SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT
VÅRDA PATIENTER MED DEMENSSJUKDOM
SOM UTVECKLAT BPSD.
- En allmän litteraturöversikt
THE NURSE´S EXPERIENCES OF CARING FOR
PATIENTS WITH DEMENTIA DISEASE AS
DEVELOPED BPSD.
- A general literature review
Examensarbete inom huvudområdet omvårdnad Grundnivå 15 Högskolepoäng Vårterminen 2021
Författare: Maria Svanberg Ulrika Svensson
SAMMANFATTNING
Titel: Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD.
Författare: Svanberg, Maria; Svensson, Ulrika
Institution: Institutionen för hälsovetenskaper, Högskolan i Skövde
Program/kurs: Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad, OM525G, 15 hp Handledare: Dahlén, Ingrid
Examinator: Svanström, Rune
Sidor: 25
Nyckelord: Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, livsvärld, patienter, personcentrerad vård, sjuksköterskor
___________________________________________________________________________
Bakgrund: I takt med att människan blir allt äldre ses en ökning av att fler drabbas av en demenssjukdom. På grund av nedsatt kommunikationsförmåga vid demenssjukdom är det många patienter som utvecklar någon form av beteendemässiga och psykiska symtom vi demenssjukdom (BPSD). Sjuksköterskor som arbetar inom demensvården upplever ofta både verbalt och icke verbalt våld, som kan leda till en svår arbetssituation för sjuksköterskor. Syfte: Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD. Metod: En allmän litteraturöversikt där 11 vetenskapliga artiklar granskades. Resultat: Resultatet visar att sjuksköterskor ofta upplever någon form av BPSD i vården av patienter med demenssjukdom. De beskriver situationen som komplex och att etiska konflikter ofta uppstår. Sjuksköterskor ser BPSD som en naturlig del av demensprocessen. Personcentrerad vård, miljöanpassning samt bemötandet ses som främjande åtgärder och minskar risken att BPSD uppstår. I vissa fall kan läkemedel krävas för att minska lidande. Slutsats: Studien visar att sjuksköterskors upplevelser av BPSD i stor utsträckning påverkar sjuksköterskors välbefinnande och hälsa. Studien belyser vikten av förstående chefer, ett öppet arbetsklimat samt utbildning och kunskap som viktiga faktorer.
ABSTRACT
Titel: The nurse´s experiences of caring for patients with dementia disease as devoleped BPSD.
Author: Svanberg, Maria; Svensson, Ulrika
Department: School of Health and Education, University of Skövde
Course: Degree of Bachelor of Science in Nursing, Thesis in Nursing Care, 15 ECTS
Supervisor: Dahlén, Ingrid Examiner: Svanström, Rune Pages: 25
Keywords: Behavioral and psychological symptoms, dementia, nurse, patient,person centered care
___________________________________________________________________________
Background: As people get older, there is an increase in more people suffering from dementia. Due to impaired communication skills in dementia, many patients develop some form of behavioral and mental symptoms in dementia (BPSD). Nurses who work in dementia care often experience both verbal and non-verbal assault, which can lead to a difficult work situation for nurses. Aim: The aim of the study was to shed light on nurses' experiences of caring for patients with dementia who have developed BPSD. Method: A general literature review where 11 scientific articles were reviewed. Results: The results show that nurses often experience some form of BPSD in the care of patients with dementia. They describe the situation as complex and that ethical conflicts often arise. Nurses see BPSD as a natural part of the dementia process. Person-centered care, environmental adaptation and treatment are seen as preventative measures and reduce the risk of BPSD occurring. In some cases, medication may be required to reduce suffering. Conclusion: The study shows that nurses 'experiences of BPSD to a large extent affect nurses' well-being and health. The study highlights the importance of understanding managers, an open work climate and education and knowledge as important factors.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Demenssjukdomar ... 1
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) ... 2
Sjuksköterskans roll ... 3
Patientens livsvärld och lidande ... 3
Patienten i fokus... 4
Bemötande, kommunikation och miljö ... 5
PROBLEMFORMULERING ... 6
SYFTE... 6
METOD ... 7
Urval ... 7
Datainsamling ... 7
Analys ... 8
Etiska överväganden ... 8
RESULTAT ... 10
Sjuksköterskors upplevelser vid beteende förändringar ... 10
Aggressivt beteende ... 10
Sexuellt beteende ... 11
Sjuksköterskors upplevelser av olika behandlingsalternativ ... 11
Icke farmakologisk behandling ... 12
Farmakologisk behandling ... 12
Sjuksköterskors arbetsmiljö ... 13
Organisation... 13
Utbildning och kunskap ... 13
Sjuksköterskors välbefinnande ... 14
Resultatsammanfattning... 15
DISKUSSION ... 16
Metoddiskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 17
Slutsats ... 20
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet ... 20
REFERENSER... 21
BILAGOR;
Bilaga 1. - Sökhistorik Bilaga 2. - Granskningsmall Bilaga 3. - Artikelmatris
INLEDNING
I takt med att människor blir allt äldre ses en ökning av att fler drabbas av demenssjukdom, men också fler yngre personer diagnostiseras. I Sverige beräknas mellan 130 000 till 150 000 personer ha en demenssjukdom, varje år ses en ökning av insjuknande med 20 000 till 25 000 personer (Socialstyrelsen, 2017). Efter 2020 förväntas antalet personer med demenssjukdom öka kraftigt på grund av att personer födda på 1940 talet uppnår en högre ålder. Detta ställer stora krav på sjukvården och inte minst på sjuksköterskor. Vid demenssjukdom är det vanligt att det uppkommer symtom som kan verka svåra för omgivningen att förstå, det kan till exempel handla om till synes oprovocerad aggressivitet, sexuellt avvikande beteende, vandring, skrik eller oro. Precis som vid andra sjukdomar krävs en identifiering till varför symtom uppkommer och att de förstås i sitt sammanhang innan behandling kan påbörjas. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) är svåra symtom som kan uppkomma vid demenssjukdom. Vid BPSD är sjuksköterskors kunskap och tillgänglighet otroligt viktigt för identifiering av varför symtom uppkommer samt hur det ska bemötas och behandlas. Ett personcentrerat bemötande är en viktig del i vården kring patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD.
BAKGRUND
Demenssjukdomar
Demenssjukdom går inte att bota, målet är att med hälso- och sjukvårdens åtgärder skapa så god livskvalitet som möjligt och underlätta vardagen för patienter (Socialstyrelsen, 2017).
Demenssjukdomar påverkar olika delar av hjärnan, pannloben, hjässloben, tinningloben och nackloben. Symtom som uppkommer vid demenssjukdom beror på att nervceller dör, vilket i sin tur drabbar hjärnans funktioner och visar sig genom att den kognitiva, funktionella och sociala förmågan påverkas (Basun, 2013).
Beroende på vilken demenssjukdom personen drabbats av yttrar sig symtomen olika.
Gemensamt med sjukdomarna är att personen gradvis försämras i sin kognitiva förmåga.
Sjukdomsförloppet delas in i tre olika faser, mild, medelsvår och svår demens. Mild demens innebär att symtomen är framträdande, den sjuke är i behov av stöd i liten grad från sin omgivning för att klara vardagen. Vid medelsvår demens har sjukdomen progredierat och den sjuke är i behov av mer stöd, hjälp från utomstående vårdgivare kan bli aktuellt då hemsituationen kan vara svår att upprätthålla. I den svåra fasen är den sjuke i stort hjälpbehov, det krävs dygnetruntvård och flytt till särskilt boende är aktuellt. I takt med att sjukdomen progredierar blir stresståligheten mindre och tankeförmågan försämras vilket leder till att det kan vara svårt att planera och organisera sin vardag (Svenskt demenscentrum, 2020a).
Alzheimers sjukdom är en av de vanligaste demenssjukdomar, ungefär 50% av alla 90 åringar är drabbade av någon form av kognitiv svikt och ca hälften utgörs av just Alzheimers sjukdom. Sjukdomen är kronisk och försämring sker successivt. Ålder och ärftlighet ses som troliga orsaker men också skalltrauma, höga blodfetter, hypertoni, diabetes och
arterosklerotisk sjukdom. Sjukdomen har ett smygande förlopp som börjar med minnessvårigheter, orienteringssvårigheter och anomi (svårt att hitta ord). Alzheimers hör till primärdegenerativa demenssjukdomar som orsakas av en fortlöpande nedbrytningsprocess i hjärnan med atrofi (förtvining) i hjärnvävnaden. En frisk hjärna väger hos kvinnor ca 1200g och hos män ca 1300g, hos en person med Alzheimers väger hjärnan ca 1100g. Vid Alzheimers sjukdom ses förutom atrofin karakteristiska proteininlagringar i form av tangels och plack, samt strukturellt förändrade nervceller (Basun, 2013).
