Socioemotionell hälsa hos treåringar i Västerbotten
Alexandra Dahlqvist och Amelie Johnsson
SOCIOEMOTIONELL HÄLSA HOS TREÅRINGAR I VÄSTERBOTTEN
Alexandra Dahlqvist och Amelie Johnsson
Tidig socioemotionell hälsa har visat sig ha betydelse för barnets senare utveckling (Leuzinger-‐
Bohleber, 2014). Om problem i denna uppstår kan det leda till psykisk ohälsa vilket gör det viktigt att tidigt undersöka barns socioemotionella hälsa. Syftet med studien var att undersöka socioemotionell hälsa hos treåringar i Västerbotten. Vidare, att undersöka om det finns könsskillnader samt om det finns ett samband med kostvanor. För att undersöka detta användes självskattningsinstrumentet Ages & Stages Questionnaire: Social Emotional (ASQ:SE) där föräldrar till treåringar (N = 878) skattade barnets socioemotionella hälsa. Resultatet visade att 6 % av de treåringar som ingick i studien skattades över riskvärdet samt att pojkar skattades ha sämre socioemotionell hälsa än flickor. Vidare visade resultatet att nyttig kost har ett signifikant men svagt samband med bättre socioemotionell hälsa. Antal månader med enbart bröstmjölk visade inga samband. Sammanfattningsvis tyder resultaten på att treåringar i Västerbotten har en god socioemotionell hälsa och flickor mår lite bättre än pojkar. Vidare visar studien att kost kan ha betydelse för den socioemotionella hälsan hos treåringar men det behöver undersökas mer i framtida studier.
Early social-‐emotional health has proved to be important for the child's later development (Leuzinger-‐Bohleber, 2014). If deficiencies occur this can lead to mental illness, which makes it important to examine children’s social-‐emotional health at an early stage. The aim of this study was to examine social-‐emotional health of three-‐year-‐olds in Västerbotten, Sweden. Furthermore, to examine gender differences and if there is an association with eating habits. The self-‐assessment tool Ages & Stages Questionnaire: Social-‐Emotional (ASQ: SE) was used to let parents of three year olds (N = 878) estimate the child's
social-‐emotional health. The results showed that 6 % of three-‐
year-‐olds in this study were estimated to be over the cut-‐off value and that boys are estimated to have a poorer social-‐emotional health than girls. The results also showed that healthy nutrition is significantly associated with higher social-‐emotional health however the association was weak. How many months the child exclusively breastfed showed no association. In conclusion the results indicate that three-‐year-‐olds in Västerbotten have a satisfactory level of social-‐emotional health and that girls have a better social-‐emotional health than boys. Furthermore the study shows that there is a small possibility that nutrition affects the social-‐emotional health in three-‐year-‐olds however further research is necessary.
Psykisk ohälsa bland barn och ungdomar är ett stort problem som ökar i omfattning för varje år. I en utredning som gjorts av socialstyrelsen 2013 visas en ökad självrapportering av psykiska besvär hos ungdomar i Sverige. Det är främst ångesttillstånd, depressioner och missbruk som ökar. Under 2011 hade 41 500 pojkar (5 %) och 26 500 flickor (4 %) mellan 0 -‐ 17 år haft kontakt med någon form av vård för psykisk ohälsa. Att som ung insjukna i psykisk sjukdom har visat sig ha negativa konsekvenser för hälsa, utbildningsnivå och dödlighet. Det är därför av stor vikt både för individen men även för samhället att identifiera ohälsa tidigt för att kunna sätta in rätt insatser (Socialstyrelsen, 2013).
En stor del av den tidiga psykologiska utvecklingen hos barn kan sammanfattas som den socioemotionella utvecklingen. Det finns ingen enhetlig definition av begreppet men sammanfattningsvis består det av två komponenter: den sociala utvecklingen och den emotionella utvecklingen. Den sociala utvecklingen fokuserar på social interaktion, förmågan att lösa problem och att kunna välja alternativa handlingar. Den emotionella utvecklingen fokuserar på psykologiska och
intrapsykiska processer. Tillsammans går det att förstå socioemotionell utveckling som alla nödvändiga förmågor som behövs för att upptäcka, uttrycka, reglera och bedöma emotioner samt att hantera dem i en interaktion (Leuzinger-‐Bohleber, 2014). Den socioemotionella utvecklingen är beroende av två system:
mentalisering och anknytning (Leuzinger-‐Bohleber, 2014). Mentalisering är förmågan att föreställa sig och tolka mänskligt beteende som känslor, övertygelser, behov och mål (Fonagy, Gergely & Target, 2007). Anknytning är ett barns biologiskt förprogrammerade benägenhet att emotionellt knyta an till en vårdnadshavare (Bowlby, 1982). Båda systemen kan kopplas till graden av trygghet som ett barn upplever under den första tiden i den primära anknytningsrelationen (Bohlin, Hagekull & Rydell, 2000; Leuzinger-‐Bohlber, 2014). Barn med trygg anknytning har visat på en tidigare utveckling av förmågan att mentalisera än barn med otrygg anknytning (Leuzinger-‐Bohlber, 2014). En studie gjord i Sverige (Bohlin et al., 2000) som följt 96 barn från 15 månader till nio-‐års åldern visade att en trygg anknytning associerades med god social förmåga i skolåldern. De barn som hade en trygg anknytning var mer socialt aktiva, positiva och populära i skolåldern medan barn med en otrygg anknytning visade på lägre initiativförmåga och var mer tillbakadragna. En tidig social tillbakadragenhet har visat sig ha en negativ påverkan på den socioemotionella hälsan (Hymel, Rubin, Rowden & LeMare, 1990).
