Reports from MSI - Rapporter från MSI
Dubbeldokumentation inom vården Dubbeldokumentation inom vården Dubbeldokumentation inom vården Dubbeldokumentation inom vården
Anneli Roubert
Dec
2006 MSI Report 06163
Växjö University ISSN 1650-2647
SE-351 95 VÄXJÖ ISRN VXU/MSI/IV/E/--06163/--SE
Innehållsförteckning:
1. SAMMANFATTNING sid 4
Nyckelbegrepp
2. INLEDNING sid 5
3. PROBLEMFORMULERING sid 6
4. BAKGRUND OCH LITTERATUR sid 7
4:1 Effektiva informationsflöden sid 7 4:1.1 Teknik och Praktik.
4:1.2 Arbetsgruppens effektivitet under förändringsarbete 4:1.3 Informationslogistik.
4:1.4 Informationsstrukturering
4:2 Lagstiftning sid 13
4:2.1 Personuppgiftslagen (PUL) 4:2.2 Datalagen
4:2.3 Journallagen
4:3 Arbetssätt och arbetsorganisation sid14 4:3.1 Implementering av IT-stöd och lärande i kunskapsorganisation 4:3.2 Åtgärder inom sjukvården
5. NÅGRA BEGREPP sid 17
6. METOD sid 19
7. BESKRIVNING AV VÅRDPROCESS Sid 21
5:1 Huvudprocess
5:2 Support och stödprocesser
5:3 Vårdprocessen ”Grav fetma”, se bilaga 1.
5:4 Individuella uppgifter för resultat/effektivitetsmätning 5:5 Vad utvecklar vårdprocessen?
8. INFORMATIONSFLÖDE I PAPPERSJOURNAL sid 25 8:1 Vårdkedjan ”Obesitaskirurgi”, se bilaga 2
8:2 Dikteringsanvisning för läkare, Kir klin, LL 8:3 Pappersjournalens struktur
9. INFORMATIONSFLÖDE I DATAJOURNAL sid 29
9:1 Huvudprocess med IT-stöd, generell modell.
9:2 Anvisnings pm för VARP (Vårdadministrativ resursplanering) -delen i Cosmic
9:3 Anvisnings pm för DOKUMENTATIONS-delen i Cosmic 9:4 Anvisnings pm för ROS (Remiss och Svar)-delen i Cosmic 9:5 Datoriserade stöd och supportsystem.
10. FÖRDJUPNINGSARBETE I INFORMATIONSFLÖDET sid 32 10:1 ”We know more than we can tell”
10:2 ”Grav fetma”
10:3 ”Obesitaskirurgi” Sluten vård LL.
10:3.1 Mottagningsbesök före operation.
10:3.2 Kallelse
10:3.3 Inskrivningsbesök 10:3.4 Internt vårdprogram 10:3.5 Utskrivningsrutin 10:3.6 Uppföljning/Återbesök
10:3.7 Summering av obserbvationerna, punkterna 10:3.1-10:3.6
11. JOURNALGENOMGÅNGAR . sid 43
11:1 Journalgenomgång (5st pappersjournaler)
med analys av dubbeldokumentation i pappersversionerna 11:2 Journalgenomgång (5st datajournaler)
med analys av dubbeldokumentation i datajournalerna
12. ANALYS sid 50
12:1 Informationen
12:2 Informationsutbytet mellan patient och vårdare
12:3 Registrerade dubbelarbeten, kontrollarbeten i bägge systemen.
12:3.1 Mottagningsbesöket 12:3.2 Inskrivningsbesöket 12:3.3 Vårdprogrammet 12:3.4 Utskrivningsrutinen 12:3.5 Uppföljningen/Återbesöket
12:4 Skillnaden i dubbeldokumentation mellan pappersjournal och datajournal.
13. RESULTAT sid 57
14. EGNA KOMMENTARER OCH ÅTGÄRDSFÖRSLAG. Sid 58
15. REFERENSER. Sid 61
!. SAMMANFATTNING
Studien av dubbeldokumentation inom vården är gjord inom Länssjukvården Kronoberg (LSV) närmare bestämt Kirurgkliniken på Ljungby lasarett (LL).
Informationshanteringen är beskriven efter vårdprocessen ”Grav fetma”.
Fördjupningsarbete i informationsutbytet mellan patienter och vårdgivare är gjorda under remissbesöket på kirurgmottagningen, enligt vårdkedjan ”Obesitaskirurgi” på vårdavdelning och uppföljningen/återbesöket på kirurgmottagningen ett par månader efter operation.
Syftet var att se om datorn kunde utgöra stöd för dokumentationen så att dubbeldokumentation och dubbelarbete kunde reduceras.
Fem journaler i papperssystem har jämförts med de första fem datajournalerna och skillnaden i dubbeldokumentationer har beskrivits.
Införandet av Cambio Cosmic skedde den 19 april-06 på Kirurgkliniken LL.
Syftet med införandet av datajournal i LSV var att öka patientsäkerheten och vinna tillbaka tid till patienten.
Cambio Cosmic har kritiskt granskats av SVT 1 i programmet ”Uppdrag granskning”
från den 6/6 2006. Sju landsting, ca 20 000 personer, använder delar av Cambio Cosmic nu i juni 2006. Kritiken mot företaget var att utvecklingen går sakta, teknikproblem kvarstår efter tre år i drift. Patientsäkerheten har fallerat i två fall som lett till Lex Maria ärenden, då patient kunde drabbats. Jämförelse mellan tiden då pappersjournalsystemet användes och med Cosmic, gjordes dock inte av SVT.
Jag kom fram till att informationsflödet i en vårdprocess kan effektiviseras, så att dubbeldokumentation och dubbelarbeten kan reduceras med datorns hjälp.
Det visar sig tydligt då information redan lästs på Internet av patienten före behandling.
Dokumentationen efter mottagningsbesöket och upprepningar av information minskar tack vare det. Administrationen kring kallelser och resursplanering inom vården reduceras mycket med datorns hjälp. Några exempel är att lösa smålappar är borta, väntelistan är samlad och sorterad i tidsordning och överskådligheten finns för flera tidböcker samtidigt.
Dubbelarbeten i form av journalhantering och arkivarbeten reduceras. Journalen finns numera tillgänglig överallt där det finns en dator på kliniken. Dubbeldokumentation minimeras med datorns stöd i informationsstrukturering, snabb tillgänglighet och i kommunikation mellan de vårdenheter som har tillgång till Cosmic. Denna förbättring märks framförallt i samband med remiss och svarshantering.
Dokumentationer i journalen kan också kopieras och göras synlig i önskad vy och signeras om igen, för att visa att uppgiften fortfarande är aktuell. Hänvisningar är en annan möjlighet. I pappersjournalen upprepades dessa uppgifter i skrift från t.ex.
Distriktsläkarens remiss till intagningsjournal i sluten vård på Kirurgkliniken, vidare upprepning på röntgenremiss o.s.v. Detta gäller i hög grad uppgifter om patientens sjukhistoria, dvs. tidigare sjukdomar och vårderfarenheter. I de fem studerade datajournalerna har diktat gjorts av läkare där denna möjlighet inte använts.
Möjligheten till ytterligare reduceringar av dubbeldokumentation finns i datajournaler men har inte kunna uppmätts i den här studien p.g.a. det korta tidsperspektivet.
Vårdkunskap, arbetsrutiner, datavana och användningen av alla tekniska möjligheter kommer med erfarenhet. Flera av de tillfällen som studerats i
informationsfördjupningsavsnittet inkluderar nyare medarbetare.
Nyckelbegrepp: Vårdprocess, Informationslogistik, Dubbeldokumentation och dubbelarbete, Journalsystem, Arbetsrutiner.
2. INLEDNING
Enligt aktuelltsändningen i tv, den 30 januari 2006, kan upp till 4000 patienter dö inom hälso- och sjukvården i Sverige p.g.a. bristande informationshantering, fel diagnos, fallolyckor, för liten personalresurs och dålig vårdorganisation. Uttalandet grundar sig i Amerikanska studier som översatts till Svenska förhållande av Socialstyrelsen. En patient dör varje dag i sjukvården på grund av insatserna där.
( Jon Ahlberg, Landstingens övergripande försäkringsbolag LÖF, mars 2006)
Effektiva verktyg som förenklar dokumentationen, eliminerar dubbelarbete, frigör mer tid för vård av patienten och garanterar enhetlig och kvalitativt hög vård.
(Björn Zackrisson, Medicinsk chef, Capio Sjukvård Norden, mars 2006) Kanske ett önsketänkande som är svårt att realisera.
Kritik mot informationsverktyget och patientdatajournalprogrammet Cosmic är att det inte är helt patient säkert.
I Cosmic har journalanteckningar förväxlats, fel dosering angetts på recept m.m. vilket har lett till ökad stress, sjukskrivningar och personaluppsägningar både i Uppsala läns Landsting och i Värmlandslandstinget, omtalas det i TV-programmet ”Uppdrag granskning” http://svt.se/svt/jsp/Crosslink.jsp?d=26657&lid=Innehall_a-o Under inlärning, stress och stor arbetsbelastning ökar risken för fel och misstag.
