Frågeställningar för den medicinskt ansvariga sjuksköterskan

(1)

M edicin A nsvar

S äkerhet

Frågeställningar för den medicinskt ansvariga sjuksköterskan

Oktober 2002 Kollegial lärandegranskning av

Pia Andréasson, Inger Ehrensvärd, Helene Håkansson, Inger Kindberg, Ingrid Löfstaf, Gun Pettersson, Lena Selander, Lisbeth Sjögren och Ulla Turemark Redaktörer/handledare:

Margareta Andersson och Jan Messing

(2)

Innehållsförteckning

Förord ... 3

Bakgrund och syfte ... 4

Metod och tillvägagångssätt ... 5

Lärandegranskning ... 5

Planeringsmöte ... 5

Handledningsdagar ... 5

Granskningsbesök ... 6

Återföringsträffar ... 6

Beställningen – frågeställningar inför besöken ... 7

Läkemedelshantering och delegering – den gemensamma frågan ... 8

Egna frågeställningar... 10

Vård i livets slutskede, vårdplan och smärtlindring ... 10

Reflektioner och intryck ... 10

Vård i livets slutskede, vårdplan och smärtlindring – forts. ... 11

Sjuksköterskans roll i kommunal hälso- och sjukvård ... 11

Boenderåd och boendegrupp ... 12

Förbättringsprocessen – datorernas intåg i vården ... 14

Granskning av mas-funktionen ... 15

Hemsjukvård ... 16

Sammanfattande reflektioner från handledarna ... 18

(3)

Förord

Begreppet

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (mas) myntades i samband med Ädelreformen 1992. Kommunerna övertog då hälso- och sjuk- vårdsansvaret i särskilda boendeformer för äldre och i vissa landstingsområden även för hemsjukvår- den. Då ansvaret inte omfattade sådan hälso- och sjukvård som meddelades av läkare, blev varje kommun skyldig att anställa en sjuksköterska som gavs det medicinska ledningsansvaret. Ansvaret regleras i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 24 § samt Förordning om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 2 kapitlet 5 §.

I lagstiftningen anges inte den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ställning i organisationen. De arbetsuppgifter som enlig lag åvilar masen är undantagna från verksamhetschefens ledning.

Då omfattningen av hälso- och sjukvårdsansvaret varierar stort mellan kommuner och stadsdelar, är det inte ovanligt att masen har arbetsuppgifter utöver vad som anges i lagstiftningen.

Denna skrift är en sammanställning av det viktigaste som framkom då nio medicinskt ansvariga sjuksköterskor från nio GR-kommuner och stadsdelar i Göteborg genomförde en kollegial lärandegranskning under våren 2001. Tillsam- mans med kollegor sökte de fördjupa sin förståelse av och kunskap om sitt arbete. Syftet var att de ville lära mer för att på så vis bli än mer kompetenta i sitt yrkesutövande.

Masarna dokumenterade var för sig sina frågeställningar, granskningsbesök och reflektioner.

Dokumentationen har legat till grund för denna skrift. För de som är djupt förtrogna med den medicinskt ansvariga sjuksköterskans arbete, kan sammanställningen framstå som självklar. För andra kan sammanställningen förhoppningsvis ge en god orientering om vad en medicinskt ansvarig

sjuksköterska gör och vilka frågeställningar hon brottas med till vardags. Skriften ger också en inblick i hur en lärandegranskning kan genomföras som en metod i ett kvalitetsarbete.

I den kollegiala lärandegranskningen visade sig kollegan vara en rik källa att ösa kunskaper och erfarenheter från. För Dig som vill veta mer rekommenderar vi att Du tar kontakt med någon av sjuksköterskorna som deltog.

Som handledare och nu tillslut som redaktö- rer vill vi rikta ett stort tack till masarna som deltog i projektet, Pia Andréasson, Inger Ehren- svärd, Helene Håkansson, Inger Kindberg, Ingrid Löfstaf, Gun Pettersson, Lena Selander, Lisbeth Sjögren och Ulla Turemark. Det var ett nöje och ett privilegium att få delta i diskussioner och reflektioner då Ni, som redan nu är mycket kompetenta och engagerade yrkesutövare, ville bli ännu klokare.

Göteborg och Falun i oktober 2002

Margareta Andersson Jan Messing

(4)

Några medicinskt

ansvariga sjuksköter- skor (i den fortsatta texten benämns de mas eller masar) från Göteborg tog under hösten 2000 kontakt med FoU i Väst. De var nyfikna på varandras arbete utifrån de olika förutsättningar var och en hade i sin vardag: storlek på område, befolk- ningsstruktur, vilken roll man hade i organisationen och utformningen av det medicinska ledningsansvaret. De ville ha hjälp med att starta en kollegiegranskningscirkel med masar. FoU i Väst inbjöd då under hösten 2000 samtliga masar inom GR-området (Göteborg med 12 kranskommuner, cirka 32 masar) till att medverka i en kollegial lärandegranskning. FoU i Väst:s styrgrupp för äldrefrågor hade ställt sig positiva till initiativet.

Denna grupp såg särskilt läkemedelshanteringen som en angelägen frågeställning i lärandegransk- ningen.

Nio masar anmälde sitt intresse och ett planeringsarbete startade januari 2001. Kontakt togs med Jan Messing, Dalarnas forskningsråd, som sedan tidigare hade erfarenhet från kollegial lärandegranskning inom socialtjänsten. Jan tackade ja till uppdraget och i samarbete med Margareta Andersson, utvecklingsledare vid FoU i Väst, genomfördes lärandegranskningen.

Denna skrift är dokumentationen från detta arbete. Vi börjar med att beskriva syftet med och uppläggningen av arbetet. Därefter redovisas i korthet kunskaper och reflektioner, som kommit fram under förberedelser, besök och reflekterande diskussioner. För de läsare som vill veta mer, har vi i texten skrivit in hänvisningar till de masar som deltog. De tar gärna emot kontakter för att förmed- la de erfarenheter och kunskaper som inte fått utrymme i detta sammanhang.

Bakgrund och syfte

Syftet med den kollegiala lärandegranskningen var att studera arbetsinnehåll och arbetsprocesser inom den medicinskt ansvariga sjuksköterskas ansvars- område för att se vad som kan förbättras i det egna arbetet och den egna verksamheten.

I lärandegranskningen skulle deltagarna beredas möjlighet till reflektion, att granska det som intresserade och upplevdes mest angeläget och dessutom ges frihet att i dialog med kollegor lägga upp arbetet.

(5)

Metod och tillvägagångssätt

Lärandegranskning

(ofta benämnd kollegiegranskning) är en metod för att utveckla kvaliteten i en verksamhet. Liksom i all granskning innehåller den moment av kontroll, men också lärande. I den kollegiala lärandegranskningen är det läroaspekten som sätts i främsta rummet och ges det dominerande utrymmet. Som framgår av namnet är det kollegor som granskar och framfö- rallt lär sig av kollegor. Westlund¹ beskriver det som en granskning från sidan. I granskningscirkeln är alla deltagande² både granskade och granskare.

Man upplåter sig själv och den egna verksamheten som en arena för den andres lärande (och granskning) och får i gengäld tillgång till den andres arbetsvardag. I det följande beskrivs hur den aktuella kollegiegranskningen formades, förbered- des, genomfördes och avslutades.

