UNDERHÅLLSBEHANDLING

7-m

*{armå

HöF$figt-Å

Hälsa och samhälle

UNDERHALLSBEHANDLING

En redogörelse

för de

olika

faktorer som

haft en

avgörande

roll

för

behand

lingsformen.

Melis

Celasin

Handledare: Björn

Joh

nson

Malmö högskola SASPHTO2:2

Socionomprogrammet 2005-12

*--.:

Hälsa och samhälle

UNDERHÅLLSBEHANDLING

En redogörelse

for de

olika

faktorer som

haft

en avgörande

roll

,

förbehandlingsformen.

Melis

Celasin

Melis

Celasin. Underhållsbehandling.

En redogörelse

för de

olika

faktorer som

haft

en avgörande

rollför

behandlingsformen. Examensarbete

i

socialt

arbete

10

poäng.

Malmö högskola:

Hälsa

och Samhälle,

enheten

för socialt arbete, 2005.

Drug-substitution treatment.

A

report

of

the

various

factors which

have had

a

significant

role for this

form

of

treatment.

Den här uppsatsen kommer främst att belysa

olika

faktorers betydelse

ftir

den svenska

narkotikapolitiken och dess konsekvenser på underhållsbehandlingen. Genom empiriskt

insamlat material

i

form

av intervjuer och litteraturstudier kommer problem och konsekvenser av

politiken

belysas och diskuteras. Frågan begränsas främst inom ramen

för

de

underhållsbehandlingar

(framförallt

Subutex och metadon) som erbjuds

för

narkotikamissbrukare

i

Malmö. Arbetet gör inte anspråk pä att vara representatir,t

ftir

en hel grupp människor, utan syftar främst

till

att belysa

olika

aktörers tankar och känslor

kring

frågan. Några av de frågor som kommer att belysas närmare

är,pävilket

sätt Sveriges

historiska bakgrund

i

form

av dess narkotika och

alkoholpolitik

haft

ftir

betydelse

ft)r

underhållsbehandlingen idag, hur den teoretiska debatten ser ut och vad personal

inom

underhållsbehandlingar anser om

politiken.

Nyckelord:

Underhållsbehandling,

Metadon, Subutex,

Heroin,

Narkotikapolitik,

Tack

till:

'

,

Jag

vill

tacka alla intervjupersoner

ftjr

att de mycket

vänligl

och

villigt

ställt upp på intervjuer, trots deras mycket späckade och hektiska schema.

Jag

vill

även tacka min handledare

Björn

Johnson

ftir

hans konstruktiva

kritik,

synpunkter och råd under arbetets gång.

Innehållsförteckning

1.

|NLEDNING

...

...1

2.

METOD

...'..'...3

2.4 Datainsamling, bearbetning och

analys

...'...5

3.BAKGRUND...

..."..."..'6

3.1 Den svenska narkotikapolitiken och hur den har

uppstått.

...6

3.3 Den teoretiska grunden för

politiken

--...'...'....8

3.4 Narkotikapolitiken i praktiken och dess

konsekvenser

9

4.

HEROIN,

METADON & SUBUTEX

4.1 Heroin

4.4 Risker 13

S.DEBATTEN

...

.... 13

6. I

PRAKTIKEN

."'.... ls

7.

TEOR1ER...

...

18

8.

INTERVJUER

...."..21

8.1 Intervju med Ren6e från

Process

..."'22 8.2IntervjumedKarinfrånSödrainnerstadensstadsdelförvaltning.'... 8.3 Interv.iu med Rita från beroendecentrum på

UMAS....

..."""26

9.

ANALYS...

...28

9.1 Risker med substitution och

kritiken

.'...-..'...31

10.

SAMMANFATTN|NG...

...'...

32

1 1

.

REFLEKT|ONER...

...."..'...'..'.

32

L.

Inledning

]

"Dömda

till

döden av

principer",

så hefte en artikel

i

Expressen 15 mars, 1983 och som är citerad av

Björn

Johnson (2005) i Metadon

på liv

och

död.

Artikeln beskriver ett experiment

gjord av professor Lars Gunne,

i

syfte att påskynda Socialstyrelsen

i

metadonfrågan, efter aft den

varit

en försöksverksamhet sedan 1966, och inget annat. Experimentet gick

i

korta drag ut pä att se hur det gick

för

heroinister som inte

fick

tillgång

till

metadon.

"[.

..]

och vad resultatet skulle

bli,

det visste man

i

stort sett redan på

ftrhand. Kort

sammanfattat: man dömde ett antal unga människor

till

döden, samt exekverade domen. Inget märkvärdigt kanske, men en smula

ovanligt

i

vårt land." (Johnson,2005 sid 68-69). Experimentet resulterade

i

att den så kallade

kontrollgruppen (gruppen som inte

fick

metadon men blev erbjuden alla andra

behandlingsmetoder)

till

slut endast bestod

av

ättapersoner, alla under

24

är. Utav dessa åtta hade en lyckats

bli

drogfri,

två

var

gravaheroinister samt satt

i

f?ingelse och fem var döda. Slogans som "ett

narkotikafritt

samhälle" och

"nolltolerans"

är välanvändll

i

dagens svenska samhälle. Men detta restriktiva förhållningssätt har även fått mycket

kdtik

och ansetts vara

orealistisk. Vad innebär då dessa fraser egentligen och vad anses då vara motsatsen?

"Den

andra vägen" har

i

sin tur kritiserats

för

att stå

för

en liberal

narkotikapolitik,

vilket

strider mot

våra värderingar. Underhållsbehandling som denna uppsats kommer attbearbeta har inte

ansetts passa in på vår narkotikapolitiska

linje

och dess mål, pga. att det har associerats med

narkotikaliberalism och anklagats

för

attbTlaut

ett missbruk mot ett annat. Kontroversiella och uppseendeväckande åtgiirder som Gunnes har ibland krär,'ts ft)r att

politiker

skall tvingas ta

ställning

i

frågan, och under tiden har många

fler

fått dömas

till

döden. Men denna uppsats gör

inte anspråk pä attvara representativ

ftir

en hel grupp miinniskor eller ens argumentera

för

en viss syn, utan syftar friimst

till

att belysa

olika

aktörers tankar och känslor

kring

frågan.

I

bearbetningen kommer så många

olika

faktorer som

möjligt

att presenteras såsom historisk

bakgrund, medicinska risker, forskning och olika teoretiska perspektiv.

för

att slutligen kunna ge en någorlunda samlad

bild

av underhållsbehandling

i

dagens samhälle, dess

funktion

och svårigheter,

frr

läsaren.

1.1

Syfte

Att

redogöra

för

de

olika

faktorer som har haft en avgörande

roll

fdr underhållsbehandling

i

Sverige. Detta främst genom att presentera en samlad

bild

av denna behandlingsform,

i

form

av

dess historia, hur den fungerar och motståndet mot det.

Frågeställningar

1.2

a o a o

1.3

På

vilket

sätt har Sveriges historiska bakgrund

i

form

av dess narkotika och

alkoholpolitik

haft betydelse?

Hur

ser den teoretiska debatten ut och

vilka

argument har forts fram?

Vad påvisar forskning kring missbrukarvård och vad baseras de mest förekommande behandlingsformerna på?

Vad säger de intervjuade som jobbar inom området om underhållsbehandlingarna idag?

Begreppsförklaring

Först och främst tycks det finnas en skillnad gällande huruvida författare

i

litteratur

valt

att använda sig av termen "beroende" eller

"missbruk". I

diskussioner

kring

underhåilsbehandling

med Subutex förekommer begreppet "beroende"

i'störe

utsträckning och

kring

metadon stöter läsaren oftare på

"missbruk".

Orsaken

till

detta skulle kunna vara att metadonbehandlingen är

mycket äldre och begreppen därav har hängt kvar men en annan

förklaring

kan vara att Subutex

fiust på grund

av

attmetoden är yngre) främst disktrterats på en medicinsk arena,

vilket

också

kan bidra

till

det mer folkhälsobetingade ordet "beroende".