Trots detta har sjukvårdsledningen i Kronoberg bestämt sig för att införa Cambio Cosmic i hela organisationen under 2006. De har kalkylerat med viss
personalomsättning p.g.a. detta och tagit med i beräkningen att 100%- patientsäkerhet uppnår vi aldrig. Besparingar i form av underskötersketjänster och läkarsekreterare ska ske from. år 2007. (C. Jörgensen, Klinikchef LL, juni 2006)
Hur och till vad vi använder tekniken som stöd i vården är olika över landet.
Standard vårdplaner, korrekt omvårdnadsdiagnostisering och tvärprofessionella dokumentationssystem för patientjournaler, är några framgångsfaktorer enligt föredragare på SIFU-konferens i mars 2006.
www.sifu.se/_root/media/18792%5Fstandardv%E5rdplaner.pdf
Vilka verktyg som rekommenderas för Ljungby lasaretts (LL) del på kirurg kliniken, återstår att se. Jag arbetar själv på Kirurgavdelning 6, LL och kan följa vårdarbetet på mycket nära håll.
Jag har gjort undersökningen i det här arbetet genom att registrera de informationer som görs i pappersjournal kontra de som görs i databaserad patientjournal. Via intervjuer
kontrollerats och jämförts med det som dokumenterats. Observationer av
kommunikationen mellan patienter och vårdgivare (läkare, sjukgymnaster, dietister och sjuksköterskor) har gjorts i vård miljö.
Dubbelarbete i form av repetition av viktig information och kontrollfrågor till patienten om informationen har uppfattats, är en positiv faktor som ökar patientsäkerheten och underlättar de följande kontakterna med vården. Dubbelarbeten då medarbetare kontrollerar varandras uppgifter eller skriver ner andras uppgifter, är ett negativt tidsödande arbete som bör minimeras och de svaga länkarna i vårdkedjan stödjas.
Ett informationssystem som gör det möjligt att se aktuella data på rätt plats, i rätt format, i rätt tid och för rätt person till rätt kostnad, ökar effektiviteten avsevärt inom vården. Stora kliniker med många vårdgivare och många platser där dokument kan förvaras, ägnas mycket tid åt att ”leta papper”. Möjligheten att se när och av vem uppgifterna har registrerats/uppdaterats, antas öka trovärdigheten för informationen.
Finns kanske ett misstroende mot tekniken som genererar ökat dubbelarbete eller har de rapporterade felen rättats till i senaste versionen av Cosmic?
Jag har haft möjlighet att studera de uppgifter som noterats om patienten flera gånger, både i pappersjournalen och i dataversionen.
3. PROBLEMFORMULERING
Kan informationsflödet effektiviseras i vårdprocessen, genom datorns hjälp så att dubbeldokumentationer minskar?
För att få svar på min fråga har jag studerat en hel del redan skrivet i ämnet, men också ; - Beskrivit informationsflödet i en hel vårdprocess.
- Analyserat kommunikationen mellan vårdgivare/patient och
dokumentationen vårdgivarna gjort efter samtal med patienten, under vårdprocessen.
- Analyserat och registrerat dubbelarbeten och kontrollfrågor som görs av vårdpersonal. (dubbelarbeten är ofta = dubbeldokumentationer) - Beräknat skillnaderna i dubbeldokumentationer mellan pappersjournal
och datajournal i en och samma patientgrupp.
Jag har valt patientgruppen/vårdprocessen ”Grav fetma”. Det är de patienter som planeras opereras för sin övervikt. Vårdkedjan ”Obesitaskirurgi” utgör det planerade vårdförloppet inom sluten vård. Valet är gjort med tanke på att det oftast är yngre, mycket pålästa och motiverade patienter. De har studerat både medicinska fakta kring sin sjukdom och om operationen och har läst alla patientsighterna på Internet, innan de uppsöker vården. Oftast finns en remiss från distriktsläkare eller annan sjukvårdsenhet, men några patienter har skrivit remissen själva. Många har också studerat väntetiderna för denna operation till olika sjukhus i landet via Internet och ställer krav på sin sjukvårdsorganisation om att få komma till, på önskat sjukhus.
Ännu har inte alla äldre patienter gjort det samma, men efterhand som åren går, kan samma informationskanaler användas för allt fler. Patienter kommer troligen inte att gå till närmaste sjukhus längre, utan dit där de blir omhändertagna snabbast och bäst.
Studierna kan förhoppningsvis bidra till insikten om hur förändringar bör ske vad gäller information till och från sjukvården framöver.
4. BAKGRUND OCH LITTERATURFYND
Nationellt arbetar Info-VU (Informationsförsörjning, Verksamhets- Uppföljning) med flera övergripande frågor som är viktiga för vården. Resultat och kostnader för vården analyseras och ska rapporteras från landets sjukvårdsorganisationer. Frågor kring informationsöverföring mellan verksamheter bearbetas för att med hjälp av detta, bidrar till att patienter och brukare får god och säker vård. Krav på informationsstruktur och innehåll som måste uppfyllas av IT-systemen i vården, tas fram osv.
Detta är några av de aktuella uppdrag som regeringen givit åt Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.
http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2005/9020/Sammanfattning2005-110-7.htm
4:1 Effektiva informationsflöden.
Effektiva informationsflöden, informationslogistiken, är en avgörande faktor för hur effektiv vårdprocessen är.
Effektivitet avser här både kvalitativa och kvantitativa parametrar på informationen.
Med effektivitet avses här också till rätt pris. NYSAM är en nationell mätmall som gör många vårdprocesser och beräkningar jämförbara. Här ligger vi mycket bra till på Kirurgkliniken i Ljungby, dvs. vi får mycket sjukvård för pengarna. Här tar jag friheten att tolka in att vårdproceserna inte behöver ändras/rationaliseras för kostnadernas skull utan är kostnadseffektiva i nuvarande utseende.
http://www.nysam.com/GLOBAL/Nysam_Site.nsf/LookUpAll/1?opendocument Jag kan inte referera till sjukvårddistrikt som har datoriserad patientjournal eller kunnat utläsa om här finns skillnader mellan olika system. Sjukvårdsdistrikten i Sverige har kommit olika långt och har olika icke kompatibla system.
4:1.1 Teknik och Praktik
Nyttan för slutanvändare är också en avgörande framgångsfaktor. Förståelse mellan tekniker, systemutvecklare och sjukvårdspersonal måste öka. (L. Stintzing 2001) Jag sätter förhoppningar till företaget, Cambio Sverige som har utvecklat det system som nu införs i Länssjukvården (LSV), Landstinget Kronoberg. Cambio Cosmic förnyas med uppdateringar under införandefasen som startade 2005 i LSV.
Felrapporteringar tas på största allvar och åtgärdas snarast enligt en av ägarna i Cambio, Thomas Mora Morrison, juni 2006.
http://svt.se/svt/jsp/Crosslink.jsp?d=26657&lid=Innehall_a-o
Men i samma TV-program angavs också motsatsen, att utvecklingen och arbetet med felrapporterna till företaget går för sakta, detta enligt Thomas Avén, Husläkare, projektledare under införandet av Cosmic i Uppsala län. Personal stressas och blir sjukskrivna pga. långa svarstider i systemet, fel och osäkerhet hotar arbetsmiljön.
Kraven ökar från verksamheterna allt eftersom möjligheterna blir tydliga.
nu 2006. Fortfarande finns ingen system som är generellt för sjukvården i Sverige och tråkigt nog har inte sjukvården i Skåne län samma som vi. Vi kan inte kommunicera med varandra elektroniskt på alla plan. Tyvärr, eftersom Lund är vårt regionsjukhus och vi vårdar många patienter tillsammans.
Beskrivning av vårdprocesserna borde vara grunden för hur IT-stödet utvecklas och designas. En slutsats som kan dras då det inom flera sjukvårdsdistrikt har gjorts försök att implementera IT-stöd i organisationen, på olika sätt, mer eller mindre framgångsrikt.
Misslyckanden har hittills främst berott på att systemen och tekniken inte anpassats till människorna som skulle använt den och inte heller till deras arbetssätt och organisation.
(L. Stintzing 2001) Rigida stereotypa program har tvingat sjukvårdspersonal att utföra processer så som systemet möjliggör (enligt programmerarna) och har inga
variationsmöjligheter eller utrymme för att hantera en unik situation eller speciella förhållanden i vården. Andra begränsningar har varit i tillgängligheten, felaktiga system och bristande system, för få datorer på arbetsplatserna och brist på personalresurs och pengar.
