ADHD och läs-och
skrivsvårigheter/dyslexi
En systematisk litteraturstudie
Annika Lidman och Maria Ström
Specialpedagogiska Institutionen Självständigt arbete (15hp) Specialpedagogik
Speciallärarprogrammet inriktning mot språk-, skriv- och läsutveckling (90hp, AN)
Vårterminen 2020 Handledare: Siv Fischbein
ADHD och läs-och
skrivsvårigheter/dyslexi
En systematisk litteraturstudie
Annika Lidman och Maria Ström
Sammanfattning
I vårt dagliga arbete träffar vi på många elever med diagnosen ADHD och läs-och skrivsvårigheter/
dyslexi. Syftet med denna studie var att sammanställa och belysa det aktuella kunskapsläget kring förekomsten av samband mellan ADHD och läs- och skrivsvårigheter/dyslexi samt skillnader mellan pojkar och flickor. Vår förhoppning är att dessa nyvunna kunskaper ska bidra till att denna elevgrupp får adekvat bemötande och hjälpinsatser för en lyckad skolgång. Som metod använde vi oss av en systematisk litteraturstudie för att få en god översikt över de senaste rönen inom forskningen. På de kommande sidorna presenteras våra resultat både i tabellform och i löpande text. Att tydliga samband finns mellan dessa funktionsnedsättningar sågs i flera av de tolv valda artiklarna. Komorbiditeten (samförekomsten) syns bl.a. i brister i den fonologiska bearbetningen, arbetsminnet och de exekutiva funktionerna. Viss variation mellan könen syntes även. Pojkar uppvisar oftare och tidigare externa beteendesvårigheter jämfört med flickor, vilket medför att diagnoser och hjälpinsatser sätts in tidigare.
Utmärkande var även att särskilt ADHD av typen ouppmärksamhet medförde tidigt
koncentrationssvårigheter vilket långtgående påverkade läs-och skrivutvecklingen negativt. Flera av studierna nämnde interventioner, framför allt att de ska vara riktade, individanpassade och insatt i så tidigt skede som möjligt.
Nyckelord
ADHD, dyslexia, reading difficulties, reading disability, gender differences.
Innehållsförteckning
Förord ... 1
Inledning ... 1
Begreppsdefinitioner ... 2
Bakgrund ... 3
ADHD ... 3
Läsning ... 7
Dyslexi ... 8
ADHD och dyslexi ...12
Sammanfattande kommentarer ...13
Syfte ... 14
Frågeställningar ...14
Metod ... 14
Datainsamlingsmetod ...15
Urval ...15
Inklusionskriterier ...16
Exklusionskriterier ...16
Etiska överväganden ...16
Resultat ... 17
Kvalitetsgranskning och metodanalys ...17
Design och metod i de olika studierna ...17
Resultatanalys ...18
Artiklarnas inriktning ...22
Diskussion ... 24
Inledning ...24
Sambanden mellan funktionsnedsättningar och miljön ...24
Exekutiva funktioner ...25
Läsförståelse...25
Könsskillnader ...26
Hälsoaspekten ...26
Avslutande kommentarer ...27
Kritisk metoddiskussion ...27
Empirisk nytta och tillämpning ...28
Vidare forskning ...29
Referenser... 30
Bilaga 1 ...33
Bilaga 2 ...38
1
Förord
Under vår tid som lärare i grundskolan har vi under årens lopp mött elever med ADHD och läs-och skrivsvårigheter/dyslexi. Dessa barn ger ofta upphov till frågor hos lärare och stannar kvar i tankarna som pedagogiska dilemman. Ett intresse har successivt vuxit fram huruvida det finns ett samband mellan ADHD och läs-och skrivsvårigheter/dyslexi och hur de sambanden i så fall ser ut. En annan aspekt vi haft engagerade diskussioner kring är skillnader mellan flickor och pojkar, vilket resulterade i att det blev en av våra frågeställningar i den här systematiska litteraturstudien.
Våra kunskaper kring ADHD och läs-och skrivsvårigheter/dyslexi är goda och vi har under speciallärarutbildningen fått möjlighet att fördjupa oss inom såväl läs-och skrivproblematik som neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF). Vi har däremot upplevt det som svårt att hitta litteratur som handlar om samförekomsten av ADHD och läs- och skrivsvårigheter/ dyslexi. Det har bidragit till vårt intresse inom området och nyfikenheten att utforska vidare kring eventuella samband.
Med hjälp av den här systematiska litteraturstudien vill vi ta del av aktuell forskning inom området för att öka kunskapen hos lärare och speciallärare samt utöka vår egen kompetens. Vi vill också fördjupa och vidga vår förståelse för elever med kombinationen ADHD och läs-och skrivsvårigheter/dyslexi samt sambanden dem emellan. Dessa kunskaper kan vi som speciallärare sedan föra vidare till personer i elevernas omgivning för att skapa en förståelse kring deras svårigheter.
Det här är ett slutligt examensarbete och har genomförts vårterminen 2020 på speciallärarutbildningen, Specialpedagogiska institutionen vid Stockholms Universitet. I uppstarten av arbetet fördelade vi det lika oss emellan genom att den ena fördjupade sig i ADHD och den andra i läs-och
skrivsvårigheter/dyslexi. I det arbetet ingick både instudering av litteratur och komponerandet av bakgrund. Resten av arbetet genomfördes gemensamt så som artikelsökning, granskning och analys.
De slutsatser som presenteras i diskussionsavsnittet har gemensamt resonerats och diskuterats fram.
Vårt samarbete har varit givande och fungerat bra då vårt engagemang varit lika stort, vilket lett till lärorika och berikande samtal. Slutligen vill vi tacka vår handledare, Siv Fischbein, för hennes kloka tankar och råd samt övrigt stöd under arbetets gång.
Inledning
En elev med ADHD och läs- och skrivsvårigheter/dyslexi har det mer mödosamt i skolan än elever med typisk utveckling och utgångsläget är betydligt svårare än för en elev med enbart ADHD eller läs- och skrivsvårigheter/dyslexi. Nedsatta exekutiva förmågor och arbetsminne samt
uppmärksamhetsproblematik är relaterat till ADHD. Bristande fonologisk medvetenhet, svag avkodning och nedsatt stavningsförmåga är förknippat med dyslexi. Dessa funktionsnedsättningar tillsammans gör det dubbelt så svårt för eleven att ta till sig kunskap.
Under de senaste årtiondena har forskning ökat kring just neuropsykiatriska diagnoser (NPF) i
kombination med läs-och skrivsvårigheter/dyslexi vilket resulterat i att nya kunskaper förvärvats (VR, 2007). En koppling mellan ADHD och läs-och skrivsvårigheter/dyslexi har i tidigare studier beskrivits vara mellan 20–40 % (Klingberg, 2011). Det medför ytterligare svårigheter för dessa individer då dagens informationssamhälle ställer allt högre krav på språkliga kunskaper och att behärska vårt skriftspråk för att betraktas som en likvärdig medborgare (Farrell, 2007). Idag är det även många arbeten som fordrar vidare studier, både på yrkeshögskola och universitet, vilket kräver att studenter har en god läs-och skrivförmåga.
2 I det tyngst vägande styrdokumentet, Skollagen, står det i kapitel 3, paragraf 3 att varje elev ska ges den ledning och stimulans som de behöver för att utvecklas, i såväl sitt lärande som sin personliga utveckling. Detta för att de sedan utifrån sina egna förutsättningar ska kunna nå så långt som möjligt inom målen för utbildningen. Här kan vi även läsa att elever med funktionsnedsättningar har rätt till och ska ges stöd med syfte att motverka funktionsnedsättningens konsekvenser (SFS, 2010: 800). I paragraf 5 står det att stöd i form av extra anpassningar ska ges skyndsamt till elever som inte
förväntas uppnå kunskapskraven. Om det visar sig vara otillräckligt ska rektor ansvara för att behovet av särskilt stöd utreds skyndsamt.
Vårt syfte med den här systematiska litteraturstudien är att den ska vara ett bidrag för att öka kunskaperna kring sambanden mellan ADHD och läs-och skrivsvårigheter/dyslexi samt skillnader mellan pojkar och flickor. På så sätt hoppas vi att den ska medverka till att dessa elever får rätt stöd och bemötande för att klara sin skolgång.
Begreppsdefinitioner
Alla föds vi med olika kvalitéer och ingen är den andra lik inte ens enäggstvillingar är helt identiska, så är det även när det gäller inlärningssvårigheter även kallat specifika inlärningssvårigheter. Detta innebär att barnets inlärningsprofil är oregelbunden och påverkar inlärningen negativt (Kutscher, 2016). Nedan följer ett antal begrepp som används i studien och som förklarar de olika
inlärningssvårigheterna.
