Barnmorskors uppfattning om induktion i graviditetsvecka 41 respektive 42.
Semistrukturerade intervjuer
Författare: Felicia Hansson & Emma Wernholm
Handledare: Elisabeth Liedström
Magisteruppsats 14hp
Abstrakt
Bakgrund: I Sverige rekommenderas induktion i vecka 42+0, detta för att undvika överburenhet. Förlossningsvården i Sverige är i ständig förändring och sedan 1994 ses det en ökning av induktioner. En trolig orsak till det är att förlossningskliniker väljer att inducera förlossningar redan innan 42
fullgångna graviditetsveckor uppnåtts.
Syfte: Att beskriva förlossningsbarnmorskors uppfattning om induktion i graviditetsvecka 41 respektive graviditetsvecka 42 vid normal okomplicerad graviditet.
Metod: En kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats baserad på åtta semistrukturerade intervjuer - analyserade - med innehållsanalys.
Resultat: Analysen genererade - fyra huvudkategorier: kroppen är inte redo, barnmorskeprofessionen hotas, otydlighet i samhället kring induktioner och bristande evidens. Barnmorskorna uppfattar risker och konsekvenser med en omogen cervix vid en induktion. De uppfattar att det normala försvinner i förlossningsvården och blir mer läkarstyrd vård som leder till ökad arbetsbelastning. Barnmorskorna uppfattar även bristande evidens och okunskap i samhället gällande induktioner.
Slutsats: Induktion är bra när behovet finns och när det finns medicinska indikationer för det, men barnmorskorna anser och önskar att
kvinnohälsovården ska ta ett steg tillbaka och börja våga lita på kvinnokroppen igen.
Nyckelord
Barnmorskor, induktion, uppfattning, graviditetsvecka
Abstract
Background: In Sweden today, there is recommended induction in week 42+0, in order to avoid overbearing. Maternity care in Sweden is constantly changing and since 1994 there has been an increase in inductions. A probable reason for this is that maternity clinics choose to induce childbirth even before 42 full weeks of pregnancy have been reached.
Aim: To describe the delivery midwifes perception of induction in
pregnancy week 41 and pregnancy week 42, during a normal uncomplicated pregnancy.
Method: A qualitative interview study with an inductive approach based on eight semi-structured interviews - analyzed - with content analysis.
Results: The analysis generated in four main categories: the body is not ready, the midwifery profession is threatened, ambiguity in society about inductions and lack of evidence. Midwives perceive risks and consequences with an immature cervix during induction. They perceive that the normal disappears in maternity care and becomes more physician-directed care that leads to an increased workload. Midwives also perceive a lack of evidence and ignorance in society regarding inductions.
Conclusion: Induction is good when needed and when there are medical indications for it, but the midwifes believe and want the women’s healthcare to take a step back and start daring to trust the female body again.
Keywords
Midwifes, induction of labour, perception, pregnancy week.
Tack
Författarna vill tacka de barnmorskor som deltog i studien, vår handledare som kommit med kunskap och förbättringar i denna uppsats samt till våra nära och kära som motiverat oss genom processen.
Innehållsförteckning
1 Bakgrund 1
Barnmorskans kompetensområde 1
Normal okomplicerad graviditet och förlossning 1
Induktion 4
1.3.1 Definition 4
1.3.2 Induktionsmetoder 4
Risker 5
1.4.1 Vid induktion 5
1.4.2 Vid överburenhet 6
Induktion vid överburenhet ur ett internationellt perspektiv 7
2 Teoretisk anknytning 8
3 Problemformulering 9
4 Syfte 10
5 Metod 10
Design 10
Urval 11
Datainsamling 12
Analys 12
6 Etiska överväganden 13
7 Resultat 14
Kroppen är inte redo 15
7.1.1 Risker vid induktion 15
7.1.2 Omogen cervix slutar i långa vårdtider 16
7.1.3 Nackdelar med induktion 17
7.1.4 Fördelar med induktion 18
Barnmorskeprofessionen hotas 19
7.2.1 Det normala försvinner 19
7.2.2 Mer läkarstyrd vård 20
7.2.3 Ökad arbetsbelastning 21
7.2.4 Mer kontroller istället för induktion 22
Otydlighet i samhället kring induktioner 23
7.3.1 Okunskap hos blivande föräldrar 23
7.3.2 Behov av information 24
Bristande evidens 26
7.4.1 Behov av mer forskning kring induktioner 26
7.4.2 Arbeta lika i hela Sverige 26
8 Metoddiskussion 27
9 Resultatdiskussion 32
10 Slutsats 35
Kliniska implikationer 36
Förslag till vidare forskning 36
Referenslista 38
Bilagor
Bilaga 1. Intervjuguide
1 Bakgrund
Barnmorskans kompetensområde
Genom utbildning har barnmorskan avlagt en barnmorskeexamen och därmed erhållit en legitimation för sitt yrke. Det innebär att barnmorskor arbetar under skyddad yrkestitel och har ensamrätt till sitt yrkesutövande enligt svensk lag (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659). Målet med den svenska förlossningsvården är att arbeta med så få interventioner som möjligt. Processen avslutas med att både mor och barn är friska samt att kvinnan har en positiv förlossningsupplevelse (World Health Organization [WHO], 2018). Barnmorskan har ett självständigt ansvarsområde inom reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa och enligt barnmorskans kompetensbeskrivning skall hon arbeta genom att främja den normala processen vid en förlossning. I barnmorskans roll ingår dessutom ett samarbete med andra professioner när kvinnans behov av vård frångår barnmorskans kompetensområde, som innefattar en normal graviditet och förlossning (Svenska barnmorskeförbundet, 2018).
Barnmorskans arbete grundar sig i ett etiskt förhållningssätt och utgår från den internationella etiska koden för barnmorskor. Där skall barnmorskan arbeta för att ingen kvinna skadas av befruktning eller graviditet.
Barnmorskan arbetar tillsammans med kvinnan, där de tillsammans delar relevant information som leder till att kvinnan kan ta ett väl informerat beslut. Ett samtycke till en växande plan för vård samt en acceptans för resultaten av deras val (The International Confederation of Midwives [ICM], 2014).
Normal okomplicerad graviditet och förlossning
En graviditet beräknas pågå i 280 dagar, det vill säga 40 fullgångna veckor.
Detta räknat från sista menstruationens första dag. Sedan 1980-talet dateras
graviditeter i Sverige via ultraljud med en exakthet på plus eller minus 7 dagar, vilket är något säkrare än beräkning enligt sista mens (Socialstyrelsen, 2015), då risken för felaktig datering är större (SFOG, 2006). Vikten av datering av en graviditet uppkommer under andra hälften av graviditeten, till exempel på grund av hotande prematur förlossning, intrauterin
tillväxthämning samt överburenhet. Efter 37+0 veckor betraktas graviditeten som fullgången och efter 42+0 veckor ses graviditeten som överburen (Maršál, Hagberg & Westgren, 2014). Under graviditet förändras kvinnans fysiologi och anatomi för att stödja utvecklingen av fostret samt förbereda henne för kommande förlossning och amning. Skulle dessa normala fysiologiska förändringar inte fungera blir graviditeten komplicerad och frångår det normala (Risberg, 2018).
En normal graviditet kräver en omfattande systematisk anpassning av kroppens organ. Det innefattar bland annat fysiologiska förändringar på det kardiovaskulära systemet. Förändringarna ses genom en ökad hjärtaktivitet, en ökad hjärtfrekvens, samt ökad slagvolym- och plasmavolym- och en ökad mängd röda blodkroppar. Under graviditeten blir det även en minskad systematisk vaskulär resistens som resulterar i ett lägre blodtryck under första och andra trimestern, för att sedan höjas under tredje trimestern.
Bukspottkörtelns vävnad genomgår en signifikant förändring med b-cell hyperplasi. Graviditeten leder till ett insulinresistent tillstånd som kan avslöja kvinnor med risk för efterföljande typ 2-diabetes som redan i graviditeten utvecklar graviditetsdiabetes (Jarvis & Nelson-Piercy, 2020).
