QALY - etiska aspekter
Niklas Juth
Associate professor
Stockholm Centre for Healthcare Ethics (CHE), Karolinska institutet
Att använda QALYs…
• …till sin natur en etisk fråga
Att använda QALYs…
• …till sin natur en etisk fråga:
• BÖR det användas?
• HUR bör det i så fall användas?
• ETISKA FRÅGOR (bör-frågor)
Själva idén om kvalitetsjusterade livsår…
• …har etiska förutsättningar
• ..har etiska följder
Två etiska frågor i QALY-debatten
• Vad är (hälsorelaterad) livskvalitet?
• Hur jämföra olika människors livskvalitet?
Vad är livskvalitet?
• ELLER: vad gör ett liv bättre eller sämre (för den som lever det)?
• ELLER: vad gör livet (mer eller mindre) värt att leva (för den som lever det)?
Vad är livskvalitet?
• ELLER: vad gör ett liv bättre eller sämre (för den som lever det)?
• ELLER: vad gör livet (mer eller mindre) värt att leva (för den som lever det)?
• Svaret ska säga VAD SOM ÄR VIKTIGT FÖR SIN EGEN SKULL I VÅRA LIV.
Vad är livskvalitet?
• Därför: viktigt med ett rimligt svar
Vad är livskvalitet?
• Därför: viktigt med ett rimligt svar…
• …i synnerhet om vi ska fördela vårdens
resurser och prioritera vårdinsatser utifrån det.
Vad är livskvalitet?
• Tre traditionella svar:
• Hedonism (välbefinnande)…
• Preferentialism (önskeuppfyllelse)…
• Perfektionism (olika prestationer och
relationer – förutsätter funktionsförmågor)…
The EQ-5D (3L) questionnaire
By placing a tick in one box in each group below, please indicate which statements best describe your own health state today.
Mobility
• I have no problems in walking about
• I have some problems in walking about
• I am confined to bed Self-Care
• I have no problems with self-care
• I have some problems washing or dressing myself
• I am unable to wash or dress myself
Usual Activities (e.g. work, study, housework, family or leisure activities)
• I have no problems with performing my usual activities
• I have some problems with performing my usual activities
• I am unable to perform my usual activities Pain / Discomfort
• I have no pain or discomfort
• I have moderate pain or discomfort
• I have extreme pain or discomfort Anxiety / Depression
• I am not anxious or depressed
• I am moderately anxious or depressed
• I am extremely anxious or depressed
EQ-5D
• Förutsätter Hedonism (2 av 5) samt
Perfektionism (funktionsförmågor, 3 av 5)…
EQ-5D
• Förutsätter Hedonism (2 av 5) samt
Perfektionism (funktionsförmågor, 3 av 5)…
• …den hedonistiska kritiken
(handikapprörelsen): varför bry sig om vad man kan göra och inte hur det känns på
insidan för den sjuke/skadade…? Elitism?
EQ-5D
• Förutsätter Hedonism (2 av 5) samt
Perfektionism (funktionsförmågor, 3 av 5)…
• …den hedonistiska kritiken
(handikapprörelsen): varför bry sig om vad man kan göra och inte hur det känns på
insidan för den sjuke/skadade…? Elitism?
• Exemplet med locked-in syndrome…
Vad är livskvalitet?
• Hur värdera dessa tillstånd? (förutsätter preferentialism…)
• Vems värdering ska efterfrågas (folk i allmänhet eller de som har
sjukdomen/skadan)?
Livskvalitet vs livslängd…
Hur jämföra olika människors livskvalitet?
• Hur fördela QALYs?
Hur jämföra olika människors livskvalitet?
• Hur fördela QALYs?
• Maximera!
Hur jämföra olika människors livskvalitet?
• Hur fördela QALYs?
• Maximera!
• Men då bryr vi oss inte om fördelningen (10.000 nageltrång slår en cancerpatient)…
Hur jämföra olika människors livskvalitet?
• Hur fördela QALYs?
• Maximera!
• Men då bryr vi oss inte om fördelningen (10.000 nageltrång slår en cancerpatient)…
• Så jämlikt så möjligt!
• Viktad till de sämre ställdas fördel!
Traditionell kritik
• ”Diskriminerar mot människor som redan har funktionsnedsättningar osv (för de har ju
sämre QALY-utdelning från början)”…
Traditionell kritik
• ”Diskriminerar mot människor som redan har funktionsnedsättningar osv (för de har ju
sämre QALY-utdelning från början)”…
• Missförstånd?
• QALYs jämför tillstånd-behndlingspar, inte enskilda patienter med viss sjukdom eller inte…
”QALY bättre än inget”
• Vad vi får ut av vården viktigt – eller?
• Vi måste på något sätt ta reda på vad vi får ut av vården – eller?
”QALY bättre än inget”
• Vad vi får ut av vården viktigt – eller?
• Vi måste på något sätt ta reda på vad vi får ut av vården – eller?
• Även om vi bryr oss om behov (svårighetsgrad osv.) så måste detta ”mätas” eller (bättre)
AVGÖRAS på något sätt…
”QALY bättre än inget”
• Vad vi får ut av vården viktigt – eller?
• Vi måste på något sätt ta reda på vad vi får ut av vården – eller?
• Även om vi bryr oss om behov (svårighetsgrad osv.) så måste detta ”mätas” eller (bättre)
AVGÖRAS på något sätt…
• …annars styr godtycket.
Vilken etisk utgångspunkt man än har – hälsoutfall och hur de avgörs NÖDVÄNDIGT!
Överkurs
• Traditionell kritik: ”QALYs diskriminerande mot äldre (eftersom…)”…
• Om man bryr sig jämlikhet mellan liv, så är QALYs åldersdiskriminerande MOT UNGA…
