Effekten av 12 veckors excentrisk träning på funktion och smärta samt förmåga att delta i sport och fysiska aktiviteter vid patellar tendinopati: En systematisk litteraturstudie

(1)

Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 poäng

Effekten av 12 veckors excentrisk träning på funktion och smärta samt förmåga att delta i sport och fysiska

aktiviteter vid patellar tendinopati:

En systematisk litteraturstudie

The Effect of 12 Weeks of Eccentric Training on Function and Pain and the Ability to Participate in

Sports and Physical Activities on Patellar Tendinopathy:

A Systematic Review

Författare Handledare

Cenner, David Hedvig Zetterberg

Kasić, Haris Universitetsadjunkt, doktorand

Godkänd (06/21)

(2)

Sammandrag

Bakgrund: Excentrisk träning (ECC) har varit det dominerande träningssättet vid patellar tendinopati (PT) under de senaste 15 åren. Det skulle vara av värde för kliniker att veta vilken effekt ECC har på kort sikt efter en träningsperiod.

Syfte: Systematiskt granska enskilda artiklar och bedöma tillförlitligheten i det sammanvägda resultatet gällande effekten på funktion och smärta samt förmåga att delta i sport eller fysiska aktiviteter som excentrisk träning har efter en träningsperiod på 12 veckor hos idrottande personer med PT.

Design: Systematisk granskning av randomiserade kontrollerade studier.

Metod: Sökningar utfördes i PubMed, CINAHL, PEDro och Cochrane library. Sju studier inkluderades och granskades med PEDro Scale. GRADEstud användes för att bedöma tillförlitligheten i resultatet.

Resultat: Inkluderade studiers kvalitet varierade mellan acceptabel och hög kvalitet, enligt PEDro Scale. Det var inga skillnader mellan ECC och kontrollbehandlingar. Vid

sammanvägningen av studiernas respektive resultat ansågs tillförlitligheten enligt

GRADEstud vara måttligt hög (+++) p.g.a. hög samstämmighet, men bristande precision.

Slutsats: ECC är inte mer effektivt än andra undersökta kontrollbehandlingar, därav kan denna studie inte säkerställa att förbättringar som sker efter 12 veckor beror på ECC.

Nyckelord: patellar tendinopathy; jumper's knee; tendinopathy; athletes; eccentric training

(3)

Abstract

Background: Eccentric exercise (ECC) has been the dominant treatment option for patellar tendinopathy (PT) in the last 15 years. It would be of value to clinicians to know about the short-term effect ECC has after a training period.

Objective: Systematically review individual articles and assess the certainty in the weighted result regarding the effect on function, pain, and the ability to participate in sport and

physical activities that eccentric training has after a 12week period of training on athletes with PT.

Design: Systematic review of randomized controlled trials.

Method: Searches were conducted in PubMed, CINAHL, PEDro and Cochrane Library.

Seven studies were included and reviewed with the PEDro Scale. GRADE-stud was used to assess the certainty in the result.

Results: Included studies quality varied between acceptable and high quality, according to the PEDro Scale. There were no differences between ECC and control treatments. When weighing the respective results of the studies, the certainty was considered moderately high (+++) according to GRADEstud, due to high coherence in all included studies, but a lack of precision.

Conclusion: ECC is not more effective than other control therapies studied. Therefore, this study cannot ensure that improvements that occur after 12 weeks are due to ECC.

Keywords: patellar tendinopathy; jumper's knee; tendinopathy; athletes; eccentric training

(4)

Innehållsförteckning

1. Introduktion 1

1.1 Tendinopati 1

1.2 Patellar tendinopati 1

1.3 Continuum Model of Tendinopathy 2

1.4 VISA-P frågeformulär 2

1.5 Behandling av patellar tendinopati 3

1.6 Excentrisk träning vid patellar tendinopati 3

1.7 Problemformulering 4

2. Syfte 6

2.1 Frågeställning 6

3. Metod 6

3.1 Design 6

3.2 Urval 6

3.3 Genomförande 7

3.4 Databearbetning 8

3.5 Etiska överväganden 9

4. Resultat 9

4.1 Effekten på VISA-P efter excentrisk träning i 12 veckor 13 4.2 Bedömning av kvalitet och tillförlitlighet i det vetenskapliga resultatet 14

5. Diskussion 16

5.1 Resultatsammanfattning 16

5.2 Resultatdiskussion 16

5.2.1 Effekten på funktion och smärta samt förmåga att delta i sport och fysiska aktiviteter

efter excentrisk träning 16

5.2.2 Andra faktorer som kan påverka resultatet 17

5.2.3 Kvalitet hos ingående studier och evidensgradering 20

5.3 Metoddiskussion 21

5.4 Etikdiskussion 22

5.5 Överförbarhet 22

5.6 Klinisk nytta 23

6. Slutsats 23

Litteraturlista 24

Bilagor 28

Bilaga 1. VISA-P frågeformulär 28

Bilaga 2. PEDro Scale 30

Bilaga 3. SBU GRADE och GRADEstud 32

(5)

1. Introduktion 1.1 Tendinopati

Tendinopati kallas det tillstånd där muskelsenor drabbas av långvarig smärta och försämrad funktion (1). En vanlig orsak till att utveckla en tendinopati är överbelastning, vilket kan sätta igång en kaskad av olika förändringar i senan. Vissa av mer reversibel karaktär och andra av mer degenerativ karaktär. Patologiska senor kan vara asymptomatiska, varför tillståndets benämning har skiftat. Tidigare benämndes patologi i senor som tendinit, vilket indikerar på en inflammation i senvävnaden som inte har kunnat påvisas systematiskt i sjukliga senor, och tendinos som indikerar på en degenerativ process, till att idag kallas tendinopati som betonar försämrad funktion och smärta vid mekanisk belastning (2). Nyare rön har även kunnat påvisa att det inte enbart är förändringar perifert i senvävnaden som äger rum utan även förändringar på kortikospinal nivå. Senans förmåga att förmedla smärta och hjärnans förmåga att tolka denna blir förändrad, framför allt hos personer som varit drabbade en längre period (3). Exakt vilka kriterier som behöver vara uppfyllda för att diagnosen tendinopati skall kunna ställas råder det i dagsläget ingen konsensus kring och är ett ämne för ständig diskussion forskare och kliniker emellan. Olika senor i kroppen kan drabbas och vanliga är achillessenan eller patellarsenan i nedre extremitet samt rotatorcuff senorna och laterala armbågssenan (tennisarmbåge) i övre extremitet (4).

1.2 Patellar tendinopati

Patellar tendinopati (PT), även kallat hopparknä i folkmun, är ett tillstånd med en hög

prevalens (14–50%) hos den idrottande populationen, främst inom idrotter som volleyboll

och basket där knäskålssenan utsätts för hög belastning (5–8). Tillståndet karaktäriseras av

smärta runt den proximala infästningen av knäskålssenan och retas av bl.a. aktiviteter som

hopp och snabba riktningsförändringar p.g.a. den stora mängd energi som lagras och frigörs i

senan i samband med dessa moment (1,9). Det kan resultera i stor negativ påverkan på

livskvalitet både hos professionella idrottare och hobbymotionärer, då det förhindrar sport-

och fritidsaktiviteter och innebär i vissa fall att återgång till idrott på samma nivå är omöjlig

(1,9). Kliniskt är det ett svårbehandlat tillstånd, till viss del eftersom patomekanismerna

bakom tillståndet inte är helt förstådda (10). Det råder en allmän konsensus om att det är ett

överbelastningstillstånd orsakat av repetitiv belastning (11). Vanliga undersökningsfynd är

(6)

smärta vid palpation av knäskålsenan eller smärta vid enbensknäböj på skråbräda (en lutande platta som personen står på, vilket placerar fötterna i plantarflexion) (1). Oftast handlar det om en idrottsaktiv person som är av manligt kön och en anamnes som beskriver smärta som förvärras av belastning och aktivitet, men avtar vid vila (1,9). Det finns ett svagt samband mellan bilddiagnostiska förändringar i senan och upplevd funktionsnedsättning hos den drabbade individen, vilket gör att t.ex. ultraljud och magnetkamera-undersökning inte alltid är vägledande komplement till den kliniska undersökningen (12). Differentialdiagnoser vid PT är bland annat patello-femoralt smärtsyndrom, infra-patellar bursit, fat pad impingement och hos barn och ungdomar Osgood-Schlatter/Sinding-Larsen disease (13).

