Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Granulombehandling vid gastrostomi hos barn och ungdomar
Författare Handledare
Beata Gill Ritva Rissanen
Madeleine Grenå
Examinator Ewa Billing
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2012
2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... 3
INTRODUKTION... 5
Problemformulering ... 8
Syfte ... 9
Frågeställning ... 9
METOD ... 9
Design ... 9
Urval ... 9
Datainsamlingsmetod ... 9
Tillvägagångssätt ... 10
Dataanalys ... 10
Etiska överväganden ... 10
RESULTAT ... 11
Hur vanligt förekommande är granulom vid gastrostomi ... 11
Vilka behandlingsmetoder används ... 12
Vilka kunskaper har sjuksköterskor inom de olika metoderna ... 12
DISKUSSION ... 13
Resultatdiskussion ... 13
Metoddiskussion ... 14
REFERENSER ... 16
BILAGA 1 ... 20
BILAGA 2 ... 22
3
SAMMANFATTNING
Syfte. Syftet med detta arbete var att undersöka förekomsten och behandling av granulom vid gastrostomier hos barn och ungdomar under 18 år i Sverige. Syftet var även att undersöka sjuksköterskors kunskaper om granulombehandling hos barn och ungdomar under 18 år med gastrostomi i Sverige.
Metod. Den forskningsdesign som valdes var av kvantitativ metod genom
enkätundersökning. Enkäterna skickades ut till sjuksköterskor som arbetar i Sverige och finns med i något av följande nätverk: Nätverket för habiliteringssjuksköterskor, Nätverket för habiliteringssjuksköterskor inom nutrition och/eller Nätverket för nutritionssjuksköterskor.
Resultat. Det upplevdes att granulombesvären var varierande och berodde på barnets övriga hälsa. 52% uppskattade att barnen utvecklade granulom inom två månader efter inläggning av gastrostomin. 34% av deltagarna uppskattade att ca 25% av barn och ungdomar med gastrostomier utvecklar granulom. 46% använde en kombination av lapis och kortisonsalva som behandlingsmetod vid granulom.
Slutsats. De behandlingar som idag används för granulom är lapis och kortisonsalva, dessa används av många i kombination med varandra och verkar ha ett gott resultat. Sjuksköterskors kunskap inom området är brett och många har en gemensam åsikt om att granulombildning ofta har ett samband med patientens övriga hälsa.
Sökord: Granulom, enteral nutrition, gastrostomi, barn, behandling
4
ABSTRACT
Aim. The aim of the study was to investigate the occurrence and treatment of granulomas in children and adolescents under the age of 18 with gastrostomy in Sweden. The aim was also to investigate nurses knowledge of granulomatreatment in children and adolescents under the age of 18 with gastrostomy in Sweden.
Methods. The design was of quantitative method by questionnaire. A questionnaire was sent to nurses who work in Sweden and are included in one of the following networks: Network for rehabilitation nurses, Network for rehabilitation nurses in nutrition and / or Network for nutrition nurses.
Results. The severity of granuloma varied, depending on the child's general health. 52%
estimated that the children developed granulomas within two months after insertion of the gastrostomy. 34% of respondents estimated that about 25% of children and adolescents with gastrostomier develop granulomas.46% used a combination of lapis and cortisone ointment as a treatment for granuloma.
Conclusion.The treatments currently used for granulomas is lapis and cortisone ointment, these are used by many in combination with each other and seem to have a good result.
Nurses' knowledge in the field is extensive and many have a common view that granuloma formation is often linked to the patients general health.
Keywords: Granuloma, enteral nutrition, gastrostomy, children, treatment.
5
INTRODUKTION
En förutsättning för god hälsa är ett gott näringstillstånd (Socialstyrelsen [SoS], 2000). Fel- och undernäring kan ge en rad negativa följder som exempelvis förlorad muskelmassa, minskad muskelkraft, försämrad lungfunktion, försvagat immunsystem, skörare hud och försämrad sårläkning samt ökat sömnbehov. Det kan även ge psykiska symtom som koncentrationssvårigheter, irritabilitet och apati (Stubberud, Almås & Kondrup, 2011). Ett ofta använt begrepp är malnutrition som innebär både bristtillstånd, exempelvis avmagring, och tillstånd som uppkommer vid för stort näringsintag, exempelvis övervikt. Vanligtvis förknippas dock malnutrition med det förstnämnda, det vill säga avmagring (Socialstyrelsen [SoS], 2000). Tillståndet kan leda till försämrad livskvalitet, lidande och en ökad risk för sjukdom och död (Vårdhandboken, 2010;a). Rätt näring har således stor betydelse för människans livskvalitet (Stubberud et al., 2011).
Företrädesvis ska näring tillföras per oralt, alltså via munnen, då det är det fysiologiska sättet för kroppen att tillgodoses med näring (Ericson & Ericson, 2009). Om individen har
bristande förmåga att tillgodose sig med näring per oralt måste artificiell nutrition erbjudas.
