Faktorer som stimulerar aptiten hos patienter på vård- och omsorgsboenden
och på sjukhus
Anne Borén Emily Eriksson
2014
Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Faktorer som stimulerar aptiten hos patienter på vård- och omsorgsboenden och på sjukhus
- en systematisk litteraturöversikt
Factors that stimulate patients’ appetite at care homes and hospitals
- systematic review Anne Borén Emily Eriksson
Kurs: Examensarbete 15 hp Höstterminen 2013
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Eva Lindgren
Faktorer som stimulerar aptiten hos patienter på vård- och omsorgsboenden och på sjukhus
- en systematisk litteraturöversikt
Anne Borén Emily Eriksson
Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet
Abstrakt
Undernäring är vanligt på sjukhus samt vård och omsorgsboenden. Ofta blir patienter undernärda under vårdtiden trots riktlinjer som ska motarbeta undernäring. Att vara undernärd försvårar läkningsprocessen och bidrar till förlängd lidande och sjukhusvistelse. Syftet med denna studie var att beskriva faktorer som påverkar aptiten och stimulerar till ett ökat matintag hos patienter i vård- och omsorgsboenden och på sjukhus. Studien genomfördes som en
integrerad litteraturöversikt där 13 artiklar ingick. I resultatet framkom fyra kategorier med faktorer som påverkar aptiten och stimulerar matintaget hos patienter: Stöd till ökad självständighet, det sociala samspelets påverkan, måltidsmiljöns betydelse och maten och dess utformning. Resultatet visar att stöd, uppmuntran och tid till patienter var viktiga faktorer för en ökad aptit och ett ökat matintag. Det framkom också att när patienter fick inflytande över matens utformning påverkades aptiten och intaget positivt. Slutsatser som kan dras är att relationen mellan sjuksköterskan och patienten bör vara präglad av en positiv och stöttande attityd där patientens individuella behov sätts i fokus för att aptiten och matintaget ska kunna påverkas positivt.
Nyckelord: Aptit, aptitlöshet, patient, stimulera, sjuksköterska, omvårdnad
Undernäring är ett vanligt tillstånd hos människor som vårdas på sjukhus och i vård- och omsorgsboenden, trots att det finns riktlinjer för vad man ska göra vid näringsbrist i sjukvården. Att få i sig nog med näring och inte bli undernärd är en viktig del i
återhämtningsprocessen och välmående hos människan (Holst, Rasmussen & Laursen, 2010).
Att äta är ett grundläggande behov hos människan och maten ger näring och energi som kroppens alla funktioner behöver för att fungera. Utan mat försämras funktionerna och organen slutar till sist att fungera, tillståndet kallas undernäring (Morley, 1997). SoS
(2000:11)definierar undernäring som en situation av obalans mellan omsättning och intag av näringsämnen, vilket ger en ökad risk att drabbas av sjukdomar. Mat har en central roll hela människans liv, men människans drivkraft för att äta förblir inte densamma hela livet igenom eftersom kroppen går igenom fysiologiska förändringar, som leder till nedsatt smak- och luktsinne, samt nedsatt syn (Morley, 1997).
Aptiten stimuleras av syn- och doftintryck, men eftersom dessa försämras när kroppen åldras kan detta bidra till ett försämrat matintag. De beskriver också att mat inte bara är ett
nödvändigt verktyg för kroppens funktioner, utan uppfyller också psykologiska, sociala och kulturella behov för människan (Skolin, 2010, s.12-16). Morley (1997) beskriver att det är inte enbart de fysiologiska förändringarna som påverkar människans aptit, utan även de sociala, psykologiska och medicinska aspekterna. En social isolering eller en depression kan leda till ett minskat matintag, och en del patienter gick så långt att de slutade äta för att avsluta sina liv. Tannen, Schutz, Smoliner, Dassen och Lahnmann (2010) beskriver att olika
sjukdomar och en del medicinsk behandling kan orsaka kräkningar, illamående, tuggproblem, sväljsvårigheter, smärta och nedsatt funktion i armar och händer, vilket försvårar matintaget och ger en risk att bli undernärd. Fler faktorer som bidrar till undernäring är trötthet,
koncentrationssvårigheter eller ett dåligt korttidsminne eftersom det försvårar förmågan att äta.
Enligt Akner och Cederholm (2001) kan undernäring vara orsak till psykiska förändringar som depression, apati och förvirring. Holst et al. (2010) skriver att vara drabbad av någon av dessa tillstånd och samtidigt vara inlagd på sjukhus gjorde att dessa patienter inte brydde sig om vad som hände kring dem, så deras situation förbättrades inte. Holder (2003) menar att undernäring har en dålig effekt på patientens tillfrisknande och en sämre respons på
behandlingarna. Tannen et al. (2010) beskriver att undernäring ger en förlängd sjukhusvistelse, en ökad sjuklighet, funktionsnedsättning och en ökad dödlighet.
De flesta människor har förmågan att sköta sig själva och därmed också förmågan att äta självständigt. Att helt plötsligt drabbas av sjukdom, och inte längre klara det man tidigare sett som självklart gör att många äter sämre, de känner sig förödmjukade av att tvingas få hjälp till något de tidigare klarat själv. Kulturella aspekter som ett särskilt beteende kring måltiden kan leda till ett sämre matintag om dessa kulturella aspekter överskrids eftersom de kan leda till skam och obehag. Att på grund av sjukdom ha svårt att tugga maten och behålla den i munnen eller inte kunna föra den till munnen från tallriken utan att spilla kan förstöra patientens egen aptit, men även andras då det kan verka grisigt och stötande för andra (SoS 2000:11).
Anhöriga till de som drabbats av sjukdom försöker ofta uppmuntra patienterna att äta, vilket även kan bli till ett tjatande som många gånger kan få motsatt effekt än vad som förväntas (Holst et al. 2010). Enligt SoS (2000:11) har sjuksköterskorna ett ansvar i att planera
omvårdnaden på ett vis att den passar den enskilda individen så att hjälp och stöd till en god måltid som förhindrar undernäring uppnås. Holst et al. (2010) påpekar att det är nödvändigt för sjuksköterskorna att hitta en tidpunkt som passar bra för information och vägledning när det handlar om biverkningar av mediciner, hinder och lösningar i olika problem, praktiska råd om vad man bör äta och hur mycket och när man ska äta. Sjuksköterskan bör se aspekter som kan påverka den enskilda individens förmåga att tillgodogöra sig informationen, genom att noga följa upp hur informationen och vägledningen har tagits emot av patienten och om detta har fått någon effekt. För att nå det bästa resultat i vägledning och information om
patienternas näringsintag, bör sjuksköterskan arbeta med en målinriktad och individualiserad omvårdnad (Holst et al. 2010).