Planeringsmöte

Det inledande steget var att lägga fast förutsätt- ningarna för det kommande arbetet. Detta skedde vid ett planeringsmöte. Vid detta möte gav handledarna information om hur det kommande arbetet skulle gå till och beslut fattades om:

· Granskningens omfattning – i tid

· Kontaktpersoner och granskare

· Vem som besöker vem

· Fastställa tidplan som innehåller tider för handledning, granskningsperiod och återföringsmöte

· Dokumentationens inriktning och omfattning

· Ekonomiska förhållanden

Vid planeringsmötet var det viktigt att de som deltog hade rätt att besluta alternativt hade fått bemyndigande att besluta i ovanstående frågor. Vid

planeringsmötet gjordes också en första preliminär sondering om vilka frågeställningar eller moment i arbetet som deltagarna var intresserade av.

Med de beslut som fattats på planeringsdagen återvände masarna till sina respektive kommuner eller stadsdelar. De hade fått uppgiften att tänka vidare på, fördjupa och specificera sin frågeställ- ning inför de kommande handledningsdagarna.

Handledningsdagar

Under tiden frågeställningen specificeras, tvingades var och en att reflektera över det egna sättet att arbeta, sina värderingar, prioriteringar och förhåll- ningssätt. Denna förberedelse skedde ”på hemmap- lan” och vid två handledningsdagar. Under dessa dagar arbetade samtliga cirkeldeltagare tillsammans med handledarna med att utveckla frågeställ- ningarna. Efterhand som frågeställningarna specifi- cerades och klargjordes, skedde samtidigt övervä- ganden om hur man skaffade information som belyste de egna frågorna. Processen resulterade i en

”beställning” till den mas man skulle besöka om hur besöksdagarna skulle disponeras – vilka man ville träffa, vad man ville läsa, vilka man ville göra studiebesök hos. Innan beställningen fastslogs skedde ett samråd med masen man skulle besöka.

Samrådet behandlade frågor om beställningen var möjlig att genomföra, om det var lämpligt, om det fanns intressanta alternativ mm. I diskussionerna kring beställningen var en vägledande regel – att inte beställa något man inte själv skulle vara beredd att ställa upp på.

(6)

Granskningsbesök

Nästa steg i processen var att granskningsbesöket genomfördes. Tidpunkten för detta bestämde berörda masar själva och besöken genomfördes som det har planerats i beställningen. Den besökan- de masen läste, intervjuade och deltog. De samlade på sig material och reflekterade över vad de sett, hört och upplevt. För att behålla intrycken och sina reflektioner var det nödvändigt att de skrev en dagbok under besöksdagarna. Det behövdes för den egna fortsatta reflektionen och för att efteråt ha underlag för dokumentationen och återföringen av sitt granskningsbesök. Innan man avslutade sitt besök gav man en första preliminär feed-back av de intryck man hade.

Återföringsträffar

En tid efter granskningsperiodens slut samlades samtliga granskare till ett återföringsmöte. Detta hade formen av ett internat och omfattade två dagar. Inför återföringsmötet hade masarna förbe- rett sin redovisning genom att dokumentera sitt besök i ett manus. Manus liksom återredovisningen disponerades efter rubrikerna:

· Min frågeställning

· Så här gick jag tillväga

· Det här såg jag

· Detta blev jag imponerad av

· Detta blev jag undrande inför

Var och en hade 1,5–2 timmar till förfogande för sin återföring. Denna tid innefattade också att den som granskats kunde ge sin respons och alla övriga sina reflektioner och synpunkter på det som redovi- sades. Det centrala i diskussionerna, vid återfö- ringsmötet och vid granskningsbesöken, var att se olikheter som en tillgång. Olikheterna väckte frågor om hur man tänkt för att komma till denna slutsats eller praxis, snarare än frågor om slutsat- sen eller praxis var lämplig eller laglig.

Förberedelserna, granskningsbesöken och återföringsmötet gav en rik information, många intryck och väckte en mängd frågor. Ur detta kom tankar på hur det egna arbetet och den egna organisationen kunde utvecklas.

Arbetsprocessen i den kollegiala lärande- granskning kan illustreras i figur 1 nedan.

1 Peter Westlund har i rapporten ”Lära av varandra” beskrivit arbetssättet. Rapporten är utgiven av Fokus, Kommunförbundet i Kalmar län.

Rapport 1999:7.

2 Oftast omfattar detta hela arbetsgrupper. Masarna är var och en ensamma i sin funktion, men deras arbete involverar samspel med stora delar av organisationen de verkar inom.

Figur 1: Arbetsprocessen i Kollegial lärandegranskning

(7)

Samtliga masar

tog upp läkemedelsfrågan som viktig och läkemedelshantering och delegering växte fram som en gemensam fråga. Under plane- ringsskedet enades man om att formulera frågor och intervjua nyckelpersoner för att få information som belyste detta område. Man valde att intervjua:

mas, läkare, sjuksköterska eller kommunsköterska, undersköterska eller vårdbiträde och enhetschef eller verksamhetschef. Intervjuerna hade formen av ett strukturerat samtal och vägleddes av en schema- tisk frågeguide, se bilaga.

Var och en valde, utöver den gemensamma frågeställningen, en ”egen” fråga, som var av centralt intresse för just henne och för hennes aktuella arbetssituation. För att få information som belyste dessa frågor riktade de sig till i stort sett samma intervjupersoner som de intervjuat om läkemedelshantering och delegering. De frågeom- råden som aktualiserades var:

· Hemsjukvård

· Granskning av mas - funktionen

· Vård i livets slutskede, vårdplan och smärtlind- ring

· Sjuksköterskans roll i kommunal hälso- och sjukvård

· Förbättringsprocessen - datorernas intåg i vården

· Boenderåd/boendegrupp

I vissa fall kompletterades informationen som man fått genom intervjuerna med data från studiebesök, litteraturstudier och deltagande observationer.

Beställningen – frågeställningar

inför besöken

(8)

Nedan redovisas

en sammanfattning av det mest intressanta som kom fram vid återförings- mötena och i masarnas egendokumentation.

Sammanfattningen har tagits fram av handledarna och deltagande masar har läst och godkänt denna.

I samband med Ädelreformens genomförande lades ett stort arbete ned på att organisera upp läkemedelshanteringen, delegeringar osv. Uppgiften var att kvalitativt säkra denna del i vården genom att skapa bra rutiner i äldreomsorgen som reglera- de arbetet, och att dessa rutiner följdes. Masen hade en central roll i detta arbete. I dag kan man se resultatet som visar på att det finns struktur och ordning på läkemedelshanteringen också i den hemlika miljön där mycket av den kommunala äldreomsorgen bedrivs. Personal har ofta en stor vilja att åstadkomma det bästa för sina vårdtagare, och ibland är det omsorgspersonalen som kräver snabbare medicinska insatser för vårdtagarna än den medicinska professionen. Det finns idag ett intresse från personalen i den kommunala äldreom- sorgen att öka sina kunskaper inom detta fält. Ett tecken på detta är den utveckling av kommunsjuk- sköterskerollen som man kan se. Även om avstån- det till läkarna i vissa fall blivit större har ändå utvecklingen inneburit att den medicinska omvård- naden blivit bättre. En utveckling som är helt i enlighet med Ädelreformens intentioner.