Artificiell nutrition är fullständig näringstillförsel på medicinsk väg. Förstahandsvalet vid behov av artificiell nutrition är enteral nutrition, näring som ges via sond till magsäck eller tunntarm. En förutsättning för detta är att magtarm-kanalen är intakt (Bosaeus & Ellegård, 2008; Erdil et al., 2005; Hossein, Leili & Hossein, 2010; Ljungdahl & Sundbom, 2006;
Nicholson, Korman & Richardson, 1999; Silas et al., 2005; Tzong-Hsi, Ling-Na & Jaw- Town, 2007). Enteral betyder i tarmen. Enteral nutrition kan fullständigt ersätta det normala intaget av mat och dryck vid behov. De som kan vara i behov av denna nutritionsform är bland annat individer med tugg-och sväljsvårigheter och/eller skador i mun och svalg (El- Matary, 2008; Erdil et al., 2005; Fortunato & Cuffari, 2011; Gauderer, 2001; Hossein et al., 2010; Khattak, Kimber, Kiely & Spitz, 1998; Ljungdahl & Sundbom, 2006; Nishiwaki et al., 2011; Sathesh-Kumar, Rollins & Cheslyn-Curtis, 2009; Stubberud et al., 2011; Tzong-Hsi et al., 2007). Denna nutritionsform kan även vara aktuell till individer med neurologiska
sjukdomar och gastrointestinala sjukdomar (Bosaeus & Ellegård, 2008; Dwolatzky, 2001; El- Matary, 2008; Fortunato et al., 2010; Fortunato & Cuffari, 2011; Park, Rhie & Jeong, 2011;
Åvitsland et al., 2006). Fördelar med enteral nutrition är bland annat att leverns funktion och gallsyreproduktion bibehålls samt att bukspottskörtelns funktion och insulinfrisättning bevaras. Vidare bevaras även den endokrina funktionen och den immunologiska stimuleringen i mag-tarmkanalen (Ericson & Ericson, 2009). Enteral nutrition är även
6 kostnadseffektivt, ger få komplikationer jämfört med andra artificiella nutritionsmetoder samt tolereras bra av individen. Patienter som är i behov av enteral nutrition är vanligtvis kraftigt malnutrierade (Erdil et al., 2005).
Det finns två olika typer av sonder vid enteral nutrition; nasogastrisk sond och nutritiv stomi.
Nasogastrisk sond, vilket är en sond via näsan, är förstahandsvalet när den enterala nutritionen ska tillföras under en begränsad tid. Nutritiv stomi anläggs via bukväggen in i magsäcken när den enterala nutritionen förväntas pågå under en längre tid eller bli kronisk (Bosaeus &
Ellegård, 2008; Dwolatzky et al., 2001; El-Matary, 2008; Fortunato & Cuffari, 2011; Hament, Bax, van der Zee, De Schryver & Nesselaar, 2001; Khattak et al., 1998; Park et al., 2011).
Nutritiv stomi är inte att föredra hos individer med snabbt försämrade och/eller palliativa sjukdomstillstånd, nasogastrisk sond är lika gynnsamt hos dessa individer och bör därför vara förstahandsvalet (Nicholson et al., 1999).
Det finns två olika operationstekniker för att anlägga en nutritiv stomi, antingen perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) eller en öppen kirurgi även kallad Witzelfistel
(Vårdhandboken, 2010;b). Den operationsmetod som föredras och är vanligast är PEG
(Bosaeus & Ellegård, 2008; Dwolatzky et al., 2001; Fortunato & Cuffari, 2011; Khattak et al., 1998; Nicholson et al., 1999; Park et al., 2011; Sathesh-Kumar et al., 2009; Tzong-Hsi et al., 2007). Fördelen med PEG i jämförelse med öppen kirurgi är lägre mortalitet, lägre risk för komplikationer samt kortare operationstid. Ingreppet sker i lokal anestesi (Erdil et al., 2005;
Gauderer, 2001; Ljungdahl & Sundbom, 2006; Sathesh-Kumar et al., 2009). Vid PEG läggs en kateter in i magsäcken via bukväggen med hjälp av ett gastroskop. Med hjälp av en stopplatta på insidan av magsäcken och utsidan av bukväggen hålls katetern på plats. Vid en öppen gastrostomi läggs katetern in via ett kirurgiskt ingrepp (Vårdhandboken, 2010;b).
Ingreppet är idag en säker metod, återhämtningstiden är kort och sondmatningen kan påbörjas inom kort (Corkins, Fitzgerald & Gupta, 2010; Fortunato & Cuffari, 2011). Oavsett vilken av operationsmetoderna som används kan gastrostomikatetern bytas ut till en gastrostomiport, även kallad ”knapp”, efter några veckor. En gastrostimikateter är en kort slang som går ut från patientens mage medan en gastrostomiport sitter tätt inpå magen som en öppning in till
gastrostomin. (Vårdhandboken, 2010;b).
Individen lär sig vanligtvis att sköta sin nutrition självständigt med gastrostomin som har anlagts via PEG. Denna metod har flera fördelar; individen slipper sond via näsa eller mun, sonden medför inte några aspirationsproblem och näringstillförseln blir ofta mycket effektiv
7 och kan påbörjas snabbt. En PEG-sond är dessutom dold under kläderna vilket kan minska individens psykiska belastning (Dwolatzky, 2001; Erdil et al., 2005; Hossein et al., 2010;
Nicholson et al., 1999; Park et al, 2011). Vidare bibehålls individens magtarm funktion och livskvaliteten förbättras genom att näring kan tillgodoses bättre och den psykiska belastningen minskas (Silas et al., 2005). PEG är en säker teknik att använda även till väldigt sjuka barn och anhöriga anser att det är ett bra alternativ då den är lätt att sköta (El-Matary, 2008;
Khattak et al., 1998; Minar, Garland, Martinez & Werlin, 2011; Åvitsland et al., 2006). Idag beräknas att ungefär 216 000 PEG-ingrepp sker per år i världen (Park et al., 2011).
