INSTITUTIONEN FÖR SOCIALT ARBETE
”DET ÄR ETT VÄLDIGT KÄNSLIGT ÄMNE JUST DET DÄR MED ALKOHOL”
- En kvalitativ studie om hemtjänstpersonals arbete med brukare som har alkoholproblem
SQ4562, Vetenskapligt arbete i socialt arbete, 15 hp
Scientific Work in Social Work, 15 higher education credits Kandidatnivå VT 2016
Författare: Emilia Severin och Sandra Keller
Handledare: Weddig Runquist
Abstract
Titel: ”Det är ett väldigt känsligt ämne just det där med alkohol”
Författare: Sandra Keller och Emilia Severin
Nyckelord: Hemtjänstpersonal, äldre, brukare, alkoholproblem
Syftet med vår uppsats är att belysa hemtjänstpersonalens erfarenheter av att arbeta med äldre brukare som har alkoholproblem. Processer som berör personalens förhållande till brukarnas självbestämmande lyfts fram, likaså vilka hanteringsstrategier som används för att hantera de dilemman och “svåra” brukare de möter i sitt arbete. I studien uppmärksammas även vilket stöd hemtjänstpersonalen har och anser sig behöva för att kunna utföra sitt arbete och tillgodose brukarnas behov. Resultat och analys bygger på sex semistrukturerade intervjuer med kommunal hemtjänstpersonal.
Det faktum att antalet äldre kommer att öka inom de närmaste decennierna och likaså äldre
med mer komplexa vårdbehov, väckte vårt intresse för vidare beforskning av ämnet. Det i
studien uttryckta behov som hemtjänstpersonalen efterfrågade kan enligt vår uppfattning inte
längre förbises utan bör tas på allvar.
Förord
Vi vill börja med att rikta ett stort tack till hemtjänstpersonalen som ville vara delaktiga i uppsatsen och som hjärtligt delade med sig av sina erfarenheter. Under uppsatsens gång vill vi också tacka våra nära och kära som har fått stå ut med att uppsatsen upptagit mycket tid. Sist men inte minst vill vi också tacka vår engagerade handledare Weddig Runquist som var ett stort stöd under arbetets gång.
Göteborg, februari 2016
Emilia Severin
Sandra Keller
Innehållsförteckning
1. Inledning………..1
1.1 Bakgrund………...1
1.2 Syfte och frågeställningar………4
1.3 Centrala begrepp………..4
1.4 Avgränsning………5
1.5 Koppling till socialt arbete………...6
1.6 Arbetsfördelning………..7
1.7 Uppsatsens fortsatta disposition………..7
2. Hemtjänsten – villkor och förutsättningar...9
2.1 Juridisk överblick………9
2.2 Äldreomsorgen………..10
2.3 Socialstyrelsens etiska råd………...11
3. Tidigare forskning……….13
3.1 Äldre och alkohol………..13
3.1.1 Äldres alkoholvanor………..…...13
3.1.2 Internationell utblick………14
3.1.3 Äldres värderingar om alkohol………...14
3.2 Hemtjänstpersonalens arbete………...15
3.2.1 Hemtjänstpersonalens arbetsvillkor……….15
3.2.2 Hemtjänstpersonalens arbete med brukare som har alkoholproblem……….16
4. Teori och analytiska begrepp………...19
4.1 Symbolisk interaktionism………..19
4.2 Omsorgens dilemma - övergrepp vs. Underlåtenhetssynd………20
4.3 Reflektion………..21
5. Metod och metodologiska överväganden………22
5.1 Val av metod……….22
5.1.1 Kvalitativ forskningsintervju……..………..22
5.2 Urvalsprocess………...23
5.3 Insamling av material………24
5.3.1 Tillträde till fältet……….24
5.3.2 Intervjupersonerna………...25
5.3.3 Genomförandet av intervjuerna………...25
5.4 Bearbetning och analys av materialet………26
5.4.1 Hedge - lingvistisk metod………28
5.5 Studiens tillförlitlighet………...28
5.6 Förförståelse………..30
5.7 Etiska överväganden………..31
6. Resultat och analys………33
6.1 Självbestämmande som hinder – dilemman i arbetet………33
6.1.1 Att tillgodose behov…..………...33
6.1.2 Inköp och kontroll av alkohol………..35
6.1.3 Medicin och alkohol………...37
6.2 Anpassning och flexibilitet som hanteringsstrategi………...37
6.3 Stöd som saknas i arbetet – stöd i dagsläget……….40
6.3.1 Tid för reflektion………..40
6.3.2 Mer kunskap på området………..42
6.4 Slutsatser………..……….44
7. Avslutande diskussion...………...47
Referenser………49
Bilaga 1………....52
Bilaga 2………53
1. Inledning
Det inledande kapitlet syftar till att ge läsaren en övergripande förståelse för ämnet.
Vi börjar med att ge läsaren en bredare bakgrundsförståelse genom att beskriva den demografiska utvecklingen samt alkoholbrukets utveckling. Det mynnar senare ut i en problemformulering där äldres ökade alkoholbruk blir ett fall för hemtjänsten att hantera. Utifrån problemformuleringen har vi utformat undersökningens syfte och tillhörande frågeställningar. Dessutom presenteras uppsatsens centrala begrepp, våra avgränsningar, koppling till det sociala arbetet samt uppsatsens fortsatta disposition.
1.1 Bakgrund
Den svenska befolkningen liksom befolkningen i andra länder förväntas bli äldre och äldre. Enligt Statistiska centralbyråns befolkningsprognos kommer andelen av befolkningen som är + 65 år öka från 19 till 26 procent år under perioden 2013–
2060 (SCB 2014). Situationen beskrivs som ett demografiskt brytningsskede. Det handlar därför inte bara om att människor lever längre och låga födelsetal, utan de stora årskullarna når nu pensionsåldern. Dessa representerar en generation som skiljer sig i levnadssätt, livsstil och alkoholkonsumtionsvanor i jämförelse med tidigare generationer (Jyrkämä & Haapamäki 2008; Kelfve et. al 2014). Historiskt sett har konsumtionen av alkohol och dryckesmönster bland människor förändrats över tid. Olika preventivt motiverade restriktioner har funnits för att begränsa införsel, utskänkning och försäljning av rusdrycker. Det s.k. motbokssystemet i Sverige under drygt 35 år, från 1919 fram till oktober 1955, är den mest omfattande åtgärden i det avseendet (Johansson 2008). Under motboksperioden minskade alkoholkonsumtionen kraftigt och som en följd av detta också alkoholrelaterade skador (Knobblock 1995).
När Sverige 1995 blev medlem av EU förändrades svenska alkoholvanor markant
genom att alkohol har gjorts mer tillgänglig. Reglerna om införsel av alkohol för
privat bruk från både ett annat EU-land och från länder utanför EU blev mer liberala
(Leissner 2012). Under 1990-talet uppgick den totala alkoholkonsumtionen till
ungefär 8 liter ren alkohol per person 15 år och äldre, för att 2013 uppgå till 9,9 liter
(CAN 2014). Det var emellertid inte bara totalkonsumtionen som förändrades som
en följd av EU-medlemskapet, utan också människors dryckesmönster. Andelen av
befolkningen som uppgav att de drack alkohol under arbetsveckan ökade mellan 1992 och 2010 från 28 till 45 procent (Leissner 2012).
Alkoholvanorna mellan olika grupper kan dock se olika ut, vilket bland annat kan bero på inkomskillnader, utbildningsnivå, ålder, kön och klass. Äldre är en grupp som mellan 1992 och 2010 frekvent har ökat alkoholkonsumtionen och det är en grupp som uppmärksammas allt mer (Leissner 2012). Ramstedt, Lindell och Raninen (2012) presenterar resultat från en undersökning om självrapporterad alkoholkonsumtion enligt vilken män i åldrarna 65–80 år hade en medelkonsumtion på 3,99 liter år 2004 jämfört med 4,47 år 2012. Även kvinnor i åldrarna 65-80 år har ökat sin alkoholkonsumtion: från 1,48 till 1,94 liter under samma period. Medan andelen s.k. riskkonsumenter av alkohol har minskat totalt sett mellan 2004 och 2013, så har andelen under samma period ökat i åldersgruppen 65–84 år – från 5 till 7 procent (CAN 2014).
