Patientens hantering av
sjukdomsrelaterade stressorer vid
hemodialys
Anna Sturesson
Omvårdnad 61 – 90 hp, 15 credits Vt 2008
______________________________________________________________________
Sektionen för Hälsa och Samhälle Box 823
301 18 Halmstad
Coping of stressors among patients
undergoing hemodialysis
Anna Sturesson
Nursing 61-90 hp, 15 credits Spring term 2008
_______________________________________________
School of Social and Health Sciences Box 823
301 18 Halmstad
Titel Patientens hantering av sjukdomsrelaterade stressorer vid hemodialys
Författare Anna Sturesson
Sektion Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, 301 18 Halmstad
Handledare Kristina Ziegert, universitetslektor
Examinator Margareta von Bothmer, universitetslektor
Tid Vårterminen 2008
Sidantal 16
Nyckelord coping, hanteringstrategier, hemodialys, omvårdnad, stressorer Sammanfattning Kronisk njursvikt är ett allvarligt och på sikt livshotande
sjukdomstillstånd. Patienten med kronisk njursvikt utsätts för en mängd stressorer relaterade till sjukdomstillståndet och
hemodialysbehandlingen. För att utföra omvårdnad behöver sjuksköterskor kunskap om hur patienten hanterar dessa stressorer. Syftet med litteraturstudien var att belysa hanteringsstrategier vid sjukdomsrelaterade stressorer hos patienten med hemodialys. Sju vetenskapliga artiklar
analyserades. Två kategorier framkom i resultatet som var ”att få förutsättningar för coping” och ”att ha förutsättningar för coping”.
Mest förekommande och effektivast var problemfokuserad coping. En mängd hanteringsstrategier relaterade till båda metoderna framkom. Patienter med österländsk kultur hanterade stressorerna annorlunda än de med västerländsk kultur.
Ytterligare forskning inom området är nödvändig, till exempel vore det av intresse att se om det är skillnad mellan hur män och kvinnor hanterar stressorer. Implementeringen av denna kunskap bland sjuksköterskor inom njursjukvården skulle kunna förbättra stödet till patient under olika faser i det kroniska förloppet.
Title Coping of stressors among patients undergoing hemodialysis
Author Anna Sturesson
Department School of Social and Health Sciences, Halmstad University Box 823, 301 18 Halmstad
Sweden
Supervisor Kristina Ziegert, senior lecturer Examiner Margareta von Bothmer, senior lecturer
Period Spring 2008
Pages 16
Key words Coping strategies, hemodialysis, nursing, stressors
Abstract Chronic Kidney Disease (CKD) is a serious illness and a threat to life. Patients with CKD are subjected to multiple stressors related to the disease. Nurses need knowledge about coping strategies when planning patient care. The aim of this study was to illuminate the coping strategies of disease related stressors among patient in hemodialysis. Seven research articles were analyzed.
Two categories appeared in the result and they were “acquired prerequisites for coping” and “given prerequisites for coping’. Most frequent and effective was problem focused coping. A large number of coping strategies related to problem focused and emotion focused coping came out in the result. Patients with an Asian culture appeared to be coping in a different way than patients from a Western culture. Further research is essential. It would be of interest to investigate if there is a gender difference in coping. Implementing this knowledge among nurses in renal care could improve nurses’ support to patients during the chronic illness trajectory.
Innehåll
Inledning 1
Bakgrund 1
Kronisk sjukdom 1
Tiden före dialysbehandling 2
Tiden under dialysbehandling 3
Stressorer 4
Coping 5
Syfte 6
Metod 6
Datainsamling 6
Databearbetning 7
Resultat 8
Att få förutsättningar för coping 8
Användande av befintliga hanteringsstrategier
9
Att ha förutsättningar för coping 10
Kultur och genus
10
Diskussion 11
Metoddiskussion 11
Resultatdiskussion 12
Konklusion 15
Implikation 16
Referenser
Bilaga 1 (1-4) Artikelöversikt
1
Inledning
I Sverige har allt fler patienter behov av aktiv uremivård. Innebörden av aktiv uremivård är att patienter med nedsatt eller upphörd njurfunktion kan få vård genom hemodialys (HD),
peritonealdialys (PD) transplantation eller i vissa fall palliativ vård (Nyberg & Jönsson, 2004). I slutet av 2005 behandlades 7377 patienter i aktiv uremivård. Av dessa var 2697 patienter i hemodialysbehandling. När det gäller könsfördelningen dominerar männen i antal med 2/3. Fördelning har varit i stort sett oförändrad under de senaste åren. År 2005 var medelåldern på hemodialyspatienter 65,5 år och männen var något äldre än kvinnorna. Den vanligaste uremiorsakande sjukdomen var enligt Svenskt register för aktiv uremivård (Svenskt Register för Aktiv Uremivård [SRAU], 2005) glomerulonefrit och på andra plats kom diabetesnefropati.
När patienten drabbas av kronisk njursvikt (Klang, Björvell, & Cronqvist, 1996) och till följd av detta måste behandlas med dialys för att behålla livet vänds hela tillvaron upp och ned. En mängd stressorer påverkar det dagliga livet för patienten med dialysbehandling. Dessa stressorer (Rosén & Sturesson, 2006) kan vara relaterade till själva dialysbehandlingen, patientens livsstil och till patientens hela existens.
Förmågan att hantera stressorer hos patienten med hemodialys beskrivs av Klang et.al (1996), som visar att den vanligaste hanteringsstrategin var problemfokuserad coping. För att kunna stödja patientens hantering av sjukdomssrelaterade stressorer behöver sjuksköterskor kunskap om vilka hanteringsstrategier patienten använder sig av. Sjuksköterskor har dessutom enligt lag skyldighet att utöva sin profession i överensstämmelse med vetenskapliga
forskningsresultat (SFS 1998:531 kap2 §1, Socialstyrelsen, 2005) och därför är det av stor vikt att sjuksköterskor inom njursjukvård erhåller evidensbaserad kunskap om hur patienten hanterar sin situation.
Bakgrund
Kronisk sjukdom
Ett kroniskt sjukdomstillstånd definieras som en sjukdom eller en försämring som varar längre än tre månader (Corbin,1998). Detta tillstånd stämmer väl överens med kronisk njursvikt, Chronic Kidney Disease (CKD).Under senare år har enligt Corbin (1998) vården vid kronisk sjukdom utvecklats på ett lovande sätt genom att tonvikten har flyttats från akut vård av kroniskt sjukdomstillstånd till förebyggande och hälsobefrämjande vård. För patienten innebär detta både en utmaning och en välsignelse. Hur patienten hanterar sin sjukdom och sitt dagliga liv beror dels på individuella livshistorier och den kultur patienten lever i. Det kan vara svårt att leva upp till alla goda råd och riktlinjer för att främja och bevara hälsan, dock har patienten möjlighet att välja väg och att ta mer eget och individuellt ansvar för sin hälsa.
Förebyggande och hälsobefrämjande vård har även en betydelse i det globala samhället, inte minst ur ekonomisk synpunkt eftersom dialys är en dyr behandlingsform. Corbin (1998) beskriver i ”The Corbin and Strauss Chronic Illness Trajectory Model”, de olika faserna som patienten med kroniskt sjukdomstillstånd genomgår. Modellen definierar de olika faserna, åtgärder som krävs och mål för hur patienten och personal kan hantera de olika faserna.
Modellen visar på en helhetssyn i omvårdnaden eftersom författarna inte endast hänvisar till sjukdomens förlopp utan även till åtgärder som utförs för att förbättra och forma
2
sjukdomsförloppet. Modellen kan ses som en utvecklingslinje/förlopp vid kroniskt sjukdomstillstånd och kan med fördel användas i sjuksköterskors planerade omvårdnad gemensamt med patienten predialytiskt, under aktiv uremivård samt vid palliativ omvårdnad.
Tabell 1. Modell för livsförlopp vid kronisk sjukdom. Chronic Illness Trajectory Model (egen övers.) Corbin (1998).
FAS DEFINITION ÅTGÄRD
Pre-förlopp Risk för individ eller samhälle att utveckla kroniskt sjukdomstillstånd orsakat av livsstil eller genetiska faktorer
Förebygga insjuknande i kronisk sjukdom
Förlopps start Symtom utvecklas, diagnos ställs, sjukdomens konsekvenser i form av personliga begränsningar blir uppenbara för patienten som börjar hantera
diagnosens innebörd
En lämplig plan formuleras
Stabil Sjukdomsförloppet och symtomen är under kontroll.
