Examensarbete i psykologisk behandling/psykoterapi för psykoterapeutprogrammet inriktning specialistpsykolog, 7,5 hp
Psykoterapeutprogrammet, 90
Ht 2020, Handledare: Ingrid Schele
PSYKOLOGISK BEHANDLING AV POSTPARTUMDEPRESSION
EN LITTERATURÖVERSIKT ÖVER DET AKTUELLA KUNSKAPSLÄGET
Annika Gerenstein
Jag vill tacka min handledare Ingrid Schele för hög tillgänglighet, goda råd och meningsfulla diskussioner som möjliggjort denna litteraturöversikts tillkomst.
Sammanfattning
Postpartumdepression (PPD) är vanligt förekommande och drabbar cirka 8-15 procent av alla nyblivna mammor i Sverige. Merparten av dessa kvinnor drabbas av lindrig till måttlig depressionsproblematik. Vid depression av lindrig till måttlig svårighetergrad är psykologisk behandling rekommenderat som första insats. Riktlinjer för svår postpartumdepression handlar främst om medicinsk behandling. En obehandlad depression hos en nybliven förälder kan få svåra konsekvenser såväl för den drabbade som för dennes familj. Arbete med insatser för denna grupp är därmed av stor vikt. I denna litteraturöversikt har vetenskapliga artiklar med fokus på det aktuella forskningsläget gällande psykologisk behandling av PPD
sammanställts och analyserats. Frågeställningen som avhandlats är hur det aktuella
forskningsstödet presenteras gällande behandling med IPT och KBT vid PPD. Arbetet har genomförts utifrån en kvalitativ ansats och materialet har sammanställts utifrån tematisk analys. Resultatet visar att såväl IPT som KBT rekommenderas som behandlingsinsats vid postpartumdepression. Vidare framkom att de olika behandlingsinriktningarna passar olika bra för patienter inom skilda grupper. KBT är fördelaktigt för ensamstående och socialt ut- satta kvinnor medan IPT är mer hjälpsamt för gifta kvinnor. En annan slutsats handlar om behovet av ökad tillgänglighet till psykologisk behandling vid postpartumdepression.
Nyckelord: Postpartumdepression, psykologisk behandling, IPT, KBT
Abstract
Postpartum depression (PPD) is common, and affects about 8-15 percent of Swedish women following childbirth. Most of these women suffer from mild to moderate depression.
In depression of mild to moderate severity, psychological treatment is recommended as a first intervention. Guidelines for severe postpartum depression are primarily about medical
treatment. An untreated depression following childbirth can have serious consequences for both the women and her family. Treatment for PPD is therefore of great importance. In this literature review, scientific articles focusing on the current research regarding psychological treatment of PPD have been compiled and analyzed. The aim for this study is to investigate how the current research is presented regarding treatment with IPT and CBT for women suffering from PPD. The work has been carried with a qualitative approach and the material has been compiled on the basis of thematic analysis. The results show that both IPT and CBT are recommended as treatment for postpartum depression. Furthermore, it emerged that different treatment orientations are suitable for patients in different groups. CBT is beneficial for single and socially disadvantaged women while IPT is more helpful for married women.
Another conclusion is that the availability of psychological services needs to better reflect the prevalence of postpartum depression.
Keywords: Postpartum depression, psychological treatment, IPT, CBT
Bakgrund
Enligt en rapport från SBU (2014) drabbas 8-15 procent av alla nyblivna mammor i Sverige av depression under de första månaderna efter förlossningen.
Denna typ av depression, postpartumdepression (PPD), varierar som annan depressionsproblematik i sin svårighetersgrad. Medelsvår till svår
postpartumdepression drabbar runt 4,7 procent av kvinnor de 3 första månaderna efter förlossningen. När man inkluderar kvinnor med lindrig depression så uppgår siffran av drabbade till 13 procent (Howard et al., 2014; Rubertsson et al., 2005).
Postpartum avser depression efter förlossningen. Peripartum är en depression som uppkommer under sista månaden av graviditeten fram till 6 månader efter
förlossningen (Herlofson et al., 2016). Enligt Esscher et al. (2016) är depression under graviditeten minst lika vanligt som efter förlossningen men
uppmärksammas vanligen inte i samma utsträckning. Symtomen vid depression under graviditeten är densamma som vid andra depressioner men har tydligt inslag av oro inför det kommande föräldraskapet (Chaudron 2013).
Depressioner uppkommer ibland som en följd av stressande
livsomständigheter. När det gäller PPD tänker man sig att familjer med ett spädbarn befinner sig i en sårbar, och många gånger krävande, period i livet. Det är vanligt med sömnsvårigheter och bristande möjlighet till återhämtning. Detta kan också kan bidra till utveckling av depressionssymtom. Vanliga symtom vid depression postpartum är, utöver sedvanliga depressionssymtom, även oro kring amningen och den egna förmågan i föräldraskapet, labilt humör och hypokondri.
För många påverkas även sömnen utifrån oro för barnet och risken för plötslig spädbarnsdöd (Herlofson et al., 2016). Forskning visar att PPD hos modern kan ha en negativ inverkan på barnets utveckling (Letourneau et al., 2012). Man har kunnat se att effektstorlekarna för påverkan på barnet är små till måttliga. Det är dock större påverkan på barnet vid svår eller långvarig depression hos modern (Stein et al., 2014).
Riskfaktorer för PPD är tidigare depression eller annan psykiatrisk problematik hos kvinnan. Samma ökade risk ses även för kvinnor som lever i en relation där våld förekommer. Det finns även andra faktorer som leder till ökad risk för att utveckla PPD såsom upplevelse av negativa livshändelser, låg socioekonomisk status, invandrarbakgrund samt bristande socialt stöd och bristande stöd från partnern (Howard et al., 2014). Av de som drabbas av PPD återinsjuknar ca 25 % med depression i samband med en eventuell kommande graviditet (Wisner et al., 2001).
För att uppmärksamma och ge stöd till kvinnor med PPD finns riktlinjer i Sverige att man genomför screening med självskattningsskalan EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale). Denna bedömning av depressionssymtom hos
modern görs via BVC 6-8 veckor efter förlossningen (Massoudi et al., 2013).
Efter denna screening finns insatser i olika vårdnivåer. Det inledande stödet sker vanligen i form av stödsamtal hos BVC-sjuksköterska. Om den nyblivna mamman efter stödsamtalen har kvarstående symtom överförs vården till psykolog inom mödra- och barnhälsovården. Vid behov etableras även läkarkontakt vid
vårdcentral. Vid svår depression remitteras kvinnan till psykiatrin (Rikshandboken Barnhälsovård, 2019).
Såväl i Sverige som i andra länder finns vissa riktlinjer kring behandling av PPD. Riktlinjerna är liknande även om utbudet av olika vårdinsatser skiljer sig mellan olika länder. Sammantaget beskrivs att en kombination av psykologisk behandling och psykosocialt stöd kan minska symtomen på PPD. Även
antidepressiva läkemedel används för behandling av PPD och rekommenderas i kombination med annat stöd (Hadfield & Wittkowski, 2017). Rörande psykologisk behandling så nämns i rapporten från SBU (2014) att man studerat interpersonell psykoterapi (IPT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och debriefing. Man beskriver i rapporten att KBT vanligen ges som behandling vid depression som inte är kopplad till föräldrablivandet och då har god effekt. Gällande KBT och debriefing kunde man dock inte se någon signifikant effekt gällande depressiva symtom postpartum. För IPT
framkom att det var en effekt gällande symtom på PPD. En senare rapport (Åhlén et al., 2019) uppger att det finns forskningsstöd för KBT och IPT vid PPD men att det inte finns forskningsstöd gällande rådgivande samtal. Det är utifrån detta intressant att undersöka hur forskning ser ut gällande dilemman och beskrivningar av hjälpsamma behandlingar och interventioner för psykologisk behandling vid PPD.