Socialstyrelsen (2012) beskriver en ny generation äldre som har en högre
alkoholkonsumtion än föregående. Myndigheten flaggar för att konsekvensen blir en ökad andel riskkonsumenter och mer alkoholrelaterade skador. De alkoholrelaterade dödsfallen har enligt Socialstyrelsen (2015b) minskat bland alla andra åldersgrupper förutom i åldrarna 65–79 år, där den snarare har ökat på senare år. Det saknas enligt Socialstyrelsen rutiner inom äldreomsorgen för hur man ska agera vid tecken på att äldre missbrukar alkohol, vilket ökar risken för att stöd och hjälpinsatser för
missbruket uteblir. Den av regeringen tillsatta Missbruksutredningen (SOU 2011:35) föreslog att kommunerna skulle tydliggöra äldreomsorgens ansvar för att identifiera och motverka riskabel alkoholkonsumtion. Enligt utredningen kommer sannolikt den ökade alkoholkonsumtionen bland äldre innebära fler riskkonsumenter och att fler utvecklar missbruk eller beroende.
Enligt Gunnarsson (2010) tenderar människor vid fyllda 65 års ålder att bli
”osynliga” och äldres eventuella svåra sociala problem såsom missbruk negligeras,
eftersom det inte anses giltiga. Åldern verkar bli det centrala i kategoriseringen av
individen och behandling av missbruket blir sekundärt. Gunnarsson beskriver att
äldre ofta ställs utanför missbruksvården och istället för vård och behandling med
rehabiliterande syfte erbjuds de omsorg inom hemtjänstens ram. Enligt Gunnarsson
är det relativt vanligt att hemtjänstpersonal möter brukare med missbruksproblem.
Med hänvisning till en omfattande nordisk enkätstudie, Nordcare (2005; ref av Gunnarsson 2010), kommer 61 procent av den medverkande hemtjänstpersonalen i kontakt med brukare med missbruksproblem.
Gunnarsson (2013) har gjort en studie där hon bland annat har undersökt hur
omsorgspersonal uppfattar sitt arbete med äldre med alkoholproblem. När en person bor hemma med hjälp av hemtjänst är denne också ansvarig för sin egen hälsa, varvid självbestämmandeprincipen väger tyngst. Gunnarsson beskriver hur
personalen kan ställas inför olika etiska dilemman och överväganden i arbetet med denna målgrupp. Personalen tycks ibland uppleva att de på grund av brukarens självbestämmande medverkar till att underhålla missbruket. Personalens arbetsmiljö påverkas kraftigt när en äldre person har alkoholproblem och det är inte ovanligt att hemtjänstpersonal i mötet med dessa människor blir varse att de lever i svår misär.
Avsaknad av regler och allmänna policies för omsorgsarbetet med äldre med alkoholproblem bidrar enligt Gunnarsson (2013) till att lägga över ansvaret hos omsorgspersonalen. Därmed är det upp till personalen själv att ta ställning till hur de ska agera i de olika problematiska situationer som de kan ställas inför,
exempelvis att personalen får handla på Systembolaget till någon som har ett alkoholproblem. Den ökade alkoholkonsumtionen hos äldre och den likaså ökade andelen riskkonsumenter bland äldre – parallellt med att äldre enligt Gunnarssons (2013) forskning erbjuds omsorg istället för behandlingsinsatser – innebär ett växande och ovant problem för äldreomsorgen att hantera. Problemet kommer att förväntas fortsätta öka, som påpekade ovan, som en följd av den ökade andelen äldre i samhället och som därmed är i behov av hemtjänstens insatser, vilket kommer att påverka både personalens arbetssituation och de äldres livssituation.
Forskning visar att utbildning om äldre och missbruk saknas hos
hemtjänstpersonalen (Gunnarsson 2010), likaså en gemensam policy för hur
personalen ska förhålla sig vid olika situationer som de ställs inför i arbetet med
gruppen äldre med alkoholproblem (Herring Thom 1997; Gunnarsson 2013) .
Dilemmat mellan självbestämmande och underlåtenhet att ingripa vid missbruk, och
risken att rent av möjliggöra ett fortsatt missbruk, är därför en viktig dimension att
belysa empiriskt. Personalens problem kan därutöver handla om vilket stöd som
finns i arbetet kring gruppen men också förväntningar på att det är
hemtjänstpersonalen som bör eller ska påverka brukaren att söka hjälp. Det är denna
typ av frågor som vi anser viktigt att beforska i denna studie.
1.2 Syfte och frågeställningar
Studiens syfte är att undersöka hemtjänstpersonalens erfarenheter och upplevelser av att arbeta med brukare som har alkoholproblem för att få en fördjupad förståelse och kunskap om hur personalen hanterar dessa situationer med hänsyn till brukarens självbestämmanderätt.
Detta syfte kan brytas ned i följande frågeställningar:
Vilken typ av dilemman anser personalen att den ställs inför i arbetet med brukare som har alkoholproblem i förhållande till brukarens
självbestämmande?
Vilka strategier använder personalen gentemot brukare med alkoholproblem?
Vilken form av stöd anser personalen att den behöver i arbetet med brukare med alkoholproblem? Hur ser detta stöd ut i dagsläget?
1.3 Centrala begrepp
Äldre
Fristedt (2011) problematiserar begreppet ”ålder” och menar att det finns antal år som i kronologisk ålder eller biologisk ålder som anger individers funktionsförmåga.
I vår studie när vi skriver om ”äldre” hänvisar vi till den kronologiska åldern där
”äldre” avser personer över 65 år.
Alkoholproblem
I vår studie använder vi oss av begreppet ”alkoholproblem”. Cullberg (2003:275) definierar ”alkoholism” som ”ett sätt att förhålla sig till alkohol som karaktäriseras av att kontrollen över drickandet har förlorats”. Med alkoholproblem menar vi att personen i fråga har ett problematiskt förhållande till alkohol och i viss mening likt Cullbergs definition på alkoholism ”att kontrollen över drickandet har förlorats”.
Vad som dock är allmängiltigt är att missbruket har inneburit negativa sociala
konsekvenser för brukaren. Cullberg förklarar även innebörden av begreppen
”alkoholmissbruk” och ”alkoholberoende”. Vi har valt att inte använda oss av dessa begrepp därför att vi anser att de begreppen följs av diagnostisering. Vår avsikt är inte att ställa diagnoser, och vi vill därför hålla vår benämning av brukare som har ett problematiskt förhållande till alkohol så öppen så möjligt.
Hemtjänstpersonal
Hemtjänstpersonal benämns den personalgrupp som utför hemtjänstinsatserna inom äldreomsorgens ram.
Brukare
Vi har valt att använda oss av begreppet ”brukare” för att benämna de personer som tar emot service- och omsorgsinsatser i sitt hem inom äldreomsorgens ram, vilken ligger i linje med Salonens (1998) distinktion mellan klient och brukare, dvs. som till skillnad från klient har större påverkansmöjligheter och inflytande över den verksamhet som han eller hon ”brukar”. Enligt Strandberg (2011) används även termen ”vårdtagare” eller ”omsorgstagare” vilket författaren menar oftast tecknar en passiv bild av individen som är mottagare av hemtjänstinsatserna. Termen brukare har vi valt att använda oss av då den indikerar en mer aktiv roll hos individen och med en högre grad av autonomi.
Självbestämmanderätten
Rätt till självbestämmande så kallade ”självbestämmanderätten” fastslås som vägledande princip redan i socialtjänstlagens portalparagraf i 1 kap. 1 §
”verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet”. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd beträffande socialtjänstens omsorg om äldre ska äldre personer visas respekt för och få stöd i sitt självbestämmande, vilket bland annat innebär delaktighet i hur stödet utformas, samt få individanpassad omsorg där hjälpen och stödet ska anpassas till den äldre personens behov,
förutsättningar och önskemål (SOSFS 2012:3).
1.4 Avgränsning
Vi har valt att inrikta oss på hemtjänstpersonal som arbetar inom kommunal
verksamhet och deras arbete med brukare som har alkoholproblem. Vi är medvetna
om att det sedan ett par år tillbaka även finns externa hemtjänstleverantörer.
Rekryteringsprocessen av delatagare har varit tidskrävande och av den anledningen avgränsade vi studien till att omfatta endast den kommunala verksamheten och de externa hemtjänstleverantörerna tillfrågades ej om deltagande i studien.
I studien har vi valt att inte lägga fokus på behandling för äldre som har alkoholproblem. Vi avgränsar oss till den vård och omsorg som sker inom
äldreomsorgens försorg och som utförs av hemtjänstpersonal. Således skriver vi inte i vidare omfattning om behandling för äldre personer med alkoholproblem.
