Mörbylånga kommun 386 80 Mörbylånga Tfn: 0485-470 00
kommun@morbylanga.se
Ansökan om anslutning till kommunalt vatten och avlopp
Ansökan avser anslutning till:
Vattenledning Spillvattenledning Dagvattenledning
Fastighetsbeteckning Församling
Fastighetens adress
Sökandens namn
Adress, postnummer och ort
Telefon Personnr
Installationen avser
i nybyggnad i tillbyggnad vid ombyggnad Husbyggnad
en/tvåbostadshus
flerbostadshus affärshus
industribyggnad
fritidshus uthus garage annan husbyggnad befintligt hus
Jag förbinder mig samtidigt att erlägga anslutnings- och förbrukningsavgifter enligt av kommunfullmäktige fastställd taxa, samt följa allmänna bestämmelser för brukande av kommunens vatten- och avloppsanläggning (ABVA).
Till ansökan ska bifogas tomtkarta eller situationsplan.
VA-verket kan kräva kompletterande handling om det anses nödvändigt.
Ort och datum: ………..
………. ………..
Fastighetsägare Kvalitetsansvarig
Telefon: ………
Ovanstående uppgifter kommer att behandlas enligt Personuppgiftslagen (PUL).
Skriv ut blanketten