Indikationen för PEG hos barn skiljer sig från PEG hos vuxna. Vidare så kan barn ha ett annat behov av nutritionsstöd och behöver ofta ha sin PEG resten av livet. Den största gruppen som är i behov av PEG är barn med neurologiska sjukdomar (Fortunato & Cuffari, 2011;
Gauderer, 2001; Khattak et al., 1998). Det har visat sig att enteral nutrition via PEG förbättrar nutritionsstatusen och tillväxten hos barn med neurologiska sjukdomar (Fortunato & Cuffari, 2011; Park et al., 2011).
Trots alla fördelar med PEG kan det uppstå komplikationer, det är vanligt med hudirritationer och hudinfektioner (El-Matary, 2008; Erdil et al., 2005; Fortunato et al., 2010; Hossein et al., 2010; Lantz, Hultin Larsson & Arnbjörnsson, 2010; Nicholson et al., 1999; Park et al., 2011;
Tzong-Hsi et al., 2007). Detta kan vara granulom. (Bosaeus & Ellegård, 2008; Sathesh-Kumar et al., 2009; Stubberud et al., 2011). Granulom uppstår om stomibandaget skavt mot
magsäcken, det uppstår då en sårig, kornliknande bildning på stomin som är lättblödande vid beröring. Denna komplikation är ofarlig och kan behandlas med lapis (El-Matary, 2008;
Vårdhanboken 2010;b; Öjmyr-Joelsson, 2008;). Lapis är silvernitrat som har en frätande effekt på mjukdelar. Om lapis kommer i kontakt med frisk hud kan en hudretning uppstå.
Lapis ska ej appliceras på såriga och inflammerade ytor. Lapis har funktionen att kontrahera blodkärl, detta gör att exempelvis granulomet inte får blodtillförsel och därmed inget syre.
Utvecklingen av granulomet avstannar och reduceras (Läkemedelsverket, 2009). Lapis används som behandlingsmetod på granulom, trots Läkemedelsverkets (2009)
rekommendation att inte göra det, i brist på annat behandlingsalternativ. Kortisonsalva kan också användas som behandling mot granulom. Om kortisonsalvan stryks på granulomet och det sedan läggs ett kompresstryck kan granulomets utvecklings avstanna och i flera fall reduceras (A. Blomster, sjuksköterska, 12 maj 2011). Inflammationer och infektioner kan även uppstå kring gastrostomin. Detta kan behandlas med antibiotika, antingen lokalt kring inflammationen eller intravenöst (Khattak et al., 1998; Skolin, Hernell, Larsson, Wahlgren &
8 Whålin, 2002). Om granulom uppstår bör individen få enteral antibiotika och ibland kan det vara aktuellt att ge nutrition via en nasogastrisk sond i några dagar så att gastrostomin får vila (El-Matary, 2008). Om det blir en väldigt svår granulation som ej upphör trots behandling kan det vara aktuellt att ta bort den befintliga gastrostomin och göra om ingreppet så att katetern läggs in i frisk vävnad (Khattak et al., 1998). Genom att administrera intravenös antibiotika 30 minuter innan PEG-ingreppet kan risken för sår- och systemiska infektioner reduceras (Erdil et al., 2005). Risken för sårinfektioner kan även reduceras genom att regelbundet byta katetern som går in i magsäcken (Silas et al., 2005). Probiotika, kosttillskott med
bakteriekulturer, kan ges om patienten har gastrostomier för att få en gynnsam bakteriekultur i mag- och tarmkanalen. Det finns lite evidens på om probiotika har ett samband med
granulomuppkomst, men det spekuleras kring det och om det i så fall har en god effekt på granulombehandlingen (A. Blomster, sjuksköterska, 12 maj 2011).
Problemformulering
På habiliteringen för barn- och vuxna i Uppsala län habiliteras många barn och ungdomar som har gastrostomier. Vid uppkomst av granulom har sjuksköterskorna vid habiliteringen tidigare behandlat detta med lapis men har sett att denna metod skapar en långvarig hudretning på frisk hud. Därför har sjuksköterskorna övergått till att behandla granulom med kortisonsalva.
Personal vid Habiliteringen vill veta om det finns andra behandlingsmetoder än Lapis och kortisonsalva vid granulom, vilken metod som används mest av sjuksköterskor i landet samt hur stor förekomsten av granulom vid gastrostomier är (A. Blomster, sjuksköterska, 12 maj 2011). Det finns lite vetenskaplig evidens för kortisonbehandling av granulom, samtidigt som Läkemedelsverket (2009) råder att inte använda lapis på såriga ytor eller slemhinnor.
Sjuksköterskor som arbetar med barn och ungdomar som har gastrostomier finns gemensamt samlade i tre olika nätverk som är rikstäckande. Dessa nätverk är: Nätverket för
habiliteringssjuksköterskor, Nätverket för habiliteringssjuksköterskor inom nutrition och/eller Nätverket för nutritionssjuksköterskor. Sjuksköterskor som är medlem i något av dessa nätverk arbetar på olika arbetsplatser runt om i Sverige, bland annat på sjukhus men också på habiliteringar. De arbetar alla med gastrostomier och stöter på problem som granulom i deras arbete, därför är det viktigt att upplysa problemet samt finna evidens på behandlingsmetoder eftersom det är vidsträckande (A. Blomster, sjuksköterska, 12 maj 2011).