Otrygg anknytning verkar ha olika effekt på pojkar och flickor i förskoleålder (Turner, 1991). Antisocialt och utåtagerande beteende verkar vara associerat med otryggt anknutna pojkar medan passivitet och eftergivenhet samt mindre självsäkerhet verkar vara associerat med otryggt anknutna flickor (Turner, 1991).
Kvalitén på ett barns emotionella reglering har också visat sig ha en effekt på den socioemotionella hälsan (Leuzinger-‐Bohleber, 2014). Emotionell reglering handlar om förmågan att hantera och styra sina känslor. Den kan ha olika former och bero på sammanhanget individen befinner sig i. Den kan vara intrapersonell, det vill säga reglering av egna känslor, eller interpersonell vilket innebär reglering av någon annans känslor (Gross & Jazaieri, 2014). Ett barn med bristande emotionell reglering kan ha svårt att vara ensam samtidigt som det kan uppleva relationer som betungande. Detta då de oroar sig för att bli övergivna eller traumatiserade på nytt. De kan även vara känsligare för sårbarhetsfaktorer såsom sjukdom, utvecklingsfaser, emotionella missförhållanden och trauman. Detta kan leda till okontrollerbara och destruktiva emotionella utbrott som minskar barnets sociala förmåga (Leuzinger-‐Bohleber, 2014).
Det har forskats på socioemotionell hälsa internationellt men få studier har gjorts i Sverige. Sammanfattningsvis har forskning som använt instrument för att mäta socioemotionell hälsa visat att 13,4 – 29 % av treåringar skattas över riskvärdet (Briggs et al., 2012; Thompson et al., 1996). Undersökningar tyder på att det finns könsskillnader men forskningen går isär. En studie gjord i Turkiet visade inte på någon skillnad i socioemotionell hälsa mellan pojkar och flickor (Karabekiroglu et al., 2013). I motsats till detta finns det studier som visar att det verkar finnas skillnader i USA (Briggs et al., 2012; Squires, Bricker & Twombly, 2004). Där var den andel pojkar som skattades över riskvärdet för socioemotionell ohälsa signifikant större än andelen flickor. Ytterligare en studie visade på liknande
resultat men att skillnaderna inte verkar framträda förrän efter 30 månaders ålder (Squires et al., 2004). Något som skulle kunna förklara denna könsskillnad är hur barnet uttrycker sina emotioner. När en individ blir begränsad i vilka emotioner som får uttryckas eller blir uppmuntrad att uttrycka vissa emotioner på bekostnad av andra kan den socioemotionella förmågan bli nedsatt (Chaplin & Aldao, 2013).
Begränsning av emotioner kan kopplas ihop med de roller barn lär sig att anta genom att observera sin omgivning. En av dessa roller är könsroller och beskriver vilka drag och beteenden som är associerade med pojkar och flickor (Martin &
Halverson, 1981). När barnet blir placerat i en könsroll skulle detta kunna hindra eller uppmuntra emotioner som hör till rollen (Brophy-‐Herb et al., 2009).
Könsskillnader kan påverkas av både intra-‐ och interpersonella processer i ett komplext system. Biologiska könsskillnader, exempelvis temperament, bemöts av den omgivande kulturella och sociala miljön, främst i kontakten med vårdnadshavaren. Detta bemötande påverkas av kulturella värderingar om kön, könsroller och olika betoningar på individualism och kollektivism (Brody & Hall, 2008). Det finns alltså indikationer på att vårdnadshavaren har en stor påverkan på rollfördelning mellan pojkar och flickor (Brody & Hall, 2008; Brophy-‐Herb et al., 2009; Fagot & Hagan, 1991; Premo & Kiel, 2014). Pojkar och flickor förväntas ha olika emotionsuttryck, exempelvis verkar gråtande vara mer accepterat för treåriga flickor än för treåriga pojkar (Brophy-‐Herb et al., 2009). Det har även visat sig att vårdnadshavare ger olika respons till sina 2,5 åriga barn beroende på könstillhörighet (Fagot & Hagan, 1991). Studien visar bland annat att pojkar får mer negativ respons på sina försök till kommunikation jämfört med flickor och flickor får mer negativ respons på aggressiva beteenden jämfört med pojkar.
Longitudinella studier har också visat att socioemotionella aspekter, som temperament och beteendekontroll, har samband med psykisk ohälsa i tonåren och vuxen ålder (Caspi, Moffitt, Newman & Silva, 1996; Schwartz, Snidman & Kagan, 1999). Barn som vid tre års ålder uppvisade ett inhiberat beteende och temperament, som att inte närma sig främmande människor, objekt eller lämna mammans närhet, hade en större risk att drabbas av generaliserad social ångest vid 13 års ålder (Schwartz et al., 1999). Även Caspi et al. (1996) fann att barn som under det tredje levnadsåret uppvisade underkontrollerat beteende som impulsivitet, rastlöshet och distraktion eller inhiberat beteende, det vill säga blyga, ängsliga och lättupprörda, utmärkte sig från andra barn. De barn som uppvisade ett underkontrollerat beteende hade en högre sannolikhet att uppfylla diagnoskriterierna för antisocial personlighetsstörning eller förekomma i kriminella sammanhang vid 21 års ålder. Studien fann också att de barn som uppvisade inhiberat beteende visade sig ha en större sannolikhet att uppfylla diagnoskriterierna för depression vid 21 års ålder (Caspi et al., 1996).