En

viktig

parentes

i

begreppsförklaringen angående missbruk, Zir att

enligt

svensk lag definieras

all icke-medicinsk bruk av narkotika som missbruk

i

Sverige.

I

uppsatsen kommer dock

benämningama

"klient"

eller

"patient"

användas

i

mycket högre utsträckning eftersom det är

skrivet ur ett vårdkedjeperspektiv där dessa två begrepp är mer frekvent förekommande, än missbrukare.

I

övriga

fall

kommer begreppet beroende och missbruk att användas, utan att några stör:re skillnader görs. Detta beroende av hur begreppen används

i

de texter och annat insamlat material som studerats.

I

vissa

fall

där egna reflektioner framförs kommer

benämningen problematiska konsumenter av

narkotlka

att föredras på grund av ett ftirsök

till

att inte ta ställning

i

begreppsdiskussionen samt på grund

av

att benämningen syftar

till

det

tillstånd där psykoaktiva substanser spelar en dominerande

roll i

en persons

liv

(Goldberg, 2000). Det är också detta

tillstånd

som är grunden

för

all underhållsbehandling och benämningen passar därför bäst

in

i

uppsatsens syfte.

Beroende:

Enligt

den amerikanska diagnosmanualen

DSM-IV,

definieras bruk

utifrån

sju

kriterier

av

vilka

tre skall vara under ett års

tid för

att ett beroende skall anses ftireligga.

1.

Behov av

allt störe

dos

för

att effekt skall uppnås.

2.

Abstinensbesvär när bruket upphc;r.

3.

Intag av större mängd eller intag under längre

tid

än vad som avsågs.

4.

Varaktig önskan eller misslyckade ftlrsök att minska intaget.

5.

Betydande del av

livet

ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket.

6.

Viktiga

sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas.

7.

Fortsatt anviindning trots kroppsliga eller psykiska skador.

Missbruk:

Även missbruk definieras utifrån

DSM-IV.

Under ett år skall ett av fyra

kriterier

uppfylias

för

att etL missbruk skall föreligga.

1.

Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder

till

misslyckande att

fullgöra

sina skyldigheter

pä

arbete,

i

skola eller hemmet.

2.

Upprepad användning av alkohol eller narkotika

i

riskfyllda

situationer, exempelvis

vid

bilkörning

eller

i

arbetslivet.

3.

Upprepad kontakt med rättsväsendet som en

följd

av missbruk.

4.

Fortsatt användning trots återkommande problem. (Johansson

&

Wirbing,1999).

Metadon, är ett syntetiskt framställd preparat som

till

skillnad från Subutex är en

fullvärdig

agonist,

(liksom heroin). En agonist blockerar de receptorer som påverkar opiatsug, den

motverkar på så sätt drogbegäret

vid

utsättning av heroin. (Johnson, 2005).

Subutex är ett läkemedelsnamn

för

ett syntetiskt morfinpreparat, en

partiell

kombinerad

agonist/antagonist med den kemiska beståndsdelen buprenorfin. En Antagonist, är en substans som binder sig

till

receptorn men blockerar

aktivitet vilket

gör att den euforiska känslan

vid

intag av heroin uteblir. Eftersom Subutex bara ar en

partiell

agonist kan blockeringen av drogsuget vara svagare än med metadon, däremot också nästan

omöjligt

att överdosera. (SBU

2.

Metod

I

metodkapitlet presenteras en redogörelse

ftir

vald forskningsmetod och det forskningsintresse som

liggei

till

grund

för

studien. Resonemang kommer att föras kring begreppen

reliabilitet

och

validitet

i

ftirhållande

till

studien. Tillvägagångssätt

vid

litteraturstudie samt den

kvalitativa

intervjumetoden kommer att beskrivas och kopplas

till

valda intervjupersoner samt bearbetning och analys av intervjudata.

2.

1 Forskningsintresse

Jag har ett utforskande forskningsintresse

i

min uppsats,

vilket

innebär att

jagpå

så vis kommer

a6bilda mig

en uppfattning om själva fenomenet

i

sig genom undersökningsformen intervjuer'

Rent kunskapsmässigt har jagredan bildat mig en viss uppfattning

kring

problemformuleringen

men kommer nu att göra en explorativ undersökning som koncentrerar sig

till

en viss grupp

i

samhället. Anledningen

till

att

jagvalt

att läggaarbetet på den nivån är främst därför

attfrägut

är av sådan karaktär att själva företeelsen fcirändras ständigt

i

takt med t.ex. nya lagar,

definitioner och människors levnadssätt och

livsstilar.

Så även om frågan redan har studerats

utifrån

en deskriptiv eller explanativ nivå är den hela tiden föränderlig och nya studier måste hela tiden produceras.

Min

uppsats är kanske inte ett solklart exempel på denna

form

av kunskapsintresse då det kommer att innehålla en del inslag av beskrivande karaktär, men som också ovan nämnts är ämnet av en foränderlig natur och självklart inte helt okänd, så mycket av det material som tidigare har uppkommit genom annan forskning kommer också att användas. Det huvudsakliga skälet

till

varför arbetet ligger inom detta forskningsintresse är då kanske inte

kunskapsnivån

i

sig utan den valda undersökningsfotmen. Jagär inte intresserad av att arbetet

skall vara representativ

för

en hel grupp människor genom att studera t.ex. omfattningen och

utbredningen av

(i

det här fallet) underhållsbehandling för problematiska konsumenter av

narkotika. Istället

vill

jag _{veta mer om} hur diskussionerna

kring

en sådan behandling upplevs av människor som jobbar inom området. Därfor är den kvalitativa metoden bäst lämpad

för

undersökningen och ger därmed min uppsatts ett utforskande forskningsintresse. (Rosengren,

Karl Erik

&

Arvidson, Peter 2002)

2.2 Urval

Utifi'ån det ovannämnda forskningsintresset och syftet som beskrivits har

jag valt

de människor

och enheter som skall undersökas. Eftersom

jag

i

ftlrsta hand intervjuar personer

för

att försöka

ta reda på deras inställning och grunderna

till

detta, måste

mitt

mål varaatt få ett urval som leder

till

variationer

i

detta.

Att

försöka uppnå en statistik representativitet är inte

i

det här

fallet

aktuellt eftersom det fenomen som kommer att studeras

för

det ftirsta inte

iir

mätbart

i

kvantitet

men främst

ftir

att syftet inte är att uppnå en generaliserande kunskap och därför är heller inte

en slumpmässig val av intervjupersonerna eller den litteratur som kommer att studeras en

lämplig

princip.

Jag har därfor

gjort

ett strategiskt urval av litteraturen men främst vad gäller de

personer som intervjuats. Eftersom urvalet inte

varit

brett, har det avgörande

kriteriet

istället

varit

att de undersökta personeffra men också litteraturen, har mest att bidra med

i

ämnet. Valet

har gjorts stegvis, jag började med en person och fastställcle alltså inte alla från början.

Utifrån

den

information

som mottagits valdes nästa person utifrån antagandet om att denne kan tänkas ge så annorlunda syn som

möjligt

till

det undersökta. Detta kan man tex. göra utifrån idön att våra grundläggande egenskaper som tex. kön och ålder påverkar oss, och då strategiskt välja att

intervjua en person av tex. det motsatta könet nästa gång. Ett annat sätt är att personens tidigare

uttalanden kan ge oss en

bild

av vad personen har

ftir

syn, desamma gäller även vad personen

yrkesroll, och efter att tex. intervjuat en från Subutexprogrammet,

valt

att intervjua nästa från

metadonprogrammet.

