Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Patienters självskattning av Aktiviteter i Dagligt Liv efter en protesnära fraktur
Författare Handledare
Pål Rosander Anna-Karin Gunnarsson Linda Sahlin
Examinator
Lena Gunningberg
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2012
Nyckelord
Artroplastik, protesnära fraktur, aktiviteter i dagligt liv (ADL), gånghjälpmedel, hemtjänst
Sammanfattning
Syftet med denna studie var att undersöka patienters självskattade ADL-funktion efter en protesnära fraktur, att studera patientgruppens demografi, samt att studera skillnader mellan könen i ADL- funktion. Ytterligare undersöktes om patienterna återgick till tidigare boendeform efter frakturen och orsaker till detta.
Det är en registerbaserad retrospektiv och prospektiv kohort studie med kvantitativ ansats.
Demografisk och anamnetisk patientdata samlades in från journalsystemet Cosmic. Patienterna kallades till en intervju där Katz ADL-index och EQ5D användes för att kartlägga deltagarnas ADL- funktion, samt fysiska och psykiska funktion.
Resultatet visade att huvuddelen av deltagarna skattade sig som ”oberoende” i sin ADL-funktion.
Det noterades ingen skillnad mellan könen vad gäller ADL-funktion. Självskattningen utifrån EQ5D visade att majoriteten av deltagarna hade vissa svårigheter att gå, oavsett kön. Den typiska
deltagaren i undersökningsgruppen var en ensamstående kvinna boende i lägenhet och 78 år gammal. Samtliga deltagare återgick till den boendeform de hade innan frakturen.
Huvuddelen av patienterna i denna studie skattade sig som ”oberoende” i aktiviteter i dagligt liv, och det fanns ingen skillnad mellan könen. Ett samband noterades mellan avsaknad av
vardagsmotion och lägre ADL-funktion. Därför är det viktigt att främja den äldre individens förutsättningar för att röra på sig.
Key words
Arthroplastics, periprosthetic fracture, activities of daily living (ADL), walking aids, homecare
Abstract
The purpose of this study was to investigate patients self-rated ADL-function after a periprosthetic fracture, to view the demographics of the patient group and investigate any gender differences in ADL-function. Whether patients managed to return to previous housing after the fracture and reasons for this was also studied.
This is a register-based retrospective and prospective cohort study with a quantitative approach.
Demographic and anamnestic patient data was collected from the electronic health records. The participants were called for an interview where Katz ADL-index and EQ5D was used to describe the participants´ ADL functioning together with physical and mental functioning.
The result shows that the majority of the participants rated themselves as independent in their ADL- function. No gender differences were noted in ADL-functioning. Self-rated EQ5D demonstrated that the majority of the participants had some problems with walking. The typical participant in this study was a single woman living in an apartment and 78 years of age. All of the participants
returned to previous housing.
The majority of the participants rated themselves as independent in their ADL-functioning.
Correlation was noted between the lack of daily exercise and lower ADL-function. Therefore it is important to promote the older individuals’ ability for exercise.
Innehållsförteckning
Bakgrund………...5
Problemformulering………...10
Syfte………...10
Frågeställning……….10
Metod Design………..10
Urval………11
Datainsamlingsmetod………..12
Procedur………...14
Etiska överväganden………14
Bearbetning och analys………15
Resultat……….. 15
Diskussion………...23
Slutsats………...27
Referenser………...28
Bilaga 1………33
Bilaga 2………....34
Bilaga 3………..…..39
5
BAKGRUND
Artros
Artros är en kronisk degenerativ ledsjukdom som innebär att nedbrytningen av ledbrosket sker snabbare än uppbyggnaden av brosket och detta leder till bristfällig funktion i leden.
Tillståndet delas in i primär och sekundär artros, där den primära artrosen sker utan känd orsak, medan den sekundära sker till följd av felbelastning av leden, vid missbildningar eller trauma (Lindgren & Svensson, 1996). Leder med en stor belastning är oftast mer benägna att drabbas av denna åkomma. Höftledsartrosens (koxartros) symtom innefattar värk,
igångsättningssmärtor samt stelhet i leden. Knäledsartros (gonartros) leder till nedsatt rörlighet på grund av värk vid aktivering och i vila (Lindén & Hagstedt, 2003).
Behandling
Adekvat behandling behövs för att underlätta för patienten att återfå tidigare funktion vid artros (Lindén & Hagstedt, 2003). Förstahandsvalet av behandling innefattar analgetika för att minska smärtan, och fysisk aktivitet för att öka styrkan och bibehålla rörligheten i leden. När dessa behandlingsmetoder inte har önskad effekt kan kirurgisk behandling vara aktuellt (Lindgren & Svenssons, 1996). Ledproteskirurgi har goda resultat, där målsättningen är smärtfrihet, samt att ge återställd rörlighet och stabilitet i leden. Operationen innebär att den artrosdrabbade delen av leden tas bort och ersätts med ett konstgjort material. Denna metod är vanligt förekommande när patienten har en långt framskriden artros, och vid artroplastik av leden ersätts både ledhuvud och ledpanna. Protesen fixeras med eller utan bencement, och utseende av vald protes varierar beroende på patientens anatomi samt framtida ledbelastning (Lindén & Hagstedt, 2003).
Protesnära fraktur
Ett komplicerat tillstånd som kan uppstå efter en artroplastik är en protesnära fraktur, vilket innebär att patienten efter en artroplastik får en fraktur i närheten av protesen (Svenska frakturregistret, 2011). En protesnära fraktur är en svår komplikation för den ofta äldre patienten med redan bakomliggande sjukdomar då det innebär ytterligare operation med lång rehabilitering som följd (Mukundan, Rayan, Kheir & Macdonald, 2009). Enligt Cook, Jenkins, Walmsley, Patton och Robinson (2008) är risken för en protesnära höftfraktur låg om man får sin protes före 70 års ålder, ökar 2,9 gånger om man är över 70 år, och slutligen 4,4
6 gånger om man är över 80 år vid protesinsättningen. Enligt Svenska Knäprotesregistret (2011) kan ingen signifikant skillnad mellan könen avseende risk för revision vid knäprotes påvisas.