Dagliga livets aktiviteter styrs av sjukdomens begränsningar. Sjukdomen kontrolleras i hemmet.
Bibehålla stabilitet i sjukdomsförloppet, vardagsliv och aktiviteter
Instabil Oförmåga att hålla symtom under kontroll, störningar i vardagslivet och det dagliga livets aktiviteter.
Justeringar görs i hur sjukdomen hanteras, vården sker vanligtvis i hemmet.
Återta stabilitet
Akut Svåra och oupphörliga symtom eller utvecklande av komplikationer som kräver inläggning på sjukhus eller sängläge för att få sjukdomen under kontroll.
Vardagsliv och dagliga aktiviteter kraftigt beskurna
Få kontroll över sjukdomen, återta normalt vardagsliv och det dagliga livets aktiviteter
Kris Livshotande situation som kräver akut vård. Normalt vardagsliv och dagliga aktiviteter upphör tills krisen är över
Eliminera hot mot livet
Återhämtning Gradvist återvändande till acceptabelt sätt att leva inom de begränsningar som sjukdomen för med sig.
Inbegriper fysiskt läkande, psykosocial anpassning, accepterande av begränsningar och anpassning till vardagsliv och aktiviteter
Sätta i gång och uppehålla lämplig plan för livsförloppet med kronisk sjukdom
Nedåtgående/
försämring
Gradvis eller snabb försämring av sjukdomen, samtidigt ökad oförmåga och svårighet att kontrollera symtomen. Kräver justeringar i vardagsliv och i det dagliga livets aktiviteter vid varje större försämring
Anpassning till den ökande oförmågan vid varje försämring
Död Sista dagarna eller veckorna före döden.
Karaktäriseras av gradvis eller snabb försämring av alla processer i kroppen, personen stänger av intresse för eget liv (frigör sig från sitt liv) och avstår från intressen och aktiviteter
Göra bokslut Släppa taget Dö fridfullt
Tiden före dialysbehandling
När njurarnas livsviktiga funktioner inte fungerar som de skall benämns patienters tillstånd njursvikt (Nyberg & Jönsson, 2004). Njursvikten kan vara akut eller kronisk. Symtomen vid
3
CKD kommer smygande och det kan ta flera år innan patientens njurfunktion är så låg att han hamnar i aktiv uremivård. Under denna tid, som kan jämföras med pretrajectory-fasen i modellen ovan, har sjukvården möjlighet att förbereda patienten inför den kommande behandlingen på ett optimalt sätt. I detta skede behandlas patienten på njurmottagning av ett team bestående av sjuksköterska (njurkoordinator), läkare, sjukgymnast, dietist och kurator.
Njurteamet arbetar i samråd med patienten för att främja hälsa samt stärka och utnyttja patientens resurser. Eftersom patientens hela tillvaro påverkas är det av yttersta vikt att arbeta utifrån ett holistiskt synsätt där individens alla behov tas i beaktande. Rekommendationen enligt National Kidney Foundation (2008) är att patienter skall få vård av detta team i minst tolv månader för att kunna förbereda sig inför dialys eller transplantation. Detta
överensstämmer med riktlinjer från Svensk Njurmedicinsk Förening (SNF) (2006) för
omhändertagande av patienter med CKD där målet med behandlingen vid CKD är att minska progress av njurfunktionsnedsättningen, förebygga och behandla komplikationer, förebygga eller lindra uremiska symtom, förbereda kommande dialys eller transplantation, samt palliativ behandling. Det är dock inte ovanligt menar Nyberg och Jönsson (2004) att patienten söker vård i så sent skede att dialysbehandling är nödvändig inom en snar framtid, och då hamnar patienten i den akuta fasen i modellen ovan utan att ha fått den tid som behövs för att förbereda sig på dialysbehandling.
När njurarnas funktion är så låg att patienten hamnar i slutstadiet av njursvikten (End Stage Renal Disease ERSD) upplever han bland annat en onormal trötthet, initiativlöshet och svårighet att tycka att något utöver det allra viktigaste är nödvändigt. Utöver denna trötthet har patienten ofta symtom som klåda, anemi, aptitlöshet och viktminskning. I denna svåra situation ställs patienter inför valet av aktiv uremivård.
Harwood, Locking-Cusolito, Spittal, Wilson, & White (2005) menar att denna period i patientens liv upplevs som väldigt stressande eftersom de upplever en stor osäkerhet inför framtiden och den kommande behandlingen och måste anpassa sig till olika restriktioner.
Resultatet av studien beskriver att majoriteten av patienterna upplever en omfattande mängd av fysiska och psykosociala stressorer som berör både dem själva och andra. Patientens gensvar på dessa stressorer delas in i känslomässiga svar, lärande, förberedelse och acceptans, samt beklagan och missnöje.
Tiden under dialysbehandling
När patienten skall få sin första dialysbehandling (Nyberg & Jönsson, 2004) är situationen så psykiskt påfrestande att han hamnar i ett kristillstånd. En livsuppehållande behandling är nödvändig. Patienten medvetandegörs om att tillståndet är livshotande, men att dessa hot avlägsnas genom behandlingen. Det dagliga livets aktiviteter får stå åt sidan för ett tag.
Hemodialys (HD) (Nyberg & Jönsson, 2004) är en extrakorporeal behandlingsform som kan vara aktuell för patienten när njurfunktionen är kraftigt nedsatt eller helt har upphört. Under behandlingen renas blodet från slaggprodukter och vätska filtreras ut ur blodbanan. Detta sker med hjälp av en individuellt sammansatt vätska bestående av renat vatten och elektrolyter som kallas dialysat. Genom diffusion i ett semipermiabelt membran (filter) som kan liknas vid en konstgjord njure blir denna process möjlig. Behandlingsfrekvensen är oftast tre gånger i veckan och tiden är individuellt anpassad efter patienters behov men varierar oftast mellan tre till fem timmar. En dialysmaskin är en avancerad utrustning som kräver noggranna
kontinuerliga kontroller av sjuksköterskor under behandlingen trots att dagens maskiner
4
uppfyller alla krav på patientsäkerhet. Dialysmaskinen liknas ofta vid patienters livlina som de inte kan släppa taget om.
Hagren (2004) beskriver i sin avhandling patientens upplevelse av att leva med hemodialys. I sin avhandling har han lidande som en teoretisk utgångspunkt. Lidandet kan ses som något meningsfullt och beskrivs som en livsviktig förmåga eftersom lidandet tillhör de djupaste villkoren för en människa. Hur patienten hanterar sin situation kan bero på upplevelser av själva sjukdomen och synen på det lidande som sjukdomen medför. Enligt Hagren (2004) spelar dialysmaskinen en central roll i patientens liv. Den dominerar tillvaron och inkräktar på patietens tid, samtidigt som den är en ständig påminnelse om att leva på lånad tid. Hagren et al. (2004) går ännu ett steg längre, då det beskrivs att patienten upplever att kroppen vävs samman med dialysmaskinen. När en maskin är sammankopplad med en kropp upphör maskinen att vara en ”sak”, och blir istället en förlängning av patientens kropp. Alltså blir i detta fall patienter en ”maskin-kropp”. Denna ”maskin-kropp” blir en mekanisk livlina på vilken patientens hela fysiska existens beror. Dialyspatientess syn på dialysmaskinen som livlina är tveeggad. Livet hänger på maskinen, men maskinen ger också lindring i lidandet. I sin andra delstudie beskriver Hagren (2004) patientens upplevelse av begränsningen av att leva. Livet blir mindre och känns ibland hopplöst. Beroendet av vårdarna gjorde att patienten kände att relationen mellan honom och vårdarna var distanserad och okänslig. I slutet av resultatet berörs patientens hantering av sin livssituation, däribland de upplevda
behandlingsrelaterade stressorerna. Antingen väljer patienten att undvika tankarna kring sin situation eller så försöker han bli mer delaktig genom att vara aktiv i sin behandling och i sin omvårdnad. Dingwall (2003) menar att de flesta patienter med HD har förmågan att hantera sin situation på ett sätt som gör att de tar sig igenom den svåra krisen. Hur sjuksköterskor bemöter patienten i de olika faserna är ofta avgörande för om patienten kommer att kunna försonas med sin nya livssituation eller inte.
