Socialförvaltningen Ann-Britt Christensen MAS
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011
Den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet med lagen är att minska antalet skador och höja säkerheten. I lagen tydliggörs vårdgivarens skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete.
Enligt kapitel 3 § 10 ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det skall framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits och vilka resultat som uppnåtts.
Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den.
Övergripande mål för 2011-2014, fastställda av Socialnämnden 2011-10-19
att risk för fall, undernäring och trycksår hos patienter med kognitiv nedsättning som har dagliga insatser från omsorgspersonal och/eller hälso- och sjukvård ska identifieras, bedömas och förebyggas, samt kan erbjudas till övriga patienter som ligger i riskzon
att läkemedelsmisstag skall identifieras och förebyggas
att patientansvarig sjuksköterska tillsammans med landstingets läkare ska göra
läkemedelsgenomgångar enligt fastställda kommun- och landstings gemensamma riktlinjer
att all hälso- och sjukvård och omsorg som bedrivs i kommunen ska ha en god hygienisk standard och de hygienrutiner som finns fastställda, skall följas
att risk för brist i kommunikation mellan professioner och huvudmän identifieras och åtgärdas
att arbetsterapeut och sjukgymnast ska göra ADL- och/eller funktionsbedömning på patient som får rehabiliterande insatser
Organisatoriskt ansvar för säkerhetsarbete, fastställt av socialnämnden
alla anställda inom socialförvaltningens äldre- och handikappomsorg och hälso- och sjukvård ska följa befintliga rutiner avseende avvikelserapportering om läkemedel, fall och
medicintekniska produkter, brister i vård och brister i kommunikation. Patienters och Anhörigas synpunkter och klagomål skall tas emot och hanteras enligt gängse rutiner i ledningssystemet
enhetschefer ansvarar för att mäta arbetsplatsens säkerhetskultur genom att använda den enkät som Sveriges kommuner och Landsting (SKL) rekommenderar och finns som bilaga 2 i SKL:s Handbok i grundläggande patientsäkerhetsarbete. Resultat skall redovisas i den årliga patientsäkerhetsberättelsen
enhetschefer redovisar till Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) om hur enheten har arbetat med förbättringsarbetet kring rapporterade avvikelser
sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, enhetschefer och omsorgs- personal skall arbeta tillsammans för att identifiera, bedöma och ge insatser avseende undernäring, fall, trycksår samt bedöma ADL-(Aktiviteter i Dagliga Livet)och/eller funktionsstatus
medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvarar för sammanställning och redovisar till enhetschefsgrupp, socialnämnd samt till årlig patientsäkerhetsberättelse
Struktur för uppföljning utvärdering
Enhetschefer och Patientansvariga sjuksköterskor, och vid behov arbetsterapeut och sjukgymnast samt omsorgspersonal, träffas områdesvis och går igenom inkomna avvikelser och uppföljningar, sammanställer åtgärder och lämnar till Medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Här kan Rutiner repeteras, förändras och förbättras för att förhindra att avvikelser upprepas.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
Socialnämnden har informerats och utbildats i patientsäkerhetslagen(PSL)Nämnden har därefter fattat beslut om åtgärder och fastställt mål för att vårdgivaren ska kunna följa patientsäkerhetslagen
Utifrån de fastställda målen har bedömningar åtgärder och uppföljningar av risk för fall, undernäring, trycksår gjorts
Personer boende på Särskilda boenden har erbjudits och deltagit i SKLs Punktprevalensmätning (PPM) v 12 avseende förekomsten av trycksår
Läkemedelsgenomgångar har genomförts enligt kommun-och landstings gemensamma riktlinjer
Registrering i palliativa registret, www.palliativ.se
där samtliga hemsjukvårdspatienter som avlidit under 2011 har registrerats, och där information om hur sista tiden i patientens liv har planerats i form av palliativa insatser såsom läkemedelsordinationer, munvård, symtomkontroll, trycksår, brytsamtal, närvaro av medmänniska osv.