9 Syfte
Att undersöka förekomsten av granulom vid gastrostomier hos barn och ungdomar under 18 år i Sverige. Vidare är syftet att undersöka sjuksköterskors erfarenhet av granulombehandling hos barn och ungdomar under 18 år med gastrostomi i Sverige.
Frågeställning
1. Hur vanligt förekommande är granulom vid gastrostomi?
2. Vilka behandlingsmetoder används?
3. Vilka kunskaper har sjuksköterskor om de olika behandlingsmetoderna?
METOD
Design
Den forskningsdesign som valdes var av kvantitativ metod genom enkätundersökning.
Urval
Enkäterna skickades ut till 146 deltagare. Inklusionskriterierna för att delta i studien var att deltagaren ska arbeta som sjuksköterska i Sverige och finnas med i något av följande nätverk:
Nätverket för habiliteringssjuksköterskor, Nätverket för habiliteringssjuksköterskor inom nutrition och/eller Nätverket för nutritionssjuksköterskor. Totalt finns 146 individer i alla nätverk. Eftersom deltagarna fanns i dessa nätverk blev det ett bekvämlighetsurval. Det fanns inga exklusionskriterier.
Datainsamlingsmetod
Data samlades in med hjälp av en enkät som skickades ut till deltagarna. En studiespecifik enkät utformades med stöd från Habiliteringen i Uppsala län och prövades på tre utomstående personer för att testa om frågorna formulerats tydligt och ur studiens syfte. Frågorna berörde deltagarnas kunskaper om uppkomst och behandling av granulom, prevalens och hur ofta deltagarna möter problemet. Frågorna utgick ifrån problemområdets prevalens samt deltagarnas erfarenhet inom området. Frågorna korresponderade till syftet och
frågeställningarna. Enkäten innehöll elva frågor varav två följdfrågor. Alla frågor hade flera svarsalternativ och tre av frågorna kunde deltagaren ge ett beskrivande svar på. Om
deltagaren svarade Nej på första frågan kunde de automatiskt inte svara på resterade frågor,
10 enkäten skickades ändå in. En fråga hade en följdfråga som enbart kunde besvaras om
deltagaren valde ett specifikt svarsalternativ.
Tillvägagångssätt
Kontaktpersonen på Habiliteringen för barn och vuxna i Uppsala län hade kontaktuppgifter till deltagarna och enkäterna skickades med mail till dessa via WEBROPOL, ett
internetbaserat enkätverktyg. Deltagandet var frivilligt och genom att besvara enkäten gav deltagaren sitt medgivande. Tillsammans med enkäten, se bilaga 2, skickades ett brev ut, se bilaga 1, där studien kortfattat presenterades. När enkäten hade skickats ut fick deltagarna två veckor på sig att svara, en påminnelse skickades ut sju dagar efter första utskicket.
Enkätsvaren mottogs av personalen på Habiliteringen för barn och vuxna i Uppsala län och de vidarebefordrade svaren till författarna. Bortfallet var 65 av deltagarna, 44%. Anledningen till bortfallet är okänt.
Dataanalys
SPSS, statistiskt analysprogram, användes för att analysera och tolka enkätresultaten. Alla enkätsvar skrevs in i analysprogrammet i form av siffror, där varje siffra var ett svarsalternativ på en viss fråga exempelvis 1= Ja, och analyserades med frekvenser. Alla enkätsvar
analyserades i form av; hur många som använder en viss metod, hur många som kommer i kontakt med problemet samt hur vanligt förekommande problemet är. En del av frågorna i enkäten hade deltagarna skrivit fritt svar på, dessa genomlästes och sammanställdes.
Etiska överväganden
Inga barn och ungdomar eller deras anhöriga kontaktades i samband med denna studie.
Enkäterna som skickades ut fylldes i av sjuksköterskor som fanns inom nätverket för habilitering och nutrition och svaren behandlades konfidentiellt. Författarna hade ingen tillgång till habiliteringens journaler eller kontaktuppgifter till deltagarna. Verksamhetschefen på Habiliteringen för barn och vuxna i Uppsala län godkände genomförandet av studien och ingen etisk prövning var nödvändig då studien gick under kvalitetsutveckling.
11
RESULTAT
81% (66 st) av deltagarna i studien arbetade med barn och ungdomar som har gastrostomier och svarade därför på alla frågor i enkäten. Övriga 18% arbetade ej med denna patientgrupp och svarade därför bara på första frågan. Av de 66 individer som svarade på hela enkäten så arbetade 60% inom habilitering, 33% på sjukhus och övriga 5% arbetade inom hemsjukvård.
Hur vanligt förekommande är granulom vid gastrostomi
Frekvenserna av antalet år som deltagarna arbetat med den aktuella patientgruppen redovisas i tabell 1. Antalet individer inom denna patientgrupp som deltagarna träffar per år redovisas i tabell 2. I tabell 3 redovisas hur många gånger per år deltagarna träffar dessa olika individer.