Definitionen av revision är enbart de reoperationer som innebär att protesdelar sätts in, bytes eller tas bort och har inte direkt något med ingrepp i skelettet i närheten av protesen att göra, det ger ändå en anvisning vad gäller mängdfördelningen av knäfrakturer mellan könen. När det kommer till revision av höftprotes är männen generellt mer drabbade, och de dominerar antalet revisioner som utförs på grund av fraktur. Åsikterna kring hur man på bästa sätt ska behandla dessa frakturer går isär i nuvarande forskning (Mukundan, Rayan, Kheir &
Macdonald, 2009; Nauth, Ristevski, Bégué, & Schemitsch, 2011). Därför kommer det framöver att behövas prospektiva studier där olika behandlingsval av protesnära knäfrakturer jämförs med varandra (Nauth et al., 2011).
Rehabilitering efter fraktur
Få studier är gjorda om hur man på bästa sätt ska rehabilitera patienter med protesnära fraktur.
En studie från Italien undersökte vikten av tidig rehabilitering efter operation vid en höftfraktur. Det förbättrade sannolikheten för att patienter återfår sin tidigare funktion.
Rehabiliteringen ska framför allt fokusera på att stärka patientens muskulatur och förbättra balansen. Den ska kretsa kring vardagliga bestyr som stärker patientens självständighet (Monaco, 2011). Rehabilitering efter en höftfrakturoperation får ett lyckat utfall när patienten kan gå självständigt, samt klarar av aktiviteter i dagligt liv efter operationen, om patienten kunde detta innan frakturen. Dessa faktorer är oftast grundläggande för att patienten ska kunna återgå till hemmet. Prognosen visar att ett år efter en fraktur har patienter som återgått till hemmet och stannat där varit de som klarat av sitt dagliga liv någorlunda självständigt.
Bakomliggande sjukdomar som påverkar patientens allmäntillstånd tillsammans med hög ålder anses ge sämre prognos vid rehabilitering än patienter med enbart hög ålder (Ceder, 2005). Ytterligare en faktor som försämrar prognosen för rehabilitering vid en fraktur är rökning. Enligt Adams, Keating & Court-Brown (2001), som i sin artikel har jämfört hur det gick för rökare och icke-rökare med rehabiliteringen efter en skenbensfraktur, fick rökare en långsammare frakturläkning. I rökar-gruppen var det också fler vars frakturer inte läkte, och i och med det var det en högre andel av dem som behövde ytterligare kirurgiska ingrepp.
Studien visade också att infektiösa komplikationer var mer frekventa i rökar-gruppen.
7 Fysisk aktivitet
Enligt Davis et al. (2011) så är hälsofrämjande fysisk aktivitet viktigt att utföra för hela befolkningen. Möjligheten för den äldre befolkningen att komma ut och promenera ökade om de självständigt kunde lämna hemmet. Den vanligaste anledningen för den äldre att lämna hemmet var för att handla eller besöka vänner och bekanta. För att underlätta för den äldre att lämna hemmet kan gånghjälpmedel vara ett bra verktyg. De patienter som utförde någon typ av fysisk aktivitet sju år efter en operation av en höftfraktur skattade sin fysiska hälsa
generellt högre. Att bibehålla sin statiska balans, och möjligheten att hålla balansen vid upprättstående och på så sätt minimera fall, ansågs också som en orsak till bättre hälsa (Hallberg et al., 2009). Stigande ålder och sjukdom kan leda till förlust av kroppens tidigare förmåga. För att underlätta för den äldre att kunna bo kvar hemma efter denna
funktionsnedsättning är hemtjänst ett bra alternativ. Funktionsförmågan förstärks på så sätt och det ökar den äldres livskvalitet (L. Paljärvi, Rissanen, Sinkkonen & S. Paljärvi, 2011).
Aktiviteter i Dagligt Liv
En protesnära fraktur kan ha påverkan på hur patienter klarar aktiviteter i dagligt liv (ADL).
Enligt Katz et al. (1963) är Katz ADL-index ett instrument som mäter patienters förmåga att röra sig och klara sig självständigt i de aktiviteter som finns i det dagliga livet. Aktiviteterna inkluderar duschning, på- och avklädning, toalettbesök, förflyttning, kontinens och födointag.
Dessa graderas sedan i ”oberoende”, ”delvis beroende” och ”beroende” för att få en bild av patientens förmåga att utföra dessa aktiviteter. Mätinstrumentet är väl använt på sjukhus, äldreboenden och rehabiliteringsboenden som ett verktyg till att studera hur patienters
funktion påverkas vid en kronisk sjukdom, samt som utgångspunkt till att undervisa patienter i deras framtida rehabilitering. Instrumentet används framförallt på äldre patienter som naturligt förlorar mer självständighet och förmåga att klara sig själv med stigande ålder.
Instrumentet är även bra att använda när det kommer till att mäta patienters ADL- funktion efter en invalidiserande skada eller sjukdom (Bürge, Berchtold & von Gunten, 2011; Kelly- Quan et al., 2010).
Skillnad mellan könen i ADL-funktion
Vid en studie i Schweiz undersöktes om det fanns någon skillnad mellan könen vad gäller patienters ADL-funktion kort tid efter inskrivning på ett äldreboende. Ett av huvudresultaten från denna studie var att faktorer som påverkade ADL-funktionen hos båda könen var
8 inkontinens, dålig balans och lågt BMI. Ytterligare resultat från studien var att det fanns klara skillnader mellan könen vad gäller förmåga till ADL-funktion. De manliga patienterna hade bättre rörelseförmåga än kvinnorna, medan kvinnorna var bättre på att klara sig själva vid personlig hygien och toalettbesök (Bürge et al., 2011). Angående rörelseförmåga ligger ovanstående resultat i linje med en amerikansk studie, som framhåller att bland de patienter som nyligen skrivits in på ett äldreboende visade sig männen ha bättre förmåga till
självständig rörelse. Utöver detta hade de också bättre ADL-funktion jämfört med kvinnorna i kategorierna personlighygien, på- och avklädning, äta, förflytta sig från en plats till en annan och tömning av tarmen (Martin, Engle & Graney, 1997). Enligt Bürge et al. (2011) fanns ytterligare skillnader mellan könen som visar att äldre kvinnor som inte utför någon fysisk aktivitet får en lägre ADL-funktion jämfört med männen i samma situation. Vidare kunde observeras en tydlig skillnad i ökat ADL-oberoende mellan kvinnor inskrivna på äldreboende under en femårsperiod. Nylig förlust av make, allmänt förbättrad hälsostatus, eller försämrat socialt nätverk under det sista årtiondet sågs som möjliga förklaringar.
