När patienten är döende under mitt arbetspass. B5-kurs Stockholm Tora Campbell-Chiru

”När patienten är döende under mitt arbetspass…”

B5-kurs Stockholm 20210217

Tora Campbell-Chiru

Innehåll i föreläsningen:

• När börjar livets slut?

• Hur vet vi att patienten är döende?

• Brytpunktsbedömning

• Brytpunktssamtal

• Att planera för vård i livets slut- var, hur och med vem ?

• Läkemedel - vilka och hur ?

• Behandlingsbegränsningar

När börjar livets slut?

Från Nationellt vårdprogram Paliativ vård i livets slut

Hur vet vi att patienten är döende?

De sista dygnen

• Sängliggande

• Trött, sover mycket

• Av och till oklar

• Slutat äta, dricker kanske lite

• Svårt att svälja sina mediciner

• Minskande urinproduktion

• Oregelbunden andning

• Nedsatt perifer cirkulation – ”marmorerad”

2021-02-17 6

Karl 85 år

• Ensamboende änkling, angina, ulcerös colit, begynnande demens

• Hittad utomhus med sår i pannan, konfusorisk-skickas in till akuten

• På akuten GCS 12, DT skalle visar akuta blödningar i frontallob och cerebellum, kompression av sidoventrikel medellinjeförskjutning.

Neurokirurgi inte aktuellt. Beslut om ej HLR. Dropp med elektrolyt- tillsats, nya prover nästa dag

• På avd dag 1; tittar upp men svarar inte , kan inte ta mediciner , GCS 9, fortsatt dropp

• Dag 2: dropp pågår, Na 125, ej kontaktbar

Arne 94 år

Mentalt klar och bor med jämnårig hustru i villa

DM - insulinbeh, hyperlipidemi, glaukom, kroniska bensår, AMI x flera, nyligen vårdad pga pleuravätska och pneumoni, svikt, åter in pga

bröstsmärta

Dag 1:Central bröstsmärta, BT 100/53, ST-höjning, till HIA och PCI med stent, dubbel trc-hämning, EKO EF 26 %

Dag 2-3:Trött, dyspné, krea stiger, trillar på avdelningen och slår i huvudet.

Dag 4: Pat säger att han inte vill leva längre, vill avsluta all pågående behandling, ” vill få sova”

Margareta 73 år

• Rökare tills lungcancerdiagnos för 7 månader sedan, KOL. Ensamboende.

• Sista månaderna palliativ cytbeh lungca, drabbats av upprepade

pneumonier och vårdats inneliggande mesta tiden under senaste tre månaderna

• Just hemskriven med planerad hemtjänst x 3 då hon halkar på hallmatten och får höftfraktur

• Opereras och utvecklar postoperativt svikt och lungödem, ny pneumoni.

DT visar emboli, syrgaskrävande .

• Postoperativ dag 9 : Svårmobiliserad- ”vill inte komma upp”, enligt sjukgymnast inte tillräckligt smärtstillad och för trött

Karin 57 år

• Rektalcancer med metastaser till skelett, lungor och lever. Palliativ cytostatika given under 9 månader men avslutad för 3 dagar sedan pga progress.

• Pat bor med tonårig son ( ensamstående), har hemsjukvård men klarat sig utan hemtjänst. Patienten har ”kämparanda” och vill leva tills sonen tar studenten om 4 månader.

• Akut blödning från tarmen hemma. Kommer in i chockbild till akuten.

Efter akuta insatser på akuten /IVA stabiliserad. Uttrycker önskan om

”fulla åtgärder”.

Tre frågor:

• Skulle du bli förvånad om den här patienten dör inom de närmaste månaderna/veckorna/dagarna?

• Finns det generella tecken på allmän försämring/avtackling som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande

behandling?

• Finns sjukdomsspecifika tecken?

Generella tecken på allmän försämring:

• Nedsatt funktionsnivå, ligger mest, ökat behov hjälp ADL

• Pat svarar sämre på behandlingar

• Försämrat nutritionsstatus, tilltagande viktnedgång, aptitlöshet

• Upprepade akuta inläggningar

• Serumalbumin <25 g/l

Specifika tecken:

• Cancerdiagnos

• KOL

• Hjärtsvikt

• Demens

• ….