Hälso- och sjukvårdsenheten har frikopplat tid för att utveckla den digitala hälso- och sjukvårdsdokumentationen, dels med Klassifikationssystemet ICF men också att säkra dokumentationen med hjälp- och frastexter
Uppstart i kommunen av arbetet med en gemensam kostpolicy, där alla kategorier i förvaltningen fått utbildning om kostens betydelse för ”den enskilde”/våra patienter Två sjuksköterskor har fått avsatt tid för att arbeta fram program och rutiner för nutritionsåtgärder efter bedömningar som påvisat risk för undernäring, trycksår.
Förberedande arbete inför införandet av sammanhållen journalföring, nationell patientöversikt (NPÖ), utbildning patientdatalagen(PDL)där representanter från våra legitimerade personalgrupper deltager tillammans med MAS
Inom Hälso- och sjukvårdenheten har utsetts personer att ansvara för olika områden såsom sårvård, palliativ vård, inkontinens, demens, nutrition, procapita, trycksårsprofylax.
Arbetsterapeuter ingår i olika länsgemensamma grupper avseende sortiment av hjälpmedel
Hälso- och sjukvårdsenhetens chef och rehab personalen(arbetsterapeuter, sjukgymnaster och rehab assistenter) har arbetat hårt med förberedelse för övertagande av
hjälpmedelsverksamheten från landstinget till kommunerna vid årsskiftet 2011-2012.
Rehabpersonal har deltagit i länsgemensamt projekt med landstinget och kommunerna avseende de nationella Stroke-riktlinjerna för att utveckla vården av strokedrabbade patienter
Kompetenshöjning i form föreläsning i palliativ vård för samtlig personal inom äldreomsorg i samverkan med Torsås och Nybro, via medel från LASSE fonden
Utbildning för sjuksköterskor om läkemedel via läkemedelskommittén Landstinget har utbildat omsorgspersonal i munhälsovård
Omsorgspersonal har fått utbildning i HLR, finns utrustning tillgänglig för alla område så att repetition kan ges fortlöpande
Samtlig personal i förvaltningen fått Brandskyddsutbildning
Emmaboda Norra, Södra samt Esplanaden har utsett en person i varje arbetsgrupp i fem olika kompetensutvecklingsområden. De är demens, existentiella frågor, meningsfull vardag, psykiatri samt matglädje.
Grupperna träffas tillsammans med en enhetschef och en omsorgshandledare ca 4-6 gånger per år. Litteratur, tidningsartiklar, studiebesök, föreläsningar, diskussioner, filmer mm är oftast innehållet på mötena. Spjutspetsarna har sedan ansvar att föra vidare kunskaperna och erfarenheterna i sina arbetsgrupper.
All personal i äldreomsorgen var med på en föreläsning i ämnet Psykiatri av Stefan Klinthäll
Hälso- och sjukvårdsenheten har utvecklat goda rutiner för informationsöverföring mellan HSL-personal-omsorgspersonal-patienten/närstående via HSL-mapp hos varje
hemsjukvårdspatient där viktig och nödvändig information finns
I varje HSL-mapp ska patientens plan över hälso- och sjukvårdsinsatser finnas.
Enhetschefer, handläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster,
omsorgsassistenter träffas i respektive områden. Här finns tid för planering kring den enskilde/ patienten men och diskussioner kring olika frågor och förhållningssätt.
Rutinen om Erbjudande om munhälsobedömning och utfärdande av tandvårdsintyg har ändrats och ansvaret har lagts på biståndshandläggarna, eftersom de är de personer som vet hur mycket insatser den enskilde har, samt att behovet av hjälp med munhälsa
uppmärksammas eftersom det inte är en sjukvårdsinsats. När en person som endast har hemsjukvård och behöver få erbjudande om munhälsobedömning och/eller intyg, kontaktar sjuksköterskan vederbörande handläggare.