1.5 Koppling till socialt arbete
Enligt Swärd och Starrin (2016) kan socialt arbete förklaras som en
människobehandlande verksamhet eller en kommunikativ praktik. Verksamheten utförs genom kommunikation och relationer med klienter, deras anhöriga och kollegor. Den verksamhet som vi avser att belysa i vår studie kan alltså beforskas inom en människobehandlande verksamhet eller en kommunikativ praktik. För att fenomen ska uppfattas som socialt problem menar Loseke (2003) att fenomenet ska innefattas av vanligtvis fyra komponenter: Fenomenet ska ses som fel eller icke- önskvärt, utbrett, något som går att påverka och förändra, samt något som man också skulle vilja göra något åt.
Äldre personer med alkoholproblem är ett fenomen som påpekats ovan, antas öka över tid, vilket kan komma att ställa högre krav på äldreomsorgen i framtiden, och på de organisationer och medarbetare som ingår där i. Inom äldreomsorgen har socionomer ofta en myndighetsutövande roll som biståndshandläggare, vilket enligt Gunnarsson (2013) innebär att bedöma den äldres behov för att sedan fatta beslut om vilka insatser hen har rätt till. Då kommunen enligt socialtjänstlagen 2 kap. 1§ har
”det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver” har biståndshandläggarna en viktig position inom äldreomsorgen och därmed också i arbetet med äldre brukare som har alkoholproblem. Det är därför av vikt att
framhäva den kunskap som finns om framtidens utmaningar inom äldreomsorgen till berörda organisationer och till de professionella som bland annat utgörs av
biståndshandläggare. Kunskapen om den demografiska utvecklingen, samt kring
äldres förändrande dryckesvanor gör att äldreomsorgen i tid skulle kunna
organiseras och anpassas till att bemästra de utmaningar som den kan ställas inför i framtiden.
Vi anser att ett samarbete över professionsgränserna är nödvändigt för att axla det ökade kravet på äldreomsorgen. Samarbete över professionsgränserna kallas enligt Thylefors (2013) för ett tvärprofessionellt arbete och hävdar att det kan bidra till att komplettera varandras kunskaper i syfte att förbättra situationen för brukare. Då kommunen, där socionomer i stor utsträckning verkar, har det yttersta ansvaret för den enskilde, bär de också ansvaret för att detta samarbete kan komma till stånd.
1.6 Arbetsfördelning
Arbetet med denna uppsats har varit ett gemensamt projekt. Alltifrån formulering av forskningsfrågan, insamling av data till slutdiskussion har vi arbetat fram uppsatsens alla delar, med undantag från vissa delar där vi delade upp huvudansvaret emellan oss. I teorikapitlet gjorde vi en arbetsfördelning för att kunna nå en fördjupad förståelse för vardera område. Vi har dock läst och kommenterarat varandras avsnitt även då vi gjorde en inbördes fördelning av huvudansvaret.
1.7 Uppsatsens fortsatta disposition
Efter det inledande kapitlet följer kapitel 2 läsaren ges en kontextuell översikt över ämnesområdet, och där vi bland annat redogör för den lagstiftning som studien omfattas av. Vidare får läsaren en inblick i äldreomsorgens utformning med statistik på hur många personer över 65 år som är beviljade hemtjänst, samt ett uttalande från Socialstyrelsens etiska råd om ett fall som exemplifierar problematiken vi har som avsikt att undersöka i studien. Kapitel 3 belyser tidigare forskning där vi
inledningsvis behandlar forskning om äldre och alkohol ur en nordisk kontext, följt av en redogörelse av den demografiska utvecklingen och äldres alkoholvanor.
Vidare ges en internationell utblick över forskningen på området, följt av forskning om äldres egna värderingar om alkohol. Avslutningsvis riktas blicken mot den forskning som finns om hemtjänstpersonalens arbete och villkor, samt gentemot arbetet med brukare med alkoholproblem.
I kapitel 4 redogör vi för våra teoretiska utgångspunkter som ligger till grund för vår analys av resultaten i studien. I kapitel 5 om metod och metodologiska
överväganden redogör vi för vårt tillvägagångssätt samt de olika val vi har gjort som
anknyter till studiens genomförande. Kapitel 6 innehåller en integrerad resultat och
analys av studien, där de viktigaste slutsatserna presenteras. I avslutande kapitel 7
för vi resonemang om vår studie och dess implikationer på hemtjänstverksamheten
och där vi också lyfter fram behovet av fortsatt forskning inom det aktuella området.
2. Hemtjänsten – villkor och förutsättningar
Följande kapitel syftar till att ge en kontextuell förståelse för området där
hemtjänsten verkar. Först ges en kort beskrivning av de lagar som är vägledande i hemtjänstpersonalens arbete och vidare för den specifika målgruppen som berörs i uppsatsen. Därefter ges en bild av hur äldreomsorgen är organiserad och ungefär hur många individer som tar emot hjälp i hemmet inom äldreomsorgens ram. Kapitlet avslutas med ett uttalande från Socialstyrelsens etiska råd kring en brukare med ett alkoholmissbruk inom äldreomsorgen, vilket exemplifierar komplexiteten i dessa frågor.
2.1 Juridisk överblick
I socialtjänstlagens portalparagraf i 1 kap. 1 § finns en tydlig utgångspunkt för socialtjänstens arbete: ”verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet”. Enligt SOSFS (2012:3) ska den äldres
privatliv och integritet respekteras genom att beakta flera aspekter. Bland annat ska personalen värna om att den äldre får leva sitt liv i enlighet med sin personlighet och identitet. Personalen ska också arbeta på ett sätt som säkerställer att den äldre personen får bestämma om den kroppsliga omsorgen. Vidare ska personalen respektera att den äldres bostad är dennes hem. I socialtjänstlagen och inom ramen för äldreomsorgens verksamhet fastslås den äldres rätt till självbestämmande. Äldre personer ska visas respekt för och få stöd i sitt självbestämmande och vara delaktig i hur stödet utformas samt få individanpassad omsorg (SOSFS 2012:3). Bland annat bör följande aspekter beaktas i enlighet med självbestämmanderätten: den äldre personens rätt till att påverka innehållet i beslutet och hur insatserna genomförs, åsikter och önskemål hos den äldre inbjuds att framföras, hjälpen och stödet ska anpassas till den äldre personens behov, förutsättningar och önskemål.
Äldreomsorgens värdegrund vilar på 5 kap. 4 § socialtjänstlagen: ”socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande”. Vidare ska kommunen ”verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och
meningsfull tillvaro i gemenskap med andra”. Enligt 5 kap. 9 § SoL ska kommunen
även ”aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket”. Vidare ska vården och hjälpen planeras i samförstånd med den enskilde och bevaka att planen fullföljs.
Lagstiftningen visar tydligt på en uppdelning mellan å ena sidan ansvaret för den äldres omsorg som faller under äldreomsorgen, å andra sidan ansvaret för individens behandling av missbruket som faller under individ- och familjeomsorgen
(Gunnarsson 2010). Socialstyrelsen (2015b) uppmärksammar att äldre med svåra alkoholproblem ofta ställs utanför den socialtjänstbaserade missbruksvården, och många kommuner saknar verksamheter med inriktning på äldre med denna
problematik. Istället för vård och behandling med syfte till förändring får de omsorg inom hemtjänstens ram utan att det bedrivs något behandlingsarbete med avseende på deras alkoholproblem.
2.2 Äldreomsorgen
Äldreomsorgen är i flertalet kommuner organiserad utifrån en beställar-
utförarmodell. Kommunens biståndshandläggare gör en bedömning av den äldres behov och fattar sedan ett beslut om vilka insatser en person har rätt till. Därefter skickas ett uppdrag till utföraren som verkställer beslutet (Gunnarsson 2013).
Äldreomsorgen har genomgått stora förändringar i utförandet de senaste åren. År 2008 presenterades Frittvalsutredningen sitt betänkande LOV att välja - Lag Om
Valfrihetssystem (SOU 2008:15). Lagen avsågs fungera som ett frivilligt verktyg förkommuner och landsting som ville ge brukaren möjligheten att själva välja utförare.
LOV trädde i kraft 2009, och sedan dess har 155 kommuner i landet infört valfrihetssystemet (SKL 2015). Bakgrunden till LOV går att härleda till den reviderade kommunallagen som trädde i kraft 1991, vilken innebar en större
organisatorisk frihet för kommunerna (SOU 2000:1). Året därpå genomfördes även
Ädelreformen som gav kommunerna ett samlat ansvar för vård och omsorg av de
äldre (Socialstyrelsen 2010). I Ädelreformen ville man markera kommunernas frihet
vid utformningen av äldreomsorgen för att kunna tillgodose äldres behov av vård
och omsorg. Denna frihet kan tänkas vara upphovet till utvecklingen mot den ökade
marknadsorienteringen inom äldreomsorgen som vi sett på senare år.
