm, QRS-bredd och ischemitecken.
• Blodprover och odlingar beroende på misstänkt tillstånd.
• Bedöm behov av övervakning, t ex arytmiövervakning.
• Överväg behov av urinkateter om urinstämma eller medvetansänkt patient.
Behov av urinodling eller mätning av diures.
• Röntgen och bedside ultraljudsdiagnostik om indikation finns.
• Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning.
• Glöm inte övriga undersökningar och differentialdiagnostik efter den snabba initiala bedömningen och dokumentera i journalen.
• Gör och dokumentera en plan för patienten närmaste timmarna/dygnet.
1131B
Glasgow Coma Scale
Ögonöppning Spontant 4
På tilltal 3
På smärtstimuli 2
Ingen reaktion 1
---
Motoriskt svar vid tilltal: Lyder uppmaning 6
Vid smärtstimulering: Lokaliserar 5
Drar undan (flekterar) 4
Decortikerings(flexions)svar 3 Decerebrerings(extensions)svar 2
Sträcker 2
Ingen påvisbar motorik 1
---
Verbalisering Orienterad 5
Förvirrad konversation 4
Inadekvata ord/uttryck 3
Osammanhängande tal 3
Oförståeliga ljud 2
Inget försök till verbalisering 1 ---
Summa totalt (Max 4+6+5 = 15)
1B
Chock
ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8;
Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88
258B
Definition
Chock är persisterande organhypoperfusion på grund av cirkulationssvikt.
Vanliga symtom och undersökningsfynd vid chock är:
• Hypotension. De flesta patienter med chock har systoliskt blodtryck <90 mmHg men patienter med hypertoni kan ha chock även vid högre uppmätta blodtryck.
• Kliniska tecken på hypoperfusion från hud (kall hud med nedsatt kapillär
återfyllnad och cyanos), njurar (oliguri) och CNS (förvirring och medvetandesänkning).
• Förhöjt laktat utan annan förklaring.
Chock uppkommer sekundärt till akut sjukdom och har hög mortalitet om inte den underliggande orsaken diagnostiseras och behandlas parallellt med att patienten erhåller understödjande behandling. Chock brukar delas in i fyra grupper beroende på underliggande patofysiologi:
1132B
Kardiogen chock. Akut hjärtsvikt på grund av utbredd hjärtinfarkt, mekanisk komplikation (akut mitralisinsufficiens eller akut VSD), akut kardiomyopati (svår sepsis, toxisk myokardpåverkan eller myokardit, försämring av kronisk avancerad hjärtsvikt eller uttalad taky-/bradyarytmi.
1133B
Obstruktiv chock. Blodinflöde till eller avflöde från höger kammare obstruerat av lungemboli, perikardtamponad, tryckpneumothorax eller hyperinflation av lungor vid t ex assisterad ventilation med höga tryck och svårt astmaanfall.
1134B
Distributiv chock. Vasodilatation på grund av sepsis, anafylaxi, förgiftnings- tillstånd och akut svår leversvikt. Akut ryggmärgslesion.1135B
Hypovolem chock. Vätske- eller blodförlust. Identifiera blödningskällan.
259B
Klinisk bild
Påverkad patient med hypotension, takypné, takykardi och/eller oliguri.
Motorisk oro, konfusion eller medvetandepåverkan. Vid distributiv chock på grund av sepsis kan cirkulationen initialt vara hyperdynamisk med god perifer genomblödning medan övriga chocktyper utmärks av nedsatt perifer cirku- lation med kyla och cyanos. Halsvenstas kan ses vid kardiogen och obstruktiv chock.
260B
Utredning
EKG: Ischemitecken, arytmi?
Blodprover: Venös eller arteriell blodgas med laktat. Blod-, elektrolyt- och leverstatus, troponin T, PK, glukos och CRP.
Odlingar: Två blododlingar, urinodling samt odlingar från misstänkta infektionskällor om misstanke om infektion som orsak.
Bedside ultraljud kan ge värdefull differentialdiagnostisk information om vänster- och högerkammarfunktion, perikardvätska, akuta vitier, pneumo- thorax, bukaorta, DVT och förekomst av vätska i buk och lungsäck.
261B
Initial behandling
Snabb behandling av underliggande akut sjukdom som gett upphov till chock.
Upprepad och tät kontroll av vitalparametrar till stabilisering eller beslut om vårdnivå. Inläggning på intensiv- eller intermediärvårdsavdelning. Indikation för artärkateter? Behandling av ångest, oro och smärta.
Oxygentillförsel med målsaturation 90-95 %. Undvik hyperoxemi. (Vid kronisk andningssvikt lägre målnivå, 88-92 %). Vätsketillförsel är basbehandling vid alla former av chock. Inf Ringer-Acetat 1000-2000 ml på 60 minuter är lämplig initial ordination. Utvärdera svar på vätsketillförsel efter 500-1000 ml given vätska. Därefter ges vätska beroende på terapisvar och
bakomliggande orsak. Syntetiska kolloider eller albumin ska inte användas.
Blod, plasma och trombocyter ges vid blödningschock oberoende av Hb- värde. Kristalloider restriktivt före blodtransfusion vid torax-bukskador, (”permissive hypotension”). Lämplig ordination vid massiv blödning är 4 enh erytrocyt-koncentrat, 4 enh plasma och 1 enh trombocyter. (Se sid 324.)