Att vara patient eller boende på sjukhus eller vård- och omsorgsboenden leder till en förändrad matsituation i form av att många människor med olika förutsättningar ska äta tillsammans. Det är ofta högljutt och många personal som springer fram och tillbaka, vilket påverkar matsituationen på ett annat vis än hemma (Larsen & Uhrenfeldt, 2013). Därför valdes patienter på sjukhus och boende på vård- och omsorgsboende då de påverkades på ett annat sätt än personer som vårdas i hemmet. Boenden i vård- och omsorgsboenden benämns inte som patienter men för att underlätta för läsaren används benämningen patient
genomgående i denna studie. Med denna bakgrund är syftet att undersöka vilka faktorer som
påverkar aptiten och stimulerar till ett ökat matintag hos patienter i vård- och omsorgsboenden och på sjukhus. Litteraturstudien har utgått från följande frågeställning:
- Vilka faktorer påverkar aptiten hos patienter med aptitlöshet?
- Vilka faktorer ökar matintaget?
Metod
För att besvara frågeställningen i denna litteraturstudie har en integrerad litteraturöversikt genomförts (Whittemore & Knafl, 2005). Genom att integrera både kvalitativa och kvantitativa studier ges möjligheten att få en bred bild och djupare förståelse för den
forskning som finns inom det valda området. Studien utfördes i fem olika steg: identifikation av problemet, litteratursökning, bedömning av studier, analys av data och presentation av resultatet (Whittemore & Knafl, 2005).
Litteratursökning
För att kontrollera kunskapsläget inom det valda ämnet gjordes först en pilotsökning och utifrån den vidgades sökningen. Litteratursökningen som utgick från frågeställningen
genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Sökorden som användes var nursing care, appetite, nursing interventions, food intake, nursing, inpatients, stimulate, nursing homes, health, nursing care, nutrition disorders, nutrition intervention. Inklusionskriterierna i sökningen var att studierna skulle vara peer reviewed, skrivna på engelska och publicerade mellan 2000-2013. Exklusionskriternerna var patienter med ätstörning, som anorexia och bulimi. Varje sökord söktes först var för sig och sedan kombinerades orden med booelsk term AND i olika konstellationer (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 72). Under
litteratursökningen lästes och valdes studier ut utifrån deras titel och abstrakt som behandlade frågeställningen och omfattade inklusionskriterierna (jfr. Polit & Beck, 2008, s.106).
Litteratursökningen (tabell 1) resulterade i 22 artiklar som svarade mot frågeställningen genom att namnet på studien och abstraktet lästes som ett första urval. Sedan lästes de 22 studierna igenom och efter den granskningen exkluderades nio studier då de inte motsvarade inklusionskriterierna och var dubbletter. Kvarvarande tretton artiklar valdes till
kvalitetsgranskningen. Av dessa var 1 kvalitativa, 4 kvantitativa och 7 översiktsstudier.
Tabell 1. Översikt litteratursökning.
Syftet med sökning; Beskriva omvårdnadsåtgärder som påverkar aptiten och stimulerar till ett ökat matintag hos patienter i vård- och omsorgsboenden och på sjukhus.
Sök.
nr.
*) Söktermer Antal träffar Antal valda
CINAHL, 4-5/9-13. Limits: Peer-reviewed, English, Publicated 2000-2013
1 FT Nursing care 30448
2 FT Appetite 1975
3 MH 1 AND 2 22 4
4 CH Nursing interventions 2759
5 CH Food intake 3081
6 MH 4 AND 5 4 1
7 FT Nursing 219478
8 FT Inpatients 27084
10 MH 2 AND 7 AND 8 34 2
11 FT Stimulate 2731
12 MH 2 AND 7 AND 11 5
13 FT Nursing homes 13649
14 MH 2 AND 7 AND 13 42 4
15 FT Health 760162
16 FT Nursing Care 30448
17 FT Nutrition disorders 4683
18 MH 15 AND 16 AND 17 31 4
19 FT Nutrition intervention 508
20 FT 1 AND 2 AND 19 0
PubMed, 5/9-13. Limit: English, 2000-2013
1 FT Appetite 14120
2 FT Nutrition intervention 21671
3 FT Nursing Care 191811
4 MH 1 AND 2 AND 3 38 2
5 MH 1 AND 2 333
6 FT Nursing intervention 14754
7 MH 1 AND 3 AND 6 48 0
8 FT Food intake 81257
9 MH 6 AND 8 384
10 MH 1 AND 6 And 8 25 0
11 FT Nursing 206161
12 FT Inpatient 17615
13 MH 1 AND 11 AND 12 11 0
14 FT Stimulate 46584
15 MH 1 AND 11 AND 14 9 1
16 FT Nursing homes 14514
17 MH 1 AND 11 AND 16 67
18 MH 1 AND 11 AND 14 AND 16 5 0
20 FT Nutrition disorders 111298
21 FT Health 1546481
22 MH 3 AND 20 AND 21 1842
23 MH 1 AND 22 44 4
*) FT- Fritext sökning, CH - Cinahl heading i databasen CINAHL, MH - Kombinerade sökningar.
Kvalitetsgranskning
Studier som valdes till analys kvalitetsgranskades en efter en utifrån design på studien, enligt protokoll F för översiktstudier, protokoll G för kvantitativa studier och protokoll H för kvalitativa studier i Willman et al. (2011, s. 171-176). Bilaga G modifierades för att passa studien om det inte var en RCT studie, randomiseringsförfarandet, blindning av patient, vårdare och forskare inte skulle ge några poäng till studien. För att räkna ut kvaliteten på studien tilldelades varje ja svar en poäng, det gjorde att det var möjligt att räkna om i procent av den totala poängsumman Studierna kunde få kvaliteten låg, medel eller hög och procenten som motsvarade det är 60-69% som låg, 71-79% som medel och 80-100 är hög kvalitet (Willman et al., 2011, s. 108). Av de 13 artiklar som valdes ut till kvalitetsgranskningen var nio stycken av medel- och fyra stycken av hög kvalitet(tabell 2).