Statsmakterna har genom Socialstyrelsen i den nya författningen, SOSFS 2000:1 (M) skärpt reglerna kring läkemedelshanteringen på ett radikalt sätt. Reglerna kring delegeringsförfarandet finns beskrivna i socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1997:14 (M). En återkom- mande erfarenhet från deltagarna i den lärande granskningen var att de rådande författningarna inte är anpassade till äldrevårdens vardagsbehov och vardagssituationer. Masarnas uppfattning var att regelverket i alltför stor utsträckning präglas av

akutsjukvården. I intervjuerna framgick också att författningarna är dåligt kända hos många medarbetare inom äldreomsorgen.

Masen ges en central roll i kvalitetsarbetet som ska garantera en säker läkemedelshantering.

Till hennes uppgifter hör: säkerställa att rutiner finns och följa upp att dessa rutiner används, värdera om rutiner och praxis tillför något gott till verksamheterna och förbättra dessa efterhand. Ur intervjuerna och reflektionerna i lärandegransk- ningen framträdde två strategier som betonade delvis olika faktorer för att åstadkomma säkerhet i läkemedelshanteringen. Den ena fäste stor vikt vid personalkontinuitet, personkännedom, personligt ansvarstagande hos nyckelpersoner i personal- grupperna. Den andra betonade vikten av strikta system som förväntades fungera oberoende av vilken personal som är i verksamheten. Säkerheten i läkemedelshanteringen var och är naturligtvis en fråga om både formella system och kompetent personal. Rutiner, personalsituation, kompetens sågs alla som resurser för en säker hantering av läkemedel till de äldre, och brister i något av dessa avseenden kunde leda till risker. Tydligt framgick att skilda kommuner och stadsdelar hade olika förutsättningar, och att masens arbete måste formas utifrån de lokala förhållandena. Organisationens förväntningar på masen tyckte cirkeldeltagarna ibland kunde skönjas i hur masen inordnades i förvaltningarna. Betonades kontroll befann sig masen högt upp i hierarkin. Betonades rådgivning, problemlösare, bollplank, hade masen en lägre organisatorisk placering.

En central fråga i läkemedelshanteringen var och är delegering. En förutsättning för delegering är att uppgiftsmottagaren är reellt kompetent för den aktuella uppgiften, men också har ett gott omdöme och förmåga att ta och hantera ansvar.

Läkemedelshantering och delegering

– den gemensamma frågan

(9)

Den ansvariga sjuksköterskan bedömer, i samråd med enhetschef, om en person skall få delegering eller inte. Masen förväntades svara för att utbildningsbehovet är tillgodosett. Med detta avsåg man att berörd personal kände till rutinerna och visste sitt ansvar vid överlämnandet av läkemedel. De få avvikelser som rapporterades tyder på att läkeme- delshanteringen fungerar väl och att berörd personal har goda kunskaper. Ytterligare kunskap om läkemedelseffekter önskades av undersköterskorna.

Sammantaget i de nio kommunerna eller stadsde- larna fanns väl fungerande rutiner för läkemedels- hanteringen och goda förutsättningar för vårdper- sonal att ta emot delegering. Sjuksköterskorna betonade att utan delegering skulle verksamheten inte fungera, få personer skulle då få sina medici- ner i rätt tid.

En kritisk punkt i läkemedelshanteringen var då den äldre togs in på sjukhus eller skrevs ut därifrån. Ett systematiskt samarbete hade utformats då det gällde informationsöverföring mellan sjukhus, primärvård och kommun. Arbetet hade formaliserats genom ”Rutiner för avvikelserapportering för samordnad vårdplanering”. Genom att följa denna rutin ökade säkerheten och det blev tydligt var i överföringen mellan huvudmännen som bristerna fanns.

I arbetet med medicinisk säkerhet var läkaren en nödvändig tillgång. Detta gällde inte bara som förskrivare utan också som deltagare i en vidare definition av problematiken. Inom ett verksamhets- område fanns en idé att försöka finna alternativ till läkemedelsförskrivning i en anda av engagemang och samarbete. Exempel på alternativa ”ordinationer” var samtal med en präst eller diakon, samtals- terapi, taktil massage. Ett annat exempel var gemensamma läkemedelsgenomgångar. De syste- matiska läkemedelsgenomgångarna, med medver- kan av apotekare, sjuksköterska och läkare startade som ett projekt. Erfarenheterna i projektet visade att läkemedelskonsumtionen minskade och välbefinnandet hos de äldre ökade.

Mycket har hänt i positiv riktning sedan mas- funktionen kom till 1992. Situationen då präglades av konflikter och ömsesidig misstro mellan sjukvår- den och kommunernas äldreomsorg när Ädelrefor- men genomfördes. Detta bör inte glömmas bort när man i dag tycker sig ha problem.

(10)

Egna frågeställningar

Vård i livets slutskede, vårdplan och smärtlindring

Ovanstående frågor var gemensamma för masen från Tjörn som besökte Lärjedalens stadsdelsför- valtning och masen från stiftelsen Ålderdomshem- met i Göteborg som besökte Kungälvs kommun.

Båda var intresserade av hur vården i livets slutskede utformades och då särskilt smärtlindring och om det fanns några vårdplaner.

Lärjedalen har en ung befolkning även om antalet äldre ökar för varje år. Antalet äldre med utländskt ursprung ökar och samtidigt ökar behovet av personal som behärskar flera språk. Släktingar och vänner anställs som anhörigvårdare och löser på så sätt en del av behoven inom äldreomsorgen.

Stadsdelsförvaltningens äldreomsorg är organiserad i elva resultatenheter och har en platt organisation med utförargrupper som leds av gruppledare direkt under äldreomsorgschefen.

Masen valde att intervjua personal på ett äldrebo- ende med 108 platser fördelat på sju våningar.

Kvarnboendeprincipen gäller på äldreboendet, det vill säga en strävan att den äldre ska kunna bo kvar också med ökade och förändrade omvård- nadsbehov. Verksamhetschef, distriktsläkare, två sjuksköterskor, undersköterska och biståndsbedö- mare intervjuades.

Huvudfrågan var hur den palliativa vården fungerade. För att avgränsa området valde masen tre frågor:

· Fanns det valfrihet för patienten att välja var man ville sluta sina dagar?

· Fanns vårdplaner?

· I så fall hur arbetade man med vårdplanerna?

Reflektioner och intryck

Eftersom detta var ett äldreboende hade patienterna redan gjort sitt val med att flytta dit. Oftast kom patienten från sjukhus, men också från ordinärt boende. Medelåldern var hög, omkring 90 år. Det var vanligt att när man blev gammal så flyttade man in på äldreboendet för att där sluta sina dagar.

Dödsfallen var, av naturliga skäl, vanliga på boendet. Ibland kunde det gå så fort att personalen inte hann med att få den relation med den boende som man hade önskat. Vårdplaner arbetade man inte med, endast biståndsbedömarens utredning fanns, men man försökte kartlägga oro och smärta för vissa patienter. Sjuksköterskan fanns alltid med i vården av patienter i livets slutskede.