Behandling vid postpartumdepression
Terapimetoderna kognitiv beteendeterapi (KBT) och Interpersonell psykoterapi (IPT) lyfts fram i merparten av aktuell forskning gällande psykologisk behandling av PPD
(Stephens et al., 2016). Det som är gemensamt för dessa terapimetoder är att båda är
utformade som korttidsterapier med tydligt uttalade problem- och målformuleringar (Stephens et al., 2016). Inom såväl IPT som KBT finns det behandlingsmodeller som är utformade att ges som internetbehandling och telefonbaserade behandling (Dennis et al., 2020). IPT har som utgångspunkt att människors psykiska hälsa påverkas av personens relationer och att
relationer påverkas när psykisk ohälsa förekommer. I behandlingen arbetar man med de psykiatriska symtom patienten har. Man fokuserar även på de relationella problem som hänger samman med uppkomst och vidmakthållande av symtomen. I bedömningsfasen inom IPT kartläggs patientens symtom och viktiga relationer i patientens liv. I utforskandet av olika relationer diskuteras styrkor och svagheter inom var och en av relationerna (Dennis et al., 2012). Utifrån bedömningsfasen riktas arbetet in på olika fokusområden. Inom IPT finns fyra definierade fokusområden; Komplicerad sorg, Interpersonella konflikter, Interpersonella rollförändringar och Interpersonella svårigheter. Ett vanligt fokusområde vid PPD är interpersonella rollförändringar med inriktning på att gå in i rollen som förälder. Den nya rollen kan skapa osäkerhet och känslor av förlust kring den tidigare livssituation som gått förlorad i och med den nya livsfasen. I arbetet ingår att hjälpa patienten i övergången till att acceptera den nya rollen som föräldraskapet innebär (Spinelli, 2017).
När det gäller KBT-behandling vid PPD så finns det forskningsstöd. Det finns dock ingen specifik KBT-modell inriktad på den patientgruppen (Huang et al., 2018). KBT är ett paraplybegrepp som innefattar olika psykoterapier med fokus på förändringar av tankar, känslor och beteenden. Inom KBT-paraplyet ligger även olika terapimetoder med fokus på acceptans, känsloreglering och mindfulness (Kåver 2016). Vid bedömning inom KBT
genomförs en beteendeanalys där symtomen kartläggs utifrån utlösande och vidmakthållande faktorer. Gemensamt arbetas en målsättning med terapin fram. Detta för att syftet med terapin ska bli tydlig och utvärdering allteftersom möjliggörs. Själva behandlingen sker utifrån ett strukturerat arbetssätt. Arbetet inriktas på att utveckla nya färdigheter för att handskas med och förhålla sig till de symtom som förekommer. Syftet är antingen fullständig
symtomreduktion alternativt att symtomen avtar eller i minskad grad hindrar patienten i dennes vardagen. En viktig del i behandlingen är genomförandet av hemuppgifter som syftar till att föra över nya färdigheter från terapin till patientens vardagsliv. Hemuppgifterna utformas tillsammans och görs för att öka effekten av behandlingen (Herlofson et al., 2016).
Sammantaget har framkommit att psykologisk behandling rekommenderas vid PPD. Utifrån detta är det av intresse att närmare studera framgångsfaktorer och dilemman inom detta be- handlingsfält.
Syfte
Syftet med examensuppsatsen är att analysera och sammanställa vetenskapliga artiklar med fokus på det aktuella forskningsläget gällande psykologisk behandling vid postpartumdepression. Den frågeställning som avhandlas är hur det aktuellt
forskningsstödet presenteras gällande behandling med IPT och KBT vid postpartumdepression.
Metod
För att besvara syfte och frågeställning har en genomgång av aktuell forskning inom området behandling av postpartumdepression genomförts. Utifrån insamlat material har en tematisk analys utförts.
Design
För att besvara frågeställningen genomfördes en systematisk litteraturöversikt med utgångspunkt i en kvalitativ ansats. Materialet har sammanställts utifrån tematisk analys (Braun & Clarke, 2006; Magnusson & Marecek, 2015). Detta för att undersöka centrala teman med utgångspunkt i hur man inom forskningen skapar mening med, och förståelse för, innehållet i psykologisk behandling gällande postpartumdepression.
Inklusions- och exklusionskriterier
För att få fram relativt nyutkommen forskning med hög kvalitet inom området utfördes sökningars i databasen Scopus med begränsning till artiklar från år 2015 och framåt. Artiklarna selekterades sedan utifrån cite score (75:e percentilen) för att få fram artiklar från de tidskrifter som är mest välrenommerade inom ämnesområdet. Ett urval skedde även utifrån om artiklarna är publicerade på engelska i sin helhet.
Artiklarna som valdes är tillgängliga kostnadsfritt och i fulltext inom Umeå universitetsbiblioteks avtal.
Artiklarna som inkluderades beskriver interventioner som är översättbara och brett användbara inom svensk mödra-barnhälsovård (MBHV) för vård vid PPD. Jag arbetar som psykolog inom MBHV, en bedömning och selektering av artiklar skedde utifrån denna kliniska förkunskap. Utifrån det har artiklar gällande specifika grupper tex gravida tonåringar eller studier från andra länder som beskrev riktade insatser för kvinnor tillhörande en specifik etnisk grupp i det landet exkluderas. Studier som beskrev förebyggande interventioner, medicinsk behandling och/eller generellt psykosocialt stöd vid PPD har även exkluderats.
Valet av databasen Scopus gjordes utifrån att databasen på ett lättillgängligt sätt ger möjlighet till sökning som beskrivits ovan. Utifrån uppsatsens omfattning på 7,5 hp genomfördes en genomläsning på sammanlagt totalt maximalt 66 000 ord.
Tematisk analys av texten i diskussionsdelen av artiklarna utfördes. Detta material omfattade 20 000 ord.
Systematisk litteratursökning
En systematisk sökning av vetenskapliga artiklar i databasen Scopus
genomfördes via tillträde genom Umeå Universitet under perioden 4 september till 14 oktober. Följande sökord användes för att få fram artiklar som är relevanta utifrån frågeställningen: postpartum, depression, intervention, treatment, cbt, ipt,
psychological. För att kontrollera urval av artiklar genomfördes även en sökning i databasen Google Scholar och stickprov togs på fem artiklar som inte hade kommit fram i sökningen via Scopus och kontroll av Score rank genomfördes. Dessa fem artiklar hade dock inte högre cite score än de artiklar som selekterades genom sökning
i Scopus. Datainsamlingen resulterade i 32 artiklar där inklusionskriterierna var uppfyllda, dessa valdes ut för en första genomläsning av abstract. Av dessa valdes sedan 11 artiklar ut för vidare granskning och tematisk analys. Urvalet skedde utifrån relevans för arbete med psykologisk behandling av PPD inom svensk Mödra- och barnhälsovård samt utifrån att artiklarna skulle spegla olika aspekter och ny kunskap inom området.
