Distriktssköterskors/sjuksköterskors strategier för att överbrygga språkbarriärer i vårdmötet

Full text

(1)Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap. Distriktssköterskors/sjuksköterskors strategier för att överbrygga språkbarriärer i vårdmötet. Författare . Gun Eliasson. Examensarbete i Vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet. Inriktning mot distriktssköterska. Avancerad nivå, 15 hp. HT 2011. . Handledare . Karin Nordin Examinator Barbro Wadensten.

(2) SAMMANFATTNING. För att kunna främja god folkhälsa och omvårdnad samt utjämna ojämlik hälsa ställer den ökade migrationen med en ökad andel utrikesfödda högre krav på distriktssköterskors och sjuksköterskors kommunikation i vårdmötet. Syfte: Att undersöka vilka strategier distriktssköterskan/sjuksköterskan inom primärvård använde för att överbrygga språkbarriärer samt att undersöka om det fanns något samband mellan dessa strategier och hur sjuksköterskan uppfattade kvaliteten i omvårdnaden. Metod: Jämförande och deskriptiv tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Enkäter sändes ut till sjuksköterskor på vårdcentraler i kommuner med hög andel utrikesfödda. Resultat: De strategier vilka framförallt användes var kroppsspråk samt professionell tolk. Sjuksköterskorna uppfattade att kvaliteten i omvårdnaden vid språkbarriärer var relativt hög. Medelstarka samband framkom dels mellan uppfattad patientdelaktighet och användande av professionell tolk och dels mellan omvårdnadskvalitet och användande av material för omvårdnadsåtgärder. Signifikanta skillnader gällande omvårdnadskvalitet samt hur sjuksköterskorna uppfattade kvaliteten i kommunikationen framkom. Slutsats: Förutom att sjuksköterskor på ett adekvat sätt använder samt utvecklar olika strategier för att överbrygga språkbarriärer, kan även ett varmt och professionellt bemötande ha betydelse i kommunikationen för att uppnå god omvårdnad samt folkhälsa.. Nyckelord: Språkbarriärer, distriktssköterska, invandrare, underlättande strategier, folkhälsa.

(3) ABSTRACT. To promote good public health and quality of care as well as to equalise health inequalities, the increased migration with more foreign-born individuals put more demands on district nurses and nurses' communication in the health care encounter. Purpose: To investigate which strategies the nurse in primary care used to bridge language barriers and to investigate whether there was any correlation between these strategies and how they perceived the quality of care. Method: A comparative cross-sectional and descriptive study with quantitative approach. Questionnaires were mailed to nurses in health care clinics in municipalities with a high share of foreign-born. Results: The primarily used strategies was body language as well as professional interpreter. The nurses perceived that the quality of care was relatively high whenever it occurred a language barrier. Moderate correlation was seen between perceived patient participation and the use of professional interpreters and between quality of care and the use of materials for nursing interventions. Significant differences in the quality of care and how nurses perceived the quality of communication was found. Conclusion: Besides that nurses adequately use and develop different strategies in bridging language barriers, also a warm and professional approach may have an important role in the communication to achieve appropriate nursing and public health.. Keywords: Language barriers, district nurse, immigrant, facilitating strategies, public health.

(4) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING. 1.1 Distriktssköterskans arbetsområde. 1.2 Jämlikhet i folkhälsoarbetet. 1.3 Invandring och hälsa bland utrikesfödda. 1.4 Konsekvenser av språkbarriärer i vårdmötet. 1.5 Transkulturell kontra individuell omvårdnad. 1.6 Strategier att överbrygga språkbarriärer. 1.7 Problemformulering. 1.8 Syfte. 1.9 Frågeställningar. 2 METOD. 2.1 Design. 2.2 Urval. 2.3 Datainsamlingsmetod och instrument. 2.4 Procedur. 2.4.1 Bortfall. 2.5 Bearbetning och dataanalys. 2.5.1 Analys av frågeställningarna. 2.6 Etiska överväganden. 3 RESULTAT. 3.1 Vårdmöten med språkbarriärer. 3.2 Sjuksköterskans strategier för att överbrygga språkbarriärer. 3.3 I vilken grad sjuksköterskan uppfattade kvaliteten av omvårdnaden. 3.4 Samband mellan strategier för att överbrygga språkbarriärer och vårdkvalitet. 3.5 Omvårdnadskvalitet i relation till kvaliteten i kommunikationen. 3.6 Områden inom omvårdnadsanamnes svåra att bedöma. 4 DISKUSSION. 4.1 Resultatsammanfattning. 4.2 Resultatdiskussion. 4.3 Metoddiskussion. 4.3.1 Studiens teoretiska och kliniska betydelse. 4.3.2 Förslag till vidare undersökningar. 4.4 Slutsats. 5 REFERENSER. BILAGOR Bilaga 1 Ansökan om tillstånd Bilaga 2 Informationsbrev Bilaga 3 Enkät. 1 1 1 2 2 3 4 6 6 7 7 7 7 8 8 10 10 10 11 11 12 12 14 14 16 18 18 18 19 23 26 26 27 28.

(5) 1 INLEDNING 1.1 Distriktssköterskans arbetsområde Distriktssköterskans arbetsområde och kompetensbeskrivning är mångfacetterad och omfattar vetenskapsfälten omvårdnad/vårdvetenskap, folkhälsovetenskap, medicinsk vetenskap, folkhälsovetenskap samt pedagogik och ledarskap (1). Det hälsofrämjande ansvaret samt att förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande sträcker sig från barnhälsovård, skolhälsovård till primärvård för vuxna på vårdcentral/hälsocentral och äldrevård inom hemsjukvård. Detta ansvar omfattar både individ-, grupp- och samhällsnivå (1). När det gäller hur primärvården är organiserad samt dess ansvarsområden ser det lite olika ut inom Sveriges landsting och kommuner. Barnhälsovård [BVC] utförs av antingen distriktssköterskor eller barnsjuksköterskor, medan mottagningsverksamhet utförs av distriktssköterskor med specialistutbildning eller allmänsjuksköterskor med eller utan extra utbildning. Dessutom, bland annat beroende på vårdcentralens storlek, kan speciell diabetessjuksköterska med eller utan distriktssköterskeutbildning ha ansvaret för diabetespatienterna. Andra ansvarsområden kan vara astma/KOL-patienter (1). När det gäller organisationen för hemsjukvård i Stockholms län är det primärvården i landstinget som har ansvaret för den, där både distriktssköterskor och grundutbildade sjuksköterskor arbetar. I andra delar av Sverige kan hemsjukvården vara ett kommunalt ansvar (2). 1.2 Jämlikhet i folkhälsoarbetet Att främja folkhälsa samt att verka för en jämlik hälsa har fått allt större fokus och är viktigt för landets välfärd (3, 4). Att utjämna hälsoskillnader inom en generation är ett av Världshälsoorganisationens mål sammanfattat i rapporten “Closing the gap” (5). Detta är även en del av distriktssköterskors hälsofrämjande arbete. En utmaning i det hälsofrämjande arbetet är den allt mer ökade andelen av invandrare, vilka bl.a. kan ha svårt att ta till sig olika typer av information. En studie från Kanada visar att hälsofrämjande information inte når fram till vissa invandrargrupper relaterat till språkbarriärer (6). När det gäller folkhälsan i Stockholmsområdet i Sverige visar en studie att deltagandet i folkhälsoenkäter har ökat bland invandrargrupper då dessa enkäter har blivit översatta till några större språk som arabiska, engelska, farsi, finska, spanska och turkiska (7). 1.