I Stintzings artikel ”Dokument i medicinskt arbete” (2001) refererar hon till Schuman (1987) som i sin bok ”Plan and situated actions” beskriver hur viktigt det är att människornas arbetssätt tas i beaktning när stödfunktionerna utvecklas för just det aktuella arbetet. Människan agerar sällan planerat eller planmässigt. Hon forskade kring människa och maskin och kom fram till att kommunikationen och förståelsen mellan dem är avgörande. Människan är förståss den mest flexible med
anpassningsmöjligheter, inte tekniken/maskinen. Det samma har fler forskare kommit fram till. (Berg1997, Lundberg 2000 m.fl.).
Inom Länssjukvården Kronoberg (LSV) har förberedelser med utbildningsprogram, arbetsgrupper för beslut om arbetssätt och anpassningar i arbetsorganisationen, pågått flera år. För att nå lyckat resultat bör medarbetare få lära sig tänka utifrån IT-stödet som en möjlighet, inte som ett påhäng. Av denna anledning uttrycks tydligt i visionsarbetet inom LSV och i policydokument från ledningsgruppen att dubbelarbete (både i pappers- och i datajournalen) är förbjudet.
http://www.ltkronoberg.se/upload/Dokument/Halsa_och_vard/For_vardgivare/visarevar d041103mlogga.pdf
Härav mitt intresse av att mäta just det.
En överläkare krävde redan från första arbetsdag i ”skarpt läge” att laboratoriesvaren skulle dras ut på papper och sättas i pärm av sjuksköterskan, trots att de fanns i datorn.
Motiveringen var patientsäkerhet (inte missa att titta på provsvar) och tillgänglighet då det går snabbare för doktorerna att slå i patientpärmen än att öppna datorn. (O. W., chefsläkare LSV, april 2006)
4:1.2 Arbetsgruppens effektivitet under förändringsarbete.
Will Schutz, psykolog, USA utvecklade teorin FIRO (Fundamental Interpersonal Relationship Orientation). Han fann i sin forskning att en arbetsgrupp genomgår tre faser under en förändringsprocess. Faserna är: Tillhöra, Rollsökning och Samhörighet.
En grupp som strävar efter effektivitet måste genomgå faserna i nämnd ordning.
Grupprocessens utveckling tycks vara cyklisk i sin natur. En grupp som genom
utveckling nått tredje fasen samhörighet, kommer att återgå till de tidigare faserna t.ex.
då arbetsuppgifter faller utanför deras tidigare ram eller en ny gruppmedlem kommer till. Ju mognare en grupp är desto kortare tid behöver gruppen för att återvända till den sista fasen.
( Schutz,W., Affektor utveckling AB Dokument 12:1, 2001, Kursmaterial: ”Gruppen och ledaren”)
Effektiviteten i arbetsgruppen är högst då medarbetarna är kunniga, kompetenta och trygga med varann. Under en förändringsprocess varierar effektiviteten över tid.
Förändringsprocessen från pappersjournal till datajournal har just startat i den miljö jag studerat.
Många medarbetare är i inlärningsfas och beroendeställning för att lära sig förstå och klara av kommunikation med det nya systemet. Rollerna i arbetsgruppen förändras och det blir kaos innan accepterande skapar effektivitet i arbetsgruppen igen.
Psykologiska försvarsmekanismer förekommer så som förnekande, ignorerande och förskjutning till andras ansvar, under förändringsprocesser. Tidspressen ställer krav på att allt ska fungera, utan misstag. Sjukskrivningar pga stressen beskrivs från andra landsting i samband med införandet av IT-system, som jag nämnt tidigare.
Maktutövning, över dem som inte klarar hanteringen av IT-stödet själva, är en annan reaktion i arbetsgruppen som kan påverka informationslogistiken. Risken för
dubbelarbeten och dubbeldokumentation orsakat av okunskap i väntan på att någon med högre kompetens kan bistå i uppgiften, ökar med nya arbetsuppgifter.
Meddelandelappar och ”Kom ihåg lappar” kan vara ex. på detta. En övergående fas i förbättringsarbetet.
Samhörighetsfasen enligt FIRO präglas vidare av samverkan mellan arbetstagarna.
Samverkan underlättar troligen även informationsflödet och effektiviteten men har inte samma förutsättningar i en orolig och otrygg arbetsgrupp.
Informationsflödet i vårdprocessen är avgörande då aktiviteter i samverkan oftast styrs av nedskrivna bedömningar, frågeställningar och svar mellan vårdenheterna.
Kunskap och kompetens är viktigt inom alla yrken. Nyare medarbetare har mer nytta av kunskapsstödsystem i arbetet än erfarna och har lättare för att anpassa sig till rådande situation. (Egen erfarenhet) Okunskapen ser förmodligen inte riskerna och svårigheter med att släppa gamla arbetsmoment och sanningar.
Den tysta kunskapen (TK) kan aldrig ersättas med IT-stöd eller kunskapsbank i datorn, men om dubbelarbeten och kontrollarbeten reduceras och informationen via datorn kan tolkas och accepteras som sann, kan säkert tid för patienten vinnas. Det är i
patientkontakten kommunikationen sker, empatisk förmåga tränas och kunskap genereras. Administrativa rutiner, rutiner som måste göras för att vården ska fungera praktiskt (indirekt vård) och lagen på att föra journal på alla patienter, tar allt mer tid inom vården och den tiden är tagen från patienten.
Kan vården få pålitliga stödsystem som underlättar i dessa arbetsmoment har alla blivit vinnare och kan se nyttan genom att få tid tillbaka. Om Cosmic kan utgöra motsvarande stöd återstår att se, viss dubbeldokumentation och dubbelarbeten behövs som
kontrollfunktion.
Att arbeta tillsammans i tvärproffesionella grupper/team har också gett bra resultat i vården, och gett informations- och kunskapsutbyte. Att arbeta ensam med patienten upplevs av arbetsgruppen på vårdavdelningen som om det ställer större krav på
tjänstgörande medarbetare. Troligen orsakas detta av att ensamarbete inte möjliggör ett samtycke eller kommunikation med andra. Bekräftelse eller dementi önskas ofta om att situationen är riktigt uppfattad.
4:1.3 Informationslogistik.
Informationslogistik kan definieras så som att ”Rätt information, i rätt tid, på rätt sätt, till rätt person, i rätt format sker till rätt kostnad”. Logistik är lättare att säga än att kvalitetsgranska. Informationslogistik i vården beskrivs (M. Hellgren VD CIL, Ljungby, febr. 2006), som ett behov som ständigt ökar. Med en bättre inställning till förändringar, d.v.s. inse att förändringar är ett permanent tillstånd inte ett projekt, kan vi åstadkomma förbättringar och tillfredställa behov.
M Hellgren säger vidare att vi måste också göra bättre prioriteringar i vården, arbeta smartare och aldrig med samma saker två gånger. Systematiskt medvetande, att känna till hur mitt agerande påverkar andras handlande är oerhört viktigt. Olika områden där krav, nya medicinska landvinningar, informationsteknik och arbetsorganisation knyts samman genom effektiva informationsflöden till en helhetsbild.
Detta är informationslogistik och borde speglas mer ingående, tycker jag.
Logistiken på informationsflödet och kommunikationen är avgörande för hur effektiv vårdprocessen är och utgör en viktig resurs i vården, liksom i många andra branscher.
Att rätt information kring vårdproblem tas fram och dokumenteras, t.ex. hälsohistoria, klinisk undersökning, laboratorieundersökningar, röntgen undersökningar osv., är avgörande för att kunna sätta rätt diagnos av doktorn. Diagnos är utgångspunkt för de behandlingsalternativ som ska diskuteras med patienten och mycket avgörande för om patienten får den bästa omvårdnaden. Fel diagnos kan ge många konsekvenser.
Onödigt lidande för patienten pga. utebliven behandling, fel behandling och längre vårdtid. Konsekvenserna inom vårdorganisationen kan bli t.ex. dubbelarbeten och högre kostnader.
Vårdprocessen styrs och stöds av många system och faktorer. Logistiska problem vad gäller information, betyder ofta att samma frågor ställs av flera vårdgivare och dokumenteras på olika ställen med bara få minuters mellanrum pga. att den fångade informationen inte finns tillgänglig snabbt nog. Här kan vårdprocessens utformning diskuteras. Team insatser t.ex. tar större hänsyn till informationsflödet och arbetsmetod är en annan. Direktdokumentation (utan diktering före utskrift) skapar annorlunda utseende på flödet och vårdprocessen underlättas i tid. Se sid. 29
Den logiska följden av de olika arbetsmomenten i vårdprocessen kan effektiviseras, tror jag, om informationen kunde registreras och gjorts tillgänglig snabbare, i rätt format och till samtliga inblandade vårdgivare. Informationslogistiken borde av samma anledning kunna reducera dubbelkontroller och dubbeldokumentation.
Här har jag en känsla av att datajournalen är ett stöd. Jag har själv erfarenhet inom vården och undersöker det gärna här i mitt arbete för att få känslan bekräftad.
Till skillnad från pappersjournalen förväntas dokumentation i datorn, vad gäller patientinformation, kunna bli kortare och mer komprimerad än i pappersjournalen.