Läs-och skrivsvårigheter definieras i dag som ”specifika inlärningssvårigheter” med underkategorier för läsning, skrift och matematik (Farrell, 2017).
Dyslexi är en läs-och skrivsvårighet som har definierats på många olika sätt under årens lopp och ännu är forskare inte riktigt överens kring detta. Dyslexi kan vara en följd av en sjukdom ex. stroke, en så kallad förvärvad dyslexi, men den typ av dyslexi som vi kommer att luta oss mot i denna
litteraturundersökning är en medfödd dyslexi även kallad utvecklingsdyslexi (Lundberg, 2010). Høien
& Lundbergs definition är den som fortsättningsvis används här:
Dyslexi är en störning i vissa språkliga funktioner som är viktiga för att kunna utnyttja skriftens principer vid kodning av språket. Störningen ger sig först till känna som svårigheter att uppnå en automatiserad ordavkodning vid läsning. Störningen visar sig också tydligt genom dålig rättskrivning. Den dyslektiska störningen går som regel i arv i familjen, och man kan anta att en genetisk disposition ligger till grund. Karakteristiskt för dyslexi är också att störningen är kvarstående. Även om läsningen efterhand kan bli acceptabel, kvarstår, oftast svårigheterna i rättskrivning. Vid en mer grundlig kartläggning av de fonologiska färdigheterna finner man att svagheten på detta område ofta också kvarstår upp i vuxen ålder (s.24). (Høien & Lundberg, 2013, s.21)
ADHD är en förkortning av Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Vilket beskrivs som uppmärksamhetsbrist med hyperaktivitet/impulsivitet. Det finns tre olika typer av ADHD: ADHD dominerad av uppmärksamhetsbrist (även kallat ADD), ADHD dominerad av överaktivitet och bristande impulskontroll och ADHD kombinerad form med både uppmärksamhetsbrist och
överaktivitet (Gillberg, 2013). De kriterier som förekommer för ADHD är att individen har svårt med impulskontroll, reglering av aktivitetsnivå och uppmärksamhetsproblem (DSM-5).
Koncentrationssvårigheter har olika bakomliggande orsaker och utgångspunkterna kan vara olika, till exempel neurologiska, sociala eller psykologiska. En vanlig uppdelning är primära, sekundära och situationsbundna svårigheter. Primära koncentrationssvårigheter orsakas av biologiska och
psykologiska faktorer. Sekundära koncentrationssvårigheter kan bero på orsaker i barnets
uppväxtmiljö. Situationsbundna koncentrationssvårigheter uppstår om karaktären på uppgiften inte stämmer överens med barnets förmåga (Kadesjö, 2008).
3
Bakgrund
ADHD
ADHD är en av de mest studerade barnpsykiatriska diagnoserna och symptomen på ADHD förändras beroende på individens ålder. Ett barn med överaktivitet som liten kan till exempel få en känsla av rastlöshet som vuxen. Bristande uppmärksamhet kan bli mer märkbart när barnet blir äldre och kraven på att koncentrera sig på skolarbete ökar (SBU, 2005). En uppskattning är att fyra till åtta procent av alla skolbarn har ADHD. Det är tre till fyra gånger vanligare att pojkar diagnostiseras med ADHD än flickor. ADHD är en medicinsk diagnos och kan endast fastställas av läkare. I utredningen medverkar läkare, neuropsykologiskt kunnig psykolog, logoped, vårdnadshavare och personal i förskola/skola (Gillberg, 2013). Inom den svenska psykiatrin används två internationella diagnossystem för att fastställa ADHD. Den ena är WHO: s klassifikationssystem som utkom 2015 och heter International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11). Den andra är skapad av American Psychiatric Association (APA) och heter Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5). Denna femte version utkom år 2013 men har funnits ända sedan år 1952 (SBU, 2013).
Orsaken till ADHD är oftast ärftliga faktorer men sociala faktorer i skolan och hemmet kan förvärra symptomen och bidra till psykisk ohälsa. Människor är olika som individer och symptomen för ADHD varierar givetvis från person till person men några av huvudsymptomen beskrivs nedan (Kutscher, 2016).
Symptom av typen av ouppmärksamhet - yttrar sig som koncentrationssvårigheter och svårigheter med uppmärksamhet. Svårt att avskärma distraherande intryck och rikta fokus mot uppgiften. Det kan uppfattas som att de inte lyssnar, glömmer saker och överenskommelser samt gör slarvfel. Bristande organisationsförmåga leder till att uppgifter och projekt inte hålls igång och slutförs. Upplevs uppgiften som tråkig är även det en anledning till att den inte blir gjord.
Symptom av typen hyperaktivitet/impulsivitet - uttrycket ”myror i byxorna” används för att beskriva fysisk överaktivitet och svårigheter att reglera aktivitetsnivån. I klassrummet visar det sig genom att eleven går runt, pratar rakt ut eller pratar överdrivet mycket, avbryter andra och har svårt att vänta på sin tur eller tränger sig före. Impulsiviteten leder till bristande konsekvenstänkande och förmågan att tänka på lång sikt verkar saknas hos eleven.
Ovan nämnda symptom ska ha visat sig innan barnet är 12 år enligt DSM-5. Symptomen ska vara så pass starka att en normal funktionsnivå hämmas samt uppvisas i mer än ett sammanhang, exempelvis i skolan och i hemmet (Kutscher, 2016).
Exekutiva funktioner
Barn med ADHD har nedsättningar i de så kallade exekutiva funktionerna. Exekutiva funktioner kan liknas vid funktioner i hjärnan som organiserar en individs handlande över tid, för att senare nå ett mål längre fram. Det är en typ av centrala kontrollprocesser som står för planering, att binda samman, integrera och prioritera olika underliggande kognitiva funktioner (Kadesjö, 2007). När vi tar emot, bearbetar och tolkar språk använder vi också oss av de exekutiva funktionerna (Bruce, 2017). De exekutiva funktionerna fungerar som en inre dirigent eller coach hos individen som med målet i sikte ska försöka ta sig dit, via lockelser och begränsningar på vägen (Kadesjö, 2007). Det är vanligt att dela in det exekutiva förmågorna i mindre kategorier såsom självkontroll, förutseende, lära av sina misstag,
”självprat”, arbetsminne, framtidsminne, problemlösningsförmåga, organisationsförmåga, uthållighet, förmåga att kunna växla mellan olika aktiviteter och kognitiv flexibilitet (Kutscher, 2016). Något som beskrivs som svårt är att veta var gränsen går för de så kallade uppmärksamhetsfunktionerna (som förknippas med ADD) och exekutiva funktioner, då de går in i varandra och beskrivs med olika terminologi (Gillberg, 2013).
4 Arbetsminne
Arbetsminnet är en del av de exekutiva funktionerna och vi använder det för att hålla kvar något i minnet en kort stund, oftast några sekunder. Det är en grundläggande funktion och väldigt betydelsefull för mentala uppgifter. Det kan vara att kontrollera och rikta uppmärksamheten mot något, hålla en instruktion i huvudet om vad som ska göras härnäst eller lösa en
problemlösningsuppgift. I aktiviteter som räkning, läsning och att bromsa beteenden spelar det även en stor roll. Arbetsminnet är det som sammanbinder tankar för stunden med nästa stunds handlingar.
Långtidsminnet binder istället ihop dagar i våra liv (Klingberg, 2011).
Baddeley (2001) redogör för arbetsminnets fyra olika delar med hjälp av en multikomponent modell, där de olika komponenterna samspelar med varandra: Den centrala exekutiva funktionen koordinerar och integrerar de andra tre undersystemen och sköter regelbundna uppdateringar. Dessutom sköter den kommunikationen med långtidsminnet. Den fonologiska loopen tar upp och håller kvar språkbaserad information. The visuo-spatial sketchpad är den funktion som uppfattar, tar in och håller kvar synintryck. Slutligen nämns ett relativt nytt begrepp, den episodiska bufferten, som är en buffert och bindande funktion samt har en positiv påverkan på problemlösning och planering. Klingberg (2011) menar att barn med ADHD i genomsnitt presterar sämre på arbetsminnestester än barn med typisk utveckling, dock är inte ADHD och bristande arbetsminne synonyma. Nedsatt arbetsminne kan även ses som en sekundär konsekvens av läs-och skrivsvårigheter/dyslexi eftersom hård belastning läggs på arbetsminnet vid läsning.
Figur 1: Baddeley’s utvidgade modell av arbetsminnet (http://www.lukimat.fi) Hämtad 2020-03-15.