Tabell 2. Översikt över vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=13).
Författare År Land
Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/
Analys
Huvudfynd Kvalitet
Best & Summer (2010)
England
Litteratur översikt
Framgår ej Hjälp vid matintaget
är en viktig del, samt att matens smak och utseende ska tilltala patienten. Måltids miljöns bör vara utan avbrott.
Medel
Crogan &
Alvine (2005) USA
Kvantitativ 80 patienter Två-grupp prospektiv kvasi- experimentell design
Betydelsen av att sitta vid matbordet och kunna äta själv och få hjälp att kunna äta självständigt.
Medel
Crogan et al.
(2008) USA
Kvantitativ 81 patienter Två-grupp prospektiv kvasi- experimentell design
39 tillvägagångssätt att möta
nutritionsproblemen på och endast 26 av dessa krävde särskild kompetens. Alltså kan personalen på enheten göra mycket själv innan
specialkompetens krävs.
Medel
Forts. tabell 2. Översikt över vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=13).
Författare År Land
Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/
Analys
Huvudfynd Kvalitet
Malloy (2011)
Storbritannien
Systematisk litteratur-översikt
Översikt över 13
publicerade artiklar.
En måltid är en multiupplevelse för den enskilda individen och interventioner som rör miljön med information om måltid, fasta platser, musik och
serveringsskålar är bra.
Hög
Nieuwenhuizen et al.
(2010)
Nederländerna
Systematisk litteratur- översikt
Översikt över 123
publicerade artiklar
37 faktorer som påverkade aptiten uppdelat i 3
kategorier; Personliga faktorer, matfaktorer
& miljöfaktorer.
Medel
Nijs et al.
(2009)
Nederländerna
Litteraturöversikt Framgår ej Måltidsatmosfären
påverkades av inre och yttre signaler.
T.ex. miljö, hunger etc. Livskvalitet och välmående
påverkades av hur personer får i sig mat.
Medel
O´Regan (2009)
Storbritannien
Litteraturöversikt Framgår ej Sjuksköterskor har en viktig roll för att få patienten att äta.
Medel
Simmons et al.
(2003) USA
Kvantitativ 105 deltagare Enkät och observation/
Statistisk analys.
Interventioner som rör måltidssituationen praktiskt är mer eftertraktade än näringsdrycker och aptitstimulerande mediciner bland anhöriga och
patienter på vård- och omsorgsboendet.
Hög
Sloane et al.
(2008) USA
Systematisk Litteratur- översikt
Framgår ej Betydelsen av
psykosocial miljö, personalens attityder, relations faktorer och den fysiska miljön påverkan på aptiten hos patienterna. Och hur man kunde via omvårdnadsåtgärder motverka aptitlöshet.
Medel
Walton et al.
(2008) Australia
Kvantitativ studie 9 patienter 25 frivilliga/
volontärer 13 SSK
Enkät SPSS.
Betydelsen av en social närvaro, tid till att äta och hjälp med det praktiska.
Medel
Forts. tabell 2. Översikt över vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=13).
Författare År Land
Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/
Analys
Huvudfynd Kvalitet
Wikby &
Fägerskiöld (2004) Sverige
Kvalitativ 15 deltagare Grounded theory Viljan att äta och livskvaliteten påverkades av yttre och inre faktorer.
Hög
Wylie &
Nebauer (2010) Australia
Litteratur översikt
Framgår ej Vikten av en god
tandhälsa och kryddningen av maten leder till ökat matintag.
Medel
Xia &
McCutcheon (2005) Australien
Kvalitativ och kvantitativ studie
50
Sjukskötersk or
48 patienter
Observation/
intervjuer Tematiska analyser och deskriptiv statistik
Betydelsen av att äta självständigt, ökade mat intaget. För detta krävs det att
sjuksköterskorna uppmärksammar vad patienten behöver för att klara av detta. All avbrott mitt i en måltid minskade matintaget.
Medel
Analys
Analysen har skett med hjälp av Whittemore och Knafl (2005) beskrivning av integrerade litteraturöversikter. När studierna var kvalitetsgranskade lästes de upprepade gånger för att få en förståelse för texten, och textenheter som motsvarande syftet extraherades, totalt 100 stycken. En del textenheter togs ut som hela meningar, och vissa textenheter togs bara en del av meningen, beroende på hur väl de svarade mot syftet. Därefter översattes textenheterna till svenska för att lättare kunna bearbeta de vidare i kondenseringen. I kondenseringen kortades textenheterna ner utan att förlora sitt sammanhang, för att lättare kunna jämföras med
varandra för att se likheter och skillnader. När textenheterna jämförts resulterade det i fyra kategorier, vilka listas i en resultatmatris (tabell 3). Enligt Polit och Beck (2008, s. 121-123)
ger en resultatmatris överskådlig blick över hur faktorer relateras till studiens syfte och
frågeställningar. De fyra kategorierna representerade olika faktorer som påverkade aptiten och ökade matintaget hos patienter. När kategorierna var färdiga lästes textenheter under varje kategori om flera gånger, för att säkerställa att de hamnat i rätt kategori. Sedan formulerades en sammanfattning under varje kategori enligt Whittemore och Knafl (2005).
Resultat
Resultatet presenteras först i en matris över de faktorer som påverkar aptiten hos patienter med aptitlöshet och faktorer som ökar matintaget hos patienter (tabell 3). Därefter presenteras resultatet i löpande text under respektive kategori. Varje kategori avslutas med en kort
sammanfattning av kategorins huvudfynd.
Tabell 3. Resultatmatris över faktorer som påverkar aptiten och stimulerar matintaget.