Enligt Socialstyrelsens (2013) officiella statistik uppgick antalet personer över 65 år med beviljad hemtjänst i ordinärt boende eller särskilda boendeformer till cirka 250 500 personer per den 1 oktober 2012. Vid mätningen utgjorde andelen äldre över 65 år som hade beviljad hemtjänst cirka 163 600 personer. Cirka 86 800 personer bodde permanent i särskilda boendeformer vid mätningstillfället. Statistiken visade en förändring i fördelningen mellan insatserna jämfört med föregående år, där antalet i särskilt boende hade minskat med cirka 3 000, samtidigt som antalet i ordinärt boende med beviljad hemtjänst hade ökat med cirka 1 300 personer (Socialstyrelsen 2013).
2.3 Socialstyrelsens etiska råd
Inom Socialstyrelsens etiska råd fanns tidigare ett särskilt utskott för sociala frågor, som besvarade etiska frågor från verksamheter inom socialtjänstens område, vilket man dock har upphört med. Från 2011 har vi hämtat följande fråga kring brukare med ett alkoholmissbruk inom äldreomsorgen: ”Ska hemtjänsten köpa hem större mängder alkohol till en person med missbruk?” (Socialstyrelsen 2011).
Socialstyrelsens etiska råds utskott utgår i sitt svar från att brukaren (med det fiktiva namnet ”Nils”) har missbrukat alkohol i 25 år. Nils bor i en egen lägenhet och hans insatser från hemtjänsten innefattar sällskap, inköp av mat, inköp cigaretter och inköp av alkohol två gånger i veckan. Utöver kontakten med hemtjänsten har Nils inget socialt liv. Han säger sig själv vara nöjd med tillvaron så länge det finns tillgång till alkohol. Nils har inga intentioner att bli nykter och befinner sig enligt missbruksteamet långt från att omfattas av LVM:s kriterier för tvångsvård. Han tar inga mediciner som kan vara farliga i kombination med alkoholen och vid berusning är Nils uppträdande mot hemtjänstpersonal vänligt, han är lugn och vid ganska gott mod. Hälsotillståndet är nedsatt och han har dålig balans och stela ben, men det hindrar inte Nils från att ta sig till Systembolaget när abstinensen blir för svår.
Utifrån denna fallbeskrivning gör etiska rådets sociala utskott följande juridiska bedömning. Ett normalt bruk av alkohol kan enligt utskottet ingå i en persons livsföring och normala inköp av alkohol ska hanteras som andra inköp av varor. Det kan emellertid uppstå problematiska överväganden om inköpen leder till ett
underhållande eller möjliggörande av fortsatt missbruk. Självbestämmandeprincipen
ska vara vägledande i insatserna och att ”ransonera” ut alkohol till brukare har inte
stöd i lagen. Om dock en person tar skada fysiskt, psykiskt eller socialt av en alkoholkonsumtion är rådgivning och information de aktuella medel som står hemtjänstpersonal till buds. Sociala utskottets slutsats lyder:
Nils ska ges möjlighet att styra sin egen livsföring med stöd av hemtjänstens personal.
Personalen har inte rätt att reglera Nils alkoholkonsumtion men kan med respekt för hans integritet och självbestämmande föra en diskussion med honom om hans alkoholbruk, inköp med mera. De kan då också betona det etiska dilemmat som det medför för dem att köpa alkohol åt honom när han är berusad.
3. Tidigare forskning
Vi har använt oss av olika databaser för sökning av tidigare forskning över
kunskapsområdet. Med hjälp av Göteborgs universitetsbiblioteks hemsida och dess sökmotor ”Supersök”, och söktjänsten ”Google” kunde vi hitta tidigare forskning inom ämnet. Sökord vi använde oss av var ”äldre och alkohol”, ”brukare och alkohol” och ”hemtjänstpersonal”. Genom dessa hittade vi nya referenser och började bekanta oss med forskningen på området. Vi ville med valet av den tidigare forskningen som följer täcka det kunskapsläge som är relevant för vår uppsats. Både genom att belysa gruppen äldre och deras alkoholbruk, samt hemtjänstpersonalens arbete.
3.1 Äldre och alkohol
3.1.1 Äldres alkoholvanor
Som tidigare nämnt betonar Kelfve et. al (2014) att kommande generationer kommer vara mer friska och ha en förändrad livsstil. Det kommer också finns en ännu större tillgänglighet av alkohol. Äldre av idag har en ökad alkoholkonsumtion i jämförelse med tidigare generationer. Weibull (2012) menar att fyrtiotalisterna (”babyboom- generation”) verkar förefalla vara en brytpunkt vad gäller äldres alkoholvanor jämfört med tidigare generationer. Robin Room (1995; ref av Abrahamsson 2009) menar att äldres alkoholvanor tidigare var restriktiva och innebar att många tog avstånd från alkohol och alkoholförtäring. Idag handlar det om att dricka alkohol eller inte dricka för mycket alkohol.
Den ökade alkoholkonsumtionen och de alkoholrelaterade skadorna är något som Ramstedt (2009) visar i en studie. Äldre mäns drickande är enligt Ramstedt
överrepresenterat i förhållande till kvinnors. Det hindrar dock inte att äldre kvinnors
alkoholkonsumtion ökar. En förklaring kan vara att många kvinnor tar med sig sina
alkoholvanor in i pensionsåldern. Scheffel Birath (2012) menar att normer kring
kvinnors drickande har förändrats under det senaste decenniet och idag är det inte lika skamfyllt för kvinnor att dricka alkohol som det var tidigare.3.1.2 Internationell utblick
I en nordisk forskningsöversikt av Jyrkämä och Haapamäki (2008) diskuteras sambandet mellan åldrande och alkoholbruk ur en nordisk kontext. Studien syftar bland annat till att diskutera existerande forskning kring ämnet och de
problembeskrivningar som ligger i grund för kunskapsläget. I studien framkommer att den forskning som berör ämnet äldre och alkohol fortfarande är begränsad och att det finns behov av mer forskning. Befintlig forskning som genomförts har
huvudsakligen gjorts i Finland där det finns en klar trend som utvisar ett ökat alkoholbruk bland äldre. Allmän forskning kring alkohol visar också att den dessutom hittills tenderat att inte beakta gruppen äldre.
Hallgren, Högberg och Andreasson (2009) har jämfört tio EU-länder vad gäller alkoholkonsumtionen och forskarna pekar bland annat på att alkoholrelaterade skador bland äldre ökar. Ökningen i länderna visar att i Polen har dessa skador ökat med 25 procent, medan de har fördubblats i Storbritannien. I forskningsrapporten framgår också att det är fler som dricker alkohol jämfört med tidigare generationer:
bland männen är det 70-80 procent som dricker alkohol och 50 procent bland kvinnorna. De flesta länder saknar utbildningsprogram för omsorgspersonal för att kunna hantera äldre med alkoholproblem.
I en irländsk forskningsstudie av O’Connell et. al (2003) ges en tänkbar förklaring till varför vi vet så lite om hur omfattande problemet är med äldre som har
alkoholproblem. Studien visar att det sker en under- och feldiagnostisering av alkoholproblemen hos äldre. En tänkbar orsak enligt författarna ligger i att omsorgspersonal tenderar att vara mindre misstänksamma vad gäller äldres alkoholmissbruk hos äldre, och ser detta som förståeligt utifrån förändrade livsomständigheter och ett undermåligt hälsotillstånd bland vissa äldre. Vidare uppvisar äldre med alkoholproblem tecken som överlag är vanliga hos äldre människor såsom förvirring, fallolyckor, och depression. Tecken på riskbruk eller missbruk kan också dölja sig bakom en fysisk eller psykisk sjukdom, vilket gör att problemet inte upptäcks i tid.
3.1.3 Äldres värderingar om alkohol
Abrahamsson (2009) skriver i sin studie om äldres värderingar kring alkohol och
nämner att alkoholens plats finns i det sociala rummet. Skulle däremot drickandet
ske i ensamhet ska det alkoholintaget kunna förklaras av dem äldre som att det sker sällan, är minimalt samt ur ett nyttighetsperspektiv. De äldre som deltog i studien var födda mellan åren 1914 och 1930. Abrahamsson framhåller att denna generation är präglad nykterhetsrörelsen, där skötsamhet var idealet. Informanterna i studien motiverar sitt drickande antingen utifrån en måttlighetsnorm eller nykterhetsnorm.
