Minska den onödiga användningen av PPI i Blekinge
Hösten 2016
Uppdaterad januari 2017
Läkemedelskommittén Terapigrupp Mage-tarm
Karin Andersson leg Apotekare Läkemedelssektionen
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000
DDD/ tusen invånare
DDD/TIN Protonpumpshämmare (PPI) uthämtade recept
2013 2014 2015 2016
0,00 1 000,00 2 000,00 3 000,00 4 000,00 5 000,00 6 000,00 7 000,00 8 000,00
DDD/TIN
DDD/TIN PPI receptfritt och receptförskrivning i Blekinge
Receptförskrivning Receptfritt
Ökande trend PPI receptförskrivning och receptfritt
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
2011 2012 2013 2014 2015
Tusental DDD
Tusental DDD uthämtade recept PPI
Blekinge
Blekingesjukhuset Primärvård Psykiatri
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000
DDD per tusen listade patienter
Protonpumpshämmare:
Egenförskrivning DDD/TLP uthämtade PPI-recept
2014 2015 2016
Varför är användingen av PPI så stor och varför fortsätter den att öka?
• Effektivt
• Ofarligt
• Har satt ut så många läkemedel redan/oklar indikation
• Ulcus-risk
• Ökade besvär vid försök till avslut
• Ganska billigt
Godkända indikationer för PPI
• Ulcussjukdom:
- Behandling och recidivförebyggande vid duodenalsår och ventrikelsår
• Ulcusprofylax:
- vid långvarig NSAID-behandling hos riskpatienter
• GERD (gastroesofageal refluxsjukdom):
- Långtidsbehandling av GERD med refluxesofagit - Symtomatisk behandling (halsbränna och sura uppstötningar)
• Zollinger-Ellisons syndrom
8
Ej godkänd indikationer för PPI
- Funktionell dyspepsi
- Obehag från övre delen av buken - IBS
- Profylax vid kortison, NSAID, ASA (lågdos)
till icke riskpatienter
Riskfaktorer för magsårsblödning
Framför allt i kombination:
• Tidigare magsårssjukdom med eller utan blödning
• Användning av NSAID
• Användning av ASA (även i lågdos)
• Infektion med H.pylori
• Hög ålder (men ej enbart)
• Allvarlig sjukdom (tex hjärt-kärlsjukdom, kroniskt obstruktiv lungsjukdom eller cancer)
Antikoagulantia, kortikosteroider och SSRI i kombination med andra riskläkemedel eller till riskpatienter kan ge en ökad risk för
magsårsblödning.
Även rökning och riskbruk av alkohol kan ge ökad risk för magsår.
10
Clostridium difficile- infektioner - 58-74% ökad risk för infektion
- 2,5- faldig ökad risk för recidiv av clostride-infektioner - PPI + antibiotika ökar risken för infektion
- Orsak: kolonisation av bakterier pga minskad syrahalt
Pneumoni
- Risken störst tidigt i behandlingen och vid hög dos
- Minskad syrahalt i magsäcken och ökad kolonisation av bakterier i magsäcken är en trolig orsak.
- 34% högre risk för samhällsförvärvad pneumoni jämför med icke PPI- användare
Frakturer
- Ökad risk för höft (26%), rygg (58%) och ”any-site”- frakturer (33%) - Störst risk vid långtidsanvändning
- Orsak ej känd, men hypotes: minskad absorption av intestinal calcium leder till minskad bendensitet och ökad risk för fraktur
Risk för sällsynta men allvarliga
biverkningar med PPI
biverkningar med PPI
Hypomagnesemi
- PPI kan öka risken med 40%
- Behandling under minst tre månader och i de flesta fall under ett år
- Tänk på PPI i kombination med läkemedel som kan orsaka hypomagnesemi (digoxin, diuretika)
Njurpåverkan
- 50% ökad risk för kronisk och akut njurskador - Risken ökar med högre dos
- Nefrit och njursvikt finns angivet som sällsynt biverkan i FASS
Interaktioner
Omeprazol interagerar med över 80 st andra läkemedel.
De mest vanligt förekommande läkemedlen är:
Läkemedel Klassificering Effekt Rekommendation
Klopidogrel C4 Effekten av klopidogrel kan minska Den kliniska betydelsen är fortfarande oklar. Kombinationen bör undvikas om ej nödvändig. Alternativ kan vara: H2- blockare (ej cimetidin)
Escitalopram/Citalopram C3 Plasmakoncentrationen av (es)citalopram kan öka med 50-100% (hämning av CYP2C19). Dosberoende ökad risk för QT- förlängning och Torsades de pointes.
Överväg sänkning av (es)citalopramdosen eller behandling med pantoprazol i stället för omeprazol/esomeprazol
Doxycyklin C3 Minskad absorption av doxycyklin med
50%. Tros bero på pH-halten.
Överväg betalaktamantibiotika eller makrolider
Levotyroxin C3 Minskad absorption av levotyroxin vid långtidsbehandling med PPI
Sedvanlig monitorering av TSH tillräcklig.
Itrakonazol
(svampläkemedel)
C3 Effekt av itrakonazol kan försämras. pH- beroende upplösning av tablett.