Går det att förbättra arbetsminnet för elever med ADHD med hjälp av datorbaserad träning? I en studie av Dahlin (2011) visar resultatet att arbetsminnesträning främjar läsförståelsen men har ingen påverkan på ordavkodning eller ortografisk läsning. I studien nämns dock begränsningar angående urval samt att mer forskning krävs inom området. Forskningsöversikten från SBU (2009) styrker det sistnämnda. Enligt rapporten finns det inte tillräckligt med vetenskapligt underlag som styrker att datorbaserad träning skulle minska symptom hos barn med ADHD, mer forskning behövs inom detta omtvistade område.
5 Biologiska, psykologiska, sociala och fysiska faktorer
ADHD är ofta orsakat av ärftliga faktorer (Gillberg, 2013). Det finns en familjemedlem eller släkting med liknande symptom i 40–70% hos alla barn med ADHD. Tvilling- och adoptionsstudier som gjorts visar på en ännu högre ärftlighet. Kadesjö (2007) talar också för en hög grad av ärftlighet men vill även betona att det inte är diagnosen som går i arv till barnet utan en biokemisk förändring i hjärnan.
Den här förändringen kan ge sig i uttryck på samma sätt som symptom som kopplas ihop med ADHD.
Förändringen innebär också att hjärnan är extra känslig för yttre påfrestningar, som till exempel graviditets- och förlossningskomplikationer under ett tidigt utvecklingsstadium.
Hos varje individ samspelar ärftligheten med andra faktorer i individens liv. Det vill säga att de biologiska resurserna samspelar med psykologiska, fysiska och sociala resurser som har en stor betydelse för att individen ska kunna ses ur ett helhetsperspektiv (Fischbein & Österberg, 2003). En modell som visar hur detta sker är utvecklad av Kylén och presenteras av Fischbein & Österberg (2003). Den här helhetsbilden utgår från två olika hypoteser. Den första är att en elevs svårighet i en viss situation är orsakad av flera faktorer inom barnet själv och dess omgivning och hur de samspelar med varandra. Modellen är uppdelad i fyra fält (psykologi, sociologi, biologi och fysisk miljö) som symboliserar olika dimensioner.
En annan hypotes är att barnets biologiska förutsättningar. Det barnet upplever och hur det beter sig socialt bland andra är viktigt för att få en förståelse av verkligheten. Vi behöver kunskaper inom alla de olika områdena för att förstå vad som händer i en pedagogisk situation. Psykologin är den
vetenskap som ägnar sig åt människans upplevelser. Inom biologin behandlas människans materia, sociologin är miljön som individen upplever medan fysikens kunskapsområde är materien i miljön.
För att få den nödvändiga helhetstrukturen behöver det finnas relationer både inom och mellan dessa områden (Fischbein & Österberg, 2003).
Figur 2: Kyléns helhetsmodell av individens samspel med miljön. (Fischbein & Österberg, 2003, s.20)
6 ADHD och könsskillnader
ADHD förekommer oftare hos pojkar än hos flickor. Det är två till tre gånger vanligare att pojkar diagnostiseras med ADHD än flickor (Nadeau et al., 2002). En anledning till detta kan vara att flickor och pojkar uppvisar olika symptom och beteenden vid ADHD. Detta resulterar i sin tur i att många flickor inte upptäcks och utreds i tid, eller i värsta fall inte alls. Bedömningsgrunderna för ADHD är utformade efter pojkar och fokuserar ofta på ett hyperaktivt och impulsivt beteende, vilket utesluter flickorna som istället kan ha diagnostiserats med ångest eller depression. Ett av kriterierna (beskrivna ovan) är att det ska uppvisas i mer än ett sammanhang, vilket ofta inte stämmer in på flickor. Flickor håller ihop i skolan och andra miljöer utanför hemmet för att sedan agera ut med både ilskeutbrott och ångest i hemmiljön, ofta mot sina mödrar. Att arbeta och följa normen en dag i skolan kan vara så ansträngande för en flicka med ADHD att orken är helt slut när hon kommer hem (Kopp, 2010).
ADHD hos flickor upptäcks vanligen vid 13-års ålder vilket är väldigt sent i jämförelse med pojkar, där det brukar ske vid 5–9 års ålder (Kopp, 2010). De vanligaste symptomen för flickor är enligt Nadeau et al. (2002) ouppmärksamhet, pratighet, social tillbakadragenhet, glömska, svårt att organisera sitt skolarbete. Det kan även vara överdriven fokusering på skolarbetet, ängslan och viss intensitet, vilket är signaler på att en flicka med ADHD kämpar med att kompensera för sina svårigheter.
Coles et al. (2012) har gjort en studie om könsskillnader och typ av vidareremittering som lärare ansåg passande för pojkar och flickor med olika former av ADHD. Resultaten visar att lärarnas bedömning var att flickorna hade större svårigheter och stödbehov än pojkarna. Flickorna fick högre värden än pojkarna på alla tester som utfördes men det mest utmärkande var flickor som av lärare beskrevs som hyperaktiva/impulsiva. Andra resultat som framkom var att elever med ADHD-ouppmärksam form skattades som minst funktionsnedsatta medan ADHD + ODD (trotssyndrom) skattades som den mest funktionsnedsatta gruppen. En teori som forskarna gav beträffande resultaten var att eftersom de hyperaktiva flickorna skiljer sig från normen och den bild vi har av hur flickor ska bete sig, verkar de utåt sett ha en större funktionsnedsättning än pojkarna. Detta trots att det uppvisade beteendet var identiskt mellan flickor och pojkar. När det gäller vidareremittering var slutsatsen att
hyperaktiva/impulsiva symptom oftare leder till utredning än symptom av ouppmärksam form. Vilket kan vara en förklaring till att pojkar utreds i större utsträckning än flickor.
Mognadsskillnader
Generellt för pojkar och flickor skiljer det cirka två år beträffande det fysiska mognadsförloppet.
Under barndomen och uppväxttiden är flickor biologiskt tidigare i utvecklingen och under puberteten märks det som mest. Den fysiska skillnaden i årskurs sex kan vara så stor som sju år mellan en tidig puberterad flicka och en sent puberterad pojke. Ett visst samband finns mellan den fysiska, mentala och i synnerhet den motoriska utvecklingen. I realiteten kan det visa sig genom att pojkar saknar förutsättningar att klara skolans krav på att sitta stilla och vara koncentrerad, för flickor kan det däremot gå obehindrat (Fischbein & Österberg, 2003).
Nadeau et al. (2002) beskriver att det finns skillnader i den manliga och kvinnliga hjärnan i fråga om struktur. Dessa skillnader kan vara en av orsakerna till de olikheter som finns hos flickor och pojkar beträffande starka och svaga sidor. Det kan även vara en förklaring till de olika symptom som flickor och pojkar med ADHD uppvisar.
En teori angående skillnader i mognad som beror på kromosomer presenteras av Gillberg (2013).
Kromosomuppsättningen på pojkar är en Y-kromosom och en X-kromosom och hos flickor består den av två X-kromosomer. Flickor klarar förändringar bättre än pojkar eftersom de har bättre ”reserver” i form av två X-kromosomer. Om den ena X-kromosomen skulle skadas på en flicka fungerar den andra som en reserv. Detta fungerar då inte på samma sätt för pojkar som bara har en X-kromosom. För pojkar resulterar detta i en senare mognad då den skadade X-kromosomen inte kan kompenseras.
Något annat som bromsar hjärnans utveckling är det manliga könshormonet testosteron, i synnerhet den vänstra hjärnhalvan. En potentiell följd av detta kan vara en senare språklig och social mognad hos
7 pojkar. Testosteronet bidrar också till en ökad muskelmassa och aggressivitet vilket leder till bråkigt och stökigt beteende som i sin tur leder till negativ uppmärksamhet, framförallt i skolan.
Läsning
En välkänd, konkretiserad förklaring till läsning och läsförmåga ges av Gough och Tunmer (1986) i modellen som kallas The Simple View of Reading. Där beskrivs läsförmågan enligt formeln L= A x F, L är uttrycket för läsning, A för avkodning och F betyder förståelse. Läsning kan med hjälp av denna formel beskrivas som en produkt av faktorerna avkodning och förståelse. Anledningen till att det illustreras med en multiplikation och inte en addition är att om den ena faktorn saknas så kan det inte bli någon läsning. Det vill säga endast avkodning är inte tillräckligt för att förstå vad som står skrivet utan en språkförståelse är också nödvändig. Med språkförståelse menas de processer där tolkningar av ord, meningar och diskurser sker. Oakhill et al. (2018) redogör för läsmodellen och benämner den som den enkla läsmodellen. I det här avseendet syftar ordet enkel inte på aktiviteten läsning utan på just modellen, som ger en åskådlig bild av hur läsningen fungerar.