Är livets slut här nu ?

• Nedsatt allmäntillstånd som inte är reversibelt

• Ökande hjälpbehov

• Ökande symtom (trötthet, nedsatt aptit mm)

• Avancerad kognitiv nedsättning pga demenssjukdom

• Patients eller närståendes önskemål att avsluta livsuppehållande behandling

• Oklarheter i vårdteamet kring målet med vården

• Otillfredsställande symtomlindring

• Diskussion kring nutritionsstöd

2021-02-17 14

Brytpunktsbedömning

• Sjukdomsutveckling

• Grad av allmänpåverkan

• Organfunktion

• Samsjuklighet

• Uteslut behandlingsbara tillstånd

• Anamnes från patient/ närstående

• Journalgenomgång, lab, rtg etc

• Efterhöra kunskap /erfarenheter från ssk, usk, hemtjänst, paramedicinare om patienten

• Efterhöra kollegas bedömning

Brytpunktssamtal ( Sos)

• Samtal mellan ansvarig läkare eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagandet att övergå till palliativ vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål

Innehåll i brytpunktssamtal

• Situationen nu- sannolik händelseutveckling

• Aktuella symtom- kommande symtom

• Vad vi kan göra – hellre än vad vi inte skall göra

• Vara där man känner sig trygg- fungerar det ? I vilken omfattning behövs tillgång till sjukvård och omvårdnad ? Hemma, boende, sjukhus…

• Läkemedel som inte behövs- läkemedel som kan behövas

• Omvårdnad som behövs- och som inte är nödvändigt

• Hur kan vi stötta närstående, vilka närstående finns , behöver de anpassat stöd ?

Brytpunktssamtal –hur gör man ?

• Avtalad tid /fånga ögonblicket

• Lämplig lokal / skapa ett ”rum”

• Patienten och närstående tillsammans / ibland patient och anhöriga var för sig

• Ssk/usk med ?

• Lyssna/ stäm av - låt patient och närstående beskriva situationen

• Bekräfta ( fakta och känslor), informera, besvara frågor –nå konsensus

• Definiera och dokumentera behandlingsmål

2021-02-17 18

Planering av hemsjukvård ev + ASIH

• Biståndsbedömning enl SoL biståndsbedömare beviljar hemtjänst, korttidsplats/säbo, trygghetslarm etc

• Beslut om hemsjukvård enl HSL

• Läkare ansvarar för vårdplan/ordinationer

• Sjuksköterska i kommunen tillsammans med hemtjänstpersonal/LSS- personal utför

• Närstående accepterar/medverkar / känner stort ansvar

• Samordning av de olika instanserna

Läkemedel

• Vad behövs inte

• Vad behövs

• tidsperspektiv

Vb-ordinationer till alla i livets slut

• Inj morfin 10mg/ml 0,25-0,5 ml sc vb eller 1/6 av dygnsdosen

OM volymer över 1 ml Morfin ,ge Hydromorfon 10 mg/ml som är 5 x mer potent och alltså blir en mkt mindre volym

• Inj Haldol 5 mg/ml 0,2 ml sc vb

• Inj Robinul 0,2 mg/ml sc vb max 4 ml/dygn

• Inj Midazolam 5 mg/ml 0,5 ml sc vb

• + ev individuella ordinationer ex Furix, Betapred….

Karl 85 år

• Ensamboende änkling, angina, ulcerös colit, begynnande demens

• Hittad utomhus med sår i pannan, konfusorisk-skickas in till akuten

• På akuten GCS 12, DT skalle visar akuta blödningar i frontallob och cerebellum, kompression av sidoventrikel medellinjeförskjutning.

Neurokirurgi inte aktuellt. Beslut om ej HLR. Dropp med elektrolyt- tillsats, nya prover nästa dag

• Vem vet mer om Karl?

• Vad skulle han velat om han kunnat berätta?

