Rehabilitering av patellofemoralt smärtsyndrom - är styrketräning av höftmuskulatur eller styrketräning av
knämuskulatur mest effektivt för att minska smärta?
En systematisk litteraturstudie
Vilma Funck Johanna Olsen
Fysioterapeut 2021
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsa, lärande och teknik
Tack!
Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Agneta Larsson som med mycket goda råd har hjälpt oss framåt i vårt arbete. Stort tack även till Stina Von Heijne och Moa Johansson som följt oss på resans gång och bidragit med
många kloka tankar.
2
Abstrakt
Introduktion/bakgrund: Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) är ett av de vanligast förekommande orsakerna till knäsmärta och karaktäriseras av en diffus smärta vilken uppkommer vid moment som orsakar belastande stress för knäleden, vanligtvis kopplat till fysiskt aktiva individer. Tidigare studier har kopplat samman PFSS med en dysfunktion i den främre lårmuskulaturen quadriceps, men de senaste åren har studier som istället undersökt effekterna av styrketräning av höftmuskulaturen indikerat att ett träningsfokus även här kan vara fördelaktigt i behandlingssyfte. Syfte: Syftet med studien var att sammanställa om styrketräning av höft- och knämuskulatur alternativt bara höftmuskulatur var mer effektivt för att minska smärta vid patellofemoralt smärtsyndrom än styrketräning av enbart knämuskulatur.
Metod: Studien var en systematisk litteraturöversikt där databaserna PubMed, Cinahl och Sportdiscus genomsöktes. Avgränsningar av sökningen gjordes utifrån PICO-modellen.
Kvalitetsgranskning utfördes med PEDro-skalan.Endast studier publicerade mellan 2012-2020 samt RCT-studier inkluderades. Resultat: Sammanfattningsvis sågs signifikant minskad smärta men däremot ingen signifikant skillnad mellan grupperna efter interventionen i de studier där styrketräning av höftmuskulatur jämfördes med styrketräning av knämuskulatur, däremot sågs små tendenser till fördel för styrketräning av höftmuskulatur kombinerat med bål i form av genombrott för minskad smärta vid ett tidigare skede samt mindre smärta på lång sikt. Bland samtliga studier som jämfört styrketräning av höft- och knämuskulatur kontra bara knämuskulatur sågs en signifikant förbättring i gruppen som kombinerat höft- och knämuskulatur. Konklusion: Resultatet av dessa studier som alla höll hög kvalitet utifrån PEDro-skalan tyder på att styrketräning av höft- och knämuskulatur i kombination resulterade i signifikant minskad smärta jämfört med styrketräning av enbart knämuskulatur och bör därför användas för att minska smärtan hos personer med PFSS.
Nyckelord: Fysioterapi, Höftmuskulatur, Knämuskulatur, Patellofemoralt smärtsyndrom, Styrketräning
3
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 4
1.1 Prevalens ... 4
1.2 Symtombild ... 4
1.3 Anatomi ... 5
1.4 Inverkande faktorer ... 6
1.5 Fysioterapeutisk behandling ... 8
2. Syfte ... 10
2.1. Frågeställningar ... 10
3. Material och metod ... 11
3.1 Design ... 11
3.2 Avgränsning av frågeställning ... 11
3.3 Urvalsprocess ... 12
3.4 Sökstrategi ... 12
3.5 Kvalitetsgranskning ... 14
3.6 Etiska överväganden ... 14
4. Resultat ... 15
4.1 PEDro ... 15
4.2 Frågeställning 1: Styrketräning av enbart höftmuskulatur kontra styrketräning av enbart knämuskulatur ... 16
4.2.1 Intervention ... 16
4.2.2 Effekt på smärta ... 18
4.3 Frågeställning 2: Styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur kontra styrketräning av enbart knämuskulatur ... 19
4.3.1 Intervention ... 19
4.3.2. Effekt på smärta ... 20
5. Diskussion ... 22
5.1 Metoddiskussion ... 22
5.2 Resultatdiskussion ... 24
5.3 Klinisk reflektion ... 26
6. Konklusion ... 26
7. Referenser ... 27
4
1. Bakgrund
1.1 Prevalens
Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) är ett av de vanligast förekommande orsakerna till knäsmärta, och utgör därmed en stor del av den patientgrupp med knäproblematik som fysioterapeuten möter i kliniken (Harvie, O’Leary, & Kumar 2011). Besvären förekommer ofta hos fysiskt aktiva individer mellan 15 och 30 år och huruvida besvären är vanligare bland kvinnor eller män råder det delade meningar om. En del menar att prevalensen är högre hos den kvinnliga befolkningen (Boling et al 2011), medan vissa menar att den är högre hos den manliga (Holmström & Moritz 2007).
1.2 Symtombild
Tillståndet karakteriseras av en diffus smärta lokaliserad peripatellärt eller retropatellärt, vilken uppkommer vid moment som orsakar belastande stress för knäleden som till exempel trappgång, knäböj, löpning och långvarigt sittande med böjda knän (Harvie, O’Leary, & Kumar 2011). Symtomen uppkommer redan under eller strax efter utövandet av fysisk aktivitet och kan vara såväl unilaterala som bilaterala (Werner 2008). Smärtsymtomen kan mätas med olika skattningsskalor, varav tre presenteras nedan.
Visual Analog Scale (VAS)
VAS är ett validerat och reliabelt mätinstrument vid akut och kronisk smärta (Hawker, Mian, Kendzerska & French 2011). Patienten skattar sin upplevda smärta med en handskriven markering på en 10 cm markör där 0 representerar “ingen smärta” och 10 representerar “värsta tänkbara smärta” (Delgado, Lambert, Boutris, McCulloch, Robbins, Moreno & Harris 2018).
Anterior Knee Pain Scale (AKPS)
AKPS är ett validerat och reliabelt smärtformulär som används för att identifiera och studera prevalensen och förekomsten av patellofemoralt smärtsyndrom. Formuläret undersöker smärta bundet till funktion. Patienten svarar på 13 frågor med 3-5 svarsalternativ som ger olika poäng.
Totalpoäng är 100 poäng. Vid låga poäng ses ökad risk att patienten lider av patellofemoralt smärtsyndrom (Ittenbach, Huang, Barber Foss, Hewett & Myer 2016).
Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
5 NPRS är ett validerat och reliabelt mätinstrument för att mäta smärtintensitet vid akut och kronisk smärta. Skalan kan utgöras av ett sifferspann på 0-10, 0-20 eller 0-100 där patienten skattar sin upplevda smärta numeriskt genom att välja siffra. 0 representerar “ingen smärta alls”
och den högsta siffran representerar “värsta tänkbara smärta” (Hawker et al 2011).
1.3 Anatomi
De muskler som ingår i höftmuskulaturen sträcker sig mellan bäckenet och den proximala delen av lårbenet, Os. femur. Höftböjaren (M. iliopsoas) räknas också in bland höftmusklerna på grund av dess påverkan på höftleden (Dyhre-Poulsen, Fleckenstein, Simonsen & Tranum- Jensen 2013).
Ländmusklerna
M.iliopsoas består av två muskler, M. iliacus och M. psoas major, som gemensamt fäster på trochanter minor på Os. femur. M. iliopsoas skapar flexion i höftleden (Dyhre-Poulsen et al 2013).