Stressorer
De stimuli (Antonovsky, 2005) eller faktorer som framkallar stress hos patienten benämns stressorer. Dessa stimuli frestar på eller överskrider systemets resurser. Stressorerna kan komma inifrån eller utifrån, vara till synes oviktiga eller akuta, frivilliga eller ofrivilliga. Våra liv är fyllda av stimuli som vi inte har några automatiska svar på, men som vi ändå måste besvara. När stress uppstår (Lazarus & Folkman, 1984 ) pågår ett samspel mellan individen och omgivningen där både personligheten hos individen och miljön spelar en viktig roll vid själva hanteringen av de olika stressorerna.
Gurklis och Menke (1995) beskriver många stressorer vid HD: bundenhet, förlust och förändring av livsstil, inklusive fysiologiska komplikationer, frekventa sjukhusvistelser, minskat oberoende, arbetslöshet, ekonomiska problem samt oförmåga att fullfölja uppsatta livsmål. Specifika stressorer som är relaterade till själva behandlingen är onormal trötthet, blodtrycksfall, muskelkramp, venpunktion, dialyslängd, och bristande kommunikation med sjuksköterskor och läkare. Livsstilsrelaterade stressorer är aktivitetsbegränsning, försämrad ekonomi, arbetslöshet och diet- och vätskerestriktioner. Även minskat socialt liv, och sexuell begränsning är stressorer för patienten med HD. Existentiellt relaterade stressorer är
bundenhet till behandlingen och beroendet av andra personer framför allt anhöriga då patienten ser de anhörigas arbetsbelastning öka och känner sig som en börda för dem.
Ovissheten inför framtiden och eventuell transplantation är också en vanlig stressor.
5
Coping
Coping (Lazarus & Folkman, 1984) kan definieras som en kognitiv och beteendemässig strävan att bemästra, tolerera eller reducera yttre eller inre krav och konflikter som uppstår vid stressfulla situationer och som bedöms som påfrestande och som överskrider patientens befintliga resurser. Copingprocessen är inte statisk eller konstant utan förändras ständigt.
Coping kan indelas i två typer, vilka är problemfokuserad coping, där patienten går direkt till att hantera problemen i omgivningen som orsakar stressen, och känslofokuserad coping, där patienten försöker reglera den känslomässiga responsen på problemen. Båda dessa funktioner används ofta tillsammans. För att bedöma och mäta användandet av coping kan olika
instrument användas. Jalowiec Coping Scale (Jalowiec, Murphy, & Powers,1984) är ett ofta förekommande mätinstrument som utvecklades redan 1979. En skala används bestående av 40 copingstrategier som rankas från 1 till 5 där 1 motsvarar aldrig och 5 nästan alltid. De två övergripande copingmetoderna problemfokuserad och känslofokuserad coping delas där in i åtta copingstrategier vilka är optimistisk, fatalistisk, egenförmåga, stödjande, konfronterande, undvikande, palliativ samt känslomässig coping.
Hur patienten hanterar sin situation är beroende av patientens resurser. Resurserna kan enligt Lazarus & Folkman (1984) vara hälsa och energi, existentiell tro, generell uppfattning om kontroll, engagemang, problemlösande skicklighet, socialt nätverk och materiella resurser.
När patienten har tillgång till dessa resurser, eller möjlighet att förvärva dem upplevs en högre grad av hälsa. Antonovsky (2005) beskriver det mänskliga livet som ett tillstånd där vi
ständigt pendlar mellan två poler av hälsa och ohälsa. I vår strävan mot den friska polen, och när hanteringen av stressorer sker är ”känslan av sammanhang” (KASAM) en mycket viktig faktor. I sin definition av KASAM använder Antonovsky tre viktiga faktorer. Dessa är begriplighet, som utgör kärnan i begreppet, samt hantering och meningsfullhet. Med begriplighet menas att patienten upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässiga och gripbara. Dessa stimuli blir till information som är strukturerad, sammanhängande och tydlig.
Motsatsen till detta är kaos. Hanterbarhet beskrivs som den grad till vilken patienten upplever att det står resurser till deras förfogande, med vilkas hjälp de kan möta krav som ställs av de stimuli som de bombarderas av. Den tredje faktorn meningsfullhet syftar till i vilken
utsträckning patienten känner att livet har en känslomässig innebörd, att en del av de problem och krav som livet ställer är värda att investera energi och engagemang i, och att dessa ses som utmaningar snarare än som bördor.
När patienten är i behov av dialysbehandling är det viktigt att sjuksköterskor blir medvetna om patientens individuella sätt att hantera sin situation (Klang et al. 1996). För att kunna stödja patienten på ett optimalt sätt har sjuksköterskor möjlighet att genom samtal i mötet med patienten kombinerat med evidensbaserad kunskap om hanteringsstrategier utforma
professionell omvårdnad tillsammans med patienten. Med denna kunskap i bagaget kan sjuksköterskor stödja patientens resurser och medverka till att situationen blir så begriplig som möjligt för patienten, vilket kan resultera i bättre följsamhet och ökad egenförmåga i behandlingen som i sin tur minskar de sjukdomsrelaterade stressorerna och bidrar till att patienterna mår bättre och upplever en högre grad av hälsa.
6
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att belysa hanteringsstrategier vid sjukdomsrelaterade stressorer hos patienten med hemodialys.
Metod
Studien genomfördes som en litteraturstudie där Flemmings (1998) struktur användes till att formulera frågeställning inför litteratursökning och databearbetning. (se Tabell 2) Sju
vetenskapliga artiklar granskades induktivt utifrån studiens syfte med hjälp av modellen ”Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning” (Friberg 2006). I resultatet belystes hanteringsstrategier av sjukdomsrelaterade stressorer hos patienten med hemodialys.
Tabell 2. Struktur för problemformulering
Grupp Metod Resultat
Vuxna patienter med hemodialys.
Litteraturstudie, artiklar/studier om hanteringsstrategier vid stressorer hos patienter med hemodialys.
Kunskap om hanterings- strategier vid
sjukdomsrelaterade stressorer hos patienter med
hemodialys för att
sjuksköterskor skall kunna ge stöd efter patienters behov
Datainsamling
Databaserna Cinahl och PubMed användes i sökningen av vetenskapliga artiklar. Sökorden som användes i Cinahl var dialysis patient, hemodialys, stressors, coping, coping strategy, patient experience och patient perspective. Sökningen i Pub Med gav inga nya träffar som motsvarade syftet och fem valda artiklar återkom i denna sökning. Flera olika kombinationer av sökorden användes och sökningen startade brett för att sedan avsmalna för att få så
relevanta artiklar som möjligt. Fritextsökning i kombination med sökorden och manuell sökning i referenslistor i tidigare uppsatser gjordes. Samtliga sökord var Headings i Cinahl och MeSH termer i PubMed. Flera av de valda artiklarna återkom vid de olika
sökordskombinationerna vilket tyder på relevans i sökningen. Urvalet av artiklar till resultatet gjordes direkt vid genomläsning av abstract. Inklusionskriterier var att artiklar skulle vara vetenskapliga, skrivna på engelska eller svenska, samt inte vara äldre än tio år.
Exklusionskriterier var om artiklarna handlade om barn, ungdomar, anhöriga och om de var reviewartiklar eller skrivna på annat språk än svenska och engelska Några vetenskapliga artiklar på svenska återfanns inte i sökningarna. Sex artiklar valdes ut som motsvarade syftet.
För att utöka resultatet gjordes ytterligare en sökning där tidsgränsen på tio år ökades till 13 år och en artikel valdes. Sökvägen till valda artiklar redovisas i tabell 3. Samtliga sju valda
7
artiklarna var kvantitativa och deras vetenskapliga kvalité granskades utifrån en bedömningsmall för kvantitativa studier (Carlsson & Eiman, 2003). Samtliga artiklar motsvarade studiens syfte och uppfyllde inklusionskriterierna. Kvalitén på artiklar var hög och medel (grad I och II).