Läkaren ansåg inte att man i onödan skicka- de patienterna till sjukhus när de blev dåliga och döende. Han bedömde inte heller att man övervår- dade, och att det inom äldreboendet fanns en samsyn på detta. Den intervjuade sjuksköterskan upplevde det som en brist att läkarna inte hade tillräckliga kunskaper om smärtlindring.

Masen blev imponerad av de väl utvecklade utbildningsplanerna som fanns och de inarbetade rutinerna för läkemedelshanteringen som gav bra förutsättningar för undersköterskorna att ta emot delegering. Utbildningsbehovet var väl tillgodosett bland undersköterskorna, och Lärjedalens väl utvecklade utbildningsplaner var en lärdom den besökande masen tog hem för att förbättra den egen verksamhet. Sjuksköterskorna däremot saknade professionell handledning och tid för reflektion.

De 15 utförargrupperna leddes av gruppledare, vilka var undersköterskor eller vårdbiträden. I intervjuerna antyddes att det inte alltid fungerade så bra på grund av den platta organisationen.

(11)

Svagheterna i organisationen uppvägdes dock av ett antal gruppledare med ett stort kunnande som erövrats genom erfarenheter. Dessa gruppledare hade ej den formella kompetensen, men en personlig mognad med en stor trygghet. I intervjuerna uttalades vikten av att ta vara på denna ”tysta”

grupp, som fanns närmast vårdtagaren och som mötte dennes ångest och oro som så ofta är närva- rande i vården i livets slutskede. Arbetet var ofta

”osynligt” men krävde oerhört mycket av den som vårdar för att det ska bli bra för vårdtagaren och dess närstående.

Att dö med värdighet kräver en relation. Att flytta in någonstans och sedan snabbt dö är inte bra för någon. Det viktigaste jobbet är det som sker närmast vårdtagaren och som kräver att vårdperso- nalen öppnar sig för att möta den ångest vårdtaga- ren eller de närstående har. Det är helheten och tonen i arbetet som är det avgörande.

Masen blev undrande inför den platta organisationen och vem som tog ansvar för att reda ut uppkomna konflikter? Gruppledarens roll verkade ibland oklar.

Om du vill veta mera kontakta Gun Petersson, Tjörns kommun tel. 0304-60 10 75 E-post gun.pettersson@tjorn.se

Vård i livets slutskede, vårdplan och smärtlindring – fortsättning

Masen från Stiftelsen Ålderdomshemmet i Göteborg besökte Kungälvs kommun och två äldreboenden.

Hon intervjuade mas, verksamhetschef, enhetschef, sjuksköterskesamordnare, sjuksköterskor, underskö- terskor och läkare.

Reflektioner och intryck

Eftersom kvarboendeprincipen gäller, kommer de flesta boende också att vårdas i livets slutskede.

”Rädsla för smärta i samband med döendet är mycket utbrett”, säger läkaren och betonade att orsakerna till smärtans uppkomst nästan alltid klarläggs och individualiseras. Personalens iakttagelser och bedömningar är oerhört viktiga för att läkaren ska kunna ”skräddarsy” smärtbehandling- en för varje individ. Anhöriga inbjuds att delta i vården och stödet till anhöriga prioriteras. Ingen

ska behöva dö ensam. Läkaren påpekade att trygghet och god kunskap om den boendes situation är avgörande för en framgångsrik vård i livets slutskede.

I vårdplanen dokumenterade sjuksköterskorna enligt VIPS- modellen där man kan följa händelse- förloppet under slutskedet avseende bedömningar, ordinationer och smärtlindring. Undersköterskorna dokumenterade genom att skriva daganteckningar.

För arbetet betonades vikten av att ha en helhets- syn, ge ett bra bemötande och att vara goda lyssnare. Utifrån personalens erfarenheter sågs anhörigas närvaro och deltagande i omvårdnaden som en kvalitetshöjning.

När det gäller att tillgodose de boende och de närståendes behov av stöd och hjälp i livets slut ställs det stora krav. En viktig förutsättning för att vården skall upplevas som värdig var att de som vårdar delade gemensamma grundläggande värde- ringar och således hade en gemensam människo- syn. Det var personalens möten med den boende som till sist avgjorde hur vården och omsorgen fungerade. Den palliativa vården hade ett brett innehåll, allt från enkla rutiner till komplicerade problemlösningar, vilket gjorde, att personalen måste ha grundläggande kunskaper inom området och möjlighet till fortbildning.

Vård i livets slutskede utgör en stor del av vardagen inom äldrevården.

Vill Du veta mera kontakta Ulla Turemark, Stiftelsen Ålderdomshemmet, Göteborg

Tel. 031-704 26 02 E-post ulla.turemark@avo.nu

Sjuksköterskans roll i

kommunal hälso- och sjukvård

Masen i Torslanda besökte sin kollega i Bergsjön i Göteborg. Intervjufrågorna som hon valde handla- de om sjuksköterskans ställning organisatoriskt, sjuksköterskans roll idag, sjuksköterskans roll i förändring samt sjuksköterskans roll i framtiden.

Intervjuerna gjordes med samma personer som för läkemedelsfrågan med tillägg av äldreomsorgsche- fen.

I förvaltningens bokslut beskrivs Bergsjön som ”en stadsdel med hela världens möjligheter och all världens problem”. Man antyder då vad det

(12)

innebär att bo och arbeta i en stadsdel med mycket hög andel medborgare av utländsk härkomst.

Samhället blir i högsta grad mångkulturellt och kännetecknas av ett stort medborgerligt engagemang och ”nätverksbyggande”. En dramatisk ökning av in- och utflyttning i stadsdelen gör också att stadsdelen ställs inför nästan övermäktiga krav.

Totalt bor 13 700 människor i Bergsjön, varav över hälften har sina rötter i andra länder. Det talas 120 olika språk. Andelen invandrarelever i skolorna är drygt 80 %.

Bergsjön har tre stora äldreboenden varav ett valdes ut för intervjuerna.

Reflektioner och intryck

När det gäller sjuksköterskans ställning organisatoriskt tyckte samtliga intervjuade att den var tydlig.

Sjuksköterskan sågs som arbetsledare när det gällde hälso- och sjukvårdsverksamhet, för övrig verksamhet var enhetschefen arbetsledare. På boendena var det konsekvent så att enhetscheferna också var chef för sjuksköterskorna. Verksamhets- chefen betonade att man medvetet valt denna organisation för att sjuksköterskorna skulle knytas till sina verksamheter på ett naturligt sätt. Alterna- tivet hade varit att ha en central organisation för sjuksköterskorna. Den intervjuade sjuksköterskan skulle dock vilja haft mer utbyte med andra sjuk- sköterskor.

Sjuksköterskans roll idag ansågs vara att ha ett omvårdnadsansvar och att göra medicinska bedömningar. Samverkan är också en stor del av sjuksköterskans arbete. Utfärda och följa upp delegeringar upptar en stor del av arbetstiden.

Handledning av personal är också en viktig uppgift. Sjuksköterskan ansågs ha en viktig roll när det gäller utveckling av enheten och boendet. Läkaren såg sjuksköterskan lite som ”spindel i nätet”.

