UPPSALA UNIVERSITET Företagsekonomiska institutionen Kandidatuppsats 15hp HT 2009
OFFENTLIG UPPHANDLING – OCH DESS UTMANINGAR
Hur styr Landstinget i Uppsala Län, vårdenheten Uppsala Närakut?
SAMMANFATTNING
I denna uppsats har författarna studerat hur Landstinget i Uppsala Län styr och kontrollerar Uppsala Närakut. Syftet är att beskriva på vilket sätt detta sker och på vilka grundförutsättningar styrningssättet baseras.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4 BAKGRUND... 4 PROBLEMFORMULERING... 5 FORSKNINGSFRÅGA... 6 Syfte ... 6 AVGRÄNSNINGAR... 6 DISPOSITION... 6 TEORI ... 7STYRNING OCH KONTROLL... 7
Resultatstyrning ... 9
INFORMATIONSUTNYTTJANDE SOM ÖVERVAKNING... 10
AGENTTEORI... 11 STEWARDSHIPTEORIN... 12 SAMMANFATTNING AV TEORIAVSNITTET... 12 METOD... 14 LITTERATURSÖKNING... 14 Litteraturkritik... 14 INSAMLING AV DATA... 15 Val av studieobjekt... 16 OPERATIONALISERING... 17
RELEVANS OCH TROVÄRDIGHET... 17
EMPIRISKT UNDERLAG... 19
UPPHANDLING INOM LANDSTINGET I UPPSALA LÄN... 19
Upphandlingspolicys ... 19
Upphandlingsenhet ... 20
Uppsala Närakut – en kort verksamhetsbeskrivning... 20
Ekonomisk ersättning ... 21
UPPFÖLJNING AV UPPSALA NÄRAKUT... 21
Löpande respektive årlig uppföljning... 21
Insyn... 22
STYRNING OCH KONTROLL I PRAKTIKEN... 23
Styrning av Uppsala Närakut... 23
Kontroll av Uppsala Närakut... 23
Upplevda begränsningar och problem... 24
ANALYTISK DISKUSSION ... 26
STYRNING... 26
Styrningsredskap... 27
KONTROLL... 28
Säkerställande av korrekt inrapportering ... 28
AVSLUTANDE DISKUSSION... 29
SLUTSATS ... 31
HUR STYRS, OCH KONTROLLERAS, UPPSALA NÄRAKUT? ... 31
Begränsningar med studien ... 32
Förslag till framtida forskning... 32
INLEDNING
Bakgrund
Sedan slutet av 1980-talet har det skett en hel del förändringar inom västvärldens välfärdsverksamhet. Under denna tid har verksamheter avreglerats och konkurrensutsatts i syfte att försöka övergå till ett mer företagsekonomiskt tankesätt, också kallat New Public
Management (Maesschalk 2004 s. 465-466). En viktig orsak till denna omvandling har sin
grund i en förändrad syn på hur samhället skulle formeras. I efterdyningarna till 1970-talets oljekriser höjdes kritiska röster mot att den offentliga sektorn svalde alltför stora resurser och var ineffektiv. Detta skulle förbättras genom att införa avregleringar och privatiseringar. Gamla hierarkiska organisationer skulle ersättas av organisationer med självständiga enheter. Klassiska affärs- och marknadsprinciper tillsammans med ledningsprinciper från den privata sfären skulle överföras och implementeras i den offentliga sektorn. Den rigida hierarkiska byråkratin sågs om obsolet i en dynamisk värld med en drastiskt förändrad ekonomisk omvärld. Internationellt sett har dessa reformer dock inte enbart varit relaterade till kontraktering, utan även system där patienter väljer mellan privata och offentliga alternativ har varit vanliga i länder som Danmark, Tjeckien och Sverige, (Stolt & Winblad 2009 s. 903-904). Vidare infördes konkurrensstrategier i syfte att öka effektiviteten hos utövarna inom den offentliga sektorn. Det har beskrivits som en universell lösning då man drar nytta av alla fördelar med entreprenörskap och uppfinningsrikedom. Dock har motståndare till denna förändring hävdat att det enbart gynnar personlig girighet och urholkar den sociala solidariteten, (Saltman 2003 s. 24).
ord en ansvarsförskjutning från vårdgivarna till patienterna och dess anhöriga, (Lindberg & Blomgren 2009).
Sammantaget kan man alltså se att konstellationen mellan offentligt och privat har utvecklats och förändrats radikalt sedan 1980-talet. Förutsättningarna för att bedriva verksamhet inom den offentliga sektorn har gått mot att mer och mer anamma den privata sektorns arbetssätt inom den dagliga driften men också inom områden såsom konkurrens och effektivisering. Dock finns det ett motstånd mot denna förändring och det verkar inte som om frågan någonsin verkar helt löst, (Saltman 2003 s. 24). Men likväl blåser vindarna mot en förändring i hur den offentliga sektorns verksamhet ska bedrivas.
Problemformulering
Forskningsfråga
Hur styr, och kontrollerar, Landstinget i Uppsala Län Uppsala Närakut?
Syfte
Syftet med denna uppsats blir således att beskriva vilka eventuella styrningsmekanismer och kontrollmetoder Landstinget i Uppsala Län använder för att få den aktör som driver Uppsala Närakut att arbeta på det sätt Landstinget önskar. Detta kommer att studeras utifrån officiella avtal, intervjuer och uppföljningsdokument. Från dessa avtal och intervjuer är målet sedan att beskriva vilka typer av förutsättningar som ligger till grund för de styrningsverktyg som används, utifrån uppsatsens presenterade teori- och empiriavsnitt.
Avgränsningar
Denna uppsats ämnar endast undersöka hur den offentliga huvudmannen styr upphandlad verksamhet. Detta betyder att uppsatsen inte kommer att beröra vilken typ av styrning och kontroll den nya externa aktören, som vunnit upphandlingen, bedriver.
Disposition
Den följande delen av uppsatsen inleds med ett teoriavsnitt där en övergripande beskrivning av styrning och kontroll presenteras. Därefter följer avsnitt om resultatstyrning, övervakningsredskap samt agent- och stewardshipteorin som båda beskriver relationen där en aktör delegerat en uppgift till en annan. Metodavsnittet inleds med en beskrivning över vår litteraturinsamling samt kritik mot denna litteratur. Vårt val av Uppsala Närakut som studieobjekt motiveras och följs av ett operationaliseringsavsnitt. Även uppsatsens trovärdighet motiveras och diskuteras. Det efterföljande empiriska underlaget är uppdelat på dels det formella avtalet mellan Landstinget och Närakuten och dels på en intervju med en ansvarig utredare på Landstinget.
TEORI
Inom detta avsnitt ämnar vi presentera den vetenskapliga teori som denna uppsats analys och slutsats bygger på. Texten kommer att disponeras på följande sätt. Inledningsvis kommer en övergripande beskrivning och definition av begreppen styrning och kontroll att presenteras. Därefter följer beskrivningar av olika typer av styrning en organisation kan ägna sig åt. Dessa inriktningar har aktivt valts ut efter deras relevans till denna uppsats syfte. Avsnittet kommer sedan att avslutas med en sammanfattande text där de viktigaste teorierna och nyckelbegreppen samlas.