Hur en normal förlossning startar är idag inte helt känt. Kunskapen som finns visar på att det sker förändringar relaterat till en fysiologisk inflammatorisk process där cervix mjukas upp, förkortas, ändrar riktning från bakåtriktad till centralt i vagina och modermunnen dilaterar. Detta sker i relation med tilltagande sammandragningar i livmodermuskulaturen som ökar i frekvens och intensitet under förlossningens förlopp (Ekman & Algovik, 2014). Ett
normalt förlossningsförlopp definieras av ett förlopp utan komplikationer från värkarbetets start tills efter moderkakans framfödande samt att både mor och barn mår bra efter förlossningen (Hogg, 2009).
Vid ankomst till förlossningsavdelningen utför barnmorskan en
riskbedömning av kvinnans status relaterat till den väntade förlossningen, därmed som lågrisk, risk eller högrisk, detta för att kvinnan skall
tillhandahållas vård på rätt nivå. Kriterierna för riskbedömningen kan avse risk för kvinnan, risk för barnet eller risk för båda. Riskbedömningen sker kontinuerligt under förlossningen och dokumenteras i journalen vid förändring (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, 2020).
För att en kvinna skall bedömas lågrisk skall följande kriterier vara uppfyllda:
· Graviditetsvecka 37+0 – 41+6
· Enkelbörd
· Huvudbjudning
· Spontant värkarbete
· Vattenavgång med klart fostervatten som startar med spontana värkar
· Normala fosterljud
· Blodtryck <140/90 millimeter kvicksilver
· Ingen känd sjukdom eller komplikation hos kvinnan eller foster som kan påverka förlossningsförloppet (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, 2020).
Induktion
1.3.1 Definition
Induktion definieras som en artificiell process som stimulerar livmodern till att starta en förlossning, vilket vanligtvis utförs genom att administrera hormoner till den gravida kvinnan (WHO, 2011). Indikationer för att inducera en förlossning kan vara maternella eller fetala, där den vanligaste orsaken är överburenhet (Holzmann & Nordström, 2016). Vid en induktion av förlossning är syftet att efterlikna den normala förlossningens start, det vill säga en mjuk och eftergivlig cervix innan ett värkarbete startas. Det är därför betydande att vara restriktiv gällande igångsättning om cervixstatus är omoget (Ekman-Ordeberg, 2014). I Sverige idag rekommenderas induktion i graviditetsvecka 42+0, när en lågrisk singelgraviditet föreligger, detta för att undvika överburenhet (Elden et al., 2016).
1.3.2 Induktionsmetoder
En induktion av förlossning innefattar medicinska och mekaniska metoder.
Den primära medicinska användningen är prostaglandinderivat samt syntetiskt oxytocin. Prostaglandinderivat är ett medicinskt preparat som används för mognad av cervix då cervixmognad är den viktigaste faktorn för en lyckad induktion. Preparatet kan administreras vaginalt via tablett, gel eller depåpreparat samt oralt. Cervixmognad mäts kontinuerligt under induktionen med hjälp av Bishop Score där cervix öppningsgrad, utplåningsgrad och konsistens bedöms samt station och position av föregående fosterdel. Fortsättningsvis används syntetiskt oxytocin för stimulering av uteruskontraktilitet och administreras intravenöst. Syntetiskt oxytocin framkallar värkar genom att stimulera de receptorer i myometriet som är känsliga för oxytocin (SFOG, 2016).
De primära mekaniska metoderna för induktion av förlossning är amniotomi, hinnsvepning, ballongkateter och tvåstegsinduktion. Amniotomi utförs vid
mogen cervix då metoden mekaniskt tar hål på fosterhinnorna. Hinnsvepning anses fortsättningsvis vara en enkel intervention som kan stimulera till förlossningsstart, genom att mekaniskt separera korion från det nedre uterinsegmentet. Separationen resulterar i ett lokalt frisättande av prostaglandin som i sin tur stimulerar cervix mognad och anses minska antalet överburna graviditeter om det görs i graviditetsvecka 41. Den tredje metoden är ballongkateter som innefattar att en tunn kateter förs in i
cervixkanalen, med en eller två ballonger beroende på om det är inre eller yttre modermunnen som skall komprimeras. Ballongen fylls sedan med natriumklorid för att successivt komprimera cervix. Kompressionen av cervix ökar frisättningen av prostaglandiner och/eller oxytocin lokalt, vilket kan generera till en mogen cervix. Ballongkateter anses vara lika effektivt som användning av prostaglandinpreparat. Tvåstegsinduktion används vid kvarvarande omogen cervix efter 48 timmar, vilket innefattar en kombination av de båda induktionsmetoderna (SFOG, 2016). Då mekanismen för
förlossningsstarten ännu inte är klarlagd finns det heller ingen helt idealisk induktionsmetod. Det föreligger ingen garanti att kvinnan kommer i aktiv fas trots givet läkemedel eller andra interventioner (WHO, 2011).
Risker
1.4.1 Vid induktion
Att inducera en förlossning innebär en ökad risk för
förlossningskomplikationer, exempelvis överstimulering av uterus eller fosterpåverkan på grund av läkemedelstillförsel (WHO, 2011). Induktion kan medföra risker som hypertont värkarbete, uterusruptur samt fetal stress och bör utföras med försiktighet (Ekman-Ordeberg, 2014; WHO, 2011). Risken för kejsarsnitt efter induktion är mer än fördubblat bland kvinnor 35 år och äldre jämfört med kvinnor mellan 20 och 24 år. Under de senaste två decennierna har efterfrågan av induktion i Sverige nästan fördubblats tillsammans med andelen kejsarsnitt till följd av efterfrågan av induktion
(Roos, Sahlin, Ekman-Ordeberg, Kieler & Stephansson, 2010). En induktion är associerad med färre perinatala dödsfall jämfört med de kvinnor som har en spontan förlossningsstart, även om den totala risken är liten (Middleton, Shepherd och Crowther, 2018). Induktion skall endast genomföras när det finns en klar medicinsk indikation där de förväntade fördelarna överväger de potentiella farorna (WHO, 2011).
Vid omogen cervix är resultatet avseende lyckad induktion försvårad och biverkningar ses ofta i form av smärta och överstimulering. Induktion vid ett omoget cervixstatus ökar risken för en dålig förlossningsprogress. Det kan leda till en ökad frekvens av syntetiskt oxytocindropp, sugklockor och kejsarsnitt (WHO, 2011). Därav bör det tas i beaktning att induktion medför en ökad risk för kvinnan, speciellt om kvinnans kropp inte är mogen för förlossning (Middleton, Shepherd & Crowther, 2018).
1.4.2 Vid överburenhet
När graviditeten fortgår i 294 dagar, det vill säga 42 hela veckor, blir graviditeten överburen (Maršál, Hagberg & Westgren, 2014). Riskfaktorer som kan generera i att en graviditet blir överburen inkluderar: att vara
förstföderska, fetma hos mor, äldre föderska, hereditet, tidigare överburenhet samt om fostret är av manligt kön (Oberg, Frisell, Svensson & Iliadaao, 2013). Förstföderska, äldre förstföderska och fetma var de starkaste
riskfaktorerna efter fullgången graviditet. Vid överburenhet föreligger det en risk gentemot barnet med minskad syre- och näringstillförsel på grund av försämrad placentafunktion. Det ses även en ökad risk för modern då barnets ökade tillväxt i slutet av graviditeten kan leda till att förlossningen blir mer komplicerad med förlängt förlossningsarbete (Gülmezogl, Crowther, Middleton & Heatley, 2012; Socialstyrelsen, 2015). Graviditeter hos överburna kvinnor har en ökad risk för förlossningskomplikationer såsom fetal stress, skulderdystoci, värksvaghet och blödning post partum (SFOG, 2006), även riskerna för kejsarsnitt, infektion och postpartumdepression ökar
vid överburenhet (Gülmezogl, Crowther, Middleton & Heatley, 2012). Den neonatala dödligheten stiger efter graviditetsvecka 40 och risken ökar ytterligare om kvinnan är förstföderska, rökare samt har en ålder på mer än 34 år (SFOG, 2006).