1.3 Continuum Model of Tendinopathy

Ett försök till att benämna olika stadier i senans sjukdomsprocess gjordes av Cook et al (14).

med modellen Continuum of Tendon Pathology år 2009. Forskarna beskriver där tre stadier en sena kan befinna sig i. Den första fasen är en reaktiv fas där senan reagerar på en plötslig ökning av belastning genom att en del av senan tjocknar till som en typ av skyddsmekanism.

För att sedan återgå till det normala om tillräckligt med tid för återhämtning ges. Andra fasen benämns som “tendon dysrepair” och är ett stadium som följer efter den reaktiva fasen förutsatt att senan inte kunnat återgå till sin normala fysiologiska funktion och utseende.

Senan försöker då läka till följd av större patologiska förändringar som sker p.g.a. att för lite tid ges till återhämtning och/eller dålig förmåga för senan att adaptera. Slutligen kan senan hamna i ett degenerativt tillstånd som är den sista fasen och kan liknas vid ett kroniskt tillstånd där utrymmet för reversibilitet är begränsat (14).

1.4 VISA-P frågeformulär

Victorian Institute of Sport Assessment - Questionnaire - Patellar Tendon (VISA-P) är ett självskattat frågeformulär bestående av åtta frågor specifika för PT (bilaga 1). Formulärets syfte är att kartlägga grad av funktionsnedsättning i vardagen, smärta samt förmåga att delta i sport och fysiska aktiviteter genom att summera en totalpoäng utifrån varje fråga. Maximala antalet poäng för en asymptomatisk person är 100 och lägsta teoretiska poängen är 0.

Instrumentet kan användas för att bistå vid diagnosställandet och görs tillsammans med t.ex.

smärthistorik, smärta under enbensknäböj på skråbräda och lokal palpationsömhet (15).

(7)

Ett gränsvärde (cutoff value) som ofta används för att inkludera deltagare i studier och som en indikation på att en individ är drabbad av PT är ett värde under 80 poäng. Den minsta

skillnaden gällande förbättring som anses vara kliniskt signifikant är 13 poäng. VISA-P anses ha en hög test-retest reliabilitet samt hög validitet och reliabilitet och används både i klinik och i studier som ett utvärderingsinstrument (14,15).

1.5 Behandling av patellar tendinopati

En rad olika konservativa behandlingar har studerats och bedöms ha evidensgrad, b.la.

stötvåg, PRP-injektioner, tejpning, manuella interventioner samt träning, där det sistnämnda anses ha högst evidens i litteraturen (16,17). Vid utebliven effekt efter en konservativ behandling och vid mer kroniska besvär kan patienter behandlas med exempelvis sklerosering, ett invasivt ingrepp där ämnet policadonol sprutas in i senan i syfte att få inväxta blodkärl att skrumpna (18). Även kirurgiska alternativ finns, som t.ex. artroskopi där degenerativa förändringar på senan tas bort och spolas rent (19,20).

1.6 Excentrisk träning vid patellar tendinopati

Olika träningsprotokoll har studerats genom åren gällande typ av träningsform, intensitet, duration och frekvens där excentrisk träning är den träningsform som är mest studerad och som anses har varit den dominanta metoden sedan tidiga 2000-talet (21). Träningsformen visar på lovande resultat, som setts i randomiserade kontrollerade studier, framför allt på lång sikt gällande generell knäfunktion och smärta (22). Begreppet excentrisk träning innebär att muskeln som arbetar stressas under förlängning, i motsats till begreppet koncentrisk som innebär att muskeln stressas under samtidig förkortning (23). Exempelvis är det excentriska arbetet i en knäböj fasen då skivstången bromsas från toppläget ner till botten, och den koncentriska fasen från botten till startpositionen. Mer specifikt för PT har det föreslagits att excentrisk träning i form av enbensknäböj på en skråbräda med foten i 25 graders

plantarflexion ska vara ett mer optimalt sätt att träna på (24). Detta eftersom det går att bibehålla en mer upprätt hållning, vilket ur ett biomekaniskt perspektiv avlastar

höftextensorerna och vadmuskulaturen och sätter ytterligare krav på quadricepsmuskulaturen och patellarsenan. Träningsprotokollet som implementerade detta beskrevs först i en

pilotstudie av Purdam et al. (25) och består av 3 set gånger 15 repetitioner som görs två gånger dagligen med en successiv progression i form av ökad vikt med en ryggsäck.

Protokollet fick ett stort genomslag och testades sedan i randomiserade kontrollerade studier

(8)

med goda resultat och tillämpas än idag i klinik och forskning (26,27). Dock har nyare forskning som jämfört denna typ av excentrisk träning med heavy-slow-resistance eller progressivt överbelastande träning inte kunnat visa att den typen av excentrisk träning är signifikant bättre än de andra träningssätten, snarare tvärtom (28,29).

Varför just excentrisk träning fungerar vid olika tendinopatier är inte helt kartlagt. En potentiell verkningsmekanism som föreslagits är bland annat att träningen tillfälligt kan hämma den neurovaskulära inväxten som sker i senan. En annan är förändrad metabolism i senan som i sin tur påverkar smärtsignaleringen samt att den excentriska fasen kan utsätta senan för en tyngre belastning, vilket leder till en mer effektiv remodellering och läkning (30,31). Hur lång tid det tar för dessa mekanismer att äga rum och huruvida de är associerade med ett förbättrat kliniskt utfall är oklart. En systematisk översikt som inkluderade olika typer av tendinopatier såg inte några strukturella förändringar, som kollagensammansättning eller hämmad neurovaskularisering, efter en träningsperiod med excentrisk träning, trots att det var olika längd på interventionerna (32). De studier som undersökt detta på proximal

hälsenetendinopati har sett att 12 veckor sannolikt är för lite tid för att några strukturella förändringar som nämnda ovan ska kunna ske. Dessutom verkar de vara svagt kopplade till patientens förbättring avseende symptom och funktion (33). Samma slutsats drar forskare som undersökt detta på PT vilket tyder på att förbättringen som sker fram till 12 veckor härrör från andra orsaker än förändringar på senans mekaniska (styvhet) och strukturella egenskaper (kollagensammansättning), eller att det i dagsläget inte finns något instrument som kan användas för att fånga dessa (28). Förändring på patientens symptom och funktion kan redan ses vid 4 veckor i samband PT (34).

Oavsett vilken träningsintervention som genomförs, excentrisk, isometrisk eller heavy-slow- resistance, kan det ta lång tid att bli besvärsfri. Allt ifrån sex månader till fyra år har

rapporterats vid kroniska besvär (5).