Styrning och kontroll
Termerna styrning och kontroll innehåller ett brett spektrum av inriktningar och definitioner. Dock har Forsell och Ivarsson Westerberg (2007), gjort den korta definitionen att ledning och styrning handlar om att få organisationen och dess medlemmar att göra som ledningen vill. Ju större en organisation blir, och ju fler människor som involveras i den, desto större blir behovet av att skapa strukturer och ansvarsförhållanden (Kotterman 2006 s. 13-14; Forsell & Ivarsson Westerberg 2007, s. 102-106). För att verksamheten ska fungera krävs det samordning och detta i sig kräver att någon har den formella rätten att bestämma över någon annan. Denna rätt finns oftast hos ledningen i organisationen eller hos chefer på de flesta nivåerna inom organisationen. Maktförhållanden som dessa är det som brukar benämnas hierarki i en organisation. Den vanligaste typen av hierarki, traditionellt sett, har varit den så kallade linjeorganisationen. Denna typ av organisation innehåller en klar orderkedja från ledningen högst upp, och ned till ”golvet” längst ner i hierarkin. Denna organisation bygger på principen om unity of command, vilket betyder att varje person enbart har en chef oavsett vilken nivå inom organisationen man befinner sig på. Det är också förste chef i hierarkin som har befogenhet att fatta beslut rörande de underlydande i organisation. Dock skickas ofta frågor högre upp i hierarkin om det uppstår svårigheter med att lösa problem, vilket kan leda till att chefer på olika nivåer får väldigt många frågor på sitt bord. Detta är vanligt inom linjeorganisationen och kallas för overload. Det absolut vanligast sättet att modifiera en linjeorganisation är att decentralisera den. De underlydande enheterna får fler befogenheter och självständighet. Exempelvis kan de omvandlas till divisioner, affärsområden eller dotterbolag. Vid en sådan omvandling övergår linjeorganisationen till att bli en så kallad
Vidare utvecklar Forsell & Ivarsson Westerberg (2007) sitt resonemang kring begreppen styrning och ledning och menar att det är svårt att göra en klar särskiljning mellan dem. Dock menar författarna att ledning är det övergripande begreppet som sedan är uppdelat i styrning och ledarskap. Här menar författarna att styrning är ett opersonligt sätt att leda och det sker oftast på avstånd. Medan ledarskap är raka motsatsen, det innehåller mycket personlig kontakt och sker därmed väldigt nära organisationens medlemmar. Styrning handlar dessutom mera om att ta fram mål och planer för framtiden medan ledarskap mera är kopplat till den dagliga driften genom att motivera och entusiasmera, (Forsell & Ivarsson Westerberg 2007 s. 105-106; Kotterman 2006 s. 14-15). Styrning som begrepp menar Kotterman (2006 s. 13-14) är ett relativt nytt fenomen som växte fram då stora organisationer började skapas under 1900-talet. Dessa stora organisationer krävde ett utarbetat system för kontroll av verksamheten, något som de nya cheferna tillförde.
Resultatstyrning
Merchant & Van der Stede (2007) skriver om resultatstyrning som ett sätt att kontrollera och styra en organisation. Det innebär att man kopplar belöningar, monetära såväl som icke-monetära till prestationer. Genom att göra det menar författarna att de anställda hela tiden motiveras till resultat som är åtråvärda och får dem att jobba för att nå dessa resultat. Författarna beskriver även fyra olika steg för att implementera resultatstyrning i organisationen i fråga, (Merchant & Van der Stede 2007, s. 26-29). Dessa steg är:
1) Definiera vilken typ av resultat som är önskvärd, till exempel lönsamhet, nöjda kunder eller minimalt defekta produkter.
2) Mät prestationerna i valda resultattyper.
3) Sätt upp prestationsmål för de anställda att sträva efter som är kopplade till dessa resultattyper.
4) Tillhandahåll belöningar för att uppmuntra deras beteende som leder till uppfyllandet av de önskvärda målen.
Problem som kan uppstå när man går till väga enligt ovan, är att det kan vara svårt att korrekt definiera vad som är önskvärt för organisationen. De mål som sätts blir de som de anställda tycker är viktiga och kommer följaktligen att sträva mot dessa. När det gäller att mäta prestationen kan det göras på olika sätt beroende på vilken typ av resultat man vill åt. På högre instanser sätts målen utifrån finansiella krav, till exempel räntabilitet på eget kapital. På lägre instanser mäts det istället utifrån operativa resultat, som kvalitet och effektivitet. Identifieras flera viktiga resultattyper måste dessa vägas på något sätt i förhållande till hur viktiga de är för organisationen (Merchant & Van der Stede 2007, s. 30).
ha åstadkommit någonting. Vidare menar författarna att båda dessa kan fungera om de anställda ges tydliga mål att jobba mot, (Merchant & Van der Stede 2007, s. 31).
Författarna berör även varför man ibland använder sig av incitament som en styrningsmekanism och vilka effekter detta får på organisationens medlemmar. Prestationsbaserade belöningar, eller incitament, skapar tre olika typer av ledningsfördelar varav den första berör information. Belöningar attraherar de anställdas uppmärksamhet och påminner dem om viktiga resultatområden såsom kvalitet, kundservice och tillväxt. Att exempelvis tala om för de anställda att kundservice är viktigt kan ha en viss påverkan på deras beteende. Den andra ledningsfördelen handlar om motivation. Vissa anställda behöver helt enkelt extra incitament för att genomföra uppgifter på ett bra sätt. Den tredje, och sista, ledningsfördelen är personalrelaterad. För att locka till sig kompetent personal kan man använda sig av incitament för att konkurrera vid rekryteringar. Ofta brukar detta attrahera personer som är säkra på att de kan uppnå höga resultat samt entreprenörer. Med andra ord är prestationsbaserade belöningar en viktig del i resultatstyrning där syftet är styra de anställdas beteenden. Dock kan dessa incitament också medföra problem vilket har lett till att en del hävdar att det är bättre att inte ha några incitament alls, än att ha dåligt utformade, (Merchant & Van der Stede 2007, s. 394-395, 406).
Informationsutnyttjande som övervakning
belöningar. Det tredje och sista sättet handlar om att skapa personliga relationer mellan enhetspersonalen och myndighetspersonalen. Genom dessa relationer byggs tillit och samarbete upp vilket ökar flexibiliteten och överkommer problemet med ofullständig kontraktsspecifikation vid kontraktsstyrning. Allt behöver inte specificeras i kontraktet utan enheterna arbetar för att bevara samarbetet framför kortsiktiga vinster, vilket i sin tur motiverar till att rapportera in information på ett korrekt sätt, (Lambright 2008 s. 211).
Agentteori
Agentteorin beskriver uppdragsförhållandet mellan två parter genom ett speciellt kontrakt där den ena parten (principalen) delegerar ut uppdrag till den andra parten (agenten), och där båda dessa två har olika mål och olika attityder till risk, (Eisenhardt, 1989 s. 59). Detta kontrakt styr deras förhållande och agerande. Grundförutsättningarna är att människor alltid agerar utifrån egenintresse och strävar efter att maximera sin egen nytta, att de agerar rationellt utifrån den kunskap de har, samt är riskaversiva, (Eisenhardt 1989 s. 59; Lambright 2008 s. 209).