Tabell 3. Sökhistorik
Databas Datum Sökord Inklusions-
kriterier
Antal träffar
Genomlästa abstrakt
Valda artiklar Cinahl
1
080219 (MH”Dialysis Patients/Psychosoc Factors”)
265 0 0
2 080219 (MH”Dialysis Patients/PF) and DE
“Hemodialysis”
108 0 0
3 080219 (MH”Dialysis Patients/PF) and DE
“Hemodialysis”
Research Article
83 30 5
4 080219 patient perspective*
and hemodialys*
Research Article
2 2 0
5 080219 stress* and hemodialys*
Research Article
102 9 2
6 0802119 hemodialys* and patient experience*
and coping*
Research Article
1 1 0
7 0802119 hemodialys* and patient perspect*
Research Article
2 2 0
8 0802119 hemodialys* and coping strateg*
Research Article
14 14 0
Pub Med
080303 Dialysis, stressors, coping
29 11 0
Databearbetning
Bearbetning av data började med att samtliga sju artiklar lästes igenom. En artikelöversikt med sammanfattning av syfte, metod och resultat gjordes i tabellform (se bilaga 1) parallellt med genomläsning av artiklarna. För att få fram budskapet i förhållande till syftet
genomlästes artiklarna flera gånger och text innehållande copingstrategier markerades i det första steget. Två grundläggande frågor togs i beaktande under databearbetningen och dessa var
8 Vilken hanteringsstrategi är mest förekommande?
Vilken hanteringsstrategi är mest effektiv?
Under bearbetningen framkom ytterligare en fråga:
Påverkar kulturellt sammanhang och kön patienters användande av hanteringsstrategier?
Nästa steg var att sortera och föra samman de funna strategierna och jämföra likheter och skillnader i dessa. Två kategorier växte fram med tanke på patienters förvärvade möjligheter att hantera sin situation, vad de själva kunde påverka och det som fanns i patienten liv utan större möjlighet att påverka. Kategorierna var ”Att få förutsättningar för coping” och ”Att ha förutsättningar för coping.
Att få förutsättningar för coping
• Patientens användande av hanteringsstrategier
Att ha förutsättningar för coping
• Kultur och genus som påverkande faktorer vid användande av hanteringsstrategier
Figur 1. Huvudkategorier med respektive underkategorier.
Resultat
Att få förutsättningar för coping
I resultat framkom att patienten i HD använde sig av både problemfokuserad och känslofokuserad coping. I samtliga studier som tagits upp i detta resultat, oavsett vilket mätinstrument som använts, har problemfokuserad coping visat sig vara den mest förekommande och effektivaste hanteringsstrategin. Patienten som använde sig av den problemfokuserade strategin hade en optimism och en framtidstro som patienten med
känslofokuserad coping saknade (Logan et al. 2006; Chang et al. 2003; Lindqvist et al. 1998).
Användande av befintliga hanteringsstrategier
I fyra av de sju resultatartiklarna användes Jalowiec Coping scale (Chang, Lee, Kim, & Kim, 2003; Lindqvist, Carlsson, & Sjödén, 1998; Logan, Pelletier-Hibbert, & Hodgins,. 2006; Mok
& Tam 2001; Lok 1996. Logan et al. (2006) använde sig av de åtta olika sätten att hantera stressorer hämtade från Jalowiec Coping Scale, men benämner dem copingstilar. Den optimistiska hanteringsstrategin (Lindqvist et al. 1998; Logan et al. 2006) var den mest använda och rankades även som den mest effektiva i dessa båda studier. Känslofokuserad coping däremot användes minst och var även minst effektiv. Logans et al. (2006) resultat visade att optimistisk, stödjande och palliativ copingstil var vanligast bland patienter över 65 år. Dessa stilar var också de mest effektiva. De tre vanligaste copingstrategierna relaterade till optimistisk hantering var att ”behålla sin humor”, ”se det från den ljusa sidan” och att ”tänka positivt”. Den stödjande hanteringsstrategin kunde uttrycka sig i att ”söka tröst hos andra” och att ”be och tro på Gud”. Betydelsen av palliativ var i detta sammanhang inte likvärdig med den vanliga förklaringen inom sjukvården där vissa livsuppehållande sjukvårdsåtgärder
9
upphör. I detta fall avsåg palliativ att vara ett slags ”lindringsmedel”. Patienten med palliativ hanteringsstrategi försökte ”göra saker som han tyckte om att göra”, och ”hålla sig upptagen så mycket som möjligt” allt för att patienten skulle kontrollera stressorerna genom att må bättre. Palliativ hantering i denna form framkommer inte i något av resultaten i de övriga artiklarna.
Lindqvist et al. (1998) delade in sjukdomsrelaterade stressorer i fysiska, psykiska, sociala och existentiella faktorer och jämförde dessa mot de olika hanteringsstrategierna. Resultatet var att patienter med HD använde fem av de åtta strategierna; egenförmåga, stödjande,
konfronterande, fatalistisk och undvikande men ansåg de två sistnämnda som mindre
effektiva. De patienter som använde undvikande hantering kände dessutom att de inte kunde hantera sina psykologiska, sociala och existentiella stressorer på ett tillfredställande sätt. Till skillnad från Lindqvist et al. (1998) där korrelationen var starkt positiv mellan användning och effekt av olika copingstilar, fann Logan et al. (2006) att de copingstilar som patienterna rangordnade högst inte alltid fick samma rangordningssiffra när det gäller effektiviteten. I denna studie använde sig patienterna av flertalet copingstrategier utan effekt.
Chang et al. (2003) använde faktoranalys på JCS och fann fyra faktorer som delades upp mellan problemfokuserad coping och känslofokuserad coping. ”Realistiskt fokus” och
”positivt konfronterande” definierades under problemfokuserad coping och ”passivt undvikande” och ”pessimistiskt avståndstagande” ansågs tillhöra känslofokuserad coping.
Patienter med realistiskt fokus hanterade sin situation genom att söka socialt stöd, leta donator inför transplantation och samla information om terapeutiska behandlingar i kombination med HD. De problem som uppstod på grund av sjukdomen löstes med en realistisk syn på
situationen. Inga orealistiska förväntningar på framtiden fanns hos dessa patienter. Motsatsen visade sig i nästa typ, de positivt konfronterande patienterna. För dessa patienter låg fokus på ett annat plan. En tro på övernaturlig kraft präglade dessa patienters hantering av sina
stressorer. En känsla av värde och att livet hade en mening hjälpte dem i situationen, till motsats mot patienterna som hade passivt undvikande som strategi där livet i sig hade ett värde, men med en känsla av att just deras liv var meningslöst. En vana av att tolka situationer och händelser som uppstod så positivt som möjligt gjorde att stressförnimmelsen hos patienter som använde sig av den positivt konfronterande strategin minskade. Dessa patienter jämförde sig med de som var sjukare än dem, de njöt av det sociala livet trots begränsningar och behöll hoppet samt försökte följa givna ordinationer.
I stället för att fokusera på de problem som uppstod av de sjukdomsrelaterade stressorerna fokuserade de patienter som använde sig av passivt undvikande och pessimistiskt
avståndstagande på känslorna som uppkom av stressorerna (Chang et al., 2003). Den ständiga försämringen och nedbrytningen av kroppen genom sjukdomens tilltagande sågs som ändlös.
Sociala situationer undveks för att slippa känslan av underlägsenhet. Problem som uppstod hanterades passivt eller sågs med pessimism baserat på fatalism. Uppgivenheten inför
sökandet av livets mening var stor hos dessa patienter. ”Även Lindqvist et al. (1998) beskrev den känslofokuserade copingen som en strategi med låg effektivitet och som också kan göra patienter mindre skickliga i hantering av existentiella, psykologiska och sociala stressorer.
Mok & Tam (2001) visade också att problemfokuserad coping var den vanligaste hanteringsstrategin bland patienter i hemodialys. Dock fanns i studien inget signifikant samband överhuvudtaget mellan stressorer och copingpoäng, vilket betyder att patienter inte använde sig av fler copingstrategier ju fler stressorer de hade. Detta kan visa på individualitet i uppfattning och respons på stress.