Høien & Lundberg (2013) beskriver skillnaderna i de två komponenterna avkodning och förståelse på följande sätt: Avkodning är den tekniska sidan av läsning, här utnyttjas skriftspråkets koder och principer för att ta reda på det skrivna ordet. Avkodningen innefattar processer som ljudning, bokstavering och stavelseläsning samt det som kännetecknar en god läsare, det automatiska,
omedelbara igenkännandet av ett ord. Själva processen för läsförståelse kräver mer kognitiva resurser.
Här gäller det att koppla det lästa till egna referenser och erfarenheter för att kunna göra tolkningar och dra slutsatser. Kutscher (2016) beskriver läsning, till skillnad från talet som en akademisk förmåga som måste läras in, talet växer fram av sig självt.
Fonologisk medvetenhet
För att knäcka den alfabetiska koden krävs det fonologiska färdigheter i kombination med
bokstavskännedom. Nybörjaren behöver förstå att bokstäverna är symboler för ljud i vårt talade språk och kunna flytta fokus från språkets innehåll till dess form, yta och struktur (Fridolfsson, 2008).
Fonologisk medvetenhet brukar stimuleras redan i förskolan med hjälp av rim, ramsor och språkliga lekar som en förberedelse inför läs- och skrivinlärningen. På ett strukturerat och medvetet sätt går det att stimulera den fonologiska medvetenheten så att det ger positiv effekt på läs- och skrivinlärningen och kan betraktas som en smidig övergång till skriftspråket (Taube, 2007).
Avkodning
Avkodning har som tidigare nämnts beskrivits som en teknisk del av läsningen och genom
avkodningen får läsaren tillgång till ordets mening. För att avkodning ska kunna ske behöver individen behärska kopplingen mellan fonem (språkljud) och grafem (bokstav), dvs. att förstå vilket ljud som respektive bokstav representerar och sedan kombinera ihop dem till ord (Høien & Lundberg, 2013).
När språkljuden tillsammans bildar ord har alfabetisk- fonemisk avkodning uppnåtts. Denna fas är mödosam och koncentrationskrävande för nybörjaren. För att förstå avkodningens princip behöver nybörjaren hjälp med att ljuda ihop fonem och grafem, automatisera avkodningen och få upp läshastigheten (Alatalo, 2011). I början är ordavkodning alltid en ny företeelse, till skillnad mot språkförståelse som finns sedan tidigare (Oakhill et al., 2018).
Den läsundervisning som betraktas som mest effektiv består av en pedagogik inriktad på avkodning kopplad till meningsfulla texter samt kommunikation (Alatalo, 2011). När läsaren kodar av ordet direkt används den ortografiska strategin (helordsläsning) då har ordet memorerats som en visuell minnesbild av läsaren. En förutsättning för detta är att läsaren sett ordet många gånger och skapat en ortografisk likhet i långtidsminnet. Om den ortografiska läsningen inte fungerar som den ska blir läsningen långsam och upplevs som tråkig och mödosam. Läsaren måste också i högre grad belasta sitt arbetsminne för att få en förståelse av det lästa. Det brukar då kallas för att läsningen inte är
8 automatiserad (Høien & Lundberg, 2013). Via automatiserad avkodning kan läsaren istället lägga den mentala kraften på att förstå budskapet i texten (Fridolfsson, 2008).
Läsförståelse
För att läsförståelse ska ske behöver läsaren ha en fonologisk medvetenhet, avkodningsstrategier och förståelsestrategier (Høien & Lundberg, 2013). God läsförståelse är en färdighet som kan betraktas som nödvändig. Inte bara i utbildningssammanhang, utan även i arbetslivet, i sociala medier och för att kunna lära sig nya saker. För att kunna uppnå en god förståelse behöver läsaren ha förmåga att skapa en lämplig mental modell, vilket kan förklaras som ett föreställningsinnehåll som gestaltas i läsarens huvud. När innehållet i en text skapas i form av en mental modell kan det både vara i form av en bild men också en mer abstrakt och overklig föreställning. Till grund för den mentala modellen ligger läsarens förkunskaper men rubriker och bilder kan också vara till hjälp (Oakhill et al., 2018). Att ha rika erfarenheter om sin omvärld, ett omfattande ordförråd och kunskaper om ordval och
meningsbyggnad är också av vikt för läsförståelsen. Andra faktorer som spelar in är den egna inställningen och motivationen till läsuppgiften.
En effektiv läsare har en utvecklad flexibilitet och använder sig av lässtrategier och läser på, mellan och bortom raderna. Den information som inte står i texten lägger läsaren till eller drar ifrån, drar slutsatser och kanske ställer frågor utifrån egna referensramar och erfarenheter. Läsförståelse kan ses som ett resultat av den växelverkan som skett mellan text och läsare. Att läsaren är aktiv i detta samspel är då av största vikt (Taube, 2007). En utveckling av läsförståelsen är metakognition, vilket innebär att kunna övervaka, styra samt utveckla en medvetenhet om sin egen förståelse (Bruce, 2017).
I motsats till avkodningen kan inte läsförståelse automatiseras. För att kunna bilda sig en inre bild av vad texten vill förmedla behöver läsaren lägga sitt fokus på textinnehållet och inte på avkodningen av orden (Høien & Lundberg, 2013).
Dyslexi
Från att ha varit ett bondesamhälle i flera hundra år har Sverige utvecklats till kunskapssamhälle på ganska kort tid och för att med lätthet kunna manövrera runt i detta samhälle är ett av de avgörande kraven god läs-och skrivkunnighet. Läsa dagstidningar, menyer på restauranger, textremsan på TV/bio eller sms: a, ja allt detta kräver inte bara läskunskaper utan också läsförståelse. Inga alls eller
åtminstone inga större läskunskaper behövdes i bondesamhället för att sköta en gård utan dessa
kunskaper lärde sig barnen av att själva få delta aktivt och titta och följa sina föräldrar. Idag är däremot goda läskunskaper en viktig pusselbit i arbetslivet. Att kunna läsa dokument eller söka ny information är några av de krav som en anställning innebär, som nämns som exempel av Lundberg (2010). De flesta barn lär sig att läsa, får upp både ett gott läsflyt och god läsförståelse under de tre första skolåren i skolan (Fridolfsson, 2008). Men vad är det som gör att ett barn inte lär sig att läsa i takt med sina jämnåriga?! Att få en sämre läsinlärningsundervisning, växa upp i en otrygg hemmiljö eller ha en försenad utveckling är bara några av de skäl till varför ett barn har svårt att lära sig att läsa och skriva.
Dyslexi beror dock på andra orsaker än de som nämns (Lundberg, 2010).
Definitionen av dyslexi har även den genomgått förändringar under årens lopp. ”Ordblindhet” känner nog de flesta av oss till som en av de första beskrivningar, men den beskrivningen står långt ifrån de definitioner man använder och utgår från idag. Och tur är väl det då en person med dyslexi inte alls är blind för ord utan har ”svårighet med orden” vilket är en ungefärlig översättning av de grekiska orden dys och lexia (Lundberg, 2010). Men det är inte helt enkelt att definiera dyslexi då det är ett vitt begrepp. ”Specifika läs-och skrivsvårigheter” är en korrekt beskrivning, som också används, och innefattar mycket samt förklarar vilka bekymren är. Begreppet och ordet dyslexi, kort och gott, är idag det vanligaste sättet att just beskriva dessa specifika läs-och skrivsvårigheter (Samuelsson et al., 2009).
I DSM-5, dvs den amerikanska manualen för olika funktionsnedsättningar, beskrivs dyslexi som “a pattern of learning difficulties characterized by problems with accurate or fluent word recognition, poor decoding, and poor spelling abilities.” (Farrell, 2017, s.16). Ingvar (2008) beskriver i sin tur dyslexiproblematiken i korthet med svårigheter med fonologisk avkodning, snabb namnåtergivning,
9 utvecklingsförsening i arbetsminnet. Den definition som nämns ovan, under rubriken
begreppsdefinitioner, har forskarna Høien & Lundberg utformat under sena 1990-talet är det flera som anammat, t.ex. svenska dyslexistiftelsen.
