Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni: Plötslig debut med frossa, feber, hosta. Senare (produktiv) hosta och andningskorrelerade hållsmärtor. CRP oftast hög men kan vara låg tidigt i förloppet. Äldre och kroniskt sjuka patienter kan debutera utan klassiska symtom som feber och luftvägssymtom. Vid lungauskultation ofta rassel/krepitationer eller nedsatt/bronkiellt andningsljud.
”Atypisk pneumoni”: Oftast orsakad av Mykoplasma, sällsynt Chlamydia pneumonie. Yngre patienter, långsamt insjuknande, huvudvärk, muskelvärk, torrhosta. Fall i omgivningen. Inkubationstid 2-3 veckor. Sparsamma fynd vid lungauskultation.
Legionella: Ofta konfusion, GI-symtom, hyponatremi (kan ses vid alla svåra pneumonier), snabb progress av lungröntgenförändringar.
Sjukhusförvärvad pneumoni: Patient i slutenvård >48 timmar. Ofta diffusa tecken. Luftvägssymtom kan saknas. Diagnosen ställs på (nytillkommet) infiltrat på röntgen samt minst två av följande: Feber, leukocytos eller purulent luftvägssekret.
Ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Nytillkomna eller progredierande lunginfiltrat 48 tim efter påbörjad ventilatorbehandling samt förekomst av positiv odling med skyddad borste, BAL eller trakealsekret. Växt av koagulasnegativa stafylokocker (KNS), enterokocker, candida exkluderade.
Differentialdiagnoser: Lungemboli. Insjuknande med andnöd, eventuellt hållsmärta. I senare skede feber, eventuellt hosta. Akut interstitiell pneumoni (COP, lungfibros, läkemedelsreaktioner, alveolit m fl). Lungmalignitet med nedre luftvägsinfektion.
669B
Utredning
1. Mikrobiologisk diagnostik. Blododling x 2. Sputumodling på alla som förmår hosta upp. Nasofarynxodling om sputum ej kan erhållas eller vid tveksamt utbyte. Överväg PCR (på sputum eller NPH-prov) för mykoplasma, legionella och influensa vid komplicerade fall. Pneumokockantigen i urin kan användas vid oklar allvarlig pneumoni och ger utslag även vid antibiotikabehandling (testet har låg sensitivitet men hög specificitet).
Legionella: U-Antigen positivt i 60 % (testet fångar inte alla stammar); kan även påvisas med odling och PCR från sputum/NPH.
2. Blodgas vid förhöjd andningsfrekvens och/eller sänkt saturation.
3. Lungröntgen eller DT thorax (utan kontrast). ARDS-bild i svåra fall, se särskilt program sid 227. Kavitering leder till misstanke mykobakterier, aspergillos, vaskulit, malignitet m fl.
4. Ultraljud är användbart för pneumonidiagnostik (lobär pneumoni), för att identifiera andra diagnoser (pleuravätska) och för att styra vätsketerapi.
5. I utvalda fall utvidgad viruspanel-PCR på nasofarynxprov eller aspirat från nedre luftvägar.
1238B
Bedömning av allvarlighetsgrad enligt CRB 65 (Confusion-Respiration-Blood pressure-age 65)
1. Nytillkommen konfusion.
2. Andningsfrekvens >30/min.
3. Systoliskt blodtryck <90 mmHg eller diastoliskt <60 mmHg.
4. Ålder ≥65 år.
Varje uppfylld CRB-markör ger 1 poäng.
0-1 poäng icke allvarlig pneumoni 2 poäng allvarlig pneumoni 3-4 poäng intensivvårdsindikation
670B
Behandling
1239B
Allmänna åtgärder vid inläggning
Handläggning av sepsis, se särskilt program.
• Oxygen ges via grimma/mask vid syremättnad <90 % (viss försiktighet vid grav KOL, följ blodgas).
• Andningsvård omfattar vändningar, tidig mobilisering, sekretelimination, andningsgymnastik och motståndsandning (PEP) samt bronkdilaterare (TβTTR2TR -stimulerare), Sekreteliminationen underlättas av befuktning av inandningsluften, hostprovokation och rensugning av svalg och näsa med kateter.
• Vid koldioxidretension rekommenderas non-invasiv ventilatorbehandling med BIPAP i första hand (se under procedurer). Vid sjunkande medvetande och utmattning krävs intubation och ventilator.
• Om möjligt enkelrum även vid influensa, RS-virus, mykoplasmamisstanke.
1240B
Antibiotika Öppenvård
Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (icke-allvarlig enligt ovan): Tabl V-penicillin 1 g x 3 i 7 dagar. Misstanke på Hemofilus influenzae (t ex underliggande KOL) Amoxicillin 750 mg x 3 i 7 dagar.