Vård i livets slut

• Samtal med dotter

• Brytpunktsbedömning och samtal

• Anhöriga vet och kommer till patienten

• Personalen vet och kan ge bra omvårdnad

• Inga mer prover, inget mer dropp, vb läkemedel mot smärta och oro

• Pat avlider två dygn senare

Arne 94 år

Mentalt klar och bor med jämnårig hustru i villa

DM - insulinbeh, hyperlipidemi, glaukom, kroniska bensår, AMI x flera, nyligen vårdad pga pleuravätska och pneumoni, svikt, åter in pga

bröstsmärta

Dag 1:Central bröstsmärta, BT 100/53, ST-höjning, till HIA och PCI med stent, dubbel trc-hämning, EKO EF 26 %

Dag 2-3:Trött, dyspné, krea stiger, trillar på avdelningen och slår i huvudet.

Dag 4: Pat säger att han inte vill leva längre, vill avsluta all pågående behandling, ” vill få sova”

Vård i livets slut: Arne 94 år

• Dag 5: brytpunktsbedömning och samtal: erbjuds morfin mot andnöd

• Dag 6: bra lindrad med morfin, kan prata med anhöriga, dricker lite

• Dag 7: somnar in

Margareta 75 år

• Rökare tills cancerdiagnos, KOL. Ensamboende.

• Sista månaderna cytbeh lungca, pneumonier, AT sänkt

• Höftfraktur

• Nyopererad på ortopeden ; svikt och lungödem, lungemboli, pneumoni

• Svårmobiliserad

• Patienten: har det bra när jag får ligga i sängen, vill vara hemma, vill ha barnen hos sig

• Barnen: vill att mamma ska slippa lida, att hon ska få som hon vill

• Symtom nu: en liten dos morfin ger smärtlindring och lindring av dyspne ´, besvärsfri om hon får omvårdnad i sängen

• Vilka symtom kan uppträda längre fram ? –ha en plan

Karin 57 år

• Rektalcancer med metastaser till skelett, lungor och lever. Palliativ cytostatika given under 9 månader men avslutad för 3 dagar sedan pga progress.

• Pat bor med tonårig son ( ensamstående), har hemsjukvård men klarat sig utan hemtjänst. Patienten har ”kämparanda” och vill leva tills sonen tar studenten om 4 månader.

• Akut blödning från tarmen hemma. Kommer in i chockbild till akuten.

Efter akuta insatser på akuten /IVA stabiliserad. Uttrycker önskan om

”fulla åtgärder”.

Nästa dag på vårdavdelningen:

• Ansvarig sjuksköterska: patienten har varit ångestfylld, mkt tankar, trött och behövt hjälp med ADL

• Kuratorn: har varit ledsen, orolig, tänker mkt på sin son och hur det skall lösa sig med allt ” kommer inte klara att betala hyran”

• Vad skall doktorn göra / säga…?

Karin 57 år

• Ingen ytterligare onkologisk behandling

• Inventera symtom-aktuella och ev kommande

• Stabilisera påverkade koagulationsparametrar , ev blodtransfusion

• Optimera smärtlindring

• Omvårdnadsbehov-aktuellt och kommande

• Vara vårdas i livets slut? Hemma? Sjukhus? Palliativ slutenvård?

Kommunalt boende?

Ansvaret för att ta ställning till om livsuppehållande behandling ska ges eller inte ligger alltid hos läkaren (den fasta vårdkontakten.)

Ställningstagande till livsuppehållande behandling skall långt det är möjligt ske i samråd med patienten.

När det inte är möjligt att samråda med patienten, ska de närstående

tillfrågas om vad de tror är patientens önskan. Det är inte deras egen vilja som ska efterfrågas.

Inför ställningstagandet ska läkaren även samråda med minst en annan legitimerad yrkesutövare i teamet runt patienten.

Den läkare som fattar beslutet dokumenterar beslutet.

Litteraturhänvisning

1. Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 2. Hälso- och sjukvårdslagen SFS 1982:763

3. Socialstyrelsen, SOSFS 2011:7; föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling.

4. Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling. Handbok, Socialstyrelsen 2011.

5. Socialstyrelsen, SOSFS 2008:14, föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården.

6. Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Handbok, Socialstyrelsen

2010.

7. Patientlagen (2014: 821)