Artikel Stöd till ökad självständighet
Det sociala samspelets påverkan
Måltidsmiljöns betydelse
Maten och dess utformning
Best & Summer,
2010. x x x
Crogan & Alvine,
2005. x x x
Crogan et al,
2008. x x x
Malloy, 2011.
x x
Nieuwenhuizen et
al, 2010. x x x
Nijs et al, 2009.
x x x
O´Regan, 2008.
x x x
Simmons et al,
2003. x x
Sloane et al, 2008.
x x x
Walton et al,
2008. x x
Wikby &
Fägerskiöld, 2004.
x x x
Wylie & Nebauer,
2010. x
Xia &
McCutcheon,
2005. x x x
Stöd till ökad självständighet
Flertalet studier (Best & Summer, 2010; Crogan & Alvine, 2005; Crogan et al., 2008;
O`Regan, 2009; Simmons et al., 2003; Sloane et al., 2008; Walton et al., 2008; Xia &
McCutcheon, 2005) beskrev att stöd och uppmuntran som hjälpte patienter till en ökad självständighet var en bidragande faktor till bättre aptit. Sex studier (Crogan et al., 2008;
O´Regan, 2009; Simmons et al., 2003; Sloane et al., 2008; Walton et al., 2008; Xia &
McCutcheon, 2005) beskrev att samspelet och kommunikationen mellan patient och
sjuksköterska skulle präglas av positivitet och ömsesidighet samt verbal uppmaning, assistans och uppmuntran för att patienterna skulle kunna äta självständigt. De beskrev även hur viktig tid och närvaro av sjuksköterskor vid måltiderna var för att patienters behov av hjälp skulle lyftas fram så de kunde få individuellt anpassat stöd i sin måltidssituation.
Best och Summer (2010) beskrev att ätandet kunde underlättas genom att tandprotesen var rengjord och satt på rätt plats i munnen samt att självständigheten kunde ökas genom att använda hjälpmedel som halkfria underlägg, peta mot kant till tallriken och anpassade bestick.
Två studier (Sloane et al., 2008; Xia & McCutcheon, 2005) beskrev vikten av att kunna nå matbrickan och andra föremål som krävdes för en lyckad måltid. Vikten att få hjälp att föra handen till besticken och koppen så de kunde hålla i dessa själv sågs som en icke-verbal uppmaning till ökad självständighet, vilket var positivt för aptiten.
Fem studier (Crogan & Alvine, 2005; Crogan et al., 2008; O´Regan, 2009; Simmons et al., 2003; Xia & McCutcheon, 2005) beskrev att det var viktigt med en upprätt och bekväm position vid matbordet eftersom det ökade patienters självständighet. Sjuksköterskor skulle uppmuntra patienter och hjälpa dem till rätt ställning eftersom det påverkade sväljningen positivt vilket ledde till ett ökat matintag. Därför blev det viktigt med en bra planering av måltiderna. Tre studier (Best & Summer, 2010; O´Regan, 2009; Walton et al., 2008) beskrev att genom att hjälpa patienter att öppna förpackningar, hälla upp dryck och skära maten om
patienten var drabbad av svårigheter att göra detta själv uppmuntrade till ett ökat matintag.
Tre studier (Crogan & Alvine, 2005; Sloane et al., 2008; Xia & McCutcheon, 2005) beskrev faktorer som påverkade aptiten och matintaget negativt. De beskrev att stressade
sjuksköterskor som inte hade tid att vara tillgängliga för patienter i måltidssituationen gjorde att patienterna fick vänta länge på hjälp.
Sammanfattningsvis bör relationen mellan sjuksköterskor och patienter vara präglad av positivitet och uppmuntran för en vårdande relation. Sjuksköterskor bör hjälpa och assistera den enskilda individen utifrån dennes förutsättningar med de hjälpmedel som finns
tillgängliga, samt sin egen kompetens för att uppmuntra och stötta patienter till ett självständigt ätande.
Det sociala samspelets påverkan
Flertalet studier (Nieuwenhuizen et al., 2009; Nijs et al. 2009; Sloane et al., 2008; Walton et al., 2008; Wikby & Fägerskiöld, 2004; Xia & McCutcheon. 2005) beskrev att det sociala samspelet var en faktor som påverkade patienter till en förbättrad aptit. Att sitta tillsammans runt ett bord och kunna föra ett samtal beskrevs som positivt för aptiten eftersom de
uppmuntrande till social aktivitet. Tre studier (Nieuwenhuizen et al., 2009; Nijs et al., 2009;
Wikby & Fägerskiöld, 2004) beskrev att det sociala samspelet under måltiden bidrog till att patienterna fick mer energi. De beskrev vidare att om personalen inte hade tid och patienter fick äta ensamma på sina rum bidrog till att de kände sig isolerade, vilket i en del fall kunde leda till en matvägran. Att äta i grupp uppskattades dock inte av alla. Xia och McCutcheon (2005) beskrev att det inte är alla patienter som passar att sitta tillsammans med alla andra runt ett bord, utan en del gynnades mer att få äta i lugn och ro på sina rum.
Sammanfattningsvis kan social interaktion med andra vara positivt för patienters aptit och matintag. Att umgås med andra i samband med måltider har setts öka intaget, men
sjuksköterskor bör dock ha i åtanke att det inte passar alla då patienter även kan föredra att äta enskilt.
Måltidsmiljöns betydelse
Flertalet studier (Best & Summer, 2010; Crogan & Alvine, 2005; Crogan et al., 2008; Malloy, 2011; Nieuwenhuizen et al., 2009; Nijs et al., 2009; O´Regan, 2009; Wikby & Fägerskiöld, 2004) beskrev att aptiten och matintaget påverkades av olika miljöbetingade faktorer.
Nieuwenhuizen et al. (2009) och O’Regan (2009) beskrev att en faktor som ökade aptiten är att patienter serveras mat på regelbundna mattider. O´Regan (2009) beskrev vidare att
måltiden skulle serveras under en tid som var normal mattid för majoriteten av patienterna då hemlika rutiner visade sig vara en aptitstimulerare. Två studier (Nijs et al., 2009; Wikby &
Fägerskiöld, 2004) beskrev att externa faktorer i måltidsmiljön som ljus och ljud var viktiga faktorer för patienters aptit. Nieuwenhuizen et al. (2009) beskrev att en dämpad belysning hade en positiv effekt. De beskrev vidare att då äldre människor har en sämre förmåga att automatiskt kompensera för fysiologiska förändringar i kroppen som ger en försämrad aptit, kan en extern förändring som en förbättrad måltidsatmosfär öka aptiten.