1.7 Problemformulering

Tendinopati i patellarsenan är en relativt vanlig skada hos en idrottande population, både på professionell nivå och motionärsnivå, och då specifikt inom vissa idrotter (1,5). I dagsläget finns ingen konsensus kring vilken träningsintervention sett till frekvens, intensitet,

träningstyp och duration som bäst och snabbast resulterar i ökad funktion, minskad smärta

och återgång till idrott. Jämfört med placebo och andra behandlingsformer anses belastning,

(9)

och då i form av excentriskt, isotoniskt eller isometriskt muskelarbete, vara suverän gällande effekt på funktion och smärta (35). Kliniskt är det vanligt att tillämpa någon av dessa

träningssätt och i synnerhet excentrisk träning, kanske p.g.a. det genomslag metoden fått genom forskningen. Det har dock inom nyare forskning föreslagits att excentrisk träning enkom är olämpligt för en idrottande population. Istället bör träningen vara progressiv och inkludera hopp och moment med hastighet (29). Majoriteten av studierna som forskat på excentrisk träning, både på PT och hälsenetendinopati, har tittat på effekterna av det jämfört med exempelvis andra träningsinterventioner eller andra konservativa sjukgymnastiska behandlingsmetoder (25–27,29,30). Inga studier på PT, och enbart en studie på

hälsenetendinopati (36) har tittat på träningsinterventioner och kopplat det till en specifik tidsaspekt, i syfte att besvara en fråga som kliniker stöter på, nämligen efter hur lång tid kan jag se ett resultat? Då hälsenetendinopati är ett mer beforskat tillstånd och det således finns mer underlag att studera har författarna till den meta-analysen kunnat bearbeta data vid flera olika tidpunkter gällande smärta och funktion. Något liknande på PT vore i dagsläget svårt att genomföra då underlaget är för begränsat. Däremot vore det möjligt och av fysioterapeutiskt intresse att kunna uttala sig om förändringen avseende VISA-P-värde gällande PT vid en specifik tidpunkt. Förslagsvis efter 12 veckor eftersom de flesta träningsinterventioner som tillämpas inom forskning och då rimligtvis i klinik utvärderas vid denna tidpunkt. Dessutom vore det intressant att utvärdera vid 12 veckor eftersom det är en tidpunkt då strukturella förändringar på senan troligtvis inte hunnit äga rum och som då indikerar på att det kan finnas andra förklaringar till förbättringen, möjligtvis av biopsykosocial karaktär (37). Varför

majoritet av forskare väljer att ha 12 veckor långa träningsinterventioner preciseras inte i de enskilda studierna, utan är förmodligen något som har sin grund i styrketräningsforskning och som hängt kvar av oklar anledning. Varför de flesta forskare väljer att inte ha längre

intervention kan antas vara en resursfråga, eftersom det kostar mer att ha längre interventioner.

Sammanfattningsvis tillämpas excentrisk träning ofta i klinik trots att träningssättet på senare

tid har ifrågasatts för idrottande individer. De potentiella verkningsmekanismerna bakom

träningen är fortsatt oklara och likaså sambandet mellan strukturella förändringar på senan

och patientens symptom och funktion (VISA-P). Trots det sker en förändring på VISA-P efter

både fyra och 12 veckor (26,27,29,34). Det borde därför vara av värde för kliniker att dels

fokusera på patientrapporterade utfallsmått, något som föreslagits av forskare på ämnet

(1,32), dels veta vilken effekt ett sådant utfallsmått kan förväntas ha efter en

(10)

träningsintervention med excentrisk träning hos en idrottande population efter några månaders träning. Om en patient frågar en fysioterapeut: Vad kan jag förvänta mig för resultat efter träningsperioden? Kan en fysioterapeuts svar potentiellt vägledas m.h.a. den här studien.

2. Syfte

Syftet med studien var att systematiskt granska enskilda vetenskapliga artiklar och bedöma tillförlitligheten av det sammanvägda resultatet gällande effekt av excentrisk träning på funktion och smärta samt förmåga att delta i sport och fysiska aktiviteter hos idrottande personer med patellar tendinopati.

2.1 Frågeställning

Vilken effekt har 12 veckors excentrisk träning på funktion och smärta samt sportaktiviteter och fysiska aktiviteter hos idrottande personer med patellar tendinopati mätt med VISA-P?

3. Metod 3.1 Design

En deskriptiv litteraturstudie, beskriven enligt Forsberg & Wengström (38), genomfördes för att granska och värdera evidensläget kring vetenskapliga studier om effekten av excentrisk träning vid PT. Att utföra en litteraturstudie ansågs mest relevant eftersom sådana studier har till syfte att sammanställa evidens inom ett forskningsområde (38).

3.2 Urval

Sökningar efter vetenskapliga artiklar utfördes i databaserna PubMed, CINAHL, Cochrane library och PEDro. På databaserna finns ämnesområden inom biomedicin och livsvetenskap samt specifikt fysioterapi på PEDro (39–42).

Inklusionskriterier

Randomiserade kontrollerade vetenskapliga artiklar (RCT) mellan 2000 och 2021 på

engelska eller svenska som studerat effekten av 12 veckors excentrisk träning, beskriven av

Purdam et al. (25), (I) som behandling hos idrottande individer med PT (P), jämfört med

(11)

ingen behandling, annan konservativ behandling (stötvåg, laser), kirurgisk behandling eller annan form av träning (C), som utvärderar funktion och smärta med VISA-P (O).

Exklusionskriterier

Studier som ger kombinerad behandling, studier som inte rapporterat ett VISA-P-värde specifikt efter 12 veckor och artiklar med avgift. Studier med låg eller acceptabel kvalitet enligt PEDro Scale (bilaga 2) exkluderades från sammanvägningen av resultatet.

3.3 Genomförande

Mellan 23 och 28 februari 2021 genomfördes sökningar och granskningar, se figur 1 för genomförande. Dessa utfördes först separat av författarna och sedan jämfördes resultaten mellan författarna för att se om det fanns meningsskiljaktigheter i granskningarna. Detta utfördes i varje steg och författarna kom tillsammans fram vilka studier som skulle inkluderas eller exkluderas. Den första databasen var PubMed. Följande ord användes: ((patellar

tendinopathy[Title/Abstract]) AND (eccentric[Title/Abstract]). Sökningen begränsades till RCT:s och titel/abstrakt för att fånga relevanta artiklar och ledde till 19 resultat. Även CINAHL användes, där ((patellar tendinopathy[Title/Abstract]) AND

(eccentric[Title/Abstract]) utgjorde sökord. Sökningen gav, med begränsning till RCT, 26 träffar. I databasen PEDro användes (patellar tendinopathy) AND (eccentric) med

begränsning till RCT och titel/abstrakt, vilket gav 19 resultat. Sökningen i Cochrane library gav 67 resultat, varav 18 var studieprotokoll och 49 studiers titel eller abstrakt granskades.

Följande ord användes: patellar tendinopathy (Title/Abstract) AND eccentric (Title/Abstract).

Totalt hittades 113 potentiella artiklar och av dessa var 54 dubbletter, vilket gav 59

potentiella artiklar. 38 studie hade inte en relevant titel och exkluderades. 21 artiklar återstod,

varav 11 studier hade fel interventioner, 1 var en kohortstudie och 1 var på spanska. Totalt 8

studier granskades i fulltext, där en studie (29) exkluderades då interventionsperioden var 24

veckor. Referenslistor i systematiska översikter och meta-analyser inom excentrisk träning

vid PT och i inkluderade studier granskades för att identifiera ytterligare studier. Inga

ytterligare artiklar hittades. Slutligen återstod 7 artiklar som granskades m.h.a. PEDro Scale

och redovisas i tabell II.

(12)

Figur 1. Flödesschema över datainsamling

3.4 Databearbetning

Valda artiklar granskades enligt PEDro Scale (bilaga 2). PEDro Scale består av 11 kriterier, varav kriterier 2–11 är poänggivande och kan ge en poäng vardera. Kriterierna besvaras antingen ja eller nej och kan ge totalpoäng från 0 till 10. Mindre än 3 poäng anses vara låg kvalitet, 4–5 poäng är acceptabel kvalitet (fair) och 6–10 är hög kvalitet (43). För

Litteratursökning

Artiklar identifierade via databassökningar

n = 19 Pubmed n = 26 Cinahl

n = 19 Pedro

n = 49 Cochrane library (n=113)

Dubbletter som exkluderades (n=54)

Abstrakt som granskades (n=21)

Ej relevant intervention(n=11) Fel design (n=1)

Fel språk (n=1)

Exkluderade artiklar, med skäl (n=1)

För lång träningsintervention på 24 veckor (29)

Artiklar i fulltext som granskades (n=8)

Artiklar som inkluderades i litteraturöversikten

(n=7)

Titel ej relevant (n=38)

(13)

träningsinterventioner där blindning av deltagare och fysioterapeut inte är möjlig är 8 poäng det högsta som går att få och således ett optimalt värde (44). Därför är det verkliga högsta intervallet 6–8 poäng i den här studien, men eftersom PEDro Scale beskrivs ha tio poäng valde den här studien att ha 6–10 poäng som högsta intervallet. PEDro Scale används för att granska RCT-studier och deras interna validitet och statistiska information och anses vara ett granskningsinstrument med hög validitet för RCT-studier (45). Instrumentets reliabilitet anses vara acceptabel (fair) till god (good) (46). För att säkerställa kvaliteten på

granskningen och ta hänsyn till PEDro Scale:s relativt låga reliabilitet granskades studierna först enskilt av författarna och sedan tillsammans.