Det finns skäl till avvaktande gällande induktion, då riskerna för onödiga interventioner och komplikationer kan undvikas om förlossningen istället får startas spontant. En induktion där cervix och placenta inte är mogna för förlossning kan det istället leda till en ökad risk för långdragen förlossning med en traumatisk upplevelse. Studier har påvisat att en noggrann
övervakning är säkert med exspektans även förbi graviditetsvecka 42 (Olofsson, 2014).
Induktion vid överburenhet ur ett internationellt perspektiv Förlossningsvården i Sverige är i ständig förändring och sedan 1994 ses det en ökning av induktioner, där en trolig orsak är att förlossningskliniker väljer att inducera förlossningar redan innan 42 fullgångna graviditetsveckor uppnåtts (Socialstyrelsen, 2015). I Sverige år 2018 avslutades majoriteten av alla graviditeter, närmare 88%, mellan graviditetsvecka 37–41. De
graviditeter som istället avslutades vid överburen tid, graviditetsvecka 42, låg runt 6–7% (Socialstyrelsen, 2020a). Metoder för att hantera graviditeter som fortsätter längre än beräknad partus skiljer sig åt i Europa, vilket väcker frågor kring hälsan i de länder med markant höga eller låga siffror på andelen kvinnor som går längre än beräknad partus. Andelen förlossningar i
graviditetsvecka 42 varierar mellan olika europeiska länder, från 0.4% i Österrike och Belgien till över 7% i Sverige och Danmark. Andelen förlossningar som istället induceras varierar mellan 15% i Sverige och Danmark till över 40% i Belgien, Luxemburg och Nordirland. Konsekvensen av en förlossning i graviditetsvecka 42 i jämförelse med i graviditetsvecka 41 är en ökad födelsevikt hos barnet. I de länder med en hög andel förlossningar
i graviditetsvecka 42 anses en mer aktiv hantering av förlossningen bidra till att minska den perinatala dödligheten (Zeitlin et al., 2007).
I många länder rekommenderas därav induktion istället i graviditetsvecka 41, till följd av oro för fetala komplikationer (Holzmann & Nordström, 2016).
Idag finns det inga fastställda test som kan klargöra om barnets mående förbättras genom att stanna kvar en graviditetsvecka till eller om kvinnan bör induceras. Vilket resulterat i att olika sjukhus idag har olika riktlinjer för hur länge en gravid kvinna får gå i sin graviditet (Middleton, Shepherd &
Crowther, 2018). År 2011 ändrades rutinerna för induktion i Danmark från att inducera gravida kvinnor i graviditetsvecka 42+0 till graviditetsvecka 40–
41, vilket resulterat i att andelen förlossningar som startat genom induktion har ökat med 59% (Rydahl, Declercq, Juhl & Damkjær Maimburg, 2019). I en studie av Zizzo, Kirkegaard, Pinborg och Ulbjerg (2017) undersöktes förlossningsutfall hos kvinnor som inducerades i graviditetsvecka 40–41 i jämförelse med kvinnor som med spontant utfall alternativt induktion i graviditetsvecka 42+0 efter Danmarks ändring av riktlinjer. Studiens resultat visade en minskning på den perinatala dödligheten hos de kvinnor som inducerats i graviditetsvecka 40–41.
2 Teoretisk anknytning
Enligt Bryar och Sinclair (2011) finns det två olika teoretiska modeller, som har en signifikant inverkan på barnmorskeprofessionen. “Medical/obstetric model of pregnancy” och “Pregnancy as a normal life- event” är två modeller med olika perspektiv, fast med samma mål; frisk levande mor och barn.
Modellerna kan ställas mot varandra eller förhållas i relation till varandra, då den ena inte utesluter den andra.
I modellen “Medical/obstetric model of pregnancy” definieras graviditet som ett potentiellt patologiskt tillstånd som kräver medicinsk intervention.
Modellen understryker fysisk vård mer än vård av människan i sin persona.
Graviditeten är betraktad som en sjukdom och kvinnan uppmuntras att se sig själv som en patient. Möjligheten till en lyckad graviditet är enligt teorin garanterad genom övervakning av läkaren som är ansvarig. Patienten har en passiv roll i mötet. Hälsa uppnås därför genom medicinska interventioner och förebyggande av komplikationer. Informationen till patienten är begränsad (Bryar & Sinclair, 2011).
I den motsatta modellen “Pregnancy as a normal life-event” ses istället graviditeten som en normal livshändelse och tillväxtperiod, där graviditet och förlossning ses som en unik och naturlig process i kvinnans liv där hennes autonomi tas hänsyn till. Graviditeten hanteras bäst av kvinnan själv med assistans av, snarare än kontroll av professionen. Kvinnan är i centrum och fattar alla beslut baserat på den givna informationen från barnmorskan eller läkaren. Vårdpersonalen ses istället som ett professionellt stöd till kvinnan och står i dilemmat att assistera eller hindra kvinnan. Graviditeten ses som en normal livshändelse som tillåter kvinnan att växa och utvecklas. För
”Pregnancy as a normal life-event” gäller också̊ målet; förutom frisk levande mor och barn, att deras individuella behov även tillgodoses (Bryar &
Sinclair, 2011).
3 Problemformulering
Hösten 2019 publicerades en svensk studie, Swedish PostTerm Induction Study (SWEPIS), där syftet var att utvärdera om induktion i 41 fullgångna veckor förbättrar perinatala och maternella utfall hos kvinnor med en lågriskgraviditet. Detta i jämförelse med förlossningar med spontan start alternativt induktion i 42 fullgångna veckor (Wennerholm et al., 2019).
Studien har lett till en diskussion bland förlossningsbarnmorskor, blivande föräldrar och i media gällande vilken graviditetsvecka som har det bästa maternella och fetala utfallet. Diskussionen har resulterat i en ändring av
riktlinjer för induktion på en del av Sveriges sjukhus. Ändringen har gjorts till följd av studiens resultat med barn som avled, vilket enligt SWEPIS var till följd av graviditetsveckan som barnen föddes i. Studien har likväl medfört en medial påverkan och tolkning från allmänheten.
Det finns ingen evidens över induktion av förlossning i graviditetsvecka 41 eller graviditetsvecka 42. Den optimala graviditetsveckan att föda barn i involverar övervägandet av risker och fördelar, vilket kan leda till ett dilemma inom förlossningsvården. Det är betydande att få en inblick i hur barnmorskorna upplever denna situation då det inte finns rådande forskning kring barnmorskans upplevelse gällande fenomenet och därav är denna studie av betydelse. Studien kommerha betydelse både för
barnmorskeprofessionen och för allmänheten då den ökar kunskapen och förståelse för ämnet.
4 Syfte
Syftet med studien var att beskriva förlossningsbarnmorskors uppfattning om induktion i graviditetsvecka 41 respektive graviditetsvecka 42 vid en normal okomplicerad graviditet.
5 Metod
Design
För att besvara studiens syfte valde författarna att tillämpa en kvalitativ metod, vilket syftar till att identifiera och förstå helheten av ämnet (Polit &
Beck, 2015). Ansatsen var en induktiv innehållsanalys utifrån Lundman och Hällgren Graneheim’s (2017) beskrivning.
Urval
Urvalet för studien var barnmorskor som arbetade inom förlossningsvården och som mött kvinnor som inducerats i graviditetsvecka 41 respektive graviditetsvecka 42. Inklusionskriterier för studien var legitimerad barnmorska, med minst tre års erfarenhet av förlossningsvård.
Urvalsstorleken var åtta barnmorskor som intervjuades från två olika sjukhus i södra Sverige, fyra stycken barnmorskor på vardera klinik.
Rekryteringen genomfördes via ett bekvämlighetsurval, vilket var en passande urvalsmetod eftersom informanterna behöver finnas inom en viss kontext eller organisation. Det innebar att urvalet inte var slumpmässigt, då det var viktigt att nå de informanter som hade kännedom kring ämnet som skulle beskrivas samt var intresserade av att delta i studien (Polit & Beck, 2015). Förfrågan om genomförande av studien delades ut till
verksamhetscheferna efter bokat möte på respektive förlossningsklinik och för kännedom via mail till avdelningscheferna angående studien och dess syfte. Författarna delade ut ett informationsbrev om studien på varje klinik, där instruktion fanns beskriven att de barnmorskor som var intresserade av att delta i studien fick höra av sig till författarna via mail.