Inotropa och kärlaktiva läkemedel ges vid hypotension trots adekvat vätskebehandling. Val av behandling görs med utgångspunkt från klinisk bild.
Steroider i måttlig dos (inj hydrokortison 50 mg x 4 iv) har använts vid septisk chock och dåligt svar på inotropa medel, se sepsisprogrammet.
Överväg följande behandlingar av underliggande orsak
Anafylaxibehandling: Se kapitel anafylaxi.Antibiotikabehandling: Se kapitel sepsis. Tidigt insatt adekvat antibiotikabehandling vid sepsis och septisk chock förbättrar överlevnaden.
Antibiotika ska ges inom 1 timme.
Antidotbehandling: Vid chock orsakad av intoxikation med vissa läkemedel kan akut behandling med natriumbikarbonat, Intralipid, glukagon, antikroppar, hög-dos insulin mm vara indicerade (se kapitel förgiftningar).
Arytmi: Se kapitel kardiologi.
Blödning: Vid blödning som orsak till chock ska blödningskällan åtgärdas om möjligt genom kirurgi, endoskopi eller interventionell radiologi.
Perkutan koronar intervention (PCI): Patienter med kardiogen chock på grund av akut hjärtinfarkt ska omgående skickas för akut koronarangiografi och PCI. Trombolys kan övervägas om PCI inte är tillgängligt.
Perikardiocentes: Vid tamponad genomförs perikardiocentes med ledning av ultraljud eller röntgengenomlysning.
Pneumothorax: Patienter med tryckpneumothorax och chock ska genomgå kirurgisk dekompression av lungsäck.
Steroider: Inj hydrokortison 50 mg x 4 iv i minst 3 dygn rekommenderas vid behov av högre doser inotropa medel. Se även Mb Addison.
Trombolys: Patienter med lungemboli och cirkulatorisk chock behandlas med trombolys (se kapitel lungemboli). Överväg kärlkirurgi eller ECMO om kontraindikation för trombolys.
ECMO: Överväg tidigt ECMO-behandling för yngre patienter med behandlingsrefraktär chock om orsaken bedöms vara reversibel och prognos baserad på underliggande sjukdomar i övrigt bedöms god.
ALLERGI Anafylaxi
ICD-koder: Anafylaxi UNS T78.2 + X59; Anafylaxi av insektstick T78.2 + X23.9;
Anafylaxi av läkemedel T88.6 + Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaxi av födoämnen T78.0 + X58. Anafylaktisk chock orsakad läkemedel som givits på rätt sätt T88.6 + Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaktisk chock orsakad av födoämne T78.0 + X58; Anafylaktisk chock, okänd orsak T78.2 + X59.
Definition
Akut, svår, oftast snabbt insättande och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Reaktionen inkluderar alltid respiratorisk och/eller kardiovaskulär påverkan samt allmänna symtom. Man ser vanligen även symtom från huden, slemhinnorna, magtarmkanalen, och CNS.
Diagnos
Kod Hud Ögon och
näsa Mun och
mage/tarm Luftvägar Hjärta
/kärl Allmänna
symtom Över-
käns- lighets-/
allergi- reaktion Ej anafy- laxi
Klåda Flush Urtikaria Angioödem
Konjunk- tivit med klåda och rodnad Rinit med klåda, Nästäppa, rinnsnuva, nysningar
Klåda i mun, läppsvullnad Svullnads- känsla i mun och svalg Illamående, lindrig buksmärta, enstaka kräkning
Trötthet
Anafylaxi Grad 1
− " −
− " −
Ökande buksmärta Upprepade kräkningar Diarré
Heshet Lindrig bronk- obstruktion
Uttalad trötthet Rastlöshet, Oro
Anafylaxi
Grad 2 − " − − " − − " −
Skällhosta, sväljnings- besvär Medelsvår bronk- obstruktion
Svimnings- känsla Katastrof- känsla
Anafylaxi
Grad 3 − " − − " −
Urin- och/eller
fecesavgång Hypoxi, cyanos Svår bronk- obstruktion Andnings- stopp
Hypotoni Bradykardi Arytmi Hjärtstopp
Förvirring Medvets- löshet
Klinisk bild och svårighetsgradering
Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt tabellen ovan. Graden bestäms från det organsystem som har den högsta nivån och ska alltid inkludera respiratorisk och/eller kardiovaskulär påverkan.
Utredning
Blodprov: Överväg P-Tryptas.
Tryptas frisätts från mastcellerna både vid allergisk och icke-allergisk anafylaxi. Provet ska helst tas inom 3 timmar från symtomdebut. Ett negativt test utesluter inte diagnosen anafylaxi. Tryptas bör också tas för att utesluta systemisk mastocytos, som i sällsynta fall orsakar återkommande oförklarliga anafylaxier.
Behandling
PrehospitaltVid anafylaxi ges behandling enligt punkt 1-3 nedan. Om personen tidigare reagerat med anafylaxi (t ex efter getingstick) kan akut adrenalininjektion ges
”profylaktiskt” vid förnyad exposition.
1. Inj med adrenalinpenna (0,3-0,5 mg) im mitt på lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 minuters mellanrum.
2. Inhalation salbutamol (Ventoline) eller annan egen bronkvidgande medicin 4-6 doser vid obstruktivitet. Kan upprepas efter 10 minuter.
3. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st.
4. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan men behöver inte lösas i vatten).
5. Patienten ska helst ligga ner med höjd fotända. Sittande ställning vid obstruktivitet och illamående. Hastig uppresning av patienten kan leda till livshotande blodtrycksfall.
På sjukhus
1. Inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im eller adrenalinpenna 0,3-0,5 mg im mitt på lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 minuters mellanrum.
2. Om hypotension eller medvetslöshet trots upprepad behandling med adrenalin intramuskulärt enligt ovan tillkalla intensivvårdsläkare. Överväg inj utspädd Adrenalin 0,1 mg/ml, 1 ml långsamt iv (2 min) under EKG- övervakning. OBS! Lägre styrka (0,1 mg/ml). Upprepa efter 2 minuter om patienten inte förbättras.
3. Vid obstruktivitet inhalation salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 0,5–2,0 ml (2,5–10 mg) i nebulisator alternativt egen inhalator med bronkdilaterare 4- 6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter.
4. Höj fotändan, sänk huvudändan. Vid illamående eller astma bekväm ställning.
5. Ge oxygen minst 5 l/min.
6. Vid hypotension snabb infusion Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml iv. Eftersträva normalt blodtryck.
7. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st (obs!). Ge inte Tavegyl, som ger sedering och risk för blodtrycksfall.
8. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan men behöver inte lösas i
vatten). Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv om patienten inte kan svälja eller kräks.
9. Res inte patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde till hjärtat).
Graviditet utgör ingen kontraindikation för anafylaxibehandling.
Observationtid på sjukhus och uppföljning
• Anafylaxi grad 1 observeras i minst 4 timmar.
• Anafylaxi grad 2 observeras i minst 8 timmar.
• Anafylaxi grad 3 observeras i minst 12 timmar.
Risk för förnyade symtom som kräver ny behandling med adrenalin föreligger under observationstiden och det är därför viktigt att adrenalin finns ordinerat i läkemedelslistan.
Initiera förskrivning av adrenalinpenna till patienter som har haft anafylaxi (obstruktivitet och/eller kardiovaskulär påverkan). Undantag är läkemedels- utlöst anafylaxi. Utsätt misstänkt läkemedel.
Välj adrenalinpenna enligt lokal rekommendation (Kloka Listan).
Instruktionsfilm som visar hur adrenalinpennan ska användas finns på www.emerade.com/se eller www.medicininstruktioner.se.
Antihistamin, t ex tabl Desloratadin 5 mg, 1-2 x 2 i upp till 5 dagar.
Överväg behandling med tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 i upp till 5 dagar (framförallt aktuellt vid svullnad i munhåla/svalg, svår urtikaria eller obstruktiva symtom). Förskriv astmamedicin vid obstruktiva symtom.
Remiss till allergolog för utredning och uppföljning. Ytterligare information om anafylaxi finns på www.sffa.nu/dokument.
3B
Urtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst)
ICD-koder: Urtikaria ospec L50.9; Angioödem T78.3 + Y-koder enligt anafylaxi.
Definition
Urtikaria är en reaktion med kvaddlar och/eller ömmande angioödem i huden.
Om ödemet ligger ytligt bildas kvaddlar. Ligger ödemet djupare i dermis och subcutis bildas istället angioödem. Orsaken är frisättning av histamin och andra mediatorer från mastcellerna. Urtikaria indelas i akut och kronisk.
Kronisk urtikaria definieras som dagliga eller nästan dagliga symtom under minst sex veckor. Vid akut urtikaria blir patienten oftast symtomfri inom dagar till någon vecka.
Klinisk bild
Kvaddlarna är lokaliserade till bål och/eller extremiteter. Typiska lokalisationer för angioödem är läppar, ögonlock, tunga, munslemhinna, händer, fötter och genitalia. Kvaddlarna kliar alltid och den enskilda lesionen
är kortvarig med en duration understigande 24 timmar (ofta bara 2-6 timmar).
Rodnad ses runt kvaddeln. Angioödem varar oftast 2-3 dagar och kliar i regel inte. Patienterna med angioödem uppger ofta stickande och brännande känsla.
Svullnaden sitter i regel asymmetriskt, t ex på ena halvan av en läpp eller halva tungan.
Vid kronisk urtikaria finner man vanligtvis inte någon bakomliggande allergi.
Akut urtikaria kan vara allergisk eller icke allergisk. Utlösande faktorer vid akut urtikaria kan vara läkemedel, infektion, stress, födoämnen.
Vid angioödem utlöst av behandling med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockare (ARB) kan reaktionen komma efter flera års behandling och ibland recidivera någon tid efter utsättnng. Dessa patienter har inte samtidig förekomst av kvaddlar. Fortsatt behandling med ACE-hämmare eller ARB är kontraindicerad.
Patienter med urtikaria utlöst av födoämnesallergi har ofta även gastrointestinala symtom såsom illamående, kräkning, buksmärta och diarré.
Tänk på att patienter med anafylaxi nästan alltid har urtikaria.
Utredning av akut urtikaria
• Vid infektionsmisstanke: Överväg CRP, LPK, snabbtest för streptokocker och svalgodling.