Hennes förmåga att göra medicinska bedömningar kan ibland vara av avgörande betydelse, och hon har en strategisk roll gentemot personalen när det gäller rapportering, handledning och stöd. Stödet är särskilt viktigt med tanke på att en stor andel av personalen saknar utbildning. En undersköterska

”vikarierade” ibland som sjuksköterska. Hon uppfattade att mycket av sjuksköterskans arbete var ”osynligt”. Genom att ”vikariera” blev hon uppmärksammad på att sjuksköterskan, utöver det arbete som ”syns”, också har många uppgifter som

personalen i allmänhet inte vet något om. Sam- mantaget ansågs sjuksköterskan i kommunen ha en mycket strategisk funktion i verksamheten.

Kring sjuksköterskans roll i förändring nämndes bland annat att sjuksköterskan borde arbeta mer förebyggande, den egna kompetensut- vecklingen poängterades och även arbetet med bemötandefrågor där stora krav ställs på vårdper- sonalen. Den största vinsten som man kunde se tydligt efter Ädelreformens genomförande var, enligt masen, att hälso- och sjukvård och social- tjänst hade integrerats. Även om det många gånger uppstått ”kulturkrockar” har det sammantaget varit en mycket positiv utveckling både för vården och för sjuksköterskorna som yrkesgrupp. Sjukskö- terskan själv tyckte att Ädelreformen i stort sett har varit bra för vården. Kvarboendeprincipen såg hon som mycket viktig.

Sjuksköterskans eget arbete har också för- ändrats såtillvida att det har blivit mer och mer

”strängt” reglerat med både delegering och läke- medelshantering. I stort såg hon detta som en positiv utveckling. Man kan se sjuksköterskerollen förändras utifrån servicekulturen respektive sjuk- huskulturen. Drivande krafter i denna utveckling är bland annat kvarboendeprincipen, att ta eget vårdansvar och palliativ vård.

Till sist vad det gäller sjuksköterskans roll i framtiden betonades vikten av teamarbete, det vill säga att sjuksköterskan borde arbeta mer tillsammans med vårdpersonalen. I detta ligger att under- visa vårdpersonalen mer och arbeta mer förebyg- gande. Läkaren framhöll ett behov av fler sjukskö- terskor för att säkra kvaliteten på vården.

Vill du veta mera kontakta Helene Håkansson, SDF Torslanda tel. 031-64 16 16

E-post helene.hakansson@torslanda.goteborg.se

Boenderåd och boendegrupp

Frågorna kring boende som masen från Kungälv var särskilt intresserad av var: Hur tillgodoses en persons önskemål? Hur balanseras mellan valfrihet och integritet i förhållande till betalningsansvar och kostnader?

Besökskommun blev Kungsbacka som med en hög utvecklingstakt placerar kommunen bland de mest expansiva i Sverige. Totalt bor drygt 64.000

(13)

personer i Kungsbacka. 1999 fanns det 1503 personer med utländsk medborgarskap i kommunen. Som komplement till intervjuerna har gran- skaren gått igenom viss litteratur kring boendepro- blematiken.

Reflektioner och intryck

Om boende: i Ädelreformen var själva boendet en central del. De äldre skulle inte bara vara hänvisa- de till stora institutioner när hälsan och krafterna sviktade. Kommunens personal skulle ge vård och service på ett sådant sätt att Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen integrerades och bildade en helhet. Det egna hemmet, vare sig det var en sjukhemsplats eller ett gruppboende skulle vara just ett hem, med valfrihet, integritet, självbestämman- de och trygghet. Det här tyckte masen från Kung- älv var en av kärnfrågorna i Ädelreformen. Hon var också intresserad av att utveckla kunnandet om lagstiftarens intentioner för att förverkliga dessa i den verklighet som verksamheterna befinner sig i.

Livskvalitet hemma och på institution. När det gäller livskvalitet sent i livet är betingelserna förmodligen mycket olika beroende på var man bor. Undersökningar har visat att äldre som bor

”hemma” ofta är vid rätt god hälsa, har god funktionsförmåga, tillfredställande sociala relatio- ner, god självaktning och i rätt stor utsträckning upplever livet som meningsfullt. Det är svårt att göra jämförelser mellan olika undersökningar men om tillfredställelse med livet och upplevelse av mening ses som aspekter av livskvaliteten, visar åtminstone undersökningar gjorda bland äldre i Finland att tillfredställelsen med livet har klara samband med hälsa, boendestandard och aktivite- ter¹. Enligt en amerikansk undersökning² var livskvaliteten hos hemmaboende äldre ännu under sista levnadsåret tämligen hög. Under de tre sista månaderna skedde en märkbar försämring. Att få en plats i en särskild boendeform var förenat med förändringar i såväl yttre som intraindividuella betingelser för välbefinnande och mening. Kanske den person man har levt med har blivit sjuk eller dött, detta minskar i sig möjligheterna att känna välbefinnande och mening. Förändringarna kan givetvis också vara till det bättre. Om man känt sig osäker, rädd och isolerad hemma, kan man i och med överflyttningen känna sig trygg och omhändertagen.

Kanske borde vi förutom traditionella kvali- tetsundersökningar också ge plats för livskvalitets- forskningen. Vad innebär ett människovärdigt liv när man blir gammal och sjuk och döden närmar sig? Vad kan man innefatta i det moraliskt goda livet och vad har detta för betydelse för livskvaliteten sent i livet? Vad är livskvalitet sent i livet?³

I Kungsbacka hanteras äldreomsorgens boendefrågor i en särskild arbetsgrupp, Bogruppen.

I Bogruppens möten en gång per vecka deltar biståndsbedömare, en verksamhetschef, en LSS- handläggare och den administrativa assistenten.

Vid mötena inventeras och prioriteras ansökningar till äldreboenden i kommunen. Sjukhus i närområ- det är Varberg, Mölndal och Halmstad. Fax angående utskrivningsklara kommer till en sjukskö- terska som använder 50 % arbetstid till denna uppgift. Dessa 50 % delas lika mellan landsting och kommun. Sjuksköterskan faxar utskrivningsin- formationen direkt till de berörda handläggarna.

Verksamhetscheferna ute i kommunen å sin sida mailar eller faxar uppgifter om lediga boenden till en administrativ assistent i äldreomsorgen. Varje biståndshandläggare prioriterar aktuella boendeför- frågningar i sitt område och skickar dessa till assistenten som sammanställer dessa. Ett citat från en biståndshandläggare: ”Allt går snabbare idag, pensionärerna har också mycket mer uttalade krav på boende.”

Masens reflektioner kring vad hon såg:

Kungsbacka har precis som alla kommuner samma problem att brottas med – människor blir snabbt utskrivningsklara - ett välfungerande boende måste då finnas tillgängligt. Korttidsplatser är viktiga. Vi kan inte alltid veta vilket boende som passar. Då är det bättre med en kortidsplats i avvaktan på ett permanent boende. Den besökande masen blev imponerad av de riktlinjer som fanns fastslagna för Bogruppens arbete. Precis som i Kungälv var människor som ansöker om boende mycket bestäm- da med var de vill bo. Det var genomgående så att det är först när problemen har blivit så stora att det absolut inte går längre som man accepterar ett boende på annan plats än den önskade. Här kunde hon se tydligt att det då blev betydligt svårare att upprätthålla valfrihet, integritet och självbestäm- mande. Hur mycket hänsyn ska man ta till de olika intressenterna - till personen, till budgeten och till den helhet som ändå måste finnas i en kommun? Vi

(14)

skröpliga och oroliga. Då får nog deras behov gå före personen som fortfarande orkar hävda sina särskilda önskemål eller krav på boende.