Sätesmusklerna
Sätesmuskulaturen består av tre lager; det ytliga, mellersta och djupa lagret. M. gluteus maximus skapar extension i höftleden (ytlig). M. tensor fasciae latae (ytlig) stabiliserar bäckenet men har också till uppgift att skapa flexion, abduktion och inåtrotation. M. gluteus medius (mellersta) och minimus (djup) medverkar i alla rörelseriktningar men framförallt i abduktion av höftleden (Dyhre-Poulsen et al 2013).
Höftledens utåtrotatorer
Höftleden har sex muskler som medverkar vid utåtrotation; M. piriformis, M. gemellus superior, M. gemellus inferior, M. obturatorius internus, M. obturatorius externus och M.
quadratus femoris. Förutom utåtrotation, utför M. piriformis även abduktion och extension. M.
quadratus femoris hjälper till vid adduktion av höftleden. Samtliga har sitt ursprung kring Os.
sacrum och tuber ischiadicum och fäster på området runt trochanter major (Dyhre-Poulsen et al 2013).
Knäextensorerna
Den fyrhövdade muskelgruppen quadriceps utgörs av muskulaturen M. vastus medialis, M.
vastus lateralis, M. vastus intermedius och M. rectus femoris. M. rectus femoris har ursprung i höften (Os ilium), medan resterande muskulatur har ursprung på Os. femur. Samtlig muskulatur fäster i det gemensamma senstråket som löper över patellae och ned i skenbenet (Os tibia). Att
6 M. rectus femoris passerar såväl höft- som knäled möjliggör det för muskeln att verka vid både höftflexion och knäextension, medan resterande muskulatur enbart extenderar knäleden.
Quadricepsmuskulaturen är mycket aktiv vid rörelser som till exempel hopp, löpning och sparkar (Kary 2010).
1.4 Inverkande faktorer
Orsaken till uppkomsten av PFSS saknar ännu en klar definition. Det tycks finnas en association mellan utveckling av syndromet och ett antal samspelande faktorer, vilka utgör grunden till de behandlingsinriktningar som fysioterapeuter använder sig av i kliniken (Harvie, O’Leary, & Kumar 2011). Flertalet av de studier som gjorts på patientgruppen har studerat den anteriora lårmuskulaturen M. quadriceps och dess betydelse för utveckling av syndromet.
Nyare studier har dock fokuserat på att undersöka huruvida det finns ett eventuellt samspel mellan höftmuskulaturen och PFSS och att en svaghet i denna skulle ha inverkan på utveckling av PFSS, varvid flera har rapporterat att patienter med PFSS tenderar att uppvisa muskulär svaghet i höftens utåtrotatorer och abduktorer (Dolak et al 2011).
Quadriceps-muskulaturens inverkan
Nedsättning i muskelstyrka, neuromuskulär timing samt muskulär obalans i M. quadriceps har utgjort ett stort fokus i tidigare studier kring PFSS (Dolak et al 2011). Bland annat har det i litteraturen beskrivits hur den muskulära balansen mellan M. vastus medialis och M. vastus lateralis är av betydelse, då de vid god förmåga att i synergi kontraheras och utveckla lika stor muskelaktivitet och styrka ger förutsättningar för en god kongruens i knäleden. Funktionen i M. vastus medialis är att stabilisera patella medialt vid knäledens extension och på så vis hålla den på plats. En hypotrofi i muskeln i förhållande till M. vastus lateralis vars uppgift istället är att stabilisera patella lateralt vid knäextension kan därför orsaka svårigheter att hålla patellae på plats. Detta kan orsaka en rörelsedysfunktion där den faller ur position. Även den muskulära balansen mellan quadricepsmuskulaturen och dess antagonister i hamstringsmuskulaturen är väsentlig för att skapa synergi i knäleden (Werner 2008).
Ökad Q-vinkel
Q-vinkeln utgör korrelationen mellan höftleden, knäleden och fotleden. Hos patienter med PFSS kan i vissa fall observeras en ökad sådan vinkel som yttrar sig i en ökad femoral anteversion med kompenserande tibial torsion, genu recurvatum och/eller valgusställning i knäleden samt hyperpronation i subtalarleden (Q-vinkel). Ofta ses en större Q-vinkel hos
7 patienter med PFSS än hos friska försökspersoner, men korrelationen mellan en ökad Q-vinkel och graden av patientens symtom har ifrågasatts. En Q-vinkel på mer än 15 grader hos kvinnor anses vara ökad, medan den hos män anses ökad vid ett värde över 12 grader. Denna Q-vinkel kan ha inverkan på en utveckling av PFSS eftersom dessa felställningar kan orsaka överbelastningar i knäleden (Werner 2008). En ökad Q-vinkel utgör inte en direkt orsak till PFSS, utan bör snarare ses som en faktor med betydande inverkan på knäleden (Kaya & Doral 2012).
Position av patellae
Knäleden består av två leder, den patellofemorala och den tibiofemorala leden. Den patellofemorala leden utgörs av patellae, ett triangulärt format ben sett i frontalplan, och den anteriodistala delen av femur med sina respektive ledytor och stabiliserande strukturer (Vora, Curry, Chipman, Matzkin & Li 2017). Den patellofemorala ledens uppgift är att öka quadriceps hävarm, säkerställa knäledens stabilitet vid belastning, överföra kraft från quadriceps till tibia samt utgöra ett skydd för övriga strukturer när knät befinner sig i flekterat läge. Vid flexion av knäleden rör sig patellae distalt på femur, samtidigt som det roterar kring sin egen transversella axel (Vaienti, Scita, Ceccarelli & Pogliacomi 2017).
Den tibiofemorala leden är en gångjärnsled som utgörs av distala femur och proximala tibia.
Leden har sex frihetsgrader, tre translatoriska (anterior-posterior, medial-lateral och inferior- superior) och tre rotatoriska (flexion-extension, intern-extern rotation och adduktion- abduktion). Rörligheten i leden är beroende av tibia och fibulas ledytor samt de fyra stora ligamenten som omger knäleden. Stabiliteten i knäleden är beroende av interaktionen mellan ledkapsel, menisker, ligament och omgivande muskulatur (Vaienti et al 2017).
För att patellae ska röra sig med god kongruens i knäleden bör den vara förskjutbar med 1 cm medialt respektive lateralt. Patellaes rörelse från extension till flexion påverkas av hur den löper i den patellofemorala leden. När patellae inte glider optimalt i leden kan detta ge upphov till PFSS. Om patellae är positionerad för högt eller för lågt kan det leda till att patellae spårar abnormalt i leden (Werner 2008).
Muskelstramhet
8 Muskelstrukturerna M. gluteus maximus och M. tensor fascia latae fäster in via det laterala senstråket tractus iliotibialis. Om dessa strukturer uppvisar stramhet kan det orsaka snedställningar av och felbelastningar i knäleden (Werner 2008).
Höftmuskulaturens inverkan
Trots att det historiskt sett har legat ett stort fokus på att rehabilitera PFSS med styrketräning av quadricepsmuskulaturen, har nyare forskning betonat vikten av en väl fungerande höftmuskulatur för att motverka och rehabilitera PFSS. Flertalet nya studier har visat att kvinnliga PFSS-patienter tenderar att uppvisa muskulär svaghet i höftmuskulaturens utåtrotatorer och höftabduktorer. Vid funktionell aktivitet, speciellt av den typ där patienten till stor del befinner sig i enbensstående position, är dessa musklers uppgift att förhindra höftadduktion och inåtrotation. Om musklerna inte klarar att hålla höften i horisontal position kan detta i sin tur leda till felaktig position av lederna i nedre extremitet, däribland knäleden (Dolak et al 2011).