• Läkemedelsanamnes: Nyinsatta läkemedel, ACE-hämmare, ARB, ASA/
NSAID, naturläkemedel.
• Födoämnesanamnes: Känd födoämnesallergi? Vad har patienten ätit och druckit före symtomdebut? Gastrointestinala symtom? Kofaktorer vid födoämnesallergi är alkohol, fysisk ansträngning, ASA/NSAID, stress och infektion.
Behandling
• Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1 (obs!).
• Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st alternativt inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml iv.
• Vid uttalat angioödem med svullnad i munhåla och svalg samt sväljningssvårigheter ge inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml intramuskulärt mitt på sidan av låret. Behandlingen kan upprepas efter 5-10 minuter.
• Om patienten inte snabbt förbättras tillkalla narkos-/intensivvårdsläkare.
Intubationsberedskap vid angioödem i svalg, läppar och tunga.
• Överväg vid svåra fall av ACE-hämmarutlöst angioödem inj ikatibant (Firazyr) 30 mg sc i bukområdet. Ger snabbare regress av ödemet.
• Eliminera misstänkt utlösande agens och avsluta eventuell behandling med NSAID-preparat och ACE-hämmare.
Uppföljande behandling mm
• Tabl Desloratadin 5 mg, 1-2 x 2 i 5 dagar.
• Tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5 dagar vid svår urtikaria eller angioödem med svullnad i munhåla och svalg.
• Remiss till husläkare för uppföljning.
• Sätt ut ACE-hämmare om patienten sökt på grund av angioödem.
• Remiss till allergolog vid akut urtikaria där det finns misstanke om
bakomliggande allergi mot läkemedel, födoämnen eller bi-/getinggift.
• Överväg remiss till dermatolog vid kronisk urtikaria (dagliga symtom i minst sex veckor), svår fysikalisk urtikaria eller kontakturtikaria.
• Skriftlig information till patienten. Varningsmarkering i journalen.
4B
Hereditärt angioödem (HAE)
ICD-kod: D84.1
271B
Definition
Angioödem på basen av C1-inhibitordefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt (1:50000), <1 % av patienter med angioödem har detta. Orsakas av att C1-INH antingen saknas eller inte fungerar, varvid det bildas olika vasoaktiva kininer, framför allt bradykinin, som framkallar angioödem. Vanligen autosomalt dominant ärftlig. Förvärvad form förekommer.
Klinisk bild
Ofta debut i barndomen eller tonåren. Ett retikulärt huderytem (kycklingnätsliknande) kan uppträda prodromalt. Attacker under flera dagar med svullnader i hud, även ansiktet (ibland rodnade utslag men ingen klåda, ingen urtikaria) och slemhinnor (ibland larynx). Ofta buksmärta i samband med attackerna som kan förekomma utan andra symtom. Attackerna kan utlösas av trauma, infektioner, psykisk stress, östrogen, ACE-hämmare mm.
Adrenalin, kortikosteroider och antihistaminer har dålig eller ingen effekt.
273B
Utredning
Blodprover: C1-inhibititor låg eller normal. Komplementfaktor 4 (C4) är låg, även under anfall. Ett normalt C4 under anfall utesluter med stor sannolikhet hereditärt angioödem.
DT-buk kan visa ödem i tarmväggen och ascites.
274B
Behandling
Patienterna handläggs på annat sätt än patienter med ”vanligt angioödem”.
1. Vid akut livshotande larynxödem akut intubation/trakeotomi.
2. Inj ikatibant (Firazyr) 30 mg x 1-3 sc. Blockerar bradykinin 2-receptorn och har symtomlindrande effekt. Behandlingen kan behöva upprepas. Patienter med återkommande angioödem är ofta utrustade med Firazyr.
3. I svåra fall ges C1-INH-koncentrat (Berinert) långsamt iv. Dosering: 20 E/kg kroppsvikt (ofta räcker 500-1000 E om om behandlingen sätts in i tid).
Effekt efter 0,5–3 timmar (snabbare effekt i mukosan än i huden) och varar 3-5 dygn. Behandlingen upprepas vb. Patienter med återkommande svåra angioödem är ofta utrustade med C1-INH-koncentrat.
4. Conestat alfa (Ruconest) är ett rekombinant C1-inhibitorpreparat. Dosering 50 E/kg kroppsvikt upp till 84 kg, över 84 kg 4200 E. Ingen dokumentation för barn.
5. Inj tranexamsyra (Cyklokapron) 100 mg/ml, 10 ml under 10 min iv rekommenderas som profylax mot och behandling av anfall för de patienter som inte svarat på annan behandling.
6. Färskfrusen plasma (innehåller ca 1 enhet C1-INH/ml) bör undvikas, om det finns annan behandling tillgänglig. Risk för förvärring av HAE-attacken i 10 % av fallen.
7. Kontakta/remittera till särskild mottagning för HAE. Finns bland annat på Hudkliniken och Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Solna.
5B
Histaminförgiftning (scombroidförgiftning)
ICD-kod: Urtikaria ospec L50.9
275B
Definition
Sjukdomen orsakas av ett bakteriegift (toxin) som bildats i felaktigt förvarad eller tillredd makrill, tonfisk och bonito (fiskfamiljen Scombroidae). Även andra fiskarter kan ge upphov till histaminförgiftning, t ex sardiner, ansjovis, oljefisk (ruvett) och escolar (falsk smörfisk). Fiskköttet blir toxiskt på grund av bakterier som omvandlar histidin till histamin. Histaminförgiftning har även rapporterats efter förtäring av andra livsmedel med höga halter av histamin och andra biogena aminer, t ex vissa hårda ostar.