Itrakonazol kan ges som oral lösning
Cyanokobalamin (vitamin B12)
B4 Absorption av cyanokobalamin kan minska vid långtidsbehandling av PPI
Monitorering. Alternativ kan vara intramuskulärt B12 istället.
Ulipristal
(ex. EllaOne- akut-p-piller 120 h)
B3 Upptaget av Ulipristal kan försämras (65%
lägre Cmax- SPC).
Kombination bör undvikas.
Kalcium B3 Absorption av kalcium kan minska. Beakta
risk för frakturer vid långvarig kombination.
Klinisk interaktion ej fastställd. Överväg att dubblera den dagliga kalciumdosen (utan att öka D-vitamindosen)
Läkemedelsgrupp Klassificering Orsak Effekt Rekommendation Cancerläkemedel,
cytostatikum:
Metotrexat (högdos)
D3 Utsöndring av metotrexat via njurarna påverkas.
Metotrexat-exponeringen kan öka. Kombination bör undvikas (H2 blockare kan övervägas) Tarceva (erlotinib)
Sprycel (dasatinib) Iressa (geftinib) Bosulif (bosutinib) Alkeran (melfalan) Votrient (pazopanib)
D3 D0
pH (upptaget påverkas) Exponering av cancerläkemedel kan minska.
Kombination bör undvikas
Tyverb (lapatinib)
Tasigna (nilotinib)
C3 pH (upptaget påverkas) Exponering av cancerläkemedel kan minska
Monitorera och ev.öka lapatinibdosen.
Kombineras om nödvändigt.
Virushämmare (HIV, Hepatit C- läkemedel):
Edurant (rilpivirivin) Reyataz, Evotaz (atazanavir) Epclusa (velpatasvir)
D3 pH (upptaget påverkas) Koncentration av virushämmare minskar
Kombination bör undvikas.
Crixivan (indinavir)
Harvoni (ledipasvir)
C3 pH (upptaget påverkas) Koncentration av virushämmare minskar
Kombination bör undvikas
Om möjligt undvik kombination Malariamedel: Malarone (proguanil) C3 Påverkan på CYP2C19 Exponeringen för cykloguanil (aktiv
metabolit) kan minska (med cirka 65%). Kan försämra
antimalariaeffekten.
Monitorering
rekommenderas. Överväg annan PPI än
omeprazol/esomeprazol.
Immunsuppressivu m:
Prograf (takrolimus) C2 Påverkan på CYP2C19 Blodkoncentrationen av takrolimus kan öka.
Monitorera koncentration av takrolimus.
Antimykotika:
Noxafil (poskonazol)
C1
pH (upptaget påverkas) Koncentration av poskonazol minskar Om möjligt sätt ut PPI.
Överväg flukonazol.
Vfend (vorikonazol) B4 Påverkan på CYP2C19 Koncentration av vorikonazol kan öka Halvering av omeprazoldos.
Interaktioner- specialistläkemedel
Reboundbesvär
Vid abrupt avslut av PPI kan syraproduktionen öka kraftigt Uppstår efter bara några veckors behandling
Pågår under lång tid
Uppstår även hos från början friska
Viktigt att informera patient om att reboundbesvär kan uppstå. Betyder ej att fortsatt behov av PPI finns
Nedtrappningsschema
PPI vid behov eller behandlingstid mindre än 1 månad
Behandlingen kan vid behov avslutas direkt, då risk för reboundbesvär anses liten
Rekommenderad nedtrappning av PPI efter 1- 2 månaders behandling eller mer
Halva grunddosen tas i 4 veckor
Halva grunddosen tas varannan dag i 4 veckor Därefter kan avslut av läkemedlet provas
Om patienten upplever fortsatta besvär efter avslutad behandling kan denne prova att ta halva grunddosen var fjärde dag i 4 veckor och sedan prova att sluta med läkemedlet.
Efter avslutad behandling kan vid behov antacida (Novaluzid, Novalucol eller Samarin) användas. Antacida neutraliserar magsyran och kan tas flera gånger per dag. Finns att köpa receptfritt.
Material som kan användas i arbetet för minskad användning av PPI
• Patientbroschyr med nedtrappningsschema
• Information till vårdpersonal
- kortare sammanfattning
- längre information med hänvisningar och referenser
• Centrala favoriter
- Nedtrappningsschema
- Tillfällig behandling.14 förpackning inom förmånen - Långtidsbehandling med indikation
• Information till apotek om Läkemedelskommitténs mål och information om PPI.
Favorit: Nedtrappningsschema för patient som behandlats med 20 mg x1 (nedtrappning med 10 mg)
Att tänka på med PPI
• PPI kanske inte så ofarliga som man trott
• Dyspepsi och profylax vid behandling med kortikosteroider är ingen indikation för PPI
• Ange tydligt indikation vid insättandet
• Ange tydligt om behandlingstiden är begränsad
• Förnya inte recept slentrianmässigt utan ifrågasätt alltid om indikation kvarstår
• Avsluta inte längre PPI-behandling abrupt, utan trappa ned
• Undvik provbehandling med PPI om möjligt då stor risk finns att patient fastnar i långtidsanvändning
• PPI kan interagera med patientens andra läkemedel