Det finns framförallt två problem som kan uppstå i ett principalagentförhållande. Det första är att principalen har svårt att följa agentens arbete och därmed inte kan verifiera om agenten har betett sig på ett korrekt angivet sätt. Detta för att informationen är asymmetrisk där den ena parten besitter information som den andra inte känner till. Det andra problemet är att agenten och principalen kan ha olika riskpreferenser som gör att de fattar annorlunda beslut, (Eisenhardt 1989 s. 58-60; Van Slyke 2007 s. 162). Problem som härrör från asymmetrisk information är adverse selection som kommer av att agenten inte har förmåga att genomföra uppdraget. Agenten kan ha ljugit om sina förmågor för att få uppdraget. Det andra problemet kallas moral hazard och betyder att agenten helt enkelt inte gjort uppdraget då principalen inte kunnat kontrollera denne, (Eisenhardt 1989 s. 61).
Man skiljer även på två typer av kontrakt som styr agentens agerande. Det ena är
beteendeorienterat, vilket betyder att principalen styr agenten genom hierarkisk övervakning
och betalar agenten för att agera på ett visst sätt, (Eisenhardt 1989 s. 61). Det förutsätter att principalen har insyn över agentens arbete och kan utvärdera vad som gjorts. Det andra är
resultatorienterat, vilket betyder att agenten betalas för att nå ett visst resultat. Det tillämpas
resultat, (Eisenhardt 1989 s. 61; Davis et al. 1997 s. 27-28). På detta sätt överförs mer risk på agenten på grund av osäkerhet över framtida resultat.
Denna teori har dock blivit kritiserad av bland annat Davis et al. (1997) för att man inte tar större hänsyn till tillit. Davis et al. (1997) lyfter istället fram stewardshipteorin där större fokus läggs på kollektivistisk tänkande, varvid denna teori nu kommer att presenteras.
Stewardshipteorin
Stewardshipteorin beskriver uppdragsförhållandet mellan principalen och agenten utifrån en annan förutsättning än agentteorin. Denna teori har presenterats som ett alternativ till agentteorin och beskriver istället agenten som tjänare åt principalen framför sig själv, där deras intressen sammanfaller (Davis et al 1997 s. 21, s. 24; Van Slyke 2007 s. 159). Den värdesätter det som är bäst för gruppen den befinner sig i, till exempel i en organisation. Stewarden (agenten) motiveras utifrån inre belöningar, exempelvis strävan efter självuppfyllande och känslan av att ha åstadkommit någonting, (Davis et al. 1997 s. 28). Båda teorierna utgår från att agenten/stewarden strävar efter nyttomaximering men skillnaden ligger i att stewarden tror den når högre nyttomaximering genom att jobba för organisationens bästa framför sitt eget bästa. Dess mål är i linje med organisationens mål. Därför behöver principalen inte övervaka och skapa incitament för stewarden eftersom denna går att lita på (Davis et al. 1997 s. 25).
Med tanke på den stora fördelen ett sådant förhållande innebär för en principal, varför råder det då inte principal-stewardförhållanden jämnt? Davis et al. (1997 s. 26) menar att det beror på vilka typer av risker en principal är villig att ta. Riskaversiva ägare vill helst se att chefer är mer själviska och skulle därmed föredra ett agentförhållande. Att implementera ett stewardförhållande med en agent skulle dock vara som att släppa in räven i hönshuset. Man skulle därmed kunna se kraven för ett agentförhållande som nödvändiga kostnader för att motverka opportunism, inom organisationen.
Sammanfattning av teoriavsnittet
De viktigaste begreppen och teorierna för denna uppsats är agentteorin och
stewardshipteorin. Detta beror på att dessa är så pass breda att de innefattar de flesta möjliga
medan de två andra är kopplade till stewardshipteorin genom inre belöningar. Båda teorierna förutsätter att en agent arbetar utifrån ett egenintresse men stewardshipteorin menar, till skillnad från agentteorin, att denne tror sig kunna vinna mer på att arbeta för hela organisationens bästa. Dessa två synsätt ämnar vi applicera på upphandlingen av Uppsala Närakut för att kunna söka svar på uppsatsens syfte.
När det gäller nyckelbegrepp i denna uppsats kan det vara bra att komma ihåg att vi, i enlighet med Forsell & Ivarsson Westerberg (2007), gör en distinktion mellan begreppen
ledning, styrning och ledarskap. Ledarskap och styrning är de delar som tillsammans utgör en
organisations ledningsförfarande, där ledarskap sker på en personlig nivå med mycket mänsklig samverkan medan styrning sker på avstånd med mindre personlig kontakt och mer styrmedel. Detta är relaterat till Merchant & Van der Stedes (2007) beskrivning av hur man kopplar belöningar till prestationer, då just relationen mellan parterna vid en upphandling handlar om att uppfylla vissa kriterier, där en belöning utgår om detta sker.
METOD
Följande avsnitt ämnar beskriva vilka praktiska tillvägagångssätt som använts för att söka svar på denna uppsats syfte, hur Landstinget i Uppsala Län styr och kontrollerar Uppsala Närakut.
Litteratursökning
För att inhämta den vetenskapliga teorin bakom denna uppsats har vi till största del använt oss av artikelsök via Uppsala universitetsbibliotek. Vi har där använt oss av tjänsten Business Source Premier där vi använt sökord såsom ”public sector”, ”organizational change”, ”health care”, ”leadership”, ”contracting out” samt ”privatization”. Dessa sökord speglar väl det vetenskapliga område som denna uppsats är inriktad på, då vi ämnar undersöka förändringar inom styrning och kontroll hos en upphandlad offentlig verksamhet. Den vetenskapliga litteratur vi använt oss av för denna uppsats är till mestadels publicerad i välrenommerade vetenskapliga tidskrifter, varvid vi sätter hög tilltro till dess innehåll.
Vi har även använt oss av referenslistor i vår inhämtade litteratur från Uppsala Universitetsbibliotek, för att finna relevanta texter till uppsatsens syfte. Detta har vi gjort med det syftet att vi enbart vill använda välrenommerade och relaterade texter. De artiklar, vars referenslistor vi använt, är dels publicerade i högt ansedda tidskrifter samt starkt relaterade till uppsatsens forskningsfråga vilket leder till att vi sätter en hög trovärdighet till dess källor. Den litteratur som inte är publicerad i vetenskapliga tidskrifter innefattar läromedel vid utbildning inom företagsekonomi och då specifikt verksamhetsstyrning eller organisationsteori. Även här sätter vi en hög tilltro till innehållet då litteraturen är relaterad till uppsatsens syfte och vi förutsätter vidare att litteraturen genomgått viss granskning innan den godkänts för undervisning.
Litteraturkritik
& Van der Stede (2007), är bara ett av många sätt att bedriva styrning inom en organisation. Dock är en förutsättning för denna uppsats att belöningar, inre såväl som yttre, är en viktig del i upphandlingar varvid teorierna om resultatstyrning, blir applicerbara.