Totalt hörde nio barnmorskor av sig för deltagande i studien, fyra stycken på den ena kliniken samt fem stycken på den andra. Då fler än åtta stycken anmälde intresse, kontaktades de första åtta barnmorskorna som anmält sig för förfrågan om deltagande, fyra stycken från respektive klinik. Den femte deltagaren erhöll skriftlig information om att deltagarmättnad uppnåtts i enlighet med informationsbrevet. De åtta barnmorskornas
arbetslivserfarenhet låg mellan 3-25 år. Två av intervjuerna utfördes via videosamtal enligt deltagarnas önskemål och sex stycken av intervjuerna utfördes på en enskild plats som deltagarna valde. Innan intervjuns start erhöll deltagarna ett samtyckesformulär som signerades och lämnades in, där intervjun utfördes på enskild plats. Deltagarna som deltog via videosamtal
fick läsa igenom samtyckesblanketten via video, för möjligheten att erhålla muntligt samtycke tills dess att skriftligt samtycke kunde tillgodoses.
Samtyckesblanketterna erhölls därefter via brev efter intervjuerna.
Datainsamling
Datainsamlingsmetoden för studien var semistrukturerade intervjuer, som innebar att författarna hade förutbestämda frågor för att kunna leda intervjun och kunna besvara syftet utan att förutse svaret. Vilket innebar att
författarens roll i processen var strukturerad medans deltagarnas inte var det.
(Polit & Beck, 2015). En intervjuguide användes av författarna (se bilaga 1).
Intervjuguiden uppmuntrade deltagarna att tala fritt men samtidigt täcka de ämnen som den innehöll (Polit & Beck, 2015).
Intervjuerna tog mellan 25–60 minuter och spelades in via en förinstallerad app i mobiltelefonerna. Sedan fördes det inspelade materialet över på ett USB-minne och förvarades inlåst och materialet på mobiltelefonerna raderades. Intervjuerna transkriberades av respektive författare som utfört intervjun, då materialet inte skulle skickas digitalt. Efter transkriberingen fördes det avidentifierade materialet över på Google documents för båda författarna att ta del av inför analysen, totalt 33 sidor.
Analys
Analysen av det insamlade materialet genomfördes via Lundman och Hällgren Graneheim’sinnehållsanalys av kvalitativ data. En latent ansats användes eftersom det beskriver tolkningen av det underliggande budskapet i texten, det som sades mellan raderna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Författarna utförde analysen via Google documents och plattformen Zoom för att lättare interagera.
Intervjumaterialet lästes noggrant flera gånger av båda författarna för att få en helhetsuppfattning av det insamlade transkriberade materialet. Därefter extraherades det material som besvarade studiens syfte. Texten delades
därefter in i meningsenheter, den meningsbärande delen av texten, som sedan kondenserades och blev därigenom mer lätthanterlig. Totalt blev det 253 meningsenheter. Kondenseringen abstraherades ytterligare därefter och erhöll en kod som beskrev dess innehåll. De olika koderna jämfördes sedan baserat på skillnader och likheter och sorterades i underkategorier och huvudkategorier (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Figur 1. Analysprocess
6 Etiska överväganden
Deltagarna informerades om att deltagandet var frivilligt och att de kunde avbryta sitt deltagande när som helst, konfidentialitet gällde samt att
intervjuerna avidentifierades. Insamlad data analyserades och presenterades sanningsenligt. Materialet som utvanns hölls inlåst för obehöriga. De behöriga för materialet var författarna, handledaren samt examinatorn. Allt insamlat material raderades efter godkänd uppsats enligt etiska principer från
Meningsenhet
Det är ju ett läkemedel...så det blir ju en doktorsak
också...det blir ju konstigt, jag menar att vi som barnmorskor sköter ju allt det normala själva utan att ringa in en doktor om det ej behövs, men det blir ju en helt annan sak vid induktion, det blir ju vårat jobb, inte läkarens jobb. Blir mer en läkarsak, går ifrån barnmorskans arbete.
Kondenserad meningsenhet ...blir ju en doktorssak...vi barnmorskor sköter ju allt det normala själva...blir ju en helt annan sak vid induktion...blir mer en läkarsak, går ifrån barnmorskans arbete
KodFrångår barnmorskans arbete
Underkategori Mer läkarstyrd vård Huvudkategori
Barnmorskeprofessione n hotas
Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2018) vilket är i enlighet med Dataskyddsförordningen (2016). Det insamlade materialet användes endast till ett examensarbete på magisternivå och presenterades på Digitala Vetenskapliga Arkivet (DiVA). Deltagarna eller vilken
förlossningsklinik dessa arbetar på kommer inte att identifieras i resultatet.
Lagen om etikprövning (SFS 2003:460) som avser människor och som styr all forskning som involverar människor, har som mål att upprätthålla
respekten för människovärdet i forskningssammanhang och skydda enskilda personer, togs i beaktning. Ett etiskt utlåtande vid forskning som inkluderar människor inhämtades från Etikkommittén Sydost DNR661-2020 innan studiens start. Vetenskapsrådets (2011) riktlinjer för god forskningssed eftersträvades i studien och innebar att förvrängning och plagiat inte förekom.
Författarna anser att denna studie medför inga risker för att de medverkande barnmorskorna tar skada, då det endast är frågor kring deras erfarenheter gällande induktion. Erfarenheterna kan vara både positiva och negativa.
Genom användandet av konfidentialitet innebar det en säkerhet för deltagarna som ingår i studien.
7 Resultat
Analysen genererade - fyra huvudkategorier: kroppen är inte redo,
barnmorskeprofessionen hotas, otydlighet i samhället kring induktioner och bristande evidens, med 12 underkategorier. Första huvudkategorin speglar hur barnmorskorna uppfattade riskerna med induktion, hur en omogen cervix slutar i långa vårdtider, nackdelar med induktion och hur barnmorskorna uppfattade fördelar med induktion trots en kropp som inte var redo. Andra huvudkategorin speglar hur barnmorskorna uppfattade hur det normala försvinner i förlossningsvården, det blir mer läkarstyrd vård, en ökad arbetsbelastning och att barnmorskorna då föreslog mer kontroller än att
inducera. Den tredje huvudkategorin speglar hur barnmorskorna uppfattade en okunskap hos blivande föräldrar och ett behov av information. Den sista huvudkategorin speglar hur barnmorskorna uppfattade ett behov av mer forskning kring induktioner samt att förlossningsklinikerna bör arbeta lika i hela Sverige. Huvudkategorier samt underkategorier presenteras som rubriker i resultatet.
Figur 2. Huvudkategorier och underkategorier.
Kroppen är inte redo
7.1.1 Risker vid induktion
En del barnmorskor hade uppfattningen att induktion innefattar en ökad risk för både mor och barn oavsett graviditetsvecka 41 eller graviditetsvecka 42.
Detta då det leder till en mer komplicerad förlossning med mer medicinska ingrepp än en förlossning med en spontan förlossningsstart. De menade att till följd av de medicinska ingreppen trappas riskerna upp under
förlossningen och förlossningsförloppet förlängs, då induktioner kan göras på ett helt omoget cervixstatus i graviditetsvecka 41. De medicinska
Kroppen är inte redo
Risker med induktion
Omogen cervix slutar i långa
vårdtider
Nackdelar med induktion
Fördelar med induktion
Barnmorskeprofessionen hotas
Det normala försvinner
Mer läkarstyrd vård
Ökad arbetsbelastning
Mer kontroller istället för induktion
Otydlighet i samhället kring induktioner
Okunskap hos blivande föräldrar
Behov av information
Bristande evidens
Behov av mer forskning kring
induktioner
Arbeta lika i hela Sverige
ingreppen och det förlängda förlossningsförloppet genererar till en ökad risk för att något går fel. ”…vi gör den komplicerad för att vi letar fel.”
Barnmorska 8.
Barnmorskorna hade uppfattningen att det långdragna förloppet även leder till en ökad risk för en uttröttad uterus, värksvaghet och blödning och de menade att det gäller vid induktion generellt oavsett graviditetsvecka. Den största skillnaden som fastställdes mellan graviditetsveckorna var att det var bekvämare att vårda en kvinna i graviditetsvecka 41+0 än i 42+2.