Standardmallar som fylls i med ett eller ett par ord, i stället för att hela meningen ska skrivas ut varje gång av skribenten.
När datavanan ökat, förväntas detta spara tid i förhållande till pappersjournalen.
Men jag vill också belysa de ev. faror i hur informationen används och förstås med mer kortfattade informationer. I pappersform beskrevs de i fri text medan det i dator sker mera strukturerat.
Mycket data kan tolkas på flera olika sätt inom samma organisation och är ett än större problem om utomstående läser dokumentationen som inte är insatt i begrepp och terminologi. Detta problem finns i både pappers- och datasystemet. Datajournalen har standardmallar för t.ex. mätvärden och strukturen gör att en viss typ av information hittas på ett förutbestämt ställe. Data i ett sammanhang underlättar förståelse men löses troligen inte bara med hjälp av datorn.
Härtill kommer en vana att, för att minska tiden för dokumentation, använda en rad förkortningar både nationella och lokala på respektive arbetsplats. Dokumentationen behöver av dessa anledningar också dubbelkontrolleras ibland. Många uppgifter skrivs också för hand och har tolkningssvårigheter som följd av handstilen. Viktig information dubbelkontrolleras i pappersjournalen av denna orsak men reduceras med datorns hjälp förhoppningsvis.
Andra tolkningsbekymmer av information förekommer inom vården som t.ex. att fler vårdgivare har annan kulturell bakgrund och har andra modersmål .
Inom sjukvården använder vi fortfarande latin som gemensamt språk mellan flera nationer i världen. Många beskrivningar av hälsotillstånd och symtom hos patienten, dokumenteras dock på svenska men är trots det inte alltid lätta att jämföra.
Jämförelser underlättas av enhetliga begrepp och termer, där enighet råder över vad som menas d.v.s. informationsstrukturering.
Över tid har det smugit sig in en del förkortningar och specialuttryck som kan förstås av en arbetsgrupp/arbetsplats men som, om den läses av annan vårdande enhet/klinik löper risk för feltolkning. Språkbruket har också förskjutits från latin/ svenska till talspråk och numera mer engelska och förkortningar ”alla SMS”. Språket i sig kräver ibland
kontrollfrågor och dubbelarbetas pga. rädslan att missförstå. Språkpåverkan likt denna, sprids i samhället i stort och ökar i takt med möjligheterna att kommunicera via teknik.
(egen erfarenhet)
I vårdarbetet finns oändligt behov av standardiserade uttryck och tillgänglighet på information. Fel information kan leda till ödesdigra konsekvenser för inte minst patienterna, men även för vårdgivare som kan straffas och mista sin legitimation.
IT, använt på ett bra sätt borde kunna vara till stor hjälp för dokumenthantering och journalföring om den anpassats till verksamheten. Gemensam dokumentation i organisationen i större sammanhang skulle kunna leda till ökat samarbete, mindre dubbeldokumentation och mindre missförstånd, därmed minska behovet av kontrollfrågor. (L. Stintzing 2001)
4:1.4 Informationsstrukturering, gemensamma begrepp och termer var jag nyligen inne på... Detta är helt nödvändigt bland annat för att vårdprocessen ska kunna tolkas och jämföras med andra behandlande kliniker. Det pågår mycket nationellt arbete med informationsstrukturering. Carelink är ett företag som arbetar med detta.
En bild som illustrerar stödsystemens funktioner i vårdprocesser är framtagen av N. Schönström, Ortoped, febr. 2006. Se sid. 30
struktureras för att kunna användas dels som stöd i processer och dels för att kunna användas för egen uppföljning eller av annan huvudman. Verktyget
informationsstrukturering är medlet för effektiv process inte omorganisation. A.
Eriksson-Pallinder, VD på Carelink, framhåller möjligheterna att via
informationsstrukturering kunna flytta kunskap mellan organisationer för en fortsatt samordning och för att undvika dubbelarbete.
För att vårdprocesser d.v.s. kontaktorsak, bedömning/diagnos, behov, åtgärder/insatser och resultat ska kunna jämföras måste de klassificeras på ett enhetligt och enkelt sätt.
WHO´s – klassifikation, nuvarande versionen på svenska (ICD-10), är den mest
använda tillsammans med den nordiska gemensamma kirurgiska åtgärdsklassifikationen (NCSP). Den senare används mest inom länssjukvård och anger de insatser som utförs av läkare. (“Intergraeted care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews”, International journal for Quality in Health Care 2005 volym 17, nr2 pp.141-146, M. Ouwens, H. Wollersheim, R. Hermens, M. Hulscher, R. Grol, Holland 2005)
Nytt klassifikationssystem har utvecklas under 2005 för vårdåtgärder som utförs av både läkare och andra vårdgivare och finns nu på Socialstyrelsens hemsida.
Klassifikation Vårdåtgärder (KVÅ 2005)
http://www.socialstyrelsen.se/Om_Sos/organisation/Epidemiologiskt_Centrum/Enheter/
EKT/
Exempel på arbeten som prioriteras nu nationellt, är att skapa hög IT-mognad i organisationerna, bearbeta kvalitetsregister för att göra dem mer tillgängliga och att noga följa pilotprojekt med ”en patientöversikt”. Fortsatt arbete med nationell
ordinationsbas för läkemedel och säkerhet kring uppgifter om enskilda individer pågår.
Här behövs också ändrad eller ny lagstiftning som gör allt detta möjligt.
Regeringen arbetar med olika förslag. http://www.pul.nu/
4:2 Lagstiftningen.
4:2.1 Personuppgiftslagen (PUL) skyddar människor mot att deras integritet kränks genom användning av personuppgifter. Inom vården begränsas möjligheterna att använda personuppgifter för registreringar (skapa register) av lagen. Tillstånd att använda datasystem som innehåller patientdata krävs. Ansökningsförfarandet komplicerar små utvecklingsprojekt och uppföljningsarbeten på en liten vårdenhet.
Besväret kan upplevas större än nyttan av att använda datorn.
Givetvis finns tillstånd att använda patientdatajournalsystemet Cosmic i LSV, Kronoberg. Se lagtexten: http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19980204.HTM 4:2.2 Datalagen tillåter personuppgifter i text men det gör inte PUL. Patientens integritet, värnas om i stor utsträckning även här. I vissa fall utgör det dock rena hinder för effektivare informationsflöden och ökat dubbelarbete. T.ex. kontroller av identiteter för mottagaren då en uppgift skickas t.ex. via fax avidentifierad.
Yttrandefriheten och offentlighetsprincipen är andra lagar som påverkar sjukvårdens dokumentation. Jag tycker det är viktigt att belysa styrdokumenten som en förklaring till de beaktande och hänsyn som alla vårdgivare måste ta, i samband med dokumentation
av patientuppgifter. All sjukvårdspersonal har tystnadsplikt och Sekretesslagen kan alltid åberopas om patienten absolut inte vill att upplysningar lämnas vidare till någon som inte är delaktig i vårdprocessen.
4:2.3 Journallagen styr och påverkar också patientdokumentationen i dagens sjukvård.
Den talar om vad som ska dokumenteras, vem som har dokumentationsskyldighet, hur och hur länge journaler ska arkiveras och sparas m.m. Tillgängligheten är begränsad av sekretessregler och krav på samtycke. Innehållet i pappersjournalen läses oftast av en vårdgivare åt gången, medan flera kan ta del en datajournal vid samma tillfälle.
Regler för hur information får spridas finns både internt inom sjukvården och externt t.ex. till andra huvudmän inom vård och omsorg. Tolkningssvårigheter i lagen orsakar ibland dubbeldokumentation.
Ett delprojekt från Akademiska sjukhuset i Uppsala visar att det är viktigt att notera och följa dokumentationen efter införandet av elektronisk journal, så att datorstödet används av rätt person i rätt sammanhang. Deras tips lyder bl.a.:
• Viktigt att ha respekt för varandras yrkesroller och det gemensamma ansvaret för dokumentationen
• Hitta nya former att dokumentera gemensam information, vem dokumenterar vad? Man bör eftersträva att icke direkt patientrelaterade arbetsuppgifter utförs av rätt yrkeskategori.
• Ständigt utvärdera om denna form passar patientvården och tjänar som arbetsredskap för personalen
• Fortlöpande information om vad som är tänkt med projektet och hur det fortskrider, är en möjlighet till effektivisering men också att risk att vissa
yrkesgrupper inte prioriterar de organisationsrelaterade arbete som detta innebär.
• Journallagen är heller inte helt lätt att tolka, vilket gör att det i ibland dokumenteras för mycket/fel saker "för säkerhets skull".
http://www.suntliv.nu/AFATemplates/project.aspx?id=1289
Datajournalen upplevs som mer säker ur integritetssynpunkt än pappersjournalen enligt en studie av Ulla Bränge, Göteborg, (1998) detta tack vara behörighetsbegränsningar och inloggning till olika program och moduler i patientjournalen.
http://www.handels.gu.se/epc/archive/00001764/01/Brange.IA5840.PDF.