Traumas påverkan på ADL-funktion Ett trauma som på ett abrupt sätt kan förändra en persons ADL-funktion är en fallolycka. För att undersöka riskfaktorer för fall gjordes en studie i Brasilien där de medverkande var
patienter som kommit in på sjukhus med en allvarlig fraktur. Data som samlades in från dessa patienter var kön, åldersgrupp och hälsostatus. Studiens demografiska resultat visade att majoriteten av deltagarna var kvinnor, och det mest förekommande civilståndet var änka.
Majoriteten av de som intervjuades bodde tillsammans med någon. Mindre än 15 % av patienterna var yrkesverksamma utom hemmet före fallet. Medelåldern för patienter med allvarliga frakturer efter fall var 75, 5 år (Coutinho, Fletcher, Bloch & Rodrigues, 2008).
I studien gjord av Kelley-Quon et al. (2010) studerades patienters ADL-funktion tre, sex och tolv månader efter ett trauma som gjorde att de var inneliggande på ett sjukhus trauma-enhet under mer än 24 timmar. Resultat visade att funktionell kapacitet fick en stadig minskning efter ett trauma, vilket gjorde att patienten förlorade motsvarande en ADL-poäng på 12 månader. Om en förlust av en ADL-poäng bland de äldsta deltagarna i åldern 85+ ägde rum visade sig att det aldrig återfick denna funktion igen.
9 Nutritionens påverkan på ADL-funktion Enligt García Duque et al. (2008) riskerar 80 % av de ortopediska patienter som läggs in på sjukhus att bli malnutrierade. Enligt Abrahamsson (1999) kan ett BMI under 22 betraktas som undervikt hos äldre. Kopplingen mellan malnutrition, neuropsykologisk status och
beroendeställning i ADL-funktion är mycket stark. Det pågår en ökning av antalet undernärda som skrivs in på sjukhus. Ortopediska patienter med höft- och knäproteser som behöver opereras på nytt får en nedåtgående näringsstatus, och en högre förekomst av trycksår inom en månads tid (García Duque, 2008).
Mätinstrumentet EQ5D
Mätinstrumentet EQ5D används för att ge en bild av hur patienten uppfattar sin fysiska och psykiska hälsa. EQ5D består av fem olika dimensioner; rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet. Beroende på vilken status patienten anser att den själv har i respektive dimension graderar den sin egen situation utifrån en tregradig skala, där den första nivån innebär en god status, andra nivå innebär medelgod status och den tredje nivån innebär en dålig status (Euroqol-EQ5D, 2011).
En livskvalitetsrapport utförd i Stockholms län år 2002 med 3079 deltagare i åldersspannet 18-88 år (fungerade som ett representativt urval av länets befolkning) använde sig av EQ5D som mätinstrument. Det rapporterades mest problem i dimensionen smärtor/besvär, och därefter i dimensionen oro/nedstämdhet. Lägst andel problem rapporterades i dimensionen hygien. Kvinnor rapporterade signifikant mer problem än män i dimensionerna huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet (Burström, 2002).
Det centrala begreppet Patienters självskattning av Aktiviteter i Dagligt Liv efter en protesnära fraktur är en del av ett kvalitetsuppföljningsprojekt som även innefattar andra, rent ortopediska, aspekter. Det
centrala begreppet i detta arbete är patientens självskattning av aktiviteter i dagligt liv efter en protesnära fraktur. Med hjälp av mätinstrumentet Katz ADL-index och EQ5D kommer detta kartläggas.
10
Problemformulering
Då medellivslängden ökar medför detta att andelen personer som behöver en artroplastik ökar, och med denna växande patientgrupp stiger risken för en protesnära fraktur (Rayan
& Haddad, 2010). Det råder brist på studier som undersöker huruvida patienter som får en protesnära fraktur återgår till sin tidigare ADL-funktion. Att samla information om hur patienter skattar sin ADL-funktion efter en protesnära faktur kan vara gynnsamt ur ett omvårdnadsperspektiv, då man i ett senare skede kan använda information i syfte att ge den mest adekvata behandlingen till denna patientgrupp.
Syfte
Syftet med denna studie är att beskriva patientgruppen som får en protesnära fraktur demografiskt, att undersöka patientens självskattade förmåga till aktiviteter i dagligt liv ett halvår upp till tre år efter den protesnära frakturen, samt att ta reda på om det finns någon skillnad mellan hur män och kvinnor skattar sin ADL-funktion.
Frågeställning Hur ser demografiska data ut för patienter som får en protesnära fraktur?
Hur skattar patienter sin ADL-funktion efter en protesnära fraktur utifrån Katz ADL-index?
Finns det någon skillnad på hur män och kvinnor skattar sin ADL-funktion?
Hur skattar patienter sin funktion efter en protesnära fraktur utifrån EQ5D?
Kan patienterna återgå till samma boendeform som innan frakturen?
METOD
Design
Det är en registerbaserad retrospektiv och prospektiv kohort studie med kvantitativ ansats.
11 Urval
Samtliga deltagare ingår i Akademiska sjukhusets register för protesnära fraktur och har därför genomgått höft- eller knäartroplastik tidigare i livet, är av båda könen, och har från juni 2008 och fram till april 2011 fått en protesnära fraktur som behandlats på Akademiska
sjukhuset i Uppsala. Deltagarna har prospektivt registrerats i Akademiska sjukhuset register för protesnära frakturer sedan juni 2008. I april 2011 var det totala antalet möjliga
studiedeltagare 71 patienter.
Exklusionskriterierna innefattade de som inte bodde i Uppsala län (n=25), detta gjordes på inrådan av ansvarig för studien, Dr Nils Hailer då möjlighet för klinisk kontroll eftersträvades.
Dessa patienter skulle behöva resa långt och vara borta hemifrån för att medverka i studien, och därför var sannolikheten stor att det inte skulle komma på ett mottagningsbesök. Vidare exkluderades avlidna (n=14), samt de patienter som enligt Cosmic hade en demensdiagnos (n=5). Diagnosen demens gör det omöjligt att få tillförlitliga svar på enkäterna (Pfeiffer, 1975).