Frekvenserna av hur vanligt deltagarna uppskattar att det är att granulom förekommer hos patienter med gastrostomier redovisas i tabell 4. 14% av deltagarna skrev ett fritt svar på frågan om granulomuppkomst, bland annat att granulomuppkomsten var svår att bedöma, att granulombesvären är varierande beroende på hur barnet mår och om barnet har en annan tillfällig sjukdom samt att de flesta barn upplever granulombesvär under en kort tid i samband med inläggningen av gastrostomin.
Tabell 1. Frekvenser av antalet år deltagarna arbetat med patientgruppen, N=66 Antal arbetade år n (%)
0-5 år 14 (21)
6-10 år 19 (28)
>11 år 33 (50)
Tabell 2. Frekvenser av antalet individer deltagarna träffar, N=65 Antal individer/år n (%)
0-10 st 27 (41)
11-25 21 (32)
>25 17 (26)
Tabell 3. Frekvenser av hur ofta deltagarna träffar varje individ, N=65 Antal möten/år n (%)
1 ggr/år 10 (15)
2 ggr/år 24 (36)
3-5 ggr/år 25 (38)
> 6 ggr/år 6 (9)
12 Tabell 4. Frekvenser av hur vanligt förekommande granulom är, N=55
Procent av patientgrupp n= andel sjuksköterskor som svarat (%)
Ca 75% 7 (10)
Ca 50% 16 (25)
Ca 25% 22 (34)
< 10% 10 (15)
Vilka behandlingsmetoder används Frekvenserna av deltagarnas uppskattning av när granulom utvecklas i förhållande till inläggningen av gastrostomin redovisas i tabell 5. Frekvenserna av vilken behandlingsmetod som deltagarna använder när granulom uppstår redovisas i tabell 6. Ett fåtal deltagare uppgav att de använde andra behandlingsmetoder än de som fanns som svarsalternativ, exempelvis Xyloproct, klorhexedinkompresser, vitt vaselin, Inotyol, Betnovat med chinoform, Orbase och Cavilon. Deltagarna har inte angett fördelar med nämnda behandlingsmetoder. Några deltagare uppgav tveksamheter kring lapis, att det inte rekommenderade det samt att det kunde ha en skadlig effekt på frisk omkringliggande vävnad. Tabell 5. % som uppskattar när granulom uppstår Antal månader efter inläggning % Inom 2 månader 52
2-6 månader 35
> 6 månader 12
Tabell 6. % av vilka behandlingsmetoder som används Behandlingsmetod % Kortisonsalva 36 Lapis 10
Kortisonsalva + Lapis 46
Vilka kunskaper har sjuksköterskor inom de olika metoderna
Av de deltagare som använde kortison som behandlingsmetod upplevde 82% av dessa att knappstorleken inte hade betydelse för granulomets uppkomst. De övriga 17% upplevde att knappstorleken hade betydelse. Kommentarer från deltagarna var bland annat att desto längre knapp ju mer granulom bildades, för liten knapp gör det svårt att behandla med kortsion, rätt knappstorlek har betydelse för sårläkningen samt att det varierar mellan patienter om
knappstorleken har betydelse eller inte för kortisonbehandlingen. På frågan om hur många barn som får probiotika var det 70% som inte visste, 20% fick skriva antal där antalet
13 varierade mellan ett fåtal till upp mot 50 st av patientgruppen. 9% svarade att ingen av deras patienter fick probiotika. Av de deltagare som använde probiotika till sina patienter använde 53% Sempers magdroppar, 38% använde Proviva och övriga 7% visste inte vilken probiotika som användes eller så användes både Sempers magdroppar och Proviva.
DISKUSSION
Hälften av studiens deltagare hade arbetat med barn och ungdomar som har gastrostomier i mer än 11 år. Deltagarna i studien hade svårt att bedöma hur vanligt förekommande granulom vid gastrostomier var, 35% av dessa uppskattade att ungefär en fjärdedel av deras patienter besvärades av granulom. Det upplevdes att granulombesvären var varierande och berodde på barnets övriga hälsa. Ca 50% av deltagarna uppskattade att barnen utvecklade granulom inom två månader efter inläggning av gastrostomin. Ca 50% av deltagarna använde en kombination av lapis och kortisonsalva som behandlingsmetod vid granulom. 70% av deltagarna visste inte om deras patienter fick probiotika.
Resultatdiskussion
Granulombildning vid gastrostomier är vanligt förekommande och orsakar besvär hos patienten (Bosaeus & Ellegård, 2008; El-Matary, 2008; Erdil et al., 2005; Fortunato et al., 2010; Hossein et al., 2010; Lantz, Hultin Larsson & Arnbjörnsson, 2010; Nicholson et al., 1999; Park et al., 2011; Sathesh-Kumar et al., 2009; Stubberud et al., 2011; Tzong-Hsi et al., 2007). Ungefär 35% av deltagarna i studien uppskattade att ca 25% av de barn och ungdomar som har gastrostomier utvecklar granulom. Ungefär 36% av deltagarna uppskattade att mer än hälften av de barn och ungdomar som hade gastrostomier utvecklade granulom, vilket är en relativt liten andel deltagare. Ungefär hälften av deltagarna uppskattar att de flesta barn och ungdomar som utvecklar granulom gör det inom två månader efter inläggningen av
gastrostomin. Ca 40% av deltagarna var sjuksköterska för ett färre antal barn men träffade dessa oftare i jämförelse med de som var ansvarig för fler antal barn och träffade dessa mer sällan. Då finns förutsättningar för att upptäcka och behandla granulom tidigt och i bästa fall förebygga uppkomsten. Studiens deltagare uppger även att det är väldigt varierande när granulom uppstår. De flesta har den gemensamma åsikten om att granulomet utvecklas tätt efter att inläggning av gastrostomin skett. Granulom kan också utvecklas då barnets hälsa är försämrat exempelvis vid en infektion.