Gemensamt för äldre som förklarar sitt drickande ur en måttlighetsrepertoar, så legitimeras drickandet som naturligt och integrerat. Alkoholen förklaras också som att den egentligen inte behövs eller att den inte har någon större betydelse i deras liv.
Äldre som förklarar sitt drickande utifrån en nykterhetsrepertoar motiverar inte sitt drickande på samma sätt som de äldre som beskriver sitt drickande utifrån en måttlighetsrepertoar. Det är istället något som blir självklart i deras förklaringar om levnadssättet. Däremot framkommer det att de äldre som förklarar sitt drickande utifrån en nykterhetsrepertoar aktivt måste verka för att behålla den goda stämningen i det sociala rummet där det förekommer alkohol, och att de således anser sig vara
”tvingade” att dricka alkohol trots att de beskriver sig som nykterister.
3.2 Hemtjänstpersonalens arbete
I en kunskapsöversikt över äldreomsorgsforskningen i Norden framgår det att förändringar har skett i arbetet för hemtjänstpersonal som utför serviceinsatser i hemmet. Trydegård (2005) presenterar några av de förändringar i arbetet som Tedre fann under 1980-talet, där arbetet gått från hushållsuppgifter till intim kroppsvård, och från fysiskt arbete till mer abstrakt och känslomässigt stöd. Brukarens hem har för hemtjänstpersonalen både varit en arena för den offentliga äldreomsorgen, samt en arena för den äldres privata sfär och livsstil. Arbetet kräver därför flexibilitet och anpassningsförmåga från hemtjänstpersonalen. ”Informella vårdkontrakt” som utvecklas inom hemmets privata sfär får den offentliga hjälpen i hemmet ofta anpassas till. Trydegård (2005) ger även en bild av yrkets komplexitet. Motstridiga bilder finns av vårdyrkets arbete som å ena sidan innebär fysiska, psykiska och emotionella påfrestningar, å andra sidan ses arbetet som stimulerande och meningsfullt.
3.2.1 Hemtjänstpersonalens arbetsvillkor
För att vården i brukarens hem ska bli framgångsrik krävs enligt Tenkanen (2003;
ref av Trydegård 2005) förmåga att samarbeta och förhandla. Personalen måste
förhandla med brukaren för att denne ska kunna ha inflytande vid utformningen av
hjälpen och för att behålla sin autonomi. I forskningen framkommer att personalen idag arbetar under sådan tidspress att utrymmet för förhandlingar minskar, samt utrymmet för att sörja för det psykologiska och sociala stödet som är viktiga
förutsättningar för de äldres livskvalité (ibid.). I en kvalitativ studie av Dellve (2003;
ref. av Trydegård 2005) beskrivs hemtjänstens vardagliga arbetsmiljöproblem. En del av studien berör en emotionell dimension i arbetet, där personalen handskas med känslor av utsatthet och känslor kring att ha det ensamma ansvaret för den äldres liv.
Personalen visade sig ibland få kompromissa med sin egen hälsa och rättigheter i arbetet (ibid.).
Trydegård (2005) framhåller att hemtjänstpersonal kan utsättas för hot och våld i arbetet inom äldreomsorgen. Den personal som var mest utsatt var vårdbiträden, vårdare och undersköterskor som arbetade i direktkontakt med brukare i hemmet.
Hot och våld kunde yttra sig i form av fysisk aggressivitet, utskällningar,
beskyllningar eller sexuella trakasserier. Det framkommer även i forskningen att våldet kan leda till hälsorelaterade, ekonomiska, emotionella och arbetsrelaterade konsekvenser. Hjälp och stöd efter en incident visade sig kunna mildra hur allvarliga konsekvenserna blir.
3.2.2 Hemtjänstpersonalens arbete med brukare som har alkoholproblem
I kunskapsöversikten över äldreomsorgsforskningen i Norden beskriver Trydegård (2005) hemtjänstens arbete som allt mer komplext. På senare år har personalen fått ta ansvar för nya grupper av brukare, exempelvis brukare med psykisk problematik och demenssjukdomar. Även brukare som har alkoholproblem är relativt vanligt förekommande inom hemtjänsten idag visar Gunnarsson (2010) i en av sina studier.
Författaren hänvisar till resultaten från en omfattande nordisk enkätstudie Nordcare 2005, där frågan ställdes till bland annat hemtjänstpersonal hur vanligt det var att brukare hade missbruksproblem. 61 procent i den svenska delen av studien svarade att de vanligtvis kom i kontakt med några brukare med denna problematik.
Cronholm (1986) har i en tidig kunskapsöversikt identifierat flera kunskapsluckor i forskningen kring äldre brukare med alkoholproblem. Frågetecken fanns redan vid denna tid om vilka arbetsmetoder som hemtjänstpersonal använde och vilka kommunala policies som fanns vid insatser för äldre brukare med alkoholproblem.
Ansvaret hamnade ofta på personalen som själva fick hantera de problematiska
situationer som de ställdes inför i arbetet. Luckor i forskningen fanns även kring hemtjänsten och socialtjänstens samarbete kring brukarna, samt beträffande personalens utbildning och kompetens. De kunskapsluckor som Cronholm
uppmärksammade på 1980-talet diskuteras fortfarande. Gunnarsson (2010) beskriver området som ett ouppmärksammat problem som i mycket liten utsträckning har beforskats. Den internationella och nationella forskning som idag finns på området visar att hemtjänstpersonal saknar men efterfrågar utbildning kring äldre och alkohol. Forskningen pekar även på bristen av stöd i arbetet och att det finns ett begränsat samarbete med missbruksenheter (Gunnarsson 2010; Herring & Thom 1997). Hemtjänstpersonalen ställs enligt Gunnarsson (2010) ofta inför problematiska överväganden i arbetet med dessa brukare, då beslut som exempelvis inköp av alkohol från Systembolaget ofta måste fattas av personalen. I arbetet där den äldres självbestämmanderätt är en överordnad etisk princip kan det uppstå olika situationer som är svåra att hantera utifrån andra hänsynstaganden. Det framkommer i
Gunnarssons studie att hemtjänstpersonalen upplever att de ”ordnar och donar” och främjar ett fortsatt missbruk, och får stå ut med att arbeta hos brukare som de ser far illa utan att kunna ingripa.
I en studie av Herring och Thom (1997) framgår att inga av de undersökta
myndigheterna hade några skriftliga policies eller riktlinjer vid alkoholinköp som hemtjänstpersonal skulle ombesörja. Det saknades också vägledning för hur personalen skulle agera om man identifierade alkoholproblem hos äldre brukare.
Studiens resultat tydliggör svårigheterna med att hitta balansen mellan ”rättigheter”
och ”risker”, och där tyngdpunkten inom äldreomsorgen vilar på brukarens autonomi och självbestämmande. En av forskarnas slutsatser var att både hemtjänstpersonal och brukare skulle tjäna på att det fanns tydliga riktlinjer beträffande hur hemtjänstpersonal bör hantera arbetet med äldre brukare med alkoholproblem.
Hemtjänstpersonalens syn på sitt arbete med äldre personer med missbruksproblem
framträder i en studie av Gunnarsson (2010), där personalen beskriver sitt arbete
som ensamt i den bemärkelsen att hemtjänsten har ett begränsat samarbete med
exempelvis missbruksenheter. Personalen är van vid att hantera olika situationer
själva.
Hemtjänstpersonalen berättar även att arbetet utgår från att ge god omsorg baserat på individens förutsättningar, önskemål och självbestämmande. Den intervjuade
personalen har kompetens rörande omsorg och omsorgens villkor, men saknar
specifik utbildning om äldre med missbruksproblem. I studien framkommer också
att hemtjänstpersonalen försöker skapa relationer till sina brukare för att försöka
reducera deras drickande i syfte att på sikt kunna förändra deras situation till det
bättre. Gunnarsson (2010) sammanfattar problemet kring äldre och alkohol med att
framhålla att hemtjänstpersonalen saknar kunskap om hur man ”identifierar” tecken
på alkoholproblem och hur de som personal bör förhålla sig till detta. Personalen
tvingas därmed i stor utsträckning utveckla sina egna förhållningssätt för att tackla
olika frågor som kan uppkomma i vardagen kopplat till äldres alkoholproblem.