Vaskulär demens är den näst vanligaste demenssjukdomen i Sverige, ca 25 - 30% av alla demenssjuka har just vaskulär demens. Vaskulär demens kan beskrivas som ett blodkärlsrelaterat demenstillstånd som orsakas av förändringar i hjärnans blodkärl. Oftast beror dessa förändringar på ateroskleros i hjärnans mindre och större kärl, men kan också orsakas av inflammationer i kärlen. Många av dessa patienter har tidigare sjukdomsbild med hjärt-kärlsjukdom till exempel hypertoni eller förmaksflimmer. Blodtillförseln till och i hjärnan påverkas av ateroskleros eller embolier från hjärtat. Det finns en stark koppling mellan stroke och utvecklandet av vaskulär demens (Wahlund, 2013). Symtombilden varierar beroende på vart i hjärnan skadan sitter, känslomässig labilitet och humörsvängningar samt depression är vanliga symtom (Eriksdotter Jönhagen, 2011).
Frontotemporal demens är samlingsnamnet för en grupp sjukdomar som orsakas av en neurodegenerativ process med fokus på frontala cortex eller främre temporala cortex (Kilander, 2013). Frontotemporal demenssjukdom utgör ca 5 % av alla drabbade med demenssjukdom, oftast ses sjukdomsdebuten redan innan 65 års ålder. Symtombilden avspeglar lokalisationen och nervcellsdöden ger påverkan på den sociala kompetensen och omdömesförmågan. Sjukdomsförloppet påminner om Alzheimer med en smygande framfart men symtomen skiljer sig åt, hela personligheten förändras och personen kan uppfattas taktlös, vara vårdslös i trafiken eller till och med börja snatta. Plötsliga vredesutbrott kan förekomma (Ring, 2014).
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)
Av alla personer som drabbats av en demenssjukdom utvecklar ca 90 % vid något tillfälle BPSD (Staedtler & Nunez, 2015.) Under 1990 talet lanserade International psychogeriatric association termen BPSD som är ett samlingsnamn för de beteendeförändringar som kan uppkomma i samband med demenssjukdom. Tidigare sågs BPSD som en samling symtom som främst skulle behandlas farmakologiskt. Efterhand har kunskap och förståelse ökat kring att dessa beteende ofta är ett tecken på frustration av att förlora förmågan att kommunicera, när den verbala förmågan försämrats. Termen BPSD delas in i två kategorier, beteendemässiga symtom som kan innefatta aggressivitet, sexuellt avvikande beteende, vandrande, rastlöshet och tillbakadragande/apati samt psykiska symtom som kan innebära nedstämdhet, sömnproblem, oro, hallucinationer och illusioner. Fysisk eller verbal aggressivitet, oro eller irritabilitet är vanligt förekommande symtom och kan förekomma hos över hälften av de personer som har en demenssjukdom (Skovdahl &
Kihlgren, 2011). Detta leder ofta till ett lidande för personer med demenssjukdom men även en svårighet i bemötandet för anhöriga och vårdpersonal (Svenskt demenscentrum, 2020b).
Uppkomsten av BPSD kan innefatta en mängd olika förklaringar, Skovdahl och Kihlgren (2011) menar att en vanligt förekommande orsak är konfusion. Utlösande faktor till konfusion kan vara kroppslig sjukdom, omgivande miljö eller biverkning på läkemedelsbehandling. Olika somatiska tillstånd som påverkar hjärnans funktion som till exempel uttorkning, lågt blodsocker, infektion eller under/överskott av sköldkörtelhormon kan ses som utlösande faktorer. Utöver dessa orsaker kan smärta, hunger, törst, buller, en känsla av utsatthet eller kränkning bidra till att personer med demenssjukdom utvecklar BPSD (Skovdahl & Kihlgren, 2011). Idag behandlas många av dessa patienter enbart med farmakologi, vilket bestrider kliniska rekommendationer. Det finns studier som visar på att icke farmakologisk behandling är säker, effektiv samt visar en positiv inverkan på agitation utan negativa biverkningar (Staedler & Nunez, 2015). Det finns inga generella behandlingsmetoder mot BPSD men i första hand ska läkemedel undvikas och istället bör patienters vårdmiljö, omvårdnad och läkemedelsanvändning kartläggas för att hitta utlösande faktorer till symtomen (Svenskt demenscentrum, 2020c). Patienter med demenssjukdom upplever ofta ett främlingskap i relationen till sig själva och världen, svårigheter att uppleva helhet och mening (Norberg & Zingmark, 2011). Genom att minska de neuropsykiatriska symtomen minskar vårdlidande, sjukhusvistelser och bördan på personalen (Staedtler & Nunez, 2015).
Sjuksköterskans roll
Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2020a) kopplas yrket till mänskliga rättigheter och innefattar att sjuksköterskor ansvarar för att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande. Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2020b) är sjuksköterskors huvudansvar omvårdnad vilket innebär ett ansvar för att respektera mänskliga rättigheter, stå upp för människans rätt till autonomi och rättvisa samt ingripa när människors hälsa hotas. Sjuksköterskor har ett etiskt ansvar att avgöra när patienters integritet och värdighet hotas eller kränks (Svensk Sjuksköterskeförening, 2020b). I demensvården uppkommer ofta situationer som kan vara svåra att hantera. Holst och Skär (2017) beskriver att BPSD hos patienter som lever med demenssjukdom rapporteras vara vanligt förekommande. Sådana beteenden kan för sjuksköterskor vara svåra att bemöta.
Ofta uppstår etiska konflikter och rätt beslut kanske inte känns som det bästa. Statens medicinsketiska råd har tagit fram etiska principer som vårdpersonal kan förhålla sig till i svåra situationer. Självbestämmandeprincipen innebär att alla människor har rätt att få sin autonomi respekterad så länge inte någon annan tar skada. Göra gott principen innebär att varje individ ska utifrån sina förutsättningar och kunskaper göra så gott det går i en situation som kräver ett vårdande möte. Inte skada principen innebär att i en situation där flera handlingsalternativ är möjliga ska alltid det alternativet som orsakar minst skada eller smärta väljas. Rättviseprincipen innebär att alla skall behandlas med rättvisa och jämlikhet oavsett etnicitet, religion, kön eller sexuell läggning (Statens medicinsketiska råd, 2008).
Patientens livsvärld och lidande
Livsvärld kan definieras av en värld som bygger på erfarenheter och upplevelser, det vill säga såsom patienten erfar och upplever sin värld (Ekebergh, 2015a). Enligt Dahlberg (2014)
ska livsvärlden förstås som en inställning och ett sätt att förhålla oss till vår gemensamma värld. Ekebergh (2015b) menar att varje individ har en unik livsvärld som kan delas med andra. Det beskrivs också att det kan vara en svår och komplicerad uppgift att förhålla sig till en annan människas livsvärld men behöver inte vara det. Som sjuksköterska kan en förståelse uppnås för varje patient genom att se vad som är betydelsefullt för ett välbefinnande hos just denna patient. Det innebär att sjuksköterskan är följsam patienten och ser verkligheten från ett patientperspektiv, så som patienten ser den (Ekebergh, 2015b).
När en person drabbas av demenssjukdom förändras hela dennes livsvärld, det välkända mönstret förändras och det kan vara svårt att hitta sin identitet och personen kan tappa meningen och syftet i livet (Svanström, 2017). Norberg och Zingmark (2011) menar att som demenssjuk inte uppleva sig relaterad till sin person och den övriga världen samt till det vardagliga livet innebär ett lidande. Passmore (2013) beskriver att demenssjukdomar är progressiva, obotliga och kan orsaka ett lidande i samband med en bristande förmåga.
Norberg och Zingmark (2011) beskriver lidandets tre aspekter, livslidande, sjukdomslidande och vårdlidande. Vid stora förändringar som förluster och andra kriser upplever vi olika grader av livslidande, personer med demenssjukdom upplever ofta en form av livslidande i sitt sjukdomsförlopp. När sjukdomen övergår i den svåra fasen upplevs ofta problem med bland annat aktivitet, minne, tänkande och kommunikation. En person med demenssjukdom kanske inte kan beskriva sin upplevda smärta verbalt och riskerar då att inte få den behandling som är aktuell. Personen kan bli aggressiv och istället behandlas med lugnande läkemedel, trots att orsaken egentligen beror på smärta (Norberg & Zingmark, 2011).