1.5 Fysioterapeutisk behandling
Den fysioterapeutiska behandlingen av patienter med PFSS har sammanställts av Bahr, Mccrory, LaPrade, Meeuwisse och Engebretsen (2015) och inriktas främst på styrketräning.
Behandlingen delas in i två faser varav en akutfas och en återhämtningsfas. I den akuta fasen ska patienten vila berörd extremitet från de aktiviteter som orsakar smärta.
Inflammationshämmande medel, is, tejpning och användning av skena kan användas för att lindra smärta. För att minska belastningen på leden och påskynda läkningsprocessen kan patienten cykla på en motionscykel eller springa i en bassäng.
I återhämtningsfasen behöver patienten vägledning vid styrketräning av quadriceps och mellersta sätesmuskulaturen. Ofta är styrkan så nedsatt i denna muskulatur att det krävs många repetitioner dagligen. Förutom handledd träning rekommenderas patienten därför att påbörja ett hemträningsprogram. Fysioterapeuten behöver bedöma patientens styrka i höftabduktorer, hamstringsmuskulaturen, iliotibialbandet och bålmusklerna för att behandlingen ska bli så individanpassad som möjligt. I behandlingen ingår stretchning av den muskulatur som är kort och stram, i synnerhet stretchning av lårets laterala strukturer. Vid eventuell obalans av fotens isättning som överdriven eller otillräcklig fotpronation bör denna åtgärdas med antingen bra skor eller fotortos. Ytterligare hjälpmedel som fysioterapeuten kan introducera till patienten är
9 ortoser, knäskydd och tejpning utefter behov i kombination med ovan nämnd fysioterapeutisk behandling (Bahr et al 2015).
Eftersom man i tidigare studier har kopplat samman PFSS med en dysfunktion i quadriceps (Dolak et al 2011), har vikten av att återställa dess funktion och styrka i behandlingen betonats.
Man menar att muskelhypotrofi och nedsatt aktivitet i M. vastus medialis kontra M. vastus lateralis är ett vanligt förekommande fynd hos patienter med PFSS, varvid behandlingen bör inriktas mot att först återställa balansen mellan dessa två muskler avseende muskellängd, koordination och muskelstyrka. Efter att denna balans har förbättrats och återställts menar man att styrketräning av muskulaturen kan påbörjas i form av styrkeövningar i både öppen och stängd kedja. Vikten av excentrisk träning av muskulaturen, framförallt isokinetisk sådan, har betonats för en optimal rehabilitering av PFSS. Dessa behandlingsmetoder är evidensbaserade i de fall där patienten vid bedömning uppvisat sådan muskulär obalans (Werner 2008).
Eftersom senare forskning dock har påvisat att patienter med PFSS ofta uppvisar nedsatt styrka i mellersta sätesmusklerna rekommenderas dock fysioterapeuter att även undersöka höftabduktorerna hos den skadedrabbade (Bahr et al 2015). I en RCT-studie som publicerades 2011 utförde 33 kvinnor med PFSS styrketräning av antingen höftmuskulatur eller quadriceps under fyra veckor, följt av fyra veckor liknande men funktionell viktbärande styrketräning. I båda grupperna upplevde patienten minskad smärta, men hos den patientgrupp som styrketränat höftmuskulaturen tycktes smärtan minska vid ett tidigare skede än gruppen som tränat quadriceps (Dolak et al 2011). I ytterligare en RCT-studie av pilotdesign undersöktes effekten efter kompletterande styrketräning av höftabduktorer och utåtrotatorer i ett quadriceps-stärkande rehabiliteringsprogram hos 14 kvinnliga patienter med PFSS under sex veckor. Studien visade att den grupp som utfört kompletterande styrketräningen av höftmuskulatur upplevde mindre smärta vid funktionella aktiviteter efter sex veckors behandling än kontrollgruppen (Nakagawa, Muniz, de Marche Baldon, Maciel, de Menezes Reiff & Viadanna Serrão 2008).
Eftersom fokuset gällande vilken muskulatur som i första hand bör styrketränas hos denna patientgrupp tycks skilja sig åt bör det därför undersökas och sammanställas vilken typ av styrketräning som fungerar bäst för behandling av personer som drabbats av PFSS, för att kunna ge en god evidensbaserad behandling till framtida patienter.
10
2. Syfte
Syftet med studien är att sammanställa om styrketräning av höft- och knämuskulatur alternativt bara höftmuskulatur är mer effektivt för att minska smärta vid patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) än styrketräning av enbart knämuskulatur.
2.1. Frågeställningar
1. Är styrketräning av enbart höftmuskulatur effektivare för att minska smärta hos patienter med PFSS än styrketräning av enbart knämuskulatur?
2. Är styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur effektivare för att minska smärta hos patienter med PFSS än styrketräning av enbart knämuskulatur?
11
3. Material och metod
3.1 Design
Studien är en systematisk litteraturöversikt över det vetenskapliga kunskapsunderlag som jämför styrketräning av höftmuskulatur alternativt både höft- och knämuskulatur med styrketräning av knämuskulatur för minskad smärta vid patellofemoralt smärtsyndrom (Friberg 2017).
3.2 Avgränsning av frågeställning
Avgränsningar tillämpades med hjälp av PICO-modellen vilken presenteras i tabell 1 samt inklusions- och exklusionskriterier vilka presenteras i tabell 2.
Tabell 1: PICO-modell
P (Patients) I (Intervention) C (Comparison) O (Outcome) Patienter med
patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS)
Styrketräning av höftmuskulatur eller både höftmuskulatur och knämuskulatur
Styrketräning av enbart
knämuskulatur
Smärta mätt med utfallsmåtten VAS, NPRS eller AKPS
Tabell 2: Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Artiklar skrivna på svenska och engelska Studier som använder elektrostimulering Studier gjorda på individer med
diagnostiserad PFSS alternativt individer med anterior eller retropatellär knäsmärta relaterat till PFSS-besvär
Studier som inte innehöll smärta mätt med utfallsmåtten VAS, NPRS eller AKPS som utfallsmått
Artiklar som innehåller fysioterapeutiska interventioner kring PFSS
Litteraturöversikter
RCT-studier Studier utformade med annan design än
RCT-studier Studier publicerade 2012–2020
Studier där styrketräning av höftmuskulatur kombinerats med styrketräning av
12 bålmuskulatur
Studier där styrketräning kombinerats med kompletterande stretchning
3.3 Urvalsprocess
Vid urvalet granskades artiklarnas titel och abstrakt. Om artiklarna ansågs icke relevanta exkluderades de. Om artiklarna ansågs relevanta lästes de i fulltext. De artiklarna som sedan inte överensstämde med valda inklusions- och exklusionskriterier och som inte överensstämde med PICO-modellen exkluderades.