Bekvämligheten var relaterat till de underliggande riskerna vid överburenhet då barnets marginaler är mindre än i graviditetsvecka 41. De minskade marginalerna kan då i sin tur leda till att rätt mängd läkemedel inte kan administreras till kvinnan för att barnet är skört och reagerar och placentan har en sämre funktion. Barnmorskorna hade uppfattningen om att de
minskade marginalerna leder till ett ytterligare förlängt förlossningsförlopp, till skillnad från en induktion i graviditetsvecka 41 då barnet har mer
resurser. ”Vecka 42 då ska de ju igång…då vet man ju för varje dag så är det en ökad risk för barnet.” Barnmorska 1.
Trots de fastställda riskerna belyste barnmorskorna vikten att normalisera induktionen för kvinnan och stärka henne i att det är hennes kropp som gör jobbet. Barnmorskorna hade uppfattningen om att när förlossningen väl är igång är kvinnan en förlossningspatient som vilken annan och förlossningen behöver inte vara värre än om den startat spontant. Barnmorskorna var måna om att ge kvinnorna en bra förlossningsupplevelse och försöka göra det onormala normalt trots de innefattande riskerna vid en induktion.
7.1.2 Omogen cervix slutar i långa vårdtider
Största skillnaden som flertalet barnmorskor uppfattade mellan
graviditetsvecka 41 och 42 är omoget cervixstatus, som enligt dem oftast föreligger i graviditetsvecka 41, speciellt hos de kvinnor vars kropp aldrig fött ett barn. En barnmorska menade att det kan vara omoget cervixstatus
oavsett vecka. De hade alla uppfattningen om att majoriteten av de kvinnor som induceras med ett omoget cervixstatus får långa vårdtider på
förlossningen. Det kan ta mellan 2-5 dagar innan kvinnan blivit förlöst.
Kvinnorna får långa latensfaser med mycket smärta och svårt att sova och upplever då hela induktionstillfället som en lång förlossning. Barnmorskorna ansåg även att det inte heller är någon idé att stressa på kroppen vid ett omoget cervixstatus. En barnmorska uppfattade det frustrerande när flera metoder testas och inget fungerar. En annan barnmorska uppfattade att det blir fler interventioner med kvinnor i graviditetsvecka 41 i och med omogen cervix. ”…vårdtiden eftersom den blir längre, i och med mamman inte är mogen riktigt, att vi jobbar med en helt annan kropp än vecka 42 kanske… ” Barnmorska 7.
Barnmorskorna var överens i uppfattningen om att inducera kvinnor i graviditetsvecka 41+0, med ett omoget cervixstatus och flera induktioner som startas samtidigt leder till en platsbrist på förlossningsavdelningen. ”…
flera induktioner på gång samtidigt eftersom de flesta blir ju kvar några dygn… mindre lediga rum till de som kommer igång med spontan förlossning…” Barnmorska 3.
7.1.3 Nackdelar med induktion
Barnmorskorna hade uppfattningen om att induktion kan leda till flertalet komplikationer som hade kunnat undvikas. Barnmorskorna uppfattade att det blir för mycket interventioner och att kvinnan och barnet inte får någon möjlighet att samarbeta med varandra i förlossningsförloppet.
”Barnen tränger inte ner…grejar och pillar för mycket…amniotomi i tidigt läge, barnet har inte en förmåga att ställa in sig rätt eftersom du står och stångar ner ett barn som inte är så långt ner i bäckenet och hinner inte rotera och då slutar det med en hög rakställning…”
Barnmorska 4.
Barnmorskorna har i flertalet induktioner i graviditetsvecka 41+0 uppfattat att förlossningar fått avslutas med akuta och urakuta kejsarsnitt eller sugklockor. Barnmorskorna hade även uppfattningen att det i många fall leder till en uttröttad uterus, därmed atoni och kvarhållande placenta. Annan komplikation som påvisades enligt barnmorskorna är överstimulering av uterus som lett till påverkade barn och uterus rupturer. En barnmorska uppfattade även att skulderdystocier och infektioner förekommer oftare och några barnmorskor påtalade den framtida rädslan kring vart gränsen för induktion skall dras då induktioner sker redan nu i graviditetsvecka 41.
Ytterligare en komplikation som majoriteten av barnmorskorna var överens om är att en induktion är psykiskt påfrestande för paret. Barnmorskorna uppfattade att paret till en början är vid gott mod, de är motiverade till att föda barn men som sedan leder till en uppgivenhet och besvikelse. De tappar lusten att föda barn och blir därefter mer svårmotiverade till en vaginal förlossning. En barnmorska uppfattade att detta leder till att kvinnans oxytocin hormon påverkas, som i sin tur försvårar förlossningsförloppet.
Flertalet barnmorskor ansåg att induktion påverkar mamma-barn
anknytningen eftersom paret blir utmattade. Barnmorskorna uppfattade en rädsla för hur induktionen påverkar parets förlossningsupplevelse inför nästkommande graviditet och förlossning. ”… i slutet sitter det i huvudet att jag kan inte föda barn… det stör mig för att alla kvinnor kan föda barn.”
Barnmorska 6.
7.1.4 Fördelar med induktion
Samtliga barnmorskor hade uppfattningen att induktion kan vara bra att använda när det föreligger en medicinsk indikation, som överburenhet, preeklampsi eller när en graviditet behöver avslutas för att rädda liv.
Induceras kvinnan till följd av preeklampsi ansåg barnmorskorna att naturen ofta är med som hjälp. En barnmorska uppfattade det mer patientsäkert att inducera kvinnorna, och ser mer fördelar än risker med att inducera
oberoende på underliggande medicinska indikationer. En annan barnmorska hade uppfattningen att det inte är en ökad risk att inducera en förlossning och kan kvinnan bli nöjd är det positivt, medans andra barnmorskor trots en negativ inställning till induktion kunde se syftet med det. En barnmorska menade även att en del patienter tycker att det är skönt att slippa gå gravida länge och för dem är det en fördel att induceras. Ytterligare en fördel som uppfattades av barnmorskorna var att kvinnorna ofta har ett mer moget cervixstatus i graviditetsvecka 42, och är då mer redo för en induktion. Dock ansåg en barnmorska att kvinnan inte alltid är mer mogen för induktion i graviditetsvecka 42, medans en annan barnmorska ansåg att det är till fördel att inducera i graviditetsvecka 41 då barnet är starkare. ”…finns verkligen två sidor av myntet…ser ju både fördelar med det liksom och nackdelarna.”
Barnmorska 2.
Barnmorskeprofessionen hotas
7.2.1 Det normala försvinner
Samtliga barnmorskor uppfattade att den normala förlossningsstarten försvinner med induktion, genom att framkalla något som inte är naturligt oavsett graviditetsvecka 41 eller graviditetsvecka 42. De ansåg att induktion är en medicinsk behandling med en framkallad förlossningsstart, vilket är onaturligt. Barnmorskorna interagerar mer i förlossningsförloppet och upplever då att förlossningen blir onormal.Barnmorskorna uppfattade även att induktionerna ofta sker i onödan, då kvinnorna i vissa fall föder barn spontant i till exempel graviditetsvecka 41+3. De menade att vid en spontan förlossningsstart föder kvinnan oftast mycket bättre då det finns mer resurser kvar och uterus blir inte trött. ” Induktion är ju ett onormalt sätt att föda barn…går ju ifrån det normala…”Barnmorska 3.
Samtliga barnmorskor uppfattade att det är beklagligt att det naturliga inte får ha sin gång och att kroppen inte får några extra dagar för bebisens tillväxt.
De ansåg att det bästa är när kroppen får sköta det på egen hand och låta förlossningsarbetet ta en paus om kvinnans kropp behöver det.
Barnmorskorna ansåg att de kvinnor som låter sin kropp jobba har ett bättre förlossningsförlopp, dock uppfattade barnmorskorna att det har blivit en annan anda inom förlossningsvården med mer stress och där det är viktigt att kvinnorna blir förlösta och inte att dem föder. Barnmorskorna uppfattade att interventioner görs i onödan, vilket skapar ett problem när
förlossningsvården inducerar av många olika anledningar som inte alltid är medicinska. ” Vi gör ju såklart allting för att vi vill att det ska bli så bra som möjligt, men vi kanske någon gång ska backa och lita på kvinnorna också, och lita på naturen som gjort detta rätt länge.” Barnmorska 8.