Därefter gjordes en bedömning av tillförlitligheten i det sammanvägda resultatet via

tillämpning av en förenklad version av SBU GRADE (GRADE) kallad GRADEstud (bilaga 3). Via GRADE eller GRADEstud går det att på ett systematiskt sätt bedöma tillförlitlighet från hög till mycket låg och justera den baserat på olika typer av riskområden såsom bristande samstämmighet mellan inkluderade studier, osäkerhet kring effekt eller relevans (47). Validitet och reliabilitet av GRADE och GRADEstud finns inte preciserad tydligt i litteraturen. Dock diskuteras det att GRADE som granskningsinstrument anses ha en högre interbedömarreliabilitet än ett icke-systematiskt eller icke-transparent tillvägagångssätt (48).

3.5 Etiska överväganden

De inkluderade artiklarna var godkända genom någon form av etikprövning och granskades med en granskningsmall (PEDro Scale) och författarna till den här studien återgav

informationen som den rapporterades i inkluderade studier och därav på ett sanningsenligt sätt. Nyttan med studien var att bidra med mer kunskap om excentrisk träning som

behandling vid PT. Potentiella risker med studien var att det fanns för få studier som uppfyllde inklusionskriterierna, att studierna hade låg kvalitet enligt PEDro Scale och att underlaget var heterogent sett till olikheter i intervention eller population. Dessa aspekter kunde påverka denna studies trovärdighet och tillämpbarhet och ökade risken att den verkliga effekten av excentrisk träning inte återgetts på ett rättvist sätt.

4. Resultat

Av de sju inkluderade studierna varierade poängen mellan 4 och 7 poäng på PEDro Scale och

fem av studierna uppfyllde hög kvalitet och två acceptabel kvalitet (tabell II). De två

(14)

studierna exkluderades från evidensgraderingen och totalt fem studier ingick i bedömningen av tillförlitlighet i det sammanvägda resultatet. De huvudsakliga skälen till lägre poäng eller kvalitet var brist på blindning av patient (n=7), blindning av terapeut (n=7) och blindning av bedömare (assessor) av utfall (n=6) eller intention-to-treat-analys (n=4).

De inkluderade studierna beskrivs i tabell I. Samtliga studier studerade idrottande individer på antingen amatörnivå eller elitnivå och excentrisk träning på skråbräda (ECC) under 12 veckor beskriven enligt Purdam et al. (25) i en av interventionsgrupperna. Fyra av studierna (26,27,49,50) jämförde ECC mot annan träning, en mot ECC kombinerat med stötvåg (51), en mot injektioner eller HSR (28) och en mot kirurgi (52). Funktion och smärta samt förmåga att delta i sport eller i fysiska aktiviteter mättes med VISA-P efter 12 veckor. Fyra av

studierna (26,28,50,51) tillät fortsatt idrottande och tre (27,49,52) tog uppehåll.

Kontrollgrupp och symptomduration vid start varierade mellan studierna. Inkluderade studiers data ansågs vara heterogen med hänsyn till variation vad gäller kontrollgrupp och symptomduration.

.

(15)

Tabell I. Inkluderade studier och deras resultat

Författare (år)

PEDro-poäng

Deltagarinformation Intervention Resultat, VISA-P

Bahr et al. (52)

7/10

(hög)

35 deltagare (40 knäskålssenor);

90% män, 31 ± 8 (19–45) år (ECC) respektive 30 ± 8 (19–49) år (KG)

Idrotter: Fotboll, löpning, fotboll, handboll och kampsport.

DMS: ECC 33±28 (6–100) månader; Kirurgi 35± 30(6–120) månader

Uppehåll av idrottsutövande:

Ja, första åtta veckorna.

Joggning/cykel efter 4 v.

ECC (n=20): 12 veckor;

Unilateral excentrisk träning på skråbräda beskriven enligt Purdam et al. (25) 3x15 repetitioner, 2 gånger dagligen;

Träna med smärta (4–5 VAS);

Progression om VAS <3 +5kg VAS >5 → sänka vikten

KG (n=20): Kirurgi och rehabilitering 5 veckor och sedan excentrisk träning som interventionsgruppen men utan smärta.

Ingen signifikant skillnad mellan grupperna efter 12 veckor.

Signifikanta inomgruppsskillnader i båda* grupperna efter 12 veckor.

VISA-P-värden ej redovisade i text i studien, utan enbart i diagram.

*p < 0,001 (intra)

Kongsgaard et al. (28)

6/10

(hög)

37 deltagare, alla män, 32,4 ± 8,8 år

Idrotter: Basket, innebandy, fotboll, handboll och löpning.

DMS:

ECC=18,8± 13 månader;

CORT=18,3± 14,1 månader;

HSR=18,8± 10,6 månader

Nej, fortsatt sportutövande om VAS <3.

ECC (n=12): Smärta OK, ej preciserat närmare

Progression med ryggsäck (studien har ej preciserat ytterligare).

CORT (n=12):

Ultraljudsvägledd injektion av kortison i paratenon två gånger, fyra veckor emellan.

HSR (n=13): knäböj, benpress och hacksquat 3 ggr/vecka, 2–3 min vila; Progression: v.1:

15RM, v. 2–3: 12RM, v. 4–5:

10RM 6–8: 8RM, v. 9–12:

6RM.

Signifikanta inomgruppsskillnader i båda* grupperna efter 12 veckor

Pre ECC: 53 ± 13 (29-78); Post ECC:

75*± 3 (59-92)

Pre CORT: 64±14 (40-80); Post CORT: 82*±19 (34-100)

Pre HSR: 56±13 (29-73); Post HSR:

78*±18 (29-95)

*p<0,01 (intra)

(16)

Frohm et al.

(49)

6/10

(hög)

20 deltagare, 80% män, 28 ± 8 år Idrotter: Ej angivet.

DMS: kroniska >3 månader eller återkommande >6 månader

Ja, första 6 veckorna (sedan övervakad jogg och plyometrisk träning med VAS <5).

ECC (n=9): Träna med smärta (4–5 VAS); Progression om VAS <3 +5kg/gång, >5 VAS

→ sänka vikten

KG (n=11): Excentrisk överbelastning bilateral träning med apparat (Bromsman device); 4x4 repetitioner, två gånger per vecka.

Pre ECC: 36 (95% CI 23-61); Post ECC: 75* (95 % CI 46-83).

Pre KG: 49 (95% CI 38-61); Post KG:

86* (95% CI 71-92).

*p<0,001 (intra)

Lee et al. (51)

5/10

(acceptabel)

34 deltagare, alla män, 24,1 ± 4,6 år.

Idrotter: Basket, handboll och volleyboll.

DMS: ECC 31,5± 30 månader;

KG 35,6± 22,4 månader

Nej, som vanligt.

ECC (n=17):

VAS <4 → 5kg extra vikt VAS 6–7 → mindre vikt KG (n=17): ECC + stötvåg en gång/vecka under första sex veckorna.