Styrkan med agentteorin är att den är så pass bred så att den går att använda på både mikro- och makronivå, (Eisenhardt 1989 s. 58-59). Den har också flitigt används för att beskriva just hur utkontrakterade verksamheter styrs och kontrolleras, (Lambright 2008 s. 207). Sammanfattningsvis kan man säga att teorin kan ses som en avvägning mellan kostnaden för att övervaka agentens beteende och kostnaden det innebär att överföra risk till agenten och mäta resultat. Vi anser dock att antaganden kan ifrågasättas och måste, liksom allting annat, sättas i relation till sin kontext. Att agenten enbart agerar utifrån egenintresse så fort denne ges tillfälle förutsätter samtidigt att denne inte känner något ansvar eller någon pliktkänsla för sitt uppdrag, där tillitsaspekten inte tas någon hänsyn. Teorin har blivit kritiserad på grund av just detta av bland andra Davis et al. (1997) som istället lyfter fram
stewardshipteorin där större fokus ligger på kollektivistiskt tänkande.
Vi anser vidare att stewardshipteorin förmodligen är mindre applicerbar på vår studie eftersom vi tittar på en utkontrakterad verksamhet med en extern aktör. Förhållandet mellan en enhet inom en global koncern och huvudkontoret hade varit ett bättre applicerbart fall vad gäller stewardshipteorin då dessa oftast har en gemensam historia, nära ekonomiskt samarbete och andra samhörighetsstärkande faktorer för principalen och stewarden att ”dra åt samma håll”. Dock är det vikigt att flera perspektiv såsom agent- och stewardshipteorin belyses, då vi vill förhålla oss objektiva till vår empiri. Om man dessutom ska hårdra nyttomaximeringseffekten, påstår vi att det i grund och botten inte skiljer så mycket mellan teoriernas grundförutsättningar där båda parter agerar själviskt, skillnaden ligger i att stewarden tror den har mer att vinna på att jobba för organisationens bästa.
Insamling av data
Mälardalen AB, uppföljningsdokument, tilldelningsbeslut samt bilagor rörande områden såsom IT-system, medicinsk utrustning och lokaler.
Vi har även genomfört en personlig intervju med en utredare inom Landstinget i Uppsala Län med inriktning mot privata vårdgivare. Denna intervju genomfördes för att få en bild över hur dessa avtal och styrsystem appliceras och uppföljs i praktiken, samt vilka eventuella utmaningar Landstinget ställts inför rörande dessa. Intervjun genomfördes den 23/11 2009 på Landstingets kontor vid Slottsgränd 2A i Uppsala. Intervjun var utformad efter ett antal centrala ämnesområden som vi sökte svar på och därmed inte strikt uppdelat med avgränsade frågor efter varandra. Detta för att intervjun skulle flyta på så naturligt som möjligt samt för att vi skulle kunna vara flexibla och enkelt ställa följdfrågor där så behövdes. Anteckningarna från denna intervju har sedan skickats till utredaren för godkännande, för att öka valideringen i intervjun. För information kring underlaget till denna intervju, se Bilaga 1.
Upphandlingen har senare studerats genom en kvalitativ studie där vi gått igenom det material vi tillhandahållit av Landstinget i Uppsala Län. En kvalitativ studie innebär att man enbart undersöker sådant som inte kan omsättas i siffror och liknande, (McMillan & Weyers 2010). Detta betyder att målsättningen med denna studie inte är genomföra någon numerisk mätning av olika slag. Utan studien ämnar enbart fastslå och observera hur styrningsförhållandet mellan Landstinget i Uppsala Län och Precare Mälardalen AB ser ut. Vi har dock enbart studerat de dokument som enligt vår mening är relaterade till denna uppsats syfte. Dokument som exkluderats är exempelvis bilagor om planritning för lokaler och hyra av utrustning. Detta betyder att vi fokuserat vår studie kring upphandlingsavtalet och dess tillhörande uppföljningsdokument.
Val av studieobjekt
Operationalisering
För att kunna sätta våra variabler i en praktisk kontext har vi valt att utgå från tidigare presenterad vetenskaplig teori vid definiering av nyckelbegrepp för denna uppsats. Agentteorin eller stewardshipteorin beroende på vilken som är mest applicerbar, kommer att användas för detta syfte eftersom de, på grund av deras bredd, kan ge en tydlig modell över Landstingets styrning och kontroll av Uppsala Närakut. För att analysera styrningen och
kontrollen på djupet, utgår vi från de aspekterna vi finner allra viktigast och som utgör själva
basen för teorierna. Dessa aspekter är övervakning, kommunikation och olika former av incitament.
Övervakningen och kommunikationen belyses genom Lambrights (2008) beskrivning av service monitoring tools och hur dessa ställs i förhållande till de två olika teorierna. Incitamenten belyses tydligare och mer på djupet med hjälp av Merchant & Van der Stedes (2007) beskrivning av resultatstyrning då detta är starkt relaterat till kostnadseffektivisering, ett av de främsta argumenten bakom privatisering och upphandling av offentlig verksamhet. Detta är tänkt att studeras genom att analysera de uppföljningsdokument vi tillhandahållit av Landstinget i Uppsala Län. I dessa avtal och dokument har vi specifikt sökt efter olika paragrafer och texter där monetära belöningar eller liknande finns presenterade. Vidare har vi även sökt efter vilka metoder Landstinget stipulerar att det ska använda för att följa upp verksamheten vid Uppsala Närakut. Dock kommer även materialet från den personliga intervjun att komma till användning för detta område, då syftet med intervjun var att få en bild över hur denna övervakning praktiskt genomförs. Vidare har vi även utgått ifrån Forsell och Ivarsson Westerbergs (2007 s. 106) definition av ledarskap och styrning. Dessa författare menar att ledarskap och styrning utgör en organisations ledningsförfarande, dock undersöker vi endast organisationens styrningsförfarande då detta är uppsatsens syfte. För att kunna mäta detta kommer vi även här att studera de avtal och uppföljningsdokument som slutits mellan Landstinget i Uppsala Län och Precare Mälardalen AB med syftet att se vilken styrmodell som appliceras på just detta fall.
Relevans och trovärdighet
tillväga för att genomföra sin studie. Vi har anammat detta då vi i möjligaste mån beskrivit alla steg i vår process, från litteraturinhämtning med motivering till varför just dessa texter valdes ut till inhämtandet av dokument från Landstinget i Uppsala Län. Vi har presenterat vilka personer vi kontaktat och vilken position de innehar för att påvisa att det finns en koppling mellan dem och uppsatsens syfte.
