J u r i d i s k a f a k u l t e t s s t y r e l s e n Docent Titti Mattsson
Remiss: Betänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35)
S2011/4504/FST
Juridiska fakultetsstyrelsen, som beretts tillfälle att yttra sig över rubricerade betänkande, får härmed avge följande yttrande, som utarbetats av docent Titti Mattsson.
Inledningsvis bör påpekas att Missbruksutredningens slutbetänkande Bättre insatser vid missbruk och beroende – Individen, kunskapen, ansvaret är ett omfattande och utförligt arbete, ur såväl ett forsknings- som verksamhetsperspektiv. Utredningsarbetet har föregåtts av flera delprocesser, innehållande kartläggningar av nuvarande förhållanden i Sverige och internationellt, forskningsöversikter, diskussionspromemoria, remissvar och ett delbetänkande. De förslag som utredningen presenterar i sitt slutbetänkande består sammantaget av krav på ett stort antal förändringar, såväl organisatoriska som materiella. Det är med andra ord fråga om en vilja till reformering av missbruksvården i Sverige. Allmänt sett välkomnar juridiska fakultetsstyrelsen denna översyn av nuvarande system som på flera sätt har kommit att bli både otidsenlig och ineffektiv till men för den enskildes behov av vård och stöd.
Underrubriken till utredningsförslaget är följande: individen, kunskapen och ansvaret. Dessa ord avspeglar tre centrala förändringsområden som ingått i utredningens uppdrag. För det första har man haft till uppgift att finna sätt att stärka individens ställning i vård, omsorg och behandling för personer med missbruk, beroende eller riskbruk av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopingmedel. För det andra har man haft uppdraget att finna former för en vård- och omsorgsapparatur som i högre grad än i dag är kunskaps- och evidensbaserad. Häri ingår också en större betoning på valfria och frivilliga insatser. För det tredje har man haft uppdraget att se över ansvarsfördelningen mellan aktuella huvudmän, det vill säga i första hand kommun och landsting.
Utredningen konstaterar att det finns många motiv för en reform. Dessa är inte minst förändringar i missbrukssituationen i Sverige, förändrade vårdbehov, problematiken att nå ut med vård och stöd till personer med missbruk eller riskbruk, människors ovilja att söka vård hos socialtjänsten, otydlig ansvarsfördelning mellan huvudmän, ojämlik tillgång till vård, rättsosäkerhet och
2011-10-06
Planering och utvärdering
Verksamhetscontroller Magnus Ekbladh
1 Dnr LUR 2011/71
YTTRANDE
2 andra brister i tvångsvården samt otillräcklig kunskap och kompetens inom stora
delar av missbruks- och beroendevården. Med anledning av detta vill man reformera på många områden. Här ingår insatser för tidig upptäckt och intervention, förändringar i vård utan samtycke i syfte att höja rättssäkerheten, tydligare ansvarsfördelning för effektivare vård, individuellt anpassade insatser för större motivationsarbete, utvecklade system för kvalitetssäkring, kompetensutveckling och kunskapsspridning, mer och förbättrad samverkan med polis och kriminalvård samt stödinsatser inom arbetsmarknad och socialförsäkring för att förbättra möjligheterna att ha (kvar) ett arbete och få rehabiliterande insatser. Totalt lägger utredningen fram ett 70-tal förslag inom dessa områden.
Missbruksutredningens förslag består av ett antal delar. Vissa av dessa delar omnämns här endast kortfattat medan andra delar av förslaget kommer att behandlas mer utförligt under separata rubriker. I de delar som inte omnämns särskilt har juridiska fakultetsstyrelsen inga invändningar mot angivna förslag till förändringar.
Förändrad ansvarsfördelning i ny författning
Lagförslaget innebär en viss förskjutning från en social missbruksvård till en mer hälso- och sjukvårdsbaserad missbruksvård. Från att tyngdpunkten legat på en social missbruksvård med socialtjänsten som primär huvudman uttalas nu krav på att hälso- och sjukvården ska ta större del av vården än vad som sker idag.