Figur 1
Flödesschema för urval av studier
Analys
De utvalda artiklarna analyserades genom tematisk analys enligt modell av Braun &
Clarke (2006). Modellen är en analysmetod utifrån kvalitativt perspektiv där man stegvis urskiljer, analyserar och skildrar teman i insamlat material. Analysen av materialet sker i fem olika steg. I den inledande fasen bekantar man sig med materialet genom att läsa det och ta anteckningar eller markera i texten inför den kommande kodningen. I nästa steg läses
Artiklar identifierade genom sökning i databasen Scopus
(n= 826)
Artiklar bedömda utifrån inklusionskriterier genom läsning
av abstract (n= 32)
Artiklar exkluderade (n= 25)
Artiklar inkluderade för tematisk analys
(n= 11)
Artiklar granskade (n=198)
Artiklar exkluderade (n= 166)
Stickprov av 5 artiklar avseende Score rank genom sökning i
Google Scholar
materialet igenom igen med fokus på att ta fram initiala koder. Dessa koder ska vara av relevans för analysen på ett meningsfullt sätt och koderna organiseras utifrån meningsfulla grupperingar. I den tredje fasen utgår man från de nedskrivna koderna och sorterar dessa i möjliga teman. All data som kodats sorteras under dessa möjliga teman. När koderna har fördelats i grupper kan en analys av underteman göras utifrån materialet. Steg fyra innebär att de framtagna temana noga undersöks, förfinas och omarbetas vid behov. I slutfasen av detta steg bör man ha en tydlig uppfattning gällande framtagna teman. Hur dessa teman hör samman och vad dessa teman ger för övergripande bild av innehållet i materialet. I steg fem avgränsas och namnges teman.
Det huvudsakliga innehållet i de olika temana identifieras och nedtecknas ingående. I detta arbete identifieras även eventuella underteman i de huvudsakliga temana. Dessa teman kontrolleras mot innehållet i artiklar/material för att se till att dessa stämmer överens.
Etiska överväganden
Flera faktorer kan påverka resultatet av en litteraturstudie. En faktor är hur mycket tillgänglig forskning som finns inom området, en annan faktor är risken att författarna väljer ut forskningsartiklar som ger stöd för den egna utgångspunkten, ytterligare en faktor är risken att personer kan komma fram till olika resultat även om de studerar samma forskningsområde (Forsberg & Wengström, 2016). Utifrån detta är det viktigt under urval och analys av forskningsartiklarna att betrakta data med öppen blick och sätta den egna förkunskapen i bakgrunden för att inte styras av förutfattade meningar. Jag arbetar med psykologisk behandling för patienter med
postpartumdepression. Denna kliniska erfarenhet av patientgruppen ger en god förförståelse av problematiken som studeras men kan även ha påverkat uppfattningen och tolkningen av det forskningsstudier som är i fokus för uppsatsen.
Vid val av artiklar gjordes en granskning utifrån etiska överväganden så att de studier som inkluderades är godkända av etikprövningsnämnd. Deltagandet i dessa studier har varit frivilligt och det har funnits möjlighet att avbryta sitt deltagande (Forsberg & Wengström, 2016).
Resultat
I tabellen nedan redovisas de elva studier som inkluderats i denna
litteraturöversikt. Studiernas syfte, urval, metod och resultat redovisas för att ge en bild av likheter och skillnader mellan studierna.
Tabell 1
Översikt av inkluderade studier
Studie Syfte Urval Metod Resultat
Dennis, G.
(2020).
I studien undersöks effekten av IPT- behandling som ges via telefon för kvinnor med postpartum depression.
241 kvinnor med PPD ingick i studien, varav hälften slumpades till TAU och hälften till en 12-veckors behandling med telefonbaserad IPT.
En RCT-studie där för- och
eftermätning ge- nomfördes med hjälp av flera självskattningsfor- mulär.
(Empirisk studie)
Telefonbaserad IPT är en effektiv be- handling avseende PPD. Deltagarna i IPT-gruppen hade även signifikant lägre symtomskatt- ningar gällande ång- est samt bättre kva- litet på relationen till partnern.
Tabell 1
Översikt av inkluderade studier, fortsättning
DeJong, H., Fox, E., & Stein.,A (2016)
Författarna avser att undersöka studier med fokus på hur den kognitiva mekan- ismen grubblande kan leda till, och upp- rätthålla, depression.
Författarna uppger att depressionsbe- handling inom vux- enpsykiatrin är influe- rad av denna kunskap men att det ännu inte finns studier avse- ende PPD.
Ett urval av 10 studier inkluderas utifrån 64 identifierade studier. 8 av studierna mäter huruvida grubblande predicerar PPD och på- verkan på samspel mellan mor och barn.
Två studier fokuserar på vilken effekt grubb- lande har på olika föräldrafaktorer.
En systematisk översikt i vilken data insamlades ge- nom sökning i data- baserna PsychInfo, Scopus, MEDLINE och PubMed.
Den sammantagna slutsatsen är att det föreligger ett kom- plext samband mel- lan grubblande och ökad risk för depress- ion. Grubblande ihop med andra risk- faktorer såsom grup- pen kvinnor med lågt socialt stöd och kvin- nor som upplevt missförhållanden un- der uppväxten löper ökad risk att utveckla depression.
I studien framkom att kvinnor som grubblar mycket rapporterar i ökad grad svårigheter i anknytning till bar- net.
Dimidjian, G.
(2017).
Studien syftar till att undersöka effekten av en KBT-behandling med inriktning på be- teendeaktivering som behandling vid peri- natal depression.
Kvinnor med depress- ionssymtom under pe- rinatalperioden deltog i studien. 86 deltagare slumpades till behand- ling med beteendeak- tivering och 77 kvinnor till kontrollgrupp i form av treatment as usual (TEAU).
En RCT-studie där symtomskattningar med självskattnings- formulär genomför- des 5 och 10 veckor in i behandlingen samt 3 månader ef- ter avslutad be- handling.
(Empirisk studie)
Deltagarna i behand- lingsgruppen hade en signifikant symtom- reduktion avseende depressionssymtom i jämförsele med kon- trollgruppen. Be- handlingsgruppen hade även en minsk- ning avseende ång- estsymtom och upp- levde stress. De ökade sin aktivitets- nivå och upplevde att detta ledde till posi- tiva upplevelser.
Huang, L., Zhao, Y., Qiang, C., & Fan, B.
(2018).
Studiens syfte var att jämföra KBT vid PPD i jämförelse med kon- trollgrupp.
20 RCT-studier med to- talt 3623 deltagare in- kluderades.
En systematisk översikt där datain- samling skedde ge- nom PubMed, Em- base och Cochrane.
KBT-behandling vid PPD visar på god symtomreduktion, så- väl på kort- som på lång sikt i jämförelse med kontrollgrupp.
Tabell 1
Översikt av inkluderade studier, fortsättning
Lenze, P. (2020). Författarna vill
undersöka IPT- behandling med inriktning på samspel mellan mor och spädbarn där modern tillhör en socialt utsatta grupp och har perinatal depression.
Höggravida kvinnor med depressionssymtom slumpades till IPT-dyad eller ETAU. 21 kvinnor till varje grupp. Behandlingen med IPT-dyad påbörjades efter förlossningen.
En RCT-studie där en baslinjemätning genomfördes straxt före förlossningen.
Symtomskattninga r följdes upp 3, 6, 9 och 12 månader efter för- lossningen.
(Empirisk studie)
Såväl behandlings- gruppen som kontrollgruppen uppvisade mins- kade depressions- symtom, ingen sig- nifikant skillnad uppmättes mellan grupperna. Det var inte heller någon uppmätt skillnad mellan grupperna avseende föräldra- stress och samspel mellan mor och barn.
Lenze, S., & Potts, M. (2017).
Studien syftade till att jämföra en korttids- version av interperson ell
psykoterapi (Brief-IPT) med TAU gällande perinatal depression för en grupp kvinnor med låg inkomst.
42 gravida kvinnor över 18 år var med i studien.
Kvinnorna uppfyllde kri- terierna för pågående depression. Hälften av kvinnorna slumpades till TAU och hälften av kvin- norna till Brief-IPT.