276B
Klinisk bild
Inkubationstiden är mycket kort, 15–60 minuter. Vanliga symtom är hettande, stickande känsla, kraftig huvudvärk, pepparbitter smak i munnen, intensiv rodnad, främst i ansiktet, hjärtklappning, "oro i kroppen", ibland andningsbe- svär, diarréer och magont (inte kräkningar). Duration 2-3 timmar.
277B
Behandling
Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1 (obs). För övrigt symtomatisk behandling.
Fortsätt med tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1 i 5 dagar eller så länge symtomen varar.
CIRKULATION
6B
Aortadissektion
ICD-kod: Aortadissektion (oberoende av lokalisation) I71.0
Mycket allvarligt tillstånd som ska handläggas med högsta prioritet. Klassisk dissektion: Incidens 1-3/100000. En procent av plötsliga dödsfall. De flesta dödsfall på grund av aortadissektion inträffar före intagning på sjukhus. Utan behandling hög mortalitet, första dygnet 25 %, första veckan 50 %.
Kontaktuppgifter jourlinjer i Stockholm: Thoraxkirurg Karolinska sjukhuset Solna tel nr 08 - 517 713 60; Kärlkirurg tel nr 08 - 517 760 91.
278B
Definition och orsak
• Intimarift i aorta beroende på primär endotelskada eller sekundärt till mediablödning.
• Skada i kärlväggen på grund av arterioskleros och cystisk medianekros (del av åldrande).
• Ärftliga bindvävssjukdomar (Marfans eller Ehlers-Danlos syndrom).
• Även distal aortasjukdom har ofta ärftlig bakgrund. Aortadissektion uppkommer i regel utan påvisat aneurysm.
Riskfaktorer: Hypertoni, rökning, hyperkolesterolemi. Coarctatio aortae, bikuspid aortaklaff. Arteritsjukdomar. Graviditet. Direkt utlösande faktorer:
Fysisk ansträngning, PCI/hjärtkirurgi, thoraxtrauma. Kokain-/amfetamin- missbruk.
279B
Klassifikation
Vid klassisk dissektion förekomst av intimaflap mellan sant och falskt lumen.
• Typ A: Utgår från aorta ascendens. Typ A är cirka dubbelt så vanligt som distal och har högre mortalitet.
• Typ B: Utgår från proximala aorta descendens (nedom a subclavia sin).
Andra lokalisationer: Aortabågen, endast bukaorta, karotis- eller koronarkärl.
o Komplicerad dissektion innebär samtidig förekomst av ruptur, ändorganischemi, snabbt ökande aortadiameter/dissektion, svårreglerat blodtryck samt behandlingsrefraktär smärta.
• Andra typer: Mediaruptur med intramuralt hematom. Diskret dissektion utan hematom. Plackruptur eller arteriosklerotisk ulceration. Iatrogen och traumatisk dissektion.
280B
Klinisk bild
Svår akut bröstsmärta 90 %
Ryggsmärta 90 % av distala dissektioner
Smärtvandring 70 %
Aortainsufficiens (diastolisk blåsljud) 65 % vid proximal dissektion Hypertoni vid första undersökningen 60 %
Pulsanomalier 50 % vid proximal dissektion Synkope, paraplegi och andra neurologiska symtom i varierande frekvens.
Kliniska fynd styrs av nivå för dissektion samt vilka kärlavgångar om drabbats.
Myocardischemi vid koronarkärlsengagemang, stroke/TIA vid samtidig karotisdissektion eller perifera neurologiska bortfall vid spinal påverkan. Det kan även förekomma tecken till extremitetsischemi orsakat av själva dissektionen eller sekundärt till embolisering.
1137B
Differentialdiagnoser
Hjärtinfarkt (ST-höjningar talar för hjärtinfarkt, men proximal dissektion kan leda till stopp i koronarkärl), akut aortainsufficiens av andra orsaker, perikardit, pleurit, lungemboli, muskuloskelettal smärta. Aortaaneurysm utan ruptur ger ingen bröstsmärta.
281B
Utredning
1. Hjärt-kärlstatus. Tecken på aortainsufficiens. Blåsljud från a karotis eller subklavia. Blodtrycksmätning i bägge armarna. Bred palpabel bukaorta.
Blåsljud över bukaorta.
2. DT thorax med kontrast.
3. EKG (normalt i 30 %).
4. Neurologstatus
5. Arytmi- och blodtrycksövervakning IVA/IMA/HIA.
6. Ekokardiografi (TTE), bra vid proximal dissektion men negativt fynd utesluter ej dissektion. Esofagusekokardiografi (TEE) visar även distal dissektion och kan ersätta DT. Arcus aortae och distala delen av ascendens är svårundersökta.
7. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK.
8. MR, bra metod vid stabil cirkulation och för uppföljning.
9. Om diagnosen dissektion kan fastslås eller uteslutas med en undersökningsmetod är det bra (TTE+TEE alternativt DT). Vid kvarstående osäkerhet måste flera metoder utnyttjas.
