Program 1 oktober

(1)

Program 1 oktober 13.15 – 17.00

Under eftermiddagen kommer vi att lyfta metodologiska utmaningar med HTA. Vad är svårt idag? Vilka utmaningar tornar upp sig i horisonten? Vilka problem måste vi lösa och vad behöver vi bli bättre på?

• Utmaningar för HTA, nu och i framtiden? Sofia Tranæus

• Hälsoekonomiska analyser Thomas Davidson

• Diagnostik och GRADE Ingegerd Mejàre

• Att kvalitetsbedöma andras systematiska Pernilla Östlund översikter

• Registerstudier Andreas Cederlund

KAFFE 14.30 – 15.00!

(2)

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

Utmaningar för HTA, nu och i framtiden?

Sofia Tranæus Professor Avdelningschef

SBU Alert och Vetenskapliga kunskapsluckor

(3)

Upplägg!

1. Utmaningar för HTA-arbete, metodologiska och organisatoriska…

2. Att förena sig i sköna metodgrupper!

3. HTA-O? Vad är det?

(4)

UTMANINGAR FÖR HTA-ARBETE, 1

METODOLOGISKA OCH ORGANISATORISKA…

(5)

Chalmers I, et al. (2009) ” Avoidable waste in the production and reporting of research evidence”, The Lancet, 10;374:86-89

(6)

Arbetsprocessen

– från förslag till färdig rapport

Metodförslag inkommer/

fångas upp

Metod- förslaget

bereds

Prioritering och beslut

om start

Experter utses

Precisering av frågeställning

Avgränsning

Manus- bearbetning

Synpunkter från SBU:s

kvalitets- /priogrupp

Urval av studier Granskning &

bedömning Tabell- presentation

Litteratur- sökning

Godkännande projektplanav

Extern granskning OK från experterna SBU:s råd & nämnd – synpunkter

& beslut Spridning!

(7)

Förslag på angelägna frågor

UTMANINGAR

• Att få in relevanta förslag från:

– Brukare

– Vårdutövare – Huvudmän – Forskare

• Att undvika ohälsosam styrning?

(8)

Arbetsprocessen

– från förslag till färdig rapport

fångas upp

Metod- förslaget

bereds

om start

Experter utses

Avgränsning

Manus- bearbetning

& beslut Spridning!

(9)

Prioritering av frågor

UTMANINGAR

• Att ta fram kriterier för prioritering

• Att involvera intressenterna:

– Brukare

• Value of information (VOI)

(10)

Arbetsprocessen

– från förslag till färdig rapport

fångas upp

Metod- förslaget

bereds

om start

Experter utses

Avgränsning

Manus- bearbetning

& beslut Spridning!

(11)

Sakkunniga /experter

UTMANINGAR

• Att undvika ekonomiska jäv och/eller delikatessjäv

• Att få tillgång till deras tid

(12)

Arbetsprocessen

– från förslag till färdig rapport

fångas upp

Metod- förslaget

bereds

om start

Experter utses

Avgränsning

Manus- bearbetning

& beslut Spridning!

(13)

Utfallsmått

1. Relevanta för patienten!

– Dödlighet – Livskvalitet – Sjuklighet – Lidande

– Funktionsnedsättning

2. Surrogatmått

– Mätbara faktorer som i någon mån är relaterade till utfall som är relevanta för patienten

• Blodfetter

• Blodtryck

• Bentäthet

Vad patienten/personen känner eller anser!

(14)

Surrogatmått

(15)

Precisering av frågeställning

UTMANINGAR

• Att använda rätt utfallsmått!

– COMET initiative

(16)

Precisering av frågeställning

UTMANINGAR

• Att använda rätt utfallsmått!

– COMET initiative

• Att involvera brukare

(17)

Arbetsprocessen

– från förslag till färdig rapport

fångas upp

Metod- förslaget

bereds

om start

Experter utses

Avgränsning

Manus- bearbetning

& beslut Spridning!

(18)

Antalet primärstudier ökar

• PubMed innehåller mer än 23 miljoner artiklar¹

• Mer än 1 miljon nya artiklar tillkommer i PubMed varje år¹

• Uppskattningsvis är 10–15% av bestående vetenskapligt värde²

• Hur ska de som arbetar i vården hinna följa med?

1 www.pubmed.gov

2 Greenhalgh T. How to read a paper. 2nd ed.

London: BMJ Publishing Group; 2001. p 15

(19)

19 Lancet 2011;377:108-109

Antalet systematiska översikter ökar

(20)

HTA-rapport, systematisk översikt eller metaanalys?

• HTA-rapport: t ex SBU:s rapporter eller rapporter från NICE, innehåller utvärdering av:

– Positiva och negativa effekter – Hälsoekonomi

– Etiska och sociala aspekter

• Systematisk översikt: t ex Cochrane-översikter. Innehåller utvärdering av:

– Positiva och negativa effekter

• Metaanalys: Metod att väga samman information

(21)

Litteratursökning

UTMANINGAR

• Att ta fram och validera relevanta filter

• Att testa eller utveckla och validera verktyg för text mining

(22)

Arbetsprocessen

– från förslag till färdig rapport

fångas upp

Metod- förslaget

bereds

om start

Experter utses

Avgränsning

Manus- bearbetning

& beslut Spridning!