En RCT-studie där datainsamling bestod av för- och eftermätning på tre olika själv- skattningsformu- lär.
(Empirisk studie)
Skattningar avseende de- pressionssymtom var lägre i båda grupper efter be- handlingens avslut. I gruppen som gått Brief-IPT hade förmågan att söka socialt stöd ökat signifikant i jämförelse med TAU-gruppen.
Många av deltagarna deltog dock inte i samtliga 9 sessioner av Brief- IPT.
Pugh, N.,
Hadjistavropoulos , H., & Dirkse, D.
(2016).
I studien jämfördes internet- baserad KBT med kontroll- grupp för kvinnor med PPD.
50 kvinnor som fött barn det senaste året och upp- visade depressionssymtom ingick.
25 deltagare slumpades till internetbaserad KBT och 25 kvinnor till kontrollgrupp i form av väntelista.
En RCT-studie där symtomskattningar genomfördes 7 och 10 veckor in i behandlingen samt 4 veckor efter av- slutad behandling.
(Empirisk studie)
Deltagarna i be- handlingsgruppen hade en signifikant symtomreduktion i jämförsele med kontrollgruppen.
För behandlings- gruppen sågs även minskning
avseende ångest, stress och oro i föräldraskapet samt en ökad livs- kvalité.
Tabell 1
Översikt av inkluderade studier, fortsättning
Sockol, L. (2015). Studien avser att mäta såväl preventiva- som behand- lings-effekter vid KBT för behandling vid PPD.
Av 397 identifierade studier inkluderades 40 studier. Av dessa mäter 14 studier preventiva inter- ventioner och 26 mäter behandlingsinterventioner .
En systematisk översikt där data insamlades genom PsychInfo och PubMed samt ge- nom flera register avseende
kontrollerade studier.
KBT vid PPD är en effektiv behand- ling, även preven- tiva åtgärder med KBT visar på god effekt. Intervent- ioner som inleddes efter förlossningen var mer effektiva än interventioner under graviditet.
Sockol, L. (2018). Studiens syfte var att undersöka huruvida interpersonell psykoterapi har effekt vid affektiva symtom under och efter graviditet.
Ett urval av 27 studier in- kluderas utifrån 1383 identifierade studier. 11 av studierna mäter pre- ventiva interventioner och 17 mäter behandlings- interventioner.
En systematisk översikt och metaanalys.
Data insamlades genom PsychInfo och PubMed.
I preventiva studier var IPT effektivt för att minska depress iva symtom och minska antal depressiva episoder. I behandlingsstudie r framkom att IPT minskade symtom på depression och ångest samt förbättrade kvaliteten på relat- ioner och
förmågan att söka socialt stöd.
Stamou, G.
(2018).
Studien syftar till att under- söka vilka/vilken psykologisk behandling som är mest verksam vid PPD.
Författarna undersökte även vilka behandlings- komponenter som de framgångsrika behandlingar na innehöll.
Av 94 identifierade studier inkluderades15 RCT- studier och 6 översikter i studien.
En narrativ översikt där data in-
samlades genom databaserna PsychInfo, Scopus, Cochrane och PubMed.
De huvudsakliga fynden i
översikten var att KBT är en effektiv behandling vid PPD. Behandlings- komponenter som visade sig vara effektiva var psykoedukation, kognitiv
omstrukturering, problemlösning, öka positiva aktiviteter, mål- formulering, avslappning och stresshantering.
Tabell 1
Översikt av inkluderade studier, fortsättning
Stephens, S., Ford, E., Paudyal, P., &
Smith, H. (2016).
Studien syftar till att undersöka effekten av olika typer av psykologisk behandling vid PPD.
Av 5919 identifierade studier inkluderades 10 studier som matchade inklusionskriterierna.
En systematisk översikt där sökningar genomfördes i databaserna MEDLINE, EMBASE; Psyc- INFO, CINAHL och Web of Science.
Olika former av psykologisk behand-
ling/interventioner inom
primärvården för patienter med PPD visar på signifikant förbättring av- seende depressions- symtom vid avslut av behandling och vid 6-månaders uppföljning.
Tematisk analys
I detta avsnitt redovisas resultatet av den tematiska analysen. Utifrån innehållet i studierna i ovanstående tabell skapades teman utifrån en sammanställning och
jämförelse av studierna. Den tematiska analysen utgick ifrån texten i avsnittet
”Diskussion” i de sammanställda studierna. I den tematiska analysen framkom två huvudteman och åtta underteman gällande psykologisk behandling vid
postpartumdepression. De olika temana beskrevs utifrån en sammanställning av huvuddragen i de inkluderade artiklarna.
Figur 2
Huvudteman och underteman i den tematiska analysen
Förutsättningar för psykologisk behandling vid postpartumdepression
När det gäller förutsättningar för psykologisk behandling finns det såväl inre- som yttre faktorer att ta hänsyn till. Inre faktorer gällande psykologisk behandling handlar om klientens motivation och förutsättningar till förändringsarbete. En annan faktor är att ett gott samarbete mellan terapeut och patient etableras. Nedan i den tematiska analysen beskrivs några områden som handlar om yttre förutsättningar gällande psykologisk behandling vid PPD. Dessa teman är Tillgång till psykologisk
Förutsättningar för psykologisk behandling vid PPD
•Tillgänglighet
•Följsamhet
•Samsjuklighet
•Behandlingsupplägg
Behandlingsresultat vid psykologisk behandling av PPD
•Generella resultat avseende psykologisk behandling vid PPD
•Resultat av psykologisk behandling vid PPD för kvinnor i en socialt utsatt situation och kvinnor tillhörande en minoritetsgrupp
•Resultat av psykologisk behandling vid PPD med fokus på parrelation och föräldrarollen
•Psykologisk behandling i jämförelse med medicinering vid postpartumdepression
behandling, Följsamhet i psykologisk behandling, Anpassning av behandling till samsjuklighet samt Behandlingsupplägg.
Tillgänglighet
Socialstyrelsen (2017) konstaterade att det i Sverige råder brist på tillgång till psykologisk behandling för symtom på psykisk ohälsa såsom depression och ångest. De uppgav i sin rapport att tillgången på vård skiljer sig mellan olika delar av landet. Vidare uppmanade Socialstyrelsen (2017) genom sina riktlinjer ökad tillgång till god och jämlik vård med hög kvalitet. Detta såväl inom primärvård som psykiatri för patientgruppen med psykisk ohälsa och psykiatrisk problematik.
I de artiklar som ingår i föreliggande litteraturöversikt beskrevs av flera forskar- grupper dilemman gällande tillgänglighet. Pugh et al. (2016) beskrev att många kvinnor som lider av PPD inte får behandling för sina symtom. De konstaterade att det finns behov av mer tillgänglighet när det gäller såväl bedömning som behandling av PPD. Stephens et al. (2016) beskrev att det finns behov av att öka tillgången till psykologer och psykoterapeuter i
primärvården för att öka möjligheten till psykologisk behandling vid PPD. Forskargruppen uppgav att många kvinnor föredrar psykologisk behandling framför medicinsk behandling under denna period i livet. Flera forskargrupper (Stephens et al. 2016; Stamou 2018) fastslog att man sett ökad tillgänglighet och god effekt av vård vid PPD när dessa givits av olika personal inom primärvården. I vissa studier (Stamou, 2018; Lenze och Potts, 2017) har KBT respektive IPT införts som en del av utbudet inom BVC och MVC för att nå socialt utsatta.
Man har då generellt rekommenderat dessa insatser med fokus på att det främjar barnets välbefinnande.