Cambio har kritiserats för att journalanteckningar har kommit i fel patientjournal vid 35 tillfällen på tre år enligt programmet ”Uppdrag granskning” som jag refererat till tidigare. Cosmic är då inte helt säkert ur integritetssynpunkt heller. Jämförelse med pappersjournaler gjordes inte i programmet.
Journalen ska också, enligt Journallagen, innehålla planer på hur och när vården ska bedrivas och ett exempel på datastöd/stöddokument för dokumentation på det lokala planet, kan vara ”Standardvårdplaner”. Det är ett dokument med förut ifyllda, alltid förekommande parametrar som vårdgivare har att följa, minskar risken att missa viktig information om patienten. Dokumentationen blir kortfattad, tillgänglig och undviker dubbeldokumentation. En inarbetad standardvårdplan med X-markeringar vid aktuell mening tolkas informationsmässigt lika efter en tid och sparar skrivtid.
Om intefacet görs dåligt, kan det innebär ökad skriv tid. MS har en benägenhet att alltid välja fel standardvärden. (P. Flensburg)
Givetvis finns utrymme för fri text också i standardvårdplaner. Tyvärr har vi idag inga väl fungerande standard vårdplaner på LL. Då flera yrkeskategorier kan använda samma begrepp och termer och diskutera kring samma fakta och skapa en gemensam bild av patienten, tror jag att det underlättar förståelse och ökar kvaliteten i vården. Alltså har informationshantering och informationslogistik många viktiga funktioner i vård miljöer.
4:3 Arbetssätt och arbetsorganisation
Arbetssätt och arbetsorganisation är också avgörande för hur IT-stödet kommer att användas och skapa nytta. Pappersjournalen fyller inte bara funktionen som informationsbärare. Journalen med alla dess dokument har också andra roller i organisationen. En central roll som kommunikatör av information och flera mera perifera roller som länkar samman och koordinerar arbetsrutiner och samverkan.
(Brown and Duguid, 1994, i L Stintzing, 2001) Ex. från vårdavdelning är att en journalen ligger kvar på hyllan till doktorn som betyder att det finns något som måste läsas, signeras och utföras angående denna patienten. Ett annat ex. är när läkarschemat kommer till avdelningen, vet sekreterarna att nu måste vi hämta journaler och kalla patienter till operation osv. (transaktionskostnadsteori)
När journalen ligger i en viss hög på sjuksköterskeexpeditionen betyder det att patienten är på väg ner till operationsavdelningen osv.
På Astrid Lindgrens sjukhuset har man behållit vissa papper pga. just funktionen som stödjande, koordinerande och initierare. I övrigt sker informationsflödet digitalt.
(N Lundberg i P. Flensburg, 2005, ”Informationssystem i sjukvården”)
Dokumentrollen som igångsättare av aktivitet får inte glömmas bort att programmera in i IT-stödet. När faxen rasslar ut laboratoriesvar på papper tas de omhand och bedöms av sakkunniga. I IT-systemen kommer inte denna ”signal” utan en arbetsrutin måste skapas för att kontrollera om uppgifter från laboratoriet har registrerats osv.
Behoven finns av både informationsförsörjning, informationsstrukturering, informationshantering och informationens funktioner.
Resursutnyttjande i förhållande till tid per arbetsmoment kan speglas i samma uppgift som ovan med laboratoriesvaren. Tiden det tar, att manuellt skicka utskrifter via fax till rätt enhet, för laboratoriepersonalen, är mycket längre än då svaren kommer direkt in i den elektroniska patientjournalen. Härtill kommer den tid det tar personal på
vårdavdelningen att ta omhand papperssvaret, om det är normalt, sätta in det i en pärm för att visa doktorn det vid ett senare tillfälle. Vid oväntade, avvikande svar kontaktas läkare ganska omgående. Många arbetsmoment försvinner, tid sparas, men risken att missa ett svar som borde åtgärdas snabbt kanske ökar.
Tidsvinst kontra patientsäkerhet? Nja, klarar teamen arbetsrutinen utan ”signalen” ökar patientsäkerhet tack var IT-stödet (då vi kan lita på tekniken). Många färre hanterar informationen och risken för att pappren kommer bort och in på fel ställe blir nästan obefintlig.
Webbaserade lösningar för multicenterstudier/register medför att data och information kan göras omedelbart tillgängliga för samtliga deltagare. Läkemedelsstudier som görs av flera sjukhus samtidigt, kan snabbt följas resultatmässigt och sjukvården kan vidta riktiga åtgärder. Kvalitetsregister i vården är ett annat ex. t.ex. uppföljning av
höftledsopererade följs nationellt i Sverige.
Att registrera data i ett Internetbaserat system går betydligt snabbare och smidigare än att utföra samma procedur på papper. Det går att administrera stora multicenterstudier oberoende av deltagande centras geografiska belägenhet. Konceptet möjliggör att
patienten själv skulle kunna rapportera biverkningar etc. direkt in i databasen. Tekniken undviker därmed dubbelarbete/dubbeldokumentation.
Men det finns också exempel på att IT-stödet genererar ökat dubbelarbete som här i en utvärderingsrapport av (Josefsson, Nilsson 2000 ”Utvärdering av LIS” Göteborg.) på Viktoria institutet av ”LIS- Ledning i samverkan” ett program som införts stegvis i Göteborgs kommun visar att programmet i sig genererar dubbelarbete då inte medarbetarna litar på tekniken. Det gäller både arkiveringsrutiner och känslan att behålla manuell rutin parallellt med datarutinen för att minska risken att bli av med dokument. Verksamhetsstatistik dubbeldokumenteras på LL då vi efter tester vet att vi inte kan lita på att tekniken presenterar utdata på för oss lämpligt sätt. Fortfarande har det inte tittats närmare på hur tekniken kan bistå och hur uppgifter ska rapporteras in i systemet för att vi ska få t.ex. operationsstatistiken presenterad som önskat.
Syftet var att se hur införandet påverkat arbetssituation och organisation.
Orlikowski,1993 menar att införandet av datarutin innebär inte automatiskt ett förändrat arbetssätt utan beror också på en rad andra faktorer som tex organisationskultur,
grundläggande handlingsprogram, belöningssystem etc. Hur datavanan ökar över tid och hur processtänkandet utvecklas i organisationen har också stor betydelse.
http://www.informatik.gu.se/ ulrika/delraoppadb.pdf.
Detta stämmer överens med det P.Stahl-Falck,(2002) skriver om förhållningssätt till Informations- och Kommunikationsteknologi (IKT). I hennes studier grupperar hon individers förhållningssätt till organisationens karaktärsdrag och menar att attityder, förkunskaper och inställningar till IKT genererar svårigheter kring adaption av teknik i organisationen. Samarbetsproblem mellan yrkeskategorier rörande arbetsuppgifter är det som många gånger är upphov till problemen. Dessutom andra faktorer som
genusproblematik, då vården är kvinnodominerat i Sverige och teknik förknippas till stor del med män. En annan sak är att IKT kan uppfattas som ett hot för verksamheten.
Hotet utlöser ett försvar i organisationen vilket bromsar utvecklingen.
http://www.handels.gu.se/epc/data/html/pages/PDF/ExII%20Nr%202%20PSF.pdf.
Här har ledarskapet stor betydelse.
4:3.1 Implementering av IT-stöd i kunskapsorganisationer.
Nedan följer några aspekter på Implementeringen av IT-stödsystem De har ingen relation till dubbelarbete i sig, men jag tycker ändå att de har sitt värde för att beskriva erfarenheter från liknande situationer med systeminförande som vi nu har på sjukhuset i Ljungby. Nya arbetsmoment och nytt sätt att arbeta får naturligtvis ta tid att lära sig.
Förberedelser och motivationsarbeten är viktiga, liksom att spegla nyttan i tidigt skede.
IT-strategiska visioner och syften i organisationer måste vara tydliga, kända och effekterna bör följas upp skriver H. Olausson, I-M. Åkesson i sin utvärdering av implementeringen av patientjournalsystemet Melior med flera, på fyra sjukhus i Sverige, (2003). Att höja kunskapsnivån bland användarna dels i form av grundkurs i dataanvändning och dels för att öka delaktigheten för alla yrkeskategorier i
visionsarbeten och strategiska verksamhetsplaner, är nödvändigt, anser dom författarna.
http://www.s2.chalmers.se/iths/pdf/Exjobb_IT-univ_2003-06.pdf.
R. Lindgren skriver i ”Competens systems”,(2002), att också intresset för teknik och hur man använder sig av teknik har stor betydelse för hur en organisation tar till sig ett system. Teknikintresset kan vara helt avgörande för i vilken utsträckning adoptionen görs av kunskapsorganisationen.
4:3.2 Åtgärder inom sjukvården.