Slutligen ombads 27 patienter medverka, och av dessa blev det totala bortfallet sex patienter (22 %). De patienter som inte kom på ett mottagningsbesök eller gick att få tag i via telefon (n=5). En patient fick endast 6 poäng på Short Portable Mental Status Questionnarie
(SPMSQ), vilket är 1 poäng för lite för att den utfrågade ska kunna bedömas som tillräknelig sett till kognitiv funktion. Totalt intervjuades därför 22 patienter. De medverkande
intervjuades vid ett mottagningsbesök (n=14), eller via telefon (n=8). Det slutgiltiga antalet deltagare blev 21 patienter (figur 1). Av dessa var elva kvinnor, och tio män, med lägsta och högsta ålder på 54 respektive 94 år. Journalgranskning utfördes på alla deltagare (n=27) som ombads medverka i studien.
12 Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen för deltagarantalet i denna studie
Datainsamlingsmetod
Retrospektiv journalgranskning
Den retrospektiva delen av datainsamlingsmetoden utfördes genom granskning av journaler ur journalsystemet Cosmic avseende demografiska och anamnestiska data, vilka hittades i
patientens anamnesdel i journalen. Den information som granskades var patienternas kön, ålder, vikt, längd, civilstånd, boendeform, boendekommun, hemtjänst, hjälpmedel,
tobaksbruk, alkoholbruk vid inskrivningssamtalet för behandling av den protesnära frakturen (bilaga 1). Detta granskades utifrån läkarens och sjuksköterskans inskrivningsanteckningar vid vårdtillfället.
Patienter från Akademiska sjukhusets register för
protesnära frakturer n=71
Exkluderade:
Patienter som inte var
från Uppsala län n=25
Avlidna patienter n=14
Inkluderade patienter n=27
Patienter med demensdiagnos
n= 5
Bortfall:
Patienter som inte
kunde nås n=5
Kvarvarande patienter n=22
Patienter som fick för lågt resultat på
SPMSQ n=1
Det slutgiltiga antalet patienter n=21
13 Frågeformulär genom intervju
Den prospektiva delen av datainsamlingsmetoden bestod av en intervju av deltagarna utifrån ett frågeformulär. Frågeformuläret som utformades hade som syfte att kartlägga deltagarnas demografi, fysiska aktivitet, användandet av hjälpmedel samt skattad ADL-funktion och funktion utifrån EQ5D. Genom dessa två mätinstrument mätte man hur pass självständiga deltagarna var i aktiviteter i dagligt liv, samt hur de mådde fysiskt och psykiskt efter sin protesnära fraktur. Frågeformuläret bestod av 38 frågor och utformades av uppsatsförfattarna utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer för god vård och omsorg gällande levnadsvanor som alkoholbruk, tobaksbruk, fysiskaktivitet och viktförändringar (bilaga 2).
För att få en förståelse av hur patientgruppen såg ut samt för att kunna studera skillnader på före och efter den protesnära frakturen inkluderades även de demografiska frågor som hade studerats under journalgranskningen. Frågor från tre olika mätinstrument användes även i formuläret. Den ena var Katz ADL-index med sex frågor som behandlar ADL-funktion med svarsalternativen, ”oberoende”, ”delvis beroende”, ”beroende”. Mätningen utgick ifrån att ett
”oberoende” gav bättre ADL-funktion än den som var ”beroende” i de sex olika kategorierna.
Instrumentet är väl använt inom sjukvården och har i tidigare studier använts som ett validerat mätinstrument (Burge et al., 2011; Countinho et al., 2008; Katz et al., 1962; Kelly-Quan et al., 2010).
Det andra mätinstrumentet som inkluderades var EQ5D som består av fem olika dimensioner med svarsalternativen, ”klarar av självständigt”, ”viss svårighet att klara av”, ”klarar inte av självständigt”. Mätningen visar att ”klarar av självständigt” ger patienterna en bättre funktion än de deltagare som ”inte klarar av självständigt”. Instrumentet består även av en VAS-skala som dock exkluderades i denna studie. EQ5D användes som ett validerat mätinstrument i en livskvalitets rapport från Stockholm år 2002 (Burström, 2002). Det tredje mätinstrumentet som användes för att uppfylla exklusionskriterierna som behandlade demens var SPMSQ. Det är ett test som används för att mäta kognitiv funktion, och består av 10 frågor där ett poäng erhålls vid varje rätt svar. Värdena 7 – 10 innebär en intakt kognitiv funktion, medan ett värde under sju med 86,2 % säkerhet innebär att respondenten har någon form av demens.
Instrumentet har använts i tidigare forskning som ett validerat mätinstrument för att mäta kognitiv funktion (Erkinjuntti, Sulkava, Wikström & Autio, 1987; Pfeiffer, 1975).
14 Procedur
Ansvarig docent och överläkare på protessektionen på Akademiska sjukhuset lämnade muntligt tillstånd till att studien genomfördes. Verksamhetschef Katarina Lönn godkände journalgranskningen. Patienterna fick en kallelse av ortopedmottagningen på Akademiska sjukhuset till ett återbesök för klinisk kontroll. Besöket på ortopedmottagningen bestod av en röntgenundersökning av den läkta frakturen, en läkarundersökning, samt ett deltagande i en intervju som utfördes av två sjuksköterskestudenter. Innan intervjun började fick deltagarna muntlig information om syftet med studien, och vilka som var ansvariga för att studien genomfördes. Deltagarna fick även skriftlig information genom ett informationsbrev som utformades med studiens syfte, vilka som var ansvariga för studien, att deltagandet var
frivilligt samt om den rådande sekretessen. Detta lämnades sedan över till deltagarna efter den muntliga informationen (bilaga 3).
Istället för att låta deltagarna fylla i frågeformuläret självständigt så lästes frågorna upp av intervjuaren. På så sätt kunde intervjuaren förklara och tydliggöra frågorna om några missförstånd dök upp. 14 deltagare intervjuades vid ett mottagningsbesök, medan de resterande åtta deltagarna intervjuades via telefon. Dessa deltagare hade inte möjlighet att komma eller ville inte komma till Akademiska sjukhuset för en intervju. De deltagare som intervjuades via telefon fick enbart muntlig information gällande studiens syfte utifrån informationsbrevet innan intervjun genomfördes. Ytterligare fem deltagare kontaktades upprepande gånger via telefon men ingen av dem svarade. Varje frågeformulär fick en specifik kod som man senare kunde koppla till rätt deltagare (Patel & Davidson, 1994).