(23)

Studiekvalitet, syntes och evidensstyrka

UTMANINGAR

• Kriterier för att bestämma studiekvalitet: att uppnå internationell samstämmighet (RCT ja, men resten…)

• System för att bedöma evidensstyrka: att uppnå internationell samstämmighet

(24)

Evidensgradering och slutsatser

• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten uttrycks med hjälp av en evidensstyrka

• SBU använder evidensgraderingssystemet GRADE

• GRADE är utarbetat av en internationell expertgrupp och systemet används av t ex WHO, NICE och Cochrane

Collaboration

• Evidensgraderingen beror av

 studiekvalitet

 heterogenitet i materialet

 relevans/överförbarhet

 statistisk osäkerhet

 publikationsbias

(25)

Studiekvalitet, syntes och evidensstyrka

UTMANINGAR

• Att uppnå internationell samstämmighet avseende kriterier för att bestämma studiekvalitet (RCT ja, men resten…)

• Att uppnå internationell samstämmighet avseende system för att bedöma evidensstyrka

• Att identifiera och analysera etiska aspekter

• Att uppmuntra forskare att registrera sig i:

– ClinicalTrials.gov (primärstudier)

– DARE eller POP-databasen, EU (systematiska översikter)

(26)

Arbetsprocessen

– från förslag till färdig rapport

fångas upp

Metod- förslaget

bereds

om start

Experter utses

Avgränsning

Manus- bearbetning

& beslut Spridning!

(27)

Rekommendationer och

evidensgradering skiljer sig åt

Evidensstyrka Rekommendationer

Lokala förhållanden, potentiella vinster, risker versus nytta, tillgängliga resurser etc.

Beslut

⊕◯◯◯

⊕⊕◯◯

⊕⊕⊕◯

⊕⊕⊕⊕ 1

2 3 4

(28)

Spridning

UTMANINGAR

• Att nå ut i en upptagen värld…

• Att bygga system för kunskapsstyrning (ordnat införande och utmönstring)

(29)

Ordnat införande/utmönstring

Förslag på metod för utvärdering

utreds

Metoden är en kunskapslucka

Tidig forskning?

Klinisk erfarenhet?

Finns alternativa metoder?

Höga kostnader?

Etiska problem/fördelar?

Avvakta med implementering

eller försiktig användning Utmönstring

Implementering

Metoden är inte en kunskapslucka

Evidens för att metoden inte har effekt eller

har negativ effekt

Utmönstring

Evidens för att metoden har

effekt

Kostnadseffektivt?

Etiska problem?

Implementering Utmönstring

(30)

Dessutom måste ju allt gå så rackarns fort…

UTMANINGAR

• Att bättre värdera och använda andras systematiska översikter

– SBU Kommenterar

– Systematisk kartläggning

(31)

Kunskapsluckornas kretslopp…

7 Nytta 6 Beslut

1/5 Systematisk utvärdering

4 Klinisk forskning

3 Prioritering 2 Identifiering av

kunskapsluckor

Landstingen

(32)

Att fylla kunskapsluckor…

UTMANINGAR

• Att organisera och entusiasmera/övertyga alla intressenter:

– Brukare

– Forskningsråd

(33)

Prioritering av kunskapsluckor enligt James Lind Alliances metod

• JLA är en oberoende organisation i England som bildades 2004

• Finansieras av National Institute for Health Research (NIHR) and drivs av NIHR Evaluation, Trials and Studies

Coordinating Centre (NETSCC)

• Syftet är att patienter, anhöriga och vårdgivare tillsammans identifierar och prioriterar de tio viktigaste

kunskapsluckorna inom olika områden med avseende på behandlingsmetoder

• ”Prioritising setting partnerships”

Iain Chalmers

(34)

JLA forts

• Principer

– Transparent process

– Inkludering (balans patienter och kliniker)

– Enbart arbeta med identifierade kunskapsluckor

• 19 områden (t ex astma, demens, multipel skleros, trycksår, prostatacancer, stroke, tinnitus, typ 1

diabetes, urininkontinens)

• JLA guidebook

(35)

4 nyckelsteg

1. Samla in möjliga kunskapsluckor 2. Utreda kunskapsluckorna

3. Triagesteg för att få fram de högst rankade kunskapsluckorna

4. Workshop för att nå konsensus om de 10 viktigaste kunskapsluckorna

(36)

Courtesy of Beccy Maeso, Senior Programme Manager, JLA

(37)

Brukarsamverkan – med vem då?

• ?

(38)

ATT FÖRENA SIG I SKÖNA METODGRUPPER! 2

– ELLER ATT KAMMA KATTEN PÅ TVÄREN…

(39)

Metodgrupper?