(6) 1.3 Invandring och hälsa bland utrikesfödda Genom den ökade invandringen sedan andra världskriget har Sverige blivit ett alltmer mångkulturellt samhälle (8). Omkring 19 % av Sveriges befolkning har utländsk bakgrund medan omkring 14 % är utrikesfödda (9, 10). Vissa kommuner i storstäderna har uppemot 50 % andel med utländsk bakgrund (11) . Rapporter visar att den självskattade hälsan bland invandrargrupper födda utanför Europa är sämre än hos Sveriges övriga befolkning samt att kvinnor med invandrarbakgrund rapporterar sämre hälsa än män, vilket visar på en ojämlik hälsa (8, 10). Vidare har studier visat att flera av de större invandrargrupperna har ökad risk för att drabbas av hjärt- kärlsjukdom (10). En svensk studie har även visat att patienter med invandrarbakgrund inte uppmärksammar att deras symtom orsakas av hjärtsjukdom (12). Även stress och psykisk ohälsa relaterat till lågt hälsostatus är vanligt förekommande bland utrikesfödda (10, 13). Dessa två sjukdomsgrupper, hjärt-kärlsjukdomar samt neuro- psykiatriska sjukdomar orsakar tillsammans med tumörsjukdomar den högsta sjukdomsbördan i Sverige (14), enligt DALY-måtten (Disability Adjusted Life Year). När det gäller förekomst av diabetes beskriver flera nordiska studier en ökad förekomst av diabetes bland kvinnor från mellanöstern och Sydasien (15, 16). En svensk studie från Stockholm rapporterar att invandrare med typ 2- diabetes från mellanöstern rapporterar sämre självskattade hälsa jämfört med sverigefödda (17). När det gäller barnhälsovården och nyblivna mödrar med invandrarbakgrund visar studier att invandrarkvinnor har högre risk för post-partum depression då fler visat högre poäng på screening med EPDS-skalan (Edinburgh Postnatal Depression Scale). Invandrarkvinnorna hade en högre risk för post-partum depression jämfört med övriga deltagare i studierna (18). 1.4 Konsekvenser av språkbarriärer i vårdmötet Förekomsten av språkbarriärer i vårdmötet, d.v.s att patienten inte kommunicerar tillfredsställande på värdlandets språk kan leda till negativ påverkan på hälsan. Vidare kan bristande språkkunskaper förhindra deltagande i hälsofrämjande screening samt ge problem i kontakt med hälso- och sjukvården (19, 20). Med begreppet språkbarriärer, i denna studie, menas att sjuksköterskan och patienten inte talar ett gemensamt språk i kommunikationen vid vårdmötet, vilket kan leda till olika slags missförstånd.. 2.

(7) När det gäller studier av mötet mellan sjuksköterska och patienter med invandrarbakgrund inlagda på sjukhus visar flera att språkbarriärer bland annat kan leda till att sjuksköterskor inte kan göra en adekvat omvårdnadsbedömning såsom att uppmärksamma sänkt medvetande, andningsproblem, hjärtproblem samt smärta (21-24). Smärtbedömning var även relaterat till svårigheten att förstå kulturella aspekter (23). Andra konsekvenser var bristande förståelse av att ta läkemedel på rätt sätt på grund av att informationen om läkemedlen inte kunde förstås av patienten (21). En studie vilken undersökte sjuksköterskors omvårdnadsbedömning av asylsökande på en hälsomottagning beskriver svårigheten att bedöma psykosociala behov relaterat till traumatiska upplevelser (25). Andra studier inom primärvård beskriver distriktssköterskors svårigheter att bedöma smärta vid sårbehandling samt kvinnors problem med urininkontinens (26-28). Studier från diabetesvård inom primärvården i England nämner att de regelbundna kontrollerna av ögon och fötter uteblev, vilket var relaterat till språkbarriärer (29). Vidare kan språkbarriärer leda till patientens upplevelse av att inte känna sig delaktig i omvårdnaden, enligt en studie bland äldre kvinnor som vårdas i hemsjukvård (30). En annan svensk studie visar att patienter inom primärvård värdesätter effektiv kommunikation i omvårdnaden för att uppleva patienttillfredsställelse (31). 1.5 Transkulturell kontra individuell omvårdnad Kommunikation är ett centralt område i flera omvårdnadsteorier och i omvårdnadsprocessen då kommunikation förutsätts i sjuksköterskans möte med patienten. Den transkulturella omvårdnadsforskningen har sitt ursprung i Leiningers ”soluppgångsmodell”, Sunrise model (32). Målet med denna omvårdnadsmodell är att erbjuda kulturanpassad omvårdnad. Detta innebär att utifrån ett holistiskt perspektiv med fokus på individer, familj, grupper och samhällen identifiera hur patienten med invandrarbakgrund uppfattar hälsa med dess innebörd, värden och symboler. Övergripande områden som har betydelse för hälsan är världsbild, kulturella och samhällsdimensioner samt miljömässig kontext. Språk och etnohistoria är viktiga faktorer av betydelse för omvårdnadsbedömningen samt de omvårdnadsbeslut som fattas för att tillgodose transkulturell professionell omvårdnad och hälsa utifrån patientens uppfattning om hälsa (32). Andra omvårdnadsforskare såsom Andrews och Boyle (33) fokuserar på att förutom bedömning av kulturella skillnader när det gäller syn på hälsa behöver sjuksköterskan även vara medveten om kulturella skillnader i kommunikationens verbala och ickeverbala uttryck i sjuksköterske- patientrelationen. De kulturella skillnaderna när det gäller det verbala uttrycken handlar om språk och. 3.

(8) hälsningsfraser. De ickeverbala kulturella skillnaderna gäller bland annat tid, rum, distans och beröring. Teorin lyfter även upp biologiska skillnader som kan förekomma i olika etniska grupper (33). Även Purnell och Paulankas (34) transkulturella omvårdnadsteori betonar kommunikationens olika uttryck såsom språk och även dialekter samt de ickeverbala uttrycken. Vidare innehåller teorin tolv olika områden som är viktiga att bedöma när det gäller kulturella skillnader, såsom bland anat nutrition, högriskbeteenden, familjeroller samt även biologiska skillnader. Däremot betonar de att transkulturell omvårdnad inte kan generalisera och göra olika kulturella grupper till stereotyper. Det är viktigt att möta alla patienter individuellt, men även i ett familjeperspektiv och i förhållande till samhället (34). Betydelsen av individperspektivet bekräftas av Björk Brämberg och Nyströms svenska studie (35). Giger och Davidhizars (36) transkulturella bedömningsmodell lyfter liksom de övriga transkulturella omvårdnadsforskarna fram kommunikationens olika uttryckssätt, biologiska skillnader samt familj, vänner, kulturella uttryck av hälsa men även att patienten är en kulturellt unik, individuell person (36). 1.6 Strategier att överbrygga språkbarriärer När det gäller strategier för att överbrygga språkbarriärer visar studier att professionell tolkanvändning är att föredra. (28, 37-40). Orsakerna till bristande användning av professionell tolk kan vara organisatoriska, då det anses för dyrt att rekvirera trots patientens rätt till detta. Det kan även bero på att det inte finns någon tolk ledig för det aktuella tillfället. (38, 41). Andra orsaker kan vara att det är tidsödande samt opraktiskt (37, 38). Felaktig tolkanvändning, att inte rekvirera efter rätt språk eller att det är väsentliga språkliga skillnader inom samma språkgrupp kan även leda till onödigt lidande (39, 40, 42). En annan viktig aspekt vid användande av professionell tolk är att ibland önskar patienten en tolk med samma kön, vilket inte alltid kan tillgodoses (38, 40). Det är även viktigt att patienten känner tillit till tolken, att denne översätter korrekt samt är konfidentiell i sin utövning, så att inte informationen går vidare (37, 39, 42). Svenska studier visar att invandrarpatienter ibland kan uppleva fruktan och vara spända i vårdmötet relaterat till motsättningar mellan folkgrupper i deras hemländer (40, 42). Studier visar att telefontolkning används då inte det är möjligt till en tolk som är närvarande i mötet. En del patienter anser att det kan vara bra då känsliga ämnen ska tas upp eller känsliga undersökningar ska utföras (39).. 4.

(9) Användande av informell tolkning genom anhöriga eller vänner används i en relativt stor omfattning, ibland uppemot hälften av patientmöten där språkbarriärer förekommer, och är då det enda alternativet, särskilt vid akuta händelser (37, 40). Negativa konsekvenser av att använda anhöriga eller vänner är att de ofta är starkt emotionellt involverade i patienten, vilket kan leda till att information undanhålls från patienten (40). Även studier i svensk hemsjukvård bekräftar detta (43). Dessutom begränsas patientens integritet (38, 39). Patienter med invandrarbakgrund anser även att kommunikation genom anhöriga ej är tillfredsställande då de inte är tränade tolkar (39). Andra studier visar att patienter anser att anhöriga kan utgöra ett stöd då de är väl bekanta med patientens problem och önskemål (29, 40). Detta är även viktigt inom hemsjukvård, vilket en engelsk studie bland invandrare från Bangladesh visar (29). En europeisk studie visar att vårdpersonal uppfattar att kommunikationen är tillfredsställande i så stor utsträckning som vid 50 procent av vårdmötena, samt god vid 23 procent när anhöriga och vänner används som tolkar (41). Det förekommer även att minderåriga barn används som tolkar till sina föräldrar, vilket inte är lämpligt då de blir utsatta för en stor stress i det för stora ansvaret de utsätts för (39, 40) samt att det är svårt att ta upp känsliga ämnen (29). Även flerspråkig vårdpersonal används ibland för att tolka kollegor i vårdmöten. Fördelen är att de har den medicinska kompetensen, men nackdelen är att tolkningen tar tid från deras eget arbete (40). En svensk studie bland invandrare från Sydeuropa visar att patienterna uppfattar att tvåspråkig vårdpersonal som tolk är negativt då de inte är utbildade tolkar (39). Enligt en europeisk studie uppfattar vårdpersonal att kommunikationen med patienter, med tvåspråkiga personal som tolk, är god vid 60 % av vårdmötena, tillräcklig vid 30 % av vårdmötena, medan endast omkring tre procent anses som utmärkta (41). En annan strategi för att överbrygga språkbarriärer är att använda kroppsspråk, vilket används för att illustrera omvårdnadsåtgärder (40). När det gäller hemsjukvård, där sjuksköterskor kommer in i patientens hem, leder detta till att de behöver anpassa sig till de skilda kulturella omständigheter som finns i varje hem. Då det inte finns någon tolk tillgänglig krävs andra sätt att överbrygga språkbarriärer, vilket leder till att kroppsspråk används i stor utsträckning (44). Andra strategier som att förbättra hälsoinformation genom översatta broschyrer gav ökad förståelse för blodtrycksbehandling (45). En kanadensisk studie kom fram till att asiatiska invandrarkvinnor önskar hälsoinformation, speciellt gällande deras barn, översatta till deras språk (6). En studie från svensk diabetesvård visar att broschyrer om egenvård översatta till. 5.