Vid penicillinallergi typ I (akut reaktion med urtikaria-svullnad): Kaps erytromycin (Ery-Max) 250 mg, 2 x 2 eller Doxycyklin 100 mg, 2 x 1 i tre dygn, därefter 100 mg x 1 i fyra dygn, eller kaps Klindamycin 300 mg, 1 x 3 i 7 dygn.
Misstanke på atypisk pneumoni: Ge erytromycin eller doxycyklin enligt ovan.
Sjukhusvård
Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (icke-allvarlig enligt ovan) V-penicillin enligt ovan eller inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv. Behandlingstid 7 dagar.
Vid penicillinallergi typ I kaps Klindamycin po enlig ovan, alternativt inj Klindamycin 600 mg x 3 iv initialt. Total behandlingstid 7 dagar.
Vid misstanke på atypisk pneumoni ges erytromycin eller doxycyklin.
Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (allvarlig enligt ovan, CRB= 2) alltid inledande parenteral behandling: I första hand Inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv.
Total behandlingstid 7 dagar. För patienter med svår KOL (stadium 3-4) eller påverkade patienter med influensa rekommenderas Inj Cefotaxim 1 g x 3 iv.
Kritiskt sjuka, misstanke på legionella eller annan atypisk patogen. Initial behandling: Inj Cefotaxim 2 g x 3 iv + makrolid (inj Erytromycin 1 g x 3)
alternativt inj Bensylpenicillin 3 g x 4 iv + kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Legionella behandlingstid: 10 dygn
Allvarlig lungsjukdom eller KOL: inj Piperacillin/ tazobactam 4 g x 3-4 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Total behandlingstid 7-10 dagar beroende på kliniskt svar och agens; Stafylokockpneumoni behandlas i 14 dagar.
Empyem: Behandling i samråd med lung- eller infektionsläkare.
För kritiskt sjuka eller vid misstanke på legionella eller annan atypisk patogen.
Initial behandling: Inj Cefotaxim 2 g x 3 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt inj Bensylpenicillin 3 g x 4 + kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Vid underliggande allvarlig lungsjukdom rekommenderas inj Piperacillin/ tazobactam 4 g x 3-4 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Total behandlingstid 7-10 dagar beroende på kliniskt svar och agens; stafylokockpneumoni 14 dagar; legionellapneumoni 2-3 veckor. Dessa tider gäller inte vid empyem.
Sjukhusförvärvad pneumoni
Insjuknande på vårdavdelning inom fyra dygn handläggs i regel som samhällsförvärvad men behandlingstiden anges till 8 dygn.
Insjuknande på vårdavdelning efter fyra dygn eller tidigt återinsjuknande efter antibiotikabehandlad pneumoni innebär högre risk för bakterie-resistens.
Mindre svårt sjuka: Inj ceftazidim (Fortum) 1-2 g x 3 iv i 8 dagar, alternativt inj piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 iv.
Allvarligt sjuka: Inj piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 iv tillsammans med inj ciprofloxacin 0,4 g x 2-3 iv eller inj gentamycin 5-7 mg/kg x 1 iv.
Vid penicillinallergi typ I inj Klindamycin 600 mg x 3 iv + inj Ciprofloxacin 0,4 g x 2-3 iv i 8 dygn.
Mindre allvarligt sjuka patienter med låg sannolikhet för sjukhusförvärvad pneumoni behandlas ofta högst 3 dygn om odlingsresultaten är negativa.
Infektion orsakad av Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni och Stenotrophomonas maltophilia bör behandlas i 15 dygn.
Ventilatorassocierad pneumoni handläggs som sjukhusförvärvad.
Patienter med nedsatt immunförsvar: Individualiserad behandling med bred täckning. Diskutera med infektionsläkare.
Sepsis
ICD-koder: Infektionsfokus ska vara huvuddiagnos, t ex Pneumoni J15.9, med tilläggskod Sepsis R65.1 eller Septisk chock R57.2. Om oklart fokus används beroende på agens A39-A41 + R65.1/R57.2
Variabel SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) poäng
0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 (kPa/) a) >53 40-53 27-40 13-26 <13 TPK (109/l) ≥150 100-150 50-99 20-49 <20 Bilirubin (µmol/l <20 20-32 33-101 102-204 >204 MAP (mmHg) b) ≥70 <70 Dobutamin NA ≤0,1 c) NA >0,1 c)
GCS-poäng 15 13-14 10-12 6-9 <6
Kreatinin (µmol/l) <110 110-170 171-299 300-440 300-440 eller diures (ml/dygn) >500 >500 >500 200-500 <200 a) Förenklad variant. Saturation på luft, 92-96%= 1 poäng; <92%= 2 poäng.
b) MAP= medelartärtryck; c) NA= noradrenalin i µg/kg/min; GCS= Glascow coma scale.