• Kvalitetsbedömning och syntes av:

– Behandlingsstudier – Diagnostiska studier – Samband

– Kvalitativ analysmetodik

• Verktyg för metaanalyser

• Nätverksmetaanalyser

• Hälsoekonomi

• GRADE

• Att bedöma andras översikter och göra komplexa systematiska översikter

Och så vidare…

(40)

HTA-O? VAD ÄR DET? 3

(41)

Samordning av kunskap inom tandvården?

• Inte alltid en kroppsdel…

• Sällan prioriterat

– SBU

– Socialstyrelsen – o s v…

• Ingen självklar mottagare av frågor från myndigheter avseende kunskap

• Att vara en föregångare och ett föredöme…

(42)

Vad kan vi göra åt det?

• Bli samarbetspartner i det nationella HTA-nätverket

• Ta fram kunskapsunderlag

• Hälsoekonomisk analys

• Etisk analys

• Ordnat införande/utmönstring

• Stötta klinisk odontologisk forskning

• Initiera och stötta system för effektiv kunskapsstyrning

(43)

Vad kan vi göra åt det?

• Bli samarbetspartner i det nationella HTA-nätverket

• Etisk analys

(44)

CAMTÖ - Centrum för evidensbaserad medicin och

utvärdering av medicinsk metodik i Örebro läns landsting HTA-Centrum Västra Götalandsregionen

SLL:s Metodråd

Metodrådet, Sydöstra sjukvårdsregionen

CMT Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi

Lokala/regionala HTA-enheter

(45)

Vad kan vi göra åt det?

• Bli samarbetspartners i det nationella HTA-nätverket

• Etisk analys

(46)

Ta fram kunskapsunderlag

• Initiera och handleda systematiska översikter inom diagnosområden eller enstaka metodfrågor

• Kommentera andra aktörers HTA-rapporter

• Upplysningstjänst för tandvården

• Redan nu: i samverkan med SBU

– Alert: Arginin för att förebygga karies – Upplysningstjänsten: Frisktandvård

(47)

Vad kan vi göra åt det?

• Etisk analys

(48)

Hälsoekonomisk analys

• Genomföra hälsoekonomiska utvärderingar för åtgärder inom tandvården

• Vidareutveckla relevanta hälsoekonomiska utfallsmått (t ex kvalitetsjusterade levnadsår eller betalningsvilja)

(49)

Vad kan vi göra åt det?

• Etisk analys

(50)

Etisk analys

• Utveckla ett systematiskt och transparent sätt för etisk analys inom tandvårdsområdet (inför ordnat införande och utmönstring av metoder)

(51)

Vad kan vi göra åt det?

• Etisk analys

(52)

Ordnat införande/utmönstring

Förslag på metod för utvärdering

utreds

Metoden är en kunskapslucka

Tidig forskning?

Klinisk erfarenhet?

Finns alternativa metoder?

Höga kostnader?

Etiska problem/fördelar?

Avvakta med implementering

eller försiktig användning Utmönstring

Implementering

Metoden är inte en kunskapslucka

Evidens för att metoden inte har effekt eller

har negativ effekt

Utmönstring

Evidens för att metoden har

effekt

Kostnadseffektivt?

Etiska problem?

Implementering Utmönstring

(53)

Vad kan vi göra åt det?

• Etisk analys

(54)

Stötta klinisk odontologisk forskning

• Verka för kliniska forskarskolor

• Verka för särskilda forskningsmedel avseende kunskapsluckor

• Organisera, identifiera och sammanställa de satsningar som görs för att täcka kunskapsluckorna

• Initiera och underhålla ett system för att ”bocka av”

och avföra kunskapsluckor allteftersom de beforskas

(55)

Vad kan vi göra åt det?

• Etisk analys

(56)

Initiera och stötta system för effektiv kunskapsstyrning

• Analysera organisatoriska aspekter avseende tandvård och dess finansiering

• Utveckla system för effektiv kunskapsstyrning och implementering inom tandvården – ad modum CAMTÖ?

(57)

En början…

Susanna Axelsson, SBU

Lars Bondemark, OD, MAH (representant i nätverket) Andreas Cederlund, Socialstyrelsen

Thomas Davidson, SBU, CMT Björn Klinge, OD; MAH

Ingegerd Mejare, SBU Mikael Nilsson, SBU

Sofia Tranæus, SBU, MAH Pernilla Östlund, SBU

(58)

Seminarieverksamhet!

– teaser inför vården 2015…

• Metaanalyser och Revman

• Kvalitetsbedömning och syntes av studier med kvalitativ analysmetodik

• Kvalitetsbedömning och syntes av studier avseende komplexa interventioner

• Kvalitetsbedömning av nätverksanalyser (indirekta jämförelser)

• Superiority- non-inferiority- eller inferiority…

Vilket är bevisat?

• Ekologiska studier, naturalistiska studier eller effektiveness-studier – samma sak? Och varför?