Samtidigt kvarstår ett behov av sociala insatser från socialtjänsten, vilket innebär krav på en tydlig reglering av hur ett gemensamt ansvar för missbruks- och beroendevården ska fördelas mellan flera huvudmän. Den kommunala socialtjänsten och landstingens hälso- och sjukvård vårdar redan idag flera gemensamma grupper och individer i behov av samhälleliga insatser. Det har sin uppkomst dels i många individers behov av att ta del av flera vård- och stödformer (exempelvis så kallad samsjuklighet), dels som en konsekvens av att vissa reformer genom åren, såsom ädel- och psykiatrireformen, åstadkommit ökade krav på resursinslag av båda huvudmännen. Det är med andra ord ingen ny företeelse.
Däremot har det visat sig finnas behov av lagreglerade förtydliganden hur ansvarsfördelningen ska ske. Flera huvudmän skapar krav på en tydlig ansvarsfördelning. Den föreslagna pluslagen till hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen, Lagen om missbruks- och beroendevård, syftar till att reglera sådan ansvarsfördelning och samverkan. Här finns också krav på tidiga insatser, vårdgaranti samt kvalitet och kompetens.
Juridiska fakultetsstyrelsen ifrågasätter om denna organisatoriska förändring bäst regleras i en särskild lag. Det ter sig lämpligare att istället inordna reglerna i de befintliga lagar som redan idag innehåller allmänna regler om organisation, ansvar, tillsyn, kvalitet och kompetens för de båda huvudmännen, det vill säga socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen. Här kan tillämpliga bestämmelser införas i båda lagarna. På detta sätt uppstår inte de problem som annars lätt kan uppkomma i fråga om hur de befintliga lagarna ska förhålla sig till en ny lagstiftningsprodukt. Redan idag finns i dessa befintliga lagar vissa regler som rör gränsöverskridande verksamheter, såsom den kommunala hälso- och sjukvården. Det bör inte finnas några lagtekniska hinder att reglera även missbruks- och beroendevården inom ramen för befintlig lagstiftning. De föreslagna sekretessbrytande bestämmelserna i 25 och 26 kap. offentlighets- och
3 sekretesslagen som syftar till att möjliggöra uppföljning av vård, behandlings- och
stödinsatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården är ett exempel på hur ny lagstiftning som rör båda huvudmännen kan integreras i redan befintliga författningar.
Oavsett den lagtekniska lösningen för hur de nya bestämmelserna bör tillföras det socialrättsliga regelverket bör kommenteras det materiella innehållet i lagförslaget.
Allmänt sett kan konstateras att det finns ett behov av att reglera kostnadsansvaret för vården. Den föreslagna nya lagen anger allmänna formuleringar kring det ansvar som bör åligga respektive huvudmän och de samarbetsavtal som ska upprättas. Däremot anges inte hur betalningsansvaret ska fördelas mellan parterna och vilket innehåll som avtalen bör ha huvudmännen emellan. Det som finns i lagförslaget ter sig här otillräckligt. Förslagsvis borde sådant betalningsansvar kunna regleras i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen.
En annan kommentar rör den så kallade rättighetsbestämmelsen i 11 §. Här framgår att den enskilde har rätt att få vård utförd av någon annan än tillämpligt landsting om vederbörande inte ges möjlighet till sådan vård inom viss, i lagen angiven eller individuellt bestämd, tidsfrist. Fråga är vad denna sociala rättighet egentligen innefattar och hur den ska kunna utkrävas. Bestämmelsen anger att vårdtagaren kan anlita annan att utföra vården och efterkräva kostnaden för utförda insatser.
Bestämmelsen anger emellertid inte hur den enskilde kan utkräva detta för det fall som landstinget inte betalar denna kostnad, exempelvis med motiveringen att den inte är skälig. Om det är menat som en social rättighet som tillkommer den enskilde bör det rinnas konkreta medel att utkräva denna rätt genom möjligheter till överklagande.