Vid

ett annat

tillftille

har tex en intervjuperson nämnt vem deras största

remittenf är, och då har nästa intervju valts att genomföras med denne. Ett problem som jag kan

se åir det mycket subjektiva

i

att välja

"de

r'dtta" källorna eller intervjupersonema

till

arbetet. För att kunna motivera dessa val på bästa

möjliga

sätt krävs det av en att man har en hel del insyn

i

det som skall undersökas och de personer som man har att välja mellan. Ett annat

problem med min valda undersökningsform, strategiska intervjuer, är att representativiteten

för

äen valda gruppen inte kan garanteras. Men detta är heller inte som ovan nämnts syftet med

mitt

arbete,

.,iÅ3*g

är mer ute efter att fcirsöka skapa en känsla av sammanhangnät det gäller själva upplevelsen av problematiken.(Rosengren,

Karl Erik

&

Arvidson, Peter 2002)

2.3

Validitet och

reliabilitet

De traditionella definitionerna av

validitet

och

reliabilitet

anses av vissa inte använclbara

i

kvalitativ

forskning. Sedan finns det andra som anser att det visst går att använda tex.

validitet

som innebär ftäganom hur pass väl man mäter något därför aft det handlar om att hur väl

mätinstrumentet mäter och inte mätinstrumentet

i

sig. Däremot finns det andra aspekter man måste ta hänsyn

till

i

fråga om

validitet

när det gäller

kvalitativ

forskning. Eftersom

mitt

arbete

utformats

utifrån

den

kvalitativa

metoden är det intressant

ftir mig

att kunna formulera

just

hur

väl jag har mätt den insamlade informationen.

Ett

sätt som validiteten

i

ett sådant arbete som

mitt

kan prövas på är genom s.k. kommunikativ

validitet.

Med kommunikativ

validitet

menas att forskarens tolkningar kommuniceras med personer som är bekanta med sammanhanget.

Validiteten avgörs då genom argumentationen mellan

olika

forskare. Men detta kan också ske

mellan inforrnanter, referensgrupp m.m.

Validitet

kan också uppnås genom feedback från informanterna. Det finns också enligt litteraturen, fem typer av

validitet,

eff. av dem är

sekundärt beskrivande

validitet vilket

innebär att forskaren har

kommit

fram

till

resultatet genom andra

källor

eller andras iakttagelser även om fenomenet eller det undersökta gär att

obr.tu.ru.

Just den formen

kommeriag

att använda mig mycket av

för

att kunna uppnå en god

validitet

i mitt

arbete. Validiteten ökar då på sätt också genom att försöka intervjua av varandra

så många oberoende

källor

som

mdjligt.

Detta kommer

jag

att återkomma senare

till

men

myckeiav

validiteten handlar också om resultatets

rimlighet,

så avgörandet om god

validitet

är en process som inte upphör förrän arbetet

i

sin helhet är

ftirdigt.

(Svensson

&

Starrin, 1996) Per-Gunnar Svensson (1996) menar att om validiteten är god är också reliabiliteten det, men det finns däremot

ingen

gararrtiför det motsatta.

Reliabilitet

innebär att forskningsresultatet gar att upprepa Eftersom det kan

bli

svårt att få samma svar

vid

eff annat

intervjutillfiille

bör reliabititeten

i kvalitativ

forskning bedömas

utifrån

den situation som råder

vid

intervjutillftillet

och

i

sitt sammanhang. Ett

kriterium

kan tänkas vara att resultaten skall vara hållbara över

tid.

Ett annat kan vara att man bedömer arbetet

utifrån

dess trovärdighet istället

ftir reliabilitet.

Detta kan då uppnås genom att man redovisar insamlings och analysprocessen på ett mycket detaljerat sätt. (Svensson

&

Starrin, 1996)

Som också ovan nämnts är inte syftet med

mift

arbete att uppnå en generaliserande kunskap

för

en hel population, utan försöka att skapa ftrståelse av sammanhang av fenomenet. Med detta

tlr.trutjug

att arbetet främst skall förmedla kunskap relativt

till

den kontext som har studerats.

Ett begrepp som används

vid

sådana

till

ftillen

är analytisk generalisering. Detta innebär att man försöker att generalisera problemets karaktär genom att studera det från

olika

infallsvinklar.

Jaghar intervjuat en socialsekreterare, en sjuksköterska och en kurator angående narkotikapolitikens konsekvenser

för

deras klienter/patienter. Den information

jag

ser det ut

ftir

människor som får underhållsböhandling Sverige. Däremot har

jagfått

svar på vad varje intervjuperson har för kunskap, förståelse, attityd

till

situationen som efterfrågas.

Vilket

innebär att arbetets representativitet är beroende av själva kontexten.

(Föreläsning,7lI0

-0s)

2.4

Datainsamling, bearbetning och analys

Det mätinstrument som lämpar sig bäst att använda

för

datainsamlingen

för min

del

blir

ett semistrukturerat frågeformulär. Detta innebär att jag försökt anpassa formuleringen av frågorna så att de kan tänkas upplevas likadant

for

alla intervjupersoner. Anledningen

till

att jag inte helt

och hållet använder

mig

av enbart samtalsintervjuer är att syftet med arbetet är

till

viss grad att

jämföra de

olika

svaren och på så sätt få en gemensam nämnare

till

själva problematiken och

hur den uppfattas. En samtalsintervju skulle innebära att det bestämda ämnet diskuteras på så

sätt det mer

liknar

ett

vanligt

samtal, med enda skillnaden att det baraär intervjupersonen som

bidrar med privat information. Denna

form

av intervju kan

i

stort sett leda vart som helst, så

för

att underlätta analysen av materialet behöver jag med andra ord utgå från liknande frågor som

inte

ftir

den skull behöver vara utformade exakt likadant

ftlr

alla personer, ett sotts väglett

samtal med andra orcl. Anledningen

till

varför

jag

inte

valt

att arbeta

utifrån

en

objektiv

standardisering istället

är

att det skulle kunna leda

till

missuppfattningar angående innebörden med frågorna eftersom dessa då måste formuleras så att de ha exakt samma ordalydelse. Med

det menar j

_ag

_atteftersom intervjupersonerna kommer ifrån

olika

ftilt

och yrkesgrupper, så skulle det kunna vara så att de använder sig av

olika

definitioner

för

samma begrepp eller tvärtom.

Ett

exempel på detta kan vara att jag använder mig av begreppet problematiska

konsumenter av narkotika. För vissa intervjupersoner kan denna grupp måinniskor vara klienter, patienter eller missbrukare. Då kan jag tänka

mig

att omformuleringen av vissa begrepp

beroende på intervjuperson

troligtvis

hade underlättat själva samtalet. (Rosengren,

Karl Erik

&

Arvidson, Peter 2002)

En nackclel jag kan se med denna

form

av datainsamlingsteknik är att kravet på miingd dvs. antal insamlade interviuer från

tillräckligt

många

individer

inte kommer att tillgodoses.

Mindre

strukturerade interv.juer kräver mer insamlad material per

intervju,

av det skälet att frågorna är öppnare

vilket

bidrar

till

att svaren antagligen

blir

mer omfattande. Detta bidrar

i

sin tur

till

att antalet genomförda intervjuer inte

blir

lika

många som de hade

varit

om

intervjuerna hade

varit

mer strukturerade. Men man kan ä andra sidan också påpeka att det

i

det här

fallet

inte duger mycket

till

att samla mycket data heller. Man kan

till

och med

i

vissa

fall

se det som en fördänst att

utifrån

så få intervjuer som

möjligt

kunna prestera så säkra resultat som

möjligt

(Rosengren

& Arvidson,2}}2)

Bearbetningen av

mitt

material har gått

till

på det sätt att ftjrst och främst skrevs alla intervjuer

ut, dvs. transkriberades från bandinspelning. Därefter sökte

jag

efter gemensamma nämnare av svaren från de frågor som har likheter med varandra, tex. vissa återkommande begrepp. Med

hjälp av detta kategoriseras materialet och bryts ner

i

mindre delar.

(Föreläsning,24ll0

-05) Efter att intervjumaterialet strukturerats påbörjades själva

analysprocessen. En tolkningsmodell som kallas

för

funktionella tolkningar användes då. Detta innebär att man istället

ftir

lägga fokus på orsakerna

till

fenomenet,

tolkar

det

utifrån

dess

konsekvenser. (Rosengren,

Karl

Erik &

Arvidson, Peter 2002)

Denna metod passar

mitt

arbete bäst

utifrån

dess syfte eftersom syftet

i

sig är

atttaredapä

konsekvenser av det undersökta fenomenet. Tolkningen kan då göras

i

olika

nivåer. Det rent sprakliga avser det som sägs, innehållsnivån vad det betyder och det symboliska är beroende på om det finns anledning

till

att

tolka

in mer.