Stamuo (2018) uppgav att KBT-behandling för kvinnor i en socialt utsatt situation behöver göras mer tillgänglig. Detta genom exempelvis hembesök då resor kan vara alltför kostsamt och tidskrävande. Vidare skrev Stamou (2018) att det i socialt utsatta områden föreligger ett större stigma kring psykisk ohälsa och att befolkningen därmed inte söker vård i samma utsträckning. En behandlingsmodell för att nå denna grupp kan vara digital
behandling. Inom detta område studerade Dennis (2020) samt Lenze och Potts (2017) telefonbaserad-IPT. De uppgav att en fördel med denna behandling är tillgänglighet oavsett om man bor i storstad eller på landsbygd. Behandlingen upplevdes av patienter mer tillgänglig då man inte behövde resa. Patienter uppgav även att det var mindre stigmatiserande att söka hjälp när terapin gavs av en sjuksköterska via telefon i jämförelse mot att söka hjälp inom psykiatrisk vård. Det konstaterades att behandling via telefon var att föredra i jämförelse med internetbaserad behandling. Detta utifrån att det är färre tekniska problem med telefonnätet än internet. Fler människor har även tillgång till välfungerande telefonnät. En nackdel med telefonbaserad behandling är svårigheter genomföra behandlingen för patienter i behov av tolk. I en av studierna konstaterades att det var svårigheter för patienter i en socialt utsatt situ- ation att genomföra behandlingen. Denna patientgrupp hade i högre grad fått telefonabonne- mang avstängda, de bytte ofta telefonnummer och svarade mer sällan i telefon när behandla- ren ringde upp för en terapisession. Lenze och Potts (2017) beskrev dock att det gick att ge- nomföra IPT via telefon för personer med låg inkomst och låg utbildningsnivå. Detta är en viktig grupp att nå då det är en riskgrupp gällande PPD (Howard et al., 2014).
När det gäller KBT-behandling respektive beteendeaktivering (BA) via internet och telefon beskrev Sockol (2015) och Dimidijan (2017) goda resultat gällande behandling av PPD. Precis som vid telefonbaserad-IPT konstaterade dessa forskare att man genom digital behandling överkommer barriärer såsom avstånd, tid och kostnad för resor. Slutligen beskrev Lenze (2020) att man i behandling av kvinnor med PPD och samtidig hög social belastning behöver samarbeta med andra instanser såsom socialtjänsten för att först tillgodose kvinnans och barnets basala behov gällande exempelvis mat, bostad, tillgång till barnkläder, blöjor och
liknande. För att ge tillgång till psykologisk behandling för denna patientgrupp behövs hembesök, tät kontakt, påminnelser gällande besök och behandlingsinnehåll via appar eller sms.
Följsamhet i behandling
Begreppet följsamhet, compliance, kommer ursprungligen från den medicinska vetenskapen och avser mäta i vilken utsträckning patienter följer ordination av
läkemedel (Egidius, 1997). WHO breddade begreppet till att följsamhet handlar om i vilken grad en patient följer rekommendationer givna av personal inom hälso- och sjukvård (Christensen et al., 2009). Följsamhet gällande psykoterapi beskrevs av Strauss et al. (2010) kunna mätas utifrån andelen avhopp från behandlingen.
Forskargruppen uppgav även att följsamhet innefattar huruvida patienten utför överenskomna hemuppgifter eller övningar inom psykoterapin.
Huang et al. (2018) beskrev att följsamhet till KBT-behandling vid PPD ökar om patienten själv har möjlighet att välja mellan olika behandlingsalternativ såsom behandling via internet, telefon, hemmabaserad terapi eller KBT-behandling med fokus på mindfulness. Dennis (2020) uppgav att IPT-behandling via telefon leder till bättre följsamhet, färre avhopp och tydligare förbättring gällande PPD-symtom i jämförelse med annan psykoterapi. Detta beskrevs bero på att det under
spädbarnsperioden är avgörande med en lättillgänglig behandling för att möjliggöra för patienten att fullfölja behandlingen. Vidare uppgav Lenze och Potts (2017) att en korttidsversion av IPT ledde till ökad följsamhet och färre avhopp i jämförelse med en längre behandlingstid.
I forskning av Pugh et al. (2016) framkom att man vid internetbaserad KBT- behandling vid PPD behöver lägga till någon form av kontakt med en terapeut för att öka följsamheten. Denna kontakt kan antingen ske via telefon eller via mail. Vidare konstaterade forskargruppen att de i sin studie gällande internetbaserad KBT vid PPD hade goda behandlingsresultat och hög följsamhet. Patienterna genomförde i
genomsnitt 5,92 av sju moduler. Patienterna var även aktiva och mailade terapeuten mellan genomförandet av de olika modulerna. Utgångspunkten i denna
internetbaserade behandling var sedvanlig KBT-behandling för depression men med tillägg gällande anpassning till föräldrablivandet. Utöver detta uppgav Pugh et al.
(2016) att kvinnor med PPD skulle gynnas av tätare terapeutkontakt än en gång per vecka. Detta utifrån att spädbarnstiden och omställningen till föräldraskapet är
krävande. Tätare kontakt beskrevs leda till ytterligare ökad följsamhet och förbättrade behandlingsresultat. Lenze (2020) uppgav att behandlingsupplägget i IPT med fokus på samspel mellan mor och barn behöver anpassas för ökad följsamhet. De beskrev att de amerikanska kvinnorna i studien ofta började arbeta då barnet var mellan 3-6 månader, i samband med detta minskade följsamheten trots att kvinnorna var nöjda med behandlingsinsatsen.
Samsjuklighet
I en förstudie av Inspektionen för vård och omsorg (2018) beskrevs att begrep- pet samsjuklighet innebär att man har två eller fler sjukdomstillstånd samtidigt. Vidare uppgavs att brister i vården för patienter med samsjuklighet är konstaterade. Detta gäl- ler såväl psykiatrisk samsjuklighet som samsjuklighet rörande somatisk och psykisk ohälsa. För kvinnor med PPD finns främst en ökad förekomst av psykiatrisk sam- sjuklighet. I kliniskt arbete är det dock inte ovanligt att patienter beskriver
depressionssymtom som en konsekvens av en traumatisk förlossning med somatiska skador och påverkan på den kroppsliga hälsan som följd.
I studier (Dennis, 2020; Lenze & Potts, 2017) beskrevs vikten av att screena för samsjuklighet vid PPD. De uppgav att patientgruppen med PPD har en ökad samsjuklighet gällande PTSD, ångesttillstånd och stress. Dennis (2020) uppgav att ca 15% av kvinnor lider av postpartumångest och att det är ytterligare risk för ångestproblematik vid samtidigt PPD.
Det beskrevs även att samsjuklighet gällande ångest och depression postpartum leder till ökat lidande, allvarligare symtombild, sämre behandlingsutfall och att denna grupp söker mer vård.
När det gäller ångest och grubblande framförde DeJong et al. (2016) att dessa symtom ytterligare kan förvärra en depression. Vidare beskrevs att omfattande ångest och grubblande har setts negativt påverka anknytning och känslomässig bindning mellan mor och barn. Vid svåra sociala omständigheter och brister under den egna uppväxten ökar risken för grubblande och ångest som ytterligare driver på de depressiva symtomen.
Dimidijan (2017) och Huang et al. (2018) studerade samsjuklighet vid PPD. De uppgav att beteendeaktivering respektive KBT visade på god effekt avseende depression, ångest och stress. Detta såväl på kort sikt som långsiktigt. Andra studier (Sockol, 2018;
Dennis 2020) beskrev att IPT-behandling kan rekommenderas vid samsjuklighet. De konstaterade att behandlingen ledde till symtomminskning avseende depression och ångest.
