Uppdragsdirektiv. Delprojekt Vårdplanering/Informationsöverföring. Värdig ÄldreVård 2012

(1)

Uppdragsdirektiv

Delprojekt Vårdplanering/Informationsöverföring

Värdig ÄldreVård 2012

(2)

Uppdragsdirektiv

2(8)

Uppdragsnamn:

Vårdplanering/Informationsöverföring Datum 2011-02-28 Uppdragsägare: Jan Woxberg Version: R01

1. GRUNDLÄGGANDE INFORMATION ... 3

1.1.B^AKGRUND... 3

1.2.IDÉ... 4

1.3.SYFTE... 4

2. MÅL ... 4

2.1.UPPDRAGSMÅL... 4

2.2.EFFEKTMÅL... 4

3. KRAV PÅ UPPDRAGET ... 4

3.1.FÖRUTSÄTTNINGAR... 4

3.2.AVGRÄNSNINGAR... 5

4. KOPPLINGAR TILL ANDRA PROJEKT/UPPDRAG OCH VERKSAMHETER ... 5

5. TIDPLAN ... 5

5.2.LÖPANDE UPPFÖLJNING... 5

6. BUDGET... 6

6.1.K^OSTNADER... 6

6.2.FINANSIERING... 6

7. RISKER ... 6

8. ORGANISATION ... 6

9. KOMMUNIKATION... 6

9.1.KOMMUNIKATIONPLAN... 6

9.2.DOKUMENTATION... 6

10. ÖVERLÄMNING/LEVERANS AV UPPDRAGET ... 6

11. REFERENSER OCH BILAGOR ... 6

12. CHECKLISTA INFÖR BESLUT, BP2 ... 7

13. BESLUT ATT STARTA UPPDRAGET... 7

(3)

3(8)

Uppdragsnamn:

1. Grundläggande information

1.1. Bakgrund

Uppdraget är ett delprojekt inom ramen för huvudprojektet VÄV 12 (Värdig äldre vård 2012).

Den gemensamma vård- och omsorgsplaneringen ska ske i samband med att en färdigbehandlad patient i landstingets slutna vård ska skrivas ut och där patienten har ett fortsatt behov av vård och omsorg som ska tillgodoses av primärvård och socialtjänst. Följande föreskrifter/lagar är aktuella vid samordning av insatser.

• SOSFS 2005:27: Samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvård

• SOSFS 2008:18 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

• SOSFS 2008:20 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering

• Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 3 f § och Socialtjänstlagen, SoL 2 kap. 7 §

Den enskildes integritet och delaktighet samt rätt till självbestämmande ska vara vägledande för parterna vid vårdplanering och informationsöverföring. När personen är utskrivningsklar från sjukhuset ska vård- omsorgs- och rehabiliteringsbehov kartläggas och planeras i en vårdplan tillsammans med dem som ska ansvara för den fortsatta vården . I lagen beskrivs att den

behandlande läkaren i den slutna vården ska fastställa hur vårdplaneringen ska genomföras efter samråd med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter. Överföring av relevant information vid in- och utskrivning skall, om det inte finns hinder för detta enligt de lagar som styr informationsöverföring, överföras mellan berörda enheter för att underlätta vårdplaneringen.

Speciellt stora utmaningar vad gäller information och kommunikation finns när det gäller patienter som pendlar mellan olika vårdgivare. Många äldre eller kroniskt sjuka och

funktionsnedsatta kan exempelvis ha vårdkontakter både inom kommunal hälso- och sjukvård och primärvård, och tidvis även vårdas inom akutsjukvården. För att vårdkedjan ska fungera och patientens säkerhet ska kunna garanteras krävs att kommunikationen mellan olika vårdgivare fungerar. I vårdplanering skall sådan personal från berörda enheter delta som har den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen.

Det har hittills lagts stort fokus på tiden som individen vistas inom den slutna vården. Samtidigt har vården till stor del flyttats från slutenvården till primärvården och vårdtagarnas hem. Detta har lett till att personer skickas hem tidigare från slutenvården. De allt kortare vårdtiderna drabbar särskilt de äldre som behöver mer tid till återhämtning för att återvända till det tidigare boendet. Detta ställer stora krav på vårdplanering och information mellan vårdgivarna. I ett första steg behöver vi arbeta med den interna vårdplaneringen och informationsöverföringen som sker i Landstinget.