(10) somaliska används i diabetesundervisningen. Studier har även visat att bilder används i patientmötet, såsom ”tallriksmodellen” när det gäller kostinformation (46). Dessutom har studier visat att när varken professionell tolk, anhörig eller vänner som tolk fanns tillgänglig kunde det leda till att besöket på mottagningen fick uppskjutas och bokas om, eller helt utebli (29). En studie bland asylsökande på en hälsomottagning beskriver att sjuksköterskorna fick gradera kvaliteten av kommunikationen i vårdmötet med tre alternativ; god, tillräcklig samt dålig kommunikation (25). Sjuksköterskornas egen bedömning stämde relativt väl överens med den definition som gjordes över den språkliga samstämmigheten med tre nivåer. Dessa tre nivåer var: adekvat med tillgång till tränad tolk eller att sjuksköterskan talade ett annat språk flytande, delvis adekvat där det fanns en informell tolk eller att sjuksköterskan hade vissa språkliga kunskaper i det aktuella språket. Den tredje nivån var, inadekvat, där det inte fanns någon tolk eller att sjuksköterskan inte kunde det aktuella språket (25). 1.7 Problemformulering För att sjuksköterskan i mötet med personer som inte har svenska som modersmål ska kunna bedöma omvårdnadsbehov, ge adekvat information i det hälsofrämjande arbetet samt att förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande är det av stor vikt att använda de hjälpmedel som finns att tillgå, t.ex. att använda tolk. Vid planerade hälsobedömningar som inte är akuta bör detta vara en rutin i vården. Det förekommer dock omvårdnadssituationer i det vardagliga arbetet då detta inte är möjligt. Därför kan det vara av värde att undersöka vilka andra strategier som kan ha betydelse för att överbrygga språkbarriärer inom primärvården.. 1.8 Syfte Syftet var att undersöka hur ofta distriktssköterskan/sjuksköterskan inom primärvården möter patienter med svårigheter att tala eller förstå det svenska språket samt vilka strategier de använde för att överbrygga språkbarriärer. Vidare var syftet att undersöka om det fanns något samband mellan de olika strategierna och hur distriktssköterskan/sjuksköterskan uppfattade kvaliteten i omvårdnaden.. 6.

(11) 1.9 Frågeställningar 1. Hur ofta möter sjuksköterskan patienter med svårigheter att tala eller förstå det svenska språket? 2. I vilken grad använder sjuksköterskan olika strategier för att överbrygga språkbarriärer i vårdmötet som t.ex. professionell tolk, ”anhörigtolk”, kroppsspråk, något annat språk samt särskilda informationsbroschyrer? 3. I vilken grad uppfattar sjuksköterskan att han/hon kan bedöma patientens omvårdnadsbehov, tillgodose omvårdnadsbehoven samt uppfatta att patienten känner sig delaktig i omvårdnaden? 4. Vilka samband föreligger mellan de strategier som sjuksköterskan använder för att överbrygga språkbarriärer och hur han/hon uppfattar patientens delaktighet i omvårdnaden, bedömer patientens omvårdnadsbehov samt uppfattar att patienten får sina omvårdnadsbehov tillgodosedda? 5. Finns det någon skillnad i vilken grad sjuksköterskan uppfattar patientens delaktighet, omvårdnadsbehov samt om patienten får sina omvårdnadsbehov tillgodosedda i förhållande till hur han/hon bedömer kvaliteten av kommunikationen? 6. Vilka områden från omvårdnadsbedömningen enligt VIPS är svårast att bedöma vid vårdmöten med språkbarriärer?. 2 METOD 2.1 Design Studien har en kvantitativ ansats och är en deskriptiv och jämförande tvärsnitts studie. 2.2 Urval Urvalet till denna kvantitativa studie var strategiskt då vårdcentraler vilka finns i kommuner med en hög andel utrikesfödda tillfrågades om deltagande. Inklusionskriterierna var distriktssköterskor eller sjuksköterskor som arbetar på distriktssköterskemottagning, BVC eller hemsjukvård. Målet var att inkludera 50 distriktssköterskor/sjuksköterskor. I fortsättningen av denna studie används benämningen sjuksköterska för studiens deltagare. Definitionen av sjuksköterska är att vara grundutbildad sjuksköterska eller ha någon ytterligare specialistutbildning såsom distriktssjuksköterska eller barnsjuksköterska.. 7.

(12) 2.3 Datainsamlingsmetod och instrument En studiespecifik enkät sändes ut till sjuksköterskor enligt urvalskriterierna ovan. Frågorna i enkäten har formulerats efter att ha läst relevant litteratur inom området och i samråd med experter inom området. Fem sjuksköterskor gick igenom frågeformuläret i en pilottest vilket resulterade i att några frågor blev korrigerade. Ytterligare en enkätfråga lades till enkäten. Enkäten omfattar 23 frågor varav vissa även har följdfrågor. Den första delen i frågeformuläret innehåller sex frågor om demografiska förhållanden som ålder, kön, grad av tjänst, hur länge de arbetat som sjuksköterskor, om de har någon specialistutbildning samt inom vilket område deras huvudsakliga arbete sker. Därefter kommer frågor om hur sjuksköterskan uppfattar kvaliteten av kommunikationen samt vilka strategier de använder för att överbrygga språkbarriärer. Se bilaga 3. 2.4 Procedur Via brev togs kontakt med vårdcentraler i de kommuner i Stockholms län vilka har hög andel utrikesfödda, enligt statistik från Statistiska centralbyrån. Brev med ansökan om tillstånd att utföra studien bland sjuksköterskor sändes i första skedet ut till verksamhetschefer vid 20 vårdcentraler (bilaga 1). Projektplanen samt enkäten sändes med för information om studiens syfte och upplägg. Två vårdcentraler gav inte tillåtelse att utföra studien, medan sex vårdcentraler gav tillåtelse. Då tolv vårdcentraler uteblev att ge något besked om studien tilläts eller inte tilläts kontaktades respektive verksamhetschef eller ställföreträdande per telefon två veckor efter det att de fått brevet med ansökan om tillstånd att utföra studien. Då antalet svar med besked att tillstånd för studien erhållits från vårdcentralerna till en början blev få, kontaktades ytterligare sju vårdcentraler inom en annan kommun. Av dessa gav ytterligare tre vårdcentraler tillstånd till studien,. Sedan tillstånd erhållits togs telefonkontakt med verksamhetschefen eller ställföreträdande på de vårdcentraler där tillstånd erhållits för att få information om hur många enkäter som skulle sändas till respektive vårdcentral. Brev sändes sedan ut med enkäter, svarskuvert och ett informationsbrev (bilaga 2) om studiens syfte och metod samt med en förfrågan till sjuksköterskorna om de ville deltaga. Sjuksköterskorna informerades om att det var frivilligt att deltaga i studien samt att svaren skulle behandlas konfidentiellt. De informerades även om att de som godkände och valde att deltaga skulle sända den ifyllda enkäten i svarskuvertet.. 8.