Vårt svenska språk är uppbyggt av ca 125 000 ord. Flera ord tillkommer från exempelvis andra språk samtidigt som andra faller i glömska då de inte används lika flitigt. Att tala har människan gjort i tiotusentals år däremot har skriftspråket enbart några tusen år att falla tillbaka på och fortfarande finns det inte representerat i alla jordens kulturer. Så svårighet med orden alltså dyslexi märks först när man ska läs och/eller skriva det talade språket. Först år 1990 blev dyslexi uppgraderat som en
funktionsnedsättning (Ingvar, 2008).
Precis som med vilken annan funktionsnedsättning som helst, har även dyslektiker inte exakt likadana svårigheter. Vissa är utmärkta läsare men när det kommer till att skriva får man inte ner på pappret det man vill berätta trots att det går hur lätt som helst att säga det muntligt. Och för den som har svårt att läsa verkar bokstäverna hoppa och skutta fram på pappret vilket gör det nästan omöjligt att läsa dem.
Läs-och skrivsvårigheterna är individuella men gemensamt är att det inte går på räls. ” För 7 procent av Sveriges befolkning är det normalt att ha svårt för att läsa och skriva.” (Lagerström, 2011, s.7).
De minsta delarna av vårt språk kallas för fonem, själva språkljuden, och på olika sätt bildar ord. Det måste varje nybörjare ha klart för sig för att kunna bli framgångsrika läsare. Personer med dyslexi har dock svårt med språkljuden, att koppla ljud till bokstav. Vilket i sin tur medför att automatiseringen av avkodningen blir lidande, som är det primära och mest utmärkande bekymret. Att sedan kunna stava och dessutom förstå texten blir således sekundära påföljder iom att avkodningen gör sig även påmind här (Lundberg, 2010). De primära svårigheterna medför att mycket stor del av tiden eller kanske all tid läggs fortfarande på att ljuda ut ordet vilket leder till att ingen ork finns kvar till att uppfatta budskapet i ordet eller texten. Ordavkodningssvårigheten finnas kvar hela livet, vilket gör att dyslektiker är långsammare läsare (Høien & Lundberg, 2013).
Fonologisk medvetenhet är en förutsättning för att kunna läsa. Då läsaren måste ha insikten att de uppradade bokstäverna representerar ett talat ord, dvs alfabetisk skrift. Tag ordet “bil” som exempel.
Här tänker man sig att barnet har en mental bild av hur en bil ser ut i fysisk form. Bokstäverna b-i-l är då substitut för den fysiska formen och lagras i hjärnan som en serie fonem. Ju snabbare barnet känner igen ordet och kan koppla det till vad det är desto snabbare och säkrare blir igenkännandet av den fonemserien, b-i-l, som bildar ordet bil. The self teaching hypothesis är den del i den fonologiska medvetenheten som behövs också för att kunna se och upptäcka ord där stavningen är felaktig eller ordböjningar, ex. bilarnas. Har barnet en väl fungerade fonologisk medvetenhet tyder det på att barnet har ett väl fungerande fonologiskt system, något som dyslektiker har svårt med (Samuelsson et al., 2009).
I vårt informationssamhälle översköljs vi av en mängd information och stimuli från alla håll och kanter, ex. mobiltelefoner, kvittrande fåglar eller barn som leker på skolgården, och att lyckas värja sig mot dessa yttre stimuli är utmanande för personer med dyslexi då de har svårt att upprätthålla
uppmärksamheten. Arbetsminnet sägs gå hand i hand med uppmärksamhet och har bl.a. som funktion att hålla fokuset på den uppgift som utförs just för stunden. Ett mått på din arbetsminneskapacitet är hur mycket information du kan ta in och hur länge du kan komma ihåg den. Med en svag kapacitet kan det förorsaka att fokus läggs på att lyssna på de lekande barnen på skolgården istället för på att få ihop bokstäverna till ord (Lagerström, 2011).
Det finns olika strategier en läsare kan använda sig av när hen läser. Att känna igen ett begränsat antal ord, som ex. sitt eget namn eller ord som sol och katt, kännetecknar den logografiska strategin. Men den strategin fungerar inte när svårare eller okända ord ska läsas då krävs den fonologiska strategin.
Här använder man sig av bokstävernas olika ljud och sätter samman dessa till ord, dvs avkodar eller ljudar, vilket gör att läsarens fokus ligger helt och hållet på avkodningen och anstränger arbetsminnet och försvårar läsförståelsen. För någon utan läs-och skrivsvårigheter/dyslexi upptäcker man efter hand hur språket är uppbyggt med ändelser, olika bokstavskombinationer och böjningar. Att kunna
10 identifiera dessa mer avancerade strukturer i språket underlättar läsandet då läsaren med snabbhet känner igen ord och inte behöver använda den mödosamma och energikrävande ljudningen. Tid kan då läggas på både uttal och läsförståelse istället. Detta kallas för den ortografiska strategin. För att kunna optimera denna strategi måste läsaren ha nött och blött ord upprepade gånger för att stavningen ska kunna lagras i långtidsminnet. Ju mer och oftare detta sker desto effektivare blir igenkännandet av ord och bättre flyt i läsningen uppstår. För att förstå sammanhanget i en text behöver läsaren också veta vilken betydelse ett ords placering har i en mening (Høien & Lundberg, 2013).
Att inte riktigt kunna läsa nonsensord, ex. göb eller rul, har visat sig vara ytterligare utmärkande drag för en person med dyslexi och detta trots att personen i fråga kan vara en god läsare. Stora skillnader finns även gällande hör-och läsförståelse, där hörförståelsen i motsats till läsförståelsen oftast inte medför några svårigheter (Høien & Lundberg, 2013). Ärftligheten är även den en faktor och hur den ser ut och påverkar behandlas nedan.
Arv och miljö
Strävan och viljan att utvecklas finns förprogrammerat i vårt DNA som att lära sig sitta och gå.
Självklart behövs mycket träning men det är en naturlig företeelse för både knopp och kropp. Detta står i kontrast till konsten att lära sig att tyda och förstå ett skriftspråk. Med andra ord: att lära sig att läsa är onaturligt för hjärnan (Lagerström, 2011).
Välkänt är att ärftligheten för dyslexi är stor. Men hur stor är den? Är den 25 - 65% eller 40 - 80%?
Procenttalet varierar beroende på vem eller vilka forskare du frågar. Men oavsett storleken är forskare överens om att barn till föräldrar och andra släktingar med läs-och skrivsvårigheter löper en betydligt högre risk för samma problematik. Viktigt att poängtera att det inte är dyslexin som ärvs utan det är generna som har betydelse för de språkliga och kognitiva färdigheterna, vilka kan ge upphov till läs- och skrivsvårigheter (Samuelsson et al., 2009).
Olika typer av forskning i ämnet har utförts under åren. Lundberg (2010) beskriver t.ex. att man har jämfört avlidna människors hjärnor och hittat intressanta förändringar hos dem som troligen hade dyslexi. Olika typer av hjärnavbildningar, MRI-teknik, används flitigt för att försöka hitta avvikelser samt se vilka centran som aktiveras eller inte när olika läs-eller skrivuppgifter ska utföras. Tvilling- och släktstudier är också vanliga, särskilt intressanta är enäggstvillingar. Här försöker man hitta vilken/vilka gener som möjligen kan innehålla dyslexiavvikelse iom den identiska genuppsättningen som enäggstvillingar har jämfört med tvåäggstvillingarnas hälften. Det kommer att krävas ytterligare många år av forskning innan man finner ärftlighetens gåta. Samuelsson et al. (2009) nämner däremot att man har identifierat nio stycken områden, kallade DYX, på åtta olika kromosomer som är av stort intresse. Synnerligt intressanta är generna: DYX1C1, ROBO1, DCDC2 och KIAA0319, som är betydelsefulla under hjärnans utvecklingsfas. Hur dessa påverkar och samspelar med andra gener och dyslexi är dock frågor som fortfarande är obesvarade.
Miljön är också en stor påverkansfaktor när det gäller utvecklandet av läs-och skrivsvårigheter/dyslexi.
För att kunna bli en god läsare krävs det både god undervisning och uppmuntran. Att detta också är en naturlig del av vardagen speglar hur läskulturen ser ut i en familj. I familjer där eventuellt föräldrarna själva är lässvaga och undviker text, ingår kanske inte ”godnattsagan” som en daglig rutin eller så värderas inte läsning i någon högre grad (Lundberg, 2010). Andra miljöfaktorer är tuffa
hemförhållanden, oregelbunden skolgång och språksvårigheter av olika slag. Finns det dessutom en genetisk bakgrund till läs-och skrivsvårigheter/dyslexi tillsammans med miljöpåverkan blir risken dubbelt så stor att barnet utvecklar läs-och skrivsvårigheter (VR, 2007). Figuren nedan illustrerar hur arv och miljö påverkar varandra. Jämför man exempelvis eleverna Adam (A) och Bertil (B) med varandra ser man att både Adam och Bertil har likartade genetiska belastningar. Däremot har Adam en större negativ miljöpåverkan vilket medför större risk att utveckla läs-och skrivsvårigheter än Bertil (Lundberg, 2010).