14 Det finns olika behandlingsmetoder vid granulom som är vedertagna, bland annat kan lapis användas genom att appliceras på granulombildningen (El-Matary, 2008; Vårdhanboken 2010;b; Öjmyr-Joelsson, 2008). Denna metod är dock inte rekommenderad från
Läkemedelsverket (2009) då lapis är frätande på mjukdelar och ska ej appliceras på inflammerade ytor. Tveksamheten kring om lapis ska användas eller inte som
behandlingsmetod vid granulom upplevs även finnas från deltagarna i studien. 10% av studiens deltagare använde enbart lapis som behandlingsmetod. En annan behandlingsmetod som också kan användas vid granulom är kortisonsalva, 35% använde denna metod.
Kombinationen av att använda både lapis och kortisonsalva nyttjades av ca 45% av
deltagarna. Av de deltagare som använde kortisonsalva som en behandlingsmetod upplevde enbart 15% att knappstorleken hade betydelse för sårläkningen. Några deltagare anmärkte att desto längre knapp ju mer granulom bildades samt att om knappen låg för dikt mot huden så var det svårt att behandla med kortisonslava. Många hade uppfattningen att knappstorleken ibland inte hade betydelse för resultatet av kortisonbehandlingen.
Så många som 70% av studiens deltagare visste inte om deras patienter hade probiotika och hälften av de som kände till att deras patienter hade en probiotikabehandling använde Sempers magdroppar.
Metoddiskussion
Totalt skickades 146 enkäter ut, 81 blev besvarade men enbart 66 av deltagarna arbetade med problemområdet och svarade på hela enkäten. Det stora bortfallet kan ha berott på valet av insamlingsmetod, enkäten skickades ut via mail och det kan vara svårt för vissa att svara på en enkät via internet, deltagaren måste ha ett intresse av att svara samt att om deltagaren inte ansåg att den berördes av ämnet så svarar den inte alls. Många av deltagarna i studien hade dock arbetat med barn och ungdomar som har gastrostomier i mer än 11 år, vilket gör att de har mycket kunskap inom området och därför ges reliabla svar. Vid det första utskicket av enkäten gick den enbart ut till en tredjedel av deltagarna. Många av mailadresserna var felaktiga och därför skickades den inte ut. Detta medförde att enkäten skickades ut på nytt en andra gång och då erhöll alla sjuksköterskor som fanns med i de tre nätverken enkäten. Detta betyder även att en tredjedel fick enkäten utskickad två gånger, samt en påminnelse, något som kan vara orsaken till bortfallet då deltagaren kan uppfatta alla utskick som tröttsamt.
15 Vidare undersökningar behöver utföras inom problemområdet, framförallt för att undersöka de olika behandlingsmetoderna och tillhörande fördelar och nackdelar. Arbetet har ingen nuvarande klinisk betydelse då studien är för liten för att kunna användas praktiskt. Däremot är denna studie en bra teoretisk grund till vidare studier inom området. Sjuksköterskor som arbetar med barn och ungdomar som har gastrostomier kan ta del av studiens resultat för att utvärdera sina egna behandlingsmetoder och för att undersöka nya.
Slutsats
Gastrostomi är ett effektivt alternativ till enteral nutrition, resultatet är gott och metoden är välutvecklad. Granulom som är en vanlig komplikation till gastrostomin drabbar många men i olika utsträckning, en del barn besväras mycket av det medans andra besväras av det under en kort period. De behandlingar som idag finns för granulom är lapis och kortisonslava, dessa läkemedel används av många i kombination med varandra och verkar ha ett gott resultat.
Sjuksköterskors kunskap inom området är brett och många har en gemensam åsikt om att granulombildning ofta har ett samband med patientens övriga hälsa.
16
REFERENSER
Bosaeus, I. & Ellegård, L. (2008). Enteral och parenteral nutrition. H. Nyhlin (Red.).
Medicinska mag- och tarmsjukdomar (ss.425-436). Lund: Studentlitteratur
Corkins, M., Fitzgerald, J. & Gupta,S. (2010). Feeding after Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children: Early Feeding Trial. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 50(6), 625-7. Doi: 10.1097/MPG.0b013e3181bab33d
Dwolatzky, T., Berezovski, S., Friedmann, R., Paz, J., Clarfield, A., Stessman,
J,…Sonnenblick, M. (2001). A Prospective Comparison of the use of Nasogastric and
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy tubes for Long-term Enteral Feeding in Older People.
Clinical Nutrition, 20(6), 535-40. Doi: 10.1054/clnu.2001.0489
El-Matary, W. (2008). Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children. The Canadian Journal of Gastroenterology, 22(12), 993-8.
