Läkartidningen 1
Volym 118
fallbeskrivning
Q-feberendokardit – en ovanlig åkomma med hög mortalitet
Antros Louca, spe
cialistläkare, medicin
kliniken, Södra Älvs
borgs sjukhus, Borås b antros.louca@vgregion.
se
Afshin Shahnavaz, överläkare, infek
tionskliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås
Jennifer Florin Ljungkvist, STläka
re, infektionskliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Ulrika Snygg-Mar- tin, med dr, överläka
re, infektionskliniken, Sahlgrenska universi
tetssjukhuset/Östra;
sammankallande i Svenska infektions
läkarföreningens programgrupp för in
fektiös endokardit Hans Tygesen, med dr, överläka
re, medicinkliniken, hjärtsektionen, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås
Q-feber (query fever) beskrevs första gången 1935 av Ed- ward Derrick i Australien under ett feberutbrott hos en grupp slakteriarbetare. Sjukdomen är en global zoonos som orsakas av den intracellulära bakterien Coxiella burnetii [1].
Patienter med akut Q-feber varierar från att vara helt asymtomatiska (upp till 60 procent) till att ha in- fluensaliknande symtom. Hepatit, atypisk pneumoni och myokardit förekommer. Kronisk Q-feber är den allvarligare formen och manifesterar sig framför allt som odlingsnegativ endokardit eller infektion i kärl- graft/aortaaneurysm [2].
Patientfall
I september 2017 inkom en man i 40-årsåldern till akutmottagningen på grund av ett par månaders anamnes med feber, frossa, lätt hosta, ledvärk, vikt- nedgång på 5 kg samt nattliga svettningar. Han hade ursprung i Mellanöstern och hade kommit till Sverige 2015. Han var rökare och hade obehandlad hypertoni.
2016 hade han opererats i Sverige med insättande av en biologisk aortaklaff på grund av aortainsufficiens.
Redan i hemlandet hade det 2010 påbörjats en utred- ning av aortainsufficiens och eventuell systemisk lu- pus erythematosus.
Patienten blev inlagd för utredning av oklar inflam- mation. Provtagning visade förhöjt kreatininvärde på 150 µmol/l och CRP 60 mg/l. Vid inskrivningen note- rades inga blåsljud på hjärtat. Ultraljud av njurar ut- föll normalt, men man fann en förstorad mjälte på 19 cm. DT av torax/buk visade gränsförstorade lymfkört- lar i torax, förstorad mjälte och en lågattenuerad zon i mjälten, vilket bedömdes vara förenligt med mjält- infarkt eller lymfom. Blododlingar med förlängd od- lingstid togs. Transtorakal ekokardiografi (TTE) visa- de välfungerande aortaklaff, ejektionsfraktion (EF) på ca 60 procent och inga tecken på endokardit. Trans- esofageal ekokardiografi (TEE) avstods på grund av låg endokarditmisstanke och negativa blododlingar.
S-elfores visade ospecifik inflammatorisk reaktion.
Hiv-serologi och IGRA-test (interferon-gamma re lease assay) för tuberkulos (Quantiferon) utföll negativt.
Under vårdtiden sjönk CRP och kreatininvärdet spon- tant och patienten förblev feberfri utan antibiotika.
Patienten mådde väl och kunde skrivas ut. Vidare po- liklinisk utredning med bland annat benmärgsbiopsi kunde inte påvisa någon hematologisk eller reumato- logisk diagnos.
Patienten sökte ånyo akut i januari 2018 på grund av illamående och kräkningar i samband med varje mål- tid samt ytterligare viktnedgång på 4 kg. CRP var 63 mg/l, SR 59 mm och kreatininvärdet 204 µmol/l. Prov- tagning visade även mikrohematuri och lätt protein- uri. Inga blåsljud noterades vid hjärtauskultation.
Njurbiopsi rekommenderades på grund av misstänkt
nefrit, men patienten avböjde. Under vistelsen av- klingade illamåendet, CRP halverades spontant utan antibiotika och kreatininvärdet sjönk till 171 µmol/l.
I mars 2018 inkom patienten med en veckas anamn- es på hög feber, frossa, hosta, andningsbesvär och an- strängningsrelaterad bröstsmärta. EKG visade ett nyupptäckt vänstersidigt grenblock, och BNP (natri- uretisk peptid av B-typ) var förhöjd till 1 466 ng/l. Han blev inlagd med telemetriövervakning och för ische- miutredning. Influensa A påvisades med PCR i nasofa- rynxprov; blododlingar visade ingen växt. Behandling sattes in med oseltamivir (Tamiflu). Patientens njur- svikt hade försämrats ytterligare med ett kreatinin- värde på 294 µmol/l. Patienten behandlades initialt med penicillin på grund av misstänkt lunginflamma- tion. Han förbättrades dock snabbare än väntat, och CRP minskade från 59 till 34 mg/l vid utskrivningen.
Kreatininvärdet minskade samtidigt till 240 µmol/l.
Penicillinbehandlingen sattes ut i förtid och tillstån- det bedömdes som enbart influensa. Vid utskrivning- en planerades arbets-EKG, gastroskopi, då patienten även uppvisade anemi med Hb på 95 g/l, och njurme- dicinsk uppföljning.
Patienten inkom återigen i april 2018 då han var ödematös och dyspnoisk. Han besvärades av buk- smärta och hade försämrad njursvikt med kreatinin- värde på 335 µmol/l. CRP var enbart lätt förhöjt till 47 mg/l. Kirurgiska åkommor kunde uteslutas efter kir- urgbedömning. Kreatinin fortsatte att stiga till 572 µmol/l dagen efter, och man noterade stegrade lever- transaminaser. Patienten genomgick TTE som visade nytillkommen nedsatt vänsterkammarfunktion med EF på enbart 15 procent. Nytillkommen var även en kraftig aortainsufficiens med stort läckage mot sep- tum. Den kliniska bilden samt ultraljudsfynden väck-
huvudbudskap
b Q-feber är en svårdiagnostiserad sjukdom då symto- men ofta är ospecifika och varierande.
b Kronisk Q-feber visar sig i regel som odlingsnegativ endokardit eller infektion i kärlgraft/aortaaneurysm.
b Fördröjd diagnos och behandling är associerade med hög mortalitet.
b Q-feberendokardit drabbar framför allt män över 40 år och patienter med preexisterande klaffsjukdomar inklusive klaffprotes, men även gravida och immunsup- primerade patienter har högre risk.
b Q-feberendokardit bör misstänkas vid tidigare genom- gången akut Q-feber efter vistelse i endemiskt område eller yrkeskontakt med får, getter och även nötboskap och symtom på endokardit, samt övervägas vid alla fall av blododlingsnegativ endokardit.
2Läkartidningen 2021
fallbeskrivning
te misstanke om eventuell protesavlossning. Patien- ten flyttades till IVA och erhöll akut dialysbehand- ling samt inotropi. Endokarditbehandling startades först med bensylpenicillin + tobramycin (Nebcina) vid misstanke om långdragen, lågvirulent och odlingsne- gativ endokardit. Behandlingen byttes dagen därpå till cefotaxim + vankomycin. Patienten blev kvar på IVA en dag och fick sin hjärtsviktsbehandling optime- rad. Han flyttades till torax-IVA på regionsjukhus och opererades dagen därpå.
Man konstaterade under operationen att protesav- lossning samt ett paravalvulärt hål förelåg. Vid klaff- borttagning hittade man även en stor aortarotsab- scess. Nekrotisk vävnad avlägsnades medan patien- ten fick en aortarot-bioprotes (Freestyle aortic root bioprosthesis). Postoperativt fortsatte patienten att vara instabil, och trots fulla åtgärder fortsatte tillstån- det att försämras med tilltagande hypoperfusion och tillkomst av extremitetsischemi. Dagen efter torax- operationen avled patienten i sviterna av odlingsne- gativ endokardit. Fyra vävnadsodlingar tagna under operationen visade negativt resultat. Bakteriespecifik PCR (16S rRNA-PCR), som utförs rutinmässigt av labo- ratoriet vid negativa klaffodlingar, visade fynd av bak- terien Coxiella burnetii i 2 vävnadsprov, vilket resulte- rade i att man kunde ställa diagnosen Q-feber.
Fyndet medförde också att den första operationsbe- rättelsen från 2016 eftergranskades. Peroperativt hade man då sett en trikuspid aortaklaff med kraftigt läcka- ge samt dilaterad kammare. Toraxkirurgen hade note- rat »här och var lite sklerotisk klaff och det finns ett litet förkalkat område. Har möjligen haft endokardit i detta område tidigare«. Vid toraxoperationen 2016 utfördes ingen PAD eller odling/PCR från den bort opererade aor- taklaffen. Sammantaget kan patienten ha haft kronisk Q-feber med endokardit under flera års tid.
KliniK, diagnostiK och behandling
Smitta med Coxiella burnetii sker främst via luftbu- ren aerosol från kontaminerat djursekret, feces, pla- centavävnad och fostervätskor. Får, getter och nötbo- skap anses utgöra de viktigaste reservoarerna för C burnetii.
C burnetii-sporer är resistenta mot yttre påverkan, och spridning upp till ca 10 km med hjälp av starka vindar är möjlig. Boende nära djurbesättningar har därför också en ökad risk för smitta [3]. Endemiska ut- brott förekommer, det största i Nederländerna 2007–
2010 med över 4 000 patientfall med akut Q-feber [4].
Q-feber är endemisk i Mellanöstern. I Sverige diagnos- tiseras en handfull fall av akut Q-feber per år (Figur 1), och majoriteten utgörs av importsmitta [3].
Kronisk Q-feber med endokardit utvecklas hos upp till 5 procent av människor smittade med C burnetii.
De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av endo- kardit inkluderar hjärtklaffsjukdom. Risken för ut- veckling av endokardit efter en episod av akut Q-feber hos individer med hjärtklaffsjukdom är avsevärt ökad [5]. Kärlgraft och aneurysm ökar risken för vaskulärt engagemang. Andra riskfaktorer är graviditet, ålder
≥ 60 samt immunsuppression [6].
Utveckling till Q-feberendokardit kan ske måna- der till flera år efter en akut infektion. Mortaliteten är hög, och även med behandling har tillståndet en 10-årsdödlighet på 10–20 procent [7]. Q-feberendokar- dit angriper framför allt aorta- och mitralisklaffar [8].
Feber är det dominerande symtomet i 68 procent av fallen och är ofta låggradig och pendlande. Andra symtom är ospecifika och inkluderar viktnedgång, muskelvärk, trötthet, anorexi och nattliga svettning- ar. 67 procent av patienterna uppvisar akuta hjärt- sviktssymtom i form av andfåddhet, lungödem, palpi- tationer och bröstsmärta [9].
Icke-kardiella manifestationer såsom splenomega- li, trumpinnefingrar samt purpura, särskilt på extre- miteter och slemhinnor, är vanligt förekommande.
Njurengagemang yttrar sig som immunkomplex-glo- merulonefrit [6]. Septiska emboliska manifestation- er har observerats i upp till 20 procent av fallen och inkluderar stroke och embolisering i armar/ben [9].
Höga nivåer av kardiolipinantikroppar (aCL) är asso- cierade med snabb progression från akut Q-feber till endokardit, vilket har prognostisk signifikans när det gäller profylaktisk behandling [10]. Övriga laboratorie- fynd presenteras i Tabell 1.
Odlingar för C burnetii är negativa om inte speci- alteknik används (inte tillgänglig i Sverige). Diagno- sen ställs som regel genom serologi. C burnetii existe- Tabell 1. Laboratoriefynd vid kronisk Q-feber [6]
Laboratoriefynd Andel patienter,
procent b Polyklonal hypergammaglobulinemi på
grund av ökning av IgG, IgA och IgM 94
b SR-stegring 88
b Anemi 40–55
b Trombocytopeni 26–56
b Förhöjda transaminaser 40–83
b Stegrat kreatinin 65–73
b Höga antikroppshalter:
Reumatoidfaktor (RF) 83
Antikroppar mot glattmuskelceller (SMA) 40 Antinukleära antikroppar (ANA) 35 12
10 8 6 4 2
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
0 2019
h Antal diagnostiserade fall av akut Q-feber per år i Sverige;
majoriteten utgörs av importsmitta. Källa: Folkhälsomyndigheten.
Män Kvinnor Antal
År
FIGUR 1. Fall av Q-feberinfektion i Sverige
Läkartidningen 3
Volym 118
fallbeskrivning
RefeRenseR
1. Derrick EH. »Q« fever, a new fever entity: clini- cal features, diagnosis and laboratory investi- gation. Rev Infect Dis.
1983;5(4):790-800.
2. Brachman PS, Abrutyn E (editors). Bacterial infections of humans.
Epidemiology and control. New York:
Springer; 2009.
3. The Community Summary Report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in the Eu- ropean Union in 2008.
EFSA J. 2016;8(1):1496.
4. Delsing CE, Kullberg BJ, Bleeker-Rovers CP. Q fever in the
Netherlands from 2007 to 2010. Neth J Med.
2010;68(12):382-7.
5. Kampschreur LM, Dek- ker S, Hagenaars JCJP, et al. Identification of risk factors for chronic Q fever, the Nether- lands. Emerg Infect Dis. 2012;18(4):563-70.
6. Waag DM, Fritz DL. Q fever. In: Swearengen JR (editor). Biodefense research methodololo- gy and animal models.
2nd ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2012. p.
179-96.
7. Million M, Thuny F, Richet H, et al. Long- term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal sur- vey. Lancet Infect Dis.
2010;10(8):527-35.
8. Million M, Walter G, Thuny F, et al. Evolu- tion from acute Q fever to endocarditis is asso- ciated with underlying valvulopathy and age and can be prevented by prolonged antibiotic treatment. Clin Infect Dis. 2013;57(6):836-44.
9. Brouqui P, Raoult D.
Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001;14(1):177-207.
10. Million M, Walter G, Bardin N, et al.
Immunoglobulin G anticardiolipin anti- bodies and progression to Q fever endocar- ditis. Clin Infect Dis.
2013;57(1):57-64.
11. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al.
Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis.
Eur J Echocardiograph.
2010;11(2):202-19.
12. Barten DG, Delsing CE, Keijmel SP, et al.
Localizing chronic Q fever: a challenging query. BMC Infect Dis.
2013;13:413.
13. Kouijzer IJE, Kamp- schreur LM, Wever PC, et al. The value of 18F-FDG PET/CT in diagnosis and during follow-up in 273 patients with chronic Q fever. J Nucl Med.
2018;59(1):127-33.
14. Wegdam-Blans MCA, Kampschreur LM, Del- sing CE, et al. Chron ic Q fever: review of
the literature and a proposal of new diag- nostic criteria. J Infect.
2012;64(3):247-59.
15. Kampschreur LM, Wegdam-Blans MCA, Wever PC, et al. Chron- ic Q fever diagnosis – consensus guideline versus expert opinion.
Emerg Infect Dis.
2015;21(7):1183-8.
16. Folkhälsomyndighe- ten. Sjukdomsinfor- mation om Q-feber.
https://www.folk- halsomyndigheten.se/
smittskydd-beredskap/
smittsamma-sjukdo- mar/q-feber/
17. Raoult D, Houpikian P, Dupont HT, et al.
Treatment of Q fever endocarditis: compari- son of 2 regimens
containing doxycycline and ofloxacin or hydroxychloroquine.
Arch Intern Med.
1999;159(2):167-73.
18. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis:
the Task Force for the Management of Infective Endocardi- tis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by:
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J.
2015;36(44):3075-128.
rar i två antigenfaser, fas I och fas II, och vid kronisk Q-feber är IgG-antikroppar mot fas I betydligt högre (vanligtvis ≥ 1:800) än antikroppar mot fas II. Höga ni- våer av fas I-antikroppar kopplade till konstanta eller fallande nivåer av fas II-antikroppar är förenliga med kronisk Q-feber. Ett annat alternativ för diagnostise- ring är PCR för C burnetii av vävnad, exempelvis ope- rerade hjärtklaffar men även blod [9].
TTE är en stöttepelare i diagnostisering av endokar- dit och bör ingå i den initiala utredningen. Vegetatio- ner vid Q-feberendokardit är dock små eller saknas.
Vegetationer ses endast hos ca 12 procent av patien- terna. Andra eventuella fynd inkluderar förtjockning av klaff, förkalkningar, abscess, stenos och paravalvu- lärt läckage i protesklaff [6]. TEE har högre sensitivitet för att upptäcka vegetationer [11], men med den låga andelen vegetationer är även TEE av begränsat värde.
PET/DT kan vara användbar i syfte att lokalisera in- fektionsfokus hos patienter med serologiskt bekräf- tad Q-feberendokardit [12]. Uppföljande PET/DT kan vara användbar vid komplikationer under antibioti- kabehandling samt vid ställningstagande till behand- lingsavslut [13].
År 2000 reviderades Duke-kriterierna för att inklu- dera Coxiella-serologi, med fas I-IgG-titer över 1:800 som ett huvudkriterium. Senaste åren har det tillkom- mit kriterier från Dutch Q Fever Consensus Group [14].
De sistnämnda har ökad sensitivitet i diagnostise- ring av kronisk Q-feber samt är det enda system som ger rekommendationer när det gäller behandling och uppföljning [15]. I Sverige utförs Coxiella-serologi av Folkhälsomyndigheten baserad på ELISA. Positiva re- sultat bekräftas med MIF (mikroimmunfluorescens).
Antikroppsbestämning med MIF kan även användas för uppföljning av patienter samt utvärdering av be- handling [16].
Behandlingen av kronisk Q-feber är komplicerad med långa behandlingstider, förekomst av biverk- ningar och hög återfallsrisk efter avslutad antibioti- katillförsel. I dag är standardregimen doxycyklin 100 mg × 2 i kombination med hydroxiklorokin 200 mg × 3 dagligen. Denna kombination möjliggör kortare be- handlingstid och minimerar återfallsrisken [17]. Be- handlingstiden för nativa klaffar är minst 18 måna- der; vid hjärtklaffprotes bör behandlingen förlängas
till minst 24 månader [7]. Indikationer för klaffbyte är desamma som vid andra typer av endokardit [18]. Vis- sa argumenterar även för att patienten helst ska be- handlas med antibiotika i minst 3 veckor inför opera- tion för att minimera risken för infektion av ny klaff [6].
Preventiv antibiotikabehandling med doxycyklin och hydroxiklorokin hos patienter med känt klaffviti- um eller kardiomyopati som insjuknar i akut Q-feber anses av vissa vara motiverad; behandlingstiden är då 12 månader. Effekten av antibiotikabehandlingen bör monitoreras, och fortsatt hög IgG-titer talar för tera- pisvikt. Q-feberendokardit kan anses utläkt om fas I-IgG ≤ 1:256.
disKussion
Detta fall beskriver en patient som avled i sviterna av Q-feberendokardit och där diagnosen ställdes post mortem. Q-feberendokardit är en blododlingsnegativ endokardit med diffus symtomatologi som kan för- svåra samt fördröja diagnosen. En viktig riskfaktor för utveckling av endokardit efter genomgången Q-feber är dock förekomst av klaffvitium.
Den aktuella patienten härstammade från ett land med känd förekomst av Q-feber. Han var dessutom klaffopererad på grund av oklar klaffinsufficiens som diagnostiserades redan i hemlandet. Patienten upp- visade också oklar njurinsufficiens, men närmare ut- redning försvårades då patienten avböjde njurbiopsi ett flertal gånger. Om dessa faktorer hade fört tankar- na till kronisk Q-feber så hade man med Q-feberse- rologi kunnat ställa diagnosen i ett betydligt tidigare skede. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2021;118:20052
4Läkartidningen 2021
fallbeskrivning
summaRy
Q fever endocarditis – a rare condition with high mortality
Coxiella burnetii is the causative agent of Q fever. It can manifest in both acute and chronic forms. Culture- negative endocarditis is the most common and serious presenting form of chronic Q fever. This occurs almost exclusively in patients with a pre-existing valvulopathy including valve prosthesis or immunocompromised patients as well as in pregnant women. Diagnosis is often delayed or missed due to the nonspecific symptoms of the condition. Without the proper antimicrobial therapy, the mortality is high. Q fever endocarditis should be suspected especially in people who recently had acute Q fever, people who come from endemic areas as well as people with occupational contact with sheep, goats and cattle and endocarditis symptoms. In this article we present a case with a patient who died of unknown cause and where PCR performed on autopsy of the valve revealed Q fever endocarditis.