Vård utan samtycke
Den finns för närvarande en lag om vård av missbrukare som reglerar möjligheterna att vårda en person utan dess samtycke under vissa förutsättningar och under en begränsad tid, LVM. Enligt utredningens förslag bör denna lag upphävas. För de personer vars missbruk har samband med eller orsakar en allvarlig psykisk störning ska istället finnas möjlighet att vårda med stöd av LPT, det vill säga den lagstiftning som reglerar den mentala tvångsvården. För övriga personer kommer frivilliga insatser att erbjudas. Det framförs flera argument för detta förslag till förändring. Ett sådant argument handlar om ansvarsförskjutningen av missbruks- och beroendevården från socialtjänsten till hälso- och sjukvården, där LVM innefattas under socialtjänstens verksamhet medan LPT är en pluslag till hälso- och sjukvårdslagen och därmed innefattas under hälso- och sjukvården. Den LVM-vård som erbjuds idag är som en konsekvens härav inte knuten till hälso- och sjukvården, utan ingår i den sociala missbruksvården. Som sådan anses den vara för begränsad till sitt innehåll, inflexibel i sin form och för svagt kopplad till eftervård hos hemkommun eller landsting. Därutöver anses den missgynna personer med samsjuklighet mellan missbruk/beroende och psykisk sjukdom, vilka har svårt att få tillgång till adekvat vård. Ett annat argument som framförs rör rättssäkerheten. Variationerna i användningen av vård utan samtycke är stora mellan kommunerna. En komplicerande faktor är också att vissa personer med missbruk eller beroende kan tvångsvårdas enligt både LVM och LPT. Ytterligare argument är vikten av frivillig vård framför tvångsvård.
4 Juridiska fakultetsstyrelsen anser att dessa argument är viktiga men inte tillräckliga
för att upphäva LVM. Den otillräcklighet som LVM uppvisar i form av bristande användning i vissa kommuner, otillräcklig vård och anknytning till hälso- och sjukvården samt kollision i vissa fall med LPT bör kunna åtgärdas på annat sätt än genom att lagen upphävs. Fördelarna med de föreslagna åtgärderna för att komma till rätta med problemen uppvägs inte av de negativa effekter som den föreslagna förändringen kan medföra. I de följande redogörs närmare för denna ståndpunkt.
Kritiken mot utredningens förslag att upphäva LVM och istället införa en möjlighet till vård utan samtycke inom den psykiatriska vården rör för det första den begränsning av möjligheterna att erhålla vård utan samtycke som detta medför.
Lagförslaget begränsar möjligheterna att erhålla vård utan samtycke till personer med ett missbruk som på något sätt är knutet till en psykisk störning. Det finns andra vårdbehövande målgrupper i samhället som därmed inte längre kommer i fråga för denna typ av vård. Eftersom LVM även är en skyddslag för närstående som lever otryggt på grund av en persons missbruk kommer inte heller dessa personer att kunna hjälpas med stöd av nuvarande system. Lagförslaget riskerar alltså att begränsa möjligheterna att tillämpa en skyddsreglering för vissa personer som riskerar att skada sig själva eller för deras närstående. Den av utredningen angivna motiveringen att det är få fall där det sociala skyddsbehovet åberopas i praktiken samt att två tredjedelar av personer med missbruk också har psykiatrisk problematik är inte skäl nog att bortse från att dessa människor trots allt finns och kan behöva akut undsättning av samhället. Genom de begränsningar som lagförslaget innehåller i denna del riskerar dessa personer att inte få hjälp.
För det andra ifrågasätter juridiska fakultetsstyrelsen att LVM-vårdens begränsade och bristande kvalitet är skäl för att upphäva LVM. Det finns fog att kritisera rådande LVM-vård. Det innebär emellertid inte att det bästa därmed är att slopa denna vård. Den vård som sker i de LVM-hem som Statens institutionsstyrelse ansvarar för kan istället stärkas och förbättras. På samma sätt som samverkan mellan hälso- och sjukvård avses ske inom ramen för den frivilliga vården torde det kunna åstadkommas inom ramen för den akuta tvångsvården. Det är en organisatorisk fråga hur hälso- och sjukvården på bästa sätt kan integreras och stärka den befintliga vården. Det kan vara förändrat huvudmannaskap, andra samverkansformer, förändrad ansvarsfördelning etc. Det finns emellertid en kompetens och kunskap inom den befintliga LVM-vården som bör kunna utvecklas och stärkas med motsvarande kompetens och kunskap inom hälso- och sjukvården.