Signifikanta inomgruppsskillnader i båda* grupperna efter 12 veckor

Pre ECC 57,4± 8,3; Post ECC 77,3*±12,6

Pre KG: 55,1 ±12,9; Post KG:

72.9*±14,3

*p = 0,000 (intra)

Young et al.

(26)

6/10

(hög)

17 deltagare, 77% män, idrottsaktiva, 27,3±1,8 år

Idrott: Volleyboll, elit.

DMS: Ej angivet

Nej, försäsong.

ECC (n=9): Träna med moderat smärta; Progression om smärtan avtog med 5kg osv.

KG (n=8): Excentrisk träning på 10 cm steg/upphöjning, minimal smärta.

VISA-P-värden ej redovisade i text i studien, utan enbart i diagram.

*p<0,05 (intra)

(17)

Jonsson &

Alfredson (27)

4/10

(acceptabel)

15 deltagare (19 knäskålssenor), 87% män, alla aktiva, 24,9 år;

25,7±9,9 år (ECC); 24,1±6,4 år (KG)

Idrotter: Löpning, fotboll, basket, innebandy och handboll.

DMS: ECC 15,4± 6 månader;

KG 19,6± 20,3. månader

Uppehåll av idrottsutövandet:

Ja, första sex veckorna.

ECC (n=8): Smärta tillåts.

Progression med ryggsäck om ingen smärta.

KG (n=7): Koncentrisk träning på skråbräda 3x15 reps två ggr/dag med smärta.

Signifikant skillnad mellan”

grupperna, ECC 83 poäng jämfört med KG 37 poäng.

Enbart signifikant skillnad i ECC*.

”p<0,001 (inter)

*p<0,005 (intra)

Visnes et al. (50)

7/10

(hög)

29 deltagare, 65% män, 26,8 ±4,6 (ECC) respektive 26,4 ± 3,4 år (KG)

Idrotter: Volleyboll, elit.

DMS: ECC 67±44 månader; KG 79± 75 månader

Nej, säsong.

ECC (n=13): Träna med smärta (5 VAS)

VAS 3–4 → öka vikt VAS 6–7 → minska vikt KG (n=16): Träning som vanligt (volleyboll).

Ingen förbättring på VISA-P i någon av grupperna.

Pre ECC: 71,1 ± 11,3; Post ECC:

70,2* ± 15,4

Pre KG: 76,4 ± 12,1; Post KG: 75,4*

± 16,7

*p = 0,98 (intra)

DMS=duration med symptom; ECC=excentrisk träning på skråbräda; CORT=kortisoninjektioner; HSR=Heavy slow resistance; KG=kontrollgrupp; VAS=Visual Analog Scale; VISA-P= Victorian Institute of Sport

Assessment - Questionnaire - Patellar Tendon; RM=repetition maximum; Inter=mellangruppsskillnad;

Intra=inomgruppsskillnad.

4.1 Effekten på VISA-P efter excentrisk träning i 12 veckor

Sex av studierna fann ingen signifikant skillnad mellan interventions- och kontrollgrupp

(26,28,49–52), medan en studie (27) såg en signifikant skillnad mellan grupperna. Sex av

studierna redovisade en signifikant effekt på smärta, funktion och förmåga att delta i sport

och fysiska aktiviteter efter excentrisk träning (26–28,49,51,52). En av studierna redovisade

ingen signifikant effekt (50).

(18)

4.2 Bedömning av kvalitet och tillförlitlighet i det vetenskapliga resultatet

Studierna fick mellan 4 och 7 poäng (tabell 2) på PEDro Scale. Ingen av studierna, förutom Kongsgaard et al. (28) som uppfyllde blindning av utvärderare, uppfyllde kriterierna 5–7, som är olika former av blindning, då varken patient, terapeut eller bedömare var blindade.

Jonsson & Alfredson (27) fick lägre gradering eftersom det inte skedde någon dold

gruppallokering samt uppföljning på det viktigaste utfallsmåttet som ej gjordes för mer än 85

% av deltagarna och ingen intention-to-treat-analys utfördes. För Frohm et al. (49) och Young et al. (26) utfördes ingen intention-to-treat-analys. För Kongsgaard et al. (28) skedde ingen dold gruppallokering eller intention-to-treat-analys. För Lee et al. (51) gjordes inte en adekvat uppföljning och ingen dold gruppallokering rapporterades.

Vid bedömningen av tillförlitlighet exkluderades studierna av Jonsson & Alfredson (27) och Lee et al. (51) p.g.a. acceptabel kvalitet och fem studier med hög kvalitet inkluderades.

Tillförlitligheten i det sammanvägda resultatet gällande excentrisk träning på skråbräda och dess effekt på funktion och smärta samt förmåga att delta i sport och fysiska aktiviteter bedömdes vara måttligt hög (+++). Samstämmigheten tolkades vara hög, då ingen

mellangruppsskillnad kunde ses efter ECC i samtliga studier. Tillförlitligheten sänktes ett steg p.g.a. bristande precision. Tre av de inkluderade studierna (28,49,52) utförde en

poweranalys och uppnådde önskat antal deltagare. En studie (50) saknade en deltagare för att

nå önskad mängd deltagare och en studie (26) hade få deltagare och saknade poweranalys.

(19)

Tabell II. Kvalitetsbedömning enligt PEDro Scale

Artiklar

Kriterier

Bahr et al.

(52)

Kongsgaard et al. (28)

Frohm et al.

(49)

Lee et al. (51) Young et al.

(26)

Jonsson

&

Alfredson (27)

Visnes et al.

(50)

(Eligibility criteria)

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Random allocation

Concealed allocation

Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja

Similar at baseline

Blinding of all subjects

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

Blinding of all therapists

Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej

Blinding of all assessors

Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej

Adequate follow-up

Ja Ja Ja Nej Ja Nej Ja

Intention-to- treat analysis

Ja Nej Nej Ja Nej Nej Ja

Between- group statistical comparison

Point measures and variability

Totalpoäng, kvalitet

7/10, hög 6/10, hög 6/10, hög 5/10, acceptabel

6/10, hög 4/10, acceptabel

7/10, hög

(20)

5. Diskussion

5.1 Resultatsammanfattning

Sju RCT-studier identifierades och granskades, varav fem studier bedömdes ha hög kvalitet och två acceptabel kvalitet. Huvudfyndet i resultatet var att de fem inkluderade studierna i sammanvägningen inte rapporterade någon skillnad mellan interventionsgrupp och

kontrollgrupp. Ett bifynd var att fyra av studierna såg inomgruppsskillnader, inom både ECC- grupperna och kontrollgrupperna. Vid sammanvägningen av studiernas respektive resultat ansågs tillförlitligheten enligt GRADEstud vara måttligt hög (+++). Detta eftersom ingen av de fem inkluderade studierna visade på en effekt av 12 veckors ECC på funktion och smärta samt förmåga att delta i sport och fysiska aktiviteter jämfört med kontrollbehandlingar, men det fanns bristande precision.

5.2 Resultatdiskussion

5.2.1 Effekten på funktion och smärta samt förmåga att delta i sport och fysiska aktiviteter efter excentrisk träning

Totalt sett visade resultatet att 12 veckors excentrisk träning inte var mer effektivt än undersökta kontrollbehandlingar. Detta går emot tidigare sammanställningar av forskning.

Två systematiska översikter visar att olika protokoll med excentrisk träning troligtvis kan leda till förbättring på symptom (53,54). Studien av Everhart et al. (53) inkluderade Jonsson

& Alfredsons (2005) i sin studie och gav den hög kvalitet, vilket den här uppsatsen inte gjorde och exkluderade den vid sammanvägningen. Wasielewski et al. (54) inkluderade också Jonsson & Alfredson (27), men gav den låg kvalitet. Båda översikterna rapporterar att ECC har en effekt, men enbart Wasielewski et al. (54) rapporterar att den nuvarande evidensen inte är tillräcklig för att säga att ECC är suverän gentemot andra behandlingsformer. Författarna till översikten diskuterar det inte mer ingående (54). En tredje studie av Larsson et al. (55) inkluderade flera studier (26–28,49,50,52) som den här uppsatsen inkluderade. Den studien kom fram till att det finns stark evidens för excentrisk träning som behandling vid PT.