10
I två studier Takaki et al. (2003) och Welch och Austin (2001) framkom att känslofokuserad coping hade ett samband med depression hos HD-patienter. Welch och Austin (2001) delade upp de sjukdomsrelaterade stressorerna på liknande sätt som Lindqvist et al. (1998) men i stället för att ha fyra områden använde sig Welch och Austin bara av två, nämligen fysiska och psykosociala stressorer. Deras analys av copingstrategier gav kategorierna
problemlösande, socialt stöd och undvikande. Copingstrategin undvikande hade samband med depression. Även i denna studie visar sig problemfokuserad coping som den mest använda och effektiva. Det framgår klart och tydligt att de psykosociala stressorerna var mer relaterade till samtliga tre hanteringsstrategier än de fysiska stressorerna. En förklaring till detta kunde vara att patienter kände att de hade större möjlighet att själva hantera och påverka de
psykosociala stressorerna (Welch & Austin, 2001). I studien av Takaki et al. (2003) fanns också ett positivt samband mellan depression och känslofokuserad coping samt ett negativt samband mellan depression och uppgiftsorienterad coping och uppfattning av egenförmåga.
De patienter som använde sig av undvikande coping riskerade att drabbas av depression i högre grad än patienter som hanterade sina sjukdomsrelaterade stressorer med problemlösning eller socialt stöd (Takaki et al., 2003).
Att ha förutsättningar för coping
Att födas till kvinna eller man i olika kulturella sammanhang var av betydelse i användandet av hanteringsstrategier. Patienten hade inte möjlighet att påverka dessa faktorer men resultatet visade att förutsättningarna för hur patienterna hanterade sina sjukdomsrelaterade stressorer skiljde sig åt beroende på vilket kulturellt sammanhang de levde i och vilket kön de tillhörde (Mok & Tam 2001).
Kultur och genus
Mok & Tam (2001) beskrev i sin studie hur patienter med österländsk kultur från Kina hanterade sina sjukdomsrelaterade stressorer. Resultatet jämfördes sedan med patienter i västerländsk kultur. Trots att problemfokuserad coping var mest använd och hade högst effektivitet inom båda kulturerna skiljde sig hanteringsstrategierna åt. Den österländska kulturen grundade sig på att se saker och ting som de var, inte som patienter ville att de skulle vara. Patienter förhöll sig därför mer passiva till HD behandlingen och undvek att ta itu med sina sjukdomsrelaterade stressorer, vilket kan ses som negativt i sammanhanget. De kinesiska patienterna var präglade av den kulturella tron att individen inte har någon kontroll över livets väg och vad som inträffar på resan. Patienter tyckte sig inte ha någon möjlighet att ändra på kursen. Denna inställning i samband med det sjukdomslidande de gick igenom hade däremot en positiv effekt eftersom det hjälpte dem att acceptera sina sjukdomsrelaterade stressorer.
Den vanligaste hanteringsstrategin var att ”acceptera sin situation som den var” och att ”intala sig själv att inte vara orolig för allt kommer att bli bra”.
I den västerländska kulturen däremot hanterade patienter stressorer med strategier som ofta handlade om att ha kontroll över sin situation, till exempel genom informationssökning eller att söka stöd hos sjuksköterskor. Patienter i Loks (1995) studie, som är gjord i Australien, såg i första hand problemen på ett objektivt sätt. På andra plats kom ”att acceptera situationen som den är”, och på tredje att ”försöka bevara kontrollen över situationen”.
11
Vilket kön patienter tillhörde visade sig ha samband med användandet av hanteringsstrategier.
Lindqvist et al. (1998) fann ett högre värde uppmätt av männen än av kvinnorna i HD- behandling när det gällde att bedöma sin egen hantering av de fysiska sjukdomsrelaterade stressorerna. Männen i studien av Chang et al. (2003) var i majoritet när det gällde att använda sig av problemfokuserade hanteringsstrategier, i detta fall positivt konfronterande.
Av deltagarna i den grupp som hanterade sina stressorer med pessimistiskt avståndstagande var fem av sju kvinnor. Lok (1995), Logan et al. (2006) och Mok & Tam (2001) redovisade att det inte fanns någon skillnad mellan hur män och kvinnor hanterar sina stressorer i deras studier. Welch & Austin (2001 gör inga jämförelser ur ett genusperspektiv utan ser på sambandet mellan hantering av sjukdomsrelaterade stressorer och depression oberoende av vilket kön patienterna hade. I deras studie var det dock några fler kvinnor än män som deltog (55 kvinnor och 48 män). Takaki et.al (2003) studerade samspelet mellan en
sjukdomsrelaterad stressor, i detta fall klåda, egenförmåga, hantering, depression och ångest hos patienter med HD utan att göra några jämförelser mellan män och kvinnor. Majoriteten i studien var dock män (64%).
Diskussion
Metoddiskussion
Flemmings struktur användes som grund vid problemformuleringen vilket var till hjälp för att formulera syftet och få fram relevanta sökord. Begränsningen att inte ta med äldre artiklar än tio år tillbaka kan ha bidragit till att tidigare viktiga resultat uteblivit. Tio år kan tyckas mycket, men på grund av bristen på nya artiklar gjordes detta val. Begränsning till tio år grundar sig också på den ökande utvecklingen inom dialysvården, där ständiga medicinska förbättringar gör att patientens biverkningar av behandlingen minskar. Patienten hanterar rimligtvis inte sina stressorer på samma sätt i dag som för mer än tio år sedan. Utvecklingen har också gått framåt angående omvårdnaden av patienten. Sjuksköterskestuderande får i dag i sin utbildning mer kunskap om vikten av patientens egenförmåga och delaktighet i
omvårdnaden vilket kan minska stressorerna när patienten får möjlighet att uppleva en känsla av sammanhang (KASAM). För att få mer substans i resultatet valdes dock ytterligare en artikel manuellt en tid efter den ursprungliga sökningen (Lok, 1995). Denna artikel var tretton år gammal, men återkom också i flera sökningar och stämde väl överens med syftet. Inga avgörande skillnader i kunskapsläget kunde hittas vid granskning av denna artikel. Under databearbetningen visade det sig också att fyra av de sex övriga författarna hänvisade till denna artikel vilket ger ytterligare stöd för dess relevans. I resultatet ingår två artiklar där peritonealdialys (PD) patienter ingår, men dock inkluderades artiklarna resultatet gällde även HD-patienter (Lindqvist et al., 1998; Lok, 1995).
Valet av Cinahl som databas vid sökningen var medvetet eftersom denna databas i huvudsak inriktar sig på omvårdnadsforskning och studien i sig kan tyckas tendera att bli allt för psykologiskt inriktad. Dock användes ej sökordet ”nursing” eftersom fokus var riktat mot patienters copingstrategier. Om detta sökord hade använts är det möjligt att fler användbara artiklar hade framkommit. Flera av artiklarna återkom i de olika sökningarna och detta visar att sökningarna var relevanta och grundliga. Sökningarna resulterade i sju artiklar som
motsvarade syftet. De artiklar som förekom i flest sökningar valdes i första hand. Fler artiklar hade kunnat användas, men tiden begränsade detta. Samtliga sju artiklar granskades efter granskningsmall (Carlsson & Eiman, 2003) för kvantitativa artiklar eftersom resultaten
12
presenterades kvantitativt, samtidigt förekom intervjuer med frågor från olika coping-
mätinstrument som analyserades i de olika resultaten. Inga kvalitativa artiklar förekommer i studiens resultat vilket kan ses som en begränsning, men detta pekar även på vikten av kvalitativ forskning inom området i framtiden. Endast en artikel hade en större population med 453 deltagare i studien. En studie hade 86 deltagare, en studie hade 64, två studier hade 50 och två hade 30 deltagare. Den låga populationen kan ses som en brist, vilket några författare också påpekar. Artiklarna har en spridning över Europa, USA och Asien och en svensk artikel ingår i resultatet, vilket kan ses som en styrka. Artiklar på spanska, portugisiska och kinesiska valdes bort. Samtliga artiklar lästes flera gånger och många ord översattes via lexikon. På grund av bristande språkkunskaper i engelska finns möjligheten att nyansering och översättning varit bristfällig. Viss risk finns också för att förutfattade meningar kan förekomma i resultatanalysen då undertecknad har förförståelse inom området, men detta kan likaväl ses som en fördel. Vid databearbetningen definierades de olika hanteringsstrategierna.