Om problem i utvecklingen identifieras i tid kan interventioner sättas in för att förhindra vidare socioemotionell ohälsa. För att identifiera eventuella problem används ofta screeningsinstrument som är framtagna för att mäta socioemotionell ohälsa. Ages and Stages Questionnaires: Social-‐Emotional (ASQ:SE) är ett sådant självskattningsinstrument. I en studie (Briggs et al., 2012) undersöktes barns socioemotionella hälsa med ASQ:SE och det visade sig att 29 % av barnen skattade över riskvärdet. De barnen erbjöds en tidig intervention i form av psykologkontakt.
Vid en eftermätning visade de som tackat ja till psykologkontakt på en signifikant förbättring jämfört med de som tackat nej. Detta är ett exempel på individuella interventioner men det finns även kollektiva interventioner som visar lovande resultat. En studie utvärderade sex samhällsbaserade program inriktade på fysiska, emotionella, neurologiska och utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar hos små barn (Fischer, Anthony, Lalich & Blue, 2014). Studien visade att under de åtta månader som programmen var igång minskade barnens internaliserande beteenden, såsom emotionell stress, signifikant. Även externaliserande beteenden, det vill säga utåtagerande beteenden, minskade signifikant.
För att kunna förebygga socioemotionell ohälsa och sen psykisk utveckling hos barn har det gjorts flertal studier för att ta reda på vilka riskfaktorer som skulle kunna föreligga (Sameroff, Seifer, Baldwin & Baldwin, 1993; Squires et al., 2004).
Det verkar inte som om enskilda riskfaktorer eller specifika mönster av riskfaktorer ligger bakom ohälsan utan snarare hur många riskfaktorerna är. Ju fler riskfaktorer ett barn utsätts för desto större risk för psykisk ohälsa och sen psykisk utveckling (Sameroff et al., 1993; Squires et al., 2004).
En riskfaktor för socioemotionell ohälsa är ohälsosam kost (Cable, Bartley, McMunn & Kelly, 2011; Heikkilä, Sacker, Kelly, Renfrew & Quigley, 2011; Jacka et al., 2013; Oddy et al., 2010). I linje med dessa fynd rekommenderar Livsmedelsverket (2012) ett större intag av frukt, grönsaker, fisk, oljor, bär och fullkorn samt ett mindre intag av läsk, godis, vitt mjöl, rött kött, chark och smör för att behålla en hälsosam utveckling. För barn upp till sex månader rekommenderas uteslutande bröstmjölk då bröstmjölken innehåller all den näring ett barn behöver.
Enda undantaget är D-‐vitamin som barnet behöver få i sig genom D-‐vitamin droppar. Ges inte bröstmjölk rekommenderas modersmjölksersättning. En del barn blir tidigt intresserade av vanlig mat och från fyra månaders ålder kan barnet få smaka små prov av vanlig mat. Det är viktigt att ge små mängder mat så att de inte konkurrerar med amningen utan rekommendationen är att fortsätta amma fullt ut eller ge ersättning tills barnet är sex månader (Livsmedelsverket, 2012). Det finns forskning som visar att längre amning än fyra månader associeras med förbättrad utveckling för barnet inom fem kritiska utvecklingsmässiga milstolpar; grov-‐ och finmotorik, anpassningsförmåga, social förmåga samt kommunikation (Oddy et al., 2011). Likaså fann en studie att barn som ammat i mer än fyra månader visade på färre beteendeproblem vid fem års ålder (Heikkilä et al., 2011). Det har också visat sig att amning kortare än sex månader kan vara en prediktor för negativ psykisk utveckling i form av beteendeproblem i tonåren (Oddy et al., 2010). Det finns dock studier som visar att det kan vara andra faktorer som påverkar barnets utveckling och inte främst bröstmjölk. En studie i USA visade att många av de fördelar som
vanligtvis förknippas med effekten av bröstmjölk skulle kunna bero på andra faktorer, som föräldrarnas socioekonomiska status (Colen & Ramey, 2014). Lite är dock känt om huruvida effekten av bröstmjölk sträcker sig till vuxnas psykologiska anpassning. I en longitudinell studie undersöktes 13 500 barn och hypotesen var att de barn som blivit ammade fyra månader eller längre skulle ha ett högre psykiskt välbefinnande i vuxen ålder än de som ammats kortare tid än fyra månader. Resultatet visade att mer än fyra månaders amning påverkade kvinnors psykologiska välbefinnande i vuxen ålder men fann ingen påverkan för män (Cable et al., 2011).
Det har visat sig att utöver bröstmjölk påverkar även vanlig kost den psykologiska utvecklingen och psykisk ohälsa hos barn och ungdomar (Jacka et al., 2013;
McMartin, Jacka & Coleman, 2013, Oddy et al., 2009). En studie i Norge undersökte barns matvanor när de var 1,5 respektive tre år och jämfördes med deras mängd internaliserande och externaliserande problem. Resultatet visade att de barn som hade ett högre intag av ohälsosam kost hade fler internaliserande och externaliserande problem än de som hade ett lägre intag av ohälsosam kost (Jacka et al., 2013). En annan studie med australienska ungdomar visade att de som åt godis och rött kött skattade högre på psykisk ohälsa än de som åt mycket frukt och grönt (Oddy et al., 2009). I Kanada undersöktes samband mellan frukt och grönsaksintag och psykisk ohälsa (McMartin et al., 2013). Resultaten visade att ett större intag av frukt och grönsaker var signifikant associerat med lägre risk för depression och ångestsyndrom. Vad som påverkar vad, är ännu oklart. En studie gjord i Norge (Vollrath, Tonstad, Rothbart & Hampson, 2011) på 40 266 spädbarn visade att internaliserande, externaliserande och utåtriktat beteende påverkade i vilken utsträckning de blev matade med söt mat och dryck. Det skulle kunna vara kosten som påverkar beteendet men det kan också vara beteende som påverkar vilken kost som erhålls. I motsats till detta finns det studier som inte hittat samband mellan kosten och utvecklingen av beteendeproblem. I England undersöktes 12 942 barn men inget samband visades mellan ohälsosam mat vid sju års ålder och utvecklingen av beteendeproblem och hyperaktivitet 16 månader senare (Peacock, Northstone, Lewis & Wiles, 2011).