Etiska överväganden Deltagarna informerades om studiens övergripande plan och syfte, de metoder som användes, vem som var forskningshuvudman, att deltagande var frivilligt och att deltagarna hade rätt att närsomhelst avbryta sin medverkan. Studien utfördes först efter att deltagarna hade
informeras enligt ovanstående och sedan gett sitt samtycke till deltagandet, vilket skedde genom den muntliga informationen och informationsbrev som delades ut innan intervjun.
Någon ansökan om etikprövning var inte aktuellt då studien är en kandidatuppsats (Socialstyrelsen, 2003).
15 Bearbetning och analys
Studien har en retrospektiv del där granskning av datajournaler utfördes för att få en förståelse för demografiska och anamnetiska data. Anamnetiska data var begränsad till frågor som rör demografi och boendeform. Deltagarnas journaler granskades ur journalsystemet Cosmic och den nödvändiga informationen kodas i ett Excel-format. När intervjun hade ägt rum
kontrollerades kodnumret på enkäten och kopplades sedan till rätt journal. Kodningen i Excel fördes sedan in i statistikprogrammet SPSS, version 19,0 för Windows, för att sammanställa resultatet av informationsinsamlingen. Kategoriseringen av deltagarna i grupper män och kvinnor skedde (Lind, 2001). För att studera skillnader mellan könen avseende ADL-funktion användes Mann- Whitney U test. För att studera skillnad i boendeform före och efter den protesnära frakturen användes Wilcoxon´s teckenrangtest. Detta test användes även för att undersöka skillnader före och efter den protesnära frakturen angående mängden hemtjänst och hjälpmedel som en koppling till fortsatt boendeform. För att studera samband mellan
vardagsmotion och skattad ADL-funktion användes Spearmans rangkorrelation (Ejlertsson, 2003).
RESULTAT
Hur ser demografiska data ut för patienter som får en protesnära fraktur?
Deltagarantalet bestod av 11 kvinnor och 10 män. Medelvärdet på ålder bland deltagarna var 78år (54-94), med en standardavvikelse på 4,8. BMI medelvärdet bland deltagarna var 28,5 (19-37) Med en standardavvikelse på 9,6. Majoriteten av deltagarna (n=19) var pensionärer, en deltagare var sjukskriven och en deltagare förvärvsarbetade. I stor utsträckning var deltagarna ensamstående (n=12) eller gifta (n=9). Det är vanligare att män drabbas av protesnära höftfraktur och kvinnor av protesnära knäfraktur. Samt att kvinnor i större utsträckning får upprepande frakturer (figur 2). Kvinnorna är i majoritet ensamstående och männen gifta (figur 3).
16 Figur 2. Typ av protesnära fraktur
Figur 3. Typ av civilstånd
Hur skattar patienter sin ADL-funktion efter en protesnära fraktur utifrån Katz ADL- index?
Samtliga deltagare skattar sin ADL-funktion som ”oberoende” i majoriteten av de sex kategorierna. Tre av kvinnorna är ”delvis beroende” i ADL-funktionen duschning, medan en man är ”beroende” i samma kategori. Två av männen är ”delvis beroende” i den fysiologiska tömningen av tarm och blåsa (figur 4).
17
Figur 4. Självskattad ADL-funktion i samtliga ADL-kategorier hos deltagarna
18 Finns det någon skillnad på hur män och kvinnor skattar sin ADL-funktion?
Mann- Whitney U Test användes för att studera skillnader mellan två grupper (män, kvinnor) vid samma tillfälle. Resultatet påvisar att det inte finns några skillnader på hur kvinnor och män skattar sin ADL-funktion, duschning (p=0,410), på- och avklädning (p= 1,00),
toalettbesök (p= 1,00), förflyttning (p=1,00), äter (p=1,00) samt den fysiologiska tömningen av blåsa och tarm (p= 0,128), se figur 4.
Vardagsmotionens påverkan på ADL-funktion
Spearman´s rangkorrelation användes för att studera om det fanns ett samband mellan
variablerna, motion och ADL- funktionen duschning och kontinens. Vad gäller de fyra övriga variablerna (dvs. påklädning, toalettbesök, födointag och förflyttning) går det inte att finna något samband mellan dessa och motion, då samtliga deltagare är helt oberoende i dessa kategorier. Det finns ett starkt samband mellan vardagsmotions påverkan på ADL-funktionen duschning (p= 0,01, korr.koeff= -0,653). Det finns inget samband mellan vardagsmotion och ADL- funktionen kontinens (p= 0,953, korr.koeff.= -0,14).
Hur skattar patienter sin funktion efter en protesnära fraktur utifrån EQ5D?
Majoriteten av deltagarna ”klarade av” att sköta hygien, födointag och påklädning. Två kvinnor och en man hade ”vissa problem” med att tvätta eller klä sig (figur 5). Majoriteten av deltagarna ”klarade av” sina huvudsakliga aktiviteter. Fler kvinnor än män uttryckte att de hade ”vissa problem” med sina huvudsakliga aktiviteter och en man ”klarade inte” av dem (figur 6). Majoriteten av deltagarna hade ”vissa svårigheter” att gå vilket var desamma emellan könen. Fem kvinnor och fyra män gick ”utan svårigheter” (figur 7). Majoriteten av männen hade ”måttliga” smärtor eller besvär. Bland kvinnorna hade majoriteten ”inga”
smärtor eller besvär, dock var det enbart kvinnorna som även hade ”svåra” smärtor eller besvär (figur 8). Majoriteten av deltagarna kände ”ingen” oro eller nedstämdhet vilket var jämt fördelat över könen. Fler kvinnor än män kände ”viss” oro eller nedstämdhet (figur 9)
19 Figur 5. EQ5D-Utförandet av personlighygien, att äta samt på- och avklädning
Figur 6. EQ5D- Utförandet av ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter
Figur 7. EQ5D- Förmåga till självständig gång
20 Figur 8. EQ5D- Upplevelsen av smärta och besvär
Figur 9. Upplevelsen av oro och nedstämdhet
Kan patienterna återgå till samma boendeform som innan frakturen?
Wilcoxon´s teckenrangtest användes för att studera skillnad mellan boendeform innan och efter den protesnära frakturen. Samtliga deltagare återgick till tidigare boendeform som innan frakturen (p=1,00) se figur 10. Vanligaste boendeform var i lägenhet (n=14).