3.4 Sökstrategi
Artikelsökningen utfördes i 3 databaser; PubMed, Cinahl och Sportdiscus 12-10-2020 och presenteras i tabell 3. Innan den slutliga artikelsökningen gjordes hade författarna fått handledning av bibliotekspersonal samt kontinuerlig rådgivning av handledare. Sökord som användes i vid sökningen var “patellofemoral pain syndrome”, patellofemoral pain”, “PFPS”,
“PFP” och “rehabilitation”. Vid sökordet “patellofemoral pain syndrome” och “rehabilitation”
användes funktionen för MeSH-termer eller motsvarande “Thesaurus” eller “Subject Heading”
för att inkludera eventuella relevanta artiklar i de databaser där en annan benämning på tillståndet använts. MeSH-termer valdes genom att utforska relevanta ämnesord på Karolinska Institutets hemsida “Svensk MeSH”. Avgränsningar som tillämpades i sökstrategin innefattade en begränsning av tidsspannet till artiklar publicerade mellan år 2012 och 2020 för att få den mest uppdaterade forskningen kring PFSS. Ytterligare en avgränsning som gjordes var att endast inkludera RCT-studier. Författarna har även genom en workshop vid Luleå Tekniska Universitet lärt sig tillämpa sin sökstrategi i både Pubmed och Cinahl. Databasen Sportdiscus var utformad mycket likt databasen Cinahl, varvid sökningen kunde göras på liknande sätt.
Tabell 3: Sökstrategi.
Databas Söktermer Antal träffar Relevanta träffar Inkluderade artiklar
13
PubMed (patellofemoral
pain syndrome [MESH] OR patellofemoral pain OR PFPS OR PFP) AND rehabilitation [MESH]
Avgränsningar:
Publicering 2012- 2020
RCT-studier
81 12 7
Cinahl (patellofemoral
pain syndrome [subject heading]) OR patellofemoral pain OR PFPS OR PFP) AND rehabilitation [subject headings]
Avgränsningar:
Publicering: 2012- 2020
RCT-studier
42 1 0
SPORTDiscus (PLICA syndrome [thesaurus] OR patellofemoral pain syndrome OR patellofemoral pain OR PFPS OR PFP) AND rehabilitation [thesaurus]
Avgränsningar:
Publicering 2012- 2020
RCT-studier
3 0 0
14
Totalt: 3 126 13 7
3.5 Kvalitetsgranskning
De inkluderade artiklarna granskades med hjälp av PEDro-skalan, vilka presenteras i tabell 4.
PEDro-skalan användes som protokoll för kvalitetsgranskning och utvärdering av artiklarnas validitet och reliabilitet utifrån 11 kriterier. De kriterier som besvarades med ett ja gavs 1 poäng och de som besvarades med ett nej gavs 0 poäng (A de Morton 2009). De 3 första artiklarna som författarna inkluderat i studien valdes sedan ut. Författarna läste och validerade artiklarna enskilt utifrån PEDro-skalan och jämförde sedan sina resultat. Vid eventuellt olika bedömningar diskuterades dessa och man kom fram till ett gemensamt förhållningssätt för bedömning. Detta steg genomfördes för att öka kvalitén på studien och enigheten mellan författarna. Resterande artiklar bedömdes tillsammans för att författarna gemensamt skulle kunna diskutera varje kriterium.
3.6 Etiska överväganden
Etiska överväganden har tagits i beaktning vid genomförandet av litteraturstudien. De etiska principerna som gäller vid forskning på människor är godhetsprincipen, autonomiprincipen, rättviseprincipen och principen att inte skada. Sedan 2008 efterföljs ett nytt regelverk för forskningsetisk bedömning och det krävs även ett godkännande från etikprövningsnämnden för publicering av artiklar (Olsson & Sörensen 2011). I denna litteraturstudie har detta regelverk följts. Resultaten har redovisats på ett objektivt och transparent sätt oavsett om forskningen stödjer litteraturstudiens initiala hypoteser. De studier som inkluderats har alla blivit godkända av den etiska kommitén och fått ett godkännande av etikprövningsnämnden för publicering.
Det bör också nämnas att studien utgjorde författarnas examensarbete och därmed också deras första litteraturstudie som omfattade flera högskolepoäng. Författarna fick kontinuerlig handledning från en tilldelad handledare och vid tre tillfällen också muntlig opponering av examinator och opponenter från samma studiegrupp. Såväl handledare som examinator var universitetslektorer vid Luleå Tekniska Universitet
15
4. Resultat
4.1 PEDro
Enligt PEDro-skalan erhöll alla artiklar höga poäng. De kriterier som de flesta studierna fallerade på var kriterierna 5 och 6 då studiernas karaktär gjorde det svårt att blinda patienter och behandlande fysioterapeuter. Resultatet av PEDro granskningen presenteras i tabell 4.
Tabell 4: PEDro-skala
Baldon et al (2014) 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 9/11
Fukuda et al (2012) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 9/11
Ferber et al (2015) 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 9/11
Hott et al (2019) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 9/11
Ismail et al (2013) 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 8/11
Saad et al (2018) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 9/11
Şahin et al (2016) 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 8/11
1. Eligibility criteria 2. Random allocation 3. Allocation concealed 4. Baseline similarity 5. Patient blinding 6. Therapist blinding 7. Assessor blinding 8. Adequate follow-up 9. Intention-to-treat analysis 10. Between group comparisons 11. Post intervention point & variability easures
Totalt
16 4.2 Frågeställning 1: Styrketräning av enbart höftmuskulatur kontra styrketräning av enbart knämuskulatur
4.2.1 Intervention
Totalt undersöktes 4 studier där styrketräning av enbart höftmuskulatur jämfördes med styrketräning av enbart knämuskulatur, se tabell 5 (Hott et al 2019, Saad et al 2018, Ferber, Bolgla, Earl-Boehm, Emery & Hamstra-Wright 2015, Baldon, Serrão, Scattone Silva, & Piva 2014). Åldern på deltagarna varierade mellan 16-40 år och två av studierna involverade enbart kvinnliga deltagare (Saad et al 2018, Baldon et al 2014).
Interventionen utfördes mellan 2–6 ggr/vecka under 6–8 veckor. Alla studier inkluderade övervakad träning tillsammans med fysioterapeut. En av studierna kombinerade övervakad träning med hemträning (Ferber et al 2015). Två av studierna kombinerade styrketräning av höftmuskulatur med bålfokuserad styrketräning (Ferber et al 2015, Baldon et al 2014). En av studierna isolerade inte höft och knämuskulatur från varandra i interventionen, men interventionerna skiljde sig så pass mycket att författarna ansåg att det ändå fanns en signifikant skillnad mellan grupperna (Ferber et al 2015). En av studierna involverade kompletterande stretchning av quadriceps i knägruppen (Baldon et al 2014).
Två av artiklarna inkluderade 1–2 extra grupper i studierna. Hott et al (2019) hade en grupp som utförde fri fysisk aktivitet. (Saad et al 2018) hade en grupp som utförde endast stretching och en annan grupp som inte fick någon intervention. Dessa deltagare analyserades inte vidare i denna studie, även om de nämns i tabell 5 nedan, då detta inte var syftet med studien.
17 Tabell 5: Sammanställning av artiklar som jämför enbart styrketräning av höftmuskulatur med enbart styrketräning av knämuskulatur.