Patienten i fokus
Det övergripande vid vård och omsorg av demenssjuka patienter är att utgå ifrån ett personcentrerat förhållningssätt som syftar till att fokusera på en mer personlig omvårdnad samt en förståelse för de svårigheter som kan uppstå i samband med demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2017). Feast et al. (2020) menar att det är av stor vikt att sjuksköterskor och övrig vårdpersonal ständigt kompetensutvecklas inom området personcentrerad vård samt att verksamheten bedrivs utifrån varje individs behov.
Varje människas levnadsberättelse är unik, omvårdnaden av den demenssjuka patienten ska bygga på varje människa som fortsatt ska stå i fokus i sitt eget liv trots sjukdom. Alla människor besitter egna erfarenheter och livshändelser, intryck, känslor och tankar kring sitt liv (Arman, 2015). Levnadsberättelsen ska ses som ett verktyg för sjuksköterskor i mötet med patienten, för att på ett bättre sätt förstå och lära känna patienten genom dennes förflutna. Det ger sjuksköterskor kännedom av vad som är betydelsefullt för den enskilde och hjälper till att skapa en bild av personen bakom sjukdomen. Levnadsberättelsen bör också ta upp olika egenskaper och vanor, vad som skapat sorg eller glädje samt vad som ger patienten ett gott välbefinnande i livet (BPSD, 2020a). Levnadsberättelsen bidrar till att patienten får behålla sin identitet och stärka sin självkänsla, samt främja en kommunikation och god vårdrelation som skapar trygghet för den enskilde individen (Skog, 2013). Craftman et al. (2019) menar att om sjuksköterskor känner till patientens levnadsberättelse möjliggörs att justeringar kan göras i vården utifrån behovet av flexibilitet av känslomässiga uttryck.
Med personcentrerad vård menas att patienten är central i vårdandet, sjuksköterskor ska utgå från patientens behov och intressen. I rollen som sjuksköterska är det av stor vikt att bemöta patienter med värdighet och respekt, att de trots sin sjukdom ses som kompetenta människor med unika resurser (BPSD, 2020b). Enligt Mariska et al. (2013) är känslan av att ha kontroll över sitt liv och känna sig betydelsefull viktigt för att uppleva en personlig värdighet. Enligt BPSD (2020b) ska det upprätthållas en jämlik relation där man värnar om självbestämmandet och gör det som är bäst utifrån patientperspektiv. För att vårda patienter med demenssjukdom krävs goda kunskaper kring sjukdomen och hur symtom kan drabba den enskilda individen. Genom en individuellt anpassad och god omvårdnad kan patienten känna sig delaktig och i ett sammanhang, vilket kan leda till ett större välbefinnande samt en positiv påverkan på symtom som en demenssjukdom kan orsaka (BPSD, 2020b). Mariska et al. (2013) menar att en god vård kan ske genom att hjälpa patienter att hantera och känna sig tillfreds över sin nya situation samt bidra till socialt engagemang och skapa en känsla av samhörighet.
För att möjliggöra personcentrerad vård är det av stor vikt att som sjuksköterska ha kännedom om patienters levnadsberättelse, för att på så vis anpassa åtgärder utifrån patienters önskemål, bakgrund, intresse samt kvarvarande förmågor. Det är viktigt att inte låta sig begränsas i sina egna tankar och sin förförståelse, utan individanpassa åtgärden till den egna unika individens specifika behov (BPSD, 2020c).
Bemötande, kommunikation och miljö
Kunskap om behandling av BPSD är av betydelse för omvårdnaden. Bemötande och miljöanpassning bör vara de första åtgärderna samt att vårdtagare och vårdgivare möts i en gemensam värld och på så vis förstår varandra (Skovdahl & Kihlgren, 2011). Kroppsspråket är en viktig del i kommunikation, ögonkontakt, beröring utifrån personens integritet och en varm stämma är grundläggande för att bli insläppt i patienters egen sfär (Skovdahl & Edberg, 2011). Även Feast et al. (2020) beskriver betydelsen av ögonkontakt, beröring och en anpassad verbal kommunikation som främjande för den psykosociala hälsan och minskar BPSD.
I mötet med andra människor har sjuksköterskors förhållningssätt en stor betydande roll men också hur patienter i möten förhåller sig. Patienter med demenssjukdom är ofta i beroendeställning till sjuksköterskor, därför krävs det ett större ansvar att mötet blir positiv då patienter är extra sårbara. Patienter med demenssjukdom har ofta svårigheter att förstå verbal kommunikation och svårigheter att själv uttrycka sig vilket gör mötet mer komplicerat (Edberg, 2011). Isaksson et al. (2011) beskriver att patienter som har förlorat sin verbala kommunikationsförmåga riskerar att utveckla BPSD och kan bli fysiskt utåtagerande, vilket i sin tur försvårar omvårdnadsarbetet. Edberg (2011) menar att det är viktigt i mötet med en demenssjuk patient att alltid fokusera på personen och inte på diagnosen för att inte objektifiera patienten. Genom att alltid ha patienten i fokus blir det mer tydligt att syftet är att stödja de kvarvarande funktionerna. Hoffman (2013) beskriver att det är en förutsättning i mötet att vara medveten om sitt eget kroppsspråk samt tonlägets betydelse, att alltid bemöta den demenssjuka som hen önskar, vara lyhörd, flexibel och ingjuta trygghet för att skapa en god atmosfär.
Miljön spelar en stor roll i den demenssjukes vardag. Roe et al. (2019) menar att BPSD kan vara ett direkt tecken på en olämplig miljö. Wijk (2013) menar att om miljön inte är utformad och anpassad utifrån patienters förståelse och sammanhang kan det skapa en oro och förvirring som kan bidra till ett sämre psykiskt välbefinnande. Genom att arbeta utifrån begreppet stödjande miljöer, som innebär en strävan om balans mellan patienters kapacitet och kraven från den omgivande miljön, ökar möjlighet för att skapa harmoni för patienter.
Miljön bör vara utformad så att den stödjer patienter att orientera sig i sin omgivning och på så sätt bidra till lugn och harmoni.
PROBLEMFORMULERING
Att drabbas av en demenssjukdom är ett växande hälsoproblem och sjukdomsdebuten kan ses allt längre ner i åldrarna. Det ställer stora krav på sjuksköterskor och i takt med att sjukdomen ökar krävs det fler särskilda boenden anpassade för patienter med demenssjukdom. Sjuksköterskor inom demenssjukvård ställs ofta inför etiska konflikter och utmaningar. Det gäller att hitta den ultimata och unika lösningen för patienten som drabbats.
Patienter med demenssjukdom uppvisar ofta beteendemässiga och psykiska symtom som till exempel ångest, oro, agitation, sexuellt avvikande beteenden, vandrande och skrikande beteende. Dessa symtom kan för sjuksköterskor vara svårförståeliga och fokus kan bli att endast lösa symtomet med till exempel lugnande läkemedel. Vid BPSD är det viktigt att se vad som orsakar symtomen och försöka anpassa vården för att minska dessa reaktioner.
Genom individanpassade omvårdnadsåtgärder, personcentrerad vård samt se varje individ som unik med egna behov och önskemål, ökar möjligheten att som sjuksköterskor kunna hjälpa patienter i svåra situationer. Denna studie syftar till att belysa sjuksköterskors upplevelse kring vårdandet av patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD.
SYFTE
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD.
METOD
Metoden författarna använde sig av var en allmän litteraturöversikt, som innebär att både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar inkluderas. Metoden innebär att skapa sig en överblick över valt ämnesområde genom tidigare forskning inom vårdvetenskaper (Friberg, 2017a). Kvalitativ forskning beskriver upplevelser av ämnesområden och kvantitativ forskning jämför olika mätningar av ett ämnesområde (Segesten, 2017).
Författarna valde denna metod då den ansågs lämplig för att besvara syftet på studien.
Genom att inkludera både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar utökades kunskapen inom valt ämnesområde och resulterade i ny kunskap som kan användas inom demenssjukvård.