Validitet handlar om hur tillförlitliga de resultat och svar man inhämtat är. Detta kan delas in i både intern och extern validitet. Intern validitet behandlar huruvida resultaten motsvarar syftet med studien. Kan man besvara sin forskningsfråga med den teori och den insamlade data man har? Extern validitet refererar till om ens resultat kan överföras till andra kontexter, är de generaliserbara? För att öka vår validitet har vi dels valt att använda oss av samma termer som återges i den tidigare forskningen men också genom att i möjligaste mån visa att vi tagit alla möjliga förklaringar till våra använda data i beaktande, vid vår analysering av dessa. Vidare har vi även exkluderat material som inte är strikt relaterat till denna uppsats forskningsfråga. Vår granskning av styrningen och kontrollen är baserad på det formella kontraktet mellan parterna samt en intervju med en ansvarig utredare vid Landstinget i Uppsala Län. Intervjun genomfördes dels för att öka relevansen på vårt insamlade underlag och därmed öka den interna validiteten, och dels för att fånga in den informella styrning som inte framkommer i avtalet. Trots detta är det svårt att få inblick i den informella styrningen då utredaren kan hålla tillbaka känslig information i syfte att skydda Landstinget. I praktiken kanske verksamheten inte övervakas särskilt noga och det kan i teorin finnas hemliga inofficiella avtal vi inte kan få kännedom om. Det är ett extremt exempel men syftet är att belysa möjligheten att vissa aspekter av den informella styrningen ligger dolda för oss.
EMPIRISKT UNDERLAG
För att söka svar på denna uppsats syfte har vi genomfört en kvalitativ studie där vi studerat det avtal som slöts i samband med att Uppsala Närakut upphandlades. Under detta avsnitt ämnar vi presentera innehållet i detta avtal och övrig information som är relevant för denna uppsats syfte. Vi har även genomfört en intervju med en ansvarig utredare på Landstinget i Uppsala Län för att kunna sätta dessa avtal och dokument i en praktisk kontext. Resultaten från denna intervju kommer att presenteras efter det formella innehållet i det ovan nämnda avtalet.
Upphandling inom Landstinget i Uppsala Län
Upphandlingspolicys
Den gällande upphandlingspolicyn för Landstinget i Uppsala Län antogs av Landstingsfullmäktige 2004-04-19 och gäller från och med 2004-05-01. Denna policy stipulerar hur upphandlingar formellt ska genomföras och vilka beaktanden som bör göras. Lagen om Offentlig Upphandling (LOU) gäller för alla upphandlingar men undantag kan göras för samverkansavtal enligt lag (1993:1652) om ersättning till sjukgymnastik, LOS samt lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL. I övrigt är den generella policyn som följer;
• Upphandlingar ska ske i enlighet med 1 kap 4 § LOU angående affärsmässighet. • Upphandlingar ska alltid baseras på en helhetssyn där Landstingets krav på funktion,
kvalitet, säkerhet, miljö och ekonomi är tillgodosedda.
• Upphandlingar ska alltid genomföras på rätt nivå i organisationen.
• Upphandlingar ska alltid genomföras i god tid och facklig samverkan ska vara inplanerad.
• Den som genomför en upphandling skall ha tillräcklig kompetens rörande affärsmässighet och i enlighet med LOU.
• Upphandlingar ska genomföras i samråd med berörda verksamheter och övriga sakkunniga.
• Ramavtal bör användas vid upphandlingar av varor och tjänster med lågt pris som köps för stora belopp.
Upphandlingsenhet
Landstinget i Uppsala Län har skapat en upphandlingsenhet med syfte att agera som en sammanhållande funktion för att säkerställa kompetens, kunskapsnivå, effektivitet och behovsinriktat informationsflöde inom upphandlingsområdet. Enheten ska även förbereda, genomföra och följa upp upphandlingar samt vara behjälplig i frågor som rör upphandlingar och avtal. Allt detta är reglerat genom reglementen, delegationsordningar och policys. Tillsammans med denna enhet avser Landstinget i Uppsala Län att upprätta ett nätverk av lokalt upphandlingsansvariga som ska genomföra direktupphandlingar, informera om ramavtal samt svara för kontakten med Upphandlingsenheten.
Vidare har en gemensam nämnd för varuförsörjningsfrågor inrättats för landstingen i Uppsala, Dalarna, Västmanland, Sörmland och Örebro län. Landstinget i Uppsala län utgör värdlandsting och ingår i denna landstingsorganisation. Denna varuförsörjning ansvarar för upphandling av förbrukningsvaror och varor av förbrukningskaraktär till hälso- och sjukvården. (Landstinget i Uppsala Län 2004b, s. 1-2.)
Uppsala Närakut – en kort verksamhetsbeskrivning
Landstinget i Uppsala Län utlyste under 2007 en anbudsgivning angående driften av Uppsala Närakut. Senast 4/6-2007 skulle anbud vara inkomna och bindande från 30/9-2007. Tanken var att verksamheten skulle inledas 1/1-2008. Nio anbud inkom och av dessa valdes Precare Mälardalen AB ut som vinnare (Landstinget i Uppsala Län, 2007a).
sjuksköterskor vara legitimerade med minst fem års arbetslivserfarenhet från hälso- och sjukvård. (Landstinget i Uppsala Län 2007b)
Ekonomisk ersättning
Avtalet mellan Landstinget i Uppsala Län och Precare Mälardalen AB stipulerar att ersättningen till Precare Mälardalen AB ska utgå enligt följande mall:
• 50 % av ersättningen ska vara fast och betalas ut med 1/12 varje månad. • 45 % av ersättningen ska vara rörlig och utbetalas efter prestation. • 5 % av ersättningen ska vara målrelaterad.
Landstinget äger dessutom rätten att utvidga den maximala ersättningen avseende antal besök. Om en option utlöses kommer detta att innebära att den rörliga ersättningen förändras då den beräknats på det tidigare maximala besöksunderlaget. (Landstinget i Uppsala Län 2007b, s. 11-13)
Uppföljning av Uppsala Närakut
Löpande respektive årlig uppföljning
I avtalet om drift av Uppsala Närakut stipuleras vilken typ av uppföljning Landstinget i Uppsala Län avser genomföra angående Uppsala Närakut. Uppföljningen är uppdelad i två delar, månadsrapportering och halvårs/årlig rapportering.
Den månatliga uppföljningen innebär att vårdgivaren, på Landstingets anmodan, ska rapportera in statistik inom följande områden:
• Totalt antal besök: både läkar- och sjuksköterskebesök
• Statistik avseende läkarbesöken: antal drop-in-besök, återbesök inom fem dagar, antal besök bokade av Sjukvårdsrådgivningen och Barnakuten.
• Statistik avseende sjuksköterskebesöken: samma som ovan
• Statistik avseende drop-in-patienterna: antal patienter som fått råd för egenvård, antal patienter som hänvisats till sin vårdcentral eller akutmottagning vid Akademiska Sjukhuset.
• Tillgänglighet: genomsnittlig väntetid för drop-in-patienter och i förhållande till bokade tider samt andel patienter bedömda av Sjukvårdsrådgivningen som erbjudits tid inom 12 timmar.
Den årliga rapporteringen ska innehålla följande delar och rapporteras enligt på förhand bestämda mallar och riktlinjer;
• Sammanställning av månadsvis rapportering • Redovisning av de största patientgrupperna
• Redovisning av nöjdhet avseende drop-in- patienter • Redovisning av samverkansprojekt
• Sammanställning och analys av avvikelser
• Beskrivning av arbetet med att förbättra Närakuten • Antal anställda
• Genomsnittligt antal utbildningsdagar
• Övrig personalsituation (vakanser, omsättning, frånvaro) (Landstinget i Uppsala Län, 2007b)
Insyn
En vårdgivare är skyldig att, om Landstinget så begär, lämna ut information angående verksamheten i enlighet med gällande lagstiftning. Dock ligger ansvaret hos Landstinget att precisera vilken typ av information som begärs. Landstinget förbehåller sig även rätten att genomföra en medicinsk revision av verksamheten när som helst under avtalsperioden. Detta gäller även för den ekonomiska verksamheten om det finns skälig misstanke om oegentligheter (Landstinget i Uppsala Län 2007b, s. 14).