Intresserad av att veta mera? Kontakta Ingrid Löfstaf, Kungälvs kommun tel. 0303-995 70 E-post ingrid.lofstaf@kommun.kungalv.se

Förbättringsprocessen – datorernas intåg i vården

Masen från Ale deltog i den kollegiala lärande- granskningen för att få inspiration och idéer från kollegor och samtidigt få möjlighet att reflektera över sin egen arbetssituation och sina arbetsinsat- ser. I fokus för hennes intresse stod frågor om hur man åstadkommer förändringsprocesser och då särskilt i samband med datoriseringen inom vår- den. Hon besökte Stiftelsen Ålderdomshemmet i Göteborg och hon intervjuade masen som också var vårdutvecklare.

Reflektioner och intryck

Följande sammanfattning gjorde masen efter intervjun kopplad till olika litteraturstudier. Hon åkte också på ett studiebesök till Linköping för att lyssna till erfarenheter från användandet av ett speciellt mobilt datasystem i hemvården.

Förändring av en persons beteende kräver stort engagemang och en vilja att pröva, träna och ändra sitt beteende. Vi pratar ofta om att individen ska vara motiverad. Det är ett steg i rätt riktning men det räcker inte. Det räcker inte med en teore- tisk kurs eller genomgång, utan personalen måste också få möjlighet att träna tillsammans för att hitta samverkan.

Kulturen i organisationen måste stödja lärandet för att skapa en starkt lärande organisation. Det finns många osäkerhetsfaktorer i lärande- processen. Till exempel kan personen vara rädd att misslyckas och denna rädsla kan vara ett hinder i sig. Nästan alltid uppenbarar sig en och annan person i organisationen som har förmågan att stoppa processen på olika sätt, till exempel genom rådande Jantelag. Konflikter och störningar kan uppstå i lärandeprocesserna. Några lär sig tekniken snabbare än andra och man tycker att arbetet inte flyter så smidigt som man väntar sig. Man kan utse

syndabockar. Det kan också uppstå konkurrens mellan arbetskamraterna, för andra kan uppgiften kännas svår och man tappar motivationen eller arbetsgruppen börjar ifrågasätta ledningen och uppgiften.

Steget kan vara långt från en teori eller god idé till att denna omsätts till ny förmåga för en individ. Det är ju inte säkert att en teori är tillämp- bar bara för att den är uttalad. En lärande process består av ett antal steg där medarbetare engageras på olika sätt för att träna sina nyvunna kunskaper.

De tillägnar sig en förmåga att använda ny teknik.

Ett positivt stöd i lärandeprocessen ger ett lustfyllt lärande och receptiva medarbetare.

Vilket system ska man välja? När man står i valet av datasystem måste man ha klart för sig vad det ska användas till. Det ska vara ett komplement i arbetet. De som utvecklar arbetsredskap för oss i vården tävlar idag om att ha bäst system. Det erbjuds ett antal olika modeller. PermittoCare – det mobila vårdkonceptet är ett hjälpmedel för både planering, styrning, uppföljning och dokumentation. Under ett studiebesök i Linköping fick masen ta del av erfarenheter från hemvårdspersonal som hade använt systemet under en tid. De var mycket nöjda med förenklingen i arbetet.

Masen har också studerat en del andra system runt om i Sverige bland andra ett som användes på Stiftelsen Ålderdomshemmet i Göteborg. Hon studerade systemet utifrån krav för att passa vårdens behov. Deras erfarenhet var att datorn bör vara liten och lätt eftersom vårdpersonal ofta har mycket att bära på. Att slippa koppla datorn till mobiltelefon uppgavs vara en fördel. Man framhöll att möjligheten att på ett smidigt sätt, dygnet runt, få reda på vad som hänt vårdtagare är ett sätt att säkra vårdkvaliteten. Detta skapar en tidsbesparing och samtidigt ger det en ekonomisk vinst! Eftersom systemet tillåter alla yrkeskategorier inom vård och omsorg att utnyttja det blir kontinuiteten bättre. Vi som arbetar inom vården får bättre kunskaper om varandras arbete och kan hålla oss uppdaterade.

Det finns ett önskemål från sjuksköterskor i verksamheten att få ett lätthanterligt arbetsredskap - en mobil dator där man kan sköta sin dokumentation

”bedside”.

Avslutande reflektioner: efter ovanstående

”rundvandring” tycker masen att det har väckts många tankar och idéer. Kreativiteten har fått

”blomma” men den måste plockas ner på en

(15)

realistisk nivå och förändringsarbeten måste ske successivt. Medarbetarna är ofta dödströtta på förändringar. Det är viktigt att poängtera att införande av ny teknik också kräver ett förändrat arbetssätt!

Vill du veta mera kontakta Lena Selander, Ale kommun tel. 0303-33 03 50 E-post

lena.selander@ale.se

Granskning av mas-funktionen

Två av masarna bestämde sig för den gemensam- ma frågeställningen att granska mas -funktionen.

Masen från Lärjedalen besökte Torslanda SDF och masen från Kortedala besökte Ale kommun.

I Torslanda bor det cirka 18 000 invånare. De flesta torslandabor har ett gott hälsotillstånd och stadsdelen har det tredje lägsta ohälsotalet i kommunen. Andelen invånare i åldrarna 25- 54 år som förvärvsarbetar är högst av alla stadsdelar i Göteborg. Det finns ett antal äldreboenden med olika inriktningar; dagverksamhet för dementa, ålderdomshem, sevicelägenheter med flera.

Ale kommun har cirka 26 500 invånare. I kommunen finns det flera former av äldreboenden med olika inriktningar såsom inriktning på stort omvårdnadsbehov, trygghetsboende, demensboen- den, rehabilitering och palliativa vårdplatser.

De frågor som masarna valde att ställa i samband med intervjuerna var följande:

· Känner Du till om det krävs speciell kompetens för att tjänstgöra som mas?

· Vad anser Du att arbetet som mas kräver?

· Vet Du vilka arbetsuppgifter mas är skyldig att utföra?

· Hur ser Du på samverkan mellan mas och verksamhetschef i kvalitets- och säkerhetsfrågor?

· Vad vet Du om Lex Maria?

Frågorna ställdes till läkare, stadsdelschef, förvalt- ningschef, hemvårdschef, undersköterska och sjuksköterska i respektive område.

Reflektioner och intryck

På den första frågan ”Känner till om det krävs någon speciell kompetens för att tjänstgöra som

mas”, svarade över hälften av de intervjuade att de inte kände till detta.

Undersköterskorna var osäkra på vad som krävdes för att arbeta som mas. De övriga perso- nalkategorierna uppgav kriterier som lång erfarenhet, stor bredd i yrkeserfarenheter, kunna se rummet mellan Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SOL), diplomatisk, god samar- betsförmåga, utåtriktad, pedagogisk, strukturell förmåga, lyhörd, stark integritet, säker i yrkesrollen, god självkännedom och stark i sin personlig- het.