282B
Behandling i akutskedet
Behandlingsmål: Systolisk blodtryck <120 mmHg, pulsfrekvens <60 slag/min och smärtfrihet.
1. Smärtbehandling med inj Morfin 1 mg/ml, långsamt iv till smärtfrihet, upprepas vb.
2. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200-300 mg.
3. Alternativ till labetalol är selektiv betablockare, inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5+5+5(+5) ml långsamt iv för puls- och blodtrycksreglering.
4. Inf Nitroglycerin. Använd färdigblandad lösning, 1 mg/ml. Starta med 0,25 µg/kg/min och öka dosen var 5:e min i steg om 0,25 µg/kg/min vb.
5. Vid beslut om medicinsk behandling av okomplicerad Typ B dissektion övergång till peroral antihypertensiv behandling. Ofta behov att kombinera flera preparat.
1138B
Kirurgisk eller medicinsk behandling
Typ A: Akut thoraxkirurgisk behandling rekommenderas vid dissektion i aorta ascendens . Kontakta thoraxkirurgjour omedelbart!
Typ B: Vid dissektion utgången från aorta descendens kontaktas kärlkirurg- jour för diskussion. Akut kärlkirurgi rekommenderas vid komplicerad dissektion, t ex när kärlförsörjningen till vitala organ är hotad, vid hotande ruptur/tecken på pågående blödning eller retrograd utbredning av dissektionen till aorta ascendens. Operation sker oftast endovaskulärt med inläggning av stentgraft (TEVAR).
Medicinsk terapi rekommenderas vid okomplicerade dissektioner i aorta descendens och har samma korttidsresultat som kirurgisk behandling i dessa fall. Sen kirurgisk reparation kan alltid övervägas.
1139B
Resultat av kirurgi och medicinsk behandling
Sjukhusmortaliteten är 10-20 % med akut kirurgi av proximal dissektion.
Distala dissektioner som behandlas medicinskt har ca 20 % sjukhus- mortalitet. Vid renal eller mesenteriell ischemi är mortaliteten hög 50-85 %.
Långtidsprognosen är god om patienten överlever första året.
7B
Artärocklusion i extremitet
ICD-koder: Övre extremitet I74.2; nedre I74.3
283B
Orsak
Ofta kronisk perifer artärsjukdom. Snabb försämring eller akuta symtom beroende på lokal trombosbildning eller emboli från hjärtat (oftast patient med förmaksflimmer). Mindre vanlig embolikälla är aneurysm i aorta, a femoralis eller i a poplitea.
284B
Klinisk bild
Vid ocklusion akut uppträdande smärta, kyla, blekhet, kraftlöshet och känselnedsättning i extremitet. Avsaknad av pulsar i drabbad extremitet.
285B
Utredning
• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, PK, APTT.
• EKG.
• Värdera ischemigrad genom klinik, pulspalpation, ankeltryck och dopplerundersökning.
• Viabel vävnad: Mätbart ankeltryck, opåverkad motorik och sensibilitet.
• Hotad kroppsdel: Inga arteriella dopplersignaler. Motorik eller sensibilitet påverkad. Vilosmärta.
• Irreversibel vävnadsskada: Inga venösa dopplersignaler. Marmorerad hud.
Behandling
• Kontakta kärlkirurg för övertagande eller gemensam handläggning. Vidare utredning med ultraljud-duplex eller angiografi alternativt akut embolektomi.
• Inj Heparin 5000 E iv alternativt lågmolekylärt heparin i lågdos.
• Inj morfin 1 mg/ml 5-10 ml mot smärta.
• ASA (Trombyl) 75 mg x 1 till alla. Klopidogrel 75 mg x 1 vid ASA- överkänslighet. Tabl Simvastatin/Atorvastatin 20-40 mg x 1.
Hypertensiv kris (med encefalopati eller andra kristecken)
ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I11-I15
291B
Definition
Mycket högt blodtryck (vanligen >240/130 mmHg) och symtom enligt nedan.
Kristecken kan uppträda vid lägre trycknivåer vid lungödem. Malign hypertoni definieras som fundus hypertonikus III-IV, det vill säga exudat, blödningar, papillödem vid ögonbottenundersökning. (Graviditetstoxikos är en annan typ av kristillstånd med proteinuri och lätt-måttlig blodtrycksstegring).
292B
Orsak
Oftast kraftig blodtrycksstegring under relativt kort tid. Snabbt progredierande sekundär hypertoni till exempel akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit, intracerebral process (särskilt lillhjärnsblödning – fråga specifikt vid DT undersökning), primär hypertoni med akut försämring, eller mycket sällsynt, feokromocytom. Differentialdiagnos är stroke eller annan intrakraniell process.
293B
Klinisk bild
• Akut vänsterkammarsvikt eller lungödem.
• Encefalopati med huvudvärk, yrsel, synrubbning, illamående, kräkningar, ibland medvetandepåverkan och kramper. Fokalneurologiska symtom och fynd är mycket ovanligt.
• Akut njursvikt. Oliguri-anuri.
294B
Utredning
1. Blodtryck i båda armarna.
2. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus, eventuellt urinsediment.
3. EKG, ofta tecken på vänsterkammarhypertrofi.
4. DT hjärna om misstanke på stroke eller lillhjärnsblödning.
5. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar.
6. Ögonbottenundersökning.