Behandlingen ledde även till förbättrade relationer, ökad förmåga att söka socialt stöd samt förhöjd social anpassning. IPT beskrevs även kunna vara effektivt vid PTSD. Sockol (2018) konstaterade att IPT kan vara ett bra behandlingsalternativ vid PTSD. Detta utifrån att det är oklart hur exponeringsbaserad terapi påverkar en nyförlöst kvinna. Behandling med
exponering av traumaminnen beskrevs även kunna vara alltför krävande att genomgå i samband med en så pass stor livsomställning.
Pugh et al. (2016) beskrev att ett utvecklingsområde för psykoterapi vid PPD är utprövning av transdiagnostisk behandling utifrån den höga samsjukligheten av ångest och depression postpartum. DeJong et al. (2016) uppgav att det finns behov av mer forskning för att fastställa vilka omständigheter, i vilken kontext och vilka variabler som leder till att grubblande och ångest kan öka risken för PPD och svårigheter i den känslomässiga bindningen mellan mor och barn. Deras hypotes var att bristande socialt stöd och barnets temperament ihop med grubblande och ångest hos modern leder till ökad risk för PPD och en påverkan på anknytning och bindning mellan mor och barn.
Behandlingsupplägg
Såväl IPT som KBT är utprovat för att ges i olika behandlingsformat såsom i grupp respektive individuellt, att behandlingen utförs genom mottagningsbesök eller via telefon al- ternativt internet, som preventiv åtgärd under graviditet och som behandling vid utvecklad PPD. Man har även studerat olika behandlingslängd samt att involvera partner i behandlingen.
Flera studier beskrev skillnaden mellan behandling i grupp i jämförelse med behandling som genomförs individuellt. Stamou (2018) och Sockol (2015) konstaterade att KBT-behandling vid PPD ger god effekt såväl i grupp som i individuellt men att det är större symtomreduktion vid individuell terapi. Båda forskarna beskrev dock att gruppbehandling kan ha andra fördelar såsom minskat stigma genom att träffa andra med liknande symtom, ökat socialt stöd och mer kostnadseffektivitet. Sockol (2018) beskrev samma typ av resultat och resonemang gällande IPT-behandling i grupp kontra individuellt.
Författaren (Sockol, 2015, 2018) undersökte huruvida KBT respektive IPT-behandling av depressionssymtom ger mer effekt under graviditet i jämförelse med postpartumperioden.
Det konstaterades att såväl IPT som KBT ger bättre effekt om behandlingen ges postpartum än under graviditeten. Ett resonemang fördes kring om det kan vara så att kvinnan är mer mot- taglig och ser större behov av behandling när barnet har fötts. Exempelvis kan kvinnan drab- bas av svåra tankar och känslor relaterade till föräldraskapet. Detta går inte att förutse och ar- beta med under graviditeten. Vidare diskuterades om det kan vara så att kvinnor som väntar
sitt första barn har svårt att föreställa sig den omställning som väntar. Det
konstaterades även att KBT-behandling under graviditet ger bättre effekt ju senare i graviditeten som behandlingen genomförs.
Sockol (2018) uppgav att forskning tyder på att IPT vid PPD är lika effektivt om behandlingen innefattar 8 sessioner i jämförelse med behandling som är 12-16 sessioner, detta såväl gällande symtomreduktion som förbättring av interpersonella relationer. En trend visade ytterligare effekt av IPT-behandling vid PPD om partnern deltar i behandlingen. Sockol (2018) förespråkade även att man bör erbjuda IPT- behandling utifrån Spinellis (2017) manual med inriktning på IPT vid PPD istället för att erbjuda sedvanlig IPT-behandling.
Pugh et al. (2016) uppgav att ett område för framtida forskning gällande psykoterapi vid PPD är att prova ut olika internetbaserade behandlingsmodeller.
Forskargruppen vill främst undersöka olika grader av terapeutkontakt via telefon alternativt e-post. Detta för att se vilken omfattning av terapeutkontakt som är mest hjälpsamt. Pugh et al. (2016) och Dimidjian (2017) beskrev intresse för att i
kommande forskning undersöka BA och KBT vid PPD. Deras frågeställningar gäller behandling via mottagningsbesök i jämförelse med internetbaserad behandling. De vill även jämföra behandlingsutfall av KBT respektive BA vid PPD när behandlingen ges av olika yrkesgrupper.
Behandlingsresultat vid psykologisk behandling av postpartumdepression Vid psykologisk behandling samarbetar patienten och terapeuten kring en förändringsprocess med fokus på patientens beteenden, tankar, känslor, relationer och upplevelser. Förändringsarbetet kan innebära praktiska och konkreta förändringar.
Behandlingen kan även fokusera på ökad acceptans, förståelse för sin situation samt att hitta nya förhållningssätt i vardagen (Kåver, 2016). Vid psykologisk behandling av postpartumdepression inkluderas vanligen fokus såväl på symtomreduktion som arbete med relationella aspekter (Sockol 2015, 2018). I den tematiska analysen nedan
presenteras följande teman inom området psykologisk behandling vid PPD; Generella resultat, Behandlingsresultat för kvinnor i minoritetsgrupper och i en socialt utsatt situation, Behandlingsresultat med fokus på relationella aspekter och slutligen Resultat av psykologisk behandling i jämförelse med medicinsk behandling.
Generella resultat avseende psykologisk behandling vid postpartumdepression Vid genomgång av forskning gällande behandling av PPD framkom att det finns forskningsstöd för psykologisk behandling. Det är såväl forskning som pekar på generella effekter samt forskning som visar på behov av anpassning av PPD-
behandlingen till vissa grupper (Åhlén et al., 2019). I en metaanalys av Stephens et al.
(2016) beskrevs att psykologisk behandling vid PPD är effektivt och leder till signifi- kant bättre resultat gällande symtomreduktion och snabbare remission än för kontroll- grupp i form av sedvanlig behandling och väntelista. Det konstaterades att behandling i grupp är lika effektivt som individuell behandling. Utöver förbättring gällande depressionssymtom beskrevs, som tidigare nämnts, även symtomminskning avseende ångest och stress. En minskning avseende förekomst av äktenskapliga problem, en ökad förmåga att anpassa sig till föräldrarollen och att be om socialt stöd beskrevs även. Sockol (2015, 2018) konstaterade att både KBT och IPT har effekt såväl som förebyggande och behandlande insats vid PPD. Stephens et al. (2016) uppgav att såväl IPT som KBT kan rekommenderas som behandling av PPD inom primärvården samt beskrev att KBT-behandling har samma effekt vid PPD som vid sedvanlig
depressionsbehandling i övriga populationen.
Stamou (2018) beskrev i en översikt gällande innehåll i KBT-behandling vid PPD att de interventioner som är mest förekommande är psykoedukation, att utmana negativa tankar genom kognitiv omstrukturering, problemlösning, beteendeaktivering med inriktning på aktiviteter som upplevs vara positiva och belönande för patienten, målformulering och arbete mot måluppfyllelse, stresshantering och avslappningstekniker.
Sammantaget visade de inkluderade studierna i översikten (Stamou, 2018) på god symtomreduktion vid KBT-behandling för kvinnor med lindrig till måttlig PPD. Vid
långtidsuppföljning vid mellan 9 månader och 5 år efter avslutad behandling var det dock en svag effekt av behandlingen. Slutsatsen skrev Stamou (2108) är att KBT vid PPD har god effekt upp till 6 månader efter avslutad behandling. Vidare forskning med långtidsuppföljning av psykologisk behandling för PPD rekommenderas (Dimidjian, 2017; Stephens et al., 2016) utifrån att många patienter med depressionsproblematik har återkommande depressioner.