Studien beskriver i tabellform att det inte finns mellangruppsskillnader, men kom trots det

fram till att ECC har en stark evidens och diskuterar inte att ECC inte visat sig effektivare än

kontrollinterventioner. En fjärde systematisk översikt kom också fram till att smärta och

funktion förbättras på kort sikt efter excentrisk träning (56). Till skillnad från den här

(21)

uppsatsen inkluderade den översikten inte några RCT-studier som enbart har med excentrisk träning i interventionsgruppen. Enbart vetenskapliga artiklar mellan år 2012 och år 2017 inkluderades i den studien och således exkluderades de RCT-studier som återfinns i den här uppsatsen. Det kan vara en orsak till att den studien inte kom fram till samma resultat som den här uppsatsen. En annan översiktsstudie kom fram till att det finns motstridiga resultat kring excentrisk träning vid PT jämfört med andra träningsmetoder som även inkluderar koncentriska kontraktioner. Studien rekommenderar excentrisk-koncentrisk träning som HSR, istället för excentrisk (57). Lim & Wong (22) rapporterade att alla inkluderade studier, förutom en, såg en positiv effekt på smärta eller funktion. Studien kom fram till att

evidensgraden enligt instrumentet NHMRC för excentrisk träning var B, vilket betyder att träningssättet oftast kan används i kliniken och har en moderat (moderate) evidens.

Översikten redovisade att ECC och andra belastningsinterventioner ledde till liknande effekt och att inga mellangruppsskillnader fanns. En inkluderad studie visade på signifikant effekt efter ECC jämfört med träning som vanligt mätt vid 24 veckor. Den studiens deltagare hade dock ett medelutgångsvärde på VISA-P på 84,6, vilket indikerar på att individerna inte är påverkade av sin PT. Sammanfattningsvis konstaterar majoriteten av presenterade översikter att ECC har en effekt. I kontrast till den här uppsatsen diskuteras det sällan att det inte finns mellangruppsskillnader.

5.2.2 Andra faktorer som kan påverka resultatet

I den här litteraturstudien inkluderades studier som studerade ECC, där det som huvudsakligen skilde dem åt var antal per grupp, upplägg på träningen eller val av kontrollintervention och population. Resultatet i samtliga studier som inkluderades i bedömningen med GRADEstud visade att 12 veckor med ECC inte leder till förbättring på funktion, smärta och förmåga att delta i sport eller fysiska aktiviteter jämfört med

kontrollbehandlingar. Resultaten är samstämmiga trots skillnader i studiedesign. Ett bifynd var att i fyra studier, rapporterades signifikanta inomgruppsskillnader i samtliga grupper.

Det som var gemensamt för alla studierna var att dessa hade ECC i sin interventionsgrupp.

Studierna hade olika interventioner i respektive studies kontrollgrupp. En studie hade kirurgi med tillägg av ECC under 6 veckor, en studie hade kortisoninjektioner och HSR, en studie hade träning som vanligt, en studie hade tung excentrisk träning och en annan hade

excentrisk träning på en 10 cm upphöjning. Alla studierna hade minst en kontrollintervention

som var aktiv träning, och enbart en studie hade också kortisoninjektioner. Det är oklart

(22)

vilken behandlingsmetod eller träningssätt som är mest optimalt, eller vilken typ av

excentrisk träning som är optimal eftersom ingen studie rapporterar en mellangruppsskillnad.

En möjlig förklaring till att det inte syns mellangruppsskillnader efter 12 veckor med ECC är att interventionen inte har en effekt, eller att alla kontrollbehandlingar och ECC har en likvärdig effekt. Det rapporterades om inomgruppsskillnader i flertalet inkluderade studier.

Dessa skillnader kan ha skett p.g.a. att det sker spontanläkning eller ett naturalförlopp i någon av grupperna. Då minskar smärta och funktion samt förmågan att delta i sport och fysiska aktiviteter ökar. Åtminstone vid mättillfället. Det är oklart hur sambandet mellan

kollagenbildningen och symptom ser ut, liksom om senor spontanläker. Det finns stöd för att mekanisk belastning kan ha en påverkan på senors kollagenbildning och att inaktivitet minskar mängden kollagen (58). Trots detta påstående visar en av de inkluderade studierna att kortisoninjektioner leder till inomgruppsskillnader, vilket talar mindre för att belastning är den enda förklaringen till varför interventionerna rapporterades ha en effekt.

Sammanfattningsvis går det inte att veta om inomgruppskillnaderna är p.g.a. ett naturalförlopp, andra faktorer eller om ECC har en verklig effekt när studierna inte

rapporterar mellangruppsskillnader. Det finns helt enkelt för mycket osäkerhet. Det talar för att ECC inte måste tillämpas, utan olika metoder kan testas. Det mest logiska skulle kunna vara att börja med någon form av belastningsintervention och om en tillräcklig effekt uteblir kan invasiva metoder tas till, såsom kortisoninjektion och sedan kirurgi.

En studie på achilles tendinopati som använde lägre volym med samma frekvens som ECC såg inga förbättringar jämfört med kontrollgruppen (59). Det går i linje med resultat i den här studien, som såg att en mängd olika belastningsinterventioner leder till liknande effekt. Det är därför oklart vilken frekvens som är mest optimal, liksom vilken intensitet som fungerar bäst, då flera olika belastningar i vikt både för excentrisk träning och HSR leder till leder till liknande resultat på funktion, smärta och förmåga att delta i sport eller fysiska aktiviteter (49,60). Det är oklart vilken dosering som behövs vad gäller volym och frekvens och som är optimal vid PT (61). Troligen kan det vara en tillräcklig belastning som är det viktigaste, men vad som är tillräckligt är svårt att säga då resultaten inom forskningen är spretiga.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att det i dagsläget inte går att säga vilket behandlingsupplägg som är mest effektivt.

Det var olikheter i studierna, där vissa tillät fortsatt idrottande och vissa tillät inte fortsatt

idrottade. Det är ovisst hur det kan ha påverkat resultaten, liksom om idrottande ska pausas

(23)

eller kan fortsätta under interventionen. I studien med Visnes et al. (50) sågs ingen skillnad mellan att fortsätta idrotta som vanligt eller utföra ECC och fortsatt idrottande. En möjlig förklaring till att resultatet efter 12 veckor inte blev bättre än att träna som vanligt var att träning med tillägg av ECC var för tuff. Det här ger en fingervisning att senan inte klarade av hög träningsvolym från sportaktiviteter med tillägg av excentrisk träning två gånger per dag.

Liknande har setts i en annan studie där excentrisk träning och fortsatt idrottande hade en negativ inverkan på senan(62).

En översikt rapporterar att det finns bristande evidens men att progression inte måste ske baserat på minskad smärta mätt med VAS för att få förbättring på funktion och smärta samt förmåga att delta i sport och fysiska aktiviteter vid achilles tendinopati (63). Istället kan progression baseras på individens kapacitet, som t.ex. vid HSR. I den här uppsatsen går det att konstatera att träningsupplägget har utförts på olika sätt i de inkluderade studierna. En studie som jämförde HSR, som inte fokuserar på att minimera smärta, utan där progression sker baserat på repetitionsmax, mot ECC, kunde inte påvisa några effekter på smärta och funktion jämfört med kontrollbehandlingar (28). Baserat på inkluderade studier är det oklart om träning ska utföras med smärta eller med minimal smärta. Det finns en nyare studie av Breda et al. (29) där ECC under 24 veckor jämfördes mot progressiv träning. Den typen av träning började med isometriska kontraktioner och stegrades sedan till koncentrisk träning, följt av hoppträning och sist sportspecifik träning. I ECC-gruppen tilläts ca 5 på VAS och i den progressiva gruppen tilläts högst ca 3 på VAS. I den här studien fanns det

mellangruppsskillnader och progressiv träning var effektivare. Det kan dock ha funnits andra faktorer som ledde till skillnad i effekt mellan träningssätten.