11 Figur 3: Lundbergs sårbarhetsmodell för dyslexi (Lundberg, 2010, s.150).
En annan miljöfaktor är människors olika fallenhet och intressen. Några är duktiga på att sjunga och andra på att teckna. Det vi gillar och är bra på gör vi gärna om och om igen, medan det som är svårt och ger obehagskänslor läggs helst åt sidan. Är då ord och text något som ger obehag och
misslyckanden står inte den aktiviteten högst på listan när barnet väljer vad hen vill göra (Lundberg, 2010).
Som sagt kommer det att dröja innan hela pusslet runt denna läs-och skrivproblematik är lagt. Men forskning har gett ny kunskap som kan förebygga svårigheter i framtiden för barn med läs-och
skrivsvårigheter/dyslexi. Särskilt när man tänker på den negativa spiralen som ett psykiskt lidande ger, något som många vuxna har vittnat om med livslång dålig självbild och självförtroende som tydliga exempel (Samuelsson et al., 2009).
Motivation och självbild
Ingen människa föds med en god eller dålig självbild. Den egna bilden av sig själv och av vad man är kapabel till är något vi människor bygger upp under livets gång. Att mäta sig med sin nästa är en naturlig del av detta byggande. Att titta och härma och kanske t.o.m. försöka göra bättre det någon annan gör ingår också. Vi driver och motiverar oss till att sträva efter något, exempelvis att bli läskunniga. Frågar man ett förskolebarn om vad de vill lära sig när de börjar skolan, blir svaret troligen ”att lära mig läsa”. Men om man nu inte erövrar skriftspråket i samma takt eller utsträckning som sina jämnåriga, hur påverkas självbilden och hur motiverar man sig själv vidare för att nå goda akademiska resultat?!
Det sociala sammanhanget är A och O i formandet av ett barns självbild, där vårdnadshavarna är de mest signifikanta personerna. Lärare och jämnåriga kamrater spelar även de en avgörande roll.
Lärarens position som förmedlare av kunskapsutvecklingen samt jämförelsen mot och med
kamraterna, som nämndes tidigare, blir tydlig och viktig. Hänger barnet inte med sina jämnåriga kan känslor av utanförskap uppstå (Samuelsson et al., 2009).
Mycket, i olika studier, tyder på att negativa samband finns mellan kontinuerliga lässvårigheter och sämre självbild och självförtroende. Stress, depression och inlärd hjälplöshet är några av de symptom som visat sig. Att även ha lägre intelligens än andra är något som barn med dyslexi anser sig ha trots att detta inte på något sätt hänger ihop med allmänbegåvningen (Samuelsson et al., 2009).
12 Dyslexi och könsskillnader
Välkänt är att flickor i fattiga länder i låg utsträckning får möjlighet att gå i skolan jämfört med deras motpart i väst, vilket resulterat i att hela 2/3 av jordens analfabeter är kvinnor. Tittar man på ett
tvärsnitt över läsresultaten som västvärldens unga uppvisar ser man att flickor både är bättre läsare och visar ett större intresse för läsning. Könsskillnaderna skulle troligen jämna ut sig om pojkar läste mera (Samuelsson et al., 2009).
Men vad beror denna könsskillnad på? Läsförmågan tycks vara lika oavsett den sociala bakgrunden.
När det gäller den biologiska bakgrunden tycks forskning vara oense. Här hittar man evidens för att det skulle finnas fler pojkar än flickor som har dyslexi p.g.a. en språklig sårbarhet medan annan forskning visar att skillnaden mellan könen inte alls är stor. Däremot återfinns konsensus i mognaden.
Flickor mognar över lag tidigare än pojkar vilket gör att de har en bättre koncentrationsförmåga och kan då vara mer receptiva för avancerad och komplicerad information (Samuelsson et al., 2009). Man räknar att det skiljer sig ungefär två år mellan könen. Men som nämnts tidigare, under rubriken mognadsskillnader, kan man även finna så stora mognadsspann som upp till sju år mellan flickor och pojkar (Fischbein & Österberg, 2003). På sikt borde mognadsgapet krympa och pojkarna hinna ikapp flickornas läsutveckling, men så är inte alltid fallet. Kanske är det så att uppfattningen och
olustskänslor av att vara sämre läsare är så stark att pojkarna tappar motivationen och ger upp
(Samuelsson et al., 2009). Begreppet ”Matteuseffekten”, myntat av Stanovich år 1986, är ett vida känt begrepp inom läsforskningen. Där man menar att en positiv läsutvecklingsspiral blir synlig när barnet snabbt anammar skriftspråket, kontinuerligt fortsätter att lästräna och på så vis utvecklar en god läsförmåga (Westlund, 2009). I det här sammanhanget blir det istället en negativ Matteuseffekt, en nedåtgående spiral, där man gör allt för att slippa att läsa, vilket leder till förödande konsekvenser för avkodning, läsflyt och ordförråd (Samuelsson et al., 2009). Forskning visar att de lässtarkaste eleverna läser mellan 100–500 gånger mer/år kontra de svagaste. Matteuseffekten leder då till att läsförmågans gap blir ännu större eftersom de duktiga läsarna läser och utvecklas mer medan de svaga läsarna läser mindre och utvecklas långsammare och i värsta fall avstannar i läsutvecklingen (VR, 2007).
ADHD och dyslexi
Trots många utförda studier kan man än idag inte riktigt förklara hur komorbiditeten mellan dessa två funktionsnedsättningar ser ut. Samband har funnits mellan uppmärksamhet och läs-och
skrivsvårigheter/dyslexi, då exempelvis 15–50% av dyslektikerna uppvisar svårigheter med uppmärksamhet (Ingvar, 2008). Att de båda funktionsnedsättningarna förekommer tillsammans vet man och det genetiska inflytandet känner man också till. Men när det exempelvis gäller de
neuropsykologiska problemen famlar man fortfarande lite i blindo. Hur snabbt man påverkas av yttre faktorer, så kallad processnabbhet, har däremot lyfts fram som en potentiell förklaring (Samuelsson et al., 2009).
Som nämns ovan krävs det både ordentlig uthållighet och god uppmärksamhet för att bemästra den fonologiska avkodningen. Går detta trögt eller tar lång tid blir det lätt att eleven tappar sugen, blir både okoncentrerad och ouppmärksam samt gör allt för att undvika bokstäver och text. Felaktigt kan det få omgivningen att fundera kring beteendeproblematik istället för läs-och skrivproblematik. Alltså utvecklar barnet en annan problematik till följd av de egentliga svårigheterna, kallad ”the phenocopy hypothesis”. Skulle man i detta fall försöka få till en ADHD-diagnos skulle det troligen bli svårt att fastställa den (Samuelsson et al., 2009).
Att ha svårigheter med både den fonologiska medvetenheten och med de exekutiva funktionerna är utmärkande drag för elever med både ADHD och dyslexi. Men det forskning funnit är att det framför allt är uppmärksamhetssvårigheter och inte hyperaktivitet eller impulsivitet som påverkar läs-och skrivutvecklingen (Samuelsson et al., 2009).
13 En annan förklaring på komorbiditeten är den så kallade sekundära konsekvensen. Det vill säga för barn med koncentration-och uppmärksamhetproblematik (ADHD) kan det leda till att de också utvecklar läs-och skrivsvårigheter. Men det behöver inte nödvändigtvis betyda att de har dyslexi. Då dyslexi och ADHD har olika delar i hjärnan som uppvisar avvikande funktionsmönster (Lundberg, 2010).
Åsberg Johnels et al. (2014) har gjort forskningsstudier på flickor med kombinationen läs- och skrivsvårigheter och ADHD. Resultaten visade att flickorna med ADHD fick sämre resultat än kontrollgruppen i stavning, avkodning och läsförståelse. En försiktig slutsats drogs att det kan vara en biologisk skillnad i hjärnan som orsakar läs- och skrivsvårigheter (specifikt fonologiska och
ortografiska underfunktioner) utöver den ADHD som redan är konstaterad.
Att få diagnosen både koncentrations-/uppmärksamhetsvårigheter (ADHD) och specifika läs-och skrivsvårigheter/dyslexi är det 3–4% av barn och ungdomar som får. Men en diagnos i den ena funktionsnedsättningen leder inte automatiskt att man har svårigheter i den andra (Samuelsson et al., 2009). Dock är det mycket som talar för att läs- och skrivsvårigheter med dyslexi inkluderat
förekommer tillsammans med ADHD. Enligt Gillberg (2013) är det snarare en regel än ett undantag.