7.2.2 Mer läkarstyrd vård
Samtliga barnmorskor uppfattade att inducera kvinnor i graviditetsvecka 41+0 frångår allt mer deras profession, då de är mer styrda av en läkare i arbetet. Patienten blir direkt en riskpatient och frångår det normala som är barnmorskans arbete och blir därmed en medicinsk förlossning. En
barnmorska uppfattade att det leder till problem med patientsäkerheten och känner sig otillräcklig i sin profession. En del barnmorskor ansåg att det är en sorg när allt fler lågriskpatienter försvinner. ”…behöver ta tillbaka vår yrkesroll och inte låta läkarna ta över…så är vi friskvårdarna och de är sjukvårdarna…” Barnmorska 8.
Barnmorskorna uppfattade förlossningsvården mer medicinsk och de får följa mer PM på kliniken och vad läkaren har ordinerat för läkemedel och får då inte längre göra sitt jobb. Enligt barnmorskorna skall kvinnan skyddas, vilket inte uppnås när förlossningen startar med en induktion. Barnmorskorna har uppfattningen om att läkare är bra på det som går fel i en förlossning, och barnmorskor har kunskaper kring den normala förlossningen. Vid en
induktion tas det normala bort direkt och förlossningen blir läkarstyrd. Under
en förlossning önskar läkarna fler interventioner och en kontinuerlig progress och glömmer då bort det normala i en förlossning.
”…litar inte på vår profession, att vi kan göra vårt jobb, utan man skulle aldrig säga åt en pilot, flytta dig jag flyger… men det är det man gör med barnmorskorna. Flytta dig jag vet bättre än dig, vad du gör…”
Barnmorska 6.
En barnmorska menade att inducera kvinnor allt tidigare kommer att påverka barnmorskans arbete, då mer medicinska interventioner kommer att utföras.
Kvinnan blir då mer begränsad i sin förlossning eftersom allt mer
kontinuerlig övervakning behövs till följd av induktionsmetoderna. En annan barnmorska menade att interventionerna kan påverka förlossningen negativt då den kan behöva avslutas instrumentellt, vilket leder till att personalen förlöser och därmed att kvinnan inte får föda barnet. En annan barnmorska uppfattade att allt fler kvinnor väljer att ha en hemförlossning som en slutprodukt av att förlossningsvården går allt mer åt det medicinska hållet.
”…vissa kvinnor litar på sin kropp och vill föda i lugn och ro, utan att känna sig tvingade till medicin och annat…de känner att jag inte kan lita på att dem inte gör de, de vill säkert sätta igång mig… vill föda hemma. Vi förlorar dem kvinnorna.” Barnmorska 6.
7.2.3 Ökad arbetsbelastning
Majoriteten av barnmorskorna uppfattade en ökad arbetsbelastning till följd av andelen ökade induktioner. Den ökade arbetsbelastningen sker i en verksamhet som inte är starkt bemannad, barnmorskorna hinner inte med.
Barnmorskorna uppfattade att förlossningsvården inte har tillräckligt med resurser för att hinna med alla induktioner även om det var enligt en barnmorska samma kontroller och metoder som utförs på alla kvinnor. En barnmorska uppfattade att det aldrig blir ett lugnare tempo personalmässigt, vilket leder till en stressad och utmattad personal, med risk för att
förlossningsvården då förlorar bra erfaren personal. Några barnmorskor uppfattade att konsekvensen av den ökade arbetsbelastningen resulterar i att alla induktioner inte kan fullföljas och får då avbrytas eller pausas. En barnmorska ansåg att den ökade arbetsbelastningen grundat sig i att allt fler kvinnor efterfrågar induktioner innan graviditetsvecka 42. “ ...blir i vecka 41+0...kommer det ju bli ett högre tryck...tänket måste förändras...tänka mer outside the box…” Barnmorska 5.
Majoriteten av barnmorskorna uppfattade att det behöver ske en förändring i verksamheten. Induktionerna tar platser för de spontana förlossningarna, vilket påverkar alla andra kvinnor på grund av bristande utrymme på förlossningen. En barnmorska uppfattade att förlossningsavdelningen får hänvisa många fler kvinnor som föder spontant till andra kliniker, eftersom kapaciteten för alla induktioner i graviditetsvecka 41 inte finns. ”Det är inte som på större sjukhus…rena prenatala avdelningar, det har gjort mycket att bemanna upp. Nu har vi inte personal till det…måste kanske satsa för att vinna?” Barnmorska 4.
7.2.4 Mer kontroller istället för induktion
Samtliga barnmorskor var överens om att tidigarelägga induktioner i graviditetsvecka 41+0 är en för tidig intervention att ta till. Samtidigt som riskerna i graviditetsvecka 42+0 innebär att det många gånger kan vara försent att inducera då barnet i vissa fall hunnit avlida i magen.
”…tänk om de skulle komma in någon med intrauterin fosterdöd precis innan vecka 42, de är ju hemskt, de vill man ju inte ha. Det har hänt att de kommer, men de kan ju lika väl hända en annan vecka och är lika hemskt då… men det blir liksom ännu värre att man hade kunnat göra något lite tidigare…” Barnmorska 3
Barnmorskorna uppfattade att det föreligger mycket risker med induktioner och att mer komplikationer förekommer och önskar att alla skulle våga lita
mer på kroppen. Barnmorskorna föreslog därför att ge kroppen en chans i graviditetsvecka 41 och ge det ett par dagar, då de ansåg att kvinnorna oftast fött barn spontant innan graviditetsvecka 42.
Barnmorskorna föreslog individuella bedömningar av kvinnan eftersom alla är olika och därmed ägna sig åt den individuella kvinnan. De menade att kvinnan istället skall tas in på tätare kontroller när de passerat
graviditetsvecka 41+0, och där kontrollera cervix om det föreligger omoget status eller inte och en kontroll genom en CTG kurva. Läkaren kan vidare bedöma patienten med ultraljud därmed flödesmätning och mäta fostervatten och samtala med patienten.
”… den stora skillnaden när du ger dig på ett jätteomoget status…du faktiskt hinner gå några dagar till och hinner mogna på dig lite grann…
stor skillnad… när du närmar dig 42 är ju ändå kroppen många gånger mogen…klart finns dem som inte är det.” Barnmorska 4.
Barnmorskorna menade att trots normala kontroller kan det vara svårt för kvinnorna att lita på dem om det föreligger en stark oro, dock kan det upplevas att kontrollerna kan lugna patienternas oro. Barnmorskorna argumenterade för vem som skall göra alla dessa kontroller, när bemanningsfrågan redan är högt ansträngd.
Otydlighet i samhället kring induktioner
7.3.1 Okunskap hos blivande föräldrar
Barnmorskorna uppfattade att det förekommer en okunskap hos blivande föräldrar om vad en induktion innebär. En del barnmorskor ansåg att många föräldrar har uppfattningen om att induktion är en snabb process och att de ska bli föräldrar samma dag som induktionen startar. Föräldrarna är dåligt förberedda på vad det faktiskt innebär att bli inducerad. När sedan
induktionen tar tid och gör ont uppfattade barnmorskorna att föräldrarna blir frustrerade och tappar motivationen på grund av deras okunskap kring
induktioner. Barnmorskorna uppfattade att föräldrarna tror att vården bara ger ett läkemedel, sedan kommer de igång i aktiv förlossning. De ansåg att kvinnorna som induceras i graviditetsvecka 41 förväntar sig att de ska föda barn och har uppfattningen om att induktionen gör kroppen en tjänst. En annan barnmorska menade att kvinnor har uppfattningen om att de vill bli inducerade redan i graviditetsvecka 36–38, då graviditetsvecka 41 är för sent enligt dem då det har läst SWEPIS studien.”…de tror bara vi ger ett
läkemedel, så får de värkar och så är det igång…” Barnmorska 7.