Resultat av psykologisk behandling vid PPD för kvinnor i en socialt utsatt situation och kvinnor tillhörande en minoritetsgrupp
Kennerley et al. (2017) beskrev att merparten av psykoterapeuter tillhör en välutbildad vit medelklass och vanligen är de en del av majoritetsbefolkningen i sina respektive länder.
Utöver detta har en stor del av psykologisk behandling ett västerländskt perspektiv som utgångspunkt, utifrån det behövs kunskap och anpassning i arbete med olika
minoritetsgrupper och med personer i en socialt utsatt situation.
När det gäller psykologisk behandling för olika grupper med PPD konstaterade Sockol (2018) att IPT tycks fungera sämre än KBT för minoritetsgrupper och singelföräldrar. Dessa grupper får lägre grad av symtomminskning vid IPT än andra patientgrupper medan resultatet vid KBT inte skiljer sig åt. Sockol (2018) uppgav utifrån det att olika typer av psykoterapi bör vända sig till olika målgrupper, där IPT är att föredra för personer som lever i en relation.
Detta uppges handla om att man i terapin har mycket fokus på att förbättra relationen till partnern genom ökad kommunikation och konfliktlösning. Man har även som del i
behandlingen att arbeta med den gemensamma rollövergången till föräldraskapet. En slutsats gällande kvinnor med större psykosocial belastning, såsom att vara ensamstående eller tillhöra en minoritetsgrupp, är att de troligen har bättre förutsättningar att tillgodogöra sig KBT- behandling (Sockol 2015). Denna behandling består nämligen delvis av mer konkreta interventioner såsom beteendeaktivering, problemlösning och stresshantering. En annan studie visade dock att när IPT används i preventivt syfte (Sockol 2018) har behandlingen störst effekt för yngre ogifta kvinnor. Resonemang fördes kring om det kan vara så att de ensamstående kvinnorna i behandlingen får hjälp att bygga upp ett socialt stöd vilket är en faktor som motverkar utvecklingen av PPD.
Sockol (2015) beskrev att KBT vid PPD har utprovats för många olika grupper i olika länder och behandlingen uppges ha störst effekt för olika grupper med ökad risk för PPD såsom singelmödrar, förstagångsmödrar och kvinnor i socialt utsatt miljö. I vissa inkluderade studier hade en anpassning gällande delar av behandlingsinnehållet gjorts utifrån patient- gruppens kulturella och sociala kontext, detta ledde till ytterligare förbättring av resultaten gällande symtomreduktion. I en annan studie (Stamou, 2018) gällande KBT framhölls dock att kognitiv beteendeterapi är en tidskrävande behandling som kräver goda resurser hos pati- enten. Stamou (2018) uppgav att vissa studier har visat på svårigheter för kvinnor i en socialt utsatt situation att slutföra KBT-behandlingen om inte ökad anpassning och tillgänglighet ge- nomförs. Ett konstaterande gjordes dock gällande att KBT har visat sig vara en effektiv be- handling vid PPD oavsett om man bor i ett land med hög ekonomisk standard eller i ett land med lägre ekonomisk standard.
Resultat av psykologisk behandling vid postpartumdepression med fokus på parrelation och föräldrarollen
Som tidigare nämnts påverkar symtombilden vid PPD relationen mellan mor och barn samt leder till en mer ansträngd parrelation. Det är även så att det är en ökad risk att utveckla PPD vid relationsproblem, bristande stöd från partnern och
otillräckligt socialt stöd (Herlofson et al., 2016). Viss behandlingsforskning gällande PPD har ett ökat fokus just på relationella aspekter.
Lenze (2020) studerade IPT-dyad, där behandlingsfokus ligger på samspel mellan mor och spädbarn där modern lider av PPD. Studien syftade till att undersöka IPT-dyad för en grupp socialt utsatta kvinnor i ett låginkomstområde. Det beskrevs att många hinder utifrån den social utsattheten stod i vägen när det gällde att få denna patientgrupp att tillgodogöra sig behandlingen. Svårigheter att fullfölja behandlingen uppstod även då flertalet av dessa nyblivna mammor behövde börja arbeta igen under spädbarnsperioden. Lenze (2020) beskrev att det var en svår balansgång i att fördela fokus mellan familjens utsatta sociala situation, kvinnans egna psykiska ohälsa samt att arbeta för förbättring i samspel mellan mor och barn.
I stor utsträckning försökte behandlingspersonalen hänvisa till socialtjänsten gällande ekonomiska och praktiska frågor. Det kvarstod dock att kvinnans oro för den sociala situationen blev ett hinder för kvinnan att engagera sig, och fokusera på, förbättrat samspel med barnet. Det framgick (Lenze, 2020) att man i liknande studier startade behandlingen genom hembesök samt inkluderade praktiskt och ekonomiskt stöd för kvinnor med PPD i social utsatthet och fattigdom. Detta ledde till ökade möjligheter för kvinnan att engagera sig i samspelsbehandlingen och ledde även till minskade symtom på PPD. För att nå framgång i IPT-behandling med en sådan utsatt patientgrupp konstaterades att tät kontakt, hembesök och konkreta påminnelser gällande samspelsövningar med barnet behöver inkluderas. Resonemang fördes även gällande att filma samspelet mellan mor och barn för att kunna visa film för modern och på så sätt förstärka framgångar i samspelet mellan mor och barn. Vidare forskning rekommenderas gällande IPT-dyad. Man uppgav behov av ett större patientunderlag med kvinnor från olika socioekonomisk grupptillhörighet samt att man har en tydligare struktur för behandlingens upplägg, innehåll och omfattning.
Andra studier av IPT vid PPD (Dennis, 2020; Sockol, 2018; Stephens et al., 2016) visade att den behandlingsformen ger effekt såväl på depressionssymtom som förbättrad relation till barnet, förbättrad parrelation och ökat interpersonellt stöd.
Fokus på relationer och stöd konstateras vara av vikt vid en så pass stor omställning som föräldrablivandet och tillvaron med ett spädbarn innebär. Vidare beskrev Sockol (2018) att IPT som behandlingsinsats vid pågående PPD har bäst effekt för äldre, gifta kvinnor. Eventuellt tros detta förklaras av att kvinnor som redan har ett uppbyggt soci- alt stöd har bättre möjlighet att tillgodogöra sig IPT-behandlingen med det relations- fokus som behandlingen innebär.
Psykologisk behandling i jämförelse med medicinering vid postpartumdepression Herlofson et al. (2016) konstaterade att psykologisk behandling med IPT eller KBT är rekommenderat förstahandsval vid lindriga till måttliga depressiva symtom postpartum. Om det efter 6-8 veckor psykologisk behandling inte skett någon förbättring behöver ställningstagande till medicinsk behandling ske. Vid pågående, eller tidigare förekommande, svår depression bör medicinsk behandling alltid övervägas. När det gäller val av psykologisk behandling kontra medicinsk be- handling beskrev Dennis (2020) att det är fördelaktigt att kunna erbjuda telefonbaserad IPT istället för medicinering. Denna IPT-behandling har gott forskningsstöd och
många kvinnor är tveksamma till medicinsk behandling i samband med graviditet och amning. Även Stephens et al. (2016) resonerade kring medicinsk behandling och upp- gav att KBT visats vara lika effektivt som antidepressiva läkemedel. KBT beräknas vara en kostnadseffektiv behandling vid PPD som dessutom leder till samhällsekonomiska vinster.
Dimidjian (2017) beskrev goda behandlingsresultat för internetbaserad beteende- aktivering (BA) vid PPD. Denna form av KBT-behandling visade sig vara mer effektiv än medicinering vid korttidsuppföljning samt gav snabbare effekt än medicinering. En fördel med BA beskrivs vara att kvinnan genom ökad aktivering och större engagemang i aktiviteter som upplevs positiva och belönande snabbt ger en påtaglig förändring av patientens
vardagsliv i önskad riktning. Detta leder i sin tur till en god påverkan på mående och symtombild.