På frågan om vilka arbetsuppgifter en mas är skyldig att utföra svarade alla att det är en skyldig- het att anmäla enligt Lex Maria. De visste också vad Lex Maria innebar.

På frågan om samverkan mellan mas och verksamhetschef i kvalitets- och säkerhetsfrågor svarade de flesta att en god samverkan var av största vikt och att man respekterade varandras yrkesroller och funktioner. En läkare ansåg att vård å ena sidan och omsorg å andra sidan går hand i hand och att den som drabbas av behov enligt HSL eller SOL inte bryr sig om vilken lagstiftning som gäller. Därför måste man fokusera på personens totala behov.

Reflekterande slutsatser från båda masarna:

man kan se en utveckling av yrkesrollen för masarna där en viss förskjutning skett från expert och kontrollerande till utvecklare och samarbetspart.

Masens legitimitet, vem får man den av? För vad får man den? Genom lärande granskning har vi fått möjlighet att ”ställa oss ovanför” och göra iakttagelser över verksamhetens natur, dess organisa- tionsform och samverkan mellan människor. Det har givit tillfällen att fördjupa sig i frågor genom möjligheten att ställa följdfrågor till de intervjuade samtidigt som det har funnits tillfälle till dialog med kollegor. Genom att de intervjuade har repre- senterat olika yrkeskategorier har vi fått ett ”kom- petensperspektiv” på en organisation och därmed en ökad förståelse för deras arbete. Vi har också fått tillfälle till att reflektera över det egna arbetet och vår verksamhet.

Vill ni veta mer så kontakta

Inger Ehrensvärd SDF Lärjedalen tel. 031-332 85 79 E- post inger.ehrensvard@larjedalen.goteborg.se Pia Andréasson SDF Kortedala tel. 031-332 75 19

(16)

Hemsjukvård

I samband med planeringsmötet presenterade deltagarna sina respektive verksamheter för varandra. En av masarna beskrev att i hennes stadsdel ansvarade hemsjukvården för insatser till flera stadsdelar i ett stort geografiskt område. Intresset väcktes hos masen från Kungsbacka: ”Hur har de fått ihop detta?” Hennes givna besöksval blev således Kortedala stadsdelsförvaltning.

Inom Kortedala stadsdelsområde bor cirka 25.000 människor varav en femtedel är 65 år och äldre. Hemsjukvården är det näst största verksam- hetsområdet inom stadsdelsförvaltningen. Den 1/1 1999 organiserades hemsjukvården i Göteborg i fem geografiska områden. Fem stadsdelsförvalt- ningar fick det organisatoriska ansvaret för verksamheten. Kortedala SDN ansvarar för all hem- sjukvård i ordinärt boende i fyra stadsdelsförvalt- ningar vars folkmängd är cirka 80 000 invånare. I hemsjukvården är 40 sjuksköterskor, tolv underskö- terskor och åtta sjukgymnaster och arbetsterapeuter anställda. I hemsjukvården arbetar också två läkare men de är anställda av primärvården.

Det blev ett större antal intervjuer än vad som var planerat. Intervjuer gjordes med fyra personer som arbetade inom hemsjukvården;

sjuksköterska, undersköterska, läkare och resultat- enhetschef. I det särskilda boendet intervjuades sjuksköterska, undersköterska och resultatenhets- chef samt äldreomsorgschefen, stadsdelschefen och masen i förvaltningen.

Frågorna som masen ställde under intervjuerna var:

· Hur kommer patienterna till er kännedom?

· Vilka patientgrupper tar ni hand om?

· Vilka insatser kan ni göra och vad gör ni i hemmet?

· Finns möjligheter till ”öppen retur” tillbaka till sjukhuset?

· Vem talar om för vem: när, var och hur patienten behöver hjälp?

· Hur fungerar samarbetet med hemsjukvårdsläkar- na?

Reflektioner och intryck

Det här såg masen: läkarna framhöll att det inte går att sköta denna verksamhet i kombination med

vårdcentralsarbete. Om hemsjukvården ska fungera måste läkaren vara placerad där sjuksköterskorna finns. De insatser som hemsjukvården svarade för var alla sjukvårdande insatser i hemmet, då patienten inte själv kunde besöka vårdcentralen/

mottagningen. Det var cirka 400 patienter inskrivna i hemsjukvården. Sjuksköterskorna arbetade i team mot olika geografiska områden. Teamen svarade för 20 till 25 patienter vardera. Av 400 inskrivna patienter var fördelningen 200 patienter till var och en av de två läkarna. Av dessa 200 var det ungefär 30 till 40 patienter som respektive läkare arbetade aktivt med. Sjuksköterskan arbetade strikt efter teamuppdelningen. Detta gjordes med tanke på att sjuksköterskorna vid delegering måste ha en möjlighet att lära känna hemtjänstpersonalen eftersom dessa inte ingår i hemsjukvårdsteamet.

Det var viktigt att det fanns utbildad personal i hemtjänstgrupperna så att sjuksköterskorna kunde delegera vissa uppgifter till dem. De undersköter- skor som var anställda i hemsjukvården fick fler delegeringar beroende på att de arbetade nära sjuksköterskorna och var med på alla genomgång- ar med teamet och läkaren. Detta bidrog till en utveckling som höjde undersköterskans kompetens.

De flesta patienter kom till hemsjukvården via remiss eller fax ifrån sjukhuset. Det kunde även ske via överrapporteringar från kliniken, varsel till hemtjänsten, epikris till hemsjukvården eller kontakt från vårdcentralen. Därefter gjordes en bedömning var vårdplaneringen skulle ske. Sjuk- sköterskan gjorde en egen vårdplanering via telefon med sjukhuset, beroende på insatsen i hemmet.

Läkaren var ofta med på vårdplaneringar som gjordes på sjukhuset. När man gjorde vårdplane- ringen i hemmet skulle hemsjukvårdsteamet samt biståndshandläggaren tillsammans med anhöriga vara med, så att man gemensamt kunde bestämma om rätt insats.

Alla patienter aktualiserades inte som det var tänkt. Ibland blev en patient utskriven utan att detta rapporterades till hemsjukvården. Sjuksköter- skan fick på olika vägar reda på att patienten var hemma och hon gjorde då hembesök för att ombe- sörja de hemsjukvårdsinsatser som patienten var i behov av. Vårdcentralen kunde rapportera en patient till hemsjukvården om patienten hade blivit sämre och inte själv kunde ta sig till vårdcentralen.

Vissa av sjukhusets kliniker erbjuder ”öppen retur”.

Det innebar att patienten hade möjlighet att åka in

(17)

direkt till aktuell klinik eller avdelning oberoende av tid på dygnet.

Läkaren gjorde hembesök till de svårt sjuka patienterna med omfattande och avancerad hem- sjukvård. Vid dessa hembesök var alltid sjuksköter- skan med för att hon skulle kunna utföra läkarens ordinationer. Det fanns nästan inga begränsningar för vad man kunde göra i hemmet. Det hade däremot inte förekommit att man givit blodtransfu- sioner.

Sjuksköterskorna förde journal på dator.