Fem studier (Best & Summer, 2010; Crogan et al., 2008; Malloy, 2011; O´Regan, 2009;
Wikby & Fägerskiöld, 2004) beskrev vikten av att erbjuda en ostörd måltidsmiljö då detta gynnar aptiten. Två studier (Best & Summer, 2010; O´Regan, 2009) beskrev att måltiderna inte bör störas av andra rutiner på avdelningen för att skapa en lugn miljö. Aptiten
stimulerades också genom att patienter fick äta i mindre grupper (Crogan et al., 2008; Wikby
& Fägerskiöld, 2004) samt på bestämda platser (Malloy, 2011).
Tre studier (Crogan & Alvine, 2005; O´Regan, 2009; Sloane et al., 2010) beskrev att en måltidsmiljö med buller påverkade aptiten negativt och O`Regan (2009) visade vidare att faktorer som torr luft, varmt i lokalen och otäcka dofter minskade aptiten för patienter på avdelningen. Sloane et al. (2008) beskrev att en vårdavdelning lätt kan upplevas kaotisk med alla ljud, vilket leder till att patienter blir distraherade och koncentrationen att äta sin måltid försvinner.
Sammanfattningsvis spelar måltidsmiljön och dess externa faktorer som ljus och ljud in på patienters aptit och matintag. Lugn och ro i kombination med att servera maten på
regelbundna tider visade sig vara positivt för ökad aptit och matintag.
Maten och dess utformning
Flertalet studier (Crogan & Alvine, 2005; Nieuwenhuizen et al., 2009; Nijs et al., 2009;
O´Regan, 2009; Simmons et al., 2003; Wikby & Fägerskiöld, 2004; Wylie & Nebauer, 2010;
Xia & McCutcheon, 2005) beskrev betydelsen av maten och hur den var utformad. Enligt Simmons et al. (2003) var kvalitetsförbättring på maten viktig för att patienter skulle ha viljan att äta, och Nijs et al. (2009) beskrev att få god mat var ett sensoriskt och psykologiskt
välbehag, men även en rättighet. Fyra studier (Nieuwenhuizen et al., 2009; Nijs et al., 2009;
O´Regan, 2009; Wikby & Fägerskiöld, 2004) beskrev vikten av att maten skulle smaka bra eftersom en smaklig mat gjorde att det blev ett nöje att äta vilket höjde matintaget. Två studier (Nieuwenhuizen et al., 2009; Wylie et al., 2010) förklarade att vikten av maten inte var
smaklös utan att den skulle ha rik smak och en stark men aptitlig doft, speciellt för äldre människor som ofta har nedsatt smak- och luktsinne. Wylie et al. (2010) menade att genom att tillföra smakförstärkare som t.ex. kryddor och erbjuda olika såser gjordes maten smakligare vilket ökade matintaget.
O´Regan (2009) beskrev även att när man gav patienter kontroll över matens innehåll och att de fick beställa maten samma dag den skulle ätas påverkade aptiten och matintaget positivt.
De beskrev även vikten av utseendet på måltiden, att maten såg god och aptitlig ut var avgörande för om patienter skulle äta den, särskilt vid sjukdom och nedsatt aptit. Wikby och Fägerskiöld (2004) beskrev att när patienter visste vilken måltid som skulle serveras kände de en längtan att få äta den. De beskrev vidare vikten av att maten var väl förberedd och att den faktiskt motsvarade det patienten hade beställt. Enligt Crogan och Alvine (2005) skulle matbeställningen reflektera patienters personliga önskemål och behov. Tre studier (Nijs et al., 2008; Nieuwenhuizen et al., 2009; Xia & McCutcheon, 2005) tog upp vikten av variation på maten. Matintaget kunde stimuleras med hjälp av en variationsrik kost, medan för få matval kunde leda till att maten var svår att äta och upplevdes oaptitlig. O´Regan (2009) beskrev att det var viktigt att maten patienter fick var välbekant och inte förolämpade deras religion om de hade en religion som innebar att de inte äter allt.
Två studier (Nieuwenhuizen et al., 2009; Xia & McCutcheon, 2005) beskrev att storleken på portionen var avgörande. Portioner som var stora, eller upplevdes stora kunde kännas
överväldigande och leda till att patienter åt mindre. Genom att man serverade mindre portioner fler gånger under dagen istället för stora portioner vid färre tillfällen ökade patienters aptit och därmed matintaget Det var särskilt viktigt hos patienter som redan hade problem att nå ett tillräckligt matintag (Nieuwenhuizen et al., 2009; Simmons et al., 2003; Xia
& McCutcheon, 2005). Malloy (2011) förklarade att man kunde använda
självserveringsskålar istället för att ha färdigupplagda måltider vilket gjorde att patienter själv kunde välja portionsstorlek.
Sammanfattningsvis bör maten vara väl förberedd med rik smak och stark men aptitlig doft.
Maten bör individanpassas med storlek och mattraditioner i åtanke. Att sträva efter mat som reflekterar personliga önskemål är en viktig faktor som ökade patienternas aptit och matintag.
Diskussion
Syftet med denna integrerade litteraturöversikt var att sammanställa kunskap om vilka omvårdnadsåtgärder som påverkar aptiten, hos patienter i vård- och omsorgsboenden och på sjukhus. För att ta reda på det besvarades frågeställningar om faktorer som påverkade aptiten hos patienter med aptitlöshet, och faktorer som ökade matintaget. Fynden från analysen av de insamlade studierna resulterade i fyra kategorier som innehöll faktorer som var relaterade till aptiten och matintaget. De fyra kategorierna är; Stöd till ökad självständighet; det sociala samspelets påverkan; måltidsmiljöns betydelse och maten och dess utformning.