(Walldn,

1996)

3.

Bakgrund

Kapitlet innehåller en historisk beskrivning av den

socialpolitik

som ligger

till

grund

ftir

de

bestammelsema om underhållsbehandling

vi

har

i

Sverige idag. Detta har valts att genomft)ras genom en jämförelse mellan den svenska och den nederländska

politiken.

Anledningen

till

en

jtimförande studie

i

detta kapitel, är dels

ftir

att underlätta ftjrståelsen av den

politik

som är

väldigt

speciell för

just

Sverige, och dels

för

att kunna ge en

bild

av alternativa modeller.

3.1 Den

svenska narkotikapolitiken och

hur

den

har uppstått

Den svenska narkotikapolitiken har som mål att skapa ett

narkotikafritt

samhälle. Ett

vanligt

argument för vår politiska ftirhållningssätt är att Sverige inte har samma narkotikaproblem och samma stora tunga missbrukarpopulation som

t

ex Nederländetna, där man främst strävar efter att

i

första hand reducera narkotikarelaterade risker (harm reduction). Och att

vi

därför inte har någon anledning att ta ställning

till

harm reduction åtgärder som lågtröskel behandlingar med läkemedel. Samtidigt anser man

attvärtförhållningssätt

antagligen har sina grunder

i

nykterhetsrörelsen

från

1800-talets slut och framät. Så först och främst utgår

kritiken ifrån

principen att detta behöver

vi

inte ens tänka på förrän det har

blivit

ett

lika allvarligt

problem

här

so*

på andra ställen. (Om man nu håller med om att det redan inte är

det).

Sedan använder man sig av en

kulturell

och historisk

ftirklaring

utan att gänärmare in på eventuella skillnader

som kan ha skett sedan dess. Så

för

att kunna ta ställning

till

denna

lffitik

och dess hållbarhet

måste man först undersöka exakt vad dessa skillnader är och hur man märker av det

i

praktiken. För att kunna förstå

varför

det ser ut som det gör måste man även

titta

på varför dessa

skillnader har uppstått och anledningen

till

varftjr

det ser så olika ut. Genom att

titta lite

närmare på respektive länders socialpolitiska historia men också på dess normer och värderingar kan man förstå denna skilda utveckling

lite

bättre. Själva problemet iir inte

skillnaderna

i

sig utan vad dessa skillnader innebär. Vad får de för konsekvenser för brukarna

av t.ex.

just

behandlingen

i

de respektive ländema eller vad

blir

de rättsliga

påftljderna.

Vilka

sociala och ekonomiska skillnader kan man se pä att vara narkotikabrukare

i

respektive land,

såsom

jobb,

bostad, och överdoser.

Frågan som

Dolf

Tops ställer

sigi

A society

with

or without drugs (2001), är

just

hur det

kommer sig att

politiken

ser så olika ut

i

de respektive länderna, och

vilka

faktorer som bidragit

till

denna olikhet. Författaren förklarar utvecklingen av denna

politik

genom

atttitta

på dessa

liinders institutionella mönster och uppkomsten av nya sociala problem. Med

institutionella

mönster menar han ett lands

politik,

lagstiftning, system

för formell kontroll

och det sätt som

vård och omsorg har organiserats. Så när ett

nytt

socialt problem uppstår, skapas nya institutionella mönster som formar ett lands

politik.

Den historiska kontexten är naturligtvis av stor betydelse

ftir

hur det ser ut idag. För att kunna

beskriva detta

tittar

författaren på flera

olika

faktorer som den traditionella förankringen av statens rätt att inventera

i

medborgarnas

liv,

statens

roll i

sjuk

_-och

fattigvård och kontrollen av

alkohol, genom en

alkoholpolitik

och missbruksvård.

Utifrån

dessa faktorer kan man sedan

urskilja

en stor skillnad mellan Sverige och Nederländerna. När det tex gäller traditioner och statens

roll i

samhället har Sverige länge haft en stark centralmakt som innebär ett

legitimt

ingripande

i

den privata sftiren. I Nederländerna däremot, styrdes städerna av en borgarklass och centralstaten hade en underordnad

roll.

Detta fortsatte in på 1900-talet då makten uppdelades

i

religiösa och ideologiska subkulturer. (Tops,

200I)

När alkoholproblem hade erkänts som ett

soiialt

problem

i

Sverige utvecklades en

alkoholpolitik

som byggde på statligt monopol av alkohol. Även inom vården ingrep staten

aktivt

genom en lag om tvångsvård av alkoholister. Alkoholmissbruk betraktades som ett socialt problem även i Nederländerna men en statlig reglering awisades på grund av att det

skulle innebära en kränkning av rätten

till

privat egendom. Även statsbidrag

till

alkoholistvård

avvisades såsom tvångsvård. Resultatet av detta blev att all missbruksvård utft)rdes av

frivilligorganisationer. (ibid.)

3.2

Den

moderna

historien

Författaren förklarar sedan den modema historien

ftir

både länderna och hur det kom att

utvecklas. Både länderna tillsatte statliga kommittöer

ftir

att undersöka

illegal

användning av

narkotika under 1960-talet. Användningen hade uppmärksammats och var på väg att

bli

ansett som ett socialt problem. För det första kom kommittöerna fram

till

helt

olika

slutsatser

angående definitionen av narkotika, skriver författaren. Den svenska ansåg att

allt

icke-medicinskt bruk av narkotika var missbruk. Detta ansåg inte den nederländska kommittdn utan att ett socialt integrerat bruk var

möjligt

och förekom. Den svenska kommittön slog fast att intravenöst missbruk av amfetamin var allvarligast och forekom fi'ämst

i

avvikande grupper och jämförde utbredningen med en epidemi. I Nederländerna ansågs däremot cannabisbruk

i

ungdomskultruer vara det inledande problemet som sedan övergick

till

koncentrationen på

heroinmissbruk

i

marginaliserade grupper. Man gjorde då en uppdelning mellan preparat med oacceptabel

risk

såsom opiater och amfetamin och preparat med mindre

risk

som cannabis och

prioriterade åtgärderna mot den första gruppen preparat.

I

Sverige awisades varje skillnad

mellan preparaten och sättet att använda narkotika på. I Nederländerna gjordes däremot kategoriseringar som: hard drug/soft drug, brukare, integrerad brukare, missbrukare och problematiska missbrukare. Dessa grundskillnader bidrog senare

till

utvecklarrdet av helt

olika

linjer i politiken.

I Nederländerna skulle åtgärder riktas mot preparat med oacceptabla risker

och förhindra integrerade brukare av cannabis att gå över

till

dessa.

I

Sverige riktades istället

arbetet med clet straffrättsliga kontrollsystemet pä atI ftirhindra att

illegal

narkotika kom

in

i

landet. (Tops,2001)

Från 1970-talets

mitt

kom uppgifter om att heroin hade introducerats

i

Sverige. Riksdagen fastslog att narkotika inte passade

in

i

den svenska kulturen och skulle elimineras. Detta ledde

till

en skärpt

narkotikapolitik,

1978 drogs åtalsunderlåtelser

för

narkotikabrott

tillbaka

och 1982 infördes tvångsvård av narkomaner enligt

LVM.

Målet var ett

narkotikafritt

samhälle.

I

Nederländerna uppmärksammades inte längre cannabis alls utan aktionsprogrammet riktades

istället mot handeln med heroin, inte missbrukarna. Man drog slutsatsen att narkomanvården hade misslyckats. Så istället ft)r att

rikta

vården

för

att göra heroinister drogfria, sattes ett mer realistiskt mål, nämligen att integrera heroinister

i

samhället.

I

Sverige vändes det straffrättsliga

systemet mot missbrukarna och omfattande statliga kampanjer genomfördes ft)r att som sagts, eliminera problemet. I Nederländerna flistes däremot ingen större förhoppning på att lösa

problemet, istället såg man det som något samhället får leva med på bästa sätt. Det svenska sättet att behandla

narkotikafräganpähar

starka samband med den svenska

alkoholpolitiken

och

alkoholistvården.