Att överföra vården för personer med svåra missbruks- och beroendeproblem till den psykiatriska vården ter sig inte självklar. Den sociala missbruksvården kvarstår som ett väsentligt inslag i den behövliga missbruksvården.
För det tredje är de rättssäkerhetsbrister med nuvarande tillämpning som utredningen anger sannolikt inte av sådan karaktär att de inte borde kunna åtgärdas inom ramen för befintlig lagstiftning. Att den kommunala vården varierar mellan kommunerna och på så sätt i vissa fall kan anses strida mot likabehandlingsprincipen är ett generellt problem inom kommunal verksamhet. En samordning mellan kommunal landstingsvård och kommunalt social omsorgsstöd kan underlätta att göra vården mer samstämmig. Här finns ingen konflikt mellan en ökad samordning mellan hälso- och sjukvård och en kvarstående LVM- lagstiftning. Integreringen av ansvaret för vård och stöd för personer med missbruk eller beroende kan alltså i sig bidra till vård på mer lika villkor, vilket givetvis skulle vara förtjänstfullt om detta kan bli en effekt av den planerade
5 organisatoriska förändringen. Variationerna i tillämpningen kan emellertid inte
främst lastas LVM utan istället den övergripande missbruksvården i kommunerna.
Rättssäkerhetsbristen i denna del torde därför inte ha samband med själva existensen av LVM. Den andra rättssäkerhetsproblematiken som uppmärksammas i betänkandet är den stundom svåra gränsdragningen mellan LVM och LPT. Vissa personer kan vara aktuella för omhändertagande enligt båda lagarna. Det kan ses som en rättssäkerhetsfråga, eftersom lagarnas tillämpning medför olika typer av beslut och olika vård- och behandlingsformer. Här kan liknande gränsdragningsproblem återfinnas mellan annan tvångsvård, såsom LVU och LPT.
Lagstiftningen anger för vissa åldersgrupper en preferens för LVU om inte annan vård anses vara lämpligare. Eftersom LPT inte anger någon åldersgräns finns det i vissa fall anledning att ansöka om LPT istället LVU om vårdbehovet rör en ungdom och främst grundas på en psykiatrisk problematik. Detta ses inte i första hand som ett rättssäkerhetsproblem. Rättsosäkerhet uppstår främst i de fall där en enskild riskerar att falla mellan stolarna och inte lyda under någon skyddslagstiftning. Dubbla möjligheter till skyddsåtgärder för en enskild, lämpligen förenat med en bestämmelse liknande den i LVU som anger en möjlighet till preferensordning beroende av vårdbehov är en rimlig avvägning mellan samhälleliga rättssäkerhets- och skyddskrav. Förtydliganden i befintlig lagstiftning kan således skapa ökad tydlighet i fråga om tillämplig lagstiftning och samtidigt öppna upp för en ökad användning av LPT-ansökningar i de fall där det finns en psykiatrisk problematik och där psykiatrisk vård därför ter sig lämpligare än annan vård för den enskilde.
Slutligen vill Juridiska fakultetsstyrelsen betona risken för nya rättssäkerhetsproblem som kan uppkomma med en omstrukturering av lagregleringen av vård utan samtycke. Den föreslagna förändringen innebär att intagningsprocess, utredningsarbete och beslutsgång blir annorlunda än tidigare.
Exempelvis införs tvåläkarebedömning och nya utredningstider som inte nödvändigtvis är lämpade för denna nya grupp. Konsekvenserna för den enskilde i ett rättssäkerhetsperspektiv är över huvud taget svår att överblicka. Det finns idag en utvecklad praxis för hanteringen av rekvisit och prövning av LPT-mål som skapar viss rättstrygghet och förutsebarhet för den enskilde. En ny ordning där även personer med missbruks- och beroendeproblem ska integreras i myndighets- och domstolshanteringen är svår att förutse konsekvenserna av. Det kan innebära såväl en restriktiv tillämpning av den nya föreslagna bestämmelsen i LPT som en generös tolkning av rekvisiten för omhändertagande.
Enligt delegation
Titti Mattsson
6