Resultatet i denna studie visade att ge stöd, uppmuntran och assistans för att hjälpa patienter till en ökad självständighet i måltidssituationen var en viktig faktor för att höja deras aptit och matintag. Att sjuksköterskan var närvarande i måltidssituationen för att erbjuda stöd och hjälp till den enskilda individen utifrån dennes förutsättningar visade sig också vara en viktig faktor. Att sätta sig ner i matsalen med patienter vid måltiderna visade sig inte alltid vara så enkelt då sjuksköterskor idag känner en stor stress över att hinna med den höga
arbetsbelastningen. Sørlie, Kihlgren och Kihlgren (2005) beskrev att vara sjuksköterska idag innebär ett stort antal arbetsuppgifter, förutom omvårdnaden av patienter ska även
administration och medicinering skötas. Ständiga avbrott av telefonen gör att de kommer av sig mitt i allt, de glömmer vad som är gjort och vad som är planerat. Detta bidrar till känslor av stress eftersom de känner att tiden inte räcker till allt. Mötet med patienten ses som viktigt och givande för den vårdande relationen mellan patient och sjuksköterska.
Litteratur studiens resultat visade att sjuksköterskans närvaro vid måltiden var av stor vikt då denne var kvalificerad att se patienters enskilda behov av stöd och hjälp vid måltiden.
Dickinson, Welch och Ager (2007) beskrev vikten av att spendera tid med patienten för att kunna se de enskilda behoven de har. När sjuksköterskan tog sig tid att sätta sig ner med patienter gavs det tillfälle att få veta mer om dem vilket gjorde det lättare att se deras
individuella behov. I denna studies resultat framkom det, att vara självständig trots de svårigheter som sjukdomen medförde visade sig ha en positiv inverkan på patienters självständighet och därmed aptit och matintag. Att hamna på sjukhus eller vård- och omsorgsboende skapade en främmande miljö olik patientens hemmiljö, med nya rutiner, vilket automatiskt gjorde patienten mindre självständig och att de upplevde känslor av frustration, rädsla och oro, till följd av ovissheten de kände (Jacelon, 2004).
Patienters behov bör vara utgångspunkten för planeringen av den enskilde patientens
omvårdnad och därför är personcentrerad omvårdnad en bra intervention. Manley, Hills och Marriot (2011) beskrev att personcentrerad omvårdnad är ett arbetssätt som placerar patienten i centrum. Grundutgångspunkten i detta var att sjuksköterskan vårdade patienten i samråd med denne. Tillsammans kom de fram till en bra behandlingsmetod och informationen till patienten låg på en nivå som även patienten förstod. Personcentrerad omvårdnad bygger på värdighet, respekt, medkänsla, mänskliga rättigheter och utvecklandet av goda relationer.
Resultatet i denna litteraturstudie visade att relationen mellan sjuksköterska och patient skulle präglas av positivitet och ömsesidighet för att relationen skulle främjas och vara till hjälp för att patienter skulle bli mer självständiga i måltidsituation. Lee och Lin (2010) beskrev att personcentrerad omvårdnad gav goda effekter för patienterna och vården. När patienter fick stöd och uppmuntran till att vara självständiga ökades förtroendet för vården och
behandlingarna, vilket gjorde att resultatet av behandlingarna förbättrades. Detta gjorde att patienter upplevde en ökad livskvalitet.
Resultatet i denna litteraturstudie visade vidare att en viktig faktor för patienters aptit och matintag vara den sociala interaktionen som en måltid erbjöd. Att äta tillsammans med andra kunde vara både positivt och negativt, vilket är viktigt att ha i åtanke. Cook, Brown-Wilson och Forte (2006) beskrev att när människan åldras försämras sensoriska funktioner som hörsel och syn, vilket man såg påverkade den sociala funktionen för människan som ledde till en större social isolation. Att åldras innebär också att människan kan behöva flytta från sitt hem till ett vård- och omsorgsboende, vilket kan skapa känslor av både negativ och positiv karaktär. Cook et al. (2006) beskrev i sin studie att när patienter flyttat in på ett vård- och omsorgsboende blev hela miljön runt omkring annorlunda med både ljud, ljus och lukt. Det var aldrig tyst längre, patienterna hörde sina medpatienter och deras anhöriga genom väggarna. Det upplevdes både positivt och negativt, känslor av ensamhet infann sig inte på samma sätt som om det var helt tyst men ljuden från andra patienter kunde vara störande.
Drageset, Eide, Nygaard, Bondevik, Nortvedt och Natvig (2008) beskrev att det sociala stödet människor kunde få av varandra påverkade den mentala hälsan positivt och man hade sett att en låg nivå av socialt stöd bidrog till känslomässiga problem. Att ha någon att dela sin vardag med är ofta något som är naturligt för de flesta redan från början i livet, och sedan att livet igenom skapa nya kontakter i takt med den egna utvecklingen inom skola, jobb och familj. En ensamhet skapades ofrivilligt när förmågorna som försämrad syn och hörsel blev nedsatta på grund av ålderdom. Det påverkade människan att inte längre orka vara med i den sociala gemenskapen i samma utsträckning som innan eftersom det tröttade ut att hela tiden behöva anstränga sig för att höra. Drageset et al. (2008) beskrev att brist på social integration skapade en ensamhet vilket ledde till social isolation samt att avsaknaden av värde som social varelse kunde leda till en försämrad självkänsla. Drageset (2004) såg i sin studie att den sociala kontakten med vänner och familj var associerade med en låg nivå av social ensamhet. Det visade sig att genom att stötta patienter till socialt umgänge under måltiden var en viktig faktor för att påverka aptiten och stimulera matintaget då det gav tillfälle för ett samtal patienterna emellan vilket sågs bidra till en ökad energi.
I denna litteraturstudies resultat framkom det olika faktorer i måltidsmiljön som påverkade aptiten positivt eller negativt hos patienter. Olika ljud- och ljus intryck kunde vara störande vilket fick patienter att tappa fokus på måltiden, vilket i sin tur sågs resultera i sämre
matintag. En måltidsmiljö som präglades av lugn och ro sågs påverka patienters aptit positivt.
Brereton, Gardiner, Gott, Ingleton, Barnes och Caroll (2011) beskrev att vårdmiljön hade en direkt verkan på patienters hälsa och livskvalitet. Oavsett ålder var en vårdmiljö som
präglades av renlighet, ljus och luftighet viktigt för patienters humör och välmående. Det visade sig i denna litteraturstudie att en måltidsmiljö som upplevdes väldigt bullrig kändes som kaotisk för vissa patienter vilket ledde till att de tappade koncentrationen till att äta, samt att rummets temperatur och ljusinsläpp var faktorer som kunde få dem att känna obehag och tappa aptiten. Hsieh, Lin och Huang (2012) beskrev hur buller från vagnshjul, mobiltelefoner samt jämrande från andra patienter i samma rum upplevdes störande. De såg att buller ledde till symtom som ångest, ökad irritabilitet, nervositet och förhöjt blodtryck. Rummens
temperatur var en faktor för patienters välbefinnande och ljusinsläppet ökade deras fysiska och psykiska hälsa, vilket minskade symtom som depression och agitation.