(13) Enkäterna kodades för varje vårdcentral så att enbart författaren har kännedom vilka enkäter som skickades till de skilda vårdcentralerna. Ett påminnelsebrev sändes sedan ut till respektive vårdcentral där inte fullt antal enkäter kommit åter till författaren efter den angivna svarstiden. Totalt 29 enkäter sändes ut till de första sex vårdcentralerna vilka givit sitt tillstånd till studien. Vid den andra omgången sändes 35 enkäter ut till ytterligare tre vårdcentraler i en annan kommun, vilka givit sitt tillstånd. Då ytterligare två vårdcentraler ifrån första förfrågan om tillstånd givit klartecken till studien ledde detta till att ytterligare 13 enkäter kunde skickas ut i en tredje omgång. Totalt skickades 77 enkäter ut till sjuksköterskor vilka uppfyllde kriterierna vid elva vårdcentraler. Av de 77 sjuksköterskor som fått enkäten har 46 besvarat denna.. 20 vårdcentraler [VC] tillfrågades i 3 kommuner med hög andel utrikesfödda. ↙. ↓. 12 vårdcentraler svarade inte. 6 Vårdcentraler gav tillstånd till studien. ↓. ↓. Kontakt togs efter 2 veckor ytterligare 2 VC gav tillstånd. ↓. →. ↘ 2 VC gav ej tillstånd till studien. 29 enkäter sändes ut till 6 VC. Ytterligare 7 VC inom en annan kommun tillfrågades om tillstånd. ↓. ↓ 3 VC gav tillstånd till studien. 13 enkäter sändes ut till 2 VC. ↘. ↓. ↓. ↘. Totalt sändes 77 enkäter ut till 11 VC 46 enkäter besvarades. 35 enkäter sändes ut till 3 VC. ↙ Figur 1 Flödesschema över urvalsproceduren när det gäller förfrågan om tillstånd till vårdcentraler inom några kommuner med hög andel utrikesfödda samt det antal enkäter vilka blev utsända och besvarade.. 9.

(14) 2.4.1 Bortfall Det externa bortfallet när det gäller vårdcentraler vilka inte gav tillstånd, eller inte besvarade förfrågan om tillstånd var 16 av 27 vårdcentraler. Totalt elva vårdcentraler valde att ge sitt godkännande för studien. Bortfallet när det gäller de enkäter som sändes ut till de elva vårdcentralerna var 40 procent. Av de 77 enkäter som sänts ut har 46 besvarats, vilket är en svarsfrekvens på 60 procent. En av de 46 besvarade enkäterna var ofullständigt ifylld vilket medför att totalt 45 enkäter ingått i analyserna. För övrigt förekom det att några enstaka frågor inte blev besvarade. Ett missat svar ersattes med medelvärde av hela populationen, enligt de rekommendationer som finns i litteraturen (47). När det gäller frågan om kvaliteten i kommunikationen ersattes även detta missade värde i en enkät med ett typvärde av vad populationen svarat. Sista frågan gällande de sökord i VIPS omvårdnadsbedömning som är svåra att bedöma hade totalt fem missade värden. 2.5 Bearbetning och dataanalys Data har analyserats med statistikprogrammet SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 19). Demografiska data såsom kön, specialistutbildning samt deltagarnas huvudsakliga arbetsområden beskrivs med deskriptiv statistik såsom frekvenser och procent medan ålder och antal år i yrket redovisas som medelvärde (M) och standardavvikelse (Sd). 2.5.1 Analys av frågeställningarna De frågeställningar vilka handlar om i vilken grad sjuksköterskan använder olika strategier för att överbrygga språkbarriärer samt hur de uppfattar kvaliteten i omvårdnaden har redovisats genom deskriptiv statistik med medelvärde och standardavvikelse. De frågor, vilka handlar om hur ofta sjuksköterskorna kommer i kontakt med språkbarriärer i vårdmötet samt när det gäller omvårdnadsbedömning enligt VIPS, har redovisats med deskriptiv statistik (frekvenser). Samband mellan de strategier som sjuksköterskan använder för att överbrygga språkbarriärer samt hur han/hon uppfattar kvaliteten i omvårdnaden har analyserats med Pearson r och en signifikansnivå på <.05 har använts. Denna signifikansnivå har använts i hela studien där samband eller skillnader analyserats. Analys med envägs-ANOVA har använts för att jämföra skillnader mellan medelvärden för i vilken grad sjuksköterskan uppfattar kvaliteten i omvårdnaden samt i förhållande till hur han/hon har bedömt kvaliteten i kommunikationen.. 10.

(15) 2.6 Etiska överväganden Då denna studie inte gällt direkt undersökning av patienter utan personalens arbete har det inte funnits behov av att söka tillstånd från etisk kommitté. Däremot har godkännande att utföra studien inhämtats från de aktuella verksamhetscheferna (bilaga 1). De tillfrågade deltagarna för studien har tillfrågats om de önskade deltaga i studien samt haft möjlighet att kunna tacka ja eller nej till att medverka i studien (48). Var och en av de tillfrågade studiedeltagarna har även fått information om studiens syfte, enkätens utformning samt vem/ vilka som är ansvariga för studien (bilaga 2). Vidare när det gäller datainsamlingen av de utsända enkäterna har dessa kodats så att enbart författaren har kännedom om vilka enkäter som skickades till respektive vårdcentral för att påminnelsebrev sedan skulle kunna sändas ut. När det gäller information från öppna frågor har informationen redovisats så att det inte går att urskilja svaren från någon enskild individ. Studiedeltagarnas konfidentialitet har därmed blivit tillgodosedd (48).. 3 RESULTAT Alla deltagare i studien var kvinnor. Spridning i ålder var mellan 27 och 67 år med medelvärde (M) på 49 år (Sd = 10,5). När det gäller arbetslivserfarenhet som sjuksköterska var spridningen från fyra år till 45 år med medelvärde på 22,63 år (Sd = 11,04). De flesta sjuksköterskorna (n=31) arbetade heltid (67,4 %), två (4,3 %) arbetade femtio procent och fyra (8,7 %) arbetade 75 % av heltidstjänstgöring. Merparten av sjuksköterskorna (n=29, 63,1 %) hade distriktssköterskeutbildning som specialistutbildning. Elva sjuksköterskor (23,9 %) samt en distriktssköterska hade annan utbildning. Andra specialistutbildningar var framförallt barnsjuksköterskeutbildning (n=7). Andra specialistutbildningar (n= 6) inom intensivvård, geriatrik, astma/allergi, diabetes, farmaci, medicin/kirurgi samt farmaci redovisades. Sex sjuksköterskor (13,0 %) hade inte någon specialistutbildning. De huvudsakliga arbetsområdena för deltagarna i studien var en kombinationen av distriktssköterskemottagning samt hemsjukvård (n=11, 23,9 %). Fyra sjuksköterskor (8,7 %) hade dock enbart distriktssköterskemottagning. Vidare hade fem (10,9 %) enbart tjänstgöring på BVC och två (4,3 %) arbetade med hemsjukvård som det enda arbetsområdet. Dessutom uppgav sju sjuksköterskor (15,2 %) att de hade ”annat” arbetsområde. ”Annat” arbetsområde innebar främst arbete på vårdcentralens mottagning inklusive telefonrådgivning, men även 11.

(16) som diabetessjuksköterska, astmasjuksköterska, smärtmottagning, barnsjuksköterska på barnavdelning, enhetschef, hälsomottagning för nyanlända invandrare samt ansvar för webbaserad hälsorådgivning. ”Annat” arbetsområde kombinerades även i stor utsträckning (n=14) med andra tjänstgöringsområden såsom distriktssköterskemottagning, BVC samt hemsjukvård. Sammanfattningsvis arbetade de flesta sjuksköterskor (n = 27) på distriktssköterskemottagning medan hemsjukvård var det näst största arbetsområdet (n =25) följt av ”annat” arbetsområde (n=20) samt BVC (n=13). 3.1 Vårdmöten med språkbarriärer När det gäller hur ofta sjuksköterskor möter patienter där språkbarriärer förekommer i vårdmötet hade 32 dagliga möten (69,6 %). Därefter redovisade fem (10,9 %) vårdmöten där språkbarriärer förekom så ofta som två gånger per vecka. Ytterligare några (n=5, 10,9 %) redovisade att de hade erfarenhet av vårdmöten med språkbarriärer vid en gång per en till tre veckor medan fyra (8,7 %) sjuksköterskor redovisade möten med språkbarriärer vid en gång per en till tre månader. Ingen hade vårdmöten med språkbarriärer mer sällan eller aldrig. Se Tabell 1. Tabell 1 Distribution av frekvens gällande sjuksköterskors möten med patienter där språkbarriärer förekommer (n = 46) Frekvenser (f). Procent (%). Dagligen. 32. 69,6. Två gånger per vecka. 5. 10,9. En gång per 1-3 veckor. 5. 10,9. En gång per 1-3 månader. 4. 8,7. En gång per 3-6 månader. 0. _. En gång per 6-12 månader. 0. _. Aldrig. 0. _. Total. N = 46. 100.0%. 3.2 Sjuksköterskans strategier för att överbrygga språkbarriärer När det gäller i vilken grad sjuksköterskorna använder olika strategier för att överbrygga språkbarriärer användes professionell tolk i relativt hög grad, med en stor differens från mer sällan till mer ofta (M = 5,36, Sd = 3,65). Se tabell 2. Anhöriga och vänner användes som. 12.