Urval
Författarna utgick från studiens syfte i urvalet av vetenskapliga artiklar. Inklusionskriterier var att de vetenskapliga artiklarna skulle vara peer rewied. Peer rewied innebär att de vetenskapliga artiklarna är granskade av experter inom valt ämnesområde (Östlundh, 2017).
Ytterligare kriterier var att de vetenskapliga artiklarna skulle vara skrivna på engelska då de enligt Östlundh (2017) är ett världsspråk som oftast används i vetenskapliga artiklar.
Sökningen begränsades till vetenskapliga artiklar publicerade online mellan 2010 - 2021 för att få aktuell forskning inom ämnesområdet sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD. En vald vetenskaplig artikel var framtagen 2003 men publicerad online 2010, författarna valde ändå att inkludera denna vetenskapliga artikel då studien var utförd i Sverige och kan appliceras över tid.
Vetenskapliga review artiklar valdes att exkluderas då de är en sekundärkälla. Vetenskapliga artiklar utan etiskt tillstånd och artiklar som belyser närstående eller patienters perspektiv valdes att exkluderas eftersom studiens syfte var att belysa sjuksköterskors perspektiv. Inga avgränsningar gjordes gällande kön, ålder eller geografiskt område då författarna ansåg att det ej påverkade resultatet. Vetenskapliga artiklar som inte uppfyllde en god kvalitet exkluderades.
Datainsamling
Datainsamlingen av vetenskapliga artiklar utfördes i databaserna Cinahl, Medline och PubMed. Cinahl och Medline är databaser som innehåller avhandlingar och vetenskapliga artiklar inom omvårdnad samt närliggande ämnesområden som har fokus på hälso- och vårdvetenskaper. PubMed innehåller tidskriftsartiklar och tidskrifter inom bioinformatik, biomedicin, biovetenskap, kognitiv neurovetenskap samt hälso- och vårdvetenskaper (Östlundh, 2017). Systematisk sökning tillämpades, vilket innebär att sökningen sker i olika steg. Först söktes alla valda sökord enskilt för att sedan kombineras och begränsas. I sökningen tillämpades trunkering (*) som enligt Östlundh (2017) innebär att alla böjningar i det aktuella sökordet visades. Även boolesk sökning applicerades, flera sökord sätts samman och kombineras med AND och OR, AND används för att koppla ihop två söktermer och OR möjliggör träff på någon eller flera söktermer med samma innebörd (Östlundh, 2017). Sökningar utfördes utifrån relevans till studiens syfte. Sökord som användes var:
nurs, experience, caring, emotion, care, healthcare professionals, knowledge, BPSD, och behavioral and psychological symptoms of dementia. Sökningar som gjordes resulterade i
198 vetenskapliga artiklar, se bilaga 1. För att identifiera och kontrollera tidskrifter som publicerar peer-reviewed artiklar användes Ulrichsweb (Ulrichsweb, 2021). De vetenskapliga artiklarna som var av relevans till studiens syfte granskades genom ett helikopterperspektiv, som innebär att titel och abstrakt lästes för att få en sammanfattande bild (Friberg, 2017a). Totalt valdes 11 vetenskapliga artiklar, varav 7 kvalitativa- och 4 kvantitativa studier. Valda vetenskapliga artiklar granskades efter kvalitetsgranskningsmall för både kvalitativa- och kvantitativa artiklar (Friberg, 2017b) (Bilaga 2). Utifrån de valda vetenskapliga artiklarna gjordes en artikelmatris som gav en översikt av artiklarnas syfte, perspektiv, metod, resultat samt förekomst av etiskt godkännande (Bilaga 3).
Analys
Genom att omformulera studiens syfte till en fråga kunde författarna utläsa om utvalda vetenskapliga artiklar svarade på studiens syfte. Analysmetoden genomfördes i fyra olika steg enligt Friberg (2017a). I första steget lästes studierna igenom flera gånger av båda författarna för att förstå innehåll och sammanhang. Därefter diskuterades och jämfördes författarnas enskilda tolkningar. I steg två granskades studiernas syfte, metod och resultat och fördes in i en tabell för att skapa en god grund och struktur till den fortsatta studien. I steg tre jämfördes likheter och skillnader i olika delar av studierna såsom teoretiska grunder, tillvägagångssätt, analysgång samt slutligen resultatdelen. För att sammanfatta och få en tydligare bild dokumenterades data från respektive studie i ett enskilt Google drivedokument. Genom att använda färgmarkeringar skapades en tydlig bild över relevant data samt till vilken vetenskaplig artikel datan tagits ifrån. I det fjärde steget gjordes en sammanställning av den analyserade data och författarna skapade huvudteman och subteman som sammanställdes till en ny helhet som belyser sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som utvecklat BPSD. Huvudteman som framkom var: Sjuksköterskors upplevelser vid beteende förändringar, sjuksköterskors upplevelse av olika behandlingsalternativ och sjuksköterskors arbetsmiljö.
Etiska överväganden
Författarna har valt att endast inkludera etiskt godkända vetenskapliga artiklar för att säkerställa att kraven för god forskningsetik beaktats. Enligt Vetenskapsrådet (2017) bär författarna det etiska ansvaret för att forskningen håller en hög kvalitet. Författarna har valt att utgå från de etiska principer som beskrivs av Vetenskapsrådet (2017) i valet av de vetenskapliga artiklar som ingår i studiens resultat. Informationskravet innebär att de som berörs av eller ingår i en studie ska vara informerade, vilket tydligt framkom i samtliga vetenskapliga artiklar som ingår i studien. Samtyckeskravet, alla deltagare har rätten att själva bestämma om sin medverkan även denna princip diskuterades och författarna ansåg sig läsa ut att alla deltagare givit sitt samtycke till medverkan. Konfidentialitetskravet, de uppgifter som lämnats av en person ska behandlas konfidentiellt och personuppgifter förvaras säkert utan åtkomst för obehöriga. Nyttjandekravet, uppgifter som samlats in får endast användas för ändamålet. Genom att studerat de vetenskapliga artiklarnas etiska överväganden tolkar författarna att båda dessa principer uppfylls. Principerna lästes noga och diskuterades, samt de normer och värderingar som finns inom forskningsetik.
Författarna har i samband med valt ämnesområde diskuterat och reflekterat över sin egen förförståelse. Författarnas har genom arbetslivserfarenhet och tidigare VFU placeringar skapat en förförståelse inom valt ämnesområde. Forsberg (2016) beskriver att den egna
förförståelsen inte får begränsa letandet efter sanning och menar att granskningen ska ske på ett öppet och ärligt sätt.
RESULTAT
Resultatet presenteras utifrån tre huvudteman med sju subteman som framkom under analysprocessen. Se tabell 1.
Tabell 1.
Huvudtema Subtema
Sjuksköterskors upplevelser vid beteende förändringar
• Aggressivt beteende
• Sexuellt beteende
Sjuksköterskors upplevelse av olika behandlingsalternativ
• Icke farmakologiska
• Farmakologiska
Sjuksköterskors arbetsmiljö
• Organisation
• Utbildning och Kunskap
• Sjuksköterskors välbefinnande
Sjuksköterskors upplevelser vid beteende förändringar
Huvudtemat beskriver att sjuksköterskor ofta upplever beteendeförändringar av patienter med demenssjukdom på sina arbetsplatser. Det upplevs som en naturlig reaktion i demensprocessen att patienter med demenssjukdom någon gång utvecklar BPSD. Vanligt förekommande beteendeförändringar beskrivs vara aggressivt- och sexuellt beteende.
Aggressivt beteende
Patienter med demenssjukdom har ofta försämrad verbal kommunikationsförmåga vilket ökar sannolikheten för att oförutsedda eller aggressiva beteenden uppstår (Spenceley et al., 2017). Sjuksköterskor uppger att de på sin arbetsplats inom demensvård ofta upplever aggressiva handlingar (Bostrom et al., 2012). Bristande resurser upplevs leda till stress för att hinna med sitt arbete, vilket ökade sannolikheten för att ett motstånd uppstod från patienter som kunde medföra ett aggressivt beteende (Spenceley et al., 2017). Sjuksköterskor upplever en känsla av maktlöshet när aggressivt beteende uppstår samt en frustration på bristen av tid och svårighet i att prioritera patienter (Skovdahl et al., 2003). Det uppkommer oftast fysiskt motstånd när sjuksköterskor hjälper patienter med vardagliga sysslor, dusch,
påklädning eller byte av inkontinensskydd. Svårigheter uppkommer när patienter upplever en obalans i sitt kognitiva och beteendemässiga status. Det som accepteras ena dagen kanske inte alls passar nästkommande dag (Ostaszkiewicz et al., 2015). Sjuksköterskor ser aggressivitet som en naturlig reaktion vid brist på balans och förståelse vid krävande situationer för patienter. Fokus bör vara att individuellt justera kraven på patienter och menar att detta då leder till en känsla av säkerhet, förtroende och kontroll för denne. Genom detta så kan det byggas upp positiva situationer som leder till ett minskat aggressivt beteende.