Extern granskning av läkemedelshantering, kommunala förråd samt lokal rutin är gjord
Samverkan för att förebygga vårdskador
Länsgemensamt mellan kommuner och landstinget, digital överföring av utskrivningsklara patienter enligt Betalningsansvarslagen(BAL)och vårdplaneringar via Cosmic Link har införts och startade 16 maj
Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för läkemedelsgenomgång har arbetats fram
Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för övergripande riktlinjer kring egenvård har arbetats fram
Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för omhändertagande av patienter som drabbats av stroke har arbetats fram
Regelbundna samverkansmöten mellan Kommuner och landstinget på flera olika plan såsom mellan Hälsocentralens representanter och Hälso-och sjukvårdsenheten, mellan Primärvård- sjukhus-och kommunledning, länsgrupp rehab inför hjälpmedelsövertagandet, mellan primärvårds rehab och kommunerna, samt länets Masar som har regelbundna möten.
Enhetschefer, handläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster,
omsorgsassistenter träffas i respektive områden. Här finns tid för planering kring den enskilde/ patienten men och diskussioner kring olika frågor och förhållningssätt.
Fastställda rutiner finns i ledningssystemet, som säkerställer hur kontakter, samverkan, rapportering osv ska gå tillväga.
Riskanalys
Analys av riskbedömning avseende fall, trycksår, undernäring visar att det förhållandevis inte är särskilt högt antal personer som befinner sig i risk. Anledningen kan bero på det
förbyggande arbetssätt som man har i socialförvaltningen. Ett nära samarbete mellan professionerna, framarbetade gemensamma riktlinjer och rutiner samt fortbildning inom olika område har haft inverkan på resultatet. Program för åtgärder till personer i risk är framtagna av en grupp sjuksköterskor och rehab personal, program för utbildning i läkemedelshantering är framtagen och ges till personal inför delegeringsprocessen.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Delegationsordning avseende Anmälningsskyldighet till socialstyrelsen enligt kap 3 § 5-7 där socialnämnden delegerar till Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) att till Socialstyrelsen anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada och att till Socialstyrelsen anmäla annan allvarlig skada än vårdskada
och socialnämnden delegerar till verksamhetschefen enligt HSL § 29 att till Socialstyrelsen anmäla om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten
Rutin för avvikelsehantering och rapportering finns i ledningssystemet Vad skall rapporteras:
• Olycksfall då personskada eller sjukdom har uppkommit p.g.a. vård och behandling eller då det finns risk för personskada eller sjukdom om händelsen upprepas
• Händelse där personskada skulle kunna uppstå
• Fallolyckor och fallskador
• Brister i eller felaktig läkemedelshantering
• Brister i omvårdnaden(trycksår, undernäring, vårdrelaterad infektion)
• Att man ej följt given ordination eller utfört delegerad uppgift
• Brister i eller avsaknad av rapportering och/eller dokumentation, både internt i kommunen och mellan landsting och kommun
• Felaktig användning, funktion, konstruktion eller brister eller fel i samband med användning av Hjälpmedel (s.k. medicintekniska produkter)
Hur går det till:
• Den som upptäcker att något blivit fel anmäler detta till tjänstgörande sjuksköterska, som vidtar nödvändiga åtgärder. Läkare kan behöva kontaktas, patient och/eller anhöriga ska informeras, enhetschef och Mas ska informeras osv. När det akuta är åtgärdat måste
personalen göra en skriftlig rapport så händelsen och åtgärderna kan föras in i datajournalen och komma med i statistiken. Det finns speciella blanketter för detta där personal beskriver vad som har hänt, varför det kunde hända och vad man gjort för att förhindra att det händer igen. Blanketten skickas till Mas.
• Om anhöriga eller patienten själv upptäcker fel; kontakta tjänstgörande sjuksköterska eller Mas, som därefter gör en utredning av vad som hänt.
• Efteråt ska enhetschef och sjuksköterska samtala med personalen, Mas är involverad beroende på att Mas skall ta ställning till eventuell Lex Maria anmälan. Patient och anhöriga ska involveras och informeras.