Så var det även i Nederländerna där aktionsprogrammet delegerade

narkotikaproblemet

till

åklagarna

i

städerna och narkomanvården

till

frivilliga

organisationer.

(ibid.)

3.3

Den

teoretiska

grunden

för

politikeri

Prohibition- den svenska modellen.

Prohobition betyder

"att

ft)r'bjuda" och

i

narkotikasammanhang kallas det narkotikapolitiska

paradigmet som är dominerande

i

Sverige

just

för

prohibition.

Men även

i

Sverige startades en försöksverksamhet 1965 där läkare

fick

skriva ut narkotika

till

storkonsumenter och tanken var att ftlrbättra deras hälsa genom ren känd kvantitet på narkotikan samt antalet

narkotikarelaterade brott skulle minska. Försöket avslutades dock inom

baranägtaår,

och blev

en av huvudargumenten

till

en mer

restriktiv politik.

Harm reduction

_-den

nederländska narkotikapolitiken.

Det primära syftet med harm reduction är att minimera problem

i

samband med konsumtion.

Antagandet är byggt pä att somliga kommer att välja att använda vissa droger, så prevention är

ftir

att ge konsumenter

tydlig

information. De två kommittderna som tillsattes (1969 och1972), kom både fram

till

att man inte skulle fOrlita sig på straffrättssystemet av

bl

a orsaker som ekonomiska och sociala kostnader, kontrollskador som stämplingsprocesser och

marginalisering. Slutrapporten rekommenderade istället revidering av opiumlagen

(läkarordinerat heroin) och diskussionen kretsade istället

kring

vad som skulle betraktas som oacceptabel risk.

All

drogpolitik

grundar sig på teoretisk förståelse av problemet. Den svenska

narkotikapolitiken har hämtat sina grunder från totalkonsumtionsteorin. Dess grundidöer sammanfattas av D. Tops (2001) med nägrapunkter:

o

Det firurs ett samband mellan hur mycket allmänheten dricker

i

genomsnitt och hur

många alkoholproblematiker det finns.

o

En tolerant attityd och lättillgänglighet ökar konsumtionen hos båda grupperna.

c

Sociala nonner som påbjuder låg konsumtion samt

juridiska

och ekonomiska

restriktioner, reducerar riskerna

för

problematisk

konsumtion-o

Dessa åtgärder minskar inte bara normalkonsumentens drickande, utan även den alkoholberoendes.

o

En ökad

tillgång

leder

till

fler

och allvarligare alkoholrelaterade skador.

Prohibition mot alkohol genomfdrdes dock aldrig

i

Sverige då den ansågs vara rotad

i

den svenska kulturen så pass mycket att det bara skulle leda

till

hembränning och smuggling.

När

narkotikan kom inriktades

politiken

mot totalförbjud och nolltolerans eftersom den inte hade något starkt fotftiste

i

svenska traditioner.

Tillskillnad

från

prohibition

är grundtanken

i

harm reduction att drogkonsumenter är subjekt' Policyn bygger på avvägning mellan

frihet

och ansvar d

v

s rätten

till

självbestämmande. Den

offrciella

synen på narkotikan är

i

Nederländerna är att den problematiska konsumtionen är ett begränsat och hanterligt social och folkhalsoproblem.

Politiken

grundar sig på:

o

I

stället

för

att påstå att

"lätt

narkotika" är inkörsporten

till

tung narkotika, betraktas det som ett berusningsmedel jämf<irt med alkohol.

c

Att

minimera drogkonsumtionen är inte ett mål

i

sig

för

drogpolitiken, därför finns det ingen offi

ciell

politik

mot icke-problematisk drogkonsumtion.

o

Att

använda repression

för

att forsöka reducera efterfrågan anses bara öka skadan som

narkotika orsakar individen och samhället.

o

Inga drogprov tas på arbetsplatser och ingen skrämselpolitik används

i

informationskampanj er. (Tops, 200 I ₎

3.4

Narkotikapolitiken

i

praktiken och dess konsekvenser

När det gäller vårcl och behandling satsades ganska mycket på institutionsvård

i

8O-talets Sverige. En av anledningarna

till

detta var faktiskt rädslan

för

HIV/AIDS.

Storkonsumenter

skulle sluta med sitt missbruk elier hållas borla från gatorna

för

att inte bidra

till

kedjereaktionen av den väntade

HIV

-epidemin.

Denna

politik

övergavs dock

i

början på 90-talet, dels

för

att epidemin uteblev, allvarliga problem

i

landets ekonomi ledde

till

nedskärningar och man uppnådde inga vidare behandlingsresultat. Istället utvecklade man en annan

linje,

LVM

modifieradesl989

till

att

bli

mer restriktiv, nu kan en missbrukare även tvångsvårdas

för

att skydda andra, dessutom utökades maximitiden från fyra månader

till

ett halvår. Även om socialtjänstlagen fortfarande bygger på

frivillighet.

"Det

är den enskilda narkotikamissbrukarens egen motivation

till

fcirändring som är drivkraften

i

behandlingsarbetet..." (CAN-rapport 2001 s 23

_).

De flesta kommunala öppenvårdsenheter monterades per

i

Sverige och många behandlingshem stängdes. Målet att erbjuda vård

till

alla

övergavs och behandlingskedjan reducerades ner

till

öppenvård. I Nederländerna utvecklades

istället klientcentrerade vårdcentraler. Förutom dessa finns det rådgivningsbyråer, metadon och heroin föreskrivning, socialvardsbyråer, institutionsvård, sjuldrusvård, allmänliikare som tar

emot

AIDS

patienter och tre forskar institut.

All

denna hjälp ges av privatföretag där kommunerna bär ansvaret. (Tops,

200I)

Även narkotikastrafflagen har modifierats

i

Sverige, delvis på gruncl av intemationella

konventioner men också på svenskt

initiativ.

Straffsatserna har ökats drastiskt, från

maximait

ett års f?ingelse

till

16 år idag. På 80-talet dömdes ca 1000 personer

for

narkotikabrott per ar.

I

mitten av 90-talet har siffran fördubblats. I Nederländerna är det gällande lagen på pappret ftingelse

i

en månad

för

innehav av mindre mängder cannabis men den rekommenderade

riktlinjen tillåter

innehav av 5 gram utan att något straff tillmätes. Däremot ligger den faktiska

straffen som utmäts för

t

ex. 10 gram heroin avsevärt lägre än vad

riktlinjen

anger,

vilket

är ett

ars f?ingelse. Odling av cannabis är legal sarnt att huvudprincipen är att även en dömd person skall erbjudas

vårcli

första hand. (Tops, 2001). Även Ted Goldberg (2000), tar upp skillnader

och utvecklar de konsekvenser som en

restriktiv

politik

för med sig. Eftersom lätta droger och alkohol

tillmäts

liknande sociala konsekvenser i Nederländerna kan ägare

till

s k coffee shops

få sälja cannabis så länge: det inte är

till

ungdomar nnder 18 år, gör reklam, säljer stora

mängder, säljer tung narkotika, säljer

till

utlänningar o s v. I Nederländerna ges också metadon

till

ca 7000 problematiska konsumenter samt att man använder sig av lågtröskelprogram. Metadonbussama är ett exempel på ett sådant program där det nästan inte

finns

nägra krav

for

altfäta

del av programmet.

Bl

a tas inga

urinprov

och man behöver inte besöka bussen regelbundet. Även program med högre tröskel ändrades

till

att

bli

lågtröskel på 90-talet men samtidigt har man satt upp tre

olika

nivåer på målsättning med programmen beroende på var konsumenten befinner sig

i

missbruket. Sen finns det sprutbytesprogram även

i

Nederländema men

i

högre utsträckning

jämfört

med Sverige.1998 kom heroinföreskrifterna igång

i

Amsterdam och Rotterdam

ftir

25 patierrter vardera stad. Dessa jämförs med en kontrollgrupp

och experimentet utökas hela tiden.

Är

2000 beräknades 600 patienter fått legalföreskrivet heroin

i

sex städer. (Goldberg, 2000).