I resultatet i denna litteraturstudies framkom faktorer som matens och dess utformning vilket ökade matintaget som till exempel. en individ anpassad portionsstorlek samt doft och smak på
maten. Fokus låg också på personliga önskemål gällande kost vilket resulterade i ett ökat matintag och aptit. Suhonen, Välimäki och Leino–Kilpi (2005) beskrev att individanpassad vård innebar att patienter själv fick inflytande över sin egen vård, och eftersom patienter har så olika behov, krävdes det olika interventioner för dem. Detta ansåg många patienter som viktigt men det påpekades även att deras röst förbisågs många gånger. Det visade sig att när patienter fick kontroll över faktorer som till exempel matens innehåll och tidpunkt så ökade deras aptit och de åt bättre. Suhonen et al. (2005) beskrev att en nöjd patient deltog mer i sin egen vård vilket resulterade i snabbare återhämtning och en kortare vårdtid vilket ledde till en ökad livskvalitet. Eftersom detta framkom så tydligt i resultatet författarna kom fram till att det fanns så många faktorer för att anpassa måltiden är det väldigt viktigt för sjuksköterskor att ge en personcentrerad omvårdnad. Den individanpassade omvårdnaden sågs ge patienterna en ökad livskvalitet (Suhonen et al. 2005).
Metoddiskussion
Analysmetoden som använts i denna studie är inspirerad av Whittemore och Knafl (2005) och i denna metod är det upp till författarna att analysera materialet på ett sätt som stärker validitet och trovärdighet i resultatet. Metoden valdes utifrån att den var relevant utifrån studiens syfte och både kvalitativa och kvantitativa studier kunde inkluderas (Polit & Beck, 2008, s.106;
Whittemore & Knalf, 2005).
Begreppen pålitlighet, bekräftbarhet och överförbarhet har använts för att diskutera arbetets trovärdighet och tillförlitlighet (Holloway & Wheeler 2010, s.302). Pålitligheten i denna studie stärktes genom att processen under arbetets gång är välbeskriven och litteratursökning, kvalitetsgranskning och resultatet är tydligt beskrivet i tabeller och matriser för att det enkelt ska kunna följas hur allt gått till. Enligt Polit och Beck (2008, s.195-1996) uppnås pålitlighet genom att resultaten är tydligt redovisade och i med detta går det att följa forskarnas
arbetsprocess.
Tydliga inklusions- och exklusionskriterier är beskrivna och det finns en tydlig beskrivning av litteratursökningen inklusive en tabellöversikt vilket ger läsarna av studien en möjlighet att upprepa sökningen och finna samma material som författarna. Enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 202-203, 303) är detta viktigt för att säkerställa studiers bekräftbarhet och
tillförlitlighet och detta uppstår genom att läsaren kan spåra all data till original källan.
När textenheterna extraherades varierade antalet textenheter i varje analyserad studie med tre stycken som minsta antal, och 17 som högsta antal. Den stora variationen berodde på att många studier studerade mer än vad som motsvarade syftet i denna studie. Många studier fokuserade på aptitstimulerande i form av olika mediciner samt olika kosttillskott, och dessa textenheter exkluderades då de inte svarade mot syftet och inte hade fokus på omvårdnad, såsom i denna studie. Detta stärkte pålitligheten i studien genom att studiens syfte var att studera olika omvårdnads åtgärder eller faktorer som kunde stimulera aptiten hos patienter och inte olika medicinernas effekter på aptiten.
Eftersom författarnas modersmål inte är engelska översattes textenheter till svenska. Det översattes ordagrant, men synonymer kontrollerades för att inte få fel innebörd i texten. I enlighet med Holloway och Wheeler (2010, s.303) återgick författarna i denna studie/vi under analysens gång till primärkällorna i studierna för att minska vår påverkan på materialet och detta förstärkte bekräftbarheten i studien.
Enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 303) får man en bredare bild av ett område då både kvalitativa och kvantitativa studier använts i samma sammanfattning och är dessutom de valda studiernas resultat liknande får studien en högre överförbarhet. Författarna till denna studie anser att den har hög överförbarhet eftersom de insamlade studiernas resultat säger väldigt liknande saker.
Slutsats
Genom att stimulera till ökad aptit för att minska undernäring hos patienter behöver sjuksköterskor se och ha kunskap om orsaker till den enskilda individens undernäring och behov för att ge denna individuellt stöd. Genom individuellt stöd kan patienter bli mer självständiga, öka möjligheterna att kunna äta själv, med ökad aptit som följd. Att stödja patienter att äta tillsammans ger dem möjlighet till samtal och social sammanhållning vilket kan öka deras matintag.
Sjuksköterskor har en viktig roll i att se och stödja patienter i detta. Genom att vara närvarande vid måltider kan dessa behov uppfyllas, men eftersom den allt högre
arbetsbelastningen gör att sjuksköterskor inte har tid att vara överallt blir det svårare. Därtill är aktuell forskning idag (välj formulering som passar själv här) om undernäring och
aptitlöshet inriktad på hur dessa tillstånd(?) kan behandlas med mediciner och olika näringstillskott. Därför är vårt förslag för framtida forskning att studera vidare om
undernäring och aptitlöshet, hur det kan bemötas i omvårdnaden, med fokus på personecentrerad vård där den enskilda individen och dennes behov är i fokus.
Referenser
*= Vetenskapliga studier som ingår i analysen
Akner G., & Cederholm, T. (2001). Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. American Journal of Clinical Nutrition, 74, 6-24.
* Best, C., & Summer, J. (2010). Strategies for nutritional care in acute settings. Nursing Older People, 22, 27-31.