Studie/
PEDro
Deltagare =N Intervention och kontrollgrupp (bortfall)
Utfallsmått Resultat
Hott et al (2019) 9/11
N= 112 N=73 kvinnor N=39 män 16–40 år
Medelålder: 27,6 PFSS: ≥ 3 mån
A. N=39. (2) Styrketräning av enbart höftmuskulatur 3 ggr/vecka x 6 veckor, varav ett tillfälle per vecka med fysioterapeut.
Träningsdosering initialt 3x10 reps till upp mot 3x20 reps i takt med progression.
B. N=37 (3). Styrketräning av enbart knämuskulatur 3 ggr/v x 6 veckor, varav ett tillfälle per vecka med fysioterapeut.
Träningsdosering initialt 3x10 reps till upp mot 3x20 reps i takt med progression.
C. N=36. (3) Fri fysisk aktivitet, ingen intervention
VAS usual pain (0–10), VAS worst pain (0-10) och AKPS (0-100)
VAS:
Ingen signifikant skillnad mellan grupp A och B efter 3 månader. I både grupp A och B minskade smärtan signifikant från baseline.
AKPS:
Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupp A och B efter 3 månader.
Saad et al (2018) 10/11
N=40 kvinnor 18–28 år PFSS: ≥ 3 mån
A n=10. Styrketräning av enbart höftmuskulatur 2 ggr/v x 8 veckor med fysioterapeut.
B n=10 (1). Styrketräning av enbart knämuskulatur 2 ggr/v x 8 veckor med fysioterapeut.
C n=10. Stretchning av den höft- och knämuskulatur som har stabiliserande funktion på dessa två strukturer med assistans av fysioterapeut.
D n=10. Ingen intervention
VAS (0–10) och AKPS VAS OCH AKPS: Signifikant minskad smärta hos alla grupper jämfört med kontrollgruppen. Ingen signifikant skillnad mellan grupp A och B.
18 Förkortningar/Förklaringar: RCT; Randomized control trial, PFSS; Patellofemoralt smärtsyndrom, rep;
repetition, ggr/v; gånger per vecka, v; vecka, mån; månad, VAS; Visual analoge scale, AKPS; anterior knee pain scale,
4.2.2 Effekt på smärta
Samtliga studier som besvarar frågeställning 1 använde VAS som utfallsmått. Alla studier utom en (Baldon et al 2014) använde även AKPS för att mäta smärta hos deltagarna.
Alla studier uppvisade signifikant minskad smärta vid interventionens slut i både grupperna som utfört höft- och knäfokuserad styrketräning jämfört med baseline. I en av studierna sågs ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid interventionens slut, dock påvisades det att deltagarna som tränat höft- och bålfokuserad träning uppvisade minskad smärta en vecka tidigare än de som tränat endast knämuskulatur (Ferber et al 2015). I en annan artikel uppvisade gruppen som tränat höft- och bålmuskulatur mindre smärta, dock ej signifikant, efter interventionens slut. Vid uppföljning efter 3 månader uppvisade gruppen som tränat höft- och bålmuskulatur dock signifikant minskad smärta jämfört med gruppen som tränat endast knämuskulatur (Baldon et al 2014).
Ferber et al (2015) 9/11
N=199 N=133 kvinnor N=66 män Ålder: 29.0± 7.1 PFSS ≥4 v
A. N=111. Höft och bålfokuserad styrketräning med en viss involvering av knämuskulatur. 6ggr/v i 6 veckor varav 3 med fysioterapeut. 3 x 10–15 repetitioner eller 3 x 30–60 sekunder.
B. N= 88. Knäfokuserad styrketräning med en viss involvering av
höftmuskulatur. 6ggr/v i 6 veckor varav 3 med fysioterapeut. 3 x 10–15 repetitioner eller 3 x 30–60 sekunder. En övning med 30 repetitioner.
VAS (0–10 cm) och AKPS (0–100)
VAS OCH AKPS:
Signifikant minskad smärta hos grupp A och B jämfört med baseline. Ingen signifikant skillnad i smärta efter 6 veckor mellan grupperna.
VAS:
Grupp A uppgav minskad smärta en vecka tidigare än grupp B.
Baldon et al (2014) 8/11
N=31 kvinnor Ålder: 18–30 år Anterior eller retropatellär knäsmärta ≥ 3 på VAS-skalan ≥ 8 veckor.
A. N= 15. Höft och
bålfokuserad styrketräning 3 ggr/v i 8 veckor med fysioterapeut. 2–5 set x 12–
20 reps eller 30–60 sek.
B. N=16. Knäfokuserad styrketräning med
kompletterande stretchning 3 ggr/v i 8 veckor med fysioterapeut. Inledningsvis 2 x 20 repetitioner med progrediering till upp mot 3 x 12 repetitioner eller 30 sek
VAS (0–10 cm) VAS: Båda grupperna uppvisade signifikant minskad smärta efter
interventionen jämfört med baseline. Grupp A uppvisade mindre smärta, dock ej signifikant, än grupp B vid interventionens slut. Grupp A uppvisade signifikant mindre smärta vid 3 månaders uppföljning jämfört med grupp B.
19 4.3 Frågeställning 2: Styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur kontra styrketräning av enbart knämuskulatur
4.3.1 Intervention
Totalt undersöktes 3 studier där styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur jämfördes med styrketräning av enbart knämuskulatur, se tabell 6 (Fukuda et al 2012, Şahin, Ayhan, Borman & Atasoy 2016, Ismail, Gamaleldein & Hassa 2013). Åldern på deltagarna varierade mellan 18–40 år och två av studierna involverade enbart kvinnliga deltagare (Sahin et al 2016, Fukuda et al 2012).
Interventionen utfördes mellan 3–5 ggr/vecka under 4–12 veckor. Alla studier inkluderade övervakad träning tillsammans med fysioterapeut, men en av studierna hade enbart övervakad träning under interventionens första 6 veckor vilket sedan övergick i ett hemträningsprogram under resterande 6 veckor (Şahin et al 2016).
I en av studierna tränade deltagarna både höftmuskulatur och knämuskulatur i kontrollgruppen, men den ena gruppen utförde även ytterligare styrketräning för höften, i form av höftabduktion och utåtrotation, utöver ordinarie träningsprogram. Interventionerna skiljde sig så pass mycket åt att författarna ansåg att det ändå fanns en signifikant skillnad mellan grupperna och därför ansågs det adekvat att analysera artikeln under frågeställning 2 (Ismail et al 2013). Två av studierna involverade kompletterande stretchning i båda grupperna (Fukuda et al 2012, Ismail et al 2013).
Tabell 6: Sammanställning av artiklar som jämför styrketräning av höftmuskulatur och knämuskulatur med enbart styrketräning av knämuskulatur.
Studie/
PEDro
Deltagare = N Intervention och kontrollgrupp (bortfall)
Utfallsmått Resultat
Şahin et al (2016) 9/11
N=55 kvinnor Ålder: 34.1± 6.2 Anterior eller retropatellär knäsmärta ≥4 veckor vid minst 3 av följande aktiviteter:
trappgång uppför/nedför, knäböj, löpning eller långvarigt
A. N=27(2). Knäfokuserad styrketräning med fysioterapeut 5 ggr/vecka x 6 veckor (30 sessioner).
därefter 6 veckor hemträning (totalt 12 veckor). Initialt 5–20 reps per övning med 5 reps ökning/vecka, utfördes 2 ggr/dag.