Studierna rapporterar olika symptomduration. Det är oklart om detta speglar olika subgrupper inom PT, där personerna med längre symptomduration skulle kunna lida av ett mer kroniskt tillstånd. Det har beskrivits i en systematisk litteraturöversikt som tittade på

deltagarinformation (participants characteristics) att det ofta inom forskningsområdet tendinopatier saknas tillräcklig beskrivning av deltagarinformation för att kunna jämföra studier och kunna rekommendera interventioner till olika subgrupper. Bl.a. beskrivs sällan tidigare historik med tendinopatier (74). Statistiskt sett är prevalensen av PT högst bland volleybollspelare, framför allt elit, och basketspelare och signifikant mindre hos

fotbollsspelare och handbollsspelare (8). Det går att konstatera att olika idrotter med olika

prevalens av PT har inkluderats i studierna. Deltagare utövar sporter som fotboll, löpning,

(24)

kampsport och handboll och vissa är hobbymotionärer med färre träningstimmar per vecka än elitidrottare. Eftersom prevalensen av PT inom vissa idrotter är lägre än inom andra kan det också finnas risk att individer felaktigt har diagnostiserats med PT. Istället skulle det kunna vara t.ex. PFSS. Det är dock oklart om så är fallet i inkluderade studier.

5.2.3 Kvalitet hos ingående studier och evidensgradering

Granskade artiklar bedömdes ha mellan 4 och 7 poäng enligt PEDro Scale. De artiklar som inkluderades vid bedömning av tillförlitlighet hade 6 – 7 poäng. Tillförlitligheten bedömdes vara måttligt hög (+++), då alla inkluderade studier i sammanvägningen inte visade på någon effekt efter 12 veckor med ECC jämfört med kontrollbehandlingar, men det fanns bristande precision som drog ner tillförlitligheten.

De huvudsakliga skälen till lägre poäng eller kvalitet var brist på blindning av patient (n=7), blindning av terapeut (n=7) och blindning av bedömare (assessor) av utfall (n=6) eller intention-to-treat-analys (n=4). Att inga studier kunde utföra blindning på patient eller terapeut är naturligt, då detta kan anses vara i princip omöjligt i träningsstudier. Gällande blindning av bedömare kan en sådan brist leda till att den interna validiteten går ner i respektive studie. Det får en konsekvens på den totala kvaliteten då en sådan brist kan leda till ett systematiskt fel. Gällande intention-to-treat-analys kan det leda till ett bortfallsfel. Om inte alla personer som var allokerade till en viss grupp analyseras kan resultatet bli skevt och det kan anses vara en felkälla.

Bedömningen av GRADEstud visade på att det fanns viss osäkerhet kring effekten som bedömdes. Det fanns bristande precision i studierna där två studier hade få deltagare, varav den ena inte hade rapporterat kring om en poweranalys hade utförts. Det är ett observandum att samtliga studier har relativt få deltagare i sina grupper, trots att de uppnår statistiskt önskad mängd utifrån deras poweranalyser, och ett ännu större observandum att studien av Young et al. (26) saknade poweranalys. Enbart studien av Bahr et al. (52) hade 20 deltagare per grupp och resten hade runt 10 deltagare per grupp. Det här leder till att det är svårare att dra starka slutsatser kring effekten en intervention har och i det här fallet ECC.

Det finns inga studier som författarna till den här uppsatsen har funnit som har använt

GRADE för att bedöma tillförlitlighet av ECC vid PT. Det finns en översikt av Medonça et

al.

(64)

som använt GRADE och som tittat på konservativ behandling vid PT. Den studien

kom fram till att det finns låg tillförlitlighet på effekten som ECC har gentemot

(25)

kortisoninjektioner p.g.a. bristande precision, vilket går i linje med den här uppsatsen.

Översikten av Larsson et al.

(55)

som kom fram till att ECC har hög evidens tog inte hänsyn till om de inkluderade studierna hade gjort en poweranalys, vilket den här uppsatsen gjorde och kom då fram till att tillförlitligheten var måttligt hög.

5.3 Metoddiskussion

En styrka i den här litteraturöversikten är att alla inkluderade studier tillämpade samma träningsprotokoll gällande excentrisk träning. En svaghet är studiernas heterogenitet med olika kontrollgrupper och populationer duration med symptom från start. En ytterligare begränsning var att inkludera både studier som pausade fortsatt idrottsutövande och fortsatt idrottande och att flera studier hade få deltagare. Dessa faktorer är begränsningar som påverkar tillförlitligheten i resultatet och litteraturöversiktens förmåga att uttala sig om en specifik effekt på VISA-P hos en viss population eller hos olika individer med PT. Det finns få studier med hög kvalitet som tittar på excentrisk träning vid PT och dess effekt på VISA-P efter 12 veckor och jämför det mot andra träningsinterventioner eller ingen träning. Den här uppsatsen kan inte uttala sig om skillnaden mot att inte göra någonting eller mot placebo, utan enbart effekten mot andra träningsformer. Framtida studier bör vara av hög kvalitet och utföras med många deltagare och jämföra excentrisk träning på skråbräda mot olika

träningsprotokoll eller ingen aktiv kontrollgrupp. Forskare bör jämföra med koncentrisk träning, isometrisk träning och med progressiv träning samt ingen träning alls för att kunna uttala sig om hur stor effekten är mot en icke-aktiv kontrollgrupp.

Fyra databaser användes, vilket kan ses som en styrka. Sökorden var inte MeSH-termer, då det inte fanns MeSH-termer som passade frågeställningen och sökningarna gav ett snävt sökresultat. Det kan ses som en svaghet, dock lästes meta-analyser inom området och inkluderade artiklars litteraturlistor kontrollerades för att inte missa artiklar, men inga ytterligare artiklar hittades.

PEDro Scale användes för att kvalitetsgranska de inkluderade studierna. En brist med PEDro är att det inte finns en validerad skala för vilka värden som kan anses betyda låg, acceptabel eller hög kvalitet (44). Därför kan olika bedömare välja att tolka t.ex. hög kvalitet att vara 6–

10 poäng eller 7–10 poäng, vilket är godtyckligt. Det kan påverka bedömningen av

tillförlitligheten enligt GRADEstud eftersom enbart studier med hög kvalitet ska inkluderas.

Men vad är då hög kvalitet enligt PEDro verkligen? I den här studien valdes ≥ 6 poäng som

(26)

hög kvalitet, 4–5 poäng som acceptabel kvalitet och ≤ 3 som låg kvalitet. Cashin et al. (65) föreslog att 0–3 poäng är låg kvalitet, 4–5 poäng är acceptabel kvalitet, 6–8 poäng är bra kvalitet och 9–10 poäng är hög kvalitet. Fysioterapeutiska interventioner med träning har ett optimalt värde på 8/10 då ingen blindning kan ske och det är därför omöjligt att få hög kvalitet enligt Cashin et al. (65). Således torde 6–8 poäng innebära hög kvalitet och det högsta värdet vid granskning av träningsinterventioner.

Vid bedömningen av tillförligheten i det sammanvägda resultatet tillämpades GRADEstud som är en förenkling av GRADE. Förenklingen tar inte hänsyn till publikationsbias, vilket kan ses som en svaghet i den här översikten. Författarna har inte heller undersökt potentiella icke-publicerade studier och inkluderat dessa. Dessutom har uppsatsförfattarna inte erfarenhet av att arbeta med GRADEstud, vilket kan ses som en svaghet. Dock hanterades denna

svaghet genom att författarna först gjorde en bedömning enskilt, för att därefter göra en gemensam bedömning.