21 Figur 10. Typ av boendeform innan och efter den protesnära frakturen
Hjälpmedel
Wilcoxon´s teckenrangtest användes för att undersöka om det fanns någon skillnad i
deltagarnas användning av gånghjälpmedel innan och efter fraktur. En gruppering av samtliga gånghjälpmedel bland deltagarna gjordes. En ökning av antalet gånghjälpmedel hos
studiegruppen från 22 innan fraktur till 28 efter fraktur fanns (figur 11). En skillnad på antal gånghjälpmedel visades tydligt (p= 0,005). Fyra deltagare använde inte några gånghjälpmedel innan frakturen. Av de som använde gånghjälpmedel innan frakturen var högsta antalet två gånghjälpmedel per deltagare (figur 12). Efter frakturen var det enbart två deltagare som inte använde något gånghjälpmedel och max antal gånghjälpmedel per deltagare var nu tre stycken (figur 13).
22 Figur 11. Gruppering av den totala andelen gånghjälpmedel hos deltagarna
Figur 12. Fördelningen av antalet gånghjälpmedel bland deltagarna före frakturen
Figur 13. Fördelning av antalet gånghjälpmedel bland deltagarna efter frakturen
23 Det fanns ingen skillnad på antalet fasta hjälpmedel innan (n=7) och efter (n=13) frakturen (p= 0,058). En skillnad på antalet borttagna trösklar i hemmet samt ramp till ytterdörren fanns (p= 0. 001). Innan frakturen fanns varken borttagna trösklar i hemmet eller ramp till
ytterdörren hos några av deltagarna. Efter frakturen hade två deltagare borttagna trösklar eller ramp till ytterdörren.
Wilcoxons teckenrangtest användes även för att undersöka om det fanns några skillnader i omfattningen hemtjänst bland deltagarna före (n=4) och efter frakturen (n=8). Det fanns ingen skillnad (p= 0.564).
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Det viktigaste resultatet i studien är att majoriteten av deltagarna skattade sin ADL-funktion som ”oberoende” i de sex kategorierna rörande ADL-index. Undantagen var de sex personer som var ”delvis beroende” eller ”beroende” vid duschning eller tömning av blåsa och tarm.
Dessa resultat stämmer inte överens med Kelley-Quon et al. (2010) som visar att patienter som utsätts för ett trauma förlorar motsvarande en ADL-poäng på ett år, och får på så sätt en sämre ADL-funktion än innan traumat. Då deltagare antalet är lågt i föreliggande studie kan detta vara en tänkbar anledning till att resultatet inte är signifikant.
I föreliggande studie påvisades ingen skillnad mellan hur män och kvinnor skattar sin ADL- funktion, och det går därför inte att dra några slutsatser om att könen skiljer sig åt i ADL- funktion efter en protesnära fraktur. Detta överensstämmer inte med resultaten i artiklarna skrivna av Martin et al. (1997) och Bürge et al. (2011). I dessa studier var männen i större utsträckning ”oberoende” i förflyttningar, att äta, att klä på- och av sig och den fysiologiska tömningen av blåsa och tarm, medan kvinnorna klarade sin personliga hygien bättre. Enligt Bürge et al. (2011) visade kvinnorna även mer ”oberoende” i sin ADL-funktion efter en förlust av make och försämrat socialt kontaktnät. Då majoriteten av de kvinnliga deltagarna i
24 uppsatsförfattarnas studie var ensamstående kan det kopplas till deras ”oberoende” i ADL- funktion. Orsaken till deltagarnas ensamstående framkom aldrig av frågeformuläret så därför bör dock inte allt för stor vikt läggas på detta.
Utifrån EQ5D uppgav majoriteten av deltagarna i föreliggande studie att de ”klarar av” att utföra sin hygienskötsel, födointag, påklädning och huvudsakliga aktiviteter, samt kände
”ingen” oro eller nedstämdhet, Vissa undantag fanns, i och med att tre deltagare hade ”vissa problem” med att klä sig, och sex deltagare hade ”vissa problem” med att klara av sina huvudsakliga aktiviteter och en man ”klarade inte av” dem. Majoriteten av deltagarna hade
”vissa svårigheter” att gå, medan totalt nio deltagare ”inte hade” några gångsvårigheter.
Majoriteten av männen hade ”måttliga” smärtor eller besvär, medan majoriteten av kvinnorna uppgav ”inga” smärtor eller besvär. Enbart de kvinnliga deltagarna uppgav även ”svåra”
smärtor eller besvär. Enligt Stockholms läns livskvalitetsrapport rapporterades mest problem i dimensionen smärtor/besvär, och därefter i dimensionen oro/nedstämdhet. Lägst andel
problem rapporterades i dimensionen hygien. Kvinnorna rapporterade signifikant mer problem än männen i dimensionerna huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet (Burström, 2002). Förutom en överensstämmelse i att dimensionerna
huvudsakliga aktiviteter och smärtor/besvär var ett större problem hos kvinnorna, så stämmer resultatet från föreliggande studie inte överens med vad den tidigare studien kommit fram till.
Dock så hade uppsatsförfattarna endast tillgång till ett litet antal patienter, vilket kan ha gjort att de inte fick signifikanta resultat.
Samtliga deltagare i denna studie återgick till samma boendeform som innan den protesnära frakturen. Liknande resultat påvisades i en svensk studie, där de deltagare som var
”oberoende” i sin ADL-funktion efter en fraktur var de som återgick till hemmet och
fortfarande bodde kvar vid en ettårskontroll (Ceder, 2005). Användningen av gånghjälpmedel hade ökat efter operationen, både i antalet gånghjälpmedel per person, och det totala antalet gånghjälpmedel i gruppen. Ett gånghjälpmedel kan enligt Davies et al. (2011) underlätta för äldre att självständigt kunna lämna hemmet för att komma ut och röra på sig, och på så sätt främja sin hälsa med fysisk aktivitet.
25 De tre kvinnliga deltagare som var ”delvis beroende” i duschning utförde ingen
vardagsmotion överhuvudtaget. Då majoriteten av deltagarna utförde minst 30 minuter vardagsmotion i veckan finns det ett samband till deltagarnas ”delvis oberoende” i ADL- funktion duschning och saknad av vardagsmotion, vilket stämmer överens med studierna gjorda av Bürge et al. (2011) samt Martin et al. (1997). Dessa studier visar på att kvinnor som inte utför någon fysisk aktivitet får en lägre ADL-funktion än de kvinnor som gör det.