Diskussion och slutsats
Syftet med denna litteraturöversikt har varit att analysera och sammanställa ve- tenskapliga artiklar med fokus på det aktuella forskningsläget gällande psykologisk behandling vid postpartumdepression. Den frågeställning som har avhandlats är hur det aktuella forskningsstödet presenteras gällande IPT och KBT vid postpartumdepression.
Studiens resultat har sammanfattats i en tematisk analys med underteman utifrån följande två huvudteman; ”Förutsättningar för psykologisk behandling vid PPD” och ”Behandlingsresultat vid psykologisk behandling av PPD”. Sammantaget framkommer i litteraturöversikten att det finns forskningsstöd för psykologisk behandling i form av såväl IPT som KBT vid PPD.
Förutsättningar för psykologisk behandling vid PPD
Inom området förutsättningar för psykologisk behandling beskrivs i denna
litteraturöversikt följande teman; Tillgänglighet, Följsamhet i behandling, Samsjuklighet och Behandlingsupplägg.
En intressant aspekt när det gäller förutsättningar för psykologisk behandling vid PPD handlar om vilken vård som finns tillgänglig och hur vården för denna patientgrupp är organi- serad. Flera av studierna i uppsatsen visar att det internationellt finns brister gällande tillgäng- lighet till psykologisk behandling vid PPD (Pugh et al, 2016; Stephens et al, 2016. Detta lig- ger i linje med rådande läge i Sverige; Socialstyrelsen framför i sin rapport (2017) att det rå- der brist på tillgång till psykologisk behandling. De skriver även att tillgången på vård skiljer sig över landet. När det gäller PPD erbjuds i dagsläget en första bedömning och samtalsstöd gällande PPD via sjuksköterska inom BVC (Åhlén et al., 2019). Detta leder till högre till- gänglighet utifrån att BVC har tillgänglig vård över hela landet.
Utifrån de inkluderade artiklarna i litteraturöversikten har framkommit att IPT och KBT är de metoder inom psykologisk behandling som har forskningsstöd (Sockol, 2015, 2018; Stephens et al, 2016). Samma slutsats beskrivs i en rapport från Centrum för epidemio- logi och samhällsmedicin, Region Stockholm (Åhlén et al., 2019). Utifrån detta ställs i den rapporten frågan om metoderna IPT och KBT bör erbjudas direkt istället för stödsamtal via sjuksköterska på BVC, Åhlén et al., (2019) uppger att det inte finns forskningsstöd för stöd- samtal vid PPD. Utöver det uppger Ahlgren och Fernández (2020) att sjuksköterskor upplever sig ha bristande kunskap gällande PPD. En risk med rådande bedömning- och behandlingsför- farande i svensk sjukvård är svårigheter för sjuksköterskor att möta patienter med PPD när de har en osäkerhet gällande denna sjukdom (Ahlgren & Fernández, 2020). Utifrån den sam- sjuklighet (Dennis, 2020; Lenze och Potts, 2017) som råder vid PPD kompliceras bedöm- nings- och behandlingsförfarandet ytterligare. Vid samsjuklighet är en fördjupad kunskap gäl- lande psykiatrisk diagnostisk en förutsättning för korrekt bedömning (Kåver, 2016). Det- samma gäller även suicidriskbedömning som behöver genomföras vid depression (Herlofsson et al 2016). Pugh et al. (2016) och Stephens et al. (2016) är inne på en liknande linje. De upp-
ger att det finns behov av fler psykologer och psykoterapeuter inom primärvården för att patienter ska få ökad tillgänglighet till såväl korrekt bedömning som behandling för PPD. I patientlagen (2014:821) framkommer att det finns krav på god kunskap hos vårdpersonal utifrån att vård ska göras tillgänglig. Patienten uppges även ha rätt till individanpassad bedömning, information gällande sitt hälsotillstånd och olika rekommenderade behandlingsmetoder. Exempelvis visar resultat av Huang et al (2018) på ökad följsamhet när patienten har fått information om olika
behandlingsalternativ och därefter gjort ett informerat val.
I litteraturöversikten framkommer att det i andra länder finns goda exempel på behandlingsinsatser för PPD via BVC (Stamou, 2018; Lenze och Potts, 2017). I deras forskning har sjuksköterskor inom BVC utbildats inom IPT alternativt KBT. Man har då sett såväl god tillgänglighet som följsamhet när psykologisk behandling kunnat ges inom ramen för BVC. En fördel med detta arbetssätt är att man lättare når personer i en socialt utsatt situation, vilket är en riskgrupp för PPD (Lenze och Potts, 2017). En nackdel med denna typ av arbetssätt kan dock vara den komplicerande faktorn med höga samsjukligheten vid PPD. Det behövs utifrån detta kunskap kring hur bedömning och behandling behöver anpassas utifrån förekomst av andra symtom utöver PPD (Dennis, 2020; Lenze och Potts 2017). Med nuvarande riktlinjer inom svensk MBHV är fördelen att nyblivna mödrar i hög grad screenas för PPD och får lättillgängligt stöd via BVC. Dock finns risken att patienter inte får tillgång till de behandlingsmetoder som visat sig vara effektiva (Åhlén et al., 2019).
En annan aspekt när det gäller förutsättningar för psykologisk behandling vid PPD är behandlingsupplägg. I litteraturöversikten framkommer ett flertal exempel på behandling av PPD genom digitala former av IPT eller KBT (Pugh et al. 2016;
Dennis, 2020; Lenze och Potts, 2017). Forskargrupperna konstaterar att man via sådan behandling kan erbjuda likvärdig vård nationellt. De uppger även att patienter
upplevde denna typ av digitala behandling som lättillgänglig, flexibel och mindre stigmatiserande än att söka hjälp inom psykiatrisk vård. I vissa av studierna (Lenze och Potts, 2017) konstateras även att man kan nå riskgrupper för PPD genom denna typ av behandling. Andra visar på svårigheter att nå riskgrupper såsom socialt utsatta via digital behandling (Dennis, 2020). I Sverige har inte några liknande digitala behandlingsalternativ riktade till patienter med PPD utvecklats (Åhlén et al., 2019).
Detta ses som ett viktigt utvecklingsområde. Ytterligare ett intressant
utvecklingsområde handlar om att ha ett brett utbud av olika behandlingsmöjligheter.
Detta utifrån att olika typer av interventioner har visat sig passa kvinnor i olika typer av livsomständigheter (Sockol 2015, 2018).
Behandlingsresultat vid psykologisk behandling av PPD
När det gäller temat ”Behandlingsresultat vid psykologisk behandling av post- partumdepression” är följande underteman beskrivna i denna litteraturöversikt; Gene- rella resultat, Behandlingsresultat för kvinnor i minoritetsgrupper och i en socialt ut- satt situation, Behandlingsresultat med fokus på relationella aspekter och Resultat av psykologisk behandling i jämförelse med medicinsk behandling. Med utgångspunkt i dessa teman och utifrån frågeställningen gällande forskningsstöd för IPT och KBT vid PPD diskuteras nedan olika fynd i litteraturöversikten.
Ett övergripande resultat utifrån frågeställningen handlar om att det finns forskningsstöd för både IPT och KBT, såväl förebyggande som behandlande insats vid PPD (Sockol 2015, 2018; Stephens et al 2016). Det framkommer dock skillnader i re- sultat mellan dessa behandlingsmetoder. Det tycks som att behandling med IPT är att föredra när det, utöver symtomreduktion, gäller förbättring avseende relationella