Samtidigt med detta granskades även deras effektivitet. En artikel (Mok & Tam, 2001) handlade om kulturella skillnader där österländsk och västerländsk kultur jämfördes. Denna artikel väckte intresse med tanke på att Sverige är ett mångkulturellt land. Två artiklar (Lindqvist et al., 1998; Chang et al., 2003) påvisade ett genusperspektiv. Detta resulterade i att huvudkategorierna blev ”att få förutsättningar för coping” som handlar om hur patienterna förvärvar olika copingstrategier, och ”att ha förutsättningar för coping” som handlar om befintliga förutsättningar för coping.
Resultatdiskussion
I resultatet ingick sju artiklar med kvantitativ metod. Datainsamlingsmetoderna som användes var enkäter i samtliga studier och djupintervjuer förekom i kombination med enkäter i fyra av de sju studierna. (Chang et al. 2003; Lindqvist et al. 1998; Logan et al. 2006; Welch & Austin 2001). Samtliga resultat presenterades i artiklarna med beskrivande och analytisk statistik med text och tabeller. Takaki et al. (2003) använde sig även av en figur för att beskriva sambandet mellan klåda, egenförmåga, coping, depression och ångest. Artiklarnas urval kan ses som relevant. Ingen studie bestod av enbart kvinnor eller män, vilket i och för sig hade varit intressant om syftet hade varit liknande i två studier så kunde jämförelser gjorts ur ett genusperspektiv. De patienter som deltog skulle vara i HD behandling. Inklusionskriterier var att patienterna skulle kunna fylla i frågeformulär, vara över 18 år, utan intellektuella
funktionshinder.
Två artiklar saknar redovisning av bortfall (Chang et al. 2003; Takaki et al. 2003). Lok (1995) har ett stort bortfall i sin studie som han redovisar där 111 patienter blev tillfrågade och endast 64 valde att delta (58 %). Metoden är väl beskriven men saknas helt i artikelns abstrakt.
Samtliga artiklar beskriver utförligt de olika mätinstrumenten som används. Mok och Tam (2001) är särskilt noggranna när det i metoden beskrivs hur författarna använder sig av en panel från Midwest Nursing Research Society vilka uppges vara välbekanta med begrepp som stressorer och coping, för att mäta validiteten i konstruktionen av JCS. Reliabiliteten mättes också noggrant och översättning genomfördes först till kinesiska och sedan till engelska igen av en annan översättare som inte hade någon särskild kännedom om instrumentet i sig. En språklärare jämförde sedan originalet på engelska med den kinesiska versionen. Nästa steg var att en expertpanel bestående av en psykiatriker, en nefrolog och en erfaren njursjuksköterska granskade och kommenterade instrumentet. Reliabiliteten fastställdes genom en pilotstudie med fyra patienter i HD under två veckor och var 0.87. Cronbach’s alpha som mäter hur homogena frågorna i ett formulär är, användes för att mäta reliabiliteten på instrumenten i
13
studierna av Lok (1995), Logan et al. (2006) och Welch och Austin (2001). Till skillnad från fem av de sju författarna som använde sig av JCS hade tre författare andra instrument. Takaki et al. (2003) använde Coping Inventory for Stressful Situations (CISS) som mätinstrument där copingstrategierna indelas i task-oriented coping (problemfokuserad coping), emotion-
oriented coping (känslofokuserad coping), och avoidance-oriented coping (undvikande- fokuserad coping). Welch & Austin (2001) använde sig av Coping Strategi Indicator (CSI) där strategierna indelas i problemlösande, socialt stöd och undvikande coping.
Problemlösande coping är relaterat till problemfokuserad coping, undvikande coping är relaterat till känslofokuserad coping och socialt stöd kan vara både problem- och
känslofokuserad coping. Chang et al. (2003) gjorde sin studie med Q-metodologisk analys av resultatet där fyra egna copingstrategier framkom som benämns realistiskt fokus, positivt konfronterande, passivt undvikande och pessimistiskt avståndstagande. De två första typerna kan enligt författarna relateras till problemlösande coping medan de två senare är knutna till känslofokuserad coping. I resultaten i samtliga artiklar kan uppdelningen av
hanteringsstrategier enligt Lazarus och Folkman (1984) i problemfokuserad och
känslofokuserad coping märkas. Samtliga författare förutom Takaki et al. (2003) och Chang et al. (2003) refererar till Lazarus och Folkman.
Mok & Tam (2001) skriver när de jämför de fem vanligaste copingstrategierna i tre tidigare studier med sin egen att patienter i Loks studie hade ”att försöka få kontroll över sin situation”
som den mest förekommande hanteringsstrategin. Detta stämmer inte vid närmare granskning då Lok rangordnar de fem mest vanliga förekommande copinstrategierna för patienter i hemodialys enligt följande: 1) se problemet objektivt, 2) acceptera situationen som den är, 3) försöka få kontroll över situationen, 4)hoppas saker kommer bli bättre och 5) oroa sig.
Patienter i PD däremot försökte få kontroll över sin situation i första hand. Mok och Tams (2001) påstående om att det finns skillnad mellan österländskt och västerländskt sätt att hantera stressorer kanske inte har så stor relevans. Däremot kan det vara rimligt att anta att den kulturella grundhållningen till hälsa och sjukdomslidande präglat av trosuppfattning och filosofi har betydelse för hur patienter hanterar sina sjukdomsrelaterade stressorer
När det gäller etiska resonemang redovisar samtliga författare att de fått tillstånd av etiska kommittéer. Någon djupare diskussion om etik förekommer inte. Några författare har inför studien försäkrat sig om att ansvarig nefrolog tillåtit patienter att delta. Informationen om studierna till patienterna skiljde sig åt i de olika artiklarna. Tre författare uppger att de skriftligt informerat patienterna om studien (Welch & Austin 2001; Logan et al. 2006; Lok 1995). Minst beskrivning av information till patienter finns i studierna av Takaki et al. (2003) och Chang et al. (2003) som inte tar upp något över huvud taget om information till patienter angående deltagandet. Mok och Tam (2001) skriver att patienter i deras studie fick skriftlig och muntlig information om studien, de informerades om att deltagandet var frivilligt och helt utan risk och om konfidentialiteten. Deltagarna fick sedan signera sitt deltagande i studien.
Lindqvist et al. (1998) skaffade skriftligt samtycke från samtliga patienter som deltog.
Den mest förekommande hanteringsstrategin var problemfokuserad coping vilken även visade sig vara effektivast. Det kan tyckas märkligt att den palliativa copingstilen (Logan et al., 2006) inte finns med i övriga artiklars resultat. Med tanke på alla stressorer som patienter drabbas av under samtliga faser i sitt kroniska sjukdomsförlopp borde det vara rimligt att patienter flyr in i något intresse, eller håller sig sysselsatta med olika saker för att slippa tänka på vad sjukdomen innebär i nuet och i framtiden för dem. Särskilt i den stabila fasen och återhämtningsfasen när patienterna känner sig lite friskare är nog den palliativa copingstilen representerad hos många patienter. Beroende på i vilken fas i Trajectory-modellen (Corbin,
14
1998) patienten befinner sig, borde sjuksköterskan kunna identifiera vilken copinstrategi som är bäst i den aktuella fasen och ge det stöd patienten behöver i den fasen.
Jörgensen & Gylling (2006) beskriver att patienter som använder undvikande coping försöker glömma situationen genom distraktioner som kan vara att läsa eller leka med sina barn. Detta kan jämföras med det ”lindringsmedel” som Logan et al. (2006) beskriver i resultatet.