5.4 Etikdiskussion

Den här litteraturöversiktens resultat visar på att excentrisk träning inte är suverän jämfört med kontrollbehandlingar. Denna studie kan inte besvara om ECC har en effekt på

differentialdiagnoser, såsom PFSS, och det kan inte anses etiskt att tillämpa den här träningen på feldiagnostiserad PT som egentligen är någonting annat. Vidare svarar inte den här

litteraturöversikten på om det finns subgrupper inom PT. Därför ska inte resultatet tolkas och appliceras på alla individer med PT utan en behandling bör individanpassas utifrån evidens tillsammans med kliniskt resonerande.

5.5 Överförbarhet

Med hänsyn till att det finns inte finns många studier med hög kvalitet och med få deltagare som tittar specifikt på behandlingen av PT med excentrisk träning på skråbräda, är resultatet svårt att generalisera. Den här studien är en av dem första som konkluderar att ECC inte har någon effekt på funktion och smärta, samt förmåga att delta i sport och fysiska aktiviteter.

Tidigare översikter har lagt större vikt vid inomgruppsskillnader och har inte problematiserat

kring frånvaron av effekt i jämförelse med kontrollbehandlingar i samma utsträckning som

den här studien. Vilken effekt ECC har efter 24 veckor, 36 veckor eller ett år kan den här

studien inte besvara, vilket en läsare bör ta i beaktning. Resultatet ska därför inte tolkas eller

(27)

generaliseras till andra tidpunkter. Sammanfattningsvis behövs fler studier med många deltagare för att kunna generalisera resultatet.

5.6 Klinisk nytta

På gruppnivå går det inte att säga att excentrisk träning under 12 veckor leder till minskad smärta, förbättrad funktion eller ökad förmåga att delta i sport eller fysiska aktiviteter. Detta eftersom ECC inte har visat sig bättre än annan typ av träning. Därför kan denna studie inte säkerställa att en förändring beror på ECC eller andra variabler. Det här innebär, baserat på den här litteraturöversikten, att valet av behandlingsupplägg lämnas öppet för den enskilda klinikern. Resultatet bör troligen anpassas för enskilda individer och i olika miljöer.

Tillämpningen bör också troligtvis anpassas beroende på om individen fortsätter idrotta eller väljer att pausa under interventionen. En annan aspekt kliniker kan behöva ta hänsyn till är hur länge individen haft sina symptom, vilken aktivitet personen ska tillbaka till,

allvarlighetsgraden och var i modellen Continuum of Tendon Pathology personen befinner sig. Vidare forskning bör därför undersöka om det finns olika subgrupper inom PT och i sådana fall om eller hur dessa grupper ska behandlas olika. Detta är saker som den här

översikten inte kan svara på. Dessutom bör psykologiska faktorer rapporteras och undersökas i framtida studier. Mallows et al. (66) skriver att kliniker bör undersöka psykologiska faktorer såsom rörelserädsla, katastrofiering eller psykisk ohälsa med validerade mätinstrument utöver andra undersökningar. Därför bör framtida forskning utföra riktade interventioner mot

psykosociala faktorer och kartlägga dessa faktorer för att förstå sambandet mellan träning och faktorerna och hur det här kan eller inte kan leda till förbättring.

6. Slutsats

Excentrisk träning på skråbräda under 12 veckor är inte mer effektivt än kontrollbehandlingar

baserat på tillgänglig forskning. Därför finns inte stöd för att ECC har en effekt på funktion

och smärta samt förmåga att delta i sport eller fysiska aktiviteter. Tillförlitligheten i det

sammanvägda resultatet bedömdes vara måttligt hög (+++), då inkluderade studier visar hög

samstämmighet, men det finns bristande precision p.g.a. få deltagare. Dock med anledning av

relativt heterogent och bristande forskningsunderlag kring antalet högkvalitativa studier, med

få deltagare, inom området behövs fler högkvalitativa studier med många deltagare som

jämför ECC mot andra former av aktiv träning samt mot kontrollgrupp utan aktiv träning.

(28)

Litteraturlista

1. Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sports Phys Ther.

2015;45(11):887–98.

2. Scott A, Squier K, Alfredson H, Bahr R, Cook JL, Coombes B, m.fl. ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical Terminology. Br J Sports Med. 2019 2020;54(5):260–2.

3. Rio E, Kidgell D, Moseley GL, Gaida J, Docking S, Purdam C, m.fl. Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. Br J Sports Med. 2016;50(4):209–15.

4. Sobhani S, Dekker R, Postema K, Dijkstra PU. Epidemiology of ankle and foot overuse injuries in sports: A systematic review. Scand J Med Sci Sports. 2013;23(6):669–86.

5. Lian ØB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of Jumper’s Knee among Elite Athletes from Different Sports: A Cross-sectional Study. Am J Sports Med. 2005;33(4):561–7.

6. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Griffiths L. Patellar tendinopathy in junior basketball players: a controlled clinical and ultrasonographic study of 268 patellar tendons in players aged 14–18 years. Scand J Med Sci Sports. 2000;10(4):216–20.

7. Hutchison MK, Houck J, Cuddeford T, Dorociak R, Brumitt J. Prevalence of Patellar

Tendinopathy and Patellar Tendon Abnormality in Male Collegiate Basketball Players: A Cross- Sectional Study. J Athl Train. 2019;54(9):953–8.

8. Zwerver J, Bredeweg SW, van den Akker-Scheek I. Prevalence of Jumper’s Knee Among Nonelite Athletes From Different Sports A Cross-Sectional Survey. Am J Sports Med.

2011;39(9):1984–8.

9. Rudavsky A, Cook J. Physiotherapy management of patellar tendinopathy (jumper’s knee). J Physiother. 2014;60(3):122–9.

10. Ferretti A. Epidemiology of jumper’s knee. Sports Med Auckl NZ. augusti 1986;3(4):289–95.

11. Hale SA. Etiology of Patellar Tendinopathy in Athletes. J Sport Rehabil. augusti 2005;14(3):259–72.

12. van Ark M, Rio E, Cook J, van den Akker-Scheek I, Gaida JE, Zwerver J, m.fl. Clinical Improvements Are Not Explained by Changes in Tendon Structure on Ultrasound Tissue Characterization After an Exercise Program for Patellar Tendinopathy. Am J Phys Med Rehabil.

oktober 2018;97(10):708–14.

13. Brukner P, Clarsen Ben, Cook J, Cools A, Crossley K, Hutchinson MR, m.fl. Brukner & Khan’s clinical sports medicine. Injuries Injuries. 2017.

14. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43(6):409–16.

15. Mendonça L de M, Ocarino JM, Bittencourt NFN, Fernandes LMO, Verhagen E, Fonseca ST.

The Accuracy of the VISA-P Questionnaire, Single-Leg Decline Squat, and Tendon Pain History to Identify Patellar Tendon Abnormalities in Adult Athletes. J Orthop Sports Phys Ther.

augusti 2016;46(8):673–80.

16. Christian RA, Rossy WH, Sherman OH. Patellar tendinopathy - recent developments toward treatment. Bull Hosp Jt Dis 2013. 2014;72(3):217–24.

17. de Vries A, Zwerver J, Diercks R, Tak I, van Berkel S, van Cingel R, m.fl. Effect of patellar strap and sports tape on pain in patellar tendinopathy: A randomized controlled trial: Effect strap and tape jumper’s knee symptoms. Scand J Med Sci Sports. 2016;26(10):1217–24.

18. Hoksrud A, Torgalsen T, Harstad H, Haugen S, Andersen TE, Risberg MA, m.fl. Ultrasound- guided sclerosis of neovessels in patellar tendinopathy: a prospective study of 101 patients. Am J Sports Med. mars 2012;40(3):542–7.

19. Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, Bartlett J, Young DA, Wark JD, m.fl. Open and Arthroscopic Patellar Tenotomy for Chronic Patellar Tendinopathy: A Retrospective Outcome Study. Am J Sports Med. 2000;28(2):183–90.