(17) tolkar i mindre utsträckning än professionell tolk. Den strategi som var den mest använda var att använda kroppsspråket. Relativt många uppgav även att de vid flera vårdmöten med språkbarriärer använde ett annat språk i kommunikationen. Ett annat språk var framförallt engelska samt finska, spanska, tyska, syrianska och ungerska. Dessutom redovisades att franska och spanska användes hjälpligt. En annan relativt väl använd strategi med stor spridning gällande i hur stor utsträckning det användes var att använda material för olika omvårdnadsåtgärder (M = 4,17, Sd = 3,15). Däremot var inte strategin att använda översatta broschyrer lika väl använd av sjuksköterskorna. Tolv sjuksköterskor (26,1 %) redovisade att de använde en ”annan strategi” för att överbrygga språkbarriärer i vårdmötet i mindre utsträckning. De strategier de beskrev i en öppen fråga att de använde var att använda bilder, rita samt internet. Dessutom redovisade de att de använde telefontolk samt kollegor som kunde det aktuella språket. Andra strategier var att tala långsamt, lyssna mycket noga samt ha ett professionellt och varmt bemötande. Se tabell 2.. Tabell 2 Strategier sjuksköterskor använde för att överbrygga språkbarriärer (n = 45) Strategi. M. Sd. Minimum. Maximum. Md. Professionell tolk. 5,36. 3,65. 0. 10. 5,0. ”Anhörigtolk”. 4,40. 2,84. 0. 10. 4,0. Annat språk*. 4,67. 2,47. 1. 10. 5,0. Kroppsspråk. 6,06. 3,09. 0. 10. 6,0. Broschyrer. 1,96. 2,55. 0. 10. 0,5. Material omvårdnadsåtgärd. 4,17. 3,15. 0. 10. 4,5. Annan strategi**. 1,03. 2,33. 0. 10. .0. Undvikit patienter. .41. 1,28. 0. 7. .0. *”Annat språk” var framförallt engelska, men även finska, spanska, tyska syrianska och ungerska samt en del ord på franska och spanska. ** ”Annan strategi” innebar visa bilder, rita, internet, lyssna mycket noga, tala långsamt, professionellt och varmt bemötande, telefontolk, kollega med kunskap i det aktuella språket. 13.

(18) 3.3 I vilken grad sjuksköterskan uppfattade kvaliteten av omvårdnaden Sjuksköterskorna skattade patientens delaktighet i omvårdnaden mellan 0,5 till 10 på VAS skalan (M = 6,71, Sd = 2,5). Medelvärdet för om sjuksköterskorna uppfattade att de kunde bedöma omvårdnadsbehoven var 6,85 (Sd = 1,6) med en varians mellan 1,5-10 på VASskalan. Den tredje variabeln för kvalitet i omvårdnaden, hur sjuksköterskan uppfattade att han/hon kunde tillgodose omvårdnadsbehov varierade mellan 3-10 på VAS-skalan. Medelvärdet för denna variabel var 7,0 (Sd =1,8). Medelvärdet för dessa tre variabler var relativt lika, med en något större varians runt medelvärdet när det gäller patientdelaktighet, se tabell 3.. Tabell 3 Sjuksköterskans uppfattningar om kvaliteten i omvårdnaden (n = 45) Kvalitet av omvårdnad. M. Sd. Minimum. Maximum. Md. Patientdelaktighet. 6,71. 2,5. .5. 10. 7,0. Omvårdnadsbedömning. 6,85. 1,6. 1,5. 10. 7,0. Tillgodose omvårdnadsbehov. 7,00. 1,8. 3. 10. 7,0. 3.4 Samband mellan strategier för att överbrygga språkbarriärer och vårdkvalitet Strategin att använda professionell tolk visade på ett medelstarkt positivt samband i relation till i vilken grad sjuksköterskan uppfattade patientdelaktighet (r = .42; p <.001). Ett annat positivt samband kunde observeras mellan strategin att använda material vid omvårdnadsåtgärder i relation till hur sjuksköterskan uppfattade patientdelaktighet (r = .41), bedöma patientens omvårdnadsbehov (r = .39) samt tillgodose omvårdnadsbehov (r = .42). Dessa tre var medelstarka positiva samband, signifikanta vid (p <.05). Däremot visade ingen av de övriga strategierna några positiva, signifikanta samband med uppfattad delaktighet, omvårdnadsbedömning eller tillgodosedda omvårdnadsbehov, se tabell 4.. 14.

(19) Tabell 4 Samband mellan kvaliteten i omvårdnaden samt de strategier sjuksköterskan använder för att överbrygga språkbarriärer (n = 45) Strategi. Patientdelaktighet. Omvårdnadsbedömning. Tillgodose omvårdnadsåtgärder. r. p. r. p. r. p. Profession tolk. .42*. .004*. .23. 125. .28. .056. ”Anhörigtolk”. −.11. .468. −.09. .555. −.16. .449. Annat språk. −.07. .648. −.05. .707. .05. .709. Kroppsspråk. .24. .101. .08. .595. .19. .209. Broschyrer etc. .11. .442. .11. .444. .17. .263. Material - omvårdnadsåtgärd. .41*. .005*. .39*. .007*. .42*. .003*. Annan strategi. .11. .455. .19. .195. .13. .367. Pearsson´s korrelation. * p < .05. De flesta (80 %) ansåg att professionell tolk hade störst inverkan på patientdelaktighet. Därefter ansåg 22,2 procent att anhörig som tolk hade betydelse. Även översatta broschyrer ansåg en del (20 %) ha betydelse för patientens delaktighet medan 15,6 procent ansåg att kroppsspråk och material för omvårdnadsåtgärder (13,3 %) hade betydelse. Omkring två procent ansåg att ”annan strategi” kunde ha betydelse. Att använda professionell tolk vid omvårdnadsbedömning ansåg 82,2 procent av sjuksköterskorna att det inverkade positivt på kvaliteten i omvårdnaden. Anhöriga och vänner som tolk ansåg (28,9 %) inverka på god omvårdnadsbedömning samt kroppsspråk (21,7 %) och översatta broschyrer (6,7 %). Däremot när det gällde att använda ”annan strategi” ansåg (4,4 %) att det kunde påverka omvårdnadsbedömningen positivt, medan 2,2 procent ansåg att material för omvårdnadsåtgärder hade betydelse. När det gäller vilka strategier sjuksköterskorna ansåg ha betydelse för att kunna tillgodose omvårdnadsbehov vid språkbarriärer var fördelningen av de olika strategierna i stort sett lika som när det gällde patientdelaktighet. Professionell tolk ansågs av 72,7 % ha betydelse samt anhöriga som tolkar (25 %), broschyrer (20,5 %). Strategin att använda kroppsspråk ansågs ha betydelse av 18,2 procent, material för omvårdnadsåtgärder (11,4 %).. 15.

(20) 3.5 Omvårdnadskvalitet i relation till kvaliteten i kommunikationen Det framkom en skillnad mellan hur sjuksköterskorna skattade kvaliteten i kommunikationen (god, tillräcklig, dålig) i förhållande till hur de upplevde kvaliteten i omvårdnaden. Se Tabell 5. Signifikanta skillnader framkom vad gäller patientdelaktighet (F = 11,27) att bedöma omvårdnadsbehov (F = 6,08) samt att tillgodose omvårdnadsbehov (F = 6,19). Enligt post hoc test med Fischer´s LSD-test återfanns signifikanta skillnader i medelvärdena när det gäller dålig-tillräcklig kommunikation, dålig-god kommunikation och patientdelaktighet. Se tabell 6 och 7. När det gäller hur sjuksköterskan uppfattade att han/hon kunde bedöma omvårdnadsbehov fanns signifikanta skillnader i medelvärden mellan grupperna dåligtillräcklig kommunikation, dålig-god kommunikation samt tillräcklig-god kommunikation. Den tredje variabeln för kvalitet i omvårdnaden, hur sjuksköterskan uppfattar att han/hon kan tillgodose omvårdnadsbehov visade signifikanta skillnader mellan dålig-god kommunikation samt vid tillräcklig-god kommunikation.. Tabell 5 Hur sjuksköterskan uppfattar patientens delaktighet, omvårdnadsbehov samt om patienten får sina omvårdnadsbehov tillgodosedda i förhållande till hur han/hon bedömer kvaliteten av kommunikationen (n = 45) Sum of Squares. Patientdelaktighet. Between Groups. df. Mean Square. 90,573. 2. 45,286. Within Groups. 168,672. 42. 4,016. Total. 259,244. 44. Bedöma. Between Groups. 38,714. 2. 19,357. omvårdnadsbehov. Within Groups. 133,597. 42. 3,181. Total. 172,311. 44. 37,356. 2. 18,678 3,015. Tillgodose. Between Groups. omvårdnadsbehov. Within Groups. 126,644. 42. Total. 164,000. 44. 16. F. Sig.. 11,276. .000. 6,086. .005. 6,194. .004.