Welch & Austin (2001) skriver att de sjukdomsrelaterade stressorerna som är fysiska inte hanteras lika väl som de psykosociala delvis beroende på patienters oförmåga att själva påverka situationen. En viktig tanke i detta är att sjuksköterskor lyfter fram patientens hantering av de fysiska stressorerna som kan ha med behandlingen att göra och tillåter patienten att medverka och påverka sin behandling så mycket som möjligt. Patientens hanteringsförmåga stärks när han kan ta tillvara sina resurser och känna kontroll över sin behandling (Tsay, Lee, & Lee, 2004). I omvårdnaden kan sjuksköterskor informera om orsak och åtgärder vid blodtrycksfall, eller bedöva huden noga innan dialysnålarna sätts för att minska smärta. Patienten skall därför tillåtas delta i behandlingen så mycket som de själva önskar. Sjuksköterskor kan uppmuntra till att patienten börjar med att rengöra armen för att sedan ta över mer och mer av sin behandling. På så vis stärks även återhämtningsfasen i Trajectory-modellen och patienten kan själv hantera sin behandling vilket gör hela situationen mer meningsfull (Corbin, 1998). På vissa ställen i Sverige förekommer självdialys, det vill säga att patienten kommer till sin mottagning, förbereder och utför behandlingen själva med sjuksköterskor tillgängliga som resurser. Patienter som önskar men inte kan ha HD i hemmet av olika anledningar kan erbjudas detta alternativ. Troligt är att en mängd
behandlingsrelaterade stressorer minskar när sjuksköterskor stödjer patienten i hanteringen av dessa genom att uppmuntra till delaktighet i behandlingen. Hagrens (2004) avhandling
bekräftar denna tanke när han skriver att patienter som deltog i sin behandling kände sig som betydelsefulla individer vilket hjälpte dem att acceptera sin situation.
Dingwall (2003) och Nyberg och Jönsson (2004) menar att mötet med patienter med CKD från olika kulturer är en positiv utmaning för sjuksköterskor inom njursjukvård. En viktig grundtanke som är bra att komma ihåg är att oavsett kultur har alla människor fler likheter än skillnader. Genom att se vad vi har gemensamt i första hand har vi lättare att ta till oss och uppskatta olikheter. Att som sjuksköterska medvetandegöra sitt eget kulturella sammanhang och skaffa kunskap om andra kulturers sätt att se på sjukdom, lidande och vård ger färre förutfattade meningar och vi blir inte så snabba på att döma patienter efter deras beteende. En stor öppenhet men även tydlig gränssättning kan vara nödvändig för att utföra en professionell omvårdnad av patienter med annan kulturell bakgrund än den vi lever i.
Vårdteamet kring patienten (Nyberg och Jönsson, 2004) har ansvar att ta vara på resurser och samordna och planera omvårdnaden efter patientens behov. I teamet har kuratorn ofta en viktig funktion när det gäller socialt stöd till patienter. Släktingar, familjemedlemmar i synnerhet barn bör inte fungera som tolk eftersom det kan vara svårt för patienter att vara uppriktiga inför dessa. Kommunikationen kan vara svår när patienter inte behärskar svenska språket, men det går att komma ganska långt med kroppsspråk. Det är också bra att vid det tillfälle som tolk finns tillgänglig skriva upp de viktigaste fraserna som patienter kan använda på ett papper som finns nära till hands.
Resultatet i studien visade på olikheter i hanteringssätt inom österländsk och västerländsk kultur. Problemfokuserad coping var vanligast i båda kulturerna vilket kan tyckas märkligt eftersom den vanligaste hanteringsstrategin i Mok och Tams (2001) studie var ”att acceptera situationen som den var”. Anledningen till att patienter med österländsk kultur inte hade känslofokuserad hanteringsstrategi som mest förekommande är enligt Mok och Tam (2001) att kognition värderas högre än emotion i människans psykologiska system inom den österländska kulturen. Känslor och handlande är beroende av våra tankar och tankens kraft i
15
sin tur påverkar hur vi känner oss och hur vi sedan handlar. För de patienter som är troende buddister är bundenheten till andra människor, materiella ting och välfärd dessutom orsak till smärta och lidande. Tron på ödet hjälper dessa patienter att lindra lidandet. Hagren (2004) däremot beskriver lidandet som ett i sig meningslöst tillstånd, men det kan ändå ses som meningsfullt i patienters liv i och med att de i lidandet kan finna glädje och hopp. Skillnaden i den kulturella synen på lidandet är egentligen inte så stor, lidandet tillhör livet. Vid
livshotande sjukdom är hanteringen av sjukdomen och lidandet olika beroende på kulturellt sammanhang. Det är lättare för patienter i HD att acceptera sin situation när de tillhör den österländska kulturen.
Resultatet angående genusperspektiv visar att i en studie använde männen problemfokuserad coping i större utsträckning än kvinnorna. Männen i denna studie av Chang et al. (2003) försökte lösa sina problem efter rådande omständigheter och levde mer i nuet än kvinnorna. I typerna passivt undvikande och pessimistiskt avståndstagande som är relaterade till
känslofokuserad coping dominerades stort av kvinnor. Det går inte att dra några slutsatser av en enstaka studie, men frågan väcks om kvinnor med HD hanterar sina sjukdomsrelaterade stressorer mer känslofokuserat än männen. Förmodligen kan det vara så. På senare år har intresset för och utvecklingen av jämställdhet inom sjukvården ökat. Enligt socialstyrelsens publikation ”Jämställd vård?” (2004) skall det inte finnas någon skillnad när det gäller att få evidensbaserad sjukvård och omvårdnad mellan kvinnor och män. Självklarheten i detta resonemang är stor men forskning visar att tydliga brister finns. Ett exempel är att kvinnor ordineras mer läkemedel än män men kostnaden per förskrivet läkemedel är högre för män beroende på att de får dyrare och nyare läkemedel utskrivna än kvinnorna. Patienter med CKD är ofta multisjuka med flera diagnoser och har därför många olika läkemedel. Det vore intressant att veta om det inte bara förekommer skillnader när det gäller hanteringen av sjukdomsrelaterade stressorer utan även vid användande av läkemedel.
Konklusion
Resultatet visade att patienter förvärvar copingstrategier utifrån befintliga förutsättningar och gjorda erfarenheter. Det framkom även att patienter använder en mångfald av olika
hanteringsstrategier baserade på problemfokuserad coping och känslofokuserad coping.
Problemfokuserad coping är den oftast förekommande och mest effektiva hanteringsmetoden.
Vid användandet av denna metod minskar stressorerna och patienten känner att livet kan vara meningsfullt trots kronisk sjukdom och krävande dialysbehandling. Känslofokuserad coping däremot försämrar patientens livskvalité genom att patienten får svårare att hantera
existentiella, sociala och psykologiska stressorer. Social isolering kan bli en följd av denna hantering och detta sätt att hantera de sjukdomsrelaterade stressorerna kan även leda till depression. Patienten har möjlighet att medvetet välja vilken strategi som skall användas och sjuksköterskor borde kunna vara ett stöd för patienten i att välja den strategin som är bäst.
Resultatet visar även att befintliga förutsättningar, som till exempel kön och kulturtillhörighet kan påverka patientens val av copingstrategi.
16
Implikation
Genom ökad kunskap om hanteringsstrategier av sjukdomsrelaterade stressorer hos patienten med hemodialys kan sjuksköterskor utöva omvårdnad i enlighet med sin profession så att den kommer patienten till godo på bästa sätt. Denna kunskap kan förvärvas dels genom
erfarenhetsbaserat lärande i vårdverksamheten dels genom specialistutbildning för sjuksköterskor inom njursjukvård . Sjuksköterskor bör informera patienten på
njurmottagningen i ett så tidigt skede som möjligt om sätt att hantera sin kroniska sjukdom för att sedan underhålla och utveckla denna kunskap hos patienten när dialysbehandling påbörjas.
Genom att medvetandegöra patienten om olika copingstrategier och stödja patienten i valet och användandet av problemfokuserad coping kan patienten stärka sin personliga kompetens och därav följer förmodligen bättre följsamhet, vilket kan bidra till att patienterna mår bättre och upplever en högre grad av hälsa.
Fortsatt forskning kan fokusera på att utveckla ett mätinstrument eller program för att fånga upp individuella skillnader i hanteringen av stressorerna. Ytterligare forskning behövs även om äldres hantering av sjukdomsrelaterade stressorer, skillnader och likheter i patienters hanteringsstrategier kulturer emellan samt ur ett genusperspektiv. När sjuksköterskor
förvärvat kunskap om effektiva copingstrategier i olika faser i kroniskt sjukdomsförlopp, och använder denna kunskap i vården, så borde studier göras om patientens val av
copingstrategier relaterat till upplevt välbefinnande.
Referenser
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. 2.a uppl. (originaltitel: Unraveling the mystery of health ). Stockholm: Natur och Kultur.
Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad – studiematerial för undervisning inom projektet “Evidensbaserad omvårdnad- ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö Högskola”. Hämtad 08-05-12 från
http://dspace.mah.se/bitstream/2043/660/1/rapport_hs_05b.pdf
*Chang, S., Lee, S., Kim, J., & Kim, S. (2003). Coping of patients undergoing hemodialysis. Asian Journal of Nursing Studies, 6, 40-50.
Corbin, J. (1998). The Corbin and Strauss chronic illness trajectory model: an update.
Scholarly Inquiry for Nursing Practise, 12, 33-41.
Dingwall R. (2003) Towards a closer understanding. A psycho-social handbook for all renal care workers. EDTNA/ERCA, Luzern.
Flemming, K. (1998). Asking answerable questions. Evidence-Based Nursing, 1, 36-37.
Friberg, F. (2006). Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.
Lund: Studentlitteratur.
Gurklis, J., & Menke, E. (1994). Chronic hemodialysis patients perceptions of stress, coping and social support. ANNA Journal, 22, 381-388.
Hagren, B. (2004). Att leva med hemodialysbehandling. Stockholm: Karolinska Institutet.
(Licentiatavhandling)
Hagren, B., Pettersen, I-M., Severinsson, E., Lützén. K., & Clyne, N. (2004). Maintenance haemodialysis: patient’s experiences of their life situation. Journal of Clinical Nursing, 14, 294-300.
Harwood, L., Locking-Cusolito, H., Spittal, J., Wilson, B., & White, S. (2005). Preparing for hemodialysis: patient, stressors and responses. Nephrology Nursing Journal, 32, 295-302.
Jörgensen, A., & Gylling, M. (2006). Copingstrategier vid kronisk njursjukdom. Dialäsen, 3, Hämtad 2008-02-19 från http://www.dialasen.com/PDF/dial3_06.pdf
Jalowiec, A., Murphy, S.,& Powers, J. (1984). Psychometric assessment of the Jalowiec Coping Scale. Nursing Research, 33, 157-161
Klang, B., Björvell, H., & Cronqvist, A. (1996). Patients with chronic renal failure and their ability to cope. Scandinavian Journal of Caring Science, 10, 89-95.
Lazarus, R. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York: Springer Publishing Co.
*Lindqvist, R., Carlsson, M., & Sjödén, P-O. (1998). Coping strategies and quality of life among patients on hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis.
Scandinavian Journal of Caring Science, 12, 223-230.
*Logan, S., Pelletier-Hibbert, M., & Hodgins, M. (2006). Stressors and coping of in – hospital haemodialysis patients aged 65 years and over. Journal of Advanced Nursing, 56, 382-391.
*Lok, P. (1996). Stressors, coping mechanisms and quality of life among dialysis patients in Australia. Journal of Advanced Nursing, 23, 873-881.
*Mok, E., & Tam, B. (2001). Stressors and coping methods among chronic haemodialysis patients in Hong Kong. Journal of Clinical Nursing, 10, 503-511.
National Kidney Foundation. (2008). Hämtad 08-03-04 från:
http://www.kidney.org/patients/plu/plu_manag/vi.cfm
Nyberg, G., & Jönsson, A. (red.). (2004). Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Rosén, S. & Sturesson, A. (2006) Patienters upplevelser av stressorer i samband med hemodialys. B-uppsats. Högskolan Kristianstad.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.2005-105-1.
Hämtad 08-03-04 från: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC- 420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf
Svenskt Register för Aktiv Uremivård [SRAU] (2005) Aktiv uremivård i Sverige 1991- 2004. Hämtad 08-03-04 från:
https://www.medscinet.com/sddb/doc/aSRAU%202005.pdf
Svensk Författnings Samling (SFS) 1998:531. (1998). Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Stockholm: Sveriges riksdag. Hämtad 08-04-12 från
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1998:531 Svensk Njurmedicinsk Förening. (2006). Hämtad 08-03-04 från:
http://www.njur.se/Filer/Kliniska_hjalpmedel/Riktlinjer_uremi_2007.pdf Socialstyrelsen. (2004). Jämställd vård? Hämtad 08-05-07 från:
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/B1390989-6804-4E17-A656- 5D877CA87468/2616/20041033.pdf
*Takaki, J., Nishi, T., Shimoyama, H., Inada, T., Matsuyama, N., Kumano, H., & Kuboki, T. (2003). Interactions among a stressor, self-efficacy, coping, with stress, depression, and anxiety in maintenance hemodialysis patients. Behavioral Medicine, 29, 107-112.
Tsay, S-L., Lee, Y-C., & Lee, Y-C. (2004). Effects of an adaption training programme for patients with end-stage renal disease. Journal of Advanced Nursing, 50, 39-46.
*Welch, J. L., & Austin, J. K. (2001). Stressors, coping and depression in haemodialysis patient. Journal of Advanced Nursing, 33, 200-207.
Artikelöversikt Bilaga 1
Bilaga 1:1
Publ. År Land
Författare Titel Syfte Metod
Urval
Slutsats Vetenskaplig
kvalitet
2003 Korea
Chang SO, Lee JS, Kim SS
Coping of patients undergoing hemodialysis
Analysera subjektiv coping vid hemodialys
Kvantitativ analytisk studie, Q- metodologisk metod, enkätfrågor och djupintervjuer . n=30 (12 män, 18 kvinnor.) I urvalet togs hänsyn till kön, tid i dialys, villighet att delta i coping.
Bortfall ej redovisat. 3 patienter hade fått HD mindre än 6 mån, 7 i 6 mån-1 år och 20 patienter längre än 1 år.
Fyra typer av copingstrategier identifierades: Realistiskt fokus, positivt konfronterande, passivt undvikande och pessimistiskt avståndstagande.
Den passivt undvikande typen var mest förekommande.
Grad II
1998 Sverige
Lindqvist R, Carlsson M, Sjödén P-O
Coping strategies and quality of life among patients on hemodialysis and continuous
ambulatory peritoneal dialysis
Beskriva copingstrategier och livskvalité hos patienter med hemodialys och jämföra resultatet med patienter med
peritonealdialys
Kvantitativ metod med beskrivande analytisk statestik.
Enkät och intervju med hjälp av tre mätinstrument: VAS, Jaloviec Coping scale och Swed-qual.
HD: n=30 (20 män, 10 kvinnor) bortfall 18
PD: n=26 (11 män, 15 kvinnor) bortfall ej redovisat. Patienter skulle haft dialys i minst tre månader, vara svensktalande.
Medgivande av läkare att delta.
Optimistisk coping var vanligast och rankad som mest effektiv av både kvinnor och män i båda grupperna.
Patienter med HD använde undvikande coping oftare än patienter med PD. Patienter med HD upplevde lägre livskvalité jämfört patienter med PD.
Grad I
Bilaga 1:2 Publ. År
Land
Författare Titel Syfte Metod
Urval
Slutsats Vetenskaplig
kvalitet
2006 Canada
Logan S,
Pelletier-Hibberts M, Hodgins M
Stressors and coping of in- hospital haemodialysis patients aged 65 years and over
Identifiera stressorer, användande av och förväntad hjälp av copingstrategier hos inneliggande patienter med HD över 65 år
Kvantitativ metod med
beskrivande, jämförande analys.
Enkätfrågor med två mätinstrument; HSS, JCS Djupintervjuer n=50, bortfall 6, (28 män, 22 kvinnor) Patienterna var
inneliggande och över 65 år, haft dialys minst 1 mån och inte ha några beteendestörningar.
Tiden i dialys påverkade inte deltagarnas uppfattning av stressorer, deltagarna rapporterade färre
copingstrategier och fann dem till mindre hjälp. Mest förekommande hanteringsstrategi var optimistisk, stödjande och palliativ copingstil.
Grad I
1995 Australien
Lok P. Stressors, coping
mecanisms and quality of life among dialysis patients in Australia
Syftet var att fastställa betydande stressorer och copingmetoder relaterade till livskvalité hos dialyspatienter.
Kvantitativ metod med
beskrivande analys. Enkätfrågor med tre mätinstrument: JCS,
HSS, The quality of life index.
n=64, (40 män, 24) kvinnor bortfall 47
Mest förekommande stressorer var vätskerestriktion,
aktivitetsbegränsning, minskat social liv, fatique, och kramp.
Problemfokuserad coping visade sig vara effektivare än känslofokuserad coping. Både HD och PD patienter hade lägre livskvalité än normalbefolkningen.
Grad I