4. Teori och analytiska begrepp
Med vår induktiva ansats lät vi vår empiri leda oss fram till de teorier och analytiska begrepp som vi har valt att använda. Vid ett induktivt angreppssätt genereras teorin ur den insamlade datan (Bryman 2008). Vi använder symbolisk interaktionism för att analysera hemtjänstpersonalens olika handlingsstrategier. Valet av teoretisk modell är framtagen av Eliasson (1995) och illustrerar konflikten mellan vårt ansvar för varandra och respekten för människors självbestämmande. Den synliggör
svårigheter vad gäller balansgången mellan övergrepp och underlåtenhet som latent finns närvarande i omsorgens vardag. Begreppet reflektion används som ett
analytiskt begrepp för att kunna analysera behovet av reflektion och kunskap.
4.1 Symbolisk interaktionism
Månsson (2013) framhåller att interaktionismens viktigaste filosof sägs vara Georg Herbert Mead (1863–1931). Mead förmedlade en del av riktningens huvudidéer där en grundtanke var att det sociala livets verklighet är av samma betydelse som den sociala interaktionen mellan människor. Nyckeln till interaktionen var enligt honom språket, som beskrivs som ett hjälpmedel för att förmedla kunskap och grunden till mänsklig utveckling. År 1937 myntade sociologen Herbert Blumer begreppet symbolisk interaktionism. Blumer ville studera mellanmänskliga relationer som präglas av olika karaktärsdrag och specifika mönster (ibid). Blumer (1969) menar symbolisk interaktionism vilar på tre premisser. Den första handlar om att
människor tolkar eller definierar andras handlingar. Den andra handlar om att saker och ting får sin mening genom den sociala interaktionen. Den mening som tillskrivs sker inte direkt, utan är istället en tolkningsprocess som kommer till stånd mellan människor och den mening som skapas, vilket är den tredje och sista premissen.
Genom symboler, både verbala och icke-verbala, sker den mänskliga kommunikationen (Månsson 2013). Till skillnad från djur kan människor
kommunicera genom utväxling av så kallade signifikanta språkliga symboler. Med
signifikanta avser Månsson (2013) när en symbol, exempelvis en gest eller ett ljud,
uppfattas med samma innebörd hos både sändaren och mottagaren. Det är i det
sociala samspelet som formar vårt sätt att tänka och handla. Genom våra tolkningar
av sociala samspel handlar vi på ett visst sätt i en viss miljö. Det är alltså individens
erfarenheter, upplevelser och tolkningar som samspelar med de institutionella villkor som omger individen och som individen svarar på (ibid).
4.2 Omsorgens dilemma – övergrepp vs.
underlåtenhetssynd
Eliasson (1995) uppmärksammar ett dilemma som hon beskriver som ständigt närvarande i omsorgens vardag. Dilemmat beskrivs som en konflikt mellan å ena sidan vårt ansvar för varandra, å andra sidan respekten för den enskilda människan.
Eliasson betonar vikten av att ha en helhetssyn på människan som både ”subjekt”
och ”objekt”, och menar att vi både är ”aktiva subjekt” och beroende av andra människor och omvärldsbetingelser under olika skeden av livet. Inte allt för sällan betonas enligt författaren endast den ena eller andra sidan i exempelvis behandlings- och vårdideologier. Hon (hävdar att båda sidor behövs för att leva upp till
helhetssynen på människan, och att hänsyn måste tas till följande två principer:
å ena sidan respekten för den enskilda, unika människan, hennes självbestämmande och integritet, och
å andra sidan det kollektiva och individuella ansvar vi människor har för varandra.
(Eliasson 1995:58)
Eliasson (1995) förklarar att yrkesprofessioner som exempelvis hemtjänstpersonal balanserar mellan båda sidor, och konflikten mellan dessa hanteras genom det hon benämner för ”flykt”. I den teoretiska modellen nedan illustreras
hanteringsstrategier för konflikten i ett ”antingen eller” perspektiv där man antingen
ser individen som ”objekt” eller ”subjekt”. Författaren beskriver att objektsynen på
människan gör att man som hanteringsstrategi känner att ansvaret för individen är
stort och att det lätt kan slå över i förmyndarskap, vilket blir till ett ”övergrepp” på
individens självbestämmande och integritet (på den vänstra sidan av figuren). Medan
respekten för individens självbestämmande kan resultera i ”underlåtenhetssynd” där
det slår över i oengagemang och kanske låter individen fara illa, med synen på
individen som ansvarig för sitt liv.
”Övergrepp vs. Underlåtenhet” Eliasson (1995:59)
4.3 Reflektion
Begreppet reflektion handlar om att uppmärksamma sina reaktioner och samtala med sig själv om sina upplevelser och handlingar, vilket beskrivs av Bie (2009) som en process som möjliggör lärande. Syftet med reflektion i arbetet handlar enligt Bie om att utveckla en yrkesmässig medvetenhet om sitt sätt att handla och förbättra sina färdigheter inom ett bestämt område inom yrket. Vidare ger reflektion en kännedom om sina egna värderingar, känslor och attityder där kunskap om dessa kan fungera som ett hjälpmedel i yrket. Men reflektion i lärande, exempelvis i
yrkessammanhang, lyckas man enligt författaren bäst med i dialog med andra, såsom sina kollegor. Genom att reflektera tillsammans med andra kan man få del deras synpunkter och erfarenheter, och det kan bli lättare att sätta ord på sina egna
erfarenheter. Möjligheten öppnas för att andra drar lärdom av din upplevelse. Enligt Bie (2009) upplever man inte sällan i vård- och omsorgsyrken att reflektion över känslor och tankar i arbetet kan bli svåra och smärtsamma, och därför är det viktigt att ta hjälp av sina kollegor som kan vara till stöd vid reflektionen.
Enligt Bie (2009) handlar vård- och omsorgsyrken om möten mellan människor och
författaren anser att den professionelles personliga egenskaper är av stor betydelse
för hur den mottagande personen upplever bemötandet. Genom reflektion kan man
förstå vilka kunskaper som man redan besitter och vilka kunskaper som behövs i
yrket. Bie hävdar att reflektion kring sina erfarenheter i yrket blir till ett redskap som
underlättar lärandet och i sin tur utvecklingen av sina kunskaper i arbetet.
5. Metod och metodologiska överväganden
I detta kapitel redogör vi för vårt tillvägagångssätt under uppsatsens gång, samt vilka val och överväganden som vi har gjort beträffande olika aspekter på metod. I
avsnitten som följer redogörs och diskuteras olika skeden av studiens genomförande samt för eventuella svårigheter som vi mött och hanterat på vägen.
5.1 Val av metod
Som forskningsmetod har vi valt att använda oss av kvalitativ metod. Ahrne och Svensson (2015) förklarar att vid kvalitativ data mäts inte hur mycket, hur länge och hur ofta ett fenomen förekommer och dessa kvantitativa variabler blir därför mindre relevanta i vår studie. Kännetecknande för kvalitativ metod är istället att forskaren studerar hur något görs, sägs, upplevs, framträder eller utvecklas (Brinkmann &
Tanggaard 2015). Kvalitativ forskningsmetod kan därför vara av intresse när forskaren vill studera upplevelser, känslor och intentioner hos människor (Ahrne &
Svensson 2015). Eftersom vår studie har till syfte att undersöka
hemtjänstpersonalens erfarenheter och upplevelser av att arbeta med äldre brukare som har alkoholproblem är kvalitativ metod relevant. Den övergripande
forskningsansatsen har som tidigare framhållits i kapitel 4 varit induktiv innebär att vi inte på förhand har formulerat några teoretiska utgångspunkter utan istället låtit empirin ”tala till oss” och har därigenom varit öppna för olika teoretiska
infallsvinklar under vår bearbetning och analys av intervjumaterialet.
5.1.1 Kvalitativ forskningsintervju
Vi har valt att använda oss av semistrukturerade intervjuer i vår studie.