Sammanfattningsvis visar tidigare forskning att den socioemotionella hälsan spelar en stor roll för barnets utveckling. Det har också visat sig att om det finns brister i denna utveckling finns det en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa när barnet blir äldre. Det är möjligt att identifiera socioemotionell ohälsa bland barn med hjälp av screeninginstrument som exempelvis ASQ:SE. Forskning visar att om stöd sätts in tidigt kan barnets psykiska hälsa förbättras. Studier har också visat att det eventuellt kan finnas en skillnad i socioemotionell hälsa mellan pojkar och flickor.
Det verkar även som att det finns faktorer, såsom kost, som kan påverka den socioemotionella hälsan hos barn. Det har gjorts omfattande studier på nyfödda barn och ungdomar internationellt men få studier har gjorts på svenska barn i synnerhet treåringar.
Syfte och frågeställningar
Syftet är att undersöka socioemotionella hälsa hos treåringar i Västerbotten med en svensk översättning av ASQ:SE. Syftet är också att undersöka om det finns skillnader mellan pojkar och flickor, samt att undersöka om det finns ett samband mellan treåringars kostvanor och deras socioemotionella hälsa. Mer specifikt används följande frågeställningar i studien; Hur mår treåringar i Västerbotten vad gäller socioemotionell hälsa? Finns det något samband mellan kön och socioemotionell ohälsa enligt ASQ:SE? Finns det något samband mellan ett barns kostvanor och socioemotionell hälsa enligt ASQ:SE, samt skiljer sig det eventuella sambandet mellan pojkar och flickor?
Metod Deltagare och procedur
Deltagare i studien är föräldrar eller anhöriga till treåriga barn i Västerbottens län.
Alla som går på treårskontroll på Barnavårdscentralen (BVC) får möjlighet att fylla i formuläret ASQ:SE och därmed skatta barnets socioemotionella hälsa. När formuläret är ifyllt ingår det i Salutsatsningen som är ett projekt för att skapa hälsofrämjande insatser för barn och ungdomar i Västerbottens läns landsting (VLL) (www.vll.se, 2015). Inom salutsatsningen finns det olika delprojekt. Det delprojekt denna studie behandlar är hur man med hjälp av screeninginstrumentet Ages & Stages Questionnaire: Social Emotional (ASQ:SE; Squires, Bricker &
Twombly, 2002, svensk översättning av Hans Löfgren 2013-‐2014) undersöker och kartlägger treåringars socioemotionella hälsa. I denna studie används 997 ifyllda formulär.
Bortfall
Av de 997 formulär som används i studien var det 119 som saknade uppgifter om kön eller saknade en fullständigt ifylld ASQ:SE. De formulären uteslöts och 878 stycken återstod.
Instrument
ASQ:SE är ett screeninginstrument som är utvecklat för att upptäcka barn som är i riskzonen för socioemotionell ohälsa. Instrumentet är ett självskattningsformulär som barnets föräldrar eller annan närstående till barnet fyller i. Det finns totalt åtta versioner av formuläret som är uppdelat på ålder från födseln till sex års ålder.
Denna studie använder sig av formuläret för barn i åldern 36 månader. Formuläret har 31 olika utvecklings-‐items (totalpoäng: 0 -‐ 465) och varje item består av ett påstående som kan besvaras med ett av tre svarsalternativ; alltid/ofta, ibland eller sällan/aldrig. Den som skattar kan också kryssa i om den känner sig bekymrad över svaret. Varje item ger mellan 0 – 15 poäng. Påståendena i ASQ:SE fokuserar på barnets sociala och emotionella beteenden i följande beteendeområden;
självreglering, följsamhet, kommunikation, adaptivt fungerande, autonomi, affekt och interaktion med andra (se Tabell 1., Squires et al., 2002).
Tabell 1. Områden, antal items och definitioner i ASQ:SE (Definitionen är hämtad och översatt från Squires et al., 2002).
Beteendeområden Antal items (min-‐max) Definition
Självreglering 9 (0 -‐ 135) Frågor som rör barnets förmåga eller vilja att lugna sig själv, komma till ro eller anpassa sig till fysiologiska
eller miljömässiga
förhållanden eller
stimuleringar.
Följsamhet 2 (0 -‐ 30) Frågor som rör barnets förmåga eller vilja att anpassa sig till andra och följa regler.
Kommunikation 3 (0 -‐ 45) Frågor som rör barnets förmåga eller vilja att svara på eller initiera verbala eller icke-‐
verbala signaler för att visa känslor, affekter eller inre tillstånd.
Adaptivt fungerande 5 (0 -‐ 75) Frågor som rör barnets förmåga eller kapacitet att hantera fysiologiska behov (sömn, ätande, utsöndring, trygghet).
Autonomi 2 (0 -‐ 30) Frågor som rör barnets
förmåga eller vilja att själv initiera eller respondera utan vägledning (röra sig mot självständighet).
Affekt 3 (0 -‐ 45) Frågor som rör barnets
förmåga eller vilja att visa sina känslor och empati för andra.
Interaktion med andra 6 (0 -‐ 90) Frågor som rör barnets förmåga eller vilja att respondera eller initiera social respons till föräldrar, andra vuxna och kamrater.
Generell oro 1 (0 -‐ 15) Fråga som rör om någon har uttryckt oro över barnets beteende.
Totalt antal frågor 31 (0 -‐ 465)
ASQ:SE har blivit standardiserat på 3014 amerikanska barn i åldrarna sex till 60 månader och deras familjer (Squires, Bricker, Heo & Twombly, 2001).
Internkonsistensen mättes med Cronbach α och varierade mellan .67 och .97 med en övergripande α på .82. Formulären för de yngre åldrarna hade relativt låg intern konsistent som ökade med åldern. Test-‐retest reliabiliteten mellan en och tre
veckor rapporterades som 94 %. Den interna konsistensen har även undersökts på datamaterialet i denna studie och visar α =.689. Gränsvärdet för Cronbach α är .7 och .689 betraktas vara tillräckligt högt för att anse skalan som reliabel (Pallant, 2005).
Validiteten på ASQ:SE har mätts genom att jämföras med det likvärdiga testet Child Behaviour Checklist for ages 2 -‐ 3 (CBCL-‐ 2/3; Achenbach, 1992). På så sätt bestämdes och kontrollerades ASQ:SEs riskvärde till 59 poäng och den procentuella överensstämmelsen var 87.7 %. Riskvärdet kontrollerades också på en grupp barn med känd socioemotionell ohälsa. Det visade att testets känslighet att identifiera barn med socioemotionell ohälsa var 88.5 %. Testets förmåga att skilja ut barn som inte har socioemotionell ohälsa var 87.7 % (Squires et al., 2001).
Förutom de 31 frågor som ingår i ASQ:SE innehåller formuläret också en demografisk informationsdel. Den berör barnets övriga hälsa, levnadsvanor och levnadsförhållanden och är framtagen av VLL. Denna studie har endast haft tillgång till kostfrågorna; Hur många månader har barnet enbart fått bröstmjölk, Hur ofta dricker barnet lättmjölk eller mellanmjölk, Hur ofta äter barnet grönsaker och/eller rotfrukter? Hur ofta äter barnet frukt och/eller bär? Hur ofta äter barnet fisk eller skaldjur som huvudrätt, i sallad eller som pålägg? Hur ofta äter barnet kex, kakor, bullar, choklad, godis, chips eller läsk/saft? Svarsalternativen till frågorna skiljer sig åt men sträcker sig från två gånger per dag till någon gång i månaden och är uppdelat på fyra alternativ. De olika kostfrågorna, förutom frågorna om bröstmjölk, lades ihop till en variabel som mäter hur nyttig ett barns kost är. Den nya variabeln kan ge mellan 5 -‐ 20 poäng och ju högre poäng desto nyttigare kost äter barnet. Denna variabel var normalfördelad och hade en internkonsistens (Cronbachs's Alpha) på .375.
Statistiska beräkningar
Alla statistiska beräkningar utfördes i SPSS Statistics version 22. Datamaterialet kontrollerades för felinmatningar. Outliers identifierades och beslut togs att inte ta bort dem då resultaten bedömdes som korrekt inmatade. De test som användes var t-‐test för oberoende mätningar, chi2 (χ2) samt Pearson produkt-‐moments korrelationskoefficient. När t-‐testet upprepades på de åtta beteendeområdena användes Bonferroni-‐korrigering av signifikansnivån (0,05/8 ≈ 0,01). Därför användes p<.01.
Etiska överväganden
Studien är en del av ett pågående forskningsprojekt som har genomgått en etikprövning av Regionala Etikprövningsnämnden i Umeå med diarienummer:
2013-‐268-‐31. Deltagarna har informerats om formulärets olika syften samt att deltagandet är frivilligt och kan avbrytas när som helst. VLL är personuppgiftsansvarig myndighet för databasen där formulärsvaren lagras och Umeå universitet är ansvarig för en kopia. Umeå universitets kopia omfattar enbart formulärsvar med föräldrar och anhöriga som samtyckt till forskning.
Datamaterialet som används i studien är avkodat och inga enskilda personer går att identifiera.
Resultat
Hur mår treåringar i Västerbotten vad gäller socioemotionell hälsa?
Resultatet visar att endast 6 % av barnen skattades över riskvärdet som är 59 poäng (Squires et al., 2001). Medelvärde och standardavvikelse för pojkar, flickor och hela gruppen presenteras i Tabell 2.
Tabell 2. Medelvärde och standardavvikelse av totalpoäng i ASQ:SE samt procent över riskvärdet (59 p) för hela gruppen, pojkar och flickor.
Antal barn M SD Procent över riskvärdet
Hela gruppen 878 27.7 17.3 6 % (53 barn) Pojkar 459 (52.3 %) 30.4 19.4 8.5 % (39 barn) Flickor 419 (47.7 %) 24.8 14.1 3.3 % (14 barn)
Skiljer sig socioemotionell hälsa mellan könen?
För att undersöka om det finns någon skillnad mellan hur pojkar och flickor blivit skattade i ASQ:SE genomfördes ett t-‐test för oberoende mätningar. Det fanns en signifikant skillnad i medelvärde mellan pojkar och flickor t (876) = 4.91, p = .00, ɳ2
= .268) där pojkar hade ett högre medelvärde än flickor (Tabell 2). Effektstorleken bedöms som stor enligt Cohens kriterier (Cohen, 1988). Ett oberoende χ2 test utfördes också för att undersöka om det fanns någon skillnad i andel pojkar och flickor som skattades över riskvärdet (59p). Resultatet visade en statistiskt signifikant skillnad, χ2 (1, N = 878) = 9.38, p = .00. En större andel pojkar skattades över riskvärdet än flickor.
Ett t-‐test för oberoende mätningar genomfördes också för att jämföra poängen i de olika beteendeområdena mellan pojkar och flickor. Det fanns en signifikant skillnad i poäng i områdena; självreglering: t (821) = 4.76, p = .00, ɳ2 = .025, kommunikation:
t (700) = 4.28, p = .00, ɳ2 = .021, affekt: t (855) = 2.62, p = .01, ɳ2 = .008 och interaktion med andra: t (846) = 2.85, p = .01, ɳ2 = .009. Pojkar fick högre medelvärden än flickor i alla områden (Tabell 3). Effektstorleken var dock liten (Cohen, 1988).
Tabell 3. Medelvärde, standardavvikelse och p-‐värde för de olika beteendeområdena uppdelat på hela gruppen, pojkar och flickor.
Hela
gruppen
Pojkar Flickor
Beteendeområde M (SD) M (SD) M (SD) p Självreglering 15.72
(8.11) 16.93 (9.22) 14.39 (6.45) .000 Följsamhet 2.71 (4.02) 3.04 (4.14) 2.35 (3.85) .011
Kommunikation .79 (2.64) 1.14 (3.25) .41 (1.68) .000
Adaptivt
fungerande 1.65 (3.53) 1.80 (3.65) 1.49 (3.40) .201 Autonomi 3.63 (3.79) 3.70 (3.80) 3.56 (3.79) .565
Affekt .47 (1.59) .60 (1.75) .32 (1.37) .009
Interaktion med
andra 2.54 (4.09) 2.91 (4.56) 2.14 (3.45) .005 Generell oro .20 (1.16) .26 (1.34) .13 (.94) .093
Kommentar: p < .01
Finns det något samband mellan ett barns kostvanor och socioemotionell hälsa enligt ASQ:SE?
Korrelationen mellan totalpoäng i ASQ:SE, kost och hur länge barnet fått enbart bröstmjölk undersöktes genom att använda Pearson produkt-‐moments korrelationskoefficient. Resultatet visar en svag negativ korrelation mellan totalpoäng på ASQ:SE och kost (r = -‐.15, n = 855, p < .01). Detta innebär att ju sämre socioemotionell hälsa (höga poäng på ASQ:SE) desto onyttigare kost åt barnet.
Ingen signifikant korrelation visades mellan totalpoäng på ASQ:SE och antal månader med enbart bröstmjölk (r = -‐.01, n = 855, p > .05).
Skiljer sig det eventuella sambandet mellan ASQ:SE och kost mellan pojkar och flickor?
Korrelationen mellan totalpoängen i ASQ:SE, kost och hur länge barnet fått enbart bröstmjölk undersöktes uppdelat på kön genom att dela filen och använda Pearson produkt-‐moments korrelationskoefficient. Resultatet visade att det finns signifikanta samband mellan kost och socioemotionell hälsa hos både pojkar och flickor. Sambandet hos flickor verkar vara något starkare men i båda fallen är det dock svagt (Cohen, 1988). Se Tabell 4.
Tabell 4. Pearson produkt-‐moments korrelationskoefficient mellan ASQ:SE totalpoäng, kost och hur länge barnet fått enbart bröstmjölk för pojkar (över diagonalen) och flickor (under diagonalen).
ASQ:SE Kost Enbart bröstmjölk
ASQ:SE -‐.135** .030 Kost -‐.161** .015 Enbart bröstmjölk -‐.071 .113*
Kommentar: *p > 0,05, **p > 0.01
Diskussion
Syftet var att undersöka socioemotionell hälsa hos treåringar i Västerbotten med en svensk översättning av ASQ:SE. Syftet var också att undersöka om det fanns skillnader mellan pojkar och flickor, samt att undersöka om det fanns ett samband mellan treåringars kostvanor och deras socioemotionella hälsa. Överlag uppvisar de treåringar som ingår i studien en god socioemotionell hälsa då endast 6 % av barnen hade så höga ASQ:SE poäng att de hamnade över riskvärdet på 59 poäng.
Resultatet visar att det finns könsskillnader i socioemotionell hälsa bland treåringar i Västerbotten då pojkar verkar ha en sämre socioemotionell hälsa än flickor. Resultatet visar också att det finns samband mellan barns kostvanor och deras socioemotionella hälsa då nyttigare kost visar ett samband med bättre socioemotionell hälsa. Sambandet är dock svagt. Gällande bröstmjölk verkar det inte finnas något samband med socioemotionell hälsa för varken pojkar eller flickor.
I studien framkom att enbart 6 % av de barn som ingick i studien skattades på en nivå över vad som enligt ASQ:SE är ett riskvärde (59p). Detta resultat går emot tidigare studier som visat att 29 % av amerikanska treåringar (Briggs et al., 2012) och 13,4 % av brittiska treåringar (Thompson et al., 1996) skattades över riskvärdet i ASQ:SE. Detta skulle kunna vara en indikation på att treåringar i Västerbotten har en god socioemotionell hälsa men det kan också bero på att det amerikanska riskvärdet inte är anpassat för svenska förhållanden vilket gör att det antingen kan fånga upp för många eller för få barn. Däremot kan detta jämföras med resultaten i Socialstyrelsen rapport från 2013 som visade att 5 % av pojkarna och 4 % av flickorna mellan 0 -‐ 17 år haft kontakt med någon form av vård för psykisk ohälsa. Detta skulle i så fall indikera på att det antal barn som har ett riskvärde (6 %) i denna studie stämmer och att riskvärdet ligger på en adekvat nivå. Dock är det inte säkert att de barn som fångas upp i Socialstyrelsens rapport mår dåligt på grund av socioemotionell ohälsa samt att det kan finnas ett mörkertal då alla som mår dåligt inte nödvändigtvis söker hjälp. Detta bör därför undersökas vidare.
Denna studie visar att det i Västerbotten finns könsskillnader vad gäller resultat på ASQ:SE och att pojkar har sämre socioemotionell hälsa än jämnåriga flickor.
Tidigare studier är dock inte helt överens huruvida det finns en könsskillnad i socioemotionell hälsa bland treåringar. Studiens resultat ligger i linje med en amerikansk studie på treåringar (Squires et al., 2004), där resultatet också visade
på könsskillnader i socioemotionell hälsa. Vid en närmare undersökning av resultatet i denna studie undersöktes könsskillnader inom de olika beteendeområdena. Det framkom ingen könsskillnad i områdena följsamhet, adaptivt fungerande, autonomi och generell oro. Det visade sig dock att det finns skillnader mellan pojkar och flickors resultat vad gäller självreglering, kommunikation, affekt och interaktion med andra. Skillnaderna skulle kunna bero på hur barnet har blivit bemött av sina föräldrar vilket tidigare forskning undersökt (Brody & Hall, 2008; Brophy-‐Herb et al., 2009; Fagot & Hagan, 1991;
Premo & Kiel, 2014). Bemötandet verkar påverkas av kulturella värderingar om kön, könsroller och olika betoningar på individualism och kollektivism (Brody &
Hall, 2008). Det har då visat sig att flickor blir mer uppmuntrade vid försök till kommunikation än pojkar (Fagot & Hagan, 1991). Detta skulle eventuellt kunna vara anledningen till varför pojkar skattas som sämre på kommunikation och interaktion med andra i denna studie och då bero på att de inte fått öva i lika hög grad som flickor. Det skulle också kunna betyda att sättet som flickor blir bemötta på främjar den socioemotionella hälsan bättre än sättet som pojkar blir bemötta på och då även omfatta beteendeområdena självreglering och affekt. Enligt Brody &
Hall (2008) uppstår könsskillnader i ett komplext system mellan biologiska processer och den kulturella och sociala miljön som ett barn växer upp i. Detta innebär alltså att det inte bara är bemötandet av omgivningen som skapar könsskillnader utan skulle även kunna vara en bakomliggande fysisk utveckling.
Studien undersökte sambandet mellan kost och socioemotionell hälsa. Resultatet tyder på att det finns samband, om än svagt, mellan kost och socioemotionell hälsa.
Detta går i linje med tidigare forskning som visat att ju nyttigare kost ett barn äter ju färre socioemotionella problem har barnet (Jacka et al., 2013). Det kan vara nyttig kost som påverkar den socioemotionella hälsan, men det kan även vara barnets socioemotionella hälsa som påverkar vilken kost föräldrarna ger barnet (Vollrath et al., 2011). Ytterligare något som kan påverka kostens samband med den socioemotionella hälsan kan vara förälderns utbildningsnivå som har visat sig kunna påverka barnets kostintag (Fernández-‐Alvira et al., 2013; Lehto et al., 2013).
Forskning tyder på att barn till föräldrar med högre utbildningsnivå äter mer grönsaker och frukt och barn till föräldrar med lägre utbildningsnivå äter mer kost med högt socker-‐ och fettinnehåll (Lehto et al., 2013). Detta kan bero på förälderns kunskap om vad som är bra kost och hur tillgänglig kosten är. Forskning tyder även på att utbildningsnivå kan ha samband med barnets psykiska hälsa, då lägre utbildningsnivå hos föräldern har visat samband med högre prevalens av depression hos barnet (Wirback, Möller, Larsson, Galanti & Engström, 2014).
Vilken utbildningsnivå föräldrarna till barnen i den här studien har finns inte dokumenterat. Resultatet visar ingen signifikant skillnad angående hur treåringars socioemotionella hälsa påverkas av antal månader med enbart bröstmjölk, varken för pojkar eller flickor. Tidigare forskning har visat att en kortare amning än fyra till sex månader kan vara en prediktor för negativ psykisk utveckling (Heikkilä et al., 2011; Oddy et al., 2010) och att det kan förekomma könsskillnader vad gäller psykisk hälsa i vuxen ålder (Cable et al., 2011). Den tidigare forskningen på området är ofta av longitudinell karaktär vilket denna studie inte är. Det innebär att det inte går att uttala sig om hur det ser ut för barnen i studien när de blir äldre.
Resultatet tyder dock på att treåringars socioemotionella hälsa inte påverkas av hur länge de enbart fått bröstmjölk. Detta går i linje med tidigare forskning (Colen
& Ramey, 2014) som visat att andra faktorer, exempelvis föräldrarnas socioekonomiska status, har större påverkan på barnets socioemotionella hälsa än bröstmjölk. Vidare visade studien att mammor med högre socioekonomisk status ammade i större utsträckning än mammor med lägre socioekonomisk status.
Information om vilken socioekonomisk status föräldrarna till barnen i denna studie har finns inte dokumenterat.
Det finns vissa svagheter i studien vilket kan begränsa vilka slutsatser som kan dras utifrån resultatet. Den interna konsistensen på variabeln ASQ:SE visade Cronbach α .689. Detta bedömdes som tillräckligt högt för att anse skalan som reliabel men vissa frågor är mer problematiska än andra. Kost-‐variabeln är en sammanslagning av hur ofta ett barn dricker mjölk, äter grönsaker, frukt, fisk och sötsaker. Den nya variabeln har en låg intern konsistens vilket skulle kunna bero på att det enbart var fem frågor som inkluderades samt att de fem frågorna endast hade fyra svarsalternativ. Den låga interna konsistensen skulle också kunna förklaras av att frågorna inte riktigt mäter samma sak då svarsalternativen är olika.
Frågorna om kost skulle kunna ha formulerats på ett annat sätt då de ofta innehöll flera frågor i en och samma fråga. Antagligen skulle en annan utformning av frågorna kunna ge mer valida svar. Validiteten i ASQ:SE har undersökts i USA och varit god (Squires et al., 2001). I en svensk studie (Salomonsson & Sleed, 2010) framkommer dock kritik mot validiteten då slutsatsen blev att ASQ:SE snarare ger en indikation på psykologiska svårigheter hos den som skattar än barnets socioemotionella hälsa. Denna skillnad i validitetstyrka kan bero på att översättningen i den svenska studien inte var tillräckligt bra eller att instrumentet inte är anpassat efter svenska normer.
En kritik mot självskattningsformulär är att det kan ge upphov till systematiska fel.
Det kan ske en underrapportering av socialt icke önskvärda beteenden och en överrapportering av socialt önskvärda beteenden. Frågor som är känsliga för vissa individer riskerar att inte rapporteras på ett korrekt sätt (Bradburn, Sudman, Blair
& Stocking, 2004). I denna studie kan systematiska fel förekomma i rapporteringen. En del föräldrar kan eventuellt överrapportera ett barns beteende på grund av sin egen oro på samma sätt som en förälder skulle kunna underrapportera hur mycket onyttig mat barnet får på grund av social önskvärdhet. Det finns också en kultur i samhället med outtalade värderingar om hur länge kvinnor bör amma vilket eventuellt skulle kunna påverka rapporteringen av dessa svar (Thomson, Ebisch-‐Burton & Flacking, 2015). Vidare kan det även vara så att uppgiftslämnaren inte minns hur länge barnet ammat. En fördel med självskattningsinstrument är att de kan vara kostnadseffektiva och lättadministrerade vilket gör att det går att samla in stora mängder data (Squires, Bricker & Potter, 1997). De flesta självskattningsinstrument som säger sig mäta socioemotionell hälsa fylls i av en vuxen person i barnets närhet som oftast är en av föräldrarna. En förälders förmåga att bedöma sitt barn har diskuterats och å ena sidan upptäcker en förälder tecken på problem hos sitt barn tidigare än omgivningen (Forness, Kavale, Macmillan, Asarnow & Duncan, 1996) och föräldern
ser sitt barn i många olika kontexter (Diamond & Squires, 1993). Å andra sidan kan det vara så att föräldrar till barn med problem kan ha samma problem själv och därmed ha svårare att upptäcka problemen hos sitt barn (Seifer & Dickstein, 1993).
Trots de brister som diskuterats är en styrka med studien det stora urvalet (N = 878) vilket innebär att resultatet kan tolkas med större säkerhet. Datat är insamlat på en omfattande geografisk yta och ger en helhetsbild över Västerbottens län.
Slutsats och fortsatt forskning
Sammanfattningsvis visar studien att det verkar som om treåringar i Västerbotten har en god socioemotionell hälsa, men att större antal pojkar har en något sämre hälsa än flickor. Det verkar också finnas ett svagt samband mellan barns, både flickors och pojkars, kostvanor och deras socioemotionella hälsa. Däremot verkar detta inte inkludera hur länge barnet fått enbart bröstmjölk då inga samband hittades. För att kunna förebygga socioemotionell ohälsa bland treåringar har forskning visat att det inte är ett specifikt mönster av riskfaktorer som ligger bakom ohälsan utan snarare hur många riskfaktorer ett barn utsätts för (Sameroff et al., 1993; Squires et al., 2004). I denna studie har det framkommit att kost och kön verkar vara två sådana riskfaktorer men att bröstmjölk inte verkar vara det. Om fler riskfaktorer uppmärksammas skulle interventioner kunna sättas in innan ohälsan uppkommit. Det skulle kunna innebära att färre ungdomar och vuxna utvecklade psykisk ohälsa vilket inte bara skulle bespara individen ett stort lidande utan även bespara samhället stora finansiella resurser.
Det behövs vidare studier som undersöker den socioemotionella hälsan i hela Sverige och även longitudinella studier. Detta hade kunnat bredda kunskapsbilden, säkerställa vilka faktorer som påverkar den socioemotionella hälsa och skapa en svensk normering för ASQ:SE. Det hade även behövts fortsatt forskning som undersöker varför pojkar verkar må sämre än flickor både nationellt och internationellt. Om samma formulär ska användas i fortsatt forskning skulle några förändringar kunna göras i den demografiska delen. Frågor om föräldrarnas utbildningsnivå, ålder, socioekonomiska status och psykiska hälsa skulle kunna tilläggas. Kostfrågorna kan också specificeras ytterligare för att ge en bättre bild av kostvanor och eventuella samband med socioemotionell hälsa.