Hallberg et al. (2009) visar i sin studie att de patienter som utförde någon typ av fysisk aktivitet efter en höftfraktur skattade även sin generella hälsa högre än dem som inte utförde någon fysisk aktivitet. Detta går att koppla till att majoriteten av deltagarna i
uppsatsförfattarnas studie inte kände någon oro eller nedstämdhet i allmänhet.
Medelvärdet på deltagarnas ålder var 78 år, och precis som i denna studie har tidigare studier påvisat att risker för frakturer är vanligare hos den äldre befolkningen (Countinho et al., 2008;
Kelley-Quon et al., 2010). Enligt Coutinho et al. (2008) är lågt BMI ytterligare en riskfaktor för fall. Patienter med lågt BMI har även en sämre ADL-funktion än de som inte har ett lågt BMI (Bürge et al., 2011). De två kategorier i uppsatsförfattarnas studie där deltagarna skattade sig som ”delvis beroende” eller ”beroende” rörde duschning och inkontinens.
Deltagarna hade ett medelvärde för BMI på 28,4 vilket är över 22, som ses som en gräns för undervikt hos äldre (Abrahamsson, 1999). Att dessa deltagare hade ett normalt BMI kan istället kopplas till att majoriteten av dem var helt ”oberoende” i de resterande fyra ADL- kategorierna. Deltagarnas BMI-värden innan den protesnära frakturen gick inte att fastställa på grund av den på Akademiska sjukhusets bristfälliga dokumentation av patienternas vikt och längd innan operation. Därför anser uppsatsförfattarna inte det meningsfullt att redovisa detta.
Enligt uppsatsförfattarnas studie är det vanligare att män drabbas av en protesnära fraktur vid höften, medan kvinnor oftare råkar ut för en protesnära fraktur vid knät. Enligt Svenska Knäprotesregistret (2011) kan ingen signifikant skillnad mellan könen avseende risk för revision vid knäprotes påvisas. När det kommer till revision av höftprotes är männen generellt mer drabbade, och de dominerar antalet revisioner som utförs på grund av fraktur (Svenska höftprotesregistret, 2010). Denna studies resultat stämmer med tidigare forskning gällande
26 könsfördelning vid protesnära höft frakturer men inte gällande protesnära knäfrakturer
(Svenska höftprotesregistret, 2010: Svenska knäprotesregistret, 2011).
Föreliggande studies resultat visar att även små mängder motion kan ha effekt på patientens förmåga till ADL. Detta kan få betydelse i sjuksköterskans arbete och omvårdnad genom att hon/han tänker på att skapa goda förutsättningar för att patienten ska kunna röra på sig, och ger fysiskt stöd till patienten vid själva utförandet.
Metoddiskussion
I denna studie inkluderades de deltagare som klarade av att komma på ett mottagningsbesök eller hade möjlighet att svara på frågor över telefon. Det som är viktigt att beakta när man ser detta resultat, är att om inte så många av undersökningens tilltänkta deltagare hade
exkluderats, är det troligt att resultatet hade blivit ett annat. Enligt Kelley-Quon et al. (2010) förlorar nämligen äldre motsvarande en ADL-poäng inom 12 månader efter ett trauma. De flesta av deltagarna i uppsatsförfattarnas studie klarar sig bra hemma genom ett utbrett användande av hjälpmedel, och i vissa enstaka fall, även tillägg av hemtjänst. Relaterat till logistiska skäl bedömdes det svårt att inkludera de 25 patienter som bodde utanför Uppsala län, eftersom möjligheten till en klinisk kontroll eftersträvades. Den eventuella möjligheten att per telefon intervjua patienter från hela landet övervägdes aldrig av samma anledning.
Ytterligare en omständighet som uppsatsförfattarna anser skulle ha ökat deltagarantalet hade varit om informationsbrevet som utformades och som var tänkt att skickas med kallelsen till återbesök till Ortopedmottagningen, verkligen hade skickats med. Deltagarna hade då fått bättre information om att syftet med återbesöket var mer omfattande än enbart en klinisk kontroll.
Med anledning av det låga antalet deltagare i denna kandidatuppsats, och att dessa också är bland dem som klarat sig bättre efter operationen, kan inte alltför stor vikt läggas vid dess teoretiska och praktiska/kliniska betydelse för patientgruppen. Däremot har det teoretisk och praktiskt betydelse i den mån att den ger en bild av hur den ”friskare”, och därmed mer självständiga delen av patientgruppen klarar sig efter en protesnära fraktur. Vidare undersökningar inom området är av stor vikt, då antalet personer med artroplastik och
27 protesnära frakturer ökar stadigt (Rayan & Haddad, 2010). Att vidareutveckla rehabiliteringen och uppföljningen av både höftprotes-patienter och de som fått en protesnära fraktur torde kunna vara något som skulle göra vården mer kostnadseffektiv, men framför allt göra att dessa patienters förmåga till ett självständigt liv ökar. I framtida undersökningar bör målet vara ett högre antal deltagare, och även inkludera den ”svagare” delen av patientgruppen. På så sätt kommer man troligen att få ett resultat som är närmare verkligheten och har en högre relevans än uppsatsförfattarnas undersökning uppnådde.
Slutsats En typisk patient i undersökningsgruppen är en ensamstående kvinna, 78 år, boende i
lägenhet. Huvuddelen av patienterna i denna studie skattade sig som oberoende i aktiviteter i dagligt liv, och det fanns ingen skillnad mellan könen. Samtliga deltagare kunde återgå till tidigare boendeform och det märktes en ökning av antalet gånghjälpmedel efter frakturen.
Majoriteten av deltagarna utförde vardagsmotion kontinuerlig och ett samband noterades mellan avsaknad av vardagsmotion och ”delvis oberoende” i ADL-funktion. Det är därför viktigt att främja den äldre individens förutsättningar för att röra på sig.
28
REFERENSER
Abrahamsson, L. (Red.). (2006). Näringslära för högskolan (ss. 378). Stockholm: Liber
Bloch, F., Thibaud, M., Dugué, B., Brèque, C., Rigaud, A.S. & Kemoun, G. (2010). Episodes of falling among elderly people: a systematic review and meta-analysis of social and
demographic pre-disposing characteristics. Clinics, 65(9): 895-903. doi: 10.1590/S1807- 59322010000900013
Burström, K. (2002). Folkhälsoguiden. Hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ5D.