Avvikelser samt åtgärder rapporteras av Mas till Socialnämnden
Information om vårdskada lämnas snarast till patienten/närstående av Legitimerad Hälso- och sjukvårdspersonal (sjuksköterska eller arbetsterapeut eller sjukgymnast, beroende på händelsens art) Information om akuta åtgärder lämnas av inblandad hälso- och
sjukvårdspersonal Information om långsiktiga åtgärder lämnas av Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Hantering av klagomål och synpunkter
Rutin för hantering av klagomål och synpunkter finns i ledningssystemet och hanteras enligt den
Inga klagomål via patientnämnd eller socialstyrelse har inkommit under 2011
Samverkan med patienter och närstående
Ett Informationshäfte är utarbetat med samlad information om kommunens hälso- och sjukvård. Där finns hänvisningar till hur patienter och närstående lämnar klagomål och anmälan till kommunen, patientnämnden och socialstyrelsen. Börjar lämnas ut under 2012 till hemsjukvårdspatienter och personer med hjälpmedels- och/eller rehab insatser.
Resultat
Fallrisk; 42 bedömningar är gjorda varav 30 befanns vara i risk. Patientansvarig sjuksköterska har satt in förebyggande och nödvändiga åtgärder.(jfr 41 bedömningar 2010)
Undernäring; 38 bedömningar är gjorda varav 13 personer var undernärda, 21 personer har risk för undernäring, 4 personer befanns vara utom risk. Patientansvarig sjuksköterska har satt in förebyggande och nödvändiga åtgärder. (jfr 22 bedömningar 2010)
Trycksår; 69 bedömningar är gjorda varav 13 personer befanns i risk för att utveckla trycksår.
Patientansvarig sjuksköterska har satt in förebyggande och nödvändiga åtgärder. (jfr 32 bedömningar 2010)
Punktprevalensmätning genom SKL avseende trycksår vecka 12 har genomförts. Utav 90 personer hade 9 hudrodnad, 1 blåsa/skav, 2 sår genom hudlager
Läkemedelsgenomgångar; 71 personer har fått genomgång av sina läkemedelsordinationer där olämpliga läkemedel tagits bort.
Sunnas ADL; 17 bedömningar.(jfr 21 bedömningar 2010)
Fallavvikelser; 3 personer har drabbats av frakturer i samband med fall, 15 personer fick andra skador, typ blåmärke, sårskador.6 personer uppgav smärta som konsekvens, 3 personer fick besöka sjukhus, 3 personer fick uppsöka HC för omplåstring
(jfr 2010 drabbats av skada; 11 Annan fysisk skada 9 Fraktur 2 Besök vårdcentral 2 Besök sjukhus 2 )
Läkemedelsavvikelser; 83 avvikelser har rapporterats. (jfr 2010 30 st) Största delen handlar om uteblivna doser pg av glömska. Glömskan beror ofta på att något annat kommit emellan, såsom larm, telefonsamtal el dylikt. 5 personer har fått dubbla doser, beroende på att man inte uppmärksammat att ordinarie dos varit given, man stressar och glömmer titta på signeringslistor och vad som står på dospåsar. 8 personer har fått sina läkemedel på fel tidpunkt av olika orsaker t.ex. har man upptäckt att dos blivit avglömd och man får ge dosen på framflyttad tid.
2 personer har fått feldelat i dosett av sjuksköterska.
2 personer har fått fel läkemedel pg av förväxling av dospåsar.
Tacksamt nog har inte någon drabbats av några konsekvenser av det som hänt.
Risk för vårdskada; 5 avvikelser där personer drabbats av trycksår.
Medicin tekniska produkter (MTP) 1avvikelse rapporterad gällande ett gångstöd som havererat.
Övergripande mål och strategier för kommande år
Målen som socialnämnden har fastställt gäller 2011-2014
För övrigt kommer NPÖ och ordinationsverktyget Pascal att implementeras i Hälso- och sjukvårdsenheten under 2012
liksom att verksamheten kommer att börja registrera riskbedömningarna som ska utföras, i det nationella registret senior alert.
Under 2012 ska mätningar avseende följsamhet i basala hygienrutiner genomföras.
Emmaboda 2012-02-28
Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska
