Medicinsk abort till och med v 21+6, gällande rutin
Berörda enheter
Samtliga enheter inom VO obstetrik och gynekologi, Region Norrbotten samt patienthotell Vistet, Sunderby sjukhus.
Syfte
Att erbjuda en likvärdig god och säker vård till abortsökande kvinnor enligt Abortlagen och Socialstyrelsens föreskrifter.
Bakgrund
Rätten till fri abort har en avgörande betydelse för kvinnors liv och hälsa.
Abortlagen gäller alla kvinnor som vistas i Sverige.
Kvinnans egna val gäller till och med graviditetsvecka 18+0. Därefter krävs synnerliga skäl och tillstånd från Socialstyrelsen.
Övre gräns för abort definieras som förväntad livsduglighet utanför livmo- dern.
Graviditeten kan oavsett graviditetslängd avbrytas om kvinnans liv och hälsa allvarligt riskeras.
Verksamhetsansvarig är skyldig att tillse att en abortsökande kvinna får en abort genomförd.
Enskild vårdpersonal vid kvinnoklinik som utför aborter kan inte vägra att genomföra behandlingen.
Bedömning inför abort
En kvinna som söker abort har ofta redan bestämt sig för att avbryta gravidi- teten.
Om kvinnan är ambivalent så bör hon erbjudas stödsamtal.
Trombosprofylax ska ges på samma indikationer som vid önskad graviditet så snart som kvinnan kontaktar vården.
Ultraljudsundersökning bör göras för att känna till graviditetslängd och uti- från det kunna erbjuda den mest effektiva abortmetoden. Ultraljudsunder- sökningen utförs av läkare eller specialutbildad barnmorska. Om graviditeten är mycket tidig kan det vara svårt att bestämma graviditetslängd och lokali- sation.
Om kliniska eller ultraljudsmässiga tecken på ektopisk graviditet saknas, så finns det ingen anledning till att fördröja start av aborten. I dessa fall bör S- hCG kontrolleras vid intag av Mifepristone och kompletteras med förnyad provtagning 1 vecka efteråt.
Vid ultraljudsundersökningen kan det vara lämpligt att skärmen är riktad så att bilden blir synlig för kvinnan bara om hon har bett om det eller tillfrågats om det.
Provtagning inför abort
Screening för klamydia och bakteriell vaginos rekommenderas. Kapillärt Hb bör vara kontrollerat och nyligen analyserat.
Blodgruppering
Vid medicinsk abort fr.o.m. v 12+1 behöver aktuell blodgruppering finnas för eventuell Rh-profylax. Vid medicinsk abort tidigare än v 12+1 är rutin- mässig blodgruppering inte nödvändig.
Medicinsk abort till och med v 9+6
Bakgrund
Hemabort är lämplig för de flesta vuxna kvinnor utan särskilda riskfaktorer.
Kvinnan bör inte vara ensam i hemmet den dag som misoprostolbehandling- en genomförs, utan rekommenderas ha stöd av annan vuxen person samt kunna förstå instruktioner och göra sig förstådd via telefon. Tillräcklig evi- dens finns nu för att rekommendera hembehandling med misoprostol till och med v 9+6.
Om medicinsk abort inte är lämplig hemma, så ska den ske på eller i nära anslutning till sjukhus.
Utförande
Behandling enligt ovan med mifepriston, följt av misoprostol efter 36 – 48 timmar, Skicka med 6 tabletter misoprostol (Cytotec®) à 0,2 mg + 2 tabletter ibuprofen à 600 mg + 4 tabletter paracetamol 500 mg/kodein 30 mg (Citodon®, Panocod®) alternativt 2 suppositorium 1 g/60 mg (Citodon Forte®)
Dag 3, 24 – 48 (– 72) timmar efter intag av mifepriston administre- ras misopristol 4 tabletter vaginalt, tas av patienten själv
Samtidigt tas 1 tablett ibuprofen + 2 tabletter paracetamol/kodein al- ternativt 1 suppositorium
Vid otillräcklig smärtlindring kan den medskickade extra dosen tas
Efter 3-4 timmar ges en upprepad dos med misoprostol 0,4 mg (va- ginalt, vid riklig blödning peroralt eller sublingualt)
Medicinsk abort från och med v 10+0 till och med v 12+0, på patienthotell/sjukhus (mottagning)
Behandling enligt ovan med mifepriston, följt av misoprostol efter 36 – 48 timmar, med upprepade doser om 0,4 mg var tredje timme. Maxdosen för misoprostol är 2,4 mg (12 tabletter). Vid utebliven behandlingseffekt efter 24 timmar bör kirurgi övervägas, i samråd med kvinnan, komplettera med blodgruppering för ev Rh-profylax. Ultraljudskontroll inför hemgång vid behov.
Medicinsk abort från och med v 12+1 till och med v 21+6/sen abort på avdelning
Från 12+1 utförs aborter rutinmässigt på avdelning. Vissa patienter där graviditetslängden är mindre än 12+1 bedöms behöva avdelningsvård p g a omsorgs el medicinska behov. För behandlingsregim se ovan. Följande tillägg gäller för inneliggande patienter:
Intravenös infart sätts på samtliga.
Blodgruppering ska finnas på samtliga från vecka 12+1, övriga på läkarordination.
Bastest tas (skickas ej). Bastest skickas för analys på ordination av läkare eller vid riklig blödning/cirkulatoriskt påverkan.
Vid riklig blödning/cirkulatorisk påverkan kopplas Ringer-acetat 1000ml med snabb dropptakt och läkare tillkallas. Bastest skickas.
Kvinnan ska avstå från fast föda efter (vanlig) frukost och fasta när blödningen har kommit igång.
Vid långt gången graviditet kan PCB eller EDA övervägas om den vanliga smärtlindringen är otillräcklig.
30 min efter att fostret aborterats bedömer barnmorska/sköterska hur mycket patienten blöder och tar puls och BT.
Läkare informeras om förloppet och bedömer huruvida aborten är komplett endera genom inspektion av materialet el med ultraljud.
Rhophylac 1500E im eller iv ges till Rh neg patienter om gravlängd är 12+1 eller om instrumentell utrymning/kirurgisk abort utförs oav- sett graviditetslängd. Det ges helst inom 48 h, senaste inom 72 h.
Om abort inte har skett så ges 200 mg mifepriston på kvällen och följs av en ny omgång misoprostol enligt tidigare. Maxdosen för misoprostol är 2,4 mg/dygn (12 tabletter/dygn).
Från och med v 18+1 måste ansökan göras till Socialstyrelsen. Kuratorskon- takt är obligatorisk. Kvinnan fyller i en egen ansökan, läkaren fyller i en medicinsk utredning, se
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-
dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/blankett-medicinsk- utredning-abort.pdf och kurator den psykosociala. Kurator är samordnings- ansvarig och faxar handlingarna till Socialstyrelsens rättsliga råd senast tors- dag eftermiddag kl. 14. Rättsliga rådet sammanträder fredag morgon. Beslut meddelas via fax till gynmottagningen omgående efter sammanträdets slut, senast kl. 12. Om ansökan bifalls så meddelas kvinnan så snart som möjligt för snabb handläggning. Eventuellt avslag handläggs av kurator.
Omhändertagande av foster
1990 utfärdade Socialstyrelsen en rekommendation, som innebar att foster som var tolv veckor eller äldre skulle kremeras och gravsättas anonymt på begravningsplats. Den aktuella föreskriften har upphört att gälla, och det är nu verksamhetschefen vid varje klinik som är ansvarig för att det finns rutiner för omhändertagande av graviditetsvävnad efter abort, samt att det finns rutiner för om, hur och när kvinnan ska infor- meras om tillvägagångssättet.
Kvinnan/paret ska om de så önskar få möjlighet att framföra eventuella önskemål om särskilt omhändertagande.
Särskild blankett för omhändertagande av aborterat foster från och med v 12+1 finns på gynavdelningen och fylls i av läkare innan fostret skickas till Patologavdelningen.
Vid abort pga. fosterskada och/eller kromosomavvikelse ska sär-
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint -
dokument/dokument-webb/blankett/blankett-rapport-av-foster-efter- inducerad-abort-pga-fosterskada.pdf. PAD kan övervägas.
Preventivmedel efter abort
Långverkande preventivmedel rekommenderas i första hand (p-stav, spiral)
Kombinerad hormonell antikonception, minipiller, mellanpiller och p-spruta påbörjas samma dag som misoprostol ges oavsett gravidi- tetslängd
P-stav sätts in redan när mifepriston ges t.o.m. v 9+0, Vid övriga graviditetslängder sätts p-staven in samma dag som misoprostol ges.