Inslag av harm reduction ftirekommer

i

Sverige idag, trots motstånd. Ett av dem är sprutbytesprogrammen. Trots den restriktiva hållningen

till

programmen som

narkotikarapporten förklarar som

"En

allmänt spridd sprutbytesverksamhet skulle av

missbrukare, av potentiella missbrukare och av allmänheten, skulle uppfatta som att samhället

legitimerar injektionsmissbruk av

narkotika" (CAN-rapporl2001

s 21), startades ett

Subutex, enligt internationell definition. Undbrhållsbehandling räknas dock inte

till

en harrn

reduction ätgardi Sverige, eftersom den har en rehabiliterande karaktär med inslag av

terapeutiskbehandling. (Johnson 2005). Dessa program finns

i

Stockholm, Uppsala,

Malmö

och

Lund.

Enligt

socialstyrelsen

fick

programmen sammanlagtha 800 patienter inskrivna samtidigt.

Kriterierna

ftir

antagningen för metadonprogram var:

-

Att

man

fyllt

20 är.

-

Har

minst

fyraärigt dokumenterat intravenöst opiatmissbruk

-

Har mist tre misslyckade försök

i

drogfri behandling

-

Testar

positivt för

opiater och uppvisar abstinenssymptom under avgiftningen.

-

Inte har någon signifikant blandmissbruk rapporterad.

-

Har en acceptabel valsituation. (Goldberg,2000). För Subutex var de:

-

Att

man

_$'llt

20

är.

-

Har minst ett års dokumenterat opiatberoende och max fyra år.

-

Hal

en acceptabel handlingsplan tillsammans med socialtjänsten.

(ibid.)

Efter årsskiftet 2005 ändrades dock dessa,

för

att komma att

bli

det samma för både

underhållsbehandlingarna Subutex och metadon. De nu gällande gemensamma bestämmelserna

ftjr

de båda preparaten är:

-

Att

man

fyllt

20

ät.

-

Har ett dokumenterat opiatberoende sedan minst tväån tillbaka.

-

Att

patienten inte tir beroende av andra narkotiska preparat än opiater eller alkohol på ett sätt som innebär en oacceptabel medicinsk risk.

-

Underhållsbehandling får inte ges med stöd av lagen om vard av missbrukare

i

vissa

fall,

lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård. (SOSFS 2004:8)

Ted Goldberg (2000) har också punktat upp ett antal kontrollskador som han kallar det

ftir.

Kontrollskadorna orsakas enligt honom av den svenska modellen och drabbar inte bara

individen, utan hotar även demokratin

i

samhället. Dessa är:

-

I

sin iver att stoppa narkotikamissbruk har många socialarbetare, skol

_-och

ungdomsgårdspersonal, poliser, behandlingshemspersonal, m

fl

varit

manipulativa,

fartt

med osaruringar, använt tvång och

brutit

mot lagen.

-

När polisen använder mycket resurser

till

narkotikabekämpning, måste

andraviktiga

polisiära verksamhetsområden stå tillbaka.

-

Genom attlägga så stor

vikt

på åtgärder riktade mot

individer

som uppför sig på ett

olämpligt sätt, har man förbisett de

miljöer

som formade dessa människor...

-

Människor

i

behandling har varit utsatta

for

fysiska, psykiska, sexuella och rättsliga

övergrepp.

-

I

vära försök att få bukt med narkotika har

vi

visat oss beredda att bortse från några av de viktigaste principema

ftjr

ett demokratiskt samhälle,

t

ex individens integritet, rätten

till

ett

privatliv

samt sj älvbestämmanderätten.

-

Grundläggande

juridiska

rättigheter hotas av åtgarder som teleavlyssning, att

information samlad på ett

illegalt

sätt godtas som bevis

i

domstolar, åsidosättande av Sekretesslagen, illegala husrannsakan osv.

-

Förmodligen kommer buggning, dold kameraövervakning m m att tillåtas inom kort.

-

Censur är ett hot mot det

fria

ordet, att acceptera detta är ett steg mot en

totalitär

stat.

-

Omvänd bevisbörda

är

ett annathot rhot demokratiska värden, d

v

s att människor

behövt bevisa sin oskuld.

-

Advokater har poängterat att beviskraven

i

narkotika mål är läga, och att detta hotar att smitta av sig på andra typer av mål. (Goldberg, 2000 sid269).

Även den Nederländska drogpolitiken har sina problem.

T

ex är många kritiska

till

lågtröskel vårdinrättningama. Verksamheten är dyr, och leder sällan

till

positiva förändringar. En del konsumenter fortsätter

till

och med neråt

i

sin

awikelsespiral

och de som kallas

ftir

"svängdönspatienter" växer

i

mängd. En annan av

kritiken

riktas mot coffee shoppen och man menar att genom att göra narkotikan

lättillgänglig,

ökar konsumtionens mängd och

svårighetsgrad. Annan

kritik

riktad mot coffeeshoppen är: trafikproblem, kunder som stör grannar,

miljöförstöring,

kräver intensiv övervakning och att tung narkotika har

ftirekommit.

Dessutom hotas

fri

_-och

rättigheter även i Nederländerna där polis far provocera fram brott om

det antas att en person är benägen rttbegä det. En annan

kritik

som riktats mot Nederländsk

drogpolitik

är att den skulle vara inkonsekvent. Med detta menar man den

i

vissa avseenden är

motsägelsefull och ologisk. Som exempel tar man återigen coffee shoppen och menar att dessa

skapades

för

att de som använder lätt narkotika inte skall tvingas upprätthålla kontakter med

kriminella.

Man har då poängterat att samma argument skulle kunna tillämpas på tung

narkotika,

varför

gör man inte det om det fungerar? En anledning

till

detta är att det

faktiskt

inte finns någon internationell stöd

ftjr

en avkriminalisering av tung narkotika, en sådan åtgärd

skulle kunna äventyra avkriminaliseringen av lätt narkotika också, samt att det

troligtvis

skulle

få väldiga internationella konsekvenser. (Goldberg, 2000).

4.

Heroin,

Metadon

&

Subutex

Kapitlet

innehåller en kort beskrivning av prepffaten heroin, metadon, Subutex och dess risker

för

att underlätta förståelsen av den debatt som kommer att presenteras senare

i

arbetet.

4.1

.

Heroin

Opium och

morfin

ar tvä av de naturliga preparat som framställs av opiumvallmo. Heroin

däremot, som är det vanligaste preparatet bland opiatmissbrukare är en halvsyntetisk

form

av

morfin.

Den har en kortare verkningstid men ger en snabbare och

kraftfullare

effekt

i

hjäman

än

morfin.

Metadon som är den första preparat att användas vicl behandling av opiatmissbrukare är en helt syntetisk framställd opiat som verkar smärllindrande, ångestdämpande och rogivande. (Johnson 2005)

Johnson (2005) skriver också att allaberoendeframkallande droger som tex: alkohol, kokain,

nikotin,

amfetamin, heroin och cannabis har det gemensamt att de ökar utsöndringen av dopamin

i

hjåirnan.

Kortfattat

kan man säga att

ju

mer dopaminhalten ökar desto mer ökar

lyckokänslorna hos personen. Detta händer dock på

lite olika

sätt för de

olika

drogerna.

Ett

opiatpreparat ftister främst

vid

kroppens receptorer

för

endorfin som

i

sin tur utlöser ett antal

reaktioner

vilket

bland annat minskar ett signalämne som heter

GABA.

När

GABA

minskar, minskar också bromseffekten på dopaminproduktionen. Amfetamin och kokain däremot har en mer direkt påverkan på dopaminsystemet och påverlcar alltså inte endorfinreceptorema. Detta

är antagligen

varför

ett heroinmissbruk leder

till

ett starkare beroende, ett dubbelberoende så att säga.