Trots okunskapen som barnmorskorna ansåg fanns bland föräldrarna uppfattade en del av barnmorskorna att föräldrarna har tillgång till mycket information via sociala medier, men att det är information som de inte förstår. En del barnmorskor uppfattade att föräldrar har ett ökat kontrollbehov idag och att det finns en ökad rädsla i samhället kring induktioner som synts i media. Barnmorskorna uppfattade att media
porträtterat allt som är dåligt med induktion där föräldrar hämtar information på plattformar där andra föräldrar delar med sig av egna erfarenheter, vilket resulterar i att föräldrarna inte litar på sjukvården. En barnmorska uppfattade det som att föräldrarna många gånger tror att de kan mer än barnmorskan och vad vetenskapen säger. Föräldrarna är bestämda kring att de vill induceras trots att de saknar evidensbaserad kunskap kring komplikationer som kan tillstöta. En annan barnmorska ansåg att det inte är fel av föräldrarna att inte kunna allt, det är det som är barnmorskans jobb och en annan barnmorska menar att det krävs två utbildningar för att förstå arbetet som utförs, en sjuksköterskeutbildning och en barnmorskeutbildning.”…många som är positivt överraskade efteråt att ”ah men det här gick ju jättebra…folk läser på nätet om skräckhistorier…” Barnmorska 2.
7.3.2 Behov av information
Flera barnmorskor uppmärksammade behovet av information till
föräldraparet gällande induktioner. De uppfattade att kunskap kring metoder
och risker inte existerar och att föräldrarna inte gör välinformerade val, det är därför av vikt att ha föräldraparet med sig i förlossningen. En barnmorska menade att informationen kring induktioner är bristande och att den endast når de kvinnor som själva påtalat en oro, och önskar därför att alla kvinnor istället skall få samma information. En barnmorska belyste vikten av att kvinnan har rätt i att bestämma kring sin förlossning, så länge hon besitter rätt information.
”Man ska få bestämma över sin förlossning, man har
rättigheter…lättare att samarbeta med kvinnan under förlossningen…
får de nej, och då blir de nästan negativ inställning från början, de lyssnar ändå inte på vad jag säger, de blir nästan lättare om de istället känner att de blev lyssnad på, min åsikt, sen under förlossningens gång lättare att bearbeta att man tillsammans ska komma fram till, motivera förlossning, då de är mer positiva till de.” Barnmorska 5.
En del barnmorskor uppfattade att föräldrarna är stressade, de har inte tid med flera dygn på förlossningen, detta baserat på livet utanför förlossningen.
En del barnmorskor uppfattade en förändring i synen på att vara gravid och det är mycket mer klagomål. Vilket de menade grundar sig i att föräldrarna inte fått tillräckligt med information. En annan barnmorska uppfattade att det tillhör hennes jobb att stötta kvinnors rätt att välja genom att informera, som då blir komplicerat när kvinnor väljer att inte lyssna. ”… orkar inte. Jag måste bli inducerad… jag,jag,jag… förut tänkte man mer på barnet… det försvinner lite idag när man har de här kontroll behoven.” Barnmorska 7 Flera barnmorskor uppfattade att det finns ett behov av information som skall ske i tidig graviditet, redan på mödravården, eftersom när de väl kommer till förlossningen är de inte mottagliga för all information. Kvinnorna vill bara få föda barn. En barnmorska menade att det dock blir problematiskt på grund av att de gravida kvinnorna får för lite tid med sin barnmorska på mödravården.
Barnmorskan gav förbättringsförslag i form av förlossningsförberedande kurser.
Bristande evidens
7.4.1 Behov av mer forskning kring induktioner
Majoriteten av barnmorskorna underströk betydelsen av att mer forskning kring induktioner behövs då arbetssättet förlossningskliniker har kring induktioner nu saknar vetenskapligt belägg. Barnmorskorna uppfattade en skillnad i arbetssättet sedan SWEPIS studien kom, de belyste en oro över att studien inte är fulländad och att en studie gjort så att hela
förlossningsverksamheten förändras. En annan barnmorska undrar fortfarande vad SWEPIS studien hade visat om den hade fortsatt.
Barnmorskorna belyste likväl en oro över att nya riktlinjer fortsätter att utformas baserat på SWEPIS studiens ofullständiga resultat. En annan barnmorska fastställde att en studie som avbryts inte är medicinskt belägg nog.
”… förklarar det som att det är ungefär som att köpa en halvfärdig bil, vi vet att om det smäller från den sidan går det bra men smäller det från andra sidan så har vi ingen aning för att vi gjorde inte färdigt.”
Barnmorska 8.
7.4.2 Arbeta lika i hela Sverige
Majoriteten av barnmorskorna var överens om att det behövs nationella riktlinjer i Sverige gällande induktioner, eftersom alla kliniker har utformat egna PM. De menade att arbetssättet skiljer så mycket åt mellan klinikerna och blir därför inte en rätt till lika vård för alla patienter och önskar därför att SFOG skall bestämma arbetssättet. En barnmorska menade att alla kvinnor är gravida på samma sätt och därför borde arbetet vara detsamma. En annan barnmorska menade att oavsett vad som bestäms i Sverige, induktion
graviditetsvecka 41 eller 42, så måste det bli en logistikförändring i verksamheten för att det skall fungera.
”… det ska vara en konsensus, att det ska vara likadant över hela landet. För nu är det lite så att, men så gör de där, här gör vi så, varför gör ni så? Patienterna säger, de är ju jättefarligt om man går över till vecka 42. Det blir mycket sådant prat… att det behövs lika över hela landet.” Barnmorska 5.
En barnmorska uppfattade dessutom ett dåligt stöd av läkarna på kliniken som även dem arbetar olika gällande induktioner och inte håller med varandra kring deras beslut. Barnmorskan uppfattade även att kvinnor induceras på grund av påhittade anledningar för att det skall bli mer
medicinsk indikerat.”… hittat på anledningar till exempel som jag sa innan, högt BMI, rökare… sen åker du upp till Norrland där de rister på huvudet och säger förlossningsrädsla? Humanitär indikation, vad är det?”
Barnmorska 4.
8
Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva förlossningsbarnmorskors uppfattning om induktion i graviditetsvecka 41 respektive graviditetsvecka 42 vid normal okomplicerad graviditet och därför valdes en kvalitativ ansats. Författarna valde att utföra enskilda semistrukturerade intervjuer som
datainsamlingsmetod för att få en bred förståelse (Trost, 2010). En alternativ metod som författarna diskuterade som datainsamlingsmetod var
fokusgruppsintervjuer, vilket kanske hade erhållit ett annat material i ämnet.
Författarna önskade dock undvika att barnmorskorna skulle påverkas av varandras åsikter och beskrivningar och valde därför enskilda intervjuer. Vid kvalitativ forskning finns det ofta inte en sanning, utan flera tolkningar vilket kan bedömas som en svårighet. För att bedöma trovärdigheten i en kvalitativ
studie används begreppen giltighet, tillförlitlighet, delaktighet och överförbarhet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Författarna anser att resultatet är giltigt då det som skall beskrivas är det som är beskrivet. Ett annat sätt att stärka studiens giltighet är att presentera citat från intervjuerna i resultatet (Lundman och Hällgren Graneheim, 2017), vilket författarna har gjort.
En variation i urvalet med deltagare som bedöms ha erfarenhet av det som skall studeras och är villiga att berätta, samt en noggrann beskrivning av analysarbetet är olika faktorer som stärker tillförlitligheten (Lundman &
Hällgren Graneheim, 2017). Författarna anser då att de barnmorskor som intervjuades arbetar på olika kliniker i landet vilket ger en variation i urvalet och bedöms därför stärka tillförlitligheten. En väl utförd beskrivning av analysarbetet är nödvändigt för att stärka resultatets tillförlitlighet (Lundman
& Hällgren Graneheim, 2017).
Till följd av den rådande Covid-19 pandemin kunde författarna inte delta på varandras intervjuer då författarna bor i olika län i Sverige. Vilket innebar att författarna utförde 4 intervjuer på respektive sjukhus var för sig,
transkriberade materialet var för sig, sedan lästes materialet igenom
tillsammans och lästes flertalet gånger av båda författarna. Författarna anser att det är en styrka att intervjuerna gjordes var för sig då Lundman och Hällgren Graneheim (2017) menar att delaktigheten är given under en intervju, eftersom den innebär ett sampel mellan forskare och deltagare.