Det finns många anledningar till att det blivit svårare och mer komplext att vidta
optimala åtgärder inom sjukvården. Snabb utveckling inom den medicinska forskningen kräver fler diagnostiska undersökningar, utredningar, behandlingsmetoder och
behandlingsstrategierna blir fler och fler. Härutöver en allt större population äldre med sjukdomsbilder som kräver mycket och långa insatser från sjukvården. Som följd av bl.
a det här har insatserna flyttats från individuella konsultationer till proffesionella team insatser där flera åtgärder pågår samtidigt. Allt viktigare blir då optimalt samarbete och koordination mellan olika vårdgivare. Detta finns också uttryckt av röntgenöverläkare i studier av införandet och användandet av PACS. Ett system för bildlagring och
bildöverföringar med därtill hörande tolkningsutlåtande från Sahlgrenska sjukhuset.
Det framkommer där att tillgängligheten på bilder är fenomenal medan möten kring datorn med flera läkare är nödvändigt för att diskutera rätt åtgärdsförslag till patienten.
Behovet av att kunna kommunicera via samma system med andra enheter inom sjukhuset och med andra sjukhus uppstår snabbt. (L. Stintzings artikel ”Dokument i medicinskt arbete”, 2001) PACS finns på LL sedan några år tillbaka och används dagligen.
Ett annat knowledge management system (KMS) som införts på LL är
Avvikelsehanteringssystemet; Vård informationssystem (VIS)- I4Q-incident for Quality. Efter ett par års användning visar rapporterna att informationsmissar och läkemedelshantering är de två områden där flest avvikelser registrerats. Orsaken till varför just dessa områden berörs av flest avvikelser är många. Slarv, okunskap, stress, tidsbrist, oläslig text och brister i arbetsmetoderna, är några av anledningarna.
En enkel studie av hur avvikelsehanteringssystemen fungerade som KMS på LL och hur Munkeby MedControl (MMC) fungerade på Universitetssjukhuset i Lund (USiL) gjordes 2005. Det framkom att avvikelsesystemen VIS och MMC inte upplevdes som KMS i någon av de båda organisationerna, trots att bägge programvarorna kan stödja denna funktionen.
Lokal nytta visas på mindre enheter där enstaka avvikelserapporter direkt tas upp med berörda och åtgärder vidas för att undvika upprepning av misstaget på en gång. Det fanns dock inga fungerande rutiner/processer som spred nya lärdomar vidare i organisationerna. Detta hade fram till år 2005 inte prioriterats eller efterfrågats.
Resurser för analys av utdata och vidarerapportering hade då inte avsatts i någon av organisationerna.
IT-stöden som verktyg för avvikelserapportering, upplevs bra i båda organisationerna.
Lätt att skriva i, bra rubriker som med efterföljande strukturer leder det rapportören att ange de uppgifter som behövs för att bearbeta det inträffade. Automatiskt skickas meddelande till närmaste chef och via mail kan de skickas vidare inom organisationen om att en nyskapad rapport finns i systemet. Chefer ansvarar för att åtgärder vidtas och anteckning härom förs i rapporten. Via dessa anteckningar om hur ärendet åtgärdas och
behandlas, kan följas i rapporten av ansvariga. Fungerande regelverk kring identifiering och behörigheter finns enligt de intervjuade avdelningscheferna.
Datastödet undviker en rad dubbelarbeten så som papperskopior och postförsändelser och utdatadelen skapar rapporter efter kommando i den begärda tabellformen. Arbeten som förut var manuella och tidsödande. Viktigast är att åtgärder vidtas och kunskap kring de misstag som begåtts sprids, för att undvika skada hos patienten och öka lärandet i organisationen. ( A.Roubert, A.Westling ”Kunskapsteknologi”, 2005) Har vi processerna klara lokalt blir det övergripande nationella arbetet viktigare och kunskapsspridningen går fortare. Handledarkompetens och informationslogistiker behövs i samverkansgrupper för att utvecklingen ska snabbas på.
Förbättringspotentialen ligger mellan ”det vi vet” och ”det vi gör” menar B. Andersson.
(B. Andersson Barnöverläkare, processledare, Qulturum Jönköping, febr. 2006)
5. NÅGRA BEGREPP
Vidare vill jag resonerar en stund kring några begrepp.
Först Data, ett ord som beskriver ett objekt eller subjekt. Ett ord som kan tolkas olika av läsarna som inte har kunskap om hur, när eller var denna data är registrerad.
Substantivet data enligt sökning på Goggles:
• S: (n) information, info (a message received and understood)
• S: (n) data, information (a collection of facts from which conclusions may be drawn) "statistical data"
• S: (n) information (knowledge acquired through study or experience or instruction)
• S: (n) information, selective information, entropy ((communication theory) a numerical measure of the uncertainty of an outcome) "the signal contained thousands of bits of information"
• S: (n) information (formal accusation of a crime)
Metadata är ”data om data” eller ”information om information” strukturerad data som beskriver, förklarar eller lokaliserar data eller på annat sätt underlättar förståelsen och användandet av informationen. Det finns tre huvudkategorier metadata: Beskrivande; en resurs för att ändamålsenligt känna igen och identifiera ett data. Strukturerad metadata;
de data som talar om hur data är sammansatta för att forma ett sammanhang/större enhet. Den tredje, administrativ metadata som förser informationen med hjälp så som när och var den är skapad, teknisk beskrivning eller hur och av vem den kan användas.
Ibland är denna administrativa metadata beskriven i två olika grupper, den som talar om rätt styrd metadata vilket överensstämmer med intellektuell äganderätt.
Överlevnadsmetadata är den andra gruppen som innehåller nödvändig information för att den ska bevaras för eftervärlden. ( NISO National Informational Standards
Organization, ”Understanding metadata”, USA, 2004) http://www.niso.org/
Metadata har i patientsammanhang både för- och nackdelar. Mest fördelar då
trovärdigheten ska tolkas in, vem som angivit metadatat. Här måste trots allt, det till en tyst kunskap också som t.ex. den om andra kollegors kompetens….Nackdelar för nyare medarbetare som ännu inte lärt sig tolka in sammanhanget trots att en ytterligare beskrivning av data angetts.
Information är en än tydligare beskrivning av något eller någon. Ett budskap som går från A till B kan vara exempel på information. Den talar dock inte alls om mottagaren eller hur denne tillgodogör sig informationen.
Förståelse och kunskap är ytterligare djupare mening av hur ett budskap når en
mottagare och hur det tas emot av mottagaren. Hur budskapet tolkas och med kunskap det tas emot, är det steg att både ha förstått och att kunna använda den nya
informationen . Kunskap
De ökade mängder kunskap som teknologin möjliggör tillgången till, är till stor glädje både för den enskilde individen och gruppen. Dessa tekniska infrastrukturer stödjer samspelet mellan kunskap/vetande och hur jag kan använda kunskapen i praktiken.
Därmed utgör de starkare grund för hur också ”epistelcentrerad” kunskap utgör kärnan bland kompetenserna. De miljöer som skapar förutsättningar för att individer och grupper inte bara ska veta hur arbetet ska utföras, utan också att de kan utföra det.
Ytterligare resonemang i ämnet ur artikeln: Bridging Epistemology.
Den skapande/kreativa dansen mellan kunskap och kompetens som beskrivs i artikel
”Bridging Epistemology” (Cook, Brown 1999) tar upp de fyra olika typerna av kunskap, både i teorin och i praktiken.
Explicit och tacit Knowledge.
Fyra kategorier kunskap enligt Cook och Brown: Explicit knowledge, tacit knowledge, individuell och i grupp. En studie där dessa fyra kategorier betraktas jämlika visar att samspelet mellan kunskap och kompetens är ett potentiellt skapande fenomen. Det är för en grupp, en ny källa till kunskap och kompetens som ligger i att använda kunskap som ett verktyg för kompetens med ett situationsanpassat samspel mellan den sociala och den fysiska miljön. Se figuren nedan.
Individ Grupp Individ Grupp Explicit
Tacit
“Bridging Epistemology”
Fig 1, (Cook, Brown,1999,sid 383)
De fyra formerna identifieras som unika, åtskillda och oreducerbara former av kunskap.
Var och en fungerar i praktiken och i samanhang då de andra tre inte gör det.
Kunskap har ofta betraktakts som en egenskap individer besitter ”possess”. Men kunskap kommer inte bara av tanken utan tanken måste analyseras och resoneras kring för att en ny kunskap ska uppstå.
(Rene Descartes in Bridging Epistemology, Cook,Brown,1999)
Individers kunskap har setts som högre stående än en grupps. Explicit kunskap har setts som högre, mer kvalificerad än tyst ”tacit”.
Kompetens Som handling.
kompetens
Reflektion: Är detta en anledning till att t.ex. inskrivningssamtalen av en planerad inläggning på vårdavdelningen görs av en person i taget, i stället för att samtliga vårdgivare samtalade med patienten samtidigt? Eller vågar de inte blotta sina olika samtalskompetenser för varandra? Det kan också vara i syfte att inte patienten ska vänta så länge utan att det händer saker och ting och att vi ”gör något”…..?