(21) Tabell 6 Envägs ANOVA , deskriptiv statistik av hur sjuksköterskan bedömer kvaliteten av kommunikationen samt hur de bedömer kvaliteten av omvårdnaden (n = 45) 95% Confidence Bedömning av kommunikationens kvalitet Patientdelaktighet. N. Mean. Interval for Mean. Std. Deviation. Std. Error. Lower. Upper. Bound. Bound. Min. Max. 5. 2,90. 2,92. 1,30. −.73. 6,53. .5. 7,0. tillräcklig. 23. 6,78. 1,82. .38. 5,99. 7,57. 4,0. 10,0. god. 17. 7,73. 1,95. .47. 6,73. 8,74. 4,0. 10,0. Total. 45. 6,71. 2,42. .36. 5,98. 7,44. 0,5. 10,0. dålig. Bedöma. dålig. 5. 4,80. 2,92. 1,30. 1,16. 8,43. 1,5. 9,5. omvårdnadsbehov. tillräcklig. 23. 6,58. 1,52. .31. 5,92. 7,24. 3,0. 9,0. god. 17. 7,82. 1,73. .42. 6,93. 8,71. 4,5. 10,0. Total. 45. 6,85. 1,97. .29. 6,26. 7,45. 1,5. 10,0. Tillgodose. dålig. 5. 5,20. 2,28. 1,01. 2,36. 8,03. 3,0. 9,0. omvårdnadsbehov. tillräcklig. 23. 6,63. 1,41. .29. 6,01. 7,24. 4,0. 9,0. god. 17. 8,00. 1,96. .47. 7,01. 9,03. 4,0. 10,0. Total. 45. 7,00. 1,93. .28. 6,42. 7,58. 3,0. 10,0. Tabell 7 Envägs ANOVA Post Hoc test: Fischer´s LSD (n = 45). Beroende variabel. Kvaliteten i kommunikationen. Patient delaktighet dålig tillräcklig god Bedöma. dålig. omvårdnads behov tillräcklig god Tillgodose. dålig. omvårdnads behov tillräcklig god. Mean. Std.. Difference. Error. Sig.. (I-J). 95% Confidence Interval Lower. Upper. Bound. Bound. tillräcklig. -3,88*. .98. .000. −5,87. −1,88. god. -4,83*. 1,01. .000. −6,89. −2,77. dålig. 3,88*. .98. .000. 1,88. 5,87. god. −.95. .64. .145. −2,24. .34. dålig. 4,83*. 1,01. .000. 2,77. 6,89. tillräcklig. .95. .64. .145. −.34. 2,24. tillräcklig. -1,78*. .88. .049. −3,56. −.01. god. -3,02*. .90. .002. −4,85. −1,19. dålig. 1,78*. .88. .049. .01. 3,56. god. -1,23*. .57. .036. −2,38. −.08. dålig. 3,02*. .90. .002. 1,19. 4,85. tillräcklig. 1,23*. .57. .036. .08. 2,38. tillräcklig. −1,43. .85. .102. −3,16. .29. god. -2,82*. .88. .003. −4,61. −1,04. 1,43. .85. .102. −.29. 3,16. god. -1,39*. .55. .016. −2,52. −.27. dålig. 2,82*. .88. .003. 1,04. 4,61. tillräcklig. 1,39*. .55. .016. .27. 2,52. dålig. *Medelvärdesskillnad är signifikant vid .05 nivån. 17.

(22) 3.6 Områden inom omvårdnadsanamnes svåra att bedöma Det område i omvårdnadsstatus/anamnes som var svårast att bedöma vid språkbarriärer var framförallt hälsohistoria/vårderfarenhet (n = 16, 34,8%). Nio (19,6 %) ansåg att livsstil var svårast att bedöma. Andra uppgav kontaktorsak (n = 4), social bakgrund (n = 3), kommunikation (n = 2), smärta/sinnesintryck (n = 2) samt andligt/kulturellt (n = 2) som svårast att bedöma vid förekomst av språkbarriärer. Dessutom hade pågående vård och psykosocialt ett svar vardera. Två frågeformulär hade missade värden på denna fråga. Det näst svåraste området att bedöma vid språkbarriärer var hälsohistoria/vårderfarenhet (n = 7), pågående vård (n = 7), social bakgrund (n = 6), livsstil (n =6), kontaktorsak (n = 4), överkänslighet (n = 4) samt en-två svar av följande sökord enligt VIPS: kommunikation, kunskap/utveckling, välbefinnande, nutrition och sexualitet. Det tredje svåraste området att bedöma var social bakgrund (n = 10), hälsohistoria/vårderfarenhet (n = 6), pågående vård (n= 5), livsstil (n = 5). För denna fråga återfanns fem missade värden.. 4 DISKUSSION 4.1 Resultatsammanfattning Resultatet av denna studie visade att den undersökta populationen framförallt arbetade på distriktssköterskemottagning samt hemsjukvård och BVC. De specialistutbildningarna vilka främst var representerade var distriktssköterskeutbildning samt barnsjuksköterskeutbildning. De flesta av sjuksköterskorna hade daglig kontakt med patienter där de inte kunde kommunicera samma språk. Ingen hade färre vårdmöten med språkbarriärer än var tredje månad. De strategier för att överbrygga språkbarriärer som användes mest var framförallt kroppsspråket, men även i hög grad professionell tolk. Därefter användes annat språk, anhöriga som tolk samt material vid omvårdnadsåtgärder i relativt hög grad. De strategier vilka användes minst var översatta broschyrer, ”annan strategi” som bilder samt att rita m.m. Vid ett fåtal tillfällen uteblev vårdmötena relaterat till språkbarriärer. Sjuksköterskorna uppfattade att kvaliteten i omvårdnaden vid språkbarriärer gällande patientdelaktighet, sjuksköterskans uppfattning att han/hon kunde bedöma omvårdnadsbehov samt tillgodose dessa var av relativt hög kvalitet.. 18.

(23) Medelstarkt samband kunde ses mellan upplevd patientdelaktighet och i hur hög grad de använde professionell tolk. Medelstarka samband kunde även ses mellan var och en av de tre variablerna för kvalitet i omvårdnad och i hur hög grad de använde material vid omvårdnadsåtgärder. Signifikanta skillnader kunde även ses när det gäller omvårdnadskvalitet samt i vilken grad sjuksköterskorna uppfattade kvaliteten i kommunikationen (dålig, tillräcklig, god). Områden inom omvårdnadsbedömningen som var svåra att bedöma var framförallt hälsohistoria/vårderfarenhet, social bakgrund, livsstil samt pågående vård. 4.2 Resultatdiskussion Denna studie har undersökt de strategier som sjuksköterskor inom primärvården använder vid vårdmöten där språkbarriärer förekommer. Dessutom har samband mellan de olika strategierna och hur sjuksköterskan uppfattade kvaliteten i omvårdnaden undersökts samt om det fanns skillnader i hur sjuksköterskan uppfattade kvaliteten i kommunikationen och omvårdnaden. Författaren anser att denna tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats motsvarar syftet med studien. De flesta sjuksköterskor i denna studie hade daglig kontakt med patienter där språkbarriärer förekom. Eftersom studiens syfte var att ta reda på de strategier sjuksköterskor använder vid språkbarriärer var förekomsten av att ha haft vårdmöten med språkbarriärer en förutsättning för att kunna gå vidare och besvara huvuddelen av enkäten. Författaren anser det därför värdefullt att alla sjuksköterskorna hade erfarenhet av språkbarriärer i vårdmötena. När det gäller demografiska data såsom de arbetsområden vilka var representerade i studien så arbetade flertalet på distriktssköterskemottagning eller inom hemsjukvård samt inom BVC, vilket stämmer överens med författarens avsikt för studien. Tidigare studier inom dessa arbetsområden har visat på språkbarriärer i vårdmöten (26-28) eller en ökad förekomst av ohälsa såsom bland nyförlösta mödrar med invandrarbakgrund (18). Dessutom är andra arbetsområden som förekommer på en vårdcentral representerade, såsom telefonrådgivning, mottagning på VC, diabetes samt astma/kol (1). Även detta var värdefulla bidrag till studiens resultat då tidigare studier visat på en ökad ohälsa bland patienter med diabetes mellitus (15-17) samt en ökad risk för hjärt- kärlsjukdom bland utrikesfödda (10). Studier bekräftar att det är viktigt att vara medveten, speciellt vid telefonrådgivning och patienters besök på VCmottagning att patienter med invandrarbakgrund och hjärt- kärlsjukdom inte alltid uppmärksammar symtomen i tid (12).. 19.