Sjuksköterskors upplevelse är att om anpassning sker efter varje individ kan utlösandet av BPSD minskas. Sjuksköterskor menar att det kan uppstå en känsla av obalans om patienter inte får utlopp till att göra det som anses vara viktigt för dem. Stöd från kollegor och samarbete beskrivs som ett kriterium för att orka bemöta ett aggressivt beteende och hantera svåra situationer (Skovdahl et al., 2003).
Sexuellt beteende
Sjuksköterskor beskriver huvudsakligen begränsningar i sitt yrkesutövande vid möten med intimitet och sexualitet hos patienter med demenssjukdom. Intima och sexuellt beteende upplevs av sjuksköterskor som naturliga och självklara behov som förbättrar det emotionella och sociala välbefinnandet för patienter. Beteenden som orsakar obehag upplevs när sjuksköterskors självbestämda gräns passerades och hade en betydande roll till att orsaka skada. Ett intimt beteende mellan patienter och sjuksköterskor upplevs vara kränkande för sjuksköterskors fysiska och psykiska integritet. Sjuksköterskor känner sig oroliga för situationer som hotar deras emotionella välbefinnande eller säkerhet till exempel när patienter rör deras intima kroppsdelar. Sjuksköterskor beskriver att offentlig onani ansågs som en hotande handling som väckte rädsla för att fysiskt misshandlas av patienter vid avbrytande av handling. Sjuksköterskor upplever att patienters sexuella beteenden bör avbrytas när det hotar andra patienters välbefinnande eller vård. Sjuksköterskor hanterar detta olika beroende på egna erfarenheter och värderingar. Sjuksköterskor beskrev den ökade komplexiteten i att möta och hantera de sexuella beteenden som uppstå hos patienter med demenssjukdom. De kunde se att dessa patienter löpte större risk för sexuella övergrepp av andra på grund av deras kognitivt nedsatta förmåga, nedsatta verbala och icke verbala kommunikationsförmåga. Patienters funktionella begränsningar bidrog till att sjuksköterskor hade svårt att bedöma om den sexuella aktiviteten verkligen återspeglade dennes önskan (Thys et al., 2019).
Sjuksköterskors upplevelser av olika behandlingsalternativ
Huvudtemat beskriver sjuksköterskors upplevelser kring icke farmakologiska- och farmakologiska behandlingsalternativ. Sjuksköterskor lägger stor vikt av att anpassa sitt arbetssätt utifrån patienters behov och förutsättning. Det beskrivs vara nödvändigt att tillämpa farmakologiska behandlingsalternativ då icke farmakologiska ej har önskad effekt.
Icke farmakologisk behandling
Komfort, säkerhet och harmoni ses som främjande faktorer, brist på stimuli eller för stora krav ses som utlösande faktorer. Genom att skapa fredlig och hemtrevlig miljö istället för stressande och krävande miljö bidrar det till att minska patienters frustration av att inte förstå sin omgivning (Skovdahl et al., 2003). Vikten av att ändra sitt perspektiv till att se det från patienters perspektiv betonas och ses som en av komponenterna i att möjliggöra möten med patienter som utvecklat BPSD (Coates & Fossey, 2019). Sjuksköterskor upplevde en frekvent användning och hög effekt av icke farmakologiska strategier dock att det största hindret till användningen var tidsbrist. De icke farmakologiska strategierna består av beteende-, kognitiv-, stimulerings- och känsloorienterade hanteringsstrategier.
Beteendeorienterad strategi beskrivs som att omdirigera patienter eller anpassa miljön.
Strategier som kognitiva, stimulerings- och känslomässiga strategier används mindre ofta, ändå var den upplevda effektiviteten för alla strategier lika (Ervin et al., 2012). Det framkommer systemiska barriärer för icke farmakologiska BPSD-terapier. Sjuksköterskor upplever att läkarna brister när det gäller att ge information och stöd kring icke farmakologiska metoder. Möten mellan läkare och patienter blir opersonliga och individens problematik kring BPSD tas inte hänsyn till (Kerns et al., 2018). Att utbilda sjuksköterskor om att patienter med demenssjukdom sannolikt uppvisar utåtriktade BPSD och att lämpliga icke farmakologiska ingrepp kan vara mer effektiva än läkemedel anses vara av stor betydelse. Sjuksköterskor menar att det kan vara första steget för att minska BPSD och förbättra situationen för alla berörda patienter (Hessler et al., 2017). Sjuksköterskor beskrev effekter av att kommunikation kunde distrahera patienter. Genom att sänka rösten och skapa individuellt anpassade aktiviteter hindras utveckling av BPSD. Vid utebliven effekt av icke farmakologiska åtgärder bör administrering av lugnande läkemedel tillfogas (Ostaszkiewicz et al., 2015). Sjuksköterskor upplever det ibland svårt att avleda eller stoppa dessa beteenden på grund av att verbala tillrättavisningar i allmänhet inte har önskad effekt hos patienter med demenssjukdom (Thys et al., 2019).
Farmakologisk behandling
Patienter som har en demenssjukdom och utvecklat BPSD förskrivs ofta läkemedel i form av antipsykotika och effekten är mer märkbar än dess biverkningar. Sjuksköterskors upplevelse bidrar till en tro om att dessa mediciner bör ordineras igen i framtida situationer och skapar en vision att genom sin existens indirekt eller direkt orsaka att användningen bekräftas (Almutairi et al., 2018). Otillräcklig eller olämplig läkemedelsbehandling eller en fördröjning av mottagandet av lugnande läkemedel kan istället utlösa BPSD (Ostaszkiewicz et al., 2015). Sjuksköterskor menar att deras engagemang har stor vikt för att förskriva eller avskriva beslut kring läkemedel. De upplever dock en frustration kring att varken närstående eller läkare oftast är närvarande när BPSD inträffar. Sjuksköterskor informerar närstående om nya läkemedel och vad tänkbar effekt förväntas bli. Dock informerades inte om möjliga biverkningar eller risker, såsom till exempel ökad fallrisk, om inte detta efterfrågas specifikt.
Sjuksköterskors uppfattning kring läkemedel är ändå att de bara borde användas när det inte finns optimala icke farmakologiska åtgärder (Kerns et al., 2018). Sjuksköterskor påvisar att de utmaningar som sker i samband med BPSD behöver en lösning och menar att
farmakologiska åtgärder bör undvikas men ibland är det befogat (Almutairi et al., 2018). I de fall beteendet utvecklats till den grad där det uppstod kränkning eller obehag för övriga patienter såg sjuksköterskor det lämpligt med användning av till exempel lugnande läkemedel (Thys et al., 2019).
Sjuksköterskors arbetsmiljö
Huvudtemat beskriver sjuksköterskors arbetsmiljö. Hur organisationen, utbildning och kunskap påverkar sjuksköterskors hälsa och välbefinnande kring patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD.
Organisation
Bristen på sjuksköterskor upplevs leda till en tyngre arbetsbelastning. Nedskärningar i tjänster som leder till att patienter inte får det stöd de behöver kan orsaka en känsla hos sjuksköterskor i form av undervärdering från chefers sida. Sjuksköterskor beskriver en känsla av att chefer inte alltid förstår helheten av deras arbete. Sjuksköterskor menar att detta är en arbetsmiljö med ständig utsatthet för verbal och eller fysisk misshandel (Ostaszkiewicz et al., 2015). Sjuksköterskor upplever brist på solidaritet och stöd från chefer i samband med BPSD (Skovdahl et al., 2003). Efterfrågan på mer personal var stor och mer stöd från chefer önskades av sjuksköterskor. Fokus bör enligt sjuksköterskor ligga på detta ämne och chefer får inte försumma frågan om BPSD (Bostrom et al., 2012). Sjuksköterskor menade att bristande resurser minskade möjligheterna att skapa goda relationer med patienter som utvecklat BPSD. Bristande resurser leder också till stress för att hinna med sitt arbete vilket ofta ökade sannolikheten för ett motstånd från patienter som kunde medföra BPSD (Spenceley et al., 2017). Tidsbegränsningar citerades ofta av sjuksköterskor som problematiska för att hantera beteendeproblem (Ervin et al., 2012). BPSD är vanligt hos patienter med demenssjukdom och associeras med ohälsa hos sjuksköterskor.