Därav behöver författaren distansera sig från materialet för att hitta mönster under analysprocessen. Vilket blev en naturlig handling när författarna läste varandras material under analysprocessen och anses därmed vara en styrka.
Dock kan det även ses som en svaghet att författarna inte kunde träffas på
plats och göra analysprocessen tillsammans, för att genom det lättare kunna interagera och avläsa varandras kroppsspråk och reaktioner.
Överförbarhet handlar om i vilken utsträckning resultatet kan överföras till andra grupper eller sammanhang. Författarna anser att en noggrann
beskrivning av urvalet, deltagare, datainsamling samt analys är beskriven, vilket stärker studiens överförbarhet i enlighet med Lundman och Hällgren Graneheim (2017). Inklusionskriterierna valdes för att få barnmorskor med arbetslivserfarenhet som skall ha hunnit erfara induktioner i olika situationer i verksamheten. Yrkeserfarenheten varierade mellan 3–25 år samt en styrka var också att studien utfördes på två olika kliniker, då resultatet kan
överföras till andra barnmorskor i landet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Trovärdigheten kan beskrivas genom att det finns en ”röd tråd” genom arbetet. Från bakgrund, syfte, genom metodens tillämpning, till resultat, diskussion och till sist slutsatsen (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Författarna anser att arbetet visar en röd tråd genom att bakgrunden
introducerar till syftet och att denna är förklarad i resultatet, vilket tyder på ett trovärdigt resultat. För att svara på studiens syfte utformades en
intervjuguide med öppna frågor som skulle ge barnmorskorna en möjlighet att svara så brett som möjligt. Följdfrågor utformades och ställdes objektivt utav forskarna och uppmuntrade deltagarna att tala fritt men samtidigt täcka de ämnen som den innehöll (Polit & Beck, 2015), detta för att barnmorskorna skulle kunna utveckla sina svar, vilket kan öka studiens trovärdighet (Trost, 2010).
Målet med studien var att intervjua fyra barnmorskor på vardera klinik, totalt åtta barnmorskor. Detta kan ses som en svaghet, eftersom det inte går att förutse det insamlade materialets kvalitet och ifall det svarar väl an på syftet
menar Lundman och Hällgren Graneheim (2017). Författarna upplevde i slutet av intervjuerna att mycket material, som svarar på syftet har inhämtats och upplevde därför att åtta intervjuer gav mättnad i arbetet. Enligt Trost (2010) är rekommendationen för urvalsstorlek mellan fyra till åtta deltagare då materialet för varje intervju kan bli omfattande. En för stor mängd av intervjuer kan bli ohanterligt, då tid och kostnad i kvalitativa intervjuer är en avgörande faktor. Trovärdigheten för studien stärks då ett fåtal väl utförda intervjuer utförts. Då fem stycken barnmorskor på den ena kliniken anmälde intresse för att medverka i studien, hörde författarna av sig till de första fyra enligt beskriven metod. Då mättnad uppnåtts exkluderades den femte bort, vilket kan ses som en svaghet då denna barnmorska kunde ha tillfört material i resultatet.
Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) kan det vara svårt att sätta sin förförståelse helt inom parantes då den ofta omedvetet påverkar våra tolkningar. Då båda författarna av studien arbetar på kvinnoklinikerna sedan tidigare har de båda en förförståelse inom det forskade området, både av arbetslivserfarenhet men även av forskning och litteratur som publicerats inom ämnet. Galea (2009) menar att när en forskare undersöker ett område inom samma organisation där forskaren arbetar med deltagare som är kollegor, har forskaren redan en stor medvetenhet och detaljrik information om organisationen och har genom det en stor förförståelse. Det kan då vidare ses som en svaghet att båda författarna har en kollegial relation till deltagarna som intervjuades. En positiv inverkan på deltagarna kan dock vara att de lättare slappnar av då de möter ett känt ansikte, vilket Corbin Dwyer och Buckle (2009) stärker genom att fastställa att det genom den kollegiala relationen skapas en acceptans och en nivå av förtroende hos deltagarna. De argumenterar för att deltagarna är mer villiga att dela med sig av sina erfarenheter eftersom det finns ett antagande av förståelse hos forskaren.
En negativ inverkan kan enligt författarna istället vara att en del upplever det jobbigt att det är ett känt ansikte baserat på hur de upplever ämnesområdet.
Likväl att de kan känna en press på att författarna förväntar något från dem relaterat till en tidigare etablerad relation, vilket Trowler (2011) anser kan leda till etiska dilemman kring maktskillnader på arbetsplatsen. Corbin Dwyer och Buckle (2009) menar vidare att upprätthållningen av tydliga gränser mellan författaren och deltagaren kan vara svårt, vilket kan hindra forskningsprocessen. Manderson, Bennett och Andajani-Sutjahjo (2006) stärker det genom att fastställa att gränserna blir suddiga till följd av den kollegiala relationen. Det är möjligt enligt Corbin Dwyer och Buckle (2009) att deltagaren då gör antaganden och därför misslyckas med att förklara sin individuella upplevelse fullständigt. Det är också möjligt att forskarens personliga uppfattningar och erfarenheter kan förväxlas och att det resulterar i en svårighet att skilja dem från deltagarnas. Detta kan då resultera i en intervju som formas och styrs av kärnaspekterna av forskarens erfarenhet och inte deltagarens.
McDermid, Peters, Jackson och Daly (2014) argumenterar vidare för att forskning som innefattar kollegor kräver att forskaren är medveten om sin dubbla roll, vilket medför att forskaren får göra anpassade val för att kunna hantera situationen. Det är av vikt att de dubbla rollerna som forskaren innehar är fastställd när deltagarna rekryteras, samt att författarna erhåller ett informerat samtycke från deltagarna. Forskaren ska vägledas av sunt förnuft och professionalism, då svårigheter kan uppstå i alla faser och det är viktigt att deltagarnas säkerhet förblir en prioritet, särskilt när det gäller sekretess och integritet. Ett förbättringsförslag för arbetet hade då kunnat vara att författarna intervjuade varandras kollegor för att minimera de tidigare fastställda riskerna med att intervjua en kollega.
9
Resultatdiskussion
Prosen och Tavcar-Krajnc (2019) fastställer i sin studie att när
medikaliseringen av förlossningar ökar, ökar obstetrikernas närvaro på sal.
Konsekvensen av detta blir att barnmorskornas eget beslutsfattande och autonomi minskar. Barnmorskans uppgifter och ansvar kring den normala förlossningen förändras när obstetrikerna tar över. Vilket går i enighet med den teoretiska referensramen för studien och modellen “Medical/obstetric model of pregnancy” som belyser hur graviditeten är ett potentiellt
patologiskt tillstånd som kräver medicinska interventioner. Vilket i sin tur går i enighet med ett av huvudfynden från studien där barnmorskorna på båda sjukhusen upplevde att barnmorskeprofessionen hotas och att det naturliga med barnafödandet försvinner på grund av medikaliseringen vid förlossningen. Läkarna involveras allt mer vilket leder till att barnmorskan måste följa de riktlinjer som finns och läkarens ordinationer vid induktionen, mer än att få hantera det naturliga som en förlossning egentligen innefattar.
Newnham och Kirkham (2019) fastställer i sin studie hur barnmorskorna anstränger sig för att tillgodose förlossningsvårdens krav och att
barnmorskorna då hamnar i ett etiskt dilemma då arbetssättet går emot deras vårdetik; att ge god vård till den födande eller gravida kvinnan. Vilket även belystes i resultatet från den nuvarande studien och går i enighet med den motsatta modellen i den teoretiska referensramen “Pregnancy as a normal life-event” där graviditeten ses som en normal livshändelse, graviditeten hanteras bäst av kvinnan själv med assistans av, snarare än kontroll av professionen. Till följd av det etiska dilemmat menar Newnham och Kirkham (2019) att barnmorskorna upplever att det medför störningar i vårdrelationen mellan barnmorskan och kvinnan, vilket långsiktigt kan leda till utmattning hos barnmorskorna i brist på professionellt uppfyllande.
Vilket barnmorskorna i den nuvarande studien även upplevde med de ökade