Kunskaper borde fortplantas snabbare i organisationen om flera olika vårdgivare samtalade tillsamman och dubbelarbete och dubbeldokumentation borde kunna
undvikas. Datorn möjliggör samordnade besökstider och söker upp dem på kommando.
Arbetssätt och arbetsmomenten i vårdprocessen bör då göras om. Kostnaden borde inte bli mycket dyrare i tid än dubbelarbetet och dubbeldokumentationen totalt. Måste undersökas!
Tyst kunskap åstadkommer begriplighet genom ”indwelling” och vetande består av eller härstammar ifrån aktiviteter av förståelse. Strukturen i tyst kunskap styr och bestämmer strukturen för förståelsen av verkligheten. Genom studier av hur tyst kunskap uppfattas av yrkesmänniskor upptäcktes att det som var förståligt har samma struktur som
aktiviteten hade som gjorde den begriplig. När vi får saker att fungera inbegriper vi dem i vår kropp eller anstränger oss för att inbegripa den i kroppen och göra den bofast där.
Detta arbete med att ”interiorization” är inte bara att öva och göra efter andra utan det gäller tills vi kan använda den nya kunskapen.(”The tacit dimension”, M. Polanyi,1966) Kunskap är en resurs och går inte att datorisera. Kunskap som ett objekt ”knowing”
fokuserar på sammanhanget och miljön med dess processer och flöden. Nätverksprocess ökar effektiviteten skriver Carlsson Sven A.
( Carlson Sven A.,”Knowledge Managing and Knowledge Management Systems in Inter-orgizational Networks”, Jönköping,2003) ”
Det finns en potensial för att använda Informations- och kommunikationssystem (ICT) och Knowledge Management systems (KMS) i ”inter-organizational networks”.
Ingen kan däremot garatera lönsamheten eller andra positiva resultat av det. Resultaten beror på faktorer i organisationen och den resurs som läggs ner för ytnyttjandet. Kan inte användarna se nyttan av systemet används det inte fullt ut.
6. METOD :
För att kunna se om datorn kunde utgöra stöd för dokumentationen inom vården, så att dubbeldokumentation kan reduceras, har jag börjat med att beskriva informationsflödet i vårdprocessen. Informationsflödet och graden av dubbelarbete antar jag hänger ihop med andelen dubbeldokumentationer och därför vill jag i studien beskriva flödet så tydligt som möjligt.
Beskrivningen av informationsflödet i Gastric by pass (GBP)-vårdprocessen utgör grunden i mitt arbete och jämförs här med hur det senare fungerar då man har IT-stöd.
Informationsflödet i ”pappersvärlden” observerades och skrevs ner i okt 2005.
(A. Roubert, 2005, Informationsförsörjning i vårdprocessen ”Grav fetma” och vårdkedjan ”Obesitaskirurgi” Ljungby lasarett) Se bilaga 1 och 2.
Nationell, generell vårdprocess med IT-stöd har beskrivits av Nils Schönberg ortoped, som om jag är väl underrättad arbetar åt företaget Carelink, vilken jag erhållit på seminariet på CiL, Ljungby den 9/2 2006,”Informationslogistik i vård och omsorg”.
Analys av kommunikation i mötet med patienter har jag gjort via observationer av speciella situationer i vårdprocessen. Ex. på sådana situationer är mottagningsbesök, inskrivningsbesöket, när patienten förbereds och körs in till operationsavdelningen och utskrivningsbesöket. Dokumentationen av sjuksköterskor, sjukgymnaster och läkare har lästs direkt efter samtalen i ovan beskrivna situationer. Via reflektion med vårdgivare har diskuterats vad som upplevs viktigt att få med, innehållsmässigt under ovanstående samtal.
Samtal med flera patienter om informationsflödet har genomförts, främst med frågan om de varit nöjda med informationen, om de fått informationen tidigare av någon annan eller på annat sätt och om någon kontrollerat om de förstått informationer.
Pappersjournalen och dess struktur har beskrivits och de lagar som styr dokumentationen har redigjorts för i korthet.
Datajornalen i Cambio Cosmic beskrivs utifrån de användarmanualer som används from 19/4-06 på kirurgkliniken, Ljungby lasarett.
Dubbelarbeten i form av informationskontroller och dubbeldokumentation i de båda journalsystemen beskrivs efter genomgång av 10 patientjournaler i diagnosgruppen
”grav fetma” med vårdåtgärd; ”Obesitaskirurgi” enligt tekniken ”Gastric by pass”.
Dubbeldokumentation är uppgifter om patienten som härrör från samma tidpunkt och som registrerats minst 2 gånger på olika ställen och av samma eller olika personer.
Dessa noteringar har beskrivits och analyserats med vårdgivarna för att skiljas ut från de tillfällen då dubbeldokumentation gjorts av flera vårdgivare men som har olika
bedömningsgrund dvs. då tidpunkten skiljer. Dessa analyser hade också syftet att beskriva vad som är nödvändig och icke nödvändigt informtionsflöde. Det kommer jag emellertid inte att gå in på närmare här, utan sparar till ev. kommande
forskningsarbeten.
Skillnader i dubbeldokumentation mellan de 5 pappersjournalerna och de 5 datajournalerna anges under rubriken resultat.
Etnografi betyder beskrivning av folk och har sitt ursprung i antropologin som betyder läran om människan. (Kullberg, 1996) Etnografin har sina impulser från tre skolor inom den tolkande sociologin, den symboliska interaktionismen, fenomenologin och i
etnometodologin. Dessa tre skolor har gemensamt tema; den social konstruktionen av verkligheten. Interaktionismen studerar olika roller i samhället och individers förmåga att sätta sig in i annans roll. Fenomenologin analyserar och beskriver det dagliga livet och visar dessutom att kunskap är en social konstruktion. Etnologin slutligen studerar metoderna människor använder i sitt dagliga liv för att konstruera sin sociala värld. Den undersöker speciellt de metoder som ligger bakom dagliga rutiner (Beynon-Davies, 1997)
Etnografi kan också beskrivas som motsats till kvantitativ forskning men är ingen metod i sig utan snarare en strategi för metodanvändning. Huvudmålet med kvalitativa metoder är att finna karaktären av den sociala sammanhanget och det görs endast genom observationer i dess naturliga mljö. (Hammersley, 1992) Den sociala kontexten är vår kultur som till stor del byggs på tyst kunskap, vilket i och för sig gör den lite mer svåråtkomlig. Detta gör att forskaren måste observera kulturen i stället för att ställa
direkta frågor. (Beynon-Davies, 1997) Observationer bör också kompletteras med intervjuer menar vissa forskare för egentligen få fram vad människor tycker och tänker.
http://cent.hgus.gu.se/epc/data/html/pages/PDF/Nr15,N%C5B.pdf. (Etnografi beskrivning)
Strategin för informationsstudien i samband med datoriseringen av patientjournaler på LL, borde kunna ha en etnografisk bakgrund till metoden. Jag bör studera olika roller och olika förmågor att sätta sig in i en annan persons situation. Studera situationer där information ges i syfte att nå kunskap hos patienterna. Jag skulle också behöva observera de sociala sammanhang som skapar dagliga rutiner inom vården. Kulturen i organisationen observeras bäst i tystnad, inte genom direkta frågor. Jag tänker mig att en studie av möten, mellan personal och patienter i sin naturliga miljö, faktiskt skulle kunna leda fram till det informationsutbyte mellan patienter och vårdgivare som driver en effektiv vårdprocess.
På det lokala planet i min studie tänker jag mig en etnologisk metod, beskrivning av metoder och information som konstruerar ett bra socialt sammanhang/arbete. Mätetalen blir dubbelarbete/dubbeldokumentation muntligt och skriftligt. Observationer i naturlig miljö (etnologisk ansats) för att studera kulturen och vilken information som driver vårdprocessen framåt.
Kombinationen av systemdesign, användarmedverkan och empiriska metoder som t.ex.
etnografi har använts inom informatiken med framgång på senare tid.
Syftet att använda en ”tillämpad etnografi” är att bättre kunna identifiera och beskriva användarsituationen av både pappersjournal och datajournal. Här också för att lättare förstå integrationen mellan människa och system. Denna etnografiskt inspirerande anslag i metoden innebär att jag studerat vårdpersonalens handlingar i sitt rätta sammanhang och i sin rätta miljö.
Tyngdpunkten har därför lagts på den empiriska undersökningen men också
litteraturundersökning, artikelsökning i tidningar och vetenskapliga artiklar har gjorts.
Jag anser mig ha förståelse för studieområdet då jag själv arbetar som avdelningschef på den Kirurgavdelning 6, LL den vårdavdelning som förbereder patienterna inför
operation och som vårdar patienterna efter operationen fram till utskrivning.
Så till genomförandet av studien och beskrivning/svar på mina frågor……..
7. BESKRIVNING AV VÅRDPROCESSEN.
7:1 Huvudprocess.