Landstinget har även rätt att säga upp avtalet i förtid om någon av följande förutsättningar är uppfyllda:
• Vårdgivaren försätts i konkurs, ställer in betalningar eller vara i sådant obestånd att denne inte kan genomföra verksamheten.
• Om vårdgivaren före eller efter avtalstecknandet underlåtit att lämna information som är av betydelse för avtalets tillkomst och fortsatta giltighet.
• Om vårdgivaren inte fullgör de betalningsskyldigheter avseende skatter, sociala avgifter och övriga betalningsåligganden som enligt lag eller kollektivavtal åvilar vårdgivaren.
• Om vårdgivaren visar allvarliga brister i utförandet av uppdraget enligt de krav som anges i kravspecifikation.
• Vårdgivaren har även rätt att säga upp avtalet i förtid om Landstinget är i dröjsmål med betalning.
(Landstinget i Uppsala Län 2007b, s. 14-16)
Styrning och kontroll i praktiken
Detta avsnitt ämnar återge det material författarna inhämtat från en personlig intervju med en utredare inom Landstinget i Uppsala Län med ansvar för Uppsala Närakut. Följande intervju har för tydligheten och enkelhetens skull strukturerats upp utifrån de svar författarna fått rörande styrning och kontroll.
Styrning av Uppsala Närakut
Utredaren förklarar att de i huvudsak styr organisationen utifrån ekonomiska incitament. I avtalet med Närakuten finns vissa mål som de vill att de ska uppfylla, gällande exempelvis användande av läkemedel, läkarbesök och nöjda kunder. Genom att ändra ersättningsnivåer och mål kan Landstinget styra organisationen i önskad riktning. Ersättningen består av en fast, en rörlig och en målbaserad del. Den fasta delen utgör 50 % och är relaterad till antalet undersökta patienter. För varje undersökt patient utgår en årlig ersättning. Den rörliga ersättningen, motsvarande 45 % är kopplad till antalet sjuksköterske- och läkarbesök. Det finns ett visst tak för hur många besök som ger ersättning. Resterande 5 % utbetalas om verksamheten uppnått målet uppsatt av Landstinget. Den övergripande strategin är att använda morötter snarare än bestraffningar.
Den interna styrningen inom själva Närakuten har Landstinget valt att inte lägga sig i. De får fria medel att själva nå målen, till exempel genom interna bonussystem och besökstidsbegränsningar, (intervju den 23/11 2009).
Kontroll av Uppsala Närakut
Exempelvis är F-Skattsedel en färskvara men det kontrolleras egentligen bara en gång om året att utövaren innehar detta. Medicinsk revision har aldrig genomförts trots att de har rätt att göra det. När vi frågar varför förklarar utredaren att de känner att de behöver en anledning att göra det. Annars vore det en gest av misstro mot enheten som skulle kunna försämra deras relation. Utredaren tror att enheten kommer att visa god vilja mot de om de visar god vilja åt enheten. Platskontroll har de också rätt att utfärda enligt avtalet men har inte behövt göra det, enligt utredaren. En månatlig verksamhetsrapport ska in varje månad till Landstinget. Dessa analyseras i praktiken sällan. Istället förlitar sig Landstinget på den årliga verksamhetsberättelsen för hur väl målen tillmötesgått.
Uppföljningsmöten beskriver utredaren som en viktig aspekt för uppföljning av verksamheten. Där sammanträder verksamhetschefen och åtminstone en person från ledningen. Där tas det upp vad som fungerar och inte fungerar bra med verksamheten och vad som skulle kunna förbättras. De har en informell regel som säger att om 25-35% av sjuksköterskebesöken leder till ett läkarbesök så ska de samtala om det. När det gäller servicekvaliteten ska Närakuten rapportera in brister och patientklagomål till Landstinget. De har inte någon egentlig kontroll över att enheten fullgör klagomålsrapporteringen men ibland händer det att patienter kontaktar Landstinget direkt per telefon, e-post eller annat sätt och framför klagomål på servicen hos vissa verksamheter. Vid särskilt allvarliga händelser, som vid Lex Maria anmälningar, kommer Landstinget ändå att få reda på det via omvägar, (intervju den 23/11 2009).
Upplevda begränsningar och problem
Ett problem med datorsystemet Cosmic är att personalen på Närakuten inte visste hur de skulle registrera personbesöken. En kontrollant på Landstinget undersökte registreringarna och upptäckte att de hade registrerat besöken på fel sätt och att de inte skulle få någon större utbetalning. Då har utbetalning ändå genomförts schablonmässigt.
ANALYTISK DISKUSSION
För att kunna besvara vår forskningsfråga på tydligaste sätt har vi strukturerat upp analysen i två block, ett för styrning och ett för kontroll. Vi har vidare utgått från avtalet mellan Landstinget i Uppsala Län och Precare Mälardalen AB samt intervjun med en ansvarig utredare, och analyserat detta utifrån den övergripande modellen av styrning och kontroll som Forsell & Ivarsson Westerberg (2007) presenterar samt utifrån agent- och stewardshipteorierna. Styrningsaspekten kopplar vi sedan till Merchant & Van der Stedes (2007) mål- och incitamentstyrning medan övervakningsaspekten kopplas till artikelavsnittet i Lambrights (2008) artikel om service monitoring tools. Vi inser dock att styrning och kontroll är integrerat med varandra till stor del, och därför kommer analysen att följas av ett avsnitt där dessa delar vävs in, till en fullständig bild över Landstingets styrning och kontroll av Uppsala Närakut.
Styrning
Forsell & Ivarsson Westerberg (2007) menar att det vanligaste sättet att modifiera en strikt hierarkisk organisation är att decentralisera den, genom att införa självständiga enheter. Att döma av hur den offentliga sektorn förändrats de senaste 20 åren kan man se att just denna reform är vanligt förekommande, (Stolt & Winblad 2009; Maesschalk 2004). Avreglering och privatisering genomförs i syfte att dels bryta den gamla hierarkiska strukturen. I Sverige har detta till största del skett genom offentlig upphandling, där den offentliga sektorn kvarstår som huvudman för verksamheten men där den dagliga driften övertas av en extern aktör.
större blir behovet av strukturer inom denna. Det faktum att Landstinget i Uppsala Län använder formella avtal och dessutom skapat en upphandlingsenhet tyder på att man ändå försöker skapa ordning och reda kring dessa nya enheter. Dock kvarstår fortfarande mycket arbete då Landstinget i praktiken inte gör en löpande uppföljning enligt avtal utan mera arbetar med årlig uppföljning, av resursskäl.