(ibid.)

behandlingssyfte. När de dessutom sväljs uttilandat i

juice

eller saft inträffar heller inga

euforiska effekter, utan man befinner sig då

i

konstant normaltillstånd. (Johnson, 2005)

4.4

Risker

Nlir

det gäller narkotikarelaterade dödsfall, fanns diir över 400 dokumenterade dödsfall år 2000. Bara

i

Malmö

hade 74 %o av de undersökta heroinisterna upplevt minst en egen överdos! Under de senaste fem aren hade 95 oZ av dessa bevittnat någon annans överdos, med dödlig utgång

i

30 oÄ av fallen. Man kan

likna

vägen ut ur ett missbruk, med vägen in

i

ett. Det präglas av experimenterande och man provar drogfriheten men räkar pä vägen ut

för

flera trterfall'

Att

få

återfall är förväntat och det är ovanligt att missbrukare som lyckats sluta har gf ort det utan

återfall. Ändå förknippas återfall med misslyckande, inte bara som ett personligt nederlag

för

den missbrukande utan också från omvärlden. Förutom de materiella sanktioner ett återfall kan

leda

till

som tex. oväntad

utgift

som leder

till

skulder och indragen

körkort

kan det också

få

onödigt stora konsekvenser

for

missbrukaren. Ett exempel på omvärldens'sanktioner

vid

återfall är nar en

klient

tvingas lämna ett vardprogram

för

att det iir emot reglementet att forlära

droger. En sådan ätgaÅ bidrar inte bara

till

en avbruten behandling där vägen

in

i

ett

nytt

missbruk nästan är att förvänta men leder också

till

att ett återfall upplevs som

"väffe

än vad det är" och ångesten gör det än svårare att upprätthålla ett

drogfritt

liv.

De fysiska

biverkningarnaär

ganska

lika

för både metadon och Subutex.

Till

dessa hör: impotens, svettningar, och ftirstoppning. De flesta av dessa biverkningar förbättras efter en

tid

och impotens medicineras med Viagra. Patienter som provat båda preparaten anser dock att Subutex är

till

viss grad skonsafltmare iin metadon. Metadon leder

till

svåra abstinensbesvär om det inte tas regelbundet (detta råder det olika uppfattningar om), meden abstinens på Subutex

anses vara

"milda

till

måttliga".

Som också ovan nämnts är också överdos risken

betydligt

mindre på Subutex än på metadon. (Svensson, 2005)

5.

Debatten

Som sagts ansågs inte narkotikan vara ett samhällsproblem

i

Sverige förrän pä I960-talet. Detta berodde inte så mycket pä att det inte fanns personer beroende av narkotika innan dess utan mer på att det narkotikaberoendet var kopplat

till

individen och problemet var något som skulle

}ösas mellan läkare och patient. Detta fcirändrades dock mycket på grund av att bruket av

centralstimulantia (tex amfetamin) ökade

kraftigt,

speciellt

i

bohemkretsar. Det blev känt att personer hade börjat krossa, lösa upp och använda preparatet intravenöst,

vilket

uppfattades som annorlunda och

hotfullt.

Uppmärksamheten blev

allt

större när detta nya intagningssätt spred sig

till

grupper av

kriminelia

och prostituerade. Sedan dess har

allt

icke-medicinsk bruk

av narkotika klassats som missbruk. Regeringen och riksdagen beslutade också att bekämpningen skulle bygga på de tre kända pelarna:

kontrollpolitik,

narkomanvård och preventiva åtgarder.

I

praktiken innebar beslutet att räftsväsendets makt

i

narkotikafrågan

stärktes samtidigt som de förebyggande åtgärderna lokaliserades

till

socialvårdsmyndigheten

-som då tog över ansvaret från sjukvårdmyndigheten.

En annan mycket

viktig

faktor

i

hur debatten sen kom att utvecklas var också att ett

flertal

frivilligorganisationer

startades ungeftir samtidigt. 1968 och 1969 sl'artades de två ledande organisationerna upp, Föräldraft)reningen mot narkotika

(FMN)

och Riksförbundet mot ett

narkotikafritt

samhälle (RNS). (Johnson, 2003).

5.1

Hur

det

började

i

Lars Gunne som var gästforskare

vid

Rockefelleruniversitet där Vincent Dole och Marie

Nyswander som tidigare nämnts bedrev en ftirsöksverksamhet med metadon, blev mycket

imponerad av slutsatsema och

ville

själv forska vidare

i

Sverige. 1966 blev han professor

i

psykiatri

vid

Ullerakers sjukhus

i

Uppsala och kunde samma år bjuda in kollegor runt om

i

landet att remittera opiatnarkomaner

till

forskningskliniken. På grund av denne

"tillfiillighet"

blev Sverige det första land

i

Europa med att behandla opiatmissbrukare med metadon. Men ett

halvår senare hade

kliniken

endast två patienter. Detta berodde mycket pä att opiatmissbruk

inte hade etablerats

i

Sverige än, som ovan niimnts var missbruket av centralstimulantia

vid

denna tidpunkt det dominerande narkotikaproblemet. Narkomanvårdskommittön konstaterade

dock 1969 att opiatmissbruket hade spritt sig. Men nu märkte man istället av en viss misstro

till

metadonbehandlingen

i

form av fortsatt

ovilja

att remittera patienter, som kan ha bottnat

i

en misstanke om att behandlingen skulle komma att

bli

en konkurrent. Med andra ord

mobiliserades motståndet samtidigt som opiatmissbruk började anses som.ett socialt och samhällelig problem. Detta kan också ha berott på en forsenad motreaktion

tili

legalförskrivningarna av heroin på mitten av 1960-talet, men mest betydelse hade antagligen det beslut om att basera narkomanvården på sociala institutioner för metadonfrågan.

Socialstyrelsen företrädde ett socialt perspektiv på frågan, istället

ftir

ett medicinslc och de

socialpolitiska ideologierna och teoribildningarna som

policyn

utgick från var svårkombinerad med metadonbehandlingen. En utbyggnad av en omfattande vårdapparat började också

i

Sverige

kring

1970-talet.

Till

detta hörde även att synanonkonceptet med id6n om behandlingshem diir patienterna på en terapeutisk sätt själva samverkade

fick

en

genomslagskraft. Synannonkonceptet är nära förknippat med den så kallade symptomteorin

som kommer att tas upp senare.

I

Samband med dessa socialpolitiska förändringar på 1970-talet, ökade också den subkulturella storkonsumsionen.av opium drastiskt. För

metadonprogrammet skulle det alltså ha inneburit en potentiell lösning på problemet,

från

attha

varit

en lösning som sökte sitt problem, istället började en opinion mobiliseras med

kraftig

kritik

av inte bara behandlingsmetoden som sådan utan for hela konceptet. (Johnson, 2003)

5.2

Motståndets argument

Huvudargumentet har

varit

att metadonet

i

sig är ett narkotiskt preparat, och att metadonisten

fortfarande är en narkoman

i

ett legalt missbruk som avtrubbning och passivitet som

följd.

Andra argument är att programmen kan leda

tillen

ökad spridning av narkotika om

metadonpatienter säljer sitt metadon och köper heroin istället.

Utifrån

ett behandlingssyfte

ansåg man heller inte att man genom att lindra "symptomen" med metadon gav patienten en chans att bearbeta sina känslomässiga och oftast psykiska problem. Sedan trodde/tror man att underhållsbehandling medför

till

att patienter tackar nej

till

drogfri behandling. (Svensson, 2005)

5.3 Förespråkarnas

argument

Förespråkarnas argument däremot är att metadon

för

det första inte ger någon eufori

vid

rätt

dosering, och att det istället fungerar på så sätt att det tar borl drogsuget

vilket

innebär att patienten kan leva ett fungerande

liv.

Man menar också på att läckaget var

minimalt

eftersom de svenska programmen är så pass kontrollerade, och det

lilla

som kom ut pä gatan användes ändå av människor som är beroende av heroin. Motargumentet mot att patienten inte skulle

kunna bearbeta sina känslor är attmetadonet inte påverkar personens känslor över huvud taget. (Johnson, 2005) Sedan måste behanclling med metadon jämföras med ett aktivt missbruk och

inte en

drogfri

behandling, eftersom en sådan sällan leder

till

en varaktig drogfrihet ändå.

(Svensson, 2005)

6.

I

praktiken

Kapitlet

sammanfattar de undersökningar som gjorts

i

området samt olika forskarutlåtanden om vad som fungerar och vad som bör göras.