Vårdprocessen, det som händer, beskrivs som en kedja av aktiviteter inom sjukvården som leder fram till resultat hos en individ eller grupp. Processer har ofta beskrivits i delar som KONTAKT- BEDÖMNING/DIAGNOS- BEHOV –
ÅTGÄRDER/INSATSER – RESULTAT, en så kallad huvudprocess. Dessa delar i huvudprocessen utgör också mätpunkter i vården. En process är en grupp aktiviteter som ombesörjer att output har högre värde än input. Länken nedan är kursmaterial illustrerar processanalys i bild. http://webct.vxu.se/VT04ILM702/Processanalystotal.ppt Hur vårdprocessen framskrider mot ett tillfrisknande hos patienten eller om den på annat sätt avslutas, är avhängigt på vilken information som förmedlas till och från
vilken information som når till förståelse. När information når de olika vårdgivarna som bidrar i vårdprocessen kan , om den kommer för sent, bidra till att frågor ställs av flera vårdgivare till samma patient med bara en kort stunds mellanrum. Ett dubbelarbete som också vanligen leder till dubbeldokumentation. Med dubbeldokumentation menar jag här då samma händelse eller bakgrundfakta till patientens status och /eller hälsohistoria har dokumenterats på mer än ett ställe , av samma eller olika vårdgivare, i samma syfte.
7:2 Support och stödprocesser.
För att kunna arbeta effektivt i vårdprocessen som vårdgivare behövs en rad support- och stödsystem som underlättar kunskapsbyggande och att uppgifter av olika slag kan hittas för användas då det behövs. Exempel på support och stödsystem till en
vårdprocess här nedan:
Drivers
Ägarna/staten/Landstingen Resultatredovisning
Omvärldsorientering FoU SBU-rapport, 2002 Patientföreningar Väntetider Internet Verksamhetsuppdrag 2006
”Sker i
V vårdprocessen”
Support
IT-stöd: Cambio 2000 Röntgen personal Serviceenheter Ekonomi Tele-Q Laboratorier kompetens Dietistmottagning
Sjukvårdsupplysningen Sjukgymnastik Vårdprogram Cosmic-patientjournal
7:3 Vårdprocessen ”Grav fetma”
Den vårdprocess jag beskrivit är ”Grav fetma” från sjukhuset i Ljungby. (se bilaga 1) Delarna i vårdprocessen kan utläsas i grönt, raden efter ”patient”. Vårdprocessen kan beröra alla vårdnivåerna; Primärvård, Länssjukvård och Regionsjukvård.
Regionsjukvård endast vid allvarliga komplikationer efter operation. De aktiviteter som utförs, speglas i rutor i bilagan, s.k. aktivitetsrutor. Under Länssjukvården där studien är gjord är dietistens och sjukgymnastens insatser markerade och av stor vikt för att processen ska lyckas. Själva behandlingsdelen, ”Sluten vård” då operationen görs, beskrivs mer detaljerat i bilaga 2. Aktiviteterna kommer i turordning enligt tidsaxeln och ligger parallellt med delarna i vårdprocessen för patienten. Varje gång patienten går från en aktivitet till en annan i vårdprocessen utförs mer eller mindre
dubbeldokumentation. Patientjournalen följer inte med mellan vårdnivåerna och inte naturligt mellan vårdgivare inom länssjukvården, utan ny dokumentation via remiss skickas och svaret likaså tillbaka. Då informationen är omfattande skickas remiss och upptryckta kopior av journalen med som komplement via posten.
Aktiviteterna i processen bör ständigt följas upp och resultaten av vårdprocessen mätas.
Patient- kontakt
Bedömning Utredning /Diagrnos
Behandling/
årg.
och/eller Behov och
tidbestämda mål.
Uppföljn/
Resultat
7:4 Individuella uppgifter.
Individuella uppgifter från vårdprocessen, ska kunna kopplas till administrativa datasystem för beräkning av resultat i form av kostnader per patient/brukare
(KPP/KPB). Bilden här nedan beskriver detta och är hämtad från Socialstyrelsens arbete under Hälsa och vård, verksamhetsuppföljning. http://www.sos.se/Hs/storproj/inf.htm
Mätpunkterna ligger dels i form av väntetider mellan delprocesserna och dels i hur, och med vilka medel insatser/åtgärder görs i sjukvårdsorganisationen. Hur delprocessen för patienten utförs är olika i olika organisationer och kan jämföras om de beskriv utifrån samma modell. För att en vårdprocess ska behålla sin effektivitet behövs tid för reflektion över nyheter i samtliga stöd- och supportsystem. Ledningsansvariga bör uppdatera och förbättra processerna efter behov och efter vetenskap och beprövad erfarenhet.
7:5 Vad utvecklar vårdprocessen?
Forskningsresultat och kvalitetsuppföljningar är ex på informationsflöden som driver vårdprocessens utveckling, ”drivers”, patientens behov av hjälp och ägarintressen är andra. Tillgången på ”supportsystem” till vårdprocessen är också avgörande för effektivitet. Vårdprogram, IT-stöd till dokumentationsansvaret, bokningssystem, personal och ekonomisystem mm är nödvändiga och exempel på det. Förutsätter också att patienternas erfarenheter mäts och dokumenteras. Inom Landstinget Kronoberg görs mätningar regelbundet via patientenkäter varje/vart annat år.(Minikupp).
Minikupp mätningar görs regelbundet även i företaget, Capio Sjukvård Norden, enligt deras VD B. Zackrisson (konferens CIL, Ljungby, febr.2006) Viktigast, upplever patienterna, är ett respektfullt bemötande. Medicinsk vård kommer på andra plats och engagemang från personalen som nummer tre. Capio verksamhetsutvecklar alltid utmed servicelinjen d.v.s. processen och processerna är de samma i alla företag/sjukhus. Denna
förbättras via kundens uttalande och dessutom efter medarbetarenkäter som också utförs regelbundet gentemot Capio som arbetsgivare. Medarbetarenkäter har utförts på LL vid ett tillfälle men analyserades aldrig, så själv har jag ingen erfarenhet av dylika.
Samhällstrender som måste utveckla vårdprocesserna är t.ex. patientrollen som i framtiden vill kunna skicka SMS till sjukvården för att ha direktkontakt och kontroll.
Samtidigt yttras redan idag krav på att patienterna vill läsa och äga sin egen journal. De vill välja behandling och behandlande doktor och ställer stora krav på tillgänglig information elektroniskt. En e-mail kontakt borde ibland kunna ske i stället ett
återbesök, om E-mail kan fungera tillräckligt säkert. Idag används det på LL bara för att avboka tider och då via en separat adress. I framtiden är det Patienterna som blir de aktiva och vårdarna de passiva som då har tid för förklaringar och hinner underlätta logistiken i processerna. (Film: ”I patientens förväntningar finner vi framtidens vård”
Capio Sjukvård Norden, 2005)
Supportsystem till vårdprocessen kan vara allt ifrån checklistor till användning och tillgång till webbportaler. Rapporten nedan syftar till stöd för utvecklare av
webbportaler på Internet. http://www.dsv.su.se/publikationer/Rapporter-2005.html#i05- 023 kommunikationsutvecklingen sker med stormsteg via www.
(Använda webbportal som medicinsk informationslänk)
Webbportalen ”För vårdgivare” på Landstinget Kronobergs interna hemsida är ett ex.
där vi har lagt ut (ska göra mera) de vårdprocesser som genomarbetats av medarbetare inom organisationen. Här ska vårdgivare kunna hitta de uppgifter som utgör
aktiviteterna för patienten på deras egen enhet/avdelning. www.ltkronoberg.se, vissa sidor enbart på Intranät medan andra publiceras på Internet. Portalen är endast ett år gammal. Vårdprocessutveckling via www. har oändliga möjligheter men ställer också krav på läsaren som måste kunna sortera och analysera information.
Varje genomgången vårdprocess som publiceras minskar dubbelarbete i form av uppdatering och arkiveringsrutiner inom organisationen. Exempelvis behöver inte både Medicinklinikerna och Kirurgklinikerna vid de både lasaretten skriva varsitt dokument om hur en undersökning ska gå till och vad som ska observeras hos patienten, utan numera räcker det med ett, som är tillgängligt för alla. Då vårdprocesser utförs på samma sätt vid flera sjukhus och görs jämförbara för mätmetoder kan resultaten lättare följas och resursfördelning ske på andra grunder för sjukvården. Forskning och stöd för arbetet underlättas av IT-system som baseras på teknik som möjliggör
informationsöverföring snabbt.
Fortsättningsvis ska jag beskriva skillnaderna i informationshantering i pappersjournal jämfört med datajournal. Nu i vår, närmare bestämt den 19/4 2006 går Kirurgkliniken LL över från pappersjournal till delvis datajournal. Med delvis, menas att alla dokument med dess funktioner ännu inte är anpassade till tekniken i datorn. (Dator utgör inget direktstöd som kan mätas i förhållande till pappersjournalen så länge den arbetsrutinen finns kvar).