När det gäller Forsell & Ivarsson Westerbergs (2007) beskrivning av termen unity of
command inom linjeorganisationen är det lite otydligt huruvida detta förändrats genom
upphandlingen. Principen att alla bara ska ha en chef ovanför sig, oavsett vilken nivå inom organisationen man befinner sig på, är synonym med en strikt hierarkisk organisation men då man försöker skapa mer självständiga enheter är det möjligt att denna princip kanske frångås indirekt då det sker en ansvarsöverföring. Att döma av det material vi har är det Landstingets avdelning för upphandling som innehar chefspositionen för de externa aktörerna, men att se denna som enbart en chef är möjligen lite svårt. Enheten i sig drivs av olika avdelningar med olika ansvar vilket förmodligen inte är förenligt med termen unity of command.
Något som också bör diskuteras är huruvida Landstinget strävat efter att införa mer ledarskap eller styrning i organisationen. Kotterman (2006) skriver att organisationer ofta tror att de behöver väldigt många inspirerande ledare när det i själva verket är tvärtom. Den upphandlingsenhet som skapats är mer relaterad till styrning snarare än ledarskap, då den ska övervaka att upphandlingar genomförs i enlighet med lagar och policys som finns på området. Utöver denna kan man inte riktigt urskilja huruvida någon mer ”inspirerande” enhet eller ledning införts då den dagliga styrningen av Uppsala Närakut ligger under Precare Mälardalen AB:s ansvar.
Styrningsredskap
väntetiden i samband med en drop-in-mottagning. Detta är starkt kopplat till Merchant & Van der Stede (2007) och deras redogörelse för resultatstyrning. Detta är ett sätt att genom yttre belöningar motivera verksamheten att sträva efter vissa önskvärda mål, som det annars inte funnits incitament att fullfölja för verksamheten. Att försöka minska användandet av en viss typ av antibiotika kan medföra kostnader för Precare Mälardalen AB som är ett vinstdrivande företag. Landstinget måste tro att Närakuten inte strävat efter detta mål om de inte fått någon form av morot. Detta synsätt bekräftas också av utredaren som uttryckligen förklarar att dessa belöningar fungerar som olika styrmedel. Landstinget kan ändra i ersättningsdelen eller ställa högre krav i form av fler nöjda kunder för att på så sätt styra organisationen i önskvärd riktning. Detta sätt att styra en organisation genom att motivera dem efter yttre belöningar är starkt kopplat till agentteorin. Principalen, som här motsvaras av Landstinget, ämnar styra agenten genom ekonomiska incitament.
Kontroll
Säkerställande av korrekt inrapportering
Begreppet service monitoring tool myntas av Lambright (2008) och beskriver helt enkelt att en aktör som utkontrakterat en verksamhet till en extern aktör, använder information som ett medel i övervakningen av denna verksamhet. Det vill säga information begärs in av den externa aktören för att sedan granskas. Detta anser vi, är starkt kopplat till relationen mellan Landstinget i Uppsala Län och Precare Mälardalen AB. För att förenkla granskningen och som i ett led att säkerställa korrekt inrapportering, används datorsystemet Cosmic och kan ses som ett service monitoring tool. Det är ett system som Landsting kräver att enheten ska använda. Det är rimligt att tro att de vill att enheten ska använda ett system som Landstinget vet hur de ska granska och som förenklar uppföljningsarbetet. Till exempel finns den inbyggda varningsfunktionen för om en patient registreras på besök två gånger inom en femdagars period. Dessa kan jämföras med den statistik över återbesök inom fem dagar som Närakuten är skyldig att redovisa för att kontrollera att inrapporteringen är korrekt. Cosmic är också, i egenskap av IT-system, ett hjälpmedel beskrivet av Forsell & Ivarsson Westerberg (2007) till att styra en stor organisation med.
den externa aktören lämnar information i syfte att förbättra verksamheten och inte motiveras av monetära belöningar, och slutligen kan man skapa goda personliga relationer mellan de båda enheterna.
Landstinget i Uppsala Län använder både belöningar eller bestraffningar i avtalet med Precare Mälardalen AB men att döma av utredarens beskrivning utgår man även en hel del från att aktören självmant lämnar korrekt information, då Landstinget inte har resurser att granska att alla delar i avtalet är uppfyllda. Det verkar snarare som att Landstinget tvingas att förutsätta att den inhämtade informationen är korrekt eftersom de inte riktigt har möjlighet att kritiskt granska den. Detta sätter på sätt och vis Landstinget i en lite svår situation. I och med att man inte kompletterar kontraktsstyrningen med kontroller, för att se huruvida informationen är korrekt förlitar man sig lite väl mycket på den externa aktörens goda vilja. När det dessutom finns flera lukrativa belöningar inskrivna i avtalet finns det anledning att tro att aktören gärna vill uppnå dessa. Detta behöver inte betyda att all information som lämnas inte är korrekt men risken finns. Landstinget vill gärna bygga upp en god personlig relation med deras samarbetspartners och när utredaren dessutom säger att man aldrig genomfört en medicinsk revision av verksamheten, av rädsla för att skada relationen finner vi det tydligt att man hellre utgår ifrån att den externa aktören också arbetar utifrån Landstingets intresse. Detta ska dock kompletteras med möjligheten för Landstinget att få in klagomål på annat håll, exempelvis om Närakuten skulle få en Lex Maria anmälning emot sig och det skulle framkomma i media. Detta tillsammans får Landstinget att lita på att Närakuten rapporterar in information på ett ärligt sätt.
Avslutande diskussion
värdefull information, alternativt manipulera informationen till enhetens favör. Kontrollaspekten tillämpas med andra ord inte fullt ut enligt agentteorin. Datorsystemet Cosmic som ligger till grund för administrationen och dokumentationen, fungerar delvis som ett övervakningsprogram där patientbesök och dylikt registreras som Landstinget sedan tar del av. Däremot är kontrollen över servicekvalitetsundersökningarnas pålitlighet bristfällig. Informationen är i hög grad asymmetrisk där man förutsätter att Närakuten inte utnyttjar möjligheten att manipulera resultaten, utan förlitar sig helt enkelt på att Närakuten lämnar ärliga uppgifter. Landstinget har dessutom oerhört begränsade möjligheter att kunna verifiera att den lämnade informationen är korrekt vilket kan förklara att man antar att informationen är just det.
SLUTSATS
Detta avsnitt ämnar konkretisera den tidigare analytiska diskussionen och sätta den i klar relation till uppsatsens syfte och forskningsfråga, vilket är;
Hur styr och kontrollerar, Landstinget i Uppsala Län Uppsala Närakut?
Hur styrs, och kontrolleras, Uppsala Närakut?