För patientsäkerheten är det viktigt att det görs återkommande vårdplaneringar där man följer upp resultatet av insatserna, gör nya bedömningar, anpassar vårdinsatserna efter vårdbehovet och dokumenterar i vårdplanen. Ett nytänkande krävs i hela vårdprocessen för att anpassa

omhändertagandet till där den äldre patienten befinner sig mest.

(4)

4(8)

Uppdragsnamn:

1.2. Idé

I ett första steg ska personalens attityder till och kunskaper om vårdplaneringens betydelse förbättras inom Landstinget. Läkarmedverkan vid vårdplaneringar i öppen och slutenvård skall förbättras och patientens och anhörigas upplevda delaktighet ska öka.

Under steg två skall kommunerna i Gävleborg involveras via Länsledning närvård och närvårdsgrupperna i länet.

1.3. Syfte

Delprojektet skall samordna landstinget Gävleborgs insatser för att åstadkomma en obruten vårdkedja som är uppbyggd utifrån patientens fokus. Närsjukvården skall utvecklas så att de mest sjuka äldre omhändertas vid rätt tid och på rätt vårdnivå och de samlade resurserna skall användas på ett för samhället effektivt sätt. Personalen skall medvetandegöras om

vårdplaneringens och den vårdpreventiva processen betydelse för patienten.

2. Mål

2.1. Uppdragsmål Internt i landstinget

• Personalens attityder till och kunskaper om vårdplaneringen och informationsöverföringens betydelse ska förbättras

• Öka läkarmedverkan vid vårdplaneringar i öppen och slutenvård (lagstadgat ansvar)

• Följa upp hur många pat. som har en fast vårdkontakt (namngiven person och telefonnummer)

• Patientens och anhörigas upplevda delaktighet ökar

• Likvärdig organisering av vårdplaneringen i länet

2.2. Effektmål

Internt i landstinget

• Följsamhet till fattade beslut och upprättade rutiner

• Vården ska ges på rätt nivå, i rätt omfattning och på rätt plats.

• Patientsäkerheten garanteras genom en fungerande vårdkedja

• Patienttillfredsställelsen ska öka.

3. Krav på uppdraget

3.1. Förutsättningar

• Ett i linjeorganisationen accepterat förhållningssätt till

vårdplanering/informationsöverföringens betydelse för patienten

• Verksamhetschefer ansvarar för resurser, kompetens och verkställande.

(5)

5(8)

Uppdragsnamn:

• Projektgrupp ”Vårdplanering/Informationsöverföring” med deltagare som har relevant kunskap och erfarenhet.

• Fortlöpande dialog med projekt ”Kommunalisering av hemsjukvården i Gävleborgs län”.

3.2. Avgränsningar

• Projektet ska även omfatta de privata hälsocentralerna och de delar av Bollnäs sjukhus som kommer att upphandlas.

Projektet kommer inte att ha något verksamhetsansvar utan detta innehas av linjeorganisationen .

Projektet omfattar inte hälso- och sjukvård inom kommunerna under steg ett.

4. Kopplingar till andra projekt/uppdrag och verksamheter

• Delprojekt VÄV 12

– Förebygga läkemedelsfel – Vårdprevention

– Kompetensutveckling – Väv 12:s kompetenscentrum – Nya arbetssätt för akut sjuka äldre

• Länsledning närvård/närvårdsgrupper

• Utvecklingsmotorer/utvecklingsledare (arbetar med utvecklingsprojekt kring den äldre människan)

• Hälsovalskontoret

• Projekt anhörigstöd, Region Gävleborg

• 1177

• Styrgruppen för informationsöverföring (Meddix)

• Nationell e-hälsa

• Projekt ”Smart City” (FPX)

• SKL – projekt kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

• Projekt ”sammanhållen hemvård”

5. Tidplan

Delprojektet pågår under perioden mars 2011- december 2011 5.1. Aktivitetsplan

Se bilaga 1

5.2. Löpande uppföljning

Rapportering sker fortlöpande av uppdragsledarna till uppdragsägaren.

(6)

6(8)

Uppdragsnamn:

6. Budget

6.1. Kostnader

Arbetstiden för deltagare i projektet bekostas av respektive ordinarie arbetsplats eller kostnadsställe.