Erdil, A., Saka, M., Ates, Y., Tuzun, A., Bagci, S., Uygun, A,…Dagalp, K. (2005). Enteral Nutrition via Percutaneous Endoscopic Gastrostomy and Nutritional status of Patients: Five- year Prospectiv Study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 20(1), 1002-7. Doi:
10.1111/j.1400-1746.2005.03892.x
Ericson, E. & Ericson, T. (2009) Illustrerade Medicinska Sjukdomar. Lund: Studentlitteratur
Fortunato J. & Cuffari, C. (2011). Outcomes of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children. Current Gastroenterology Reports, 13(2), 293-9. Doi: 10.1007/s11894-011-0189-5
Fortunato, J., Troy, A., Cuffari, C., Davis, J., Eloza, M., Oliva-Hemker, M. & Schwarz, K.
(2010). Outcome After Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children and Young Adults.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 50(4), 390-3. Doi:
10.1097/MPG.0b013e3181aed6f1
Gauderer, M. (2001). Percutaneous Endoscopic Gastrostomy – 20 years later: A Historical Perspective. Journal of Pediactric Surgery, 36(1), 217-9. Doi: 10.1053/jpsu.2001.20058
17 Hament, J., Bax, N., van der Zee, D., De Schryver, J. & Nesselaar, C. (2001). Complications of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy with or without Concomitant Antireflux Surgery in 96 Children. Journal of Pediatric Surgery, 36(9), 1412-5. Doi: 10.1053/jpsu.2001.26387
Hossein, S-M., Leili, M. & Hossein, A-M. (2011). Acceptability and Outcomes of
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) Tube Placement and Patients Quality of Life.
The Turkish Journal of Gastroenterology, 20(2), 128-33. Doi: 10.4318/tjg.2011.0180
Khattak, I-U., Kimber, C., Kiely, E-M. & Spitz, L. (1998). Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Paediatric Practice: Complications and Outcomes. Journal of Pediatric Surgery, 33(1), 67-72.
Lantz, M., Hultin Larsson, H. & Arnbjörnsson, E. (2010). Literature Review Comparing Laparoscopic and Percutaneous Endoscopic Gastrostomies in a Pediatric Population.
International Journal of Pediatrics, 2010(1), 1-4. Doi: 10.1155/2010/507616
Ljungdahl, M. & Sundbom, M. (2006). Complication Rate After Percutaneous endoscopic gastrostomy than After Surgical Gastrostomy: A Prospective, Randomized Trial. Surgical Endoscopy, 20(1), 1248-51. Doi: 10.1007/s00464-005-0757-6
Läkemedelsverket. (2009). Produktresumé- Lapispenna. Uppsala: Läkemedelsverket. Hämtad den 14 okt, 2011, från http://www.lakemedelsverket.se/spc_pil/pdf/vumspc/Lapispenna.pdf
Minar, P., Garland, J., Martinez, A. & Werlin, S. (2011). Safety of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Medically Complicated Infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 53(3), 293-5. Doi: 10.1097/MPG.0b013e318215c41b
Nicholson, F., Korman, M. & Richardson, M. (2000). Percutaneous Endoscopic Gastrostomy:
A Review of Indications, Complications and Outcome. Journal of gastroenterology and Hepatology, 15(1), 21-5.
18 Nishiwaki, S., Araki, H., Fang, J., Hayashi, M., Takada, J., Iwashita, M,…Saito, K. (2011).
Retrospective Analyses of Complications associated with Transcutaneous Replacement of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy and Jejunostomy Feeding Devices. Gastrointestinal Endoscopy, 74(4), 784-91. Doi: 10.1016/j.gie.2011.05.032
Park, J.H., Rhie, S. & Jeong, S.J. (2011). Percutaneous endoscopic gastrostomy in children.
Korean Journal Pediatric, 54(1), 17-21.doi: 10.3345/kjp.2011.54.1.17.
Sathesh-Kumar, T., Rollins, H. & Cheslyn-Curtis, S. (2009). General Paediatric Surgical Provision of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in A District General Hospital – a 12- year Experience. Annals of The Royal College of Surgeons of England, 91(4), 404-9. Doi:
10.1308/003588409X391749
Silas, A., Pearce, L., Lestina, L., Grove, M., Tosteson, A., Manganiello, W,…Gordon, S.
(2005). Percutaneous Radiologic Gastrostomy versus Percutaneous Endoscopic Gastrostomy:
A Comparsion of Indications, Complications and Outcomes in 370 Patients. European Journal of Radiology, 56(1), 84-90. Doi: 10.1016/j.ejrad.2005.02.007
Skolin, I., Hernell, O., Larsson, M.V., Wahlgren, C. & Wahlin, Y.B. (2002). Percutaneous endoscopic gastrostomy in children with malignant disease. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 19(5), 154-63. Doi: 10.1053/jpon.2002.126685
Socialstyrelsen, SoS-rapport 2000:11 (2000). Näringsproblem i vård och Omsorg – Prevention och behandling.
Stubberud, D-G., Almås, H. & Kondrup, J. (2011). Nutrition vid sjukdom. H. Almås., D-G.
Stubberud & R. Grönseth (Red.). Klinisk Omvårdnad 1(ss.471-497). Stockholm: Liber.
Tzong-Hsi, L., Ling-Na, S. & Jaw-Town, L. (2007). Clinical Expreince of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Taiwanese Patients – 310 Cases in 8 Years. Journal of the Formosal Medical Association, 106(8), 685-9. Hämtad den 16 okt, 2011, från PubMed databas
19 Vårdhandboken. (2010;a). Nutrition- Översikt. Göteborg: Vårdhandboken. Hämtad 11 Okt, 2011, från http://www.vardhandboken.se/Texter/Nutrition/Oversikt/
Vårdhandboken. (2010;b). Administrationsvägar och skötselråd – Nutrition, enteral.