Ledningsstrategier behövs för att förbättra arbetssituationen för sjuksköterskor (Hessler et al., 2017). Ett positivt arbetsklimat inom sin arbetsgrupp är viktigt för att kunna hantera BPSD. Sjuksköterskor upplever en betydelse av stöd och teamrelationer med ett bra arbetsklimat, som bidrar till en signifikant positiv bild av välbefinnande och är till stor hjälp att hantera de stressreaktioner som sjuksköterskor ofta kan uppleva. Reflektion och övning med till exempel andra kolleger är ett viktigt steg i att öka förtroende och kompetens i aspekter som ses som svåra att bemöta. I speciellt utmanande situationer kan en mentor spela stor roll för sjuksköterskor (Coates & Fossey, 2019; Skovdahl et al., 2003).
Utbildning och kunskap
Sjuksköterskors upplevelse av att besitta kunskap om varje enskild patient är av stor betydelse. När förmågan finns att avläsa individuella orsaker till utlösandet av BPSD kan dessa minskas eller helt uteslutas (Ostaszkiewicz et al., 2015). Genom utbildning till sjuksköterskor om vilka typer av beteenden de kan förvänta sig upplevs en större förståelse, både gentemot sina egna reaktioner och för patienters känslor. När ökad förståelse finns främjas möjligheten att minska eller förhindra att BPSD uppkommer (Hiyoshi-Taniguchi et
al., 2018). Sjuksköterskor upplever att det behövs vägledning i form av kontinuerliga utbildningsprogram samt en öppen kommunikation med kollegor, patienter och närstående för att hantera uppkomna situationer (Thys et al., 2019). Sjuksköterskor rekommenderar personalutbildning eller experttjänster för att hjälpa till med hanteringen av BPSD (Ervin et al., 2012). Sjuksköterskor upplever sig medvetna om att patienters förändrade beteende beror på deras demenssjukdom och att de inte är medvetna om att de skadar eller har ett oacceptabelt beteende (Bostrom et al., 2012). Sjuksköterskor ansåg att kunskap om varje patient är av stor vikt för att uppnå balans mellan krav och patienters kognitiva förmåga.
Brist på sjuksköterskors kompetens kan leda till en rädsla för patienter. Sjuksköterskor upplever inte erfarenhet som en orsak till att vara en bättre sjuksköterska, utan hur intresset och synen på människan är och hur detta kopplas till kunskap samt intresset av god och säker vård (Skovdahl et al., 2003). Genom att förstå BPSD och vad det gör med patienter vet sjuksköterskor att de inte ska ta åt sig av händelserna. Sjuksköterskor är medvetna om att det är en naturlig del av demenssjukdomen som påverkar patienters hjärna, att det är ett sätt för dem att kommunicera och att de saknar insikt i sina handlingar. Även om denna insikt från sjuksköterskor finns så är det ibland svårt att inte känna sig sårad och uppgiven (Ostaszkiewicz et al., 2015).
Sjuksköterskors välbefinnande
Sjuksköterskor som arbetar på vårdhem där det finns många patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD, upplever en hög arbetsbelastning (Almutairi et al., 2018; Hiyoshi- Taniguchi et al., 2018). Sjuksköterskor som vårdar patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD löper en större risk att drabbas av depression än sjuksköterskor som vårdar somatiskt sjuka patienter. BPSD som kan yttra sig i vanföreställningar, hallucinationer, ångest, aggression eller andra motoriskt avvikande beteenden är starkt kopplade till den höga arbetsbelastningen (Hiyoshi-Taniguchi et al., 2018). BPSD upplevs störa andra patienters måltider och sömn samt orsaka att både sjuksköterskor och patienter kan drabbas av fysisk och psykisk ohälsa (Almutairi et al., 2018). Att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD kan leda till svåra förhållanden och upplevelser, sjuksköterskor känner stor oro främst för faktorer som ansågs bli ett hinder till att utföra god och säker vård (Ostaszkiewicz et al., 2015). Sjuksköterskor som vårdar patienter med demenssjukdom upplever ofta både emotionella, etiska och fysiska påfrestningar samt att personalomsättningen ofta är relativt hög på dessa vårdavdelningar. Sjuksköterskor beskriver att de hamnar i moralisk nöd som kan leda till smärta eller ångest som påverkar både sinne och kropp men också personliga relationer. Moralisk nöd inträffar när sjuksköterskor är medvetna om de moraliska problem som uppstår vid beslutsfattande i svåra situationer. Sjuksköterskor beskriver att de ofta får en känsla av att de “fastnar” som vidare beskrivs som en känsla av olämplighet eller otillräcklighet i omvårdnaden. Det beskrivs av sjuksköterskor att de ibland upplever sig bundna att ge vård som strider mot deras egna värderingar och kunskap om vad patienter kanske vill eller behöver (Spenceley et al., 2017).
Sjuksköterskor beskriver både etiska och moraliska dilemman i att jobba med patienter som har demenssjukdom och utvecklat BPSD. De etiska dilemman som sjuksköterskor beskriver är känslan av att känna sig trasig i olika beslut som ska fattas. Till exempel när patienter är i behov av hygien hjälp men inte förstår situationen och reagerar då med att bli aggressiv och fysiskt utåtagerande. Sjuksköterskor hamnar i en etisk konflikt med sig själva, sjuksköterskor vet att patienter hjälps men mot deras vilja och upplever det troligtvis som ett övergrepp. Låter sjuksköterskor patienter avstå kan det i sin tur leda till skador i form av sår
som bidrar till ytterligare lidande för patienter (Coates & Fossey, 2019). Sjuksköterskor som utsatts för BPSD beskrev det som ett hinder i omvårdnaden, det upplevs som att en etisk konflikt uppstår. Sjuksköterskor känner sig kränkta men är medvetna om att patienter inte vet att det är fel att bete sig på det viset (Thys et al., 2019).
Resultatsammanfattning
Resultatet visar på sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD. Sjuksköterskor menar att de ofta utsätts för både verbalt och icke verbalt våld på sina arbetsplatser. Vanligast förekommande BPSD anses vara aggressivitet, men sexuellt avvikande beteende uppges också vara vanligt förekommande. Det finns flera olika behandlingsalternativ, sjuksköterskor beskriver sina upplevelser kring effekten av de alternativ som finns och anser sig se bäst effekt av de icke farmakologiska metoder som framkommer i resultatet. Personcentrerad vård, miljöanpassning samt ett gott bemötande anses vara av bäst effekt. Det beskrivs att när dessa metoder inte har effekt på BPSD bör farmakologiska metoder användas för att minska risken att andra människor blir drabbade av beteendet. Sjuksköterskors arbetsförhållande kan påverkas om inte rätt insatser görs.
Sjuksköterskor upplever känslor av underlägsenhet och otillräcklighet när chefer inte ser behovet av resurser samt helheten kring sjuksköterskors arbete. Vikten av en god personaltäthet och utbildning beskrivs. Ett gott arbetsklimat med en tillåtande och stödjande miljö bland arbetskollegor framställs vara av stor vikt för att hantera svåra situationer som kan uppstå. Sjuksköterskor upplever ofta moralisk nöd på grund av de etiska konflikter som kan uppkomma. Det beskrivs att känslan av moralisk nöd ofta infinner sig i situationer där sjuksköterskor vet vad som krävs för att bedriva en god och säker vård men inte kan utföra detta på grund av patientens autonomi.
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att svara på studiens syfte användes en allmän litteraturöversikt, som innebär att både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar inkluderas (Friberg, 2017a). En systematisk översikt innehåller högre kvalitet än en översikt med enbart information om vad författarna känner till. Genom den systematiska litteraturöversikten får läsaren möjlighet till att själv kontrollera om någon viktig information saknas (Rosén, 2017). Metoden ökar förståelsen av ett ämnesområde som i detta fall är sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD. Författarna ansåg metoden som lämplig för att få en helhetsbild utifrån sjuksköterskeperspektivet. Eftersom både kvantitativa och kvalitativa vetenskapliga artiklar inkluderats utvidgas resultatet av sökningarna och leder på så vis till att större område kunde utforskas. Både mätbara och upplevda erfarenheter bidrar till en djupare förståelse. En empirisk metod som innebar att författarna skulle använda sig av intervjuer diskuterades i startskedet. Det ansågs dock vara mindre lämpligt då enbart upplevda erfarenheten av en mindre grupp sjuksköterskor hade varit möjlig. Resultatet kan då troligtvis inte generaliseras, vilket ansågs vara av betydelse för att svara på studiens syfte.