Då dessa två innebär kroniska och ibland livslånga funktionsnedsättningar krävs det att individen först erkänner deras existens och att det är något som troligtvis inte kommer att försvinna. Då finns det förutsättningar för att en positiv utveckling kan ske.
Sammanfattande kommentarer
Dyslexi fastställs idag genom en utredning som görs enligt kliniska riktlinjer av logoped. ADHD räknas som en medicinsk diagnos och ställs av läkare och psykolog. Utredningen är ett redskap för att belysa individens starka respektive svaga sidor. Den kan även vara en hjälp för att utröna vad som orsakas av arv och vad som kan vara en konsekvens av miljön. Testresultat och rekommendationer ska läsas och tolkas av vårdnadshavare och pedagogisk personal så att den fysiska och sociala miljön i hemmet och i skolan kan anpassas på bästa sätt. Graden av ADHD och läs- och skrivsvårigheter/
dyslexi påverkas till det bättre respektive sämre beroende på de anpassningar i miljön som utförs. I det här skedet blir det tydligt hur individens biologiska och psykologiska resurser samspelar med den fysiska miljön som i sin tur är i ett samspel med den sociala miljön.
14
Syfte
Syftet med den här systematiska litteraturstudien är att sammanställa och belysa det aktuella kunskapsläget kring förekomsten av samband mellan ADHD och läs- och skrivsvårigheter/dyslexi samt skillnader mellan pojkar och flickor.
Frågeställningar
• Finns det samband mellan ADHD och läs- och skrivsvårigheter/dyslexi?
• Hur ser detta eller dessa samband ut?
• Finns det skillnad/er mellan pojkar och flickor?
• Hur ser denna eller dessa skillnader ut?
Metod
I följande del beskriver vi tillvägagångssättet i den här studien. Studiens design är en systematisk litteraturstudie där det empiriska materialet består av vetenskapliga studier med kvantitativ ansats. Vi har utgått från boken ”Systematiska litteraturstudier i utbildningsvetenskap” av författarna Eriksson Barajas, Forsberg & Wengström (2013) för att systematiskt kunna söka, värdera, analysera och sammanställa de olika studiernas resultat. Att valet föll på den systematiska litteraturstudien berodde på att det var en lämplig och passande metod för att kunna ge en så samlad och aktuell bild som möjligt inom nämnt kunskapsområde. Enligt Eriksson Barajas et al. (2013) strävar den systematiska litteraturstudien, till skillnad från allmänna litteraturstudier efter att identifiera den tillgängliga och relevanta evidensen inom området. Eftersom all den evidens som finns inom fokusområdet inkluderas betraktas fynden inte vara lika känsliga när det gäller urval, publicering och bias av olika slag som allmänna litteraturstudier. Tillvägagångssättet ska beskrivas tydligt, steg för steg. Först sker en motivering till att den aktuella studien utförs, därefter formuleras syftet och frågeställningar. Efter val av sökord och sökstrategi, som även ska motiveras är det dags att välja ut de vetenskapliga artiklarna.
Dessa ska sedan kritiskt bedömas beträffande kvaliteten, analyseras, diskuteras och slutligen sammanställas för att slutsatser ska kunna dras (a.a.).
15
Datainsamlingsmetod
Att söka efter fakta i databaser beskrivs av Eriksson Barajas et al. (2013) som en konst. Frågor måste ha de rätta formuleringarna, tidsintervallet på studierna behöver övervägas, språk och vilken typ av studier som är intressanta för undersökningen behöver också beslutas. För att kunna överblicka tidigare forskning inom området valde vi att söka via Stockholms Universitets databas, SUB. Där fick vi tillgång till EDS (EBSCO Discovery Service) som är en internationell databas.
Våra formulerade frågeställningar fungerade som en utgångspunkt i arbetet med att hitta sökord. Vi valde att lägga ihop sökord till kombinationer för att inte få ett alltför brett urval. De sökord som användes var: ADHD, ADD, attention deficit hyperactivity disorder, attention deficit disorder, dyslexia, dyslexic, reading disability, reading difficulties, gender differences. I kombination med sökorden användes orden ”and”, som här är ett slags sökkommando, och på det sättet kunde sökningen utvidgas. För att begränsa antalet träffar gjordes olika förval. Det skulle endast vara akademiska artiklar som genomgått en kritisk granskning, en så kallad ”peer review”. Resultatet av sökningen presenteras i nedanstående tabell, tabell 1.
Tabell 1: Sökord och antal träffar på EDS. (Vid sökningen markerades peer-review, academic journals, language: English) Sökdatum: 2020-02-12
Sökord Antal träffar
1 ADHD or ADD or attention deficit hyperactivity disorder or attention deficit disorder
807 574
2 ADHD or ADD or attention deficit hyperactivity disorder or attention deficit disorder AND Dyslexia or dyslexic or reading disability or reading
difficulties
6273
3 ADHD or ADD or attention deficit hyperactivity disorder or attention deficit disorder AND Dyslexia or dyslexic or reading disability or reading
difficulties AND Gender differences
208
Urval
I arbete med urvalsprocessen utgick vi från de anvisningar som ges av Eriksson Barajas et al. (2013).
Kriterierna som tagits hänsyn till i valet av artiklar är att de ska vara kvantitativa, engelskspråkiga och publicerade under den senaste tjugoårsperioden. Anledningen till åldersspannet var att utbudet av artiklarna skulle vara aktuella, samtidigt som vi behövde tillräckligt många i förhållande till storleken på studien. Artiklarna ska ha genomgått en kritisk granskning av experter inom området (peer- review). När sökningen var gjord var det dags att läsa alla titlar och abstracts för att se vilka studier som var relevanta för vårt syfte.
16
Tabell 2. Abstractläsning- Inklusion och exklusion av referenser från sökningen i EDS databas
Antal återstående referenser 1 Efter sökning på EDS enligt tabell 1.
Sökordskombination:
ADHD or ADD or attention deficit hyperactivity disorder or attention deficit disorder AND Dyslexia or dyslexic or reading disability or reading
difficulties AND Gender differences
208
2 Exklusion av dubbletter 100
3 Exklusion av artiklar som inte är skrivna på engelska 97
4 Exklusion av artiklar inom fel ämnesområde 72
5 Exklusion av artiklar som handlar om anatomi 58
6 Exklusion av artiklar som handlar om medicin 53
7 Exklusion av artiklar som handlar om fel diagnoser 37
8 Exklusion av artiklar som endast handlar om pojkar 16
9 Inklusion av kvarvarade artiklar som handlar om ADHD och läs-och skrivsvårigheter/dyslexi
12
Inklusionskriterier
I den här undersökningen var inklusionskriterierna att studierna skulle handla om både ADHD och läs- och skrivsvårigheter/dyslexi. De valda artiklarna skulle vara så aktuella som möjligt och därför föll valet på publicerade artiklar mellan 2000 – 2020, de skulle även vara skrivna på engelska samt
granskade enligt peer-review. Ytterligare kriterier var att studierna skulle svara mot vårt syfte och våra frågeställningar samt vara av kvantitativ karaktär. Eriksson Barajas et al. (2013) liknar
inklusionskriterierna vid det som preciserar sökområdet och avgör vilka studier som ska räknas in, vilka kan ses i tabell 2.
Exklusionskriterier
När sökningen i databasen var färdig återstod 208 artiklar. Vi började med att exkludera dubbletter samt artiklar som var skrivna på något annat språk än engelska. Studier inom fel ämnesområde, av medicinsk karaktär eller som handlade om fel diagnos uteslöts vid urvalet. Till sist exkluderades artiklar som endast handlade om pojkar vilket inte passade studiens syfte och frågeställningar. I tabell 2 presenteras exklusionskriterierna.
Etiska överväganden
Samtliga vetenskapliga artiklar som ingår i den här systematiska litteraturstudien är etiskt granskade och har genomgått en objektiv granskning. Enligt Eriksson Barajas et al. (2013) måste etiska
överväganden tas hänsyn till gällande urvalet och resultatet samt att företrädesvis ska de studier som ingår vara godkända av en etisk kommitté. Alla tolv artiklar har genomgått etiska granskningar därutöver var hälften godkända av etiska kommittéer, en var till och med godkänd av två olika kommittéer. Konfidentialitetskravet måste även det synnerligen beaktas i forskning med uppgifter av känslig och personlig karaktär, vilket var fallet i de valda artiklarna där barn och ungdomar var deltagare (VR, 2002). Det är även viktigt att alla artiklar synliggörs och presenteras, oavsett om de stödjer studiens hypotes eller inte. I den här studien finns alla artiklar som framkommit genom
sökningen med i den presenterade översikten. Under rubriken metod redovisar vi på ett transparent sätt hur valet av artiklar gått till, steg för steg. Alla artiklar som inkluderats redovisas på ett korrekt, objektivt och sanningsenligt sätt (VR, 2017).