Stockholm. Hämtad den 8 december 2011 från:
http://www.folkhalsoguiden.se/upload/folkh%C3%A4lsoarbete/H%C3%A4lsorelaterad%20li vskvalitet%20m%C3%A4tt%20med%20EQ-5D.pdf
Ceder, L. (2005). Predicting the success of rehabilitation following hip fractures. Disability and Rehabilitation, 27(18-19): 1073-1080. doi: 10.1080/09638280500056436
Cook, R.E., Jenkins, P.J., Walmsley, P.J., Patton, J.T. & Robinson, C.M. (2008). Risk factors for Periprosthetic fractures of the hip. Clinical Orthopaedics and Related Research,
(466)7:1652-1656. doi: 10.1007/s11999-008-0289-1
Coutinho, E.S.F., Fletcher, A., Bloch, K.V. & Rodrigues, L.C. (2008). Risk factors for falls with severe fracture in elderly people living in a middle-income country: a case study. BioMed Central Geriatrics, (21)8:1-7. doi: 10.1186/1471-2318-8-21.
Davis, M. G., Fox, K. R., Hillsdon, M., Coulson, J. C., Sharp, D. J., Stathi, A. & Thompson, J.
L. (2011). Getting out and about in older adults: the nature of daily trips and their association with objectively assessed physical activity. The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 8(116). doi: 10.1186/1479-5868-8-116
29 Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Statistiska analyser av kvalitativa variabler (ss. 207-216). Lund: Studentlitteratur
Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Statistiska analyser av kvantitativa variabler - två studiedesigner (ss. 190). Lund: Studentlitteratur
Erkinjuntti, T., Sulkava, R., Wikström, J.& Autio, L. (1987). Short Portable Mental Status Questionnaire as a screening test for dementia and delirium among the elderly. Journal of the American Geriatric Society, 35(5):412-416. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Euroqol-EQ5D (2011). Hämtad den 30 maj 2011 från:
http://www.euroqol.org/home.html
García Duque, S., Pérez Segura, G., Sanavia Morán, E., Juanes Pardo, J.R., Arrazola Martínez, M. P. & Resines Erasun, C. (2008). Nutritional control in orthopedic surgery patients.
Nutrición Hospitalaria 23(5): 493-499. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Hallberg, I., Bachrach-Lindström, M., Hammerby, S., Toss, G. & Ek, A-C. (2009). Health- related quality of life after vertebral or hip fracture: a seven-year follow-up study. BMC Musculoskelet Disorder, 10(135). doi: 10.1186/1471247410135
Katz, S., Ford, A., Moskowitz, W., Jackson, B. & Cleveland, J. (1963). Studies of Illness in the Aged- the index of ADL: a Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function. The Journal of the American Medical Association 21(185):914-919. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
30 Kelley-Quon, L., Min, L., Morley, E., Hiatt, J.R., Cryer, H. & Tillou, A. (2010) Functional status after injury: A longitudinal study of geriatric Trauma. The American Surgeon, 76(10):
1055-1058. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Lind, L. (2001). Handbok i medicinsk och biologisk forskning. (ss.53-62) Stockholm: Liber
Lindén, B. & Hagstedt, B. (2003). Ortopedi i primärvården. (ss.172-188; 237-258) Lund:
Studentlitteratur
Lindgren, U. & Svensson, O. (1996). Ortopedi. (ss.237-238). Stockholm: Liber
Martin, J.C., Engle, V. F. & Graney, M. J. (1997). Health status gender differences of newly admitted black nursing home residents. Journal of the American Geriatric Society, 45(2): 166- 173. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Monaco, M. D. (2011). Rehabilitation after hip fracture in older people. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 47(2): 253-5. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Mukundan, C., Rayan, F., Kheir, E. & Macdonald, D. (2010). Management of late periprosthetic femur fracture: a retrospective cohort of 72 patients. International Orthopaedics, 34(4): 485–489. doi: 10.1007/s00264-009-0815-0
Nauth, A., Ristevski, B., Bégué, T. & Schemitsch, E.H. (2011). Periprosthetic distal femur fractures: current concepts. Journal of Orthopaedic Trauma, 25(1): 82-85. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
31 Patel, R & Davidsson, B. (1994). Forskningsmetodikens grunder. (ss. 60-61; 90-99). Lund:
Studentlitteratur.
Pfeiffer, E. (1975). A Short Portable Mental Status Questionnaire for the Assessment of Organic Brain Deficit in Elderly Patients. American Geriatric Society, 23(10): 433-441.
Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Paljärvi, S., Rissanen, S., Sinkkonen, S. & Paljärvi, L. (2011). What happens to quality in integrated homecare? A 15-year follow-up study. International Journal of Integrated Care, 11(21). Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Rayan, F. & Haddad, F. (2010). Periprosthetic femoral fractures in total hip arthroplasty - a review. Hip International, 20(4):418-426. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Registercentrum i Västra Götaland- Kompetenscentrum för Nationella Kvalitetsregister.
Att registrera i svenska frakturregistret. ( 2011). Hämtad den 26 maj från:
https://www.registercentrum.se/Default.htm#!1094
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för god vård och omsorg (2010). Hämtad den 27 maj 2011 från:
http://www.slidefinder.net/S/Socialstyrelsen/26508580/p3
Svensk författningssamling SFS (2003). Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad den 26 maj från:
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2003:460
32 Svenska höftprotesregistret. Hämtat den 28 nov 2011 från:
http://www.shpr.se/Libraries/Documents/AnnualReport-2010-3.sflb.ashx
Svenska knäprotesregistret. Hämtat den 28 nov 2011 från:
http://www.knee.nko.se/online/uploadedFiles/108_SKAR2011_sv1.1.pdf
Vårdalinstitutet (2004). Hämtad den 27 maj 2011 från:
http://www.vardalinstitutet.net/documentarchive/1168/1575/1578/2183/4261.pdf?objectId=42 59
Wallace, M. & Shelkey, M. (2007). Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL). Urologic nursing, 27(1): 93-94. Hämtad från databasen Pubmed with Full Text.
Wang, D., Zheng, J., Kurosawa, M., Inaba, Y. & Kato, N. (2009). Changes in Activities of Daily Living (ADL) among elderly Chinese by marital status, living arrangement, and availability of healthcare over a 3-year period. Environmental Health and Preventive Medicine, 14(2): 128-141. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
5