(24) De strategier som sjuksköterskorna använde i vårdmötet var förutom professionell tolk i stor utsträckning användandet av kroppsspråk. Orsaken till att kroppsspråk användes i större utsträckning än professionell tolk kan bero på att professionell tolk inte alltid fanns närvarande, vilket bekräftas av tidigare studier (40, 43). Dessutom används kroppsspråket mer eller mindre i olika kulturer, vilket gör det naturligt att använda denna strategi kanske även i kombination med andra strategier. Transkulturell omvårdnadsforskning lyfter fram vikten av att känna till skillnader i ickeverbala uttryckssätt inom olika kulturer (33, 34, 36). Professionell tolk användes i stor utsträckning, vilket tidigare studier bekräftar är den bästa strategin att använda vid språkbarriärer (28, 37-40). Orsaker till att det inte användes i ännu större utsträckning kan vara organisatoriska såsom tolkbrist, att det anses vara en för stor kostnad för verksamheten, tidsödande samt opraktiskt, vilket tidigare studier visat (37, 38, 41). Sjuksköterskorna använde även andra språk de själva behärskade i större eller mindre utsträckning i vårdmötet. Tidigare studier visar att det kan både ha fördelar såsom att de har den medicinska kompetensen men även nackdelar om sjuksköterskan hjälper en kollega med tolkning då det tar tid från det egna arbetet (40). Det kan även uppfattas som negativt av patienten då sjuksköterskorna inte är tränade tolkar (39). En europeisk studie har dock visat att vårdpersonal uppfattade kommunikationen som god vid 60 procent av vårdmötena då de behärskade flera språk (41). Även användande av informell tolkning av anhöriga eller vänner var en relativt väl använd strategi bland sjuksköterskorna, vilket bekräftas av tidigare forskning (37, 40). Tidigare forskning visar dock att detta kan leda till negativa konsekvenser eftersom anhöriga som är starkt involverade i patienten kan undanhålla information (40, 43), minderåriga barn utsättas för alltför stort ansvar (39, 40) samt att patientens integritet begränsas (38, 39). Andra studier visar dock på tillfredsställande kommunikation vid 50 procent av vårdmötena där anhöriga tolkar (41) samt att anhöriga kan ge ett värdefullt stöd då de är väl bekanta med patientens problem (29, 40). Transkulturell omvårdnadsforskning enligt Leininger, Andrews och Boyle, Purnell och Paulanka samt Giger och Davidhizar betonar anhörigas roll samt de olika kulturella skillnaderna som kan förekomma när det gäller olika familjeroller i olika kulturer (32-34, 36). Studier har även visat på att individperspektivet är viktig att ha i åtanke i mötet med patienter från andra kulturer (35).. 20.

(25) En annan relativt väl använd strategi var att använda olika material för att visa patienten olika omvårdnadsåtgärder. Däremot användes översatta broschyrer i mindre utsträckning. Studier visar dock på att översatta broschyrer om egenvård kan ha positiv effekt på omvårdnaden (46) samt att invandrarkvinnor önskar hälsoinformation på sitt eget språk, speciellt när det gäller deras barn (6). Sjuksköterskorna i denna studie fick även i en öppen fråga kommentera om de använde någon annan strategi för att överbrygga språkbarriärer. Omkring en fjärdedel av sjuksköterskorna uppgav att de i mindre utsträckning använde annan strategi såsom internet, bilder samt att rita. En svensk studie har beskrivit användande av bilder såsom ”tallriksmodellen” när det gäller att informera om kosten (46). Att använda bilder kanske är en strategi som skulle kunna utvecklas ännu mera samt kulturanpassas till olika kulturer. Andra viktiga strategier var att tala långsamt, lyssna mycket noga samt ha ett professionellt och varmt bemötande. Kanske det är så att alla andra strategier är beroende av att detta fungerar optimalt i vårdmötet. Det framkom att sjuksköterskorna uppfattade de tre variablerna för omvårdnadens kvalitet relativt hög på VAS-skalan i de flesta vårdmöten då medelvärdet var runt sju. När det gäller variabeln patientdelaktighet visades ett samband till användande av professionell tolk. Detta är inte något oväntat resultat då tidigare studier visar på att professionell tolk är att föredra i vårdmötet (28, 37, 39, 40). Begreppet patientdelaktighet är en viktig aspekt vid vårdmöten med utrikesfödda då studier visat att språkbarriärer kan leda till sämre upplevelse av patientdelaktighet (30). Sämre upplevd delaktighet hos patienten skulle kunna uppstå om inte tolkbeställningen är anpassad till det individuella behovet (35) såsom att rätt kön, rätt dialekt eller språkvariant rekvireras (39, 40, 42). Studier har även visat att det är viktigt att patienten känner tillit till den som skall tolka (37, 39, 42), vilket kan påverka patientdelaktigheten negativt om patienten är spänd i vårdmötet på grund av osäkerheten över den närvarande tolken (42). För övrigt var det endast användande av material vid omvårdnadsåtgärder som visade på medelstarka samband i relation till patientdelaktighet, bedömning av omvårdnadsbehov samt tillgodoseendet av dessa. Detta samband stämmer inte med vad sjuksköterskorna själva ansåg vara de effektivaste strategierna. När sjuksköterskorna själva fick uppskatta vilka strategier de ansåg ha störst betydelse vid språkbarriärer framkom det att professionell tolk var det bästa alternativet för både patientdelaktighet, bedömning av omvårdnadsbehov samt tillgodoseendet av dessa. Till 21.

(26) skillnad mot denna studies sambandsanalys där material för omvårdnadsåtgärder visade sig vara effektiva ansåg sjuksköterskorna att användande av anhöriga och vänner som tolk i stor utsträckning var effektivt. Därefter ansåg de att översatta broschyrer samt kroppsspråk hade betydelse för omvårdnadens kvalitet. Att använda material för omvårdnadsåtgärder ansåg de inte hade så stor betydelse för att överbrygga språkbarriärer i vårdmötet. Författaren anser att det kan vara intressant att ta reda på varför denna strategi har ett relativt starkt samband till omvårdnadens kvalitet men inte anses ha någon större betydelse av sjuksköterskorna. Resultatet i denna studie visade på signifikanta skillnader av medelvärden angående omvårdnadskvalitet beroende på om sjuksköterskorna hade skattat kvaliteten i kommunikationen som dålig, tillräcklig eller god. Med andra ord uppfattade de sjuksköterskor som svarade att de hade en dålig kommunikation i vårdmötet att patientdelaktighet inte var så stor bland patienterna som vid tillräcklig eller god kommunikation. Skillnaderna när det gäller i vilken omfattning sjuksköterskorna kunde bedöma omvårdnadsbehoven i relation till hur de uppfattade kvaliteten av kommunikationen fanns mellan de som svarade att de hade en dålig kommunikation jämfört med de som svarat. tillräcklig samt god kommunikation. Även mellan tillräcklig och god kommunikation fanns skillnader i hur de kunde bedöma omvårdnadsbehov. Däremot när det handlade om att tillgodose omvårdnadsbehov kunde skillnader ses mellan god kommunikation samt mellan tillräcklig och dålig kommunikation. En europeisk studie bland asylsökare visade att sjuksköterskor kunde skatta kvaliteten i kommunikationen jämförbart med de kriterier som användes för adekvat, delvis adekvat samt inadekvat kommunikation (25). Detta styrker denna studies resultat vilket innebär att skillnader mellan hur sjuksköterskorna skattade kommunikationen i vårdmötet är relaterat till hur de uppfattade omvårdnadens kvalitet. Även en svensk studie styrker att patienter inom primärvården värdesätter god kommunikation i vårdmötet (31). De områden i omvårdnadsbedömningen som sjuksköterskorna ansåg vara svårast att bedöma var framförallt hälsohistoria/vårderfarenhet, social bakgrund, livsstil samt pågående vård. Dessa områden är viktiga områden att ha ett transkulturellt omvårdnadsperspektiv på (32-34, 36) eftersom det kan förekomma kulturella skillnader. Men det är även viktigt att ha individperspektivet eftersom varje individ har sin egen syn på hälsa och livsstil (35).. 22.