Semistrukturerade intervjuer innebär att vi har utgått från förhandsformulerade
intervjufrågor i en intervjuguide – med möjlighet till följdfrågor – där respondenten
under intervjun givits stora möjligheter att tämligen fritt utveckla sina synpunkter
(Bryman 2011). Vid intervjutillfället är det väsentligt att intervjuaren är flexibel och
kan kasta om frågorna beroende på situationen. Exempelvis kan respondenten ha
svarat på frågan utan att den har behövt ställas eller också kan en intervjufråga
framstå som obehövlig av andra skäl. Att vara flexibel innebär också att låta
intervjupersonen utveckla sin berättelse till ”punkt”. Tanggaard och Brinkmann
(2015:38) påpekar, att ”ofta kan det faktiskt visa sig att man genom att lyssna på
intervjupersonen och låta sina egna förformulerade frågor hamna lite i bakgrunden, ändå kommer in på de teman som man har förberett i intervjuguiden”.Semistrukturerad innebär att det inte är en helt och hållet ostrukturerat intervju, dvs.
som utformas efter stunden, men trots förekomsten av en bakomliggande intervjuguide så är denna typ av intervju samtalsliknande. Vi utarbetade en intervjuguide som vi använde som bas för våra intervjuer.
För att öka trovärdigheten och kvaliteten i intervjun och studien valde vi att testa vår intervjuguide genom att utföra en pilotintervju. Pilotintervjun testades på en person som arbetar inom hemtjänsten i en annan kommun. Bryman (2011) anser att detta tillvägagångssätt kan bidra till att intervjuaren bibringas en större säkerhet inför den
”verkliga” intervjusituationen. Pilotstudien kan också göra att intervjuaren blir uppmärksammad på att någon fråga kan vara svår att förstå och därför behöver omformuleras. Genom pilotintervjun kunde vi justera och omformulera vissa frågor så att de blev mer relevanta för att besvara studiens frågeställningar. Som ett resultat av pilotintervjun tillförde vi också nya intervjufrågor.
5.2 Urvalsprocess
Enligt Bryman (2011) är det målstyrda urvalet det vanligaste tillvägagångssättet vid kvalitativa studier. Med målstyrning avses att forskaren väljer ut enheter som organisationer, avdelningar, individer och så vidare, vilka har en direkt koppling till studiens forskningsfrågor. Denna typ av urval görs enligt Bryman (2011) på flera nivåer. Urvalsnivåerna innebär exempelvis att man i ett första urval väljer ut en organisation, för att i ett nästa steg välja ut potentiella intervjupersoner som ingår där i dessa.
Vår urvalsprocess bestod av tre urvalsnivåer. I ett första steg valde vi ut två
kommuner, en större och en mindre kommun. Bakgrunden till denna urvalstrategi
var en förhoppning om att få en bra spridning på både informanter och varierande
erfarenheter av den aktuella företeelsen. Vi stötte tidigt på svårigheter med att få
komma ut till hemtjänstgrupperna och informera om undersökningen och i samband
med detta kunna rekrytera informanter. I den mindre kommunen kontaktades en
enhetschef som i den första initiala kontakten visade intresse, men senare upphördes
kontakten abrupt utan att skälet till detta klargjordes. I den större kommunen hade vi
kontakt med två enhetschefer från två olika hemtjänstgrupper. Vi var ute i dessa hemtjänstgrupper vid flera tillfällen och informerade om studien i syfte att rekrytera deltagare. Det ledde dock inte till några intervjuer. Vi upplevde att det kunde bero på personalens intensiva arbetsdagar från det att arbetspasset startade. Därefter vände vi oss till en tredje mindre kommun, med flera geografiskt indelade hemtjänstgrupper.
I ett andra urvalssteg valdes två stadsdelar ut i kommunen, centralt belägna.
Anledning till valet av stadsdelarna var att flertalet äldre brukare bor i stadens centrala delar. Enhetscheferna för stadsdelarnas två olika hemtjänstgrupper kontaktades och vi fick möjlighet att komma ut och informera personalen om vår studie. I ett tredje urvalssteg tillfrågades hemtjänstpersonal som ansåg sig själva ha erfarenhet av att arbeta med äldre brukare med alkoholproblem. Urvalsprocessen resulterade i att totalt sex informanter accepterade att delta i undersökningen, tre från varje hemtjänstgrupp.
5.3 Insamling av data
5.3.1 Tillträde till fältet
Den första kontakten som vi tog var med berörda enhetschefer för
hemtjänstgrupperna för att få deras acceptans att komma ut och informera om studien. Vi valde att göra detta för att säkerställa att personalen skulle få korrekt information om studien och med möjlighet att direkt på plats kunna besvara eventuella frågor om studiens syfte och uppläggning. Ett annat skäl var att denna direktkontakt antogs kunna öka våra möjligheter att få personal att ställa upp på våra intervjuer. I samband med informationstillfällena delade vi ut ett informationsbrev (bilaga 1).
Personal som redan vid våra informationstillfällen uttryckte sitt intresse att låta sig intervjuas bokades in vid våra besök på arbetsplatsen. Det kunde ibland vara svårt att hitta passande tider eftersom hemtjänstpersonalens schema ofta läggs av en samordnare och deras arbetsschema ser olika ut dag för dag. Vi fick därför boka in tider i samråd med samordnaren. På de ställen där samordnaren inte fanns
tillgänglig, eller hade uttryckt att intervjuerna skulle ske utanför arbetstid, visade
personalen inget intresse av att delta i studien och vi kunde därför inte genomföra
några intervjuer på dessa arbetsplatser. Samordnaren var med andra ord en viktig
gatekeeper vars inställning var avgörande för om studien skulle kunna genomförs.
5.3.2 Intervjupersonerna
Intervjupersonerna kan presenteras som en relativt heterogen grupp då dem skiljer sig åt vad gäller inbördes ålder och arbetslivserfarenhet. Den gemensamma
nämnaren är att alla sex informanter definierar sig själva som kvinnor. Anledningen till att vi inte har några informanter av det motsatta könet kan bland annat bero på svårigheten vi mötte att få tillträde till fältet och att det inte fanns några att tillfråga när vi väl var på plats. Detta var dock inte oväntat då hemtjänsten ofta beskrivs som ett kvinnodominerande yrke. Vi har genomgående avidentifierat intervjupersonerna och kommunen där de arbetar. Vi har valt att kalla våra intervjupersoner för Ip följt av ett nummer. Nedanstående tabell innehåller en kortfattad informaton om
intervjupersonernas ålder, arbetslivserfarenhet inom hemtjänsten och typ av anställnig:
Intervjupers
on Ålder
Arbetslivserfaren
het Befattning
Ip-1 46 år 26 år Vårdbiträde
Ip-2 32 år 14 år
Undersköters ka
Ip-3 37 år 2 år Vårdbiträde
Ip-4 43 år 2 år Undersköters
ka
Ip-5 45 år 26 år
Undersköters ka
Ip-6 44 år 18 år
Undersköters ka
5.3.3 Genomförandet av intervjuerna
Intervjuerna genomfördes i lokaler som verksamheterna tillhandahöll. Det gjorde vi för att hemtjänstpersonalens tid är mycket begränsad och vi ansåg att det hade varit svårt att genomföra några intervjuer om vi hade behövt vara på en annan plats än själva arbetsplatsen. Vi genomförde sammanlagt sex intervjuer i två
hemtjänstgrupper, tre intervjuer i vardera grupp. Vi var båda två närvarande vid
varje intervjutillfälle och vi är medvetna om att när två intervjuar en informant kan
det uppstå en besvärande maktobalans. För att minimera den risken försökte vi
framhålla, att det är personalen som har den reella erfarenheten av brukare som har
alkoholproblem, inte vi som intervjuare.
Anledningen till att vi valde att båda närvara vid intervjutillfällena var att vi ville minska risken för att missa relevanta följdfrågor. Vi intog inbördes skilda roller under respektive intervju, där vi turades om att vara mer observerande respektive huvudansvarig för intervjun. Även i övrigt har vi eftersträvat att vara så flexibla som möjligt inför och under intervjusituationen. Flexibilitet under intervjun handlar enligt Bryman (2011) dock inte endast om att vara lyhörd visavi informanternas berättelse och följa upp intressanta teman med följdfrågor, utan även att vara situationsanpassad vad gäller frågornas inbördes ordningsföljd.
Under intervjuernas gång skedde i olika grad justeringar av de frågorna som fanns nedtecknade i intervjuguiden. I en del intervjuer svarade informanterna på frågorna med längre relevanta utsagor, vilket var ett tecken på ett stort engagemang och att ämnet kändes angeläget. I de intervjuer där informanterna gav mer kortfattade svar behövde vi under intervjuns gång justera intervjufrågorna i form av förklarande-, utforskande-, samt vidareutvecklande följdfrågor.