Detta var nödvändigt för att dokumentationen skulle vara tillgänglig från alla berörda expeditio- ner och för alla tjänstgörande sjuksköterskor över dygnet. Sjuksköterskorna hade en mas-pärm med riktlinjer för bland annat delegering och läkeme- delshantering samt en rutinpärm (hemsjukvårds- pärm) för hur verksamheten inom hemsjukvården skulle fungera. Den senare var utformad av resul- tatenhetschefen och två samordnare (sjuksköter- skor). Utöver den dokumentation som sjuksköter- skan förde i sin omvårdnadsjournal fanns tillgång till dokumentation i hemmet. Den blå mappen var till för ”vanliga patienter” och den gula mappen var för de ”patienter som hade omfattande hem- sjukvård”. I den senare fanns dokument på ordinationer, recept, signaturlista, ApoDos-kort, hjälpme- delskort, omvårdnadsplan och uppgifter som skulle fyllas i om patienten skulle skickas till sjukhuset.

Det här blev masen imponerad av: alla verkade förtrogna med de riktlinjer som masen hade utformat och det verkade som de följdes.

Säkerheten vad det gällde sjukvårdsinsatser föreföll mycket goda. Hon blev imponerad av den goda standardiseringen i läkemedelshanteringen och delegeringen inom hemsjukvården och de särskilda boendena. Samarbetet vad gäller informationsöver- föring mellan sjukhus, primärvård och kommun utfördes enligt ”rutiner för avvikelserapportering för samordnad vårdplanering”. Denna etablerade

rutin borde öka säkerheten och eliminera brister i rapporteringen.

En idé till förändring som masen tog med sig hem till Kungsbacka var att bilda en liknande grupp som den i Göteborg där man arbetar med

”rutiner för avvikelserapportering av information i vårdkedjan”.

Vill ni veta mera? Kontakta Lisbeth Sjögren, Kungsbacka kommun tel. 0300-34 626 E-post lisbeth.sjogren@kungsbacka.se

1 Karjalainen 1984, ur boken: Begrepp om hälsa, filosofiska och etiska perspektiv på livskvalitet, hälsa och vård, flera författare. Avsnittet heter Livskvalitet hemma och på institution.

2 Lawton 1991, se ovan

3 Ur boken, se ovan. Kapitlet är skrivet av Anneli Sarvimäki och heter: Livskvalitet sent i livet. Kapitlet är en vidareutveckling av ett föredrag med

(18)

Sammanfattande reflektioner från handledarna

Vid den inledande

planeringen bestämdes att masarna från Göteborgs stadsdelar skulle besöka en kranskommun och vice versa. Exempel- vis besökte masen från Tjörns kommun med sin speciella ”ö-kultur” en stadsdel med en extremt platt organisation och stor andel invandrare.

Deltagarna tog vara på olikheten som en källa till ny och fördjupad kunskap. ”Så lika men ändå så olika” var en reflektion som återkom under diskussionerna.

Lärandegranskningen har gett möjligheter att

”ställa sig ovanför”, som ett par av masarna uttryckte sig, och göra iakttagelser över verksamhetens natur, dess organisation och samverkan mellan människor. Detta var ett perspektiv ”från berget”, som var svårt att nå i vardagsarbetet, men som man fann värdefullt när man gav sig tid och möjlighet till detta i lärandecirkeln. De som valdes ut för att svara på masarnas frågeställningar svarade med nyfikenhet och delade generöst med sig – några kände sig hedrade. Vårt intryck var att intervjuerna ganska ofta fick formen av ett ömsesi- digt reflekterande samtal, och ibland föll de förbe- redda intervjufrågorna platt.

Den grupp sjuksköterskor som ingick i denna lärande granskning tillhörde sin professions ”mäs- tare”. De var bland de bäst utbildade och bland dem som hade längst erfarenhet av att arbeta som sjuksköterska. När de möttes och började utbyta kunskaper och erfarenheter, var det på en avancerad yrkesnivå. För en av oss handledare (Jan Messing), som inte delade denna gedigna sjukskö- terskeerfarenhet, var det tidvis svårt att förstå allt som sades. Med förstå menas då inte bara att begripa orden, utan också att sätta det sagda i sitt sammanhang, uppfatta nyanserna och varianterna och kunna värdera utsagorna ur olika perspektiv.

Trots att båda parter bemödade sig om att förklara respektive ”förstå”, förblev mycket för den ”utan- förstående” blott delvis förstått. Men för den

”utanförstående” blev det också tydligt att utbytet deltagarna emellan var rikt och fyllt med mening.

När vi i denna dokumentation söker förmedla erfarenheter och kunskaper från denna lärande granskning, slås vi av att bara en bråkdel av det som skedde under cirkelarbetet kan fångas och förmedlas. Det här är en erfarenhet vi delar med cirkeldeltagarna. Det hänger säkert samman med vår förmåga och de tidsmässiga resurser vi hade till förfogande för detta arbete, men det är troligen inte hela förklaringen. Mycket av det som utbyttes mellan masarna låter sig inte så lätt fångas i ord, och om vi skulle försöka skulle det bli många ord i långa berättelser. Även om vi förmedlade dessa berättelser skulle det inte vara helt lätt att tolka dessa och förstå sensmoralen – särskilt för dem som inte är väl förtrogna med sjuksköterskans professi- on och masens yrkesvardag. Den lärande granskningen gav utrymme för ett kollegialt utbyte som gjorde det möjligt för den redan kunnige att lära sig än mer. Den möjligheten tog de deltagande masarna! Trots att man redan kunde så mycket lät man sig imponeras av vad man såg, förundras, förvånas men ofta få bekräftelse på sin egen verksamhet och sitt eget yrkesutövande. Förutom de frågor man förberett fick man en lång rad andra frågeställningar i vardagsarbetet belysta. Denna dokumentation från arbetet kan tyvärr inte beskriva allt detta på ett rättvisande sätt. Orden vi har till förfogande är alltför ”grova” och ”förenklan- de”!

(19)

FRÅGEMALL

Sjuksköterska

1. Rutiner och uppföljningar 2. Hur söka och bedöma kompetens 3. Samarbete med chef

4. Samråd med läkare

5. Hur ser du på MAS-funktionen?

6. Avvikelserapport- andras och egna

Läkare

1. Samarbete med sjuksköterska/vårdpersonal 2. Hur ser du på läkemedelsförfattningen?

3. Handledning av personal då det gäller läkemedel 4. Övervägande vid förskrivning – ”bara piller”

5. Olika i särskilt boende kontra hemmet?

6. Nöjd med arbetssituationen?

Undersköterska/vårdbiträde

1. Ta emot/inte ta emot delegation, hur tänker du?

2. Förutsättningar- utbildning, information, ansvar m.m 3. Feed- back – när, hur och var

4. Samarbete – kollegor, sjukvården – sjuksköterskan

Chefen i 1:a linjen

1. Hur överväger du mellan medicinsk säkerhet och driftens krav?

2. Delegering- hur tillvarata personalens kompetens?

3. Delegation och lönesättning- rekrytering

4. Hur ser du på hälso- och sjukvård i omsorgssystemet?

5. Hur tänker du på att i praktiken integrera HSL och SOL?

MAS

Frågor efter behov

Bilaga

(20)

Fax 031-335 51 17 • e-post fou@gr.to • www.fouivast.com