Brereton, L., Gardiner, C., Gott, M., Ingleton, C., Barnes, S., & Caroll, C. (2011). The hospital environment for end of life care of older adults and their families: an integrative review. Journal of Advanced Nursing, 68, 981–993.
* Crogan, N., & Alvine, C. (2005). Testing of the individual nutrition rx assessment process among nursing home residents. Applied Nursing Research, 19, 102-104.
* Crogan, N., Alvine, C., & Pasvogel, A. (2008). Improving nutrition care for nursing home residents using the inrx process. Journal of Nutrition for The Elderly, 25, 89-103.
Cook, G., Brown-Wilson, C., & Forte, D. (2006). The impact of sensory impairment on social interaction between residents in care homes. International Journal of Older People
Nursing, 1, 216-224.
Dickinson, A., Welch, C., & Ager, L. (2007). No longer hungry in hospital: improving the hospital mealtime experience for older people through action research. Journal of Clinical Nursing, 17, 1492-1502. doi:10.1111/j.1365-2702.2007.02063.x
Drageset, J. (2004). The importance of activities of daily living and social contact for loneliness: a survey among residents in nursing homes. Scandinavian journal of caring sciences, 18, 65-71.
Drageset, J., Eide, G., Nygaard, H., Bondevik, M., Nortvedt, M., & Natvig, G. (2008). The impact of social support and sense of coherence on health-related quality of life among nursing home residents--a questionnaire survey in Bergen, Norway. International Journal of Nursing Studies, 46, 66-76. doi:10.1016/j.ijnurstu.2008.07.005
Holder, H. (2003) Nursing management of nutrition in cancer and palliative care. Brittish Journal Of Nursing, 12. 667-674.
Holloway, L., & Wheeler, S. (2010). Qualitative research in nursing and healthcare.
Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell.
Holst, M., Rasmussen, H. H., & Laursen, S. B,. (2010). Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care?. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 176–184. doi:
10.1111/j.1471-6712.2010.00808.x
Hsieh, Y. P., Lin, C. C. & Huang, Y. C. (2012). Exploration of long- term care institution managers`perceptions of institutional indoor environment quality ease of administration. Care Management Journal 13, 121–133.
Jacelon, C. (2004). Older adults and autonomy in acute care: increasing patients'
independence and control during hospitalization. Journal of Gerontological Nursing, 30, 29- 36.
Larsen, L., & Uhrenfeldt, L. (2013). Patients' lived experiences of a reduced intake of food and drinks during illness: a literature review. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27, 184-194. doi:10.1111/j.1471-6712.2012.00977.x
Lee, Y., & Lin, J. (2010). Do patient autonomy preferences matter? Linking patient-centered care to patient–physician relationships and health outcomes. Social Science & Medicine, 71, 1811-1818. doi:10.1016/j.socscimed.2010.08.008
* Malloy, L. (2011). Appetite for life: what can help improve the mealtime experience?.
Journal of Dementia Care, 19, 35-38.
Manley, K., Hills, V., & Marriot, S. (2011). Person-centred care: principle of nursing practice.
Nursing Standard, 25, 35-37.
Morley, J.E. ( 1997). Anorexia of: Physiologic and pathologic. American Journal of Clinical Nutrition, 760 – 773.
* Nieuwenhuizen, W., Weenen, H., Rigby, P., & Hetherington, M. (2009). Older adults and patients in need of nutritional support: review of current treatment options and factors
influencing nutritional intake. Clinical Nutrition, 29, 160-169. doi:10.1016/j.clnu.2009.09.003
* Nijs, K., de Graaf, C., van Staveren, W., & de Groot, L. (2009). Malnutrition and mealtime ambiance in nursing homes. Journal of The American Medical Directors Association, 10, 226-229. doi:10.1016/j.jamda.2009.01.006
* O'Regan, P. (2009). Nutrition for patients in hospital. Nursing Standard, 23, 35-41.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (8th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins
* Simmons, S., Lam, H., Rao, G., & Schnelle, J. (2003). Family members' preferences for nutrition interventions to improve nursing home residents' oral food and fluid intake. Journal of The American Geriatrics Society, 51, 69-74. doi:10.1034/j.1601-5215.2002.51012.x
Skolin, I. (2010). Näringslära för sjuksköterskor: teori och praktik. Falkenberg: Norstedts Förlaggrupp AB
* Sloane, P., Ivey, J., Helton, M., Barrick, A., & Cerna, A. (2008). Nutritional issues in long- term care. Journal of The American Medical Directors Association, 9, 476-485.
SoS 2000:11. Näringsproblem i vård och omsorg: Prevention och behandling. Stockholm:
Socialstyrelsen.
Suhonen, R., Välimäki, M., & Leino-Kilpi, H. (2005). Individualized care quality of life and satisfaction with nursing care. Journal of Advanced Nursing, 50, 283-292.
Sørlie, V., Kihlgren, A., & Kihlgren, M. (2004). Meeting ethical challenges in acute nursing care as narrated by registered nurses. Nursing Ethics, 12, 133-142.
Tannen. A., Schutz. T., Simoliner. C., Dassen. T., Lahmann. N. (2012). Care problems and nursing interventions related to oral intake in German Nursing homes and hospitals:
Adescriptive mulicentre study. International Journal of Nursing Studies,49. 378-385.
* Walton, K., Williams, P., Bracks, J., Zhang, Q., Pond, L., Smoothy, R., . . . Vari, L. (2008).
A volunteer feeding assistance program can improve dietary intakes of elderly patients--a pilot study. Appetite, 51, 244-248. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.appet.2008.02.012
Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal of Advanced Nursing, 52, 546-553.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtesevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur
* Wikby, K., & Fägerskiöld A. (2004). The willingness to eat: an investigation of appetite among elderly people. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18, 120-127.
* Wylie, K., & Nebauer, M. (2011). "The food here is tasteless!" food taste or tasteless food?
chemosensory loss and the politics of under-nutrition. Collegian, 18, 27-35.
doi:10.1016/j.colegn.2010.03.002
* Xia, C., & McCutcheon, H. (2005(Nieuwenhuizen et al., 2009; Simmons et al., 2003; Xia &
McCutcheon, 2005).). Mealtimes in hospital -- who does what?. Journal of Clinical Nursing, 15, 1221-1227. doi:10.1111/j.1365-2702.2006.01425.x