Stockhom: Vårdhandboken. Hämtad den 13 okt, 2011, från
http://www.vardhandboken.se/Texter/Nutrition-enteral/Administrationsvagar-och-skotselrad/
Åvitsland, T-L., Kristensen, C., Emblem, R., Veenstra, M., Mala, T. & Björnland, K. (2006).
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children: A Safe Technique with Major Symtom Relief and High Parental Satisfaction. Journal of Pediactric Gastroenterology and Nutrition, 43(6), 624-8. Hämtad den 16 okt, 2011, från PubMed databas
Öjmyr-Joelsson, M. (2008). Stomier hos barn. E. Persson., I. Berndtsson. & E. Carlsson (Red.). Stomi-och tarmopererad – ett helthetsperspektiv (ss 89-98). Studentlitteratur: Lund
20
BILAGA 1
HÄRMED TILLFRÅGAS DU OM DELTAGANDE I EN STUIDE OM GRANULOMBEHANDLING VID GASTROSTOMIER
Varför görs studien?
Många patienter inom Habiliteringen i Sverige erhåller gastrostomier som nutritionsstöd och dessa fungerar oftast väldigt bra. En vanlig komplikation av gastrostomin är
granulombildning, en ofarlig komplikation men en eventuell besvärlig sådan. Syftet med denna studie är att undersöka sjuksköterskors erfarenhet av granulombehandling hos barn och ungdomar med gastrostomier i Sverige.
Vilka får vara med och hur går deltagandet till?
Du tillfrågas härmed om Du vill delta i studien eftersom ditt arbete är förankrat i problemområdet. Ditt namn finns med i något av dessa nätverk; Nätverket för
habiliteringssjuksköterskor, Nätverket för habiliteringssjuksköterskor inom nutrition och/eller Nätverket för nutritionssjuksköterskor och därför har Du blivit kontaktad. Du som inte arbetar inom det område som studien avser ska gärna svara på enkäten ändå. Enkäten kommer att samlas in och sammanställas för kvalitetsutveckling. När studien är färdig kommer den att finnas tillgänglig via Habiliteringen för barn och vuxna i Uppsala län och Du kan då ta del av resultatet och applicera den kliniskt.
Hur behandlas data?
Deltagandet i studien är helt frivilligt och Dina svar kommer att vara kodade. Dina svar kommer att hanteras konfidentiellt och svaren kommer inte att kunna knytas till enskilda personer eller kliniker/avdelningar.
Deltagandet i denna studie är frivilligt och Du kan utan förklaring avböja att vara med och detta gör Du genom att inte skicka in enkäten. Genom att klicka på länken nedan godkänner Du automatiskt villkoren i studien och deltar i studien.
Om Du undrar något är du välkommen att kontakta den ansvariga för studien.
(här kommer det vara en länk till enkäten)
21 Ansvarig för studien
Agneta Blomster, sjuksköterska, Habiliteringen för barn och vuxna Tel 018- 611 68 20
Agneta.Blomster@lul.se
22
BILAGA 2
1. Arbetar du med barn och ungdomar som har gastrostomi?
• Ja
• Nej (om nej så ska ingen annan fråga besvaras, men enkäten ska ändå lämnas in)
2. Inom vilken verksamhet arbetar Du?
• Sjukhus
• Habilitering
• Annat
3. Hur länge har Du arbetat med barn och ungdomar som har gastrostomier?
• 0-5 år
• 6-10 år
• Mer än 11 år
4. Hur många olika individer, barn och/eller ungdom, med gastrostomier träffar Du per år?
• 0-10 st
• 11-25 st
• Över 25 st
5. Hur ofta träffar Du uppskattningsvis varje individer per år ?
• 1 gång/år
• 2 gånger/år
• 3-5 gånger/år
• Mer än 5 gånger/år
23 6. Hur vanligt uppskattar Du att det är att granulom uppstår vid gastrostomi på din
arbetsplats?
• Hos ca 75 % av alla gastrostomipatienter
• Hos ca 50 % av alla gastrostomipatienter
• Hos ca 25% av alla gastrostomipatienter
• Hos mindre än 10% av alla gastrostomipatienter
• (Här får deltagaren fritt skriva)
7. Har Du någon generell uppfattning om hur lång tid det tar från det att barnet fått gastrostomin tills det att granulom uppkommer?
• Inom 2 månader efter operation
• Inom 6 månader efter operation
• Över 6 månader efter operation
8. Vilka behandlingsmetoder använder Du när granulom vid en gastrostomi uppstått?
Motivera fördelarna med vald behandlingsmetod. (Du kan klicka i fler alternativ)
• Lapis
• Kortisonsalva (om du väljer detta svarsalternativ får du svara på fråga 8b)
• Om annat skriv vad här
8b. Har Du observerat om knappstorleken har någon betydelse för effekten av kortisonbehandling? Kommentera varför.
• Ja (Kan skriva kommentar efter)
• Nej (Kan skriva kommentar efter)
24 9. Hur många barn får probiotika regelbundet?
• Skriv antal (om Du väljer detta svarsalternativ, svara på fråga 9b)
• Inga
• Vet ej
9b. Vilken sorts probiotika används?
• Sempers magdroppar
• Provivashots
• Om annat skriv vad här
Tack för Din medverkan!