Klimatet under intervjutillfällena uppfattades av oss mestadels som avslappnat och öppet, dvs. att det fanns en inbjudande atmosfär vilket i sig är en förutsättning för att kunna göra en optimal intervju. Vi upplevde att atmosfären var tillåtande och att majoriteten av informanterna kunde delge erfarenheterna av sitt arbete och
organisationen på ett öppet sätt. Varje intervju spelades in med en av våra telefoner, istället för att skriva ner informanternas utsagor för hand. Detta gjordes för att minska risken för ett selektivt urval av det vi själva tyckte var intressant, vilket hade kunnat leda till en skevhet i studien. Vi ville även kunna ha fullt fokus på varje informant. Efter varje intervjutillfälle förde vi över inspelningen till en dator och raderade inspelningen från telefonen.
5.4 Bearbetning och analys av materialet
Efter intervjuerna började vi transkribera intervjuerna. Vi valde att inbördes transkribera varannan intervju för att arbetsfördelningen skulle bli jämn. Hur ordagrann transkriberingen ska vara beror på studiens syfte och frågeställningar (Kvale & Brinkmann 2014). Om avsikten är att transkribera och analysera social interaktion ställs mycket höga krav på transkriberingens detaljrikedom och
precision, jämfört med syftet med vår studie. Vi hade i princip kunnat använda oss
av samma förenklade transkriberingsguide som sociologen David Wästerfors (2014) använder vid transkriberingen av intervjuer som ingår i hans bok Lektioner i
motvind. Om skola för unga på institution. Hans studie är inte en
konversationsanalys, men han har valt att i utskriften markera för ”pauser, stödkom- mentarer, skratt och andra icke-verbala signaler men inte utandningar, stakningar, tempoväxlingar eller liknande subtila fenomen som konversationsanalytiker uppmärksammar” (ibid.: 70–71). Han klargör att han inte alltid i sin analys uppmärksammar alla transkriberade detaljer, ”utan låter forskningsfrågorna styra mina kommentarer” (ibid.: 71). Att han ändå har valt att göra en mer omfattande transkribering än vad som är nödvändig förklarar han på följande sätt:
Dels vill jag levandegöra det muntliga talet, så att intervjupersonen verkligen framstår som muntligt berättande (inklusive exempelvis skratt och intervjuarens inskjutna stöd), dels vill jag säkerställa tänkbara omanalyser i framtiden, och då kan transkriberade detaljer visa sig vara ytterst väsentliga. (ibid.: 71)
För vår egen del har vi inte fullt ut använt Wästerfors transkriberingsguide av flera olika skäl: utifrån syfte och frågeställningar har det inte varit nödvändigt att göra en sådan detaljrik transkribering, och det fanns inte heller behov av att ”säkerställa tänkbara omanalyser i framtiden”. Vidare skulle den typen av transkribering vara tidskrävande vilket inte är försvarbart på grund av den begränsade tid som står till förfogande att skriva ett självständigt examensarbete.
Vi har istället valt att använda en något mer förenklad modell för transkribering där vi utöver en ordagrann transkribering av talet har markerat för pauser, betoningar i intonation, skratt och icke verbala uttryck som ”mm:ande”. Vi ville med detta minimera risken för eventuella misstolkningar vid analysen av materialet. Vår ambition var att transkribera materialet samma dag eller inom de närmsta dagarna, eftersom vi fortfarande ville ha kvar minnesbilderna från intervjutillfällena.
De transkriberade intervjuerna förvarades i en mapp på en av våra datorer.
Utskrifterna radnumrerades i dokumentet för att underlätta fortsatt bearbetning och
kodning. Kodning är enligt Kvale och Brinkmann (2014) en förutsättning för att
kunna kategorisera datan. Det utskrivna intervjumaterialet användes för vidare
analysbearbetning. Bearbetningen av materialet började med en noggrann
genomläsning av intervjuutskrifterna. Därefter började vi att enskilt koda och tematisera varje intervju för sig. Den strategi vi använde oss av är en typ av kodning, där vi identifierade nyckelord som sedan resulterade i olika teman. Vid
tematiseringen utgick vi till största delen från våra frågeställningar, men vi ville vara öppna för att upptäcka ”nya” teman och mönster i materialet. I linje med vår
induktiva forskningsansats ville vi att empirin skulle ”tala till oss”, istället för tvärtom (Kvale & Brinkmann 2014). Vi identifierade flera teman som direkt kunde kopplas till våra frågeställningar, men upptäckte också ”nya” teman. Den strategi vi använde oss av vid tematiseringen kan liknas vid en matris där våra identifierade teman utgjorde rubriker under vilka data i form av citat placerades (Yin 2007:139).
5.4.1 Hedge – lingvistisk metod
Vid analysen och bearbetningen av vårt intervjumaterial kompletterade vi med en lingvistisk metod för att belysa informanternas utsagor. Efter kodningen av
materialet uppmärksammade vi liknande ordval i deras uttalanden och tog hjälp av begreppet hedge. Winther Jörgensen och Philips (2000) påpekar att genom
användning av olika begrepp som redskap i analys av en text kan det förverkliga texters diskurser och man kan därmed komma fram till och styrka sin tolkning av en text. Ordet modalitet fokuserar på talarens olika hållningar eller instämmande i en sats. Olika modaliteter binder alltså talaren till sina uttryckta påståenden. Winther Jörgensen och Philips (2000) ger ett exempel på typer av modalitet, kategorisk och tveksam ”det är kallt”, ”Det är inte kallt”, ”kanske är det kallt”. Vidare menar dem att modalitet kan också uttryckas genom hedge. En hedge är när man språkligt garderar sig in sina utsagor, vilket minskar och modifierar graden av säkerhet. Ord som lite, liksom och men används exempelvis när man modererar sitt påstående. Vi kommer att använda begreppet för att belysa informanternas utsagor.
5.5 Studiens tillförlitlighet
Relevansen för begreppen reliabilitet och validitet för kvalitativ forskning är enligt Bryman (2011) omdiskuterat bland kvalitativa forskare. Bryman menar att
begreppen utgör viktiga kriterier för kvantitativ forskning vad gäller studiens kvalité. För kvalitativ forskning utgår däremot Bryman från metodforskarna Guba och Lincolns alternativa paraplybegrepp tillförlitlighet med tillhörande delkriterier:
trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och en möjlighet att styrka och konfirmera.
Trovärdighet
Trovärdighet i kvalitativ forskning kan liknas vid det Bryman (2011) benämner som intern validitet, vilket handlar om hur pass relevanta slutsatserna är i förhållande till insamlad empiri och teoretiska utgångspunkter. Att skapa trovärdighet i en studie kan alltså enligt Bryman göras genom återkoppling till fältet. På grund av det begränsade tidsutrymmet för vår uppsats har vi inte gjort någon återkoppling till fältet. För att ändå närma oss en hög trovärdighet har vi använt oss av olika metoder.
En pilotintervju utfördes som ledde till justering av intervjufrågor i intervjuguiden.
Vi gjorde även en noggrann transkribering och ville med det minimera riskerna för eventuella misstolkningar vid analys av den insamlade empirin.
Överförbarhet
Är det möjligt att överföra studiens resultat på andra sociala miljöer eller personer som liknar dem vi har studerat? Med tanke på att vår studie har ett kvalitativt snitt har det inte gjorts något slumpmässigt urval. Vi är också medvetna om att
personalgrupper inom kommunal hemtjänst i viss mån är heterogena, bestående av i olika utsträckning en mångfald avseende ålder, kön, utbildning, klass, etnicitet, och att de tillhör olika typer av organisationer (kommunala respektive privata utförare).
Trots dessa olikheter mellan olika hemtjänstgrupper finns det även likheter mellan dem. Den minsta gemensamma nämnaren är att de verkar inom äldreomsorgen med uppdrag från kommunens biståndsenhet, och att de tillhör en yrkesgrupp av
hemtjänstpersonal som arbetar i de äldres ordinära bostad. Därför skulle man kunna hävda att hemtjänstpersonal runt om i landet kan ställas inför liknande svårigheter med brukare som har en alkoholproblematik liknande den som framkommer i denna undersökning. Kvalitativ forskning tenderar enligt Bryman (2011) att ofta i fråga om överförbarhet relateras till att studera miljöer i dess unika kontext. Men
överförbarhet kan också enligt Geertz (1973a; ref av Bryman 2011) handla om att ge läsaren täta beskrivningar. Det handlar om att ge detaljrikedom i en studie, vilket möjliggör applicering av studien på andra sociala miljöer. Vi har i vår uppsats försökt vara så detaljrika som möjligt, där vi redogjort för hur vi har gått tillväga vid genomförandet av studien och vilka svårigheter vi stött på under studiens gång.
Pålitlighet