Spiral sätts in i samband med kirurgiskt ingrepp (exeres) i samband med abort eller inom 10 dagar efter medicinsk abort.
Uppföljning efter medicinsk abort
Efterkontroll efter medicinsk abort utförs för att utesluta misslyckad behand- ling, dvs. fortsatt graviditet. Efterkontroll görs av kvinnan själv efter ca 4 veckor, med hjälp av (lågkänsligt) u-hCG test.
Referenser
Lalos A, Marions L, Brynhildsen J, Gemzell Danielsson K, Kopp Kallner H, Andersson I, Thunell L, Axelsson O, redaktörer. Inducerad abort, rapport nr 78. Stockholm: SFOG; 2018.
Sveriges Riksdag. Abortlag [Internet]. Stockholm: Socialdepartementet, 1974. Hämtad från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-
lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/abortlag-1974595_sfs-1974-595 Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter om abort [Internet]. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2009 [uppdaterad 2009-11-01]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och- allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/200915-om-abort2/
ICD, KVÅ
Z64.0, Z32.1, O04.9
DL005, DL006, ZL006, DR026, LCH13
Bilaga 1. Lathund diagnos- och åtgärdskoder.
Bilaga 2. Läkemedelsbehandling vid medicinsk abort.
< v 8+6 > v 9+0 Vid utebliven
blödning eller sparsam effekt efter 3-4 h
Vid illamående Vid otillräcklig smärtlindring
T. mifepriston 200 mg (Mifegyne®)
1 st. på gynavd/mott. Om kräk- ning inom 30 min efter given dos ges ny dos.
1 st. på gynavd/mott. Om kräk- ning inom 30 min efter given dos ges ny dos.
T. misoprostol 0,2 mg (Cytotec®)
Maxdos 12 st./dygn
4 st. inom 24-48 h vaginalt alt sublingualt efter mifepriston.
4 st. inom 36-48 h vaginalt alt sublingualt efter mifepriston.
2 st. peroralt, sublingualt eller vaginalt om ingen blödning.
T. metoklopramid 10 mg (Primperan®)
1 st. alternativt 10 mg iv om kräkningar.
T. paracetamol/kodein 500 mg/30 mg (Citodon®
)
2 st. vid samtidigt intag av första dos misoprostol.
2 st. vid samtidigt intag av första dos misoprostol.
T. ibuprofen 600 mg (Ipren®)
1 st. vid samtidigt intag av första dos misoprostol.
1 st. vid samtidigt intag av första dos misoprostol
T. paracetamol 500 mg 2 st. vid samtidigt intag av första dos misoprostol (vid tidigare negativ effekt av citodon®).
2 st. vid samtidigt intag av första dos misoprostol (vid tidigare ne- gativ effekt av citodon®).
T. morfin 10 mg alt inj 5 mg iv
0,5-1 st. alt 5 mg iv.
Kan upprepas v b.
Generellt om smärtlindring
Som vid alla medicinska behandlingar ska känd läkemedelsallergi/tidigare negativ effekt av nedan givna läkemedel efterfrågas och alternativ ges om sådant framkommer.
Unga kvinnor som inte har fött barn behöver ofta mer smärtlindring än äldre kvinnor som fött barn. Ju längre gången graviditet, desto mer smärtlindring behövs. Det är visat att trygg miljö samt närvaro av partner/trygg person har god effekt på smärtan. Andra studier har visat att kvinnans ålder, dysmenorré och ett högt ”anxiety score” påverkar smärtupplevelsen.
Vid VAS > 6 eller längre gången graviditet eller behov av upprepade doser morfin bör blockader övervägas (PCB, epidural).
Allergi/överkänslighet
Vid allergi mot NSAID ges endast Citodon® eller motsvarande. Om förvän- tad hög smärta hos kvinnan kan paracetamol + annan opioid skickas vid hemabort (tablett morfin 10mg, dosering 0,5-1 st.).
Vid allergi/negativ effekt mot kodein ges paracetamol + NSAID. Vid förvän- tad hög smärta kan utöver ovan föreslagen smärtlindring även annan opioid skickas med som tillägg vid hemabort, se ovan.
Vid otillräcklig effekt/utebliven blödning efter upprepad dos av Cyto- tec®
Kontakta gynjouren för ev. ställningstagande till ytterligare medicinsk be- handling och/eller eventuell ultraljudskontroll.