B. N= 28 (3). Höft- och
knäfokuserad styrketräning med fysioterapeut 5ggr/veckan x 6 veckor (30 sessioner) Därefter 6 veckor hemträning (totalt 12
VAS (0–10) och AKPS (0–100) VAS: Grupp B uppgav signifikant minskad smärta jämfört med grupp A efter 12 veckor.
AKPS: Signifikant mindre smärta hos grupp B jämfört med grupp A efter 12 veckor.
20 Förkortningar/Förklaringar: NPRS; Numeric rating scale
4.3.2. Effekt på smärta
Samtliga studier som besvarar frågeställning 2 använde AKPS som utfallsmått. Två av studierna tillämpade också VAS (Ismail et al 2013, Sahin et al 2016) och den tredje studien använde NPRS som utfallsmått (Fukuda et al 2012).
Alla studier resulterade i signifikant minskad smärta vid interventionens slut i både grupperna som utfört höft- och knäfokuserad styrketräning och de som enbart tränat knämuskulatur jämfört med baseline. Grupperna som utfört både styrketräning för höft- och knämuskulatur uppvisade signifikant mindre smärta än gruppen som enbart tränat knämuskulatur i samtliga studier (Fukuda et al 2012, Sahin et al 2012, Ismail et al 2016). I en av studierna uppvisade
sittande som icke är relaterat till trauma
veckor). Initialt 5–20 reps per övning med 5 reps ökning /vecka, utfördes 2 ggr/dag.
Fukuda et al (2012) 9/11
N=54 kvinnor 20–40 år Unilateral PFSS
≥3 månader
A. N=26 (2) Knäfokuserad styrketräning med fysioterapeut 3 ggr/vecka x 4 veckor (12 sessioner) kompletterat med stretchning. 3 x 10 reps med 70% av maxstyrka.
B. N=28 (3) Höft- och
knäfokuserad styrketräning med fysioterapeut 3ggr/veckan x 4 veckor (12 sessioner) Kompletterat med stretching.Samma knä styrke protokoll som grupp A men addering av höftstyrka. 10 reps med 70% av maxstyrka
NPRS (0-11p) vid trappgång uppför och nedför och AKPS (0–100)
A: Signifikant minskad smärta i grupp A vid vid trappgång uppför efter 6 månader och trappgång nedför efter 3 och 6 månader jämfört med baseline.
B: Signifikant minskad smärta i grupp B 3, 6 och 12 månader efter interventionen jämfört med baseline.
Resultatet indikerade på att grupp B efter 3, 6 och 12 månader hade signifikant mindre smärta jämfört med grupp A.
Ismail et al (2013)
8/11
N=32
N=23 kvinnor N= 9 män Ålder 18–30 år PFSS
A. N=16. Closed kinetic chain- övningar med knä och viss involvering av höftträning (mini wall-squats, lateral step ups, forwardstep ups, terminal knee extension) 1x10, och
kompletterande stretchning. 3 ggr/v i 6 veckor med fysioterapeut.
B. N=16. Closed kinetic chain- övningar med knä- och viss involvering av höftträning (mini wall-squats, lateral step ups, forwardstep ups, terminal knee extension)1x10 samt ytterligare styrketräning för höft
(höftabduktion och utåtrotation) 2x10. Kompletterande stretchning.
3 ggr/v i 6 veckor med fysioterapeut.
VAS (0–10 cm) och AKPS (0–
100)
VAS: Signifikant minskad smärta i båda grupperna jämfört med baseline. Signifikant minskad smärta i grupp B som utfört kompletterande
styrketräning av höftmuskulatur jämfört med grupp A.
AKPS: Signifikant skillnad i båda grupperna jämfört med baseline. Signifikant större skillnad i förbättring i grupp B som utfört kompletterande styrketräning av höftmuskulatur jämfört med grupp A.
21 gruppen som utfört höft- och knäfokuserad styrketräning mindre smärta även vid uppföljning efter 3, 6 och 12 månader. Gruppen som enbart tränat knäfokuserad styrketräning uppvisade inte någon signifikant förbättring vid 12 månaders uppföljning jämfört med baseline (Fukuda et al 2012).
22
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
Eftersom syftet med studien var att undersöka huruvida det fanns en skillnad i resultatet efter styrketräning av höftmuskulatur eller styrketräning av knämuskulatur för att minska smärtan hos patienter med PFSS, vore det optimala om de studier som inkluderas skiljde dessa behandlingsmetoder helt från varandra genom att isolera muskulaturen. Vi upptäckte dock vid preliminära sökningar i databaserna att flertalet studier hade kombinerat höft- och knäträning och använt sig av en kontrollgrupp som enbart tränat knämuskulatur. Flertalet relevanta studier hade inte kunnat inkluderas om man enbart valt att använda frågeställning 1. Därför beslöts att lägga till en frågeställning som undersökte även detta, då det landade i ett tolkbart resultat som besvarade syftet.
Eftersom vi valt att undersöka smärta, inkluderades alla studier som använt någon form av utfallsmått som mäter smärta. I PICO-modellen inkluderades förutom de två numeriska utfallsmåtten VAS och NPRS även utfallsmåttet AKPS, då vi anser det värdefullt att den mäter smärta utifrån ett funktionellt perspektiv. Troligtvis finns ett samband mellan funktion och smärta, och därför ansågs AKPS utvärdera smärtbilden ur en mer funktionell aspekt. Som fysioterapeut har vi ett betydande arbetsfokus på att förbättra funktionsförmågan hos patienten, och om det finns en koppling mellan smärta och funktion är det också viktigt att kartlägga och minska patientens smärta för att funktionen ska förbättras. Vi är medvetna om att ett utfallsmått som mäter funktion hade varit högst relevant att använda oss av i frågeställningarna för att få en helhetsbild kring patienter med PFSS. Trots att en undersökning av funktion inte varit huvudsyftet i denna studie har vi ändå inte förbisett den, då vi tror att den är en relevant komponent även vid undersökning av smärta för att få ett helhetsperspektiv.
För denna studie valdes att endast inkludera RCT-studier eftersom dessa håller högsta kvalitet.
Trots det är vi medvetna om att det finns en stor mängd studier av annan design som är av god kvalitet och att detta val därmed resulterade i bortfall av många relevanta och aktuella studier som hade kunnat påverka resultatet
Under det inledande arbetet med efterforskningar märkte vi att flera stora studier kring området hade publicerats tidigare än under det tidsintervall som valdes för att avgränsa denna studie.
Tidsavgränsningen gjordes därför i syfte att ta reda på vilken forskning som publicerats efteråt.
Därför gjordes först en preliminär sökning med tidsavgränsning till åren 2015–2020, men
23 upplevde att antalet sökträffar var för få och att sökresultatet utelämnade flertalet relevanta studier som publicerats strax före. För att få till en optimal sökning ändrades tidsspannet därför till att inkludera artiklar publicerade mellan år 2012–2020.
Vidare inkluderades studier där stretching och kombinerad styrketräning av bålmuskulatur inkluderats i behandlingen. Detta beslut togs eftersom vi ansåg att det var en rimlig avvikelse och flera relevanta studier behövde därigenom inte exkluderas. Studier som använt elektrisk stimulering för att träna muskulaturen exkluderades då de ansågs vara en för stor felkälla i förhållande till resultatet. Vi utesluter dock inte att denna behandlingsmetod hade kunnat vara relevant om den användes för patienter med stora svårigheter att uppnå muskelaktivering och muskelkontakt, antingen beroende på muskelsvaghet eller nedsatt motorisk kontroll. Vi fördjupade oss inte i det ämnet.