6.1

Undersökningar

av

metadon

och

Subutex

År

2001 publicerade SBU en metaanalys av ett stort antal internationella studier av

missbruksbehandling. Endast en svensk studie uppfyllde de metodkrav som ställdes

ftir

att ingå

i

analysen, Ulleråkers metadonprogram. En kort beskrivning av undersökningens slutsats

ät

att:.

1. Den metod som

i

störst utsträckning anviints

i

svensk missburkarvård, _"ospecifika stödjande insatser", är den metod som helt saknar säkerställda effekter'

2.Mankonstaterar

att psykosociala insatser åir effektivast, och då har 24 av de 25 undersökta behandlingarna med psykosociala insatser kombinerat behandlingen med metadon.

3. En

tydlig

förbättring sker

i

både experiment och kontrollgruppen när det gäller heroin men inte kokain. Detta därför att även kontrollgruppen

i

heroinstudiema också fått metadon men inte terapi, när något motsvarande läkemedel

ftir

kokainmissbruk saknas. (Johnson, 2005) Studier gjorda av socialstyrelsen -97 har visat att opiatmissbrukare har 69 gånger högre

dödlighet och opiatmissbrukare

i

metadonbehandling endast 16 än normalbefolkningen.

I

samtliga undersökta program

i

Malmö, Lund, Stockholm och Uppsala skedde en statistiskt signifikant minskning

av

arftalet lagförda brott hos båda könen och per person och år under 4 år

före och under metadonbehandling bland alla patienter som någon gång

varit

inskrivna. Man fann en minskad dödlighet under metadonbehandling innan

inskrivning

och ingen

kriminalitet

rapporterades under de tre mårnaderna ftire intervjun, då patientema var

i

behandling. Patienterna

i

samtliga program uppvisar också signifikanta förbättringar efter

inträde

i

metadonprogram vad avser boende, fysisk och psykisk hälsa och ökad aptit.

Sammanfattningsvis står det

i

rapporten att undersökningen visar att metadonbehandlingar av opiatmissbrukare medför en markant minskning av

kriminalitet,

sluten vård och dödlighet samt en klar förbättring av livssituationen. Men opiatmissbrukare som lämnar metadonprogrammen

visar dock åter en ökad

kriminalitet,

mer sluten vård och har högre dödlighet. (socialstyrelsen ,

1997).

Enligt

en

arlikel

i

Lancet är forskning och studier om Subutex mycket begränsad. Med

detta som bakgrund påbörjade Markus

Heilig,

Johan Kald<o

m.fl.

ett lcliniskt försök med fem

personer som

i

överensstämmelse med

DSM-IV kriterier

hade ett utvecklat beroende. På

grundval av pilotstudiens positiva

utfall

fick

forskarna

tillstånd

att inleda en kontrollerad dubbelblind studie med 40 deltagare där alla

fick

tillgång

till

likvärdig

psykosocial behandling, men där

20 fick

Subutex och 20 placebo

i

form

av sockerpiller. Efter 2mänader var retentionen

i

kontrollgruppen med endast psykosocial behandling

lika

med

noll

procent.

I

den patientgrupp

som utöver psykosocial behandling mottog en daglig dos av Subutex återfanns en retention

diir

75 Yo var kvarstannande

i

behandlingen efter ett år.

(Heilig,

200I)

6.2 Vad

funkar, olika

röster.

Det finns

olika

förhållningssätt

i

forskningen

till

frägan"vad

är det som fungerar"

inom

narkomanvården. Genomgående

i

Socionomens temanummer om missbruk (2004:3) tycks det

ändå vara en efterfråganpävetenskaplig perspektiv

i

frågan och inte längre den moral som fatt

styra vården. Empiriska resultat skall väga tyngre än den inställning

vi

har

till

narkotikapolitiken.

"Det

är inte säkerställt att en behandlingsmetod är mer

effektiv

än

alla

andra. Inte ens att en specifik behandling är bäst under särskilda omständigheter." (Socionomen 2004:3, sid.10). Så star det skrivet under rubriken Evidensbaserade behandlingar

i

arlikeln

"Ingen vet hur de

jobbar".

Lite

längre

fiam

går det dock att läsa om att

kognitiv

och

psykodynamisk terapi har visat sig fungera väI, åtminstone på

korl

sikt och endast på

heroinmissbrukare. Sedan tas underhållsbehandling upp med metadon, Subutex och liknande

preparat. Man hänvisar här

till

en amerikansk studie som gjorts och

utifrån

den har man dragit

slutsatsen att metadon och liknande preparat är en förutsättning

ftr

den psykosociala behandlingen.

Carlbergs

artikel

"Se

_till

att missbrukaren överlever" talar även den om, om inte på ett rakare sätt,

for

läsaren att underhållsbehandling har en given plats

i

behandlingsutbudet och är en

livräddande insats.

A.

Carlberg som är ordförande

i

Basta Arbetskooperativ

(ftivilligorganisation),

menar att det är en självklarhet

för

socialstyrelsen att slå fast att alla som bedöms behöva denna sort av insats ska fa det. Han menar att detta är en livräddande insats och problemet tycks endast ligga

i

att sådan behandlingsmetod uppfattas som ett hot mot vår

restriktiva

narhotikapolitik.

(Socionom en, 20 0 4 :3).

M. Heilig

skriver

i

sin artikel "DLrnI dogmatism dadar. Om tmderhållsbehandling,

"

att

motsvarande effekt

till

denna behandling saknas för psykologiska behandlingsmetoder om de inte ges

i

tillägg

till

verksam läkemedelsbehandling. Han tar upp

kritiken

mot denna metod såsom läckage och nyrekrytering

till

missbruk, men detta menar han beror

i

bästa

fall

på

okunskap. Han tar även upp myten om den "franska katastrofen" som används som argument från

kritikers

sida och menar att där handlade om ett låg

kvalitativt

arbete, men att

till

och med en sådan är bättre än inget alls. Även

Heilig

är av den åsikten att narkotikapolitikens ideal har

fatt styra utbudet av behandlingsformer, men han menar samtidigt

pä

att en

effektiv

behandling tvärlom minskar både efterfi'ågan och utbudet och bör med andra ord inte ens definieras som

"liberal".

S. Thelander som var projektsamordnare

för

SBU-rapporlen menar själv på att "metadon och liknande preparat är en fdrutsättning

för

den psykosociala behandlingen" samtidigt som han säger att "det dr inte säkerställt att en behandlingsmetod är mer

effektiv

än alla andra."(Socionomen, sid. 10). Anledningen

till

denna dubbelhet kan vara, som många av

ftjrfattarna påpekar, en rädsla

för'att

bli

anklagad

for

förespråkare

för

liberal

narkotikapolitik.

(Socionomen,2004:3)

B.

Svensson refererar

i

sin foreläsningsanteckning (Behandlarrollen 2004, doc.)

till

Jan

Blomqvist

(2004) som menar att en framgångsrik behandling

bl.

a irurebär att man

blir

sedd som

individ

och bemött med respekt, kunnat etablera en nära och förlroendefull relation med någon enskild behandlare och mött ett budskap som varit begripligt. Därför krävs det ett språk och kulturkompetens av personalen. För att ändra klienternas organiserade perspektiv krävs att

man skapar sociala band mellan klienter och personal. Ofta skapas sociala band mellan

klienter

i

en sådan

miljö

och

för

att kunna integrera personalkulturen med klientkulturen krävs det möten mellan

klient

och personal som är präglade av samstämmighet och ömsesidig stolthet. B.Svensson (2003) skriver

i"Knarkare

&

plitar "

om dessa kulturer och kallar dem

för

personalvcirlden och klienlvcirlden ochmötet mellan dessa två

för

institr.ttionsvcirlden, som bör

få en större plats speciellt

i

tvångsvården. Förutom detta är andra slutsatser från

behandlingsforskningen, Principles of Drug

Addiction

Treatment

_-

A Research-Based Gttide

(I{IDA)

på vad en

effektiv

behandling bör inkludera att, behandlingen måste inldudera andra behov utöver missbruket, såsom psykiatriska och medicinska. Medicinering är en mycket