17
Resultat
Kvalitetsgranskning och metodanalys
Några av tankarna med forskning är att den ska leda en positiv utveckling framåt och att den bör vara av god kvalitet. Detta ställer extra stora krav på en kvalitetsgranskning. Enligt Eriksson Barajas et al.
(2017) bör utgångspunkten vara utifrån syfte och frågeställningar. Studiedesignen, urvalet och användandet av olika mätinstrument ska vävas in. Slutligen ska även hur analys- och tolkningsarbetet utfördes tas i beaktning. Att fundera kring studiens pålitlighet och generaliserbarhet, dvs validiteten och reliabiliteten, ska även det tas hänsyn till i granskningen. En tregradig skala beskriven av Eriksson Barajas et al. (2013) användes för den sammantagna bedömningen: 1 för hög kvalité, 2 för medelhög kvalité och slutligen 3 för låg kvalité. Tre av de tolv granskade artiklarna bedömdes med hög kvalité (1) då alla ovan nämnda delar var väl representerade och presenterade. De resterande nio bedömdes som medelkvalité (2), där validiteten och/eller reliabiliteten kunde vara ofullständig. Lågt
deltagarantal, sned könsfördelning eller ej utförda uppföljningar var också faktorer som påverkade bedömningsnivån. Viktigt att poängtera är att forskarna var väl medvetna om dessa svagheter och nämner dem i sina analyser.
Eriksson Barajas et al. (2017) anser att i en systematisk litteraturstudie är särskilt resultatredovisningen väsentlig. Ingen information får misstolkas och för detta krävs det att resultaten både är explicita och precisa, vilket också underlättar förståelsen för läsaren. För att finna svar på denna studies
frågeställningar utgick vi ifrån de tolv nedanstående valda artiklarna. Dessa behandlade forskning kring läs- och skrivsvårigheter/dyslexi och beteendesvårigheter/ADHD. Urvalet utfördes via en noga metodisk genomläsning och granskning av artiklarna. Två tabeller användes för att åskådliggöra resultatet; kvalitetsgranskningstabell (tabell 3) och resultatanalystabell (tabell 4). Förutom en kort sammanfattning av varje artikel grupperades även artiklarna i fyra grupper för att få bättre överblick kring de framträdande resultaten från varje artikel. I bilaga 1 och 2 återfinns de två tabellerna (3 och 4) för ytterligare läsning.
Design och metod i de olika studierna
En studies design tar sitt avstamp från syftet och frågeställningarna. Designen för de valda artiklarna är av varierande karaktär, experimentella eller icke-experimentella (Eriksson Barajas et al., 2013). Ett stort antal är dessutom longitudinella, dvs forskarna har följt urvalsgrupperna under lång tid. Studier utförda i engelskspråkiga länder är väl representerade, Kanada, Nya Zeeland och USA, men även studier med andra modersmål har tagits med så som Holland, Spanien, Sverige och Turkiet.
Deltagarantalet i studierna har varierat från 42 upp till ca. 7780. Då denna litteraturstudie handlar bl.a.
om läs-och skrivproblematik ingick det i samtliga valda artiklar olika sådana tester, så som läsflyt och läsförståelse. Många av testerna var dessutom standardiserade och återkom i flera av artiklarna, ex.
snabb namnåtergivningstest (RAN). ADHD-beteende återfinns i artiklarna och denna beteendeproblematik var dels fastställd genom medicinsk diagnos eller skattad av lärare och
vårdnadshavare. Läs-och skrivsvårigheter/dyslexi förekommer i samtliga artiklar men benämns olika beroende på ursprungsland.
18
Resultatanalys
I resultatet ingår artiklar som inkluderar elever med diagnosen dyslexi eller som uppfyller kriterierna för läs- och skrivsvårigheter enligt testresultaten i undersökningarna. När det gäller ADHD har vi, utöver den medicinska diagnosen, valt att inkludera artiklar med elever som har hyperaktivitet och/eller koncentrationssvårigheter. Dessa har via lärar- och föräldraskattningar bedömts uppfylla kriterier för ADHD. Anledningarna till de olika benämningarna kan vara språkliga skillnader, då länder använder olika termer men också att kraven på diagnos kan skilja sig åt i olika länder. Vi vill här tydliggöra hur de kliniska diagnoserna dyslexi och ADHD vanligtvis bekräftas:
Dyslexi - Det är främst logopeder som inom sjukvården fastställer diagnosen dyslexi. Det sker enligt riktlinjer som anges i ICD-10 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, utarbetad av WHO) som är en medicinsk diagnosförteckning (VR, 2007).
ADHD - För att bekräfta diagnosen ADHD undersöks barnet av en neuropsykologiskt kunnig psykolog samt läkare, information från vårdnadshavare och skola tas med i utredningen (Gillberg, 2013). Diagnoskriterierna finns i handboken DSM-5 (Diagnostic manual of Mental Disorders). Den används internationellt för att diagnosticera psykiatriska sjukdomstillstånd och revideras regelbundet (SBU, 2013).
Studie 1: Resultaten i Adams & Snowlings (2001) studie från Storbritannien, visade att eleverna med
”hyperaktivitet” (22 st. 8–11 år) gjorde konsekvent fler fel än kontrollgruppen (22 st. 8–11 år) på uppgifter som testade att växla uppmärksamhet, rikta uppmärksamheten och stänga ute
ovidkommande stimuli. De presterade generellt sämre i uppgifter som innefattar exekutiva funktioner.
Dessa resultat är ej överraskande då individer med ADHD generellt har det mer mödosamt med den här typen av uppgifter. När det gäller ordförråd fann man ingen skillnad mellan grupperna. Den fonologiska medvetenheten var sämre hos eleverna med ”hyperaktivitet”, vilket visade sig i uppgifter där de skulle laborera med språkljud. Även resultaten i stavning var lägre i jämförelse med
kontrollgruppen. Avkodningen skilde sig däremot marginellt mellan grupperna. Resultaten visade att ta bort ljud var signifikant kopplat till hyperaktivitet och elever med hyperaktivitet presterade sämre i övningar som handlade om att laborera med språkljud även om deras läsförmåga låg inom
normalområdet. Detta handlar om att den typen av uppgifter ställer krav på uppmärksamhet som är en nedsatt funktion hos dessa elever. Forskarnas analys av resultatet stödjer teorin att de kognitiva underskott som ligger till grund för hyperaktivitet respektive läsnedsättning är relativt oberoende av varandra och representerar separerbara kognitiva områden. Dock är tolkningen gjord med viss försiktighet med tanke på det lilla urvalet.
Studie 2: Areces et al. (2017) använder testet RAN/RAS i den här spanska undersökningen. Det är ett namnhastighetstest som mäter förhållandet mellan beartbetningshastighet och läshastighet. Testet består av fyra olika områden och stimuli (bokstäver-siffror, bokstäver-nummer-färger). Poängen baseras på den tid det tar i sekunder för att namnge var och en av de sex stimulusmatriserna. Den tid det tar för deltagaren att namnge olika typer av stimuli har en stark korrelation med läsförmågan och kapaciteten för uppmärksamhet. Skillnaden i namnhastighet analyserades mellan de fyra olika grupperna; RLD (reading learning difficulties, ADHD, komorbid och kontroll). Resultatet visade signifikanta skillnader mellan grupperna och kontrollgruppen i alla uppgifter förutom testet med nummer där den komorbida gruppen (samförekomst av både RLD och ADHD) presterade sämst. Det visade även att barn och ungdomar med RD (med eller utan ADHD) presterade sämre inom samtliga kategorier än kontrollgruppen. Symptomen för ADHD och RLD (uppmärksamhet och avläsning) beskrivs interagera med varandra då den komorbida gruppen visade en tydlig profil med stora svårigheter. En avvikande skillnad hittades mellan gruppen RLD och kontrollgruppen i uppgiften att namnge färger. Denna uppgift visade sig vara effektiv för att identifiera RLD. Att just färger var svårt att namnge jämfört med bokstäver och siffror beror på att det inte är automatiserat på samma sätt. För att upptäcka RLD med eller utan ADHD är RAN-testet mest effektivt i åldersspannet 5–9 år.