Databasen PubMed valdes ut eftersom den innehåller ett stort antal vetenskapliga artiklar inom medicin och rehabilitering. Cinahl innehåller också artiklar inom bland annat omvårdnad och fysioterapi. Sportdiscus innehåller artiklar med en tydligare inriktning på träning, hälsa och idrottsmedicin (Lind, 2019). Genom att utföra sökningen i databaser som spänner över ämnen inom medicin och omvårdnad och kombinera detta med att söka i en mer fysioterapeutiskt inriktad databas ville vi uppnå en god bredd på sökträffarna och på så sätt inte missa någon relevant publikation.
I början av processen kring artikelsökning utformades först ett väldigt specifikt sökblock med handledning av bibliotekspersonal med syfte att få många relevanta resultat. Sökningen resulterade dock i få relevanta träffar. Vi ansåg att ett bredare sökblock gav bäst framgång mätt i relevanta artiklar. Vid sökordet “patellofemoral pain syndrome” och “rehabilitation”
användes funktionen för MeSH-termer eller motsvarande “Thesaurus” eller “Subject Heading”
för att inkludera eventuella relevanta artiklar i de databaser där en annan benämning på tillståndet använts. Sökorden “patellofemoral pain”, “PFPS” och “PFP” fanns inte som ämnesord i svensk MeSH, därav placerades de som synonymer till “patellofemoral pain syndrome” med ett “OR” mellan varje term. När vi undersökte sökordet “rehabilitation” i svensk MeSH fann vi den högt upp i hierarkin med flertalet relevanta ämnesord under. Därför valdes inte några synonymer till sökordet. Vi valde att inte använda oss av utfallsmåttet eller de specifika skalorna i söksträngen, eftersom det ledde till ett sämre sökresultat i form av relevanta träffar. Vi ansåg även att ordet “pain” redan benämndes i söksträngen genom söktermen “patellofemoral pain syndrome”. Söksträngen hade kunnat utformas på andra sätt
24 och detta hade kunnat generera ett bättre sökresultat. Dock anses sökningen som gjordes ha genererat bäst sökresultat av de olika metoder som testades.
5.2 Resultatdiskussion
Sammanfattningsvis sågs signifikant minskad smärta men däremot ingen signifikant skillnad mellan grupperna efter interventionen i de studier där styrketräning av höftmuskulatur jämförts med styrketräning av knämuskulatur. Däremot sågs små tendenser till fördel för styrketräning av höftmuskulatur kombinerat med bålmuskulatur då en studie uppvisade att smärtan minskade en vecka tidigare jämfört med gruppen som tränat knämuskulatur. Ytterligare en annan studie uppvisade en signifikant skillnad i smärtminskning hos gruppen som tränat höft kombinerat med bål jämfört med kontrollgruppen efter 3 månaders uppföljning.
Bland samtliga studier som jämfört styrketräning av höft- och knämuskulatur med styrketräning av enbart knämuskulatur sågs en signifikant förbättring i gruppen som kombinerat höft- och knämuskulatur. Vi fann ett intressant samband kopplat till frågeställning 1, styrketräning av höftmuskulatur kombinerat med bålmuskulatur vilket uppvisade små tendenser till att resultera i mindre smärta på lång sikt samt minskad smärta tidigare i rehabiliteringen till skillnad från studierna som endast fokuserade på styrketräning av höft. Det är möjligt att en mångsidig styrketräning med fokus på flera muskelgrupper kring knä, höft och bål har större effekt för minskad smärta hos patienter med PFSS än ett mer enkelriktat träningsfokus.
Resultatet av studien uppvisar flera gemensamma nämnare med tidigare studier av liknande karaktär. Likt studien av Dolak från 2011 tycktes smärtan minska vid ett tidigare skede hos gruppen som tränat höftmuskulatur jämfört med gruppen som tränat knämuskulatur, observerades även detta i resultatet av frågeställning 1. Vidare visade studien av Nakagawa et al från 2008 att den grupp som utfört kompletterande styrketräningen av höftmuskulatur upplevde mindre smärta vid funktionella aktiviteter efter sex veckors behandling, vilket korrelerar med resultatet av frågeställning 2.
Tidigare forskning påpekar även att patienter med PFSS ofta uppvisar nedsatt styrka i sätesregionen. Detta kan vara en förklaring till att styrketräning med kompletterande höftmuskulatur givit bäst resultat i studierna; eftersom nyckeln till att rehabiliteras är att utveckla och träna upp den svagaste länken i kroppen. Vart patientens svagheter finns är individuellt och kan tänkas vara mer eller mindre komplext. Huruvida svag sätesmuskulatur
25 eller svag lårmuskulatur var vanligast förekommande bland deltagarna i studierna kan därför ha haft påverkan på resultatet. Patienter med svag höftmuskulatur kan antas ha fått bäst effekt av träning av höftmuskulatur alternativt både knä- och höftmuskulatur medan patienter med en svaghet i lårmuskulaturen bör ha fått bäst effekt av träning av knämuskulatur. Därför bör det vara av hög prioritet för fysioterapeuten att undersöka funktionsstatus på patienten och inte ge ut standardiserade träningsprogram. Där patienten uppvisar svaghet vid den kliniska undersökningen bör rimligtvis fokuset i rehabiliteringen också ligga.
Det skulle vara intressant att i framtida forskning undersöka varför större delen av deltagarna svarade bättre på höftspecifik styrketräning. Sambandet mellan svag höftmuskulatur och PFSS har Dolak et al (2011) tidigare funnit bland patienter. Men finns det ett eventuellt samband med nutidens livsstil och utveckling av ett svagare säte hos stora delar av populationen generellt, som sedan kan orsaka smärta i form av PFSS-syndrom?
Som nämnt i bakgrunden råder det delade meningar om PFSS är vanligare bland kvinnor än män. Ett annat område för framtida forskning inom PFSS är att jämföra om det är någon skillnad mellan män och kvinnors resultat på behandlingsåtgärd, om svagheterna i funktion skiljer sig åt beroende på kön och om dessa korrelerar med vilken typ av träning som ger bäst resultat.
Vidare var valet av övningar, träningsfrekvens och antal repetitioner i träningsuppläggen som deltagarna i studierna utförde varierade. Det är under fysioterapeutens yrkesprofession att utforma ett passande träningsprogram till patienten som tränar berörd muskulatur och se till övningarna blir korrekt utförda. Eftersom samtliga studier innefattade övervakad styrketräning av fysioterapeut, ser vi en viss utmaning i att uppnå liknande resultat i praktiken där resurserna till övervakad träning inte finns i samma utsträckning som i studierna. Det är dels en utmaning att få patienten att förstå och kunna utföra övningarna på rätt sätt även självständigt när möjligheten till korrigering och handledning av fysioterapeut inte finns men också att motivera dem till att träna självständigt. Därför tror vi också att det är viktigt att ge väl valda övningar som patienten tycker om för att träningen ska bli utförd. Eftersom studiens resultat tyder på att styrketräning av höft- och knämuskulatur ger bäst resultat innebär det också att mer muskulatur behöver tränas och att mer tid därmed behöver investeras från patientens håll. Fysioterapeuten har en viktig roll att välja de övningar som maximerar resultaten i förhållande till tid och som är rimligt att patienten kommer utföra i sin vardag. Kombinationsövningar av både lårmuskulatur och höftmuskulatur kan med fördel utföras för att optimera resultat utifrån tid.