6.2. Finansiering

De kostnader som belastar delprojektet finansieras av respektive verksamhet

7. Risker

• Att projektet inte prioriteras på samtliga nivåer

• Otillräcklig förankring av projektet och dess resultat i verksamheterna

• Brist på personella resurser i delprojektet

8. Organisation

Uppdragsägare: Jan Woxberg

Uppdragsledare: Ingrid Åsberg/Maria Laurell

Uppdragsmedlemmar: Maria Laurell, Ingrid Åsberg, Anette Lund, Kerstin Håkansson, Maj- Len Genberg Domesjö, Elisabet Jonsson, Nils Olsson, Tommy Pettersson, Gunilla Rundberg, Carina Boström

Mottagare av uppdragets resultat: Projektgruppen Väv 12 Övriga intressenter: Kommunerna i Landstinget Gävleborg

9. Kommunikation

9.1. Kommunikationsplan

Kommer att tas fram i samråd med kommunikationsstrateg 9.2. Dokumentation

Arbetsrum för vårdplanering/Informationsöverföring skapas på Plexus

10. Överlämning/leverans av uppdraget

De förslag som utarbetas i projektet tillsammans med verksamhetsföreträdare ska testas och implementeras i verksamheterna. Efter projektets avslutande ansvarar linjeansvariga chefer för att bibehålla och utveckla genomförda förändringar. Ansvarig för överlämning är

uppdragsledarna.

11. Referenser och bilagor

Projektdirektiv, projektplan och kommunikationsplan för VÄV 12 landstinget Gävleborg

(7)

7(8)

Uppdragsnamn:

http://www.socialstyrelsen.se/sofsfs/2005-27 Socialstyrelsens föreskrift om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård.

http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

”Samordnad individuell plan” (lagstadgat från 1/1 2010 i SOL och HSL) samt för ”Planering och samordning av insatser gällande habilitering och rehabilitering enl. SOFS 2008:20”

Hemsjukvårdsrutin för Primärvården i Landstinget Gävleborg

Samordnad vård- och omsorgsplanering i Gävleborg. Förslag till processbeskrivning, antagen av Länsledning närvård 18 februari 2011

”Gemensamma utgångspunkter för vård och omsorg av de äldre i Gävleborg”

Informationsöverföring och kommunikation, Socialstyrelsen

http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/riskomraden/kommunikation

12. Checklista inför beslut, BP2

Ja Nej

Har ett komplett uppdragsdirektiv utformats (detta dokument)?

X Följer uppdraget verksamhetens mål och strategier?

X Är resurserna säkrade för genomförandefasen?

X Är uppdragsägare, uppdragsledare, mottagare och övriga intressenter involverade?

X Är det rimligt att lägga ned ovanstående beräknad tid för uppdraget?

X Är tidplanen rimlig och genomförbar?

X Når vi uppsatta effekter med hjälp av uppdraget?

X

13. Beslut att starta uppdraget Ja Nej Kommentar:

Datum / Uppdragsägare samt organisationstillhörighet

(8)

8(8)

Uppdragsnamn:

Aktivitetsplan Bilaga 1

Aktivitet Klart senast Ansvarig

Projektorganisation VÄV12

• Styrgruppsmöten VÄV12 Kontinuerligt Uppdragsledarna Delprojektorganisation

• Delprojektmöten Kont - månad Uppdragsledarna

• Riskanalys Kvartal 2- 2011 Uppdragsledarna

Omvärldsbevakning

• Västra Götaland K 2 2011 Delprojektgrupp

• Örebro läns landsting K 2 2011 Delprojektgrupp

• Norrbottens läns landsting K 3 2011 Delprojektgrupp

• Upplands och Dalarnas landsting K 3 2011 Delprojektgrupp

• Bevaka lokala och nationella konferenser in om området

Kontinuerligt Delprojektgrupp

• Kontakt med SKL och Socialstyrelsen

Kontinuerligt Uppdragsledarna

Kommunikation - Media

• Intern kommunikation - se kommunikationsplan

K2 2011 Kommunikations- strateg

Aktiviteter internt i landstinget

• Utveckla metoder som säkerställer att patienten eller dess företrädare får och uppfattar korrekt information

K 2 2011 Delprojektgrupp

• Utbilda personal inkl. läkare kring lagstiftning och rutiner inom området

K 2 3 2011 kontinuerligt

Delprojektgrupp

• Regelbundna träffar och

uppföljningar med ansvarig personal

Kontinuerligt Delprojektgrupp

• Kartlägga och ge förslag kring framtida organisation av

”vårdplaneringssamordnare” inom slutenvården och primärvården

Hela 2011 Delprojektgrupp

• Implementera rutin/föreskrifter om egenvård och hemsjukvårdsrutin

kontinuerligt

Delprojektgrupp

• Regelbunden information kring arbetet i närvårdsgrupperna i länet

kontinuerligt Delprojektgrupp