(27) 4.3 Metoddiskussion När det gäller urvalet så var det från början inte lätt att veta vilka vårdcentraler som hade ett tillräckligt antal listade patienter vilka inte talade svenska språket tillräckligt. Urvalet gjordes dock genom att välja ut kommuner med hög andel utrikesfödda, vilket skulle innebära att man kunde anta att de vårdcentraler inom dessa kommuner uppfyllde kriteriet. Det visade sig genom att alla de som besvarade enkäten hade regelbundna vårdmöten där språkbarriärer förekom. Det kan dock vara så att de vårdcentraler som inte gav tillstånd till att utföra studien inte hade så många listade patienter där det kunde förväntas språkbarriärer i vårdmötet. Andra orsaker till att inte fler vårdcentraler gav tillstånd till studien kan vara en stor arbetsbelastning, att de inte hade tid att sätta sig in i och ta ställning till studiens syfte. Angående metod för datainsamling tenderar det att ge en lägre svarsfrekvens om enkäter sänds ut via post än om de lämnas ut personligen till de deltagare det gäller. Datainsamlingen tar även längre tid, beroende på om påminnelsebrev skall sändas ut (48). Påminnelsebrev är effektiva för att uppnå en större svarsfrekvens (48). Enkäterna till denna studie adresserades till distriktssköterskor/sjuksköterskor på respektive vårdcentral. Brev med påminnelse sändes sedan ut om svar uteblev. Svarsfrekvensen blev 60 procent av de utsända enkäterna. Enligt Polit och Beck (48) anses en svarsfrekvens på 65 procent vara tillräcklig vid de flesta studier. Eftersom en svarsfrekvens på 50 enkäter ansågs vara tillräckliga för denna studie anser författaren att svarsfrekvensen med 46 insamlade enkäter är godtagbart för en studie av denna omfattning. Det externa bortfallet, när det gäller svarsfrekvensen av enkäterna, på 40 procent kan bero på att enkäterna inte gick till de enskilda personerna. Enkäterna sändes ut i ett samlat brev för att delas ut till de olika sjuksköterskorna som arbetade inom olika verksamhetsområden såsom distriktssköterskemottagning, hemsjukvård, BVC, mottagning på vårdcentral. Det interna bortfallet när det gäller missade värden gällde en svarsenkät som enbart innehöll demografiska data och hur ofta möten med språkbarriärer sker. Resterande data hade uteblivna svar. Dessutom fanns ett missat värde vid frågan om hur sjuksköterskorna bedömde kvaliteten av kommunikationen. Författaren kompenserade detta med att ge värdet ”god kommunikation” då värdena på kvaliteten av omvårdnaden var uppemot det högsta värdet = 10. Ett annat missat värde fanns i frågan om upplevd delaktighet hos patienten. Detta värde ersattes med s.k. imputation methods (47) där medelvärdet räknas ut för hela den variabeln och används för det missade värdet. Detta värde visade sig även vara likvärdigt med medelvärdet för de övriga två variablerna för kvaliteten av omvårdnaden, vilken denne 23.

(28) respondent hade uppgivit (47). Styrkan med denna metod är att kunna utnyttja analyserna fullt ut. Orsakerna till uteblivna svar vid enstaka frågor kan bero på tidspress, att man helt enkelt missar att svara på enskilda frågor. Att använda ett helt nytt instrument såsom en enkät i datainsamlingen är en utmaning för att få ett bra verktyg för att sedan kunna göra analyser av bra kvalitet (48). Ett instruments reliabilitet handlar om mätinstrumentet mäter med ”exakthet”, en slags stabilitet i själva instrumentet. Det finns olika tester för att ta reda på detta, bland annat test-retest genom att testet görs vid två upprepade tillfällen på samma urval samt kvantitativa analyser, vilket inte har utförts när det gäller detta instrument (48). Författaren tror att i stort sett skulle svaren blivit relativt lika som för denna studie, men sjuksköterskorna kanske även skulle svara lite mer genomtänkt då de skulle vara bekanta med instrumentet. När ett nytt instrument utvärderas är det även viktigt att utvärdera dess validitet, d.v.s. om instrumentet mäter det som det är avsett att mäta. Innehållsvaliditet handlar om att det finns ett tillräckligt antal frågor för att instrumentet ska täcka in det aktuella ämnet. Dessa bedömningar görs av experter och kan inte utföras med statistiska metoder (48). Detta instrument har utformats utifrån litteratur och forskning i ämnet sedan tidigare samt bedömts av experter. Konstruktvaliditet innebär hur instrumentet är utformat för att mäta det som det ska mäta (48). Detta har skett genom experter och genom en pilotstudie då fem sjuksköterskor fick besvara enkätfrågorna och korrigera de frågor som verkade oklara. Utformningen av denna enkät strävade efter att skapa ett strukturerat instrument med fasta svarsalternativ. Det innehöll även en del öppna frågor för att få svar på vilka andra alternativ som var aktuella i respektive fråga. Någon fråga var dikotom, med enbart två svarsalternativ medan andra frågor hade flera svarsalternativ även fast det efterfrågades enbart ett svar. De frågor vilka handlade om vilken strategi som de ansåg ha störst betydelse för de olika variablerna för vårdkvalitet besvarades ibland med ett alternativ och ibland med fler alternativ. Dessa frågor skulle ha utarbetats på ett annat sätt om de skulle varit med i frågeformuläret. Författaren anser att de inte påverkat denna studie i någon större grad då de inte var huvudfrågor för analyserna. Även en av de demografiska frågorna vilken handlade om det främsta arbetsområdet öppnade för fler svarsalternativ. Denna fråga gav viktig bakgrundsinformation för att förstå vilken kontext studien undersökte men var inte heller någon huvudfråga. Även den sista frågan hade flera svarsalternativ då sjuksköterskorna ombads rangordna vilka områden som var svåra att bedöma. Denna fråga skulle behöva utformas annorlunda om den skall användas i en liknande enkät eftersom det fanns möjlighet. 24.

(29) att feltolka den. Huvudfrågorna för studien besvarades med visuell analog skala (VAS), vilket är ett annat sätt att forma ett frågeformulär (48). Den användes för sambandsanalyserna i denna studie och fungerade på ett utmärkt sätt. Den interna validiteten (48), d.v.s. i vilken grad det är möjligt att anta att de oberoende variablerna påverkar sambandet till de beroende variablerna, av denna studie är att vissa samband var relativt starka. När det gäller sambandsanalyser kan det dock vara svårt att avgöra om variablerna verkligen orsakar sambandet eller om det finns någon annan orsak att ta hänsyn till (48). Styrkan med en kvantitativ tvärsnittsstudie som denna var att kunna göra sambandsanalyser mellan de kända strategier för att överbrygga språkbarriärer utifrån tidigare forskning som finns. Svagheten med en relativt liten kvantitativ studie som denna är att det ändå inte går att anta att man kan föra över resultaten på en större population. Om däremot denna studie utformats med kvalitativ metod skulle djupare kunskaper, insikter och erfarenheter av sjuksköterskornas arbete med att överbrygga språkbarriärer kunnat erhållas. Författaren skulle då kunnat ställa följdfrågor vid djupintervjuer för att få större klarhet och kunskap (48). Denna kvantitativa studie gav dock insikt i samband mellan ett par olika strategier som sjuksköterskor använder i relation till kvaliteten av omvårdnaden samt signifikanta skillnader när det gäller hur de uppfattade kommunikationen i relation till kvaliteten av omvårdnaden. Fler signifikanta samband mellan olika strategier skulle kunna ha visats om studiepopulationens storlek varit större. Vid ett ökat antal studiedeltagare kanske resultatet även hade visat på positiva samband mellan hur sjuksköterskan bedömde samt tillgodosåg dessa omvårdnadsbehov när professionell tolk används. Till slut när det gäller resultatet så kanske det hade blivit annorlunda om en studie hade gjorts för att ta reda på vad de utrikesfödda själva ansåg vara de bästa strategierna för att överbrygga språkbarriärer för att deras omvårdnadsbehov skulle bli tillgodosedda samt bedömda. Dessutom kanske resultatet påverkats av om sjuksköterskorna haft en stressig arbetssituation så att de inte haft tid att tänka igenom och besvara frågorna.. 25.

No results found