295B
Behandling
1. Akut inläggning med täta blodtryckskontroller. EKG-övervakning.
2. Sängläge, höjd huvudände, lugn och ro.
3. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg. Drastisk sänkning av blodtrycket ska undvikas för att förhindra ischemiska komplikationer. Sänk maximalt 25 % per 24 timmar.
4. Diazepam (Stesolid) 5-10 mg po eller iv.
5. Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml iv. Högre dos vid njurinsufficiens.
6. ACE-hämmare (om tillgängligt tabl Kaptopril 50 mg upplöst i vatten) eller
calciumantagonist som ger långsammare trycksänkning.
7. Vid vänstersvikt eller kontraindikation mot betablockad rekommenderas försiktig nitroglycerininfusion (risk för kraftigt blodtrycks-fall och reflektorisk takykardi).
8. Vid njursvikt kontakt med njurläkare.
10B
Hypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken
ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I10-I15
296B
Definition
Mycket högt blodtryck (>240/130 mmHg) utan neurologiska symtom eller andra kristecken. Förekommer även vid essentiell hypertoni, ofta medicinslarv.
297B
Utredning
• Blodtryck i båda armarna.
• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa.
• EKG.
• Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar.
• Eventuellt ögonbottenundersökning.
298B
Behandling
Inget behov av drastisk blodtryckssänkning. Amlodipin och/eller enalapril kan användas. Vid hög puls kombinera med tabl Metoprolol depot 50-100 mg. Om rimlig blodtryckssänkning inom 4 tim kan patienten följas upp polikliniskt.
8B
Hypertensiv kris på grund av feokromocytom
ICD-koder: Hypertoni sekundär till endokrin sjukdom I15.2 + malign tumör i binjuremärgen C74.1 alternativt benign tumör i binjure D35.0
287B
Definition
Mycket ovanlig form av sekundär hypertoni. Orsakas av katekolamin- producerande tumör i binjurarna eller sympatiska gränssträngen.
288B
Klinisk bild
Huvudvärk (80 %), palpitationer/takykardi (60 %) eller paroxysmla taky- arytmier, svettningar (60 %), blekhetsattacker, illamående, svaghet, trötthet, ångest, mm. Symtomen kan vara konstanta eller komma attackvis.
Hypertensiv kris utlöses ofta av anestesi, läkemedel (t ex TCA, metoclopramid), vissa födoämnen (tyramin) samt vid tryck mot tumören.
OBS! Patient med svårbehandlad hypertoni, paradoxalt svar på beta- blockerare, normalt viloblodtryck men kraftig blodtrycksreaktion vid arbete eller hypertensiv reaktion vid anestesi bör screenas för diagnosen.
En majoritet av patienter katekolaminproducerande tumör i binjuren upptäcks idag via DT-bukundersökning utförd på annan indikation. I denna grupp kan blodtrycket vara normalt och symtomen ringa.
289B
Utredning
Om stark klinisk misstanke på feokromocytomutlöst blodtrycksstegring sker behandling och utredning i samråd med bakjour eller endokrinolog.
Övriga patienter på akutmottagningen med symtom förenliga med feokromocytom utreds lämpligast senare med bestämning av P- Metoxynoradrenalin och P-Metoxyadrenalin helst i samband med attack. Vid patologiska värden går man vidare med DT binjurar och om adrenalin-nivåerna är distinkt förhöjda ökar sannolikheten för lokalisation till binjurarna. Om katekolaminer och DT binjurar ej verifierar diagnosen trots stark klinisk misstanke vidare utredning i samråd med endokrinolog.
290B
Behandling
I de flesta fall är inte diagnosen fastställd och behandling ges med injektion eller infusion av labetalol (Trandate) som i högre dos innebär både alfa- och betablockad (betablockad ensamt ska unvikas). Tabl doxazocin (Alfadil) är ett alternativ, startdos 4-8 mg po.
Svimning eller synkope
ICD-kod: Synkope R55.9
Definition
Medvetandeförlust på grund av cerebral hypoperfussion som karakteriseras av akut debut, kortvarigt förlopp (20–30 s) och komplett spontan återhämtning.
Vanlig sökorsak som ofta medför inläggning. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer.
Det är viktigt att identifiera bakomliggande orsak till synkope och i synnerhet identifiera individer med kardiell synkope då mortaliteten i denna grupp är hög, 18–30 % under första året.
Klassifikation
1. Kardiell synkope
• Arytmier: Bradykardier, ventrikulära- eller supraventrikulära takykardier.
• Strukturell hjärtsjukdom (aortastenos, kardiomyopatier, måttligt-uttalat nedsatt EF, ischemi, tamponad m m)
• Kardiopulmonell sjukdom (aortadissektion, lungemboli, pulmonell hypertension)
2. Neurogen/reflexmedierad synkope
• Synkope till följd av reflexmedierad vasodilatation och/eller bradykardi/
asystoli
• Vasovagal, vanligt hos yngre individer (ortostatiskt- eller emotionellt betingad)
• Situationsutlöst (triggas av specifika situationer, t ex blodprovs-tagning, rädsla)
• Sinus karotikussyndrom, ffa förekommande hos individer >40 år.
• Annan icke klassisk form (utan klassiska prodromer, triggers eller med ett atypiskt förlopp)
3. Ortostatisk synkope
• Läkemedelsutlöst
• Volymsdeficit (blödning, andra stora vätskeförluster)
• Primär (Parkinson) eller sekundär autonom dysfunktion (diabetes- neuropati)
Klinisk bild
Kardiell synkopePatienter med högre risk för kardiell synkope enligt ett eller flera av nedanstående kriterier bör utredas snabbt, vanligen inneliggande.
Anamnes: Plötslig hjärtdöd i släkten. Svimning i liggande eller under ansträngning. Handlöst fall utan förkänningar. Palpitationer i anslutning till svimningen. Bröstsmärta/buksmärta/dyspné. Tidiare episoder av synkope.
Strukturell hjärtsjukdom: Aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension mm.
EKG. Leta efter: VT eller paroxysmal SVT. Vänstersidigt skänkelblock eller kombinationen högersidigt skänkelblock + vänster främre- eller bakre hemiblock. QRS-bredd ≥120 msek. Sinusbradykardi (<50 slag/min). SA-block eller pauser ≥3 sek i avsaknad av negativt kronotropt läkemedel. AV-block I, II och III. Preexcitation med deltavåg. Lång eller kort QT-tid. Negativa T-vågor i högersidiga avledningar som kan indikera ARVC (arytmogen högerkammar kardiomyopati). Patologiska Q-vågor eller tecken på hypertrof kardiomyopati.
Högersidigt skänkelblock med ST höjning i V1-V3 (Brugada syndrom). PM- dysfunktion (exitblock).
Neurogen/reflexmedierad synkope
Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga tecken på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses i sittande eller stående av akuta starka stimuli, vanligen smärta eller observerad kroppsskada hos annan. Föregås av illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet och bradykardi, sekundärt till vagusstimulering. Långvarigt stående med venös pooling kan utlösa neurocirkulatorisk svimning med bradykardi och blodtrycksfall hos yngre individer. Kan också förekomma vid miktion.
Ortostatisk synkope
Sällsynt före 40 års ålder. Ofta långvarigt stående, stark värme eller efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, feber, dehydrering är bidragande orsaker. Vid positivt ortostatiskt test ses en systolisk blodtryckssänkning om minst 20 mmHg eller fall under 90 mmHg (med eller utan symtom) efter stående i 3 min. Vid autonom neuropati – postural hypotension - (diabetes- eller alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning.
Differentialdiagnoser
Epilepsi. Flera minuters duration. Föregås ibland av aura. Tungbett. Vid temporallobsepilepsi vanligen doft- och smaksensationer. Efter anfallet ses ofta konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet. Generellt anfall leder till
övergående laktatacidos.
Cerebrovaskulär insufficiens. Svimning eller yrsel kombinerad med neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi).
En specialform utgör ”subclavian steal syndrome”.
Hypoglykemi. Gradvis försämring med lång frånvaro.
Stor lungemboli. Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension.
POTS (Posturalt Ortostatiskt Takykardi Syndrom)
Karaktäriseras av lägesberoende takykardi i avsaknad av uttalad ortostatisk hypotension. Synkope förekommer, men är sällsynt. Misstänkt autoimmunt medierat tillstånd med påverkan på det autonoma nervsystemet. Majoriteten är kvinnor i åldern 15-25 år. Diagnosen ställs efter en längre tid av symtom.
Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk information, t ex vid hyperventilationssyndrom eller psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom).
Utredning
EKG och ortostatiskt prov. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka anfall.
Misstänkt kardiell synkope:
• Telemetri inneliggande alternativt Holter-EKG ambulant. Vid osäker diagnos överväg tidigt ILR dosa (inplanterbar loop recorder).
• Ekokardiografi. Alla patienter med misstänkt kardiell synkope.
• Arbetsprov. Vid misstanke om ischemi eller vid synkope i anslutning till ansträngning.
• Elektrofysiologi. I särskilda fall noninvasiv eller invasiv utredning.
• Misstanke om ischemisk hjärtsjukdom DT kranskärl alternativt koronarangio.
Ortostatiskt test: Blodtryck och puls mäts i liggande, sittande, direkt i stående och sedan varannan minut under 3-6 min. Ortostatism föreligger vid blodtrycksfall till under 90 mmHg eller blodtrycksfall med >20 mmHg efter 3 min i stående. Pulsreaktionen ska anges.
TILT-test: Bör övervägas vid misstanke om vasovagal synkope där kliniken är atypisk eller vid upprepad synkope av oklar genes. Kan användas för patientutbildning. TILT-test krävs för diagnosen POTS.
Karotistrycktest: Överväg hos patienter >40 år. Auskultera karotider innan.
Kontraindicerat vid karotisstenos eller TIA/stroke senaste 3 mån. Patienten halvsittande och uppkopplad till EKG. Palpera karotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5 s, upprepa eventuellt testet på andra sidan. Positivt test om RR-intervall >3,0 s och/eller blodtryckfall >50 mmHg. Kan även utföras i stående med kontinuerlig EKG-registrering och god bevakning. Stående prov bör utföras i anslutning till TILT.
Behandling
Kardiell synkope: Beroende på underliggande orsak.
Neurogen/reflexmedieradsynkope: Informera patienten om dess godartade karaktär. Upplys om utlösande faktorer. Undervisa om ”counter pressure