26 5.3 Klinisk reflektion
Patienter med PFSS utgör en stor del av de patienter som fysioterapeuter stöter på i kliniken.
Rehabilitering av denna typ av smärtproblematik i rörelseapparaten faller under den fysioterapeutiska professionens arbetsområde att behandla. För att kunna erbjuda god och effektiv vård är det därför av stor vikt att vara uppdaterad kring den behandling som är mest evidensbaserad i dagsläget. Resultatet av studien har därför en konkret betydelse för vilka rehabiliteringsövningar som patienter introduceras till i sin rehabilitering, och därmed hur gott resultatet av rehabiliteringen blir.
6. Konklusion
Resultatet av denna litteraturstudie som gjordes på högkvalitativa studier indikerar att styrketräning av höft- och knämuskulatur i kombination ger signifikant mindre smärta jämfört med styrketräning av enbart knämuskulatur och bör därför användas för att minska smärtan hos personer med PFSS. Styrketräning av höft- eller knämuskulatur uppvisade dock ingen signifikant skillnad i denna studie. Små tendenser tycks dock tyda på att styrketräning av höftmuskulatur är att föredra för att minska smärtan tidigare i rehabiliteringen och på lång sikt.
27
7. Referenser
A de Morton, N. (2009). The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Australian Journal of Physiotherapy, 55(2), 129-133.
Bahr, R., McCrory, P., LaPrade, R.F., Meeuwisse,W. & Engebretsen, L. (2015).
Idrottsskador-En illustrerad guide. Stockholm: SISU idrottsböcker.
Baldon, R., Serrão, F. V., Scattone Silva, R., & Piva, S. R. (2014). Effects of functional stabilization training on pain, function, and lower extremity biomechanics in women with patellofemoral pain: a randomized clinical trial. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 44(4), 240–251.
Boling, M., Padua, D., Marshall, S., Guskiewicz, Pyne, S., & Beutler, A. (2011). Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 20(5), 725-730.
Delgado, D. A., Lambert, B. S., Boutris, N., McCulloch, P. C., Robbins, A. B., Moreno, M.
R., & Harris, J. D. (2018). Validation of Digital Visual Analog Scale Pain Scoring With a Traditional Paper-based Visual Analog Scale in Adults. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Global research & reviews, 2(3), e088.
Dolak, K., Silkman, C., Medina McKeon, J., Hosey, R., Lattermann, C. & Uhl, T. (2011).
Hip strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: a randomized clinical trial.
Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 41(8), 560-570.
Dyhre-poulsen, P., Fleckenstein, P., Simonsen, E., och Tranum-Jensen, J. (2013).
Rörelseapparatens anatomi. Copenhagen: Liber AB.
Ferber, R., Bolgla, L., Earl-Boehm, J. E., Emery, C., & Hamstra-Wright, K. (2015).
Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: a multicenter randomized controlled trial. Journal of athletic training, 50(4), 366–377.
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats-vägledning för litteraturbaserade examensarbetet.
Lund: Studentlitteratur.
Fukuda, T. Y., Melo, W. P., Zaffalon, B. M., Rossetto, F. M., Magalhães, E., Bryk, F. F., &
Martin, R. L. (2012). Hip posterolateral musculature strengthening in sedentary women with
28 patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled clinical trial with 1-year follow-up.
The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 42(10), 823–830.
Harvie, D., O’Leary, T., & Kumar, S. (2011). A systematic review of randomized controlled trials on exercise parameters in the treatment of patellofemoral pain: what works? Journal of Multidisciplinary Healthcare, 4, 383-392.
Hawker, G. A., Mian, S., Kendzerska, T. & French, M. (2011). Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short‐Form McGill Pain Questionnaire (SF‐MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form‐36 Bodily Pain Scale (SF‐36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care & Research, 63(11), 240–252.
Holmström, E., Moritz, U. (2007). Rörelseorganens funktionsstörningar: klinik och sjukgymnastik. Lund: Studentlitteratur AB.
Hott, A., Brox, J. I., Pripp, A. H., Juel, N. G., Paulsen, G., & Liavaag, S. (2019).
Effectiveness of Isolated Hip Exercise, Knee Exercise, or Free Physical Activity for Patellofemoral Pain: A Randomized Controlled Trial. The American journal of sports medicine, 47(6), 1312–1322.
Ittenbach, R. F., Huang, G., Barber Foss, K. D., Hewett, T. E., & Myer, G. D. (2016).
Reliability and Validity of the Anterior Knee Pain Scale: Applications for Use as an Epidemiologic Screener. PloS one, 11(7), e0159204.
Ismail, M. M., Gamaleldein, M. H., & Hassa, K. A. (2013). Closed kinetic chain exercises with or without additional hip strengthening exercises in management of patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. European journal of physical and rehabilitation medicine, 49(5), 687–698.
Kary, J.M. (2010). Diagnosis and management of quadriceps strains and contusions. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 3(1-4), 26-31.
Kaya, D., & Doral, M. (2012). Is there any relationship between Q-angle and lower extremity malalignment? Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 46(6), 416-419.
29 Lind, A. (2019). Artiklar och databaser inom medicin och hälsa: Databaser inom medicin och hälsa. Hämtad 20 november, 2020, från Luleå Tekniska Universitet,
https://www.ltu.se/ltu/lib/Soka/Amnesguider/Medicin-och-halsa/Artiklar-och-databaser Nakagawa, T.H., Muniz, T.B., de Marche Baldon, R., Maciel. C.D., de Menezes Reiff,. R.B.
& Viadanna Serrão, F. (2008). The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study.
Clinical Rehabilitation, 22(12), 1051-60.
Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen. Stockholm: Liber AB.
Saad, M. C., Vasconcelos, R. A., Mancinelli, L., Munno, M., Liporaci, R. F., & Grossi, D. B.
(2018). Is hip strengthening the best treatment option for females with patellofemoral pain? A randomized controlled trial of three different types of exercises. Brazilian journal of physical therapy, 22(5), 408–416.
Şahin, M., Ayhan, F. F., Borman, P. & Atasoy, H. (2016). The effect of hip and knee exercises on pain, function, and strength in patientswith patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Turkish journal of medical sciences, 46(2), 265–277.
Straszek, C. L., Rathleff, M. S., Graven-Nielsen, T., Petersen, K. K., Roos, E. M., & Holden, S. (2019). Exercise-induced hypoalgesia in young adult females with long-standing
patellofemoral pain - A randomized crossover study. European journal of pain (London, England), 23(10), 1780–1789.
Vaienti, E., Scita, G., Ceccarelli, F. & Pogliacomi, F. (2017). Understandning the human knee and its relationship to total knee replacement. Acta biomedica, 88(2), 6-16.
Vora, M., Curry, E., Chipman, A., Matzkin, E. & Li, X. (2017). Patellofemoral pain syndrome in female athletes: A review of diagnoses, etiology and treatment options. Orthopedic Reviews, 9(4), 72-81.
Werner, S. (2008). Evidensbaserade insatser vid patellofemoralt smärtsyndrom. Fysioterapi, (2), 38-45.