Vår analys av vårt empiriska underlag visar att Landstinget i Uppsala Län inte strikt använder avtalskontrakten när de styr Uppsala Närakut. Exempelvis utbetalades en schablonmässig ersättning trots de felaktiga registreringarna i datorsystemet Cosmic. Hade Landstinget agerat själviskt och av egenintresse som agentteorin förutsätter, hade inga pengar betalats ut till Närakuten som härrörde från dessa registreringar. Det hade troligtvis försämrat relationerna de emellan eller åtminstone inte bidragit till någon förbättring. Det är ett betydligt mer flexibelt sätt att styra organisationen baserat på god vilja och därmed i längden goda relationer med Närakuten. Vi drar därmed slutsatsen att detta är kopplat till uppbyggandet av goda relationer, det tredje sättet beskrivet av Lambright (2008) för att motivera enheten att rapportera in korrekt information. Där beskrivs också uttryckligen goda relationsuppbyggnader som ett sätt att fylla ut luckor och oskrivna regler i kontraktet. Det motiverar enheten och beställaren att fylla ut luckorna så deras gemensamma mål nås, snarare än att utnyttja luckorna till sin egen fördel. Här är de inre belöningarna som kommer från goda relationer mellan Landstinget och Närakuten avgörande och stewardsynsättet framträdande. Det framstår med andra ord som om förhållandet är uppbyggt kring ett agentförhållande på formell basis via avtal, men vid en praktisk granskning framträder bilden av en mer stewardrelaterad relation där det är organisationens bästa som är första prioritet för båda parter.
Begränsningar med studien
Denna studie har enbart studerat ett fall där den offentliga sektorn upphandlat en verksamhet. Detta i sig innebär att det inte går att dra några slutsatser om hur dessa relationer ser ut på en bredare basis. Man kan anta att avtalen som styr övriga upphandlade verksamheter ser ut på liknande sätt men det krävs att även dessa studeras på samma sätt som i denna studie, för att kunna dra de slutsatserna. Det kan finnas skillnader i hur verksamheten uppföljs beroende på vilken del av den offentliga sektorn som upphandlas. Denna uppsats studieobjekt finns inom hälso- och sjukvården, men det är inte säkert att upphandlad verksamhet inom exempelvis kommuners renhållningsverksamhet följs upp på samma sätt.
Vidare är studien även begränsad genom att den enbart är fokuserad på hur den offentliga sektorn styr upphandlad verksamhet. Studien har inte berört hur den externa aktören, som vunnit en upphandling, styr och kontrollerar verksamheten och då inte heller hur den upplever att den offentliga sektorn styr dem.
Förslag till framtida forskning
Eftersom vår studie i första hand inriktat sig på den formella styrningen av Uppsala Närakut kan det behövas ytterligare studier som mer belyser den informella styrningen. I vår studie har vi visserligen med informella styrningsaspekter från intervjun med den ansvarige utredaren hos Landstinget. Eftersom det kan finnas skäl för utredaren att utelämna delar av styrningen, som av allmänheten kan uppfattas som negativt eller som är så pass informella att de inte alltid tänks på, krävs det ett annat metodiskt tillvägagångssätt för att komplettera vår studie som ligger utanför ramen för detta arbete.
KÄLL- och LITTERATURFÖRTECKNING
Böcker
• Forsell, A. & Ivarsson Westerberg, A. 2007. Organisation från grunden. Malmö: Liber.
• Lindberg, K. & Blomgren, M. (red.) 2009. Mellan offentligt och privat – Om styrning,
praktik och intressen i hälso- och sjukvården. Stockholm: Santérus Academic Press
Sweden.
• McMillan, K. & Weyers, J. 2010. How to write essays & assignments. Rejacketed edition. Harlow: Prentice Hall.
• Merchant, A. K. & Van der Stede, A. W. 2007. Management Control
Systems-Performance Measurement, Evaluation and Incentives. 2nd edition. New York:
Financial Times/Prentice Hall.
• Silverman, D. 2005. Doing qualitative research. A Practical Handbook. 2nd edition. Los Angeles: SAGE Publications.
Elektroniskt material
• Landstinget i Uppsala Län 2004 (a). Upphandlingspolicy för Landstinget i Uppsala
Län. Tillgänglig online:
http://www.lul.se/upload/7696/Upphandlingspolicy_2004_LTF%2019.4.pdf (inhämtad: 2009-10-28).
• Landstinget i Uppsala Län 2004 (b). Upphandling: Organisation och ansvar. Tillgänglig online:
http://www.lul.se/upload/7696/Upphandling%20-%20Organisation%20och%20ansvar%20(LD)%202004-04-26.pdf (inhämtad: 2009-10-28).
Intervju
• Utredare, inriktad mot privata rådgivare inom Landstinget i Uppsala Län, personlig intervju den 23/11 2009.
Otryckt litteratur
Tidskriftsartiklar
• Davis, James H. & Shoorman, F. D. & Donaldson, L. 1997. “Toward a Stewardship Theory of Management”. Academy of Management Review. Vol. 22, No. 1, pp 20 – 47.
• Eisenhardt, K. M. 1989. “Agency Theory: An Assessment and Review”. Academy of
Management Review. Vol. 14 Issue 1. pp. 57-74.
• Kotterman, J. 2006. “Leadership Versus Management: What’s the Difference?”.
Journal for Quality and Participation. Summer 2006, Vol. 29, Issue 2, pp. 13-17.
• Lambright, K. T. 2008. “Agency Theory and Beyond: Contracted Providers’ Motivations to Properly Use Service Monitoring Tools”. Journal of Public
Administration Research and Theory. Vol. 19 pp. 207-227.
• Maesschalck, J. 2004. “The Impact of New Public Management Reforms on Public Servants’ Ethics: Towards a Theory”. Public Administration. Vol. 82, No. 2, pp. 465-489.
• Saltman, B. R. 2003. ”Melting public-private boundaries in European health systems”.
European Journal of Public Health, Vol. 13 No. 1 pp. 24-29.
• Stolt, R. & Winblad, U. 2009. ”Mechanisms behind privatization. A case study of private growth in Swedish elderly care.” Social Science and Medicine. Vol. 68, Issue 5, March 2009, pp. 903-911.
• Van Slyke, M. D. 2007. ”Agents or Stewards: Using Theory to Understand
Government-Nonprofit Social Service Contracting Relationship”. Journal of public
Administration Research and Theory. Vol. 17 Issue 2, pp. 157-187.
Tryckta källor
• Landstinget i Uppsala Län. 2007 (a). Upphandling av Drift av Uppsala Närakut, Uppsala.
BILAGOR
BILAGA 1 - INTERVJUGUIDE
Allmänt om upphandling:
Hur skulle ni, på ett övergripande plan, beskriva relationen mellan Landstinget och dess upphandlade verksamhet?
Transparent? Kommunikativt? Ärligt?
Agentteori – Steward?
Vad är det viktigaste att tänka på då man handskas med en upphandlad verksamhet?
Kontroll?
Motivation till korrekta uppgifter? Uppmuntran?
Varför har offentlig verksamhet, enligt Er mening, börjat upphandlas?
Effektivitet? Valfrihet?
Specifikt Uppsala Närakut:
Hur ofta genomförs uppföljning av verksamheten, och på vilket sätt?
Halvår? Helår? Vid klagomål? Statistik?
Intervjuer med anställda?
Har det uppstått några komplikationer sedan avtalet trädde i kraft?
Om så, när, var, hur? Möjlig orsak?
Har det genomförts några förändringar sedan upphandlingen?
Mer regelbunden uppföljning? Nya rutiner?
Vad är Ert samlade omdöme om verksamheten idag?
Fungerar det väl? Vad kan bli bättre?
Hur ska Landstinget verka för att Närakuten fortsätter att utvecklas?