En av inklusionskriterierna var att de vetenskapliga artiklarna skulle innefatta ett etiskt godkännande för att säkerställa en god forskningsetik i studien. Dock anträffades en vetenskaplig artikel där det ej framkom tydligt, författarna valde ändå efter noga granskning av trovärdigheten att inkludera denna artikel. Då artikeln var uppbyggd på ett vetenskapligt sätt och var publicerad i en vetenskaplig tidskrift ansågs trovärdigheten ändå vara hög. De vetenskapliga artiklarna kunde i vissa fall belysa annan vårdpersonals upplevelser men då sjuksköterskeperspektivet tydligt klargjordes användes även dessa vetenskapliga artiklar.
Reliabiliteten i studien anses av författarna vara av hög kvalitet då söktermerna som användes gav träffar som svarade på studiens syfte. Olika söktermer och kombinationer genererade vid flertalet tillfällen till samma vetenskapliga artiklar. I vissa studier ansågs det dock vara svårt att utläsa studiens perspektiv, vilket troligtvis berodde på att geografiskt sett ser vårdorganisationen olika ut. Författarna valde att inkludera även dessa studier på grund av att BPSD är generaliserbart världen över och beter sig inte olika beroende på geografisk härkomst. Metoden som används anses vara lämplig för att besvara syftet och bidrar till att resultatets trovärdighet anses vara starkt.
Datainsamlingen utfördes i databaserna Cinahl, Medline samt Pubmed som innehåller vetenskapliga artiklar inom ämnesområdet vårdvetenskaper (Östlundh, 2017). När sökning sker i flera olika databaser stärks trovärdigheten i arbetet och möjligheten till att hitta relevanta vetenskapliga artiklar ökar (Henricsson, 2017). Trunkering användes för att hitta synonymer och olika böjningsformer för söktermerna. Trunkering bör enligt Östlundh (2017) användas vid nästan alla söktermer, detta leder emellertid till färre sökträffar men sannolikheten ökar för mer relevanta träffar utifrån studiens syfte. Författarna begränsade sökningarna till vetenskapliga artiklar publicerade online mellan 2010 - 2021 för att få den senaste och mest relevanta forskningen angående sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD. En vetenskaplig artikel som sökresultaten genererade i var dock utfärdad 2003 men valdes att inkluderas då den var publicerade online 2010 och innehöll data som kan appliceras över tid. Genom tidigare erfarenheter av arbetet kring B-uppsats fick författarna kännedom om Ulrichsweb. Genom
Ulrichsweb kan tidskriftens trovärdighet avgöras, en symbol “refereed” (svart-vit domartröja) anger om tidskriften använder sig av peer-review utförande (Ulrichsweb, 2021).
Dock ska detta ej ses som en säker källa till att den vetenskapliga artikeln håller en god kvalitet, men möjligheten ökar då tidskriften genererar till peer-review utförande.
Tidskriftens pålitlighet är av stor vikt vid den granskningsprocess som utförs för att få en god uppfattning om de vetenskapliga artiklarnas trovärdighet som ska ingå i studiens resultat. Författarna har under arbetets gång använt sig av referenshantering APA (American Psychological Association) för att läsaren lätt ska hitta aktuell primärkälla, och på så vis öka trovärdigheten på studien. Trovärdighet beskrivs av Mårtensson och Fridlund (2017) som ett tydliggörande av att framtagen kunskap och resultat är i rimlighet till förhållandet av studien samt att resultatet har en giltighet.
Pålitligheten visas genom att öppet delge läsaren alla processer i studiens gång samt att de etiska principerna öppet diskuteras (Mårtensson & Fridlund, 2017). Författarna kan se vissa svagheter i studien, dels valet av en vetenskaplig artikel där det inte tydligt framkommer ett etiskt godkännande. Genom granskning av publicerad tidskrift på Ulrichsweb, samt granskning av den vetenskapliga artikeln ansågs den hålla måttet för etiskt godkännande och inkluderades ändå i studien. Ytterligare en svaghet kan ses i resultatet där författarna beskriver sexuellt beteende enbart med referens till en vetenskaplig artikel, vilket skulle kunna uppfattas som svag fakta. Författarna har reflekterat och diskuterat kring problemet men beslutat att använda sig av den fakta som framkommit. Sexuellt beteende är vanligt förekommande i demensvården och påverkar sjuksköterskors upplevelser och känslor avsevärt i vården av patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD. Under processens gång har författarna reflekterat sin egen förförståelse och sitt ställningstagande kontinuerligt, vilket leder till en ökad bekräftelsebarhet i studien (Mårtensson & Fridlund, 2017). Båda författarna har tidigare erfarenhet och kunskap inom valt ämnesområde, dels genom verksamhetsförlagd utbildning men också genom tidigare arbetslivserfarenhet. Därav har det under arbetsprocessen varit av stor vikt att insamlingen av data skett på ett öppet och ärligt sätt för att inte författarnas förförståelse skulle ha inverkan på resultatet.
Resultatdiskussion
Resultatet har i resultatdiskussionen kritiskt värderas och diskuterats av författarna. Det framkommer i resultatet att patienter med demenssjukdom ofta har en nedsatt kommunikationsförmåga som kan leda till frustration och visa sig i beteendeförändringar av olika slag. Patienter som lever med demenssjukdom rapporteras ofta utveckla BPSD och beskrivs av Holst och Skär (2017) vara svåra situationer att hantera för sjuksköterskor. I resultatet lyfts specifikt aggressiva och sexuella avvikande beteenden som vanligt förekommande BPSD. Dessa beteenden ses som en naturlig reaktion i demensprocessen och när anpassning sker utifrån patienters behov och förmåga så minskar risken för att BPSD uppstår. Författarna tror att det är av stor vikt att tillhandahålla en personcentrerad vård både för patienters men också för sjuksköterskors välbefinnande. Roberts et al. (2015) menar att personcentrerad vård syftar till att behålla patienters förmågor och öka deras livskvalitet och att detta kan göras genom en anpassning av miljön samt utbilda personalen som vårdar dem.
Genom att göra patienter självständiga utifrån varje individs förmåga så leder det till en känsla av meningsfullhet (Roberts et al., 2015). I resultatet framkommer att BPSD ofta uppkommer vid en obalans av hur patienter uppfattar situationen samt dennes kognitiva
förmåga. Sjuksköterskor menar att det är av stor vikt att känna av vilka krav som är rimligt just för dagen, det som passar ena dagen kanske inte alls fungerar nästa dag. Personcentrerad vård beskrivs av Gwernan et al. (2020) inte bara ha potential att förbättra vården för patienten utan också förbättra upplevelserna för sjuksköterskor som vårdar patienter med demenssjukdom. När sjuksköterskor fick möjlighet att tillhandahålla personcentrerad vård ökade detta upplevelsen av trivsel och emotionellt välmående (Gwernan et al., 2020). Det krävs av sjuksköterskor en kännedom av patienters levnadsberättelse och ett intresse för patienters livsvärld för att kunna utföra en personcentrerad vård (BPSD, 2020c).
Sjuksköterskor har enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2020a) ett ansvar att förebygga sjukdom, lindra lidande, främja hälsa samt återställa hälsa. Socialstyrelsen (2017) menar att det övergripande av vårdandet kring patienter med demenssjukdom är just att fokusera på den personcentrerade omvårdnaden. Författarna anser att i vårdandet av patienter som uppvisar BPSD är det en förutsättning att se varje person som en unik individ med speciella behov och förutsättningar. Genom att använda sig av detta förhållningssätt främjas möjligheten att vården blir personcentrerad som i sin tur ökar patienters känsla av välbefinnande och harmoni. Om patienter känner en harmoni och balans i sitt välmående minskas risken för att missförstånd ska uppstå och BPSD utvecklas.
Resultatet redovisar olika behandlingsalternativ som kan vara aktuella för patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD. De två alternativ som beskrivs är icke farmakologiska och farmakologiska alternativ. Det beskrivs att de icke farmakologiska behandlingsstrategierna bör vara första alternativet, och ses i stor utsträckning generera i bäst resultat. Trivedi et al. (2019) menar att störst vikt bör ligga på att identifiera så kallade
“triggers” samt förutse när symtom förändras. Roberts et al. (2015) menar att det viktigaste inte är att slutföra arbetsuppgifter utan att istället förhindra orsaker som kan utlösa BPSD.
Sjuksköterskor upplevde en betydande förändring när vårdmiljön anpassas efter patienter, det förklaras som att patienter kan kopplas till sin identitet och känner ett större lugn och välbefinnande (Robert et al., 2015). Farmakologiska behandlingsmetoder framgår i resultatet vara nödvändiga i de situationer där icke farmakologiska metoder inte har effekt och är så allvarliga att de riskerar gå ut över andra medpatienter eller sjuksköterskors välbefinnande.
Under studiens gång har författarna diskuterat och reflekterat över olika behandlingsalternativ och är eniga med vad resultatet visar. Författarna menar att när sjuksköterskor är lyhörda och öppna för patienters behov och kognitiva förmåga ökar möjligheten att möta patienter i deras livsvärld och minska risken att BPSD uppkommer.
Författarna har diskuterat farmakologiska metoder och anser att det ibland måste användas, för att inte öka risken för lidande, både för patienter, medmänniskor och sjuksköterskor.
Norberg och Zingmark (2011) menar att det dock är viktigt att först utesluta andra orsaker som till exempel smärta innan farmakologisk behandling påbörjas. Patienter med demenssjukdom kan ibland inte beskriva sin upplevda smärta utan reagerar då med BPSD.
Utan utredning kan patienter då bli felbehandlade med lugnande läkemedel trots att BPSD troligtvis är ett sätt att kommunicera sin smärta.
En väl fungerande arbetsmiljö med förstående chefer lyfts i resultatet som viktiga faktorer för att hantera svåra situationer som uppkommer vid vård av patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD. Sjuksköterskor beskriver en känsla av maktlöshet och undervärdering från chefers sida, vilket kan bero på att chefer inte förstår eller prioriterar helheten av deras arbete. Författarna tror att om sjuksköterskor inte får stöd från chefer och att deras arbete inte prioriteras eller värdesätts, kan det leda till en känsla av hopplöshet och att inte
uppskattas. Sjuksköterskor ska enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2020a) arbeta utifrån principer som kanske inte alltid kan möjliggöras utan rätt resurser och kompetens. Detta kan i sin tur leda till ohälsa och utbrändhet och eventuellt sjukskrivning. I resultatet framkommer att nedskärningar av tjänster leder till en känsla av otillräcklighet och stress, av att vara tvungen att prioritera i vårdandet. Det kan leda till otillräcklig vårdrelation och till ökad benägenhet att utveckla BPSD. Arbetsklimatet och stöd av kollegor på arbetsplatsen framkommer i resultatet vara av stor vikt för att lyckas bedriva en god vård för dessa patienter. Gwernan et al. (2020) beskriver en god vård som ett resultat av en personcentrerad vård, dock menar sjuksköterskor att de ofta kände sig hindrade i att tillhandahålla detta då olika vårdkulturer tvingade till prioriteringar av uppgifter och rutiner kring patienter.
Utbildning och kunskap framkommer i resultatet vara av betydelse. Genom kunskap om olika typer av beteende och varför de uppkommer, kan sjuksköterskor dels få en förståelse för patienters känslor samt hantera sina egna upplevelser av situationen på ett bättre sätt. För detta behövs handledning och utbildning samt en öppen kommunikation mellan kollegor och andra yrkesgrupper. För vårdandet kring patienter med demenssjukdom krävs en förståelse och kunskap om hur denne upplever sin tillvaro, att det finns en osäkerhet i patienter och en känsla av att de förlorat sin identitet (Svanström, 2017). Författarna tycker att det borde vara av stort intresse för organisationen att tillgodose tillräcklig kunskap och resurser för personalen så att det kan utföras en god och säker vård. Skog (2013) menar att kunskap om demenssjukdom och dess symtom ses som viktiga faktorer, men anser att det är minst lika viktigt med ett genuint intresse för patienter som personer. Ofta uppkommer BPSD som copingstrategier i svåra situationer. Författarna tycker att det är avgörande att se till den verkliga orsaken till varför BPSD uppkommer och inte bara behandla symtomen. Om sjuksköterskor förstår patienters livsvärld och förmåga att förstå situationen, minskar risken för att BPSD ska uppkomma. Resultatet visar på att BPSD tydligt är kopplat till sjuksköterskors hälsa och välbefinnande. Det framkommer att dubbla känslor uppstår för sjuksköterskor i att vårda patienter med demenssjukdom. Sjuksköterskor menar att det tär på hälsan av att veta vad som bör utföras, utföra det och sedan ändå ha känslor av att ett övergrepp utförts mot patienters vilja. Gwernan et al. (2020) beskriver sjuksköterskors upplevelse av konflikt vid den vård de vill ge kontra den vård de kunde ge, som leder till en moralisk nöd. Utan förändringar på chefsnivå kan sjuksköterskor ofta inte bedriva personcentrerad vård trots kunskap och erfarenhet
(
Gwernan et al., 2020). Genom att undvika stressiga situationer förbättras sjuksköterskors hälsa då depression och nöd ses som reaktioner på svårhanterbara situationer (Trivedi et al., 2019). Författarna diskuterar kring betydelsen av att BPSD ses vara starkt kopplat till sjuksköterskors risk att drabbas av depression på grund av både de emotionella, etiska och fysiska påfrestningar som ofta uppkommer. När känslan av att vara otillräcklig finns, skapas ett moraliskt dilemma som tär på sjuksköterskor som i längden bidrar till ohälsa. Det kan vara svårt att avgöra vad som är rätt och fel, angående vad som är för patienters bästa eller inte. Sjuksköterskor ska utgå från de etiska principer som finns. Självbestämmandeprincipen, göra gott principen, inte skada principen och rättviseprincipen (Statens medicinsketiska råd, 2008). I situationer där BPSD uppstår kan dessa principer ibland kollidera med varandra. Till exempel när patienter reagerar med aggression och motstånd över att inte vilja ta sina läkemedel men sjuksköterskor vet att om patienter då får välja kan det leda till ett ökat lidande. Vilket leder till att sjuksköterskor upplever moralisk nöd och hamnar i en etisk konflikt över vad som är rätt eller fel.Slutsats
Studien visar att BPSD är vanligt förekommande i demensvården, något som ställer stora krav både på sjuksköterskor men också på chefer och organisation. Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD varierar beroende på egna erfarenheter och kunskaper. Det är viktigt att chefer tillhandahåller möjlighet till utbildning som skapar kunskap för att säkerställa en god och säker vård för patienter. BPSD ses vara starkt kopplat till att påverka sjuksköterskors hälsa och därför krävs ett stöd från chefer och ett gott samarbete med ett öppet arbetsklimat. Sjuksköterskor anser att det är av stor betydelse att vården är personcentrerad och utgår från patienters enskilda behov och förutsättningar. Genom att arbeta utifrån patienters livsvärld minskar risken att BPSD uppkommer, samt bidrar till sjuksköterskors välbefinnande.
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet
Genom att belysa sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD ger studien en större förståelse för vikten av bemötandet.
Sjuksköterskor får en uppfattning om hur dessa patienter kan bemötas och en insikt i vad som kan utlösa BPSD. Genom denna kunskap kan BPSD förhindras, vilket leder till ett minskat lidande hos patienter. Studien beskriver hur sjuksköterskor påverkas av att vårda patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD och hur detta påverkar sjuksköterskors välbefinnande. En ökad helhetsbild av ämnet BPSD kan skapas genom ytterligare studier av patienter och anhörigas upplevelser. Studien är aktuell överallt där patienter med demenssjukdom kan påträffas och bidrar till kunskap kring dessa beteenden och vad som krävs för att minimera utlösandet av BPSD. Kunskap ökar möjligheten för sjuksköterskor att uppnå en större tillfredsställelse i sitt arbete och känna att vården bedrivs enligt de riktlinjer och principer som finns. Ytterligare forskning krävs kring ämnesområdet för att bidra med en större kunskap och förståelse för hur patienter med demenssjukdom som utvecklat BPSD kan bemötas